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Arquivos em Odontologia Volume 45 Nº 02Abril/Junho de 2010

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Principais técnicas de controle de comportamento emOdontopediatria

Main techniques of behavior control in Pediatric Dentistry

Camila Moraes Albuquerque1, Cresus Vinícius Depes de Gouvêa1, Rita de Cássia Martins Moraes1, RenataNunes Barros1, Cínta Fernandes do Couto1

1Departamento de Odontotécnica, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, BrasilContato: [email protected]

RESUMOPara lançar mão das principais técnicas de controle de comportamento na clínica odontopediátrica os

profissionais devem ter conhecimento e embasamento suficientes para discernir dentre as técnicas, qual é amais importante para cada paciente. O objetivo deste trabalho foi, por meio de uma revisão da literatura,descrever e discutir as principais técnicas para controle de comportamento, destacando as técnicas: controlepela voz, falar-mostrar-fazer, e mão sobre a boca.Descritores: Odontopediatria. Psicologia da criança. Comportamento.

INTRODUÇÃOO relacionamento é a maior diferença que

existe entre o tratamento de crianças e adultos. Emgeral, o tratamento de adulto exige uma relação deum para um, que é o modo como se relacionam odentista e o paciente. Entretanto ao se tratar de umacriança, estabelece-se uma relação de um para dois:o dentista, o paciente infantil e seus pais ouresponsáveis. A importância deste contato unificadortornar-se-á evidente quando forem descritas astécnicas de controle1.

O controle de comportamento infantil é umcomponente integral na prática de Odontopediatria.Com o passar do tempo, tem diminuído a ênfase nouso de restrições e drogas pesadas, e aumentado anecessidade de envolver os pais no processo dedecisão/realização 2.

Uma vez que a criança estiver no consultóriopara tratamento, ela dependerá não só do preparoprévio efetuado pelos pais, como também dahabilidade do odontopediatra e sua equipe em manejá-la3.

Um aspecto do tratamento odontopediátrico(exceto o esgotamento) parece antecipar aquelesque podem manejar as crianças e aqueles que nãopodem. Este aspecto é a experiência. Os estudantesde Odontologia, e os clínicos jovens podem se sentirdesencorajados pela ansiedade e insegurança queexperimentam quando algumas crianças começama se comportar mal. Contudo, com o tempo ededicação às técnicas ensinadas nas escolas deOdontologia, as habilidades clínicas dos profissionais

se aperfeiçoam no que se refere ao manejo infantil.Com tal refinamento surge a autoconfiança nestecampo da Odontologia4.

Para tratar crianças é preciso mais quedestreza manual, diagnóstico perspicaz e umconhecimento do desenvolvimento infantil, parafornecer qualidade no tratamento odontológico paraas crianças. O fator “X” é a cooperação da criança5.

A segurança do dentista em relação às suashabilidades de manejo da conduta, é fundamentalpara inter-relação de sucesso com criançaspotencialmente rebeldes4.

A maioria das crianças que chega aoconsultório é classificada como bons pacientes. Afalta de cooperação é levada por um desejo de setentar evitar uma sensação dolorosa oudesagradável6.

É sabido que o único modo confiável de seevitar por completo atitudes infantis inapropriadasdurante o tratamento é através do controlefarmacológico profundo. Porém, tal procedimentoestá fora dos objetivos deste trabalho.

Para todo dentista que trata de crianças, ocomportamento do paciente é de considerávelimportância, pois sabe-se da dificuldade de se efetuarum tratamento de forma eficiente, principalmente sea criança se recusa em se deixar tratar, ou se asessão é realizada em meio às lágrimas7.

O dentista devido às suas característicasinerentes e próprias, não tem tempo, treinamento enem como objetivo principal a pesquisa mais profundados problemas de comportamentos observados em

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seu consultório. No entanto, ele tem que conseguiruma solução imediata para resolver os problemasde ansiedade, medo ou qualquer outro tipo decomportamento negativo apresentado por seuspacientes1.

Muitas vezes o odontopediatra é oprofissional da saúde que mais contato tem com acriança, relacionando-se durante períodos mais oumenos longos, porém com uma certa freqüência,fazendo parte de sua experiência cotidiana. Astécnicas de manejo do paciente visam: estabeleceruma boa comunicação com a criança, educar opaciente orientando-o a cooperar durante otratamento odontológico e construir uma relação deconfiança. Prevenir e avaliar o medo e ansiedadedas crianças e suas diferentes capacidades em seusdiferentes estágios é mister para o odontopediatra6.

Atualmente existe uma infinidade deinformações que descrevem as mais variadastécnicas para controle de comportamento, o que tornamuito difícil, ou até mesmo impossível que umcirurgião-dentista domine todas elas.

Entretanto, há uma série básica dehabilidades que continua crítica. Algumas dastécnicas de manejo são agradáveis e polidas, outraspossuem elegância razoável em termos psicológicose algumas podem parecer muito rigorosas eautoritárias, principalmente por pessoas leigas etalvez por estudantes novatos de odontologia4.

Este trabalho teve como objetivo relatar edescrever as técnicas de controle de comportamentonão farmacológicas em odontopediatria, abordandotambém os aspectos psicológicos.

REVISÃO DE LITERAURAControle pela voz/ Gerenciamento da

comunicação:Há um consenso geral de que atitude ou

expectativas do dentista podem afetar o resultadoda consulta. As afirmações positivas aumentam asoportunidades de êxito no tratamento das crianças.Elas são muito mais efetivas que perguntas oucomentários descuidados. Para ser bem sucedidocom as crianças é preciso prever o sucesso. Segundoo autor, os integrantes da equipe odontológica, têmde estar cientes de seus papéis quando se comunicamcom seu paciente infantil. Usualmente a auxiliarconversa com a criança durante a sua transferênciada sala de recepção para o gabinete de trabalhopropriamente dito, e durante o preparo da criançana cadeira odontológica. Quando o dentista seaproxima, a auxiliar assume, como regra, um papelmais passivo, porque a criança só ouve uma pessoade cada vez. É importante que a comunicação venhade uma única fonte. Quando tanto o dentista como a

auxiliar ficam dando orientações, o resultado podeprovocar uma resposta indesejável, simplesmenteporque a criança se torna confusa. A mensagem temde ser entendida da mesma maneira por quem enviae por quem recebe. Conforme diz Chambers, épreciso haver um “encontro” entre a mensagempretendida e a mensagem entendida. Ouvir tambémé importante no tratamento de crianças. Contudo,quando se está tratando de uma criança mais velha,escutar suas palavras é sempre mais importante doque escutar as de uma criança mais jovem, quandoa atenção ao comportamento não verbal muitasvezes é mais difícil1.

Um certo conhecimento de psicologia, no quediz respeito ao desenvolvimento psicológico dacriança, e correta aplicação da técnica de controlecomportamental indicada para o momento,executando-se assim, um tratamento adequado, écerto de que se conseguirá a cooperação da criança7.

É necessário conhecer o tipo decomportamento infantil e alguns aspectos dodesenvolvimento das crianças, para podermos tomaratitudes adequadas e conseqüentemente facilitar orelacionamento com a criança, uma vez que não seconsegue realizar trabalhos técnicos de alto nível sema sua cooperação. Por isso para que a aproximaçãoe o manejo da criança sejam compatíveis com suasexperiências precisamos conhecer as característicaspsicológicas e físicas de acordo com os diferentesníveis de idade8.

O controle com a voz é uma técnicaessencial para o manejo dos pré-escolares. É muitoeficaz para interceptar condutas inapropriadas assimque começam a ocorrer e é mais ou menos bemsucedida uma vez que os comportamentosinconvenientes alcançam sua máxima expressão. Otom de voz é muito importante. Deve passar a idéiade “quem manda aqui sou eu”. A expressão facialdo dentista também deve refletir esta atitude deconfiança4.

Para tratar crianças é preciso ir além dotratamento almejado quando procuram umprofissional. Outros procedimentos clínicos quemuitas vezes estão fora do aprendizado deespecialidade do profissional, sejam este cirurgião-dentista, médico ou outro, como: técnicas paramanejo de comportamentos agressivos, crises debirra no consultório, entre outros, podem ser usados9.

O domínio lingüístico- gerenciamento dacomunicação é o mais razoável em termos deeficácia, segurança e aceitabilidade pelos pais ecrianças, além de basear-se na comunicação entreo profissional e a criança 10.

É importante oferecer garantias de que asituação será menos ameaçadora possível, o que


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exige do profissional uma atuação assertiva e quetransmita segurança, e tranqüilidade para que apermanência na cadeira do dentista ocorra semmaiores transtornos para ambos, como ferimentosna boca da criança decorrentes da movimentaçãoabrupta da mesma, enquanto tenta se desvencilhardo atendimento dentário. Muitas vezes, para facilitara comunicação e o entendimento do paciente infantil,os odontopediatras lançam mão de eufemismos, ede maneira análoga conseguem explicardeterminados procedimentos e serem facilmenteentendidos pelas crianças.

Muitas vezes, na tentativa de controlar asituação, alguns profissionais dão ordens às criançasdizendo o que querem que elas façam, ou como secomportem. No entanto, estes tipos de mensagens,que inicialmente parecem eficientes, são na verdadeimpositivas; pois estes profissionais desrespeitam osentimento da criança. Quando se toma este tipo deatitude na realidade, promove-se o aumento docomportamento negativo11.

Falar-mostrar-fazer/ Tell-show-do (TSD)Em 1959, Addelston estabeleceu uma técnica

que englobou vários conceitos da teoria daaprendizagem, à qual chamaram de “diga-mostre-faça” (DMF). Esta técnica descreve que asauxiliares, as higienistas, e os dentistas devemdemonstrar os vários instrumentos, passo a passo,antes de usá-los, dizendo, mostrando e fazendo.Quando o dentista trabalha no interior da boca, devemostrar ao paciente infantil tudo o que for possível.Somente quando a criança tem a visão dosprocedimentos, é que as sucessivas aproximaçõespodem ser realizadas adequadamente1.

Este método equivale à coluna vertebral dafase educacional para a preparação de um pacientepediátrico dental relaxado e receptivo. A técnica ésimples e geralmente funciona. Antes de começarqualquer manobra deve-se explicar à criança o queserá feito, e mostrar através de algum tipo desimulação o que vai ocorrer. O autor ressalta que aescolha das palavras é importante na técnica do“dizer,mostrar e fazer”. O êxito consiste no dentistautilizar um vocabulário substituto para seus aparatose procedimentos que a criança possa entender4.

Esta técnica consiste em apresentar aospoucos à criança alguns elementos do consultórioodontológico, oferecendo-lhes explicações verbaisdos procedimentos odontológicos, numa linguagemsimples para ela. Envolve ainda a demonstraçãovisual, auditiva, tátil e olfatória dos mesmosprocedimentos2.

Os elementos odontológicos devem serapresentados gradualmente, e assim promover sua

familiarização antes do tratamento propriamente dito.Desta maneira, o profissional estará fornecendoinformações preparatórias à criança, tornando oambiente conhecido, e diminuindo seu medo e suaansiedade. Segundo o autor, a técnica do “falar-mostrar-fazer” deve se iniciar logo que a criançaentra no consultório, e durar durante todo oatendimento. É fundamental que antes mesmo dacriança entrar na sala de consulta, conheça o nomedo profissional e que seja realizada uma breve“conversa” ou “contato social” entre profissional ecriança. O objetivo desta etapa é mostrar à criançaque queremos seu bem e seremos seu amigo11.

Técnica da Mão sobre a boca/ Hand overmouth excercise (HOME)

A técnica de “mão sobre a boca” tem porobjetivo a atenção de uma criança altamenteantagonista, de maneira a permitir o estabelecimentoda comunicação e obter o seu concurso para que otratamento seja executado com segurança1.

Esta técnica não busca assustar a criança,mas sim obter a sua atenção e silêncio para que possaescutar o dentista. Para ele, a técnica da “mão sobrea boca” continua sendo algo controverso, por razõesóbvias, e diz que as contra-indicações incluemcrianças incapacitadas, imaturas e sob medicaçãocuja compreensão às ordens do dentista, se encontracomprometida4.

A técnica da mão sobre a boca tem sidodescrita por diversos autores e consiste em colocara criança firmemente na cadeira odontológica. Se acriança movimentar braços e pernas, o dentista e aauxiliar odontológica conterão a criança, prevenindoseu próprio dano e danos à equipe e ao equipamento.Se nenhuma comunicação é possível devido àcriança estar gritando e chorando, o dentistaposiciona a mão sobre a boca da criança para abafaro ruído, e simultaneamente se aproxima do ouvido ediz baixo, sem gritar, calmamente e sem raiva “vocêtem que para de gritar, quero conversar com você,quero olhar os seu dentes”. Geralmente a criançainterrompe os gritos e o dentista remove a mão.Imediatamente reforça o comportamento da criançacom um elogio: “sabia que você era capaz decolaborar” ou “gosto de você porque você é um bomajudante”5,12,13,15.

Porém, se o comportamento inaceitável dacriança continua quando o dentista remove a mão, ese a aplicação adicional da mão fracassar, paraestabelecer a comunicação entre a criança e odentista, as vias aéreas são fechadas colocando amão em cima da boca, e com o dedo polegar, e odedo indicador fechando ligeiramente as narinas.Estas são fechadas por um tempo não mais longo do


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que quinze segundos. Esta variação da técnica da“mão sobre a boca” (HOME) é chamada de “mãosobre a boca com restrições das vias aéreas”(HOMAR). Se a criança decide cooperar, o dentistadeverá remover a mão imediatamente e elogiar acriança12.

A American Academy of PediatricDentistry reconhece certas indicações e contra-indicações para esta técnica. Indica-se em casos decriança normal, de três anos ou mais, saudável, queé madura o suficiente para compreender as direçõesdo dentista e cooperar com as expectativas daconsulta, mas que chega ao consultório gritando,agressiva e histérica, apresentando umcomportamento hostil e desregrado frente aotratamento dental. Desmarcar ou adiar o tratamentodestas crianças, apenas incentivará seu maucomportamento.

Este método é usado para controlar birras eoutros ataques de ira, deve ser usado com o controlede voz. Este sistema funciona de maneira confiávelem vários tipos de personalidade infantil5.

Antes de aplicar a técnica da mão sobre aboca, a criança deva ser avaliada em seu grau einteligência e capacidade de entendimento para oque esperado para ela. A HOME não é utilizada emcrianças com menos de três anos de idade 15.

É indispensável que se preste atenção àopinião dos pais a respeito ao leque de opções detécnicas oferecidas, após a explicação detalhada ejustificada de cada uma delas16.

DISCUSSÃOControle pela voz/ Gerenciamento da

comunicaçãoO gerenciamento do comportamento por

meio da comunicação é usado universalmente naodontopediatria, sendo esta a base para a criação deuma relação amigável com a criança, permitindoassim um comportamento odontológico com sucessoe uma atitude positiva frente a ele2.

Há um consenso geral de que a atitude ouexpectativas do dentista podem afetar o resultadoda consulta. Assim, as afirmações positivasaumentam as oportunidades de êxito no tratamentodas crianças. Elas são muito mais efetivas queperguntas ou comentários descuidados1.

O principal objetivo da comunicação é acompreensão. É importante oferecer garantias deque a situação será menos ameaçadora possível, oque exige do profissional uma atuação assertiva eque transmita segurança e tranqüilidade para que apermanência na cadeira do dentista ocorra semmaiores transtornos.

Muitas vezes, na tentativa de controlar a

situação, alguns profissionais dão ordens às criançasdizendo o que querem que elas façam, ou como secomportem. No entanto, quando se toma este tipode atitude, na realidade, promove-se o aumento docomportamento negativo1,2. Para minimizar e facilitara compreensão da criança, pode-se transmitir asmensagens na primeira pessoa, ou seja, do ponto devista do dentista. Assim não é feita uma avaliaçãonegativa da criança, mas sim, identifica-se o problemae se estabelece a quem ele pertence2.

O cirurgião-dentista conseguirá acolaboração da criança, a partir do momento em queobtiver um certo conhecimento de psicologia ecorreta aplicação da técnica de controlecomportamental indicada para o momento7,8.

É importante que os integrantes da equipeodontológica estejam cientes de seus papéis quandose comunicam com seu paciente infantil. Quando odentista se aproxima, a auxiliar deverá assumir umpapel mais passivo, porque a criança só ouve umapessoa de cada vez. Quando tanto o dentista, quantoa auxiliar ficam dando orientações, o resultado podeprovocar uma resposta indesejável, simplesmenteporque a criança se torna confusa1,2.

Deve-se ressaltar também que todos osautores concordam com o uso de eufemismos, parafacilitar a comunicação e o entendimento do pacienteinfantil. Desta forma, consegue-se explicardeterminados procedimentos e estes serão facilmenteentendidos pelas crianças. Penido1 sugere algunsexemplos, como chamar dique de borracha de “capade chuva”, selante de “pintura do dente”, sugadorde “aspirador de pó”, entre outros.

O controle pela voz é uma técnica muitoeficaz para interceptar condutas inapropriadas assimque estas começam a ocorrer, e é mais ou menosbem sucedida, uma vez que os comportamentosinconvenientes alcançam sua máxima expressão4.

Comandos súbitos e firmes são usados paramanter a atenção da criança ou para interromperqualquer ação que esteja sendo praticada1.

O método requer do dentista mais autoridadedurante sua comunicação com a criança. O tom devoz é muito importante. Deve-se passar a idéia de“quem manda aqui sou eu”. A expressão facial dodentista também deva refletir esta atitude deconfiança. Na verdade o dentista pode usar o“controle mediante a voz” somente diante de suaexpressão facial4.

Falar- mostrar- fazer/ Tell-show-do (TSD)Esta técnica possui uma boa aceitação entre

os autores, e é bastante utilizada pelos profissionaisde odontopediatria. Este método corresponde àcoluna vertebral da fase educacional para a


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preparação de um paciente pediátrico dentalrelaxado e receptivo4.

O objetivo desta técnica é lidar com omedo das crianças frente a situaçõesdesconhecidas, os elementos odontológicos devemser apresentados gradualmente, e assim, promoversua familiarização antes do tratamentopropriamente dito. Ao conhecer as funções dosequipamentos, a criança terá menor probabilidadede projetar neles suas fantasias aterrorizantes.Assim a finalidade do primeiro contato com opaciente é a aquisição de confiança tanto doresponsável quanto da criança, sua ambientaçãocom o dentista e o instrumental, bem com,oestabelecer um relacionamento ótimo dentista-paciente2,4.

A escolha das palavras é importante natécnica do “dizer-mostrar-fazer”. O êxito consisteno dentista utilizar um vocabulário substituto paraseus aparatos e procedimentos que a criança possaentender4.

Tudo o que estiver presente no consultórioodontológico deverá ser mostrado detalhadamenteà criança por meio da técnica “dizer-mostar-fazer”2.

Mão sobre a boca/ Hand over mouthexcercise (HOME)

Esta técnica geralmente é utilizada comoúltimo recurso e em crianças altamenteantagonistas, de maneira a permitir que otratamento odontológico seja realizado comsegurança.

A técnica da “mão sobre a boca” vemsendo descrita por diversos autores e consiste em:colocar a criança firmemente na cadeiraodontológica. Se a criança movimentar braços epernas, o dentista e a auxiliar conterão a criança,prevenindo seu próprio dano e danos à equipe eao equipamento5,12,13,15.

Pinkham4 afirma que a técnica não buscaassustar a criança, mas sim obter a sua atenção esilêncio para que se possa escutar o dentista.

Há uma variação da técnica “mão sobre aboca” ou hand over mouth excercise (HOME)deverá ser utilizada quando o comportamentoinaceitável da criança continua quando o dentistaremove a mão, mesmo após a repetição da técnica.Para possibilitar a comunicação entre a criança eo profissional, as vias aéreas devem ser fechadaspor um tempo não mais longo do que quinzesegundos. Esta variação da técnica da “mão sobrea boca” (HOME) é chamada de “mão sobre aboca com restrições das vias aéreas” (HOMAR)12.

As contra-indicações incluem criançasincapacitadas, imaturas e sob medicação, cuja

compreensão às ordens de dentista, se encontracomprometida4. Antes de aplicar a técnica da “mãosobre a boca”, a criança deve ser avaliada emseu grau e inteligência e capacidade deentendimento para o que é esperado para ela. AHOME não é utilizada em crianças com menosde três anos de idade15.

Este método é usado para controlar birrase outros ataques de ira, e deve ser usado com ocontrole de voz. Este sistema funciona de maneiraconfiável em vários tipos de personalidadeinfantil5.

A técnica de “mão sobre a boca” continuasendo algo controverso por razões óbvias. Oscríticos estimam que, do ponto de vista psicológico,pode ser agravante para a criança4. Levantamentosrealizados por odontopediatras diplomados em1972 a 1981, contudo, demonstram a aceitaçãoda técnica por parte substancial dos profissionais.Em ambas as situações, mais de 80% aplicaramàs vezes a terapia relutante1.

É importante prestar atenção à opinião dospais a respeito ao leque de opções de técnicaoferecidas, após a explicação detalhada ejustificada de cada uma delas. Estudos sugeremque muitos pais não aprovam algumas técnicasmuito usadas, especialmente o HOME2.

CONCLUSÃOApós a revisão de literatura, destacamos

como principais as seguintes técnicas decomportamento: controle pela voz/ Ggerenciamentoda comunicação, falar-mostrar-fazer/ tell-show-do (TSD), mão sobre a boca/ hand over mouthexcercise (HOME).

Para se trabalhar com crianças e obter acolaboração da mesma durante os procedimentosodontológicos, é necessário inicialmente conhecere respeitar cada fase do desenvolvimento dacriança. A partir daí, escolher e empregarcorretamente a técnica de controlecomportamental mais adequada a cada situação.O profissional deve entender que cada técnicadeverá ser aplicada de acordo com a necessidadede cada paciente, sendo a mais utilizada o“controle pela voz” e “dizer-mostrar-fazer”, e amais controversa é a técnica da “mão sobre aboca”.

ABSTRACTThe present work carry out a

bibliographical revision about the main behaviorcontrol techniques in the clinical ofodontopediatrics. However, for it make use of thesame, the professional should have knowledge


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sufficiency to discern among the techniques wihchis the most adequated for each patient. That isthe objective of this, describe and discuss theprincipals techniques of behavior, detach thistechniques control by voice, tell-show-do (TSD),hand over Mmouth excercise (HOME).Uniterms: Pediatric dentistry. Child psychology.Behavior.

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Recebido em 05/06/2009 - Aceito em 19/07/2009

Autor correspondente:Andréa Sarmento QueirogaEstrada Francisco da Cruz Nunes, 695/ Bl. 2 /403 – PendotibaCep: 24.310-340 - Niterói-RJe-mail: [email protected]

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