1

ใบสมครขอรบทนโครงการทนอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใต ระยะท 3 ปการศกษา 2561 (กลมท 2 ส าหรบนกเรยนทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได)

(โปรดกรอกขอความดวยลายมอบรรจง)

วนท ……………. เดอน ………………………… พ.ศ. ....…………

ประวตสวนตว 1. ชอ – นามสกล (นาย/ นางสาว)........................................................................................ ......................... เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - -

2. นสต/นกศกษา มหาวทยาลย/สถาบน.........................................................วทยาเขต...............................ชนปท 1 คณะ ......................................... สาขาวชา ............................................. ผลการเรยนเทอม 1/2561................ สมครขอรบทนในกลมสาขาวชาท........ สาขาวชา............................................................................. .................. ส าเรจการศกษาในระดบมธยมศกษาตอนปลายจากโรงเรยน...........................ปการศกษาทส าเรจ................... ทอยโรงเรยน.............................ถนน..................ต าบล............................อ าเภอ................จงหวด .....................

3. เกดวนท ................. เดอน .................................. พ.ศ. ............................ อาย ........................... ป

4. ทอยปจจบน ............................................................................................................. ............................... ................................................................. เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ........................................ ............

5. ภมล าเนาตามทะเบยนบาน............................................................................................... ........................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............)

6. บดาชอ ................................................ นามสกล ..................................... ..... อาย .................. ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน.................................................................................................................................. ............ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ....... ........) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) .............................................................................. ......................................... อาชพ ....................................................... รายไดเดอนละ .......................................... .................... บาท ลกษณะงานทท า............................................................................................................... ........................ สถานทประกอบอาชพ................................................................................... ........................................... ....................................................................................... โทรศพท ............................ ..............................

ตดรปถาย

1.5”

2

7. มารดาชอ ......................................... นามสกล ....................................... อาย .................. ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน............................................................................................................................................. . ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ....... ........) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) .............................................................................. ......................................... อาชพ ............................................................ รายไดเดอนละ .................. ....................................... บาท ลกษณะงานทท า.......................................................................................................... ............................. สถานทประกอบอาชพ..................................................โทรศพท .............................................................

8. สถานภาพการสมรสของบดา มารดา ( ) อยดวยกน ( ) หยาราง ( ) บดาถงแกกรรม ( ) มารดาถงแกกรรม ( ) แยกกนอยเพราะความจ าเปนเกยวกบอาชพ ( ) แยกกนอยเพราะเหตอนๆ ......................

9. จ านวนพนองรวมบดามารดาเรยงตามล าดบ รวมทงผสมครดวย ระบสถานศกษา และสถานทท างาน

ล าดบท ชอ – สกล สถานศกษา/ สถานทท างาน รายได (ตอเดอน)* 1

2

3 4

5 6

7

8 9

10

* รายได (ตอเดอน) เฉพาะผทมรายไดประจ าจากการประกอบอาชพ ขณะนมบตรทอยในความอปการะของบดามารดา จ านวน .......................... คน

10. นสต/นกศกษา ไดกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาหรอไม ( ) กยม เปนเงนจ านวน ................................................................... บาท/ ป ( ) ไมไดกยม เพราะ...................................................................................................... .................

3

11. ผสมครไดรบคาใชจายรวม เดอนละ ........................................................ บาท โดยไดรบจาก ( ) บดา ...................................... บาท ( ) กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา....................... บาท ( ) มารดา .................................. บาท ( ) กองทนเงนกยมเพอการศกษาทผกกบรายได ( ) ผอปการะ .............................. บาท ในอนาคต (กรอ.) ...............................................บาท คาใชจายทไดรบแบงเปน 1) คาธรรมเนยมการศกษา .............................................บาท/ เทอม 2) คาอปกรณการศกษา .................................................บาท/ เทอม 3) คาทพกอาศย .............................................................บาท/ เทอม 4) คาใชจายสวนตว ........................................................บาท/ เทอม 5) คาใชจายอนๆ (ระบ) ..................................................บาท/ เทอม ในกรณทไดรบคาใชจายจากผอปการะซงมใชบดามารดา ผอปการะนนเกยวของเปน.............................. ผอปการะชอ ......................................... นามสกล ....................................... อาย .................. ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - มอาชพ ....................................................................... สถานทประกอบอาชพ ..................................... ....................................................................................... โทรศพท ............................ ......................... ผอปการะมบตรในความอปการะอก จ านวน ........................... คน

12. ผสมครเคยท างานพเศษระหวางปดภาคเรยนหรอไม ( ) ไมเคย ( ) เคย (ระบประเภทงานทท า).................................................................................................... ไดรบคาจางเฉลยสปดาหละ .............................. บาท หรอเดอนละ .......................... บาท

13. ครอบครวของทานประสบปญหาเกยวกบการขาดแคลนเงนบอยเพยงใด............................................. ............................................................................................................................ .................................... .............................................................................................. ................................................................... และแกปญหาโดยวธใดเมอขาดแคลน............................................................................................. .......... ....................................................................................................................... ..........................................

14. กจกรรมเพอสวนรวม และอนๆ ททานมสวนรวม ............................................................................................................................. .................................... ............................................................................................................................. .................................... ........................................................................................... ...................................................................... ............................................................................................................................. .................................... .................................................................................................................................................. ............... .................................................................................................................. ............................................... ............................................................................................................................. ....................................

4

15. โครงการ หรอความตงใจทจะประกอบอาชพในอนาคต ............................................................................................................................. .................................... ................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. .................................... ............................................................................................................................. .................................... ................................................................. ................................................................................................

16. โปรดใหขอมลเกยวกบตนเอง ครอบครว และใหเหตผลทเหมาะสมททานเหนสมควรในการสมคร ขอรบทนโดยละเอยดเพอประกอบการพจารณาคดเลอก (โปรดเขยนในกระดาษหนา 4 ทแนบมากบใบสมคร)

ขาพเจา…………..……………………………………………...ขอรบรองวา ขอความทไดกลาวมาทงหมดในใบสมครนเปนความจรง ถกตองสมบรณทสดเทาทขาพเจามความร และดวยความสตยจรง หากตรวจสอบพบวาขอความขางตนไมเปนความจรง ขาพเจายนดใหเพกถอนทนได

ลงชอผสมคร ........................................................................ วนท ............. เดอน ..................................... พ.ศ. ..............

5

บรรยายเหตผลการขอรบทนโดยละเอยด

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6

บรรยายแนวคดการพฒนาพนทจงหวดชายแดนภาคใตทสอดคลองกบยทธศาสตรชาต และแนวคด

การแกปญหาเรองยาเสพตด/ภยสงคม

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7

หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา

ขอรบรองวา นาย/นางสาว......................................................................... .......................................................

มหาวทยาลย/ สถาบน............................................................วทยาเขต.............................................................

คณะ ............................................................... สาขาวชา ........................................................ .........................

ชนปท ..1...... ไดรบคะแนนเฉลยสะสม................................. เปนนกศกษาทเขาศกษาในแผนการเรยน

ในหลกสตรปกต รวมทงเปนผทมความประพฤตด ขาดแคลนทนทรพยและมคณสมบตครบถวนตรงตาม

ประกาศรบสมคร ตามขอมลทแสดงไวในใบสมครและหลกฐานประกอบการรบสมคร เปนจรงทกประการ

และเปนบคคลทสมควรไดรบทนการศกษาน

ลงชอ ............................................................ ........

(...................................................................)

ต าแหนง .............................................................. ...

(อาจารยทปรกษา)

วนท .............. เดอน ................. พ.ศ. ..............

ลงชอ .........................................................................

(.........................................................................)

ต าแหนง ................................................................ ......

(คณบดคณะ/วทยาลย.................................................)

วนท ........... เดอน ....................... พ.ศ. ..................

8

แบบตรวจสอบคณสมบต และหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน

ผสมครขอสมครรบทนในกลมสาขาวชาท...........สาขาวชา........................................................................ (โปรดระบล าดบทของสาขาวชาตามเอกสารแนบทายประกาศ)

การตรวจสอบคณสมบต : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก

คณสมบต ผตรวจสอบ

ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ. 1. ผสมครมภมล าเนาในพนทจงหวดปตตาน ยะลา นราธวาส สตล และสงขลา 4 อ าเภอ ไดแก อ าเภอจะนะ เทพา นาทว และสะบายอย ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

2. บดา หรอมารดา หรอผอปการะของผสมครมภมล าเนาในพนทฯ ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

3. ผสมครเปนผส าเรจการศกษาระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา จากสถานศกษาทตงอยในพนทฯ โดยศกษาอยในพนทดงกลาวตลอดหลกสตร

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

4. ผสมครเปนผทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได และขนทะเบยนเปนนสต นกศกษา ระดบปรญญาตรชนปท 1 ในปการศกษา 2560 ทศกษาอยในสถาบนอดมศกษาสงกดส านกงานคณะกรรมการการอดมศกษา และไมศกษาในหลกสตรปรญญาตรตอเนอง หรอ เทยบโอน (ผส าเรจการศกษาในระดบ ปวส.)

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

5. ผสมครไมอยในสภาพรอพนจ/ วทยาทณฑ (Probation) ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

6. มความประพฤตด และขาดแคลนทนทรพยในการศกษา ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

7. ไมเปนผทอยระหวางการรบทนการศกษาตอเนองอนใด หรอเคยไดรบทน หรออยระหวางการรบทนโครงการอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใตมากอน

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

การตรวจสอบหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก

หลกฐานประกอบการรบสมคร ผตรวจสอบ

ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.

1. ใบสมครทกรอกรายละเอยดครบถวน พรอมตดรปถาย ม ไมม ม ไมม ม ไมม

2. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ม ไมม ม ไมม ม ไมม

3. ส าเนาทะเบยนบานของผสมคร และของบดา หรอมารดา หรอผอปการะ ม ไมม ม ไมม ม ไมม

4. ส าเนาใบแสดงผลการเรยน ของระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา

ม ไมม ม ไมม ม ไมม

5. ส าเนาใบแสดงผลการเรยนภาคการศกษาท 1/ 2560 (กรณทผสมครยงไมไดรบผลการเรยนใหน ามาแสดงในวนสอบสมภาษณ)

ม ไมม ม ไมม ม ไมม

6. หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา ม ไมม ม ไมม ม ไมม

ลงชอผตรวจสอบ

...................................................... …................................................ ....................................................

(........................................................) (........................................................) (........................................................) ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.