KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MANDAILING NATAL

PENGUMUMAN

NOMOR: 1556/PP.04.2-Pu/1213/KPU-Kab/X/2020

TENTANG

SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

MANDAILING NATAL TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati

Mandailing Natal Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten

Mandailing Natal mengundang Warga Negara Indonesia yang

memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan Bupati

dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2020 dengan ketentuan

sebagai berikut:

Persyaratan sebagai anggota KPPS:

a. warga negara Indonesia;

b. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 50

(lima puluh) tahun;

c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan

Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita

Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan

surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun

tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan

surat keterangan dari pengurus partai politik yang

bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta

Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi

menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang

dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;

f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;

g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan

narkotika;

h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau

sederajat;

i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan

tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)

tahun atau lebih;

j. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

k. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama

penyelenggara Pemilu; dan

l. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama

sebagai anggota KPPS;

Penghitungan jabatan Anggota KPPS dalam jabatan yang sama yaitu

telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota KPPS

dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan

Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali

Kota dengan periodisasi sebagai berikut:

a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;

b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;

c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;

d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.

Pendaftar membawa kelengkapan dokumen berupa:

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;

b. Surat Pendaftaran;

c. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,

Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan

cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling

singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik,

termasuk;

e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang

ditunjuk;

f. surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

g. fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah

terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat

keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan

bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah

menengah atas/sederajat;

h. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum

tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan

pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

i. surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian

tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan

Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS

dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan

Wakil Wali Kota;

j. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,

menulis dan berhitung;

k. surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam

jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

l. surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan;

m. Surat Pernyataan bersedia di Rapid Test.

n. tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas) dan

o. daftar riwayat hidup.

Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut:

1) Berkas Lamaran Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) dibuat dalam (tiga) rangkap, dimasukkan

kedalam Map Merah dengan ketentuan :

a. 1 (satu) rangkap salinan yang diserahkan kepada PPS;

b. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip KPPS;

c. 1 (satu) rangkap asli sebagai arsip KPU Kabupaten Mandailing

Natal, diserahkan Panitia Pemungutan Suara (PPS) Melalui

Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) ke KPU Kabupaten Mandailing

Natal .

2) Surat pendaftaran, surat pernyataan, biodata dan daftar riwayat

hidup dapat ditulis dengan tinta hitam, ketik atau tulis tangan;

3) Waktu Pendaftaran : tanggal 7 s/d 13 Oktober 2020 pukul 08. 00

Wib. s/d 16. 00 Wib;

4) Pas Photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar;

5) Surat pendaftaran, surat pernyataan, biodata dan daftar riwayat

hidup dapat diambil pada Sekretariat Panitia Pemungutan Suara

(PPS)/Kantor Lurah Se- Kabupaten Mandailing Natal atau di

Download di Website KPU Mandailing Natal.

Kelengkapan dokumen diantar langsung atau dikirim ke Sekretariat

PPS/Kantor Lurah diwilayah masing-masing, diterima paling lama tanggal 13

Oktober 2020.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Panyabungan, 01 Oktober 2020

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MANDAILING NATAL,

FADHILLAH SYARIEF

JADWAL PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL TAHUN 2020

NO KEGIATAN LAMA

TANGGAL

KETERANGAN Tanpa

Perpanjangan

Pendaftaran

Dengan

Perpanjangan

Pendaftaran

1 Pengumuman

Pendaftaran

Calon Anggota

KPPS

6 Hari 01-06/10/2020 - KPU Kabupaten/Kota

mengumumkan

pendaftaran KPPS

melalui laman KPU

Kabupaten/Kota,

media social KPU

Kabupaten/Kota,papan

pengumuman di kantor

KPU Kabupaten/Kota,

Kantor Kecamatan,

Kantor

Kelurahan/Desa; dan

tempat yang mudah

dijangkau atau diakses

publik selama 6 hari

2 Penerimaan

Pendaftaran

Calon Anggota

KPPS 2 Rangkap

7 Hari 07-13/10/2020 - PPS menerima berkas

pendaftaran selama 7

(tujuh) Hari setelah

pengumuman

pendaftaran berakhir.

Penyampaian dokumen

persyaratan calon

anggota KPPS dalam

bentuk Salinan naskah

elektronik melalui

Media Daring dan

naskah asli yang

dilakukan dengan

memperhatikan

Protokol Kesehatan

pencegahan dan

pengendalian Covid19

3 Perpanjangan

pendaftaran

5 hari - 14-18/10/2020 -Jika diperlukan

-Perpanjangan hanya

untuk desa/kelurahan

yang kekurangan

pendaftar

4 Penelitian

Administrasi

7 Hari 14-20/10/2020 19-25/10/2020 -Dapat melakukan

wawancara apabila

Kelengkapan

Persyaratan

Calon Anggota

KPPS

diperlukan ( untuk

pendaftar lebih dari 7

orang)

-Wawancara dapat

dilakukan melalui

Media Daring

-Semua pendaftar

diwawancarai

5 Pengumuman

Hasil Penelitian

Administrasi

Kelengkapan

Persyaratan

Calon Anggota

KPPS

7 Hari 21-27/10/2020 26/10-

01/11/2020

PPS mengumumkan

hasil seleksi paling

lama 7(tujuh) Hari

sejak berakhirnya

penelitian administrasi

untuk mendapatkan

masukan dan

tanggapan masyarakat

6 Masukan,

Tanggapan dan

klarifikasi

Masyarakat

terhadap Calon

Anggota KPPS

6 Hari 21-26/10/2020 26-31/10/2020

7 Pengumuman

hasil klarifikasi

3 Hari 27-29/10/2020 01-03/11/2020

8 Penyampaian

hasil seleksi

KPPS ke KPU

kab/kota

2-7

Hari

30-05/11/2020 04-05/11/2020

9 Penetapan

anggota KPPS

2 Hari 06-07/11/2020 PPS menetapkan KPPS

atas nama ketua KPU

Kab/Kota

10 Pengumuman

Hasil Seleksi

calon Anggota

KPPS oleh KPU

Kab/kota

3 Hari 08-10/11/2020 KPU Kabupaten/Kota

mengumumkan

anggota KPPS terpilih

di laman KPU

Kabupaten/Kota,

media sosial KPU

Kabupaten/Kota,

papan pengumuman di

Kantor KPU

Kabupaten/Kota,

Kantor Kecamatan,

Kantor

Kelurahan/Desa dan

tempat yang mudah

dijangkau atau diakses

publik.

11 Rapid tes dan

pergantian

anggota KPPS

dan penetapan

SK Perubahan

08-23/11/2020 16 hari dipergunakan

untuk :

1. Pemeriksaan

rapid tes

2. Penggantian

KPPS yang

reaktif/positif C-

19

3. Penetapan

(batas SK

Penetapan

perubahan tgl

23/11)

4. KPPS yang

reaktif/positif

C-19 pada saat

masa kerja

(24/11-23/12)

tidak ada

penggantian

5. Tanggal 8-

23/11 memilih

ketua (ada BA),

membuat SK

Ketua ( SK oleh

PPS an ketua

KPU Kab/Kot)

dan melantik

ketua

12 Masa Kerja

Anggota KPPS

30 Hari 24/11/2020 sd 23/12/2020

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL

TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………/……Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Mandailing Natal Nomor :1556/PP.04.2-Pu/1213/KPU-

Kab/X/2020 tanggal 01 Oktober 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 20 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6

Tahun 2020 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2020.

……………, …………….. 2020

PENDAFTAR,

(……………………………)

.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

MANDAILING NATAL

TAHUN 2020

1. Nama : .......................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/

Usia

: .......................................................................

4. Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................

5. Alamat :

6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) ......................

c. jumlah anak ................ orang.

7. Pekerjaan :

8. Riwayat Pendidikan : a. ..................................................................

b. ..................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

e. ..................................................................

9. Pengalaman

Pekerjaan

a. khusus

kepemiluan

: a. ..................................................................

b. ..................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

b. non kepemiluan : a. ..................................................................

b. ..................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

10. Karya Tulis/

Publikasi

a. khusus

kepemiluan/

demokrasi

: a. ..................................................................

b. ..................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

b. non kepemiluan : a. ..................................................................

FOTO

3X4

b. ..................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

11. Pengalaman

Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1 ............... ............... ...............

2 Dst............. ............... ...............

12. Lain-lain : ...............................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing

Natal Tahun 2020.

Yang membuat pernyataan,

(.........................................)

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

MANDAILING NATAL TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………...………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………….

Tempat Tgl.Lahir/Usia : ……………………………………...….../…...tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS pada

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2020 : 1. Sebagai calon Anggota KPPS pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati

Mandailing Natal Tahun 2020 setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara

Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

berhitung; 3. tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak

lagi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi

tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota

dan Pemilihan Umum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian

hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 6. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum

atau Pemilihan;

7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu. 9. bersedia untuk melakukan Rapid Test.

10. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2020

……………, ………….. …………. Yang membuat pernyataan,

( ........................................)

Materai

6000

BIODATA

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANDAILING NATAL

TAHUN 2020

Nama : ……………………….

NIK : ……………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………….

Usia : ……………………….

Jenis Kelamin : ……………………….

Alamat : ……………………….

Pekerjaan : ……………………….

Pendidikan Terakhir (terlampir) : ……………………….

No. HP : ……………………….

Email : ……………………….

No.TPS : ……………………….

Masa Priodesasi : ……………………….

Riwayat Penyakit Bawaan : ……………………….

*Data diatas wajib diisi secara keseluruhan

………………., …………….

( )