1

ใบสมครขอรบทนโครงการทนอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใต ระยะท 3 ปการศกษา 2560 (กลมท 2 ส าหรบนกเรยนทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได)

(โปรดกรอกขอความดวยลายมอบรรจง)

วนท ……………. เดอน ………………………… พ.ศ. ....…………

ประวตสวนตว 1. ชอ – นามสกล (นาย/ นางสาว)........................................................................................ ........................ 2. นสต/นกศกษา มหาวทยาลย/สถาบน.........................................................วทยาเขต...............................ชนปท 1 คณะ ......................................... สาขาวชา ............................................. ผลการเรยนเทอม 1/2560................ สมครขอรบทนในกลมสาขาวชาท........ สาขาวชา............................................................................................... ส าเรจการศกษาในระดบมธยมศกษาตอนปลายจากโรงเรยน...........................ปการศกษาทส าเรจ................... ทอยโรงเรยน.............................ถนน..................ต าบล............................อ าเภอ................จงหวด..................... 3. เกดวนท ................. เดอน .................................. พ.ศ. ............................ อาย ................ ........... ป 4. ทอยปจจบน .............................................................................................................................. .............. ................................................................. เบอรโทรศพท (ทตดตอได) .............................. ...................... 5. ภมล าเนาตามทะเบยนบาน............................................................................................... ........................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............) 6. บดาชอ ................................................ นามสกล .......................................... อาย ........... ....... ป ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน.................................................................................................................................. ............ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ....... ........) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) .............................................................................. ......................................... อาชพ ....................................................... รายไดเดอนละ ........................... ................................... บาท ลกษณะงานทท า............................................................................................................... ........................ สถานทประกอบอาชพ.............................................................................................................................. ....................................................................................... โทรศพท ............................ .............................. 7. มารดาชอ ......................................... นามสกล ....................................... อาย .................. ป ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน......................................................................................... ..................................................... ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ....... ........) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ....................................................................................................................... อาชพ ............................................................ รายไดเดอนละ ....................................... .................. บาท ลกษณะงานทท า.......................................................................................................... ............................. สถานทประกอบอาชพ..................................................โทรศพท .............................................................

ตดรปถาย

1.5”

2

8. สถานภาพการสมรสของบดา มารดา ( ) อยดวยกน ( ) หยา ( ) บดาถงแกกรรม ( ) มารดาถงแกกรรม ( ) แยกกนอยเพราะความจ าเปนเกยวกบอาชพ ( ) แยกกนอยเพราะเหตอนๆ ...................... 9. จ านวนพนองรวมบดามารดาเรยงตามล าดบ รวมทงผสมครดวย ระบสถานศกษา และสถานทท างาน

ล าดบท ชอ – สกล สถานศกษา/ สถานทท างาน รายได (ตอเดอน)* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* รายได (ตอเดอน) เฉพาะผทมรายไดประจ าจากการประกอบอาชพ ขณะนมบตรทอยในความอปการะของบดามารดา จ านวน .......................... คน

10. นสต/นกศกษา ไดกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาหรอไม ( ) กยม เปนเงนจ านวน ................................................................... บาท/ ป ( ) ไมไดกยม เพราะ.......................................................................................................... .............

11. ผสมครไดรบคาใชจายรวม เดอนละ ........................................................ บาท โดยไดรบจาก ( ) บดา ...................................... บาท ( ) กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา....................... บาท ( ) มารดา .................................. บาท ( ) กองทนเงนกยมเพอการศกษาทผกกบรายได ( ) ผอปการะ .............................. บาท ในอนาคต (กรอ.) ...............................................บาท คาใชจายทไดรบแบงเปน 1) คาธรรมเนยมการศกษา ..............................................บาท/ เทอม 2) คาอปกรณการศกษา ................................................... บาท/ เทอม 3) คาทพกอาศย .............................................................บาท/ เทอม 4) คาใชจายสวนตว .........................................................บาท/ เทอม 5) คาใชจายอนๆ (ระบ) ..................................................บาท/ เทอม ในกรณทไดรบคาใชจายจากผอปการะซงมใชบดามารดา ผอปการะนนเกยวของเปน.......................... มอาชพ ..................................................................... .. สถานทประกอบอาชพ ..................................... ....................................................................................... โทรศพท ............................ ......................... ผอปการะมบตรในความอปการะอก จ านวน ........................... คน

3

12. ผสมครเคยท างานพเศษระหวางปดภาคเรยนหรอไม

( ) ไมเคย

( ) เคย (ระบประเภทงานทท า)....................................................................................................

ไดรบคาจางเฉลยสปดาหละ .............................. บาท หรอเดอนละ .......................... บาท

13. ครอบครวของทานประสบปญหาเกยวกบการขาดแคลนเงนบอยเพยงใด.............................................

................................................................ ............................................................ ....................................

............................................................................................................................. ....................................

และแกปญหาโดยวธใดเมอขาดแคลน............................................................................................. ..........

....................................................................................................................... ..........................................

14. กจกรรมเพอสวนรวม และอนๆ ททานมสวนรวม

............................................................................................................................. ....................................

............................................................................................................................. ....................................

........................................................................................... ......................................................................

............................................................................................................................. ....................................

.................................................................................................................................................. ...............

.................................................................................................................. ...............................................

............................................................................................................................. ....................................

15. โครงการ หรอความตงใจทจะประกอบอาชพในอนาคต

............................................................................................................................. ....................................

.................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. ....................................

............................................................................................................................. ....................................

................................................................. ................................................................................................

16. โปรดใหขอมลเกยวกบตนเอง ครอบครว และใหเหตผลทเหมาะสมททานเหนสมควรในการสมคร ขอรบทนโดยละเอยดเพอประกอบการพจารณาคดเลอก (โปรดเขยนในกระดาษหนา 4 ทแนบมากบใบสมคร)

ขาพเจาขอรบรองวา ขอความทไดกลาวมาทงหมดในใบสมครนเปนความจรง ถกตองสมบรณ

ทสดเทาทขาพเจามความร และดวยความสตยจรง หากตรวจสอบพบวาขอความขางตนไมเปนความจรง

ขาพเจายนดใหเพกถอนทนได

ลงชอผสมคร ........................................................................

วนท ............. เดอน ..................................... พ.ศ. ..............

4

บรรยายเหตผลการขอรบทนโดยละเอยด

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5

บรรยายแนวคดการพฒนาพนทจงหวดชายแดนภาคใตทสอดคลองกบยทธศาสตรชาต และแนวคด

การแกปญหาเรองยาเสพตด/ภยสงคม

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6

หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา

ขอรบรองวา นาย/นางสาว................................................................................. ...............................................

มหาวทยาลย/ สถาบน............................................................วทยาเขต.............................................................

คณะ ............................................................... สาขาวชา .................. ...............................................................

ชนปท ..1...... ไดรบคะแนนเฉลยสะสม................................. เปนผทมความประพฤตด ขาดแคลนทนทรพย

และมคณสมบตครบถวนตรงตามประกาศรบสมคร ตามขอมลทแสดงไวในใบสมครและหลกฐานประกอบการรบ

สมครเปนจรงทกประการ และเปนบคคลทสมควรไดรบทนการศกษาน

ลงชอ ....................................................................

(...................................................................)

ต าแหนง .............................................................. ...

(อาจารยทปรกษา)

วนท .............. เดอน ................. พ.ศ. ..............

ลงชอ .........................................................................

(.........................................................................)

ต าแหนง ................................................................ ......

(คณบดคณะ/วทยาลย.................................................)

วนท ........... เดอน ....................... พ.ศ. ..................

7

แบบตรวจสอบคณสมบต และหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน

ผสมครขอสมครรบทนในกลมสาขาวชาท...........สาขาวชา........................................................................ (โปรดระบล าดบทของสาขาวชาตามเอกสารแนบทายประกาศ)

การตรวจสอบคณสมบต : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก

คณสมบต ผตรวจสอบ

ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ. 1. ผสมครมภมล าเนาในพนทจงหวดปตตาน ยะลา นราธวาส สตล และสงขลา 4 อ าเภอ ไดแก อ าเภอจะนะ เทพา นาทว และสะบายอย ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

2. บดา หรอมารดา หรอผอปการะของผสมครมภมล าเนาในพนทฯ ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

3. ผสมครเปนผส าเรจการศกษาระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา จากสถานศกษาทตงอยในพนทฯ โดยศกษาอยในพนทดงกลาวตลอดหลกสตร

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

4. ผสมครเปนผทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได และขนทะเบยนเปนนสต นกศกษา ระดบปรญญาตรชนปท 1 ในปการศกษา 2560 ทศกษาอยในสถาบนอดมศกษาสงกดส านกงานคณะกรรมการการอดมศกษา และไมศกษาในหลกสตรปรญญาตรตอเนอง หรอ เทยบโอน (ผส าเรจการศกษาในระดบ ปวส.)

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

5. ผสมครไมอยในสภาพรอพนจ/ วทยาทณฑ (Probation) ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

6. มความประพฤตด และขาดแคลนทนทรพยในการศกษา ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

7. ไมเปนผทอยระหวางการรบทนการศกษาตอเนองอนใด หรอเคยไดรบทน หรออยระหวางการรบทนโครงการอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใตมากอน

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

การตรวจสอบหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก

หลกฐานประกอบการรบสมคร ผตรวจสอบ

ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.

1. ใบสมครทกรอกรายละเอยดครบถวน พรอมตดรปถาย ม ไมม ม ไมม ม ไมม

2. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ม ไมม ม ไมม ม ไมม

3. ส าเนาทะเบยนบานของผสมคร และของบดา หรอมารดา หรอผอปการะ ม ไมม ม ไมม ม ไมม

4. ส าเนาใบแสดงผลการเรยน ของระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา

ม ไมม ม ไมม ม ไมม

5. ส าเนาใบแสดงผลการเรยนภาคการศกษาท 1/ 2560 (กรณทผสมครยงไมไดรบผลการเรยนใหน ามาแสดงในวนสอบสมภาษณ)

ม ไมม ม ไมม ม ไมม

6. หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา ม ไมม ม ไมม ม ไมม

ลงชอผตรวจสอบ

...................................................... .................................................. ....................................................

(........................................................) (........................................................) (........................................................) ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.