A szkizofrénia klinikuma, kóreredete és kezelése

PTE ÁOK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Kraepelin (1856-1926) Bleuler (1857-1939)

Klinikai tünetek I.

BLEULER elsődleges tünetek (a négy "A"):

– asszociatiós zavar– affektív zavar– ambivalentia– autizmus

másodlagos tünetek: – téveszmék (doxasmák) – érzékcsalódások, kataton tünetek– a beszéd zavarai– az akarat zavarai– regresszív magatartás

Klinikai tünetek II.

SCHNEIDERelsőrendű tünetek:

– saját gondolatok hangossá válása – kommentáló jellegű hanghallások – szomatikus hallucinációk– gondolatok befolyásolásának élménye, gondolatainak

átvitele másokra– külső irányítás vagy befolyásolás élménye

másodrendű tünetek:– a hallucinációk egyéb típusai, kuszaság, affektív

hullámzások– érzelmi eltompultság

Klinikai tünetek III.

Pozitív tünettan• hallucinációk

• téveszmék

• bizarr magatartás

Kognitív tünetek• munkamemória zavara

• figyelemzavar

• problémamegoldás zavarai

Negativ tünetek• motiváció hiánya• anhedónia• autisztikus

visszahúzódás• affektív sivárságAffektiv tünetek• depresszió, szorongás,

szuicidalitás

LIEBERMANN 1999

Diagnosztikus útmutató (BNO-10)

a. gondolat - echo (a gondolatok visszhangosodása), gondolatok betoldása vagy elvonása, a gondolatok szétsugárzása (telekommunikációs eszközzel)

b. külső irányítottságról, befolyásolásról, vagy passzivitásról való meggyőzödöttség

c. akusztikus hallucinációkd. állandó téveseszmék, melyek az adott kultúrkörben

elfogadhatatlanok (bizarr)e. bármely fajtájú állandó hallucináció, ha társul

doxasma-töredékkel vagy átmeneti téveszmékkel affektív komponens nélkül

Diagnosztikus útmutató (BNO-10)

f. szünetek és betoldások gyakoriak a gondolatmenetben, aminek következtében a beszéd inkoherens

g. kataton viselkedés, mint a nyugtalanság, pózolás, flexibilitás cerea, negativizmus, mutizmus, és stupor.

h. negatív tünetek

i. jelentős és állandó változás a személy viselkedésénekminőségében, ami közönyösségben, céltalanságban, munkátlanságban, elmagányosodásban és ön-központúságban fejeződik ki.

Diagnosztikus útmutató (BNO-10)

• Legalább egy tünetnek meg kell lennie az (a)-tól (d) pontok valamelyikéből

• Legalább két tünetnek kell lennie az (e)-től(h)-ig

• Tünetek legalább egy hónapon keresztül az idő túlnyomó részében fennállnak

F20-F29 Schizophrenia

F20 SchizophreniaF20.0Paranoid SchizophreniaF20.1HebephreniaF20.2Kataton schizophreniaF20.3Nem differenciálható (differenciálatlan)

schizophreniaF20.4Schizophrenia utáni depresszióF20.5Reziduális schizophreniaF20.6Schizophrenia simplexF20.8Egyéb schizophreniaF20.9Nem meghatározott schizophrenia

A prognózist befolyásolótényezők I.

Jó prognózis:– Késői kezdet– Nyilvánvaló kiváltó faktorok – Akut kialakulás– Jó premorbid munkahelyi, szociális és szexuális

funkcionálás– Affektív tünetek (főként depresszió) – Házassági kapcsolat– A családban kedélybetegség előfordulása Jó támogató

rendszer– Pozitív tünetek

A prognózist befolyásolótényezők II.

Rossz prognózis

– Nincsenek kiváltó élethelyzeti faktorok

– Lappangó kialakulás

– Rossz premorbid szociális, szexuális és munkahelyi funkcionálás

– Visszahúzódó, autisztikus magatartás

– Nőtlen, elvált vagy özvegy

A prognózist befolyásolótényezők III.

– A családban szkizofrénia előfordulása – Gyenge támogató rendszer– Negatív tünetek – Enyhe neurológiai tünetek– Minor fizikális anomáliák– Perinatális károsodás– Három éven belül nincs remisszió– Gyakori relapszusok– Támadó magatartás

Schizophrenia - történeti vonatkozások

• Kraepelin - dementia praecox és az altípusok

• Bleuler - schizophrenia koncepció és 4 A

• Jaspers - megértés és megmagyarázás

• Jung, Fromm-Reichmann, Rapaport - részben értelmezhetőpatológia

• Crow, Andreasen - pozitív és negatív tünetek

• Kasanin, Goldstein, Green, Frith - kognitív zavarok, szociális kogníció

• McGlashan - posztpszichotikus depresszió és "sealing over"

• Sullivan,Gabbard - interperszonális diszfunkciók

KóreredetGenetikus komponens• 40 - 50 % konkordancia monozygotákban• több gén összjátéka• genetikai marker kutatás és homogén alcsoportok• Schizotaxia• Endofenotípus kutatásEpigenetikus komponens• vírus infekció, téli születés gyakoribb• alacsony szociális státusz• anyai malnutríció• D hypovitaminosis hatása dopaminerg státuszra az első évben

(Davos, 2004)• környezeti protektiv hatások hiánya és stresszek szerepe

(traumatogen idegfejlődési modell, Silver, 2003 )

Neuroanatómiai és fiziológiai adatok

• strukturális eltérések (kamratágulat, neuronmigrációs eltérések) -korai idegfejlődési zavar (Weinberger , Lipska)

• funkcionális zavarok (prefrontalis hypofunkció): DLPFC -negatív tünetek, OFC - emocionális tünetek, anteriorcingulatum- katatón tünetek

• neurális diszkonnekció (bazális ganglionok- thalamus -hippocampus - cortex)

• lateralizáció és schizophrenia - Crow

• serdülőkori szinaptikus pruning zavara (Feinberg)

• progresszív idegfejlődési modell - progresszió az első epizód után (Woods)

Schizotaxia és preschizophrenia• Walker Lewine - "home movies" vizsgálat

• kohorsz vizsgálatok (Jones, Crow, Isohanni)

• high risk vizsgálatok (Koppenhága, New York, Edinburgh)

• kognitív, információfeldolgozási és figyelmi zavarok a betegség előtt

• intermedier fenotípusok - hozzátartozók és bipoláris betegek

• kognitív funkciók - mentalizáció - nyelvpragmatika

• korai felismerés és intervenció

Biológiai és környezeti tényezők interakciója

• Suomi etológiai adatai

• Ciompi, Volkan, Greenspan vulnerabilitas és stressz modelljei

• Tienari családvizsgálatai (1992)

• fejlődéspszichopatológiai idegfejlődési modellek (Jones, Hollis) és a korrektiv környezet összefüggései

• dimenzionális markerek azonositása (IQ, szociális kogníció)

• Copenhagen High Risk Study evidenciái (2002): a szülői magatartás és pszichózis fenomenológia összefügg

Neurotranszmisszió zavarai schizophreniában I.Glutamát hipotézis (Egan, Hyde, 2000)

• phencyclidine, ketamin (glutamát antagonisták) teljes schizophrenia fenomenológiát eredményez (negatív és kognitív tünetek egyaránt)

• postmortem vizsgálatok glutaminerg hypofunkcionalitást mutattak ki

• a glutamát glutaminból szintetizálódik az agyban, 4 receptora ismert

• a schizophrenia szempontjából legjelentősebb az NMDA receptor• a glutamát hatást fejt ki a dopamin metabolizmusra • a glutamát metabolizmus jelentős szerepet játszik szinaptikus

nyesésben (Keshevan, 1997)• glicin vagy d-cycloserine augmentáció és/vagy terápia ?? (Heresco

Levy etal.,1999, Goff et al., 1999, Arch. Gen. Psychitry)

Neurotranszmisszió zavarai schizophreniában II.

Szerotonin diszreguláció

• LSD - pszichózis és schizophrenia - azonosságok és különbségek • posztmortem adat szerint prefrontalis corticalis receptorszám

különbségek vannak schizophreniában• a putamenben és a globus pallidumban magasabb szerotonin szintek• a szerotonin és dopmanin antagonista atípusos szerek hatékonyak a

schizophrenia valamennyi tünettani nyalábjára (clozapin, olanzapin, risperidon, ziprazidon)

• a szerotonin antagonizmus csökkenti a D2 antagonizmussal összefüggőmellékhatásokat

• az anyát érő toxikus hatások hosszutávú effektust fejtenek ki a szerotonin metabolizmusra ( idegfejlődési koncepció ) - Egan, Hyde, 2000

Neurotranszmisszió zavarai schizophreniában III.

A dopamin diszreguláció hipotézise

• Módszerek : plasma, vizelet és postmortem metabolitvizsgálatok(HVA), receptordenzitás vizsgálatok (PET), állatkísérletes dopamin modellek

• mezolimbikus dopamin túlsúly - pozitív tünetek (Richelson, 1999)• prefronatalis dopamin hiány - negatív és kognitív tünetek

(Richelson, 1999)• D1 - D5 receptorok• a prefrontalis hypodopaminergia excesszív dopamin kiáramlást

eredményezhet subcorticálisan - prodromális lappangó tünetek akut pszichózis !!!

• D2 antagonista szerek - antipszichotikus effektus• dopamin agonisták pszichózist provokálnak (amphetamin DE : itt

nincs negatív és kognitív zavar, csak hosszabb abúzus után alakul ki pszichózis)

Dopamin diszreguláció klinikuma

• Weinberger diszkonnekciós modellje

• Schneideri tünettan (hyperdopaminergstatus)

• negatív és kognitív tünetek (hypodopaminerg)

Terápia

• Pszichofarmakonok

• Pszichoterápiák

• Családintervenció

• Pszichoedukáció

• Asszertív közösségi kezelés

Az antipszichotikus terápia korszakai (Naber, Lambert, 2004)

1. Típusos antipszichotikumok (haloperidol, flufenazin, flupentixol, zuclopentixol)

2. Atípusos antipszichotikumok a. dopamin-szerotonin antagonisták (clozapin,

risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprazidon, zotepin)

b. parciális dopamin agonisták(Aripiprazole)

c. D2/D3 antagonista (amiszulprid)

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !!!!!!