การออกก าลงกายส าหรบ

ผ ปวยทบ าบดทดแทนไต

ผศ. ณชานนทน ปญญาเอก

หนวยกายภาพบ าบด ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ

คณะแพทยศาสตร ม.ขอนแกน

ESRD

Poor physical functioning

■ ไขกระดกสรางเมดเลอดแดงไดนอยลง

■ Oxidative stress■ Antioxidant

■ LDL, HDL.■ Protein catabolism

■ CRP.■ Muscle weakness

ESRD.

Peritoneal dialysis Hemodialysis

lung volume InactivityPleural effusion Pulmonary complicationHypoxemia Pericarditis

Renal transplantation

Pulmonary infectionจาก immunosuppression

Pulmonary edemaPulmonary thromboembolism Pulmonary calcification

Chronic renal failure(ESRD. ไปนาน ๆ)

risk of resp. tract infection(TB., Pneumonia)

Impair immune functionRespiratory m. weakness.

Hemodialysis

M. Strength Resistance training in hemodialysis pts.

for 12 weeks

increase quadriceps m. strength

improved 6 – min walk distances

maximal walking speed

decreased time in sit-to-stand

(Headley, et. al. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40(2) : 355-364)

Changes in VO2peak (mL.kg-1) with exercise training in hemodialysis patients.

Exercise training

No exercise training

VO2 peak

Behavioral of dialysis patients and survival rate

อตราการอยรอดของ sedentary และ non-sedentary ในผปวยทท าการลางไต

(Johansen KL., 2007)

ไดอะแกรมของผลของการมพฤตกรรมแบบ sedentary

และการเกดโรคไตและผลประโยชนของการออกก าลงกาย

(Johansen KL., 2007)

Effect of aerobic exercise to VO2 peak in

hemodialysis patients

Meta-analysis

Intensity : low to moderate

30 minutes

>3 times/week, ≥8 weeks- 6 months

การเปลยนแปลงในอตราการใชออกซเจนสงสด (VO2

peak) ในการตอบสนองตอโปรแกรม

การฝกออกก าลงกายแบบใชออกซเจน ในแตละการศกษาทผานมา

(Johansen KL., 2007)

สาเหตการเสยชวตของ HD. Patients

Cardiovascular disease : MI

Infection

Others

แสดงอบตการณการเสยชวตสะสมจากโรคหวใจและหลอดเลอดในผ ปวย

HD. เทยบกบ PD.

(สมชาย เอยมออง และคณะ., 2553)

Exercise and solute removal

เปรยบเทยบปรมาณของเสยในกล มควบคมกบกล มทออกก าลงกาย

(Kong CH , et al,1999)

Exercise in HD. Patients

Solute removal Urea, creatinine removal

Fatigue, m. strength

Exercise and arterial stiffness

Ex. on treadmill or Bike

warm up 5-10 minutes

Ex. 40-50 minutes

And cool down 5-10 minutes

2 times/week, 3 months

การแขงตวของหลอดเลอดแดงท baseline หลงออกก าลงกาย 3 เดอนและหลงจากการหยดออกก าลงกายไป 1 เดอน * p < 0.05 เมอเทยบกบ baseline

(Mustata S, et al,2004)

Pulse pressure (PP.) ท baseline หลงจากออกก าลงกาย 3 เดอน

และหลงจากหยดออกก าลงกาย ไป 1 เดอน

(Mustata S, et al, 2004)

ความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงของการแขงตวของหลอดเลอดแดงและ

Pulse pressure

หลงจากโปรแกรมการออกก าลงกาย 3 เดอน

(Mustata S,et al, 2004)

ความสมพนธระหวางการเปลยนแปลงของการแขงตวของหลอดเลอดแดงและ Pulse pressure ทวดหลงจากการสนสดการออกก าลงกายไปแลว 1 เดอน

(Mustata S, et al,2004)

Exercise in HD. Patients

because low physical capacity

low exercise tolerance

Sedentary lifestyle

Complication

M. weakness

Anxiety, Depression

CVD.

Peritoneal dialysis

Dialysis delivery system

Semipermeable membrane

Blood compartment

Dialysate compartment

Blood – membrane – dialysate interface

permits

Diffusion of solutes according to their concentration gradient

CAPD.

Continuous ambulatory peritoneal dialysis

carried out by instilling 1-3 L of a sterile dialysate

solution into the peritoneal space through Tenchkoff

catheter.

fluid remains in the peritoneal cavity for up to 6 hours.

(solutes are removed from blood via the principle of

diffusion)

Net ultrafiltration is accomplished by varying the

concentration of glucose (จาก 1.5 % to 4.25 %) in the dialysate

Glucose

osmotic pressure on the perfusing blood vessels

promotes fluid movement

Completion peritoneal fluid is drained into a plastic bag and discarded

is repeated 4-5 times daily

APD. offers the advantage of being delivered while the patient sleeps

Peritoneal dialysis

Convenient

Cost effective

Excellent option in patients desiring an

independent lifestyle

Long – term outcome

between PD. กบ HD. : Similar in the first

2 years of dialysis

After 2 years : HD. ดกวา ใน impact outcome

อยางมนยส าคญทางสถต

Problem among P.D.

Infection of the peritoneal space,

catheter tunnel or skin surface (exit site)

•Infections ATB. therapy

Exercise for people on dialysis

promotes a healthy lifestyle

body weight control

imp. m. strength and functioning

improve cardiovascular function decrease risk for heart disease

improve blood pressure control

reduce depression

improve digestion

increase energy level

โรคไตเรอรง ในระยะ 5

Peritoneal dialysis

- Large m. group exercise

- Continue ex.ขณะทน ายาไหลเขา และน ายาไหลออก

- เรมจาก 15 นาทขนไป จนท าใหถง 30 นาท

- ท าทกครงทมการท า dialysis

- ถาเปนเครอง Automated : Ex. อยางตอเนองของกลามเนอมดใหญ (prox. m.) ในขณะใชเครอง

- low intensity (40 – 50 % HR.max)

- ทกวน หรออยางนอย 3 – 5 วน/สปดาห

Hemodialysis

- ex.ใน1– 2 ชม.แรก ของการท า Hemodialysis

- ชวโมงแรก 30 นาท

- ชวโมงท 2 30 นาท

- พก

- ชวงทไมไดท า Hemoฯ เดน , ปนจกรยาน , ไทเกก , ช

กง , เตนลลาศ , Fitness center , วายน า (30 นาท)

-ออกก าลงกาย 3 – 5 วน / สปดาห

Intensity of exercise

ESRD : Low intensity (40-50% HR max)

RPE 12 – 13 (3-4)

การวายน า

ออกก าลงกายดวย

theraband

โยคะ

เตนแอโรบค ร ามวยจน

ออกก าลงกายดวยไมกระบองปาบญม

Fitness center

Dancingปนจกรยาน

43

Duration of exercise

●ESRD. (Dialysis)

20 – 30 นาท

Interval exercise (Ex. 2 min, Rest 1 min and repeat)

คอย ๆ เพมเวลาของแตละชวง จนท าได 30 นาท แบบ Ex.อยาง

ตอเนอง

44

Frequency of exercises

• ESRD

อยางนอย 4 – 5 วนตอสปดาห

•Try to wait one hour after a large meal

• Try to get an “ exercise companion”

• Try to avoid the very hot times of the day

• Morning or evening the best for exercise

When to exercise

When to stop your exercise

• excessively fatigued•short of breath

•Chest pains

•irregular or rapid heart beats

•nausea

•get leg cramps

•get dizzy or lightheaded

• Easy tired

• Volume overload

• Involve respiratory system

• Muscle weakness

• Muscle tightness

Complication in ESRD

• Breathing exercise : Sustained maximal inspiration

• Active chest mobilization

หายใจออก

Renal Transplantation

ท าใหม QOL. ทดขน , Mortality ไดนานกวาผ ปวยทไดรบการท า dialysis

ปญหาของการปลกถายไต คอ ความไมพอเพยงของผ

บรจาคอวยวะ (Donor)

เปนการรกษาทดทสดส าหรบผ ปวย ESRD

ใชไตจาก Living Donor(พอ แม ลก และพนองทองเดยวกน)

Complication after renal transplantation

• Respiratory system problems-พบบอยและเปนสาเหตส าคญของการเสยชวต

-ผ ปวยทไดรบการปลกถายไต เสยงตอการมหวใจ LV. โต-การตดเชอทแผลผาตด มกเกดภายใน 1 สปดาห หลงผาตด

atelectasis หลงผาตด เนองจากการดมยาสลบของการผาตด

- มไข

• Delayed graft function (DGF.)ไตใหมไมสามารถท างานไดทนท หลงผาตดตองท า

dialysis ในสปดาหแรกหลงผาตด เนองจาก acute tubular necrosis

• Urologic complicationเจบและบวมบรเวณไต มไข

creatinine ขนปสสาวะออกนอยลง

• **Vascular complication**เปนภาวะแทรกซอนทรนแรงทสด

เกดเลอดรวซมออกจากรอยตอของหลอดเลอดทง artery และvein เกดจาก perianastomosis infection หรอ เนองจากหลอดเลอดทตอไวตงมากเกนไป

มกอนเกดขนทตวผนงไต ตงและเจบ และมระดบ Hct. ลดลง เกดซดเนองจากเสยเลอด

ผาตดทนท เพอควบคมการเสยเลอด

Renal artery stenosisท าใหเกด graft dysfunction ไดพบในชวงหลงผาตด 3 เดอน – 2 ป

Renal vein thrombosisพบนอยมาก ๆ

ความผดพลาดในการผาตด

tissue injury ม anastomosis leakage หรอม hematoma

ภาวะขาดสารอาหาร

โรคเบาหวาน

Vascular insufficiency

ปจจยการตดเชอทแผลผาตด

รปท 1 เพมความยาว renal v.ในการปลกถายไต

• ในการผาตดตอหลอดเลอดแดงไตเขากบ external iliaca. และอกเสนตอท internal iliac a. สวนหลอดเลอดด าของไตตอเขากบ external iliac V. และ internal iliac V.

รปท 2 แผลผาตด

ส าหรบการปลกถายไต

รปท 3 การเลาะตดจนถงหลอด

เลอดแดง external iliac artery และหลอดเลอดด า external iliac vein

รปท 4 การตอหลอดเลอดแดง

ไตเขา external iliac artery แบบ end to side technique

รปท 5 การตอหลอดเลอดแดง

ไตเขา external iliac artery และ หลอดเลอดด าไตเขา

external iliac vein แบบ end to side technique

รปท 6 การตอหลอดเลอดแดงไต

เขา internal iliac artery แบบ end to end technique

Rejection of transplant organs

- เกดไดเสมอ, เสยงมากสดใน 3 เดอนแรกหลงผาตด

- ตอบสนองของมนษย (B-lymphocyte) และ cellular immune system( T-lymphocyte )

• Hyperacute rejection- เกด primary graft failure- เกดภายใน 12 ชวโมง แรกหลงผาตด

- เกดจาก ischemia – reperfusion injury

• Acute rejection

• Renal Tx . : Graft inflammation

low fever

Chronic rejection

• Renal Tx: เกด rejection นอยกวา Tx. อน ๆ

สงทพจารณา การลางไตดวยการฟอก

เลอดจากไตเทยม

(Hemodialysis)

การลางไตทางชอง

ทอง

(Peritoneal dialysis)

การปลกถายไต

(Transplant)

เวลาของการออก

ก าลงกาย

●วนทไมไดลางไต

ระหวางการลางไต

●ระหวางการลางไต

●ระหวางการเปลยน

การลางไต (ชองทอง

นนไมมน ายาลางไต)

●ระหวางการลางไต

เรมหลงการเปลยนไต

ระยะแรกๆ (ภายใน 1

สปดาหหลงการเปลยน

ไต)

ชนดของการออก

ก าลงกาย

๏ การเดน

ไมมปญหา (No

problems)

ไมมปญหา (No

problems)

ไมมปญหา (No

problems)

การพจารณาเฉพาะส าหรบการเลอกการออกก าลงกาย ส าหรบแตละรปแบบการรกษาของโรค

ไตวายเรอรง (จาก Skinner JS. Exercise testing and exercise prescription for special cases,

2005:358)

สงทพจารณา

การลางไตดวยการ

ฟอกเลอดจากไต

เทยม

(Hemodialysis)

การลางไตทางชอง

ทอง

(Peritoneal dialysis)

การปลกถายไต

(Transplant)

๏ เดน/วงจอกกง เกยวของกบกระดก/

ขอตอ

Low exercise capacity

เกยวของกบกระดก/

ขอตอ

Low exercise capacity

เกยวของกบกระดก/

ขอตอ

Low exercise capacity

๏ ปนจกรยาน No problems No problems No problems

๏ วายน า Low exercise capacity

Special catheter careLow exercise capacity

No concern

สงทพจารณา

การลางไตดวยการ

ฟอกเลอดจากไตเทยม

(Hemodialysis)

การลางไตทางชอง

ทอง

(Peritoneal dialysis)

การปลกถายไต

(Transplant)

๏ เตนแอโรบก เกยวของกบกระดก/

ขอตอ

Low exercise capacity

เกยวของกบกระดก/

ขอตอ

Low exercise capacity

เกยวของกบกระดก/

ขอตอ

Low exercise capacity

๏ เดนขน-ลงบนได Low exercise capacity Low exercise capacity แนะน าใหท าหรอ

สนบสนน

ความถของการออก

ก าลงกาย

4 – 5 ครง / สปดาห 4 – 5 ครง / สปดาห 4 – 5 ครง /

สปดาห

สงทพจารณา

การลางไตดวยการ

ฟอกเลอดจากไตเทยม

(Hemodialysis)

การลางไตทางชอง

ทอง

(Peritoneal dialysis)

การเปลยนไต

(Transplant)

ระยะเวลาของ

การออกก าลง

กาย

๏ อบอ นรางกาย

(Warm-up)

๏ ชวงออกก าลง

กาย (Exercise)

เรมตน

เปาหมาย

๏ ผอนคลาย

(Cool-down)

3 – 5 นาท

2 – 3 นาท /ชวง

30 นาท / ตอเนอง

5 นาท

(นานกวาระหวาง

ลางไต)

3 – 5 นาท

4 – 5 นาท /ชวง

30 นาท / ตอเนอง

5 นาท

3 – 5 นาท

5 – 10 นาท /

ตอเนอง

> 30 นาท/ตอ

5 นาท

สงทพจารณา

การลางไตดวยการฟอก

เลอดจากไตเทยม

(Hemodialysis)

การลางไตทางชอง

ทอง

(Peritoneal

dialysis)

การปลกถายไต

(Transplant)

สงทพจารณา

อน ๆ

เพมความกาวหนา

อยางชาๆ

ตงเปาหมายทเปน

จรง

โปรแกรมฝกท

บาน

การควบคม

น าหนก

เพม

ความกาวหนา

ชาๆ

เปาหมายทเปน

จรง

การฝกเพมความ

แขงแรง

ควบคมน าหนก

กจกรรมการ

เคลอนไหวปกต

Take home message

●ชนดของการออกก าลงกาย : กายบรหาร และออกก าลงกายแบบเพมความแขงแรง

●ESRD : 40 – 50 % HR max.แลวคอยๆปรบเพมไป

จนถง75% HR max.

●ระยะเวลาในการออกก าลงกาย 20 – 30 นาท

●ความถ อยางนอย 3 – 5 วน/สปดาห

66

ขอบคณมากคะ