A tuberkulzis korszer kezelse

Dr. Kdr GabriellaOrszgos Kornyi TBC s Pulmonolgiai Intzet2013 szeptember 19

A siker titkaiHatkony gygyszerek kombinciban!1955-1969: Orszgos szrhlzatKtelez tdszrsGondozhlzat1954. BCG jszltt korbanFekvbeteg httrA gygyszeres kezels protokollja szigor orszgos szakmai felgyelet mellett

1882 Robert Koch - a krokoz azonostsa1891 tuberkulin brprba1921 BCG olts

1943 streptomycin felfedezse

AlapfogalmakA diagnzis megalapozottsga szerint tuberkulzisra gyans eset tuberkulzis eset latens tuberkulzis fertzsSzervi lokalizci szerint tdtuberkulzis extrapulmonalis tuberkulzisKorbban kezelt- s nem kezelt betegek szerint megbetegeds korbban mr kezelt - relapsus - sikertelen kezels - megszaktott kezels

Diagnosztikai eljrsokAnamnzis, tnetek, fiziklis s ltalnos laboratriumi vizsglatokMellkas tnzeti rntgenfelvtel, komputer-tomogrfiaMycobacteriolgiai vizsglatokTuberkulin brprba - Interferon-gamma tesztek (IGRA): a T sejtek interferon-gamma felszabadt kpessgt mri, M.tbc specifikus antignekkel trtn stimulcit kveten.

Kezels

Antituberkulotikumok

1. Elsvonalbeli per os alkalmazott antituberkulotikumok isoniazid, rifampicinethambutol, pyrazinamidrifabutin2. Parenterlis antituberkulotikumok kanamycin, amikacincapreomycin, streptomycin3. Fluorokinolonok levofloxacin, moxifloxacinofloxacin4. Msodikvonalbeli per os alkalmazott bakteriosztatikus antituberkulotikumokThionamidok, cycloserinterizidone, paraaminoszalicilsav (PAS)5. Kevsb hatkony, a WHO ltal rutinszeren nem ajnlott antituberkulotikumok clofazimine, linezolidamoxicillin/clavulansav, thioacetazone, claritromycin, imipenem, emelt dzis INH

SIRTURO

2012. december 28-n az U. S. Food and Drug Administration jvhagyta a bedaquiline hatanyag alkalmazst SIRTURO nven MDR tbc kezelsre a gygyszeres kombinci rszeknt

Krltekint alkalmazsa haszon-kockzat mrlegelsvel (szvritmuszavar mellkhats)

2013. janur vgn a WHO specilis munkacsoportja ttekinti az eddigi eredmnyeket, hogy mielbb gyakorlati alkalmazsba kerljn

A kezels clja:A gyorsan osztd krokozk ellse A fertztt szvetek sterilizlsaA fertzsi lnc megszaktsaA szerzett antituberkulotikum rezisztencia kialakulsnak megakadlyozsa

A kezels szakaszaiInicilis (intenzv) szak - 2 hnap, clja az aktvan metabolizl krokozk ellse (INH + RAMP + PZA + EMB)

Konszolidcis (kontinucis) szak - 4-7 hnap, clja a szvetek sterilizlsa, az alig metabolizl szemi-dormns krokozk elpuszttsa (INH + RAMP)

A kezels kiegsztse s megszaktsa

Inicilis szakban:Ha tbb mint kt htig megszakad a kezels, ellrl kell kezdeniHa kevesebb mint 14 a megszaktott napok szma, akkor az inicilis szak hosszsga a kihagyott napok szmval megnylik

A kezels kiegsztse s megszaktsaKonszolidcis szakban:Kezdeti direkt mikroszkpos negatvits esetn ha: - az adagok 80%-t megkapta, a kezels abbahagyhat- az adagok kevesebb mint 80%-t kapta meg, a kezels folytatsa javasolt az elrt adagszm elrsigKezdeti direkt mikroszkpos pozitivits esetn ha:- a kezelsi sznet kevesebb volt mint 2 hnap, md van a kezels folytatsra a teljes adagszm elrsig - a kezelsi sznet hosszabb volt mint 2 hnap, a kezelst ellrl kell kezdeni

Lehetsges mellkhatsok (1):Pruritus: rifampicin/rifabutin, pyrazinamid

Stevens-Johnson syndroma: thioacetazone, cycloserin, linezolid, ethambutol, streptomycin,

Hepatitis: pyrazinamid, isoniazid, rifampicin/rifabutin, para-aminosalicylsav, ethionamid/prothionamid, fluorokinolonok

Neuropathias tnetek: cycloserin, isoniazid, ethambutol, fluorokinolonok, streptomycin, kanamycin, amikacin, capreomycin, ethionamid/prothionamid, linezolid

Lehetsges mellkhatsok (2):Psychiatriai tnetek: cycloserin, isoniazid, fluorokinolonok, ethionamid/prothionamid

Vese toxicits: streptomycin, kanamycin, capreomycin, amikacin, rifampicin

Gastrointestinlis tnetek (intolerancia): ethionamid/prothionamid, para-aminosalicylsav, pyrazinamid, isoniazid, rifampicin, ethambutol, clofazimin

Csontvel toxicits: rifampicin/rifabutin, linezolid

Arrhythmik, QT prolongci: fluorokinolonok

Specilis kezelsi helyzetek (1)Azoknl a betegeknl, akik nem kaphatnak: INH-t pl. (monorezisztencia, hepatotoxicitas) a kezels teljes idtartama alatt RAMP+PZA+EMB javasoltRAMP-t pl. (monorezisztencia,hepatotoxicitas) a kezels teljes idtartama alatt /9-12 hnap/ INH+PZA+EMB javasoltPZA-t (pl. mjlaesio, kszvny) az utkezelsi szakaszt 7 hnapra kell nvelni RAMP+INH kombinci mellett

Specilis kezelsi helyzetek (2) Krnikus mjbetegsgben az antituberkulotikumok hepatotoxikus hatsa sszeaddhat, gy a tolerlhatsg fggvnyben kell a gtlszeres kombincit meghatrozni. pl.:- INH+SM+EMB 2 hnapig, majd mg 10 hnapig INH+EMB (sszesen 1 v kezels)- RAMP+EMB 9 hnapig A kombinci szksg esetn kiegszthet fluorokinolonnal.

Specilis kezelsi helyzetek (3)Vesebetegsgben, krosodott vesefunkcik esetn dziscskkentsre lehet szksg.Terhessg esetn az alapszerek adhatk,SM tilos.HIV fertzs esetn az antituberkulotikus kombinciban a rifampicin helyett rifabutin adsa javasolt, melynek dzisa cskken proteaz inhibitorral trtn egyidej kezels esetn.

Extrapulmonaris tuberkulzisKezelse ltalnossgban megegyezik a tdtuberkulzis elveivel. Miliris-, zleti-, csonttuberkulzis, ill. meningitisz basilaris esetn legalbb 12 hnapos kezels javasolt.Pleuritis-, pericarditis tuberculosa s meningitis basilarisban steroid alkalmazsa is szksges lehet.

MDR tuberkulzis mint a legspecilisabb kezelsi helyzet

AlapfogalmakMonorezisztencia: rezisztencia egy alapszerrePolirezisztencia: rezisztencia kt vagy tbb elsvonalbeli antituberkulotikumra, de nem INH+ RMP-ra egyszerreMultidrug rezisztencia (MDR): rezisztencia a legfontosabb kt alapszerre (INH s RMP)Kiterjedten rezisztens TBC (XDR, Extensively): MDR + rezisztencia egy fluorokinolonra + egy parenterlis msodik vonalbeli antituberkulotikumra (streptomycin, amikacin, kanamycin, capreomycin)Kiemelkeden rezisztens TBC (XXDR, Extremly) : gyakorlatilag nincs adhat gygyszer

Surveillance tapasztalatokMDR TBC elltsnak helyzete MagyarorszgonA 2010. janur 1-tl mkd megjtott hazai TBC Surveillance rendszerbl s a tdgondozktl, tdosztlyoktl beszerzettadatlapok alapjn 63 MDR beteg dokumentcijt tekintettk t.

A betegek tbb mint fele primorezisztens, a kezdeti rezisztencia alapjn 80%-uk INH+RMP+EMB+SM rezisztens;

A terpis eredmnyek a rezisztens csoportban szembetnen jobbak voltak, a kooperci hinya kvetkeztben kialakul rezisztens esetek igen alacsony terpis eredmnyeket mutatnak, ezrt kiemelt fontossg az alapszerekre rzkeny tuberkulzis meggygytsa;

Terpis javaslatok a nemzetkzi s a hazai ajnlsok alapjnIntenzv fzis (kezdeti 8 hnap) 4 szer kombincija, amelyben 1 injekcis ksztmnynek, illetve 1 fluorokinolonnak is szerepelni kell, korbban nem kezelt betegnl PZA is.

Fenntart fzis - a kezels idtartama fgg az egyni krlefolystl. A kezels idtartama minimum 20 hnap.

Anti-TNF- kezelstervezettMantoux > 5 mm1 hnap kezelsutn anti-TNF- terpiamegkezdhetIGRA tesztKezels: 9 hnap INH (C evidencia) vagy 4 hnap rifampicin (D evidencia)LTBI felmerl?igennem

LTBI nem valszn, anti-TNF- kezelsmegkezdhetnemigenRizikbecslsMellkasi rntgennemRizikfaktor ismertigen

Ksznm a figyelmet!

**