A szisztémás autoimmun betegségekkel asszociált interstitialis

tüdőbetegségek

Dr. Müller Veronika MTA doktora Egyetemi tanár

Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika

Haladás a reumatológia, immunológia és osteologia területén 2015-2017. Budapest 2018.04.19.

A tünetek

Sarcoidosis

HP

UIP-IPF CTD-ILD

Sarcoidosis+ infectio

Progresszív fibrotizáló ILD-k

Athol Wells ERS 2017

IPF

Diagnosztikus algoritmus

Modified from Kevin Brown CIPF 2018 and Raghu G et al.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

ILD

Megalapozott diagnózis

Diagnosztikus algoritmus

Modified from Kevin Brown CIPF 2018 and Raghu G et al.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

ILD

Azonosítható ok vagy összefüggés Nem IIP IIP

Diagnosztikus algoritmus

Modified from Kevin Brown CIPF 2018 and Raghu G et al.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

ILD

Azonosítható ok vagy összefüggés Nem IIP

HRCT mintázat meghatározása

IIP

Megalapozott diagnózis

Diagnosztikus mintázat Nem diagnosztikus mintázat

Diagnosztikus algoritmus

Modified from Kevin Brown CIPF 2018 and Raghu G et al.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

ILD

Azonosítható ok vagy összefüggés Nem IIP

HRCT mintázat meghatározása

IIP

Megalapozott diagnózis

Diagnosztikus mintázat Nem diagnosztikus mintázat

Szövettani mintázat meghatározása

Diagnosztikus mintázat Nem diagnosztikus mintázat

Diagnosztikus algoritmus

Modified from Kevin Brown CIPF 2018 and Raghu G et al.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

Munka diagnózis

ILD

Azonosítható ok vagy összefüggés Nem IIP

HRCT mintázat meghatározása

IIP

Megalapozott diagnózis

Diagnosztikus mintázat Nem diagnosztikus mintázat

Szövettani mintázat meghatározása

Diagnosztikus mintázat Nem diagnosztikus mintázat

ILD-team

Rövidítések: ILD= intersitialis tüdőbetegség, IIP=idiopatiás interstitialis pneumonia, CTD= kötőszöveti betegség (connective tissue disease), LAM= lymphangioleiomyomatosis, LSG=Langerhans sejtes granulomatosis

ILD

Ismert etilógiájú ILD (gyógyszer, CTD, por, stb.)

Granulomatosus ILD (pl: sarcoidosis)

Egyéb jellegzetes ILD (pl: LSG, LAM) IIP

Major IIP

Ritka IIP

Nem klasszifikálható IIP

Travis WD et al. ATS/ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official american thoracic society/european respiratory society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Sep 15;188(6):733-48.

CTD-ILD betegségek spektruma

CTDk RA SSc DM/PM MCTD SLE SjS UCTD

ILDk UIP NSIP OP LIP DAD

CTD ILD

ILD típusa SLE RA SSc PM/DM Sjögren

NSIP X X X X X UIP X X X X OP X X X X X LIP X X X AIP X X Amyloidosis X X

Egyéb ILD IPF CTD Egyéb autoimmun U-ILD IPAF U-CTD

Autoimmun jelleg

Tüdőérintettség

Nem klasszifikálható ILD-k és CTD-k

Ferri C et al: Interstitial pneumonia with autoimmune features and undifferentiated connective tissue disease. Our interdisciplinary rheumatology–pneumology experience, and review of the literature. Autoimmunity reviews 2015.

ERJ 2015:July

IPAF: megfigyelés

Ferri C et al. 2015

1. eset 2.eset Életkor 71 év 50 év Nem férfi nő Dohányzási anamnézis Fiatal korában

alkalmanként Nem dohányzott

Foglalkozási anamnézis Környezeti anamnézis

Mérnök irodai munka Állatot nem tart,

porexpositio nem érte

Bolti eladó

Pulmonológiai tünetek: 1.Száraz köhögés 2.Terhelésre nehézlégzés

Igen Igen

Nem Igen

Egyéb klinikai tünetek: Óraüveg köröm Ujjbegyen hegek, hűvös végtagok, duzzadt ujjak

Szakrendelés helye Tüdőgondozó Kardiológia

Bőrgyógyászat

1.eset 2.eset

1. eset 2.eset IVC(%) 64 % 44 % Tlco (%) 56 % 51 % Klco (%) 78 % 78 %

1. eset 2. eset pO2 (Hgmm) 66,3 65,5 pCO2 (Hgmm) 38,1 45,9 pH 7,43 7,39

1.eset 2.eset Járástávolság (m) 360 458 Pulzus 6MWT előtt 81 102 Pulzus 6MWT után 130 142 O2 sat. 6MWT előtt 96 91 O2 sat. 6MWT után 88 66 Borg 6MWT előtt 0 0 Borg 6MWT után 3 4

1.eset 2.eset

Krónikus fibrotizáló ILD: életkor szerepe

Patterson KC et al. Interstitial Lung Disease in the Elderly. Chest. 2017 Apr;151(4):838-844..

N=327 Idős ≥ 70 év (N=80; 24%)

Krónikus fibrotizáló ILD: nem csak IPF

Ahmad K et al: Interstitial pneumonia with autoimmune features: Clinical, radiologic,and histological characteristics and outcome in a series of 57 patients. Respir Med 2017; 123: 56-2.

20% IPF 20% nem fibrotizáló 60% egyéb fibrotizáló 21% CTD-ILD

UIP CTD-kben

Kim EJ, Collard HR, King TE Jr. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: the relevance of histopathologic and radiographic pattern. Chest. 2009 Nov;136(5):1397-1405.

ILD túlélés

U-ILD= CTD-ILD, HP, idiopathias NSIP Korra, nemre, FVC-re és DLco-ra korrigált

Ryerson C et al: Prevalence and prognosis of unclassifiable interstitial lung disease. Eur Respir J 2013; 42: 750–757

CTD-ILD? Attól függ, kit kérdezünk

A határ, hogy mit nevezhetünk CTD-nek, vagy autoimmun folyamatnak orvostól, szakvizsgától, centrumtól stb függhet…..

Miért is hoztuk létre az ILD-teamet?

Hazai prevalencia/incidencia

• Nincsenek pontos adatok • Sok esetben kérdéses a diagnózis

Járó esetszámok a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján

0100200300400500600700800900

1000

2010 2011 2012 2013 2014

N

ILD CTD-ILD IPF és vsz IPF

ILD team működése a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján

ILD-team Semmelweis Egyetem (2016. 12. 20-2017.09.18: 8 team megeszélés)

0

50

100

150

200

250

300

Esetszám Betegszám

ILD team

ILD igazolt

Eset: 257 (beteg: 223) ILD igazolt: 194 eset (162 beteg)

TAT: első találkozástól a diagnózis felállítása és kezelés megkezdéséig 1-4 hónap!

2016. 12. 20-2017.09.18: 8 team

0

50

100

150

200

250

300

Esetszám Betegszám

ILD team

ILD igazolt

162

62

14 12 14 15 8 0

20406080

100120140160180

50% autoimmun!

Milyen ILD? Attól függ, kit kérdezünk

A határ, hogy ki mit tart IPF-nek vagy egyéb ILD-nek orvostól, szakvizsgától, centrumtól stb függhet…..

Diagnosztikus algoritmus

Modified from Kevin Brown CIPF 2018 and Raghu G et al.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

Munka diagnózis

ILD

Azonosítható ok vagy összefüggés Nem IIP

HRCT mintázat meghatározása

IIP

Megalapozott diagnózis

Diagnosztikus mintázat Nem diagnosztikus mintázat

Szövettani mintázat meghatározása

Diagnosztikus mintázat Nem diagnosztikus mintázat

ILD-team

ILD teamek egyetértése: van hová fejlődni!

Walsh SL et al. . Multicentre evaluation of multidisciplinary team meeting agreement on diagnosis in diffuse parenchymal lung disease: a case-cohort study. Lancet Respir Med. 2016 Jul;4(7):557-65.

Progresszív fibrotizáló ILD-k

Athol Wells ERS 2017

IPF

Adj

uste

d an

nual

rate

(SE

) of d

eclin

e in

FV

C (m

L/ye

ar)

Continued nintedanib Initiated nintedanib n=638 n=423

Nintedanib Placebo n=430 n=304

*The latest time point reached by the last patient included in INPULSIS®-ON at the time of the data snapshot for this analysis.

INPULSIS® (52 weeks) INPULSIS®-ON (144 weeks*)

Éves FVC csökkenés IPF esetén

Crestani et. al. Presented at the ERS Congress, Milan, Italy, September 2017

tartós hatás hasonló hatás

Analysis: Oct 2016

Progresszív fibrotizáló ILD-k

Athol Wells ERS 2017

IPF

pUIP

IPAF fNSIP

fHP (-Ag)

Possible UIP

Sarcoidosis

CTD-ILD

fHP (+Ag) RA-ILD

Nem IPF

Kezelési lehetőségek a jövőben

Idiopathias UIP (IPF)

Klinikai vizsgálat LuTX

Nintedanib Pirfenidone

CTD-ILD (bármely minta)

Idiopathias nem-UIP Krónikus HP

Nem klasszifikálható ILD

Nem fibrotizáló Fibrotizáló

ISU +/-

Nintedanib Pirfenidone

vagy egyéb antifibrotikus szer

ISU

Klinikai vizsgálatok

• SSC-ILD: 22 • 2 pirfenidone • 2 nintedanib

• CTD-ILD: 46 • 6 pirfenidone

Összefoglalás

1. ILD team működése alapvető fontosságú

2. Pulmonológiai-rheumatológiai/immunológiai együttműködést tovább kell fejleszteni

3. IPF kezelésében pirfenidone és nintedanib 2,5 éve elérhetők, aktuálisan 200 beteg az EMPIRE regiszterben

4. Fibrotizáló ILD és SSC-ILD klinikai vizsgálatok folyamatban

Semmelweis Egyetem ILD-team

Pulmonológiai Klinika Radiológiai Klinika Isz. Patológia Intézet Müller Veronika Karlinger Kinga Pápay Judit Bohács Anikó Tárnoki Dávid Eszes Noémi Tárnoki Ádám Vincze Krisztina Fejér Bence

ILD kurzus Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika

2017.10.03.