1

ใบสมครขอรบทนโครงการทนอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใต ระยะท 3 ปการศกษา 2559 (กลมท 2 ส าหรบนกเรยนทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได)

(โปรดกรอกขอความดวยลายมอบรรจง)

วนท ……………. เดอน ………………………… พ.ศ. ....…………

ประวตสวนตว 1. ชอ – นามสกล (นาย/ นางสาว)........................................................................................ ........................ 2. นสต/นกศกษา มหาวทยาลย/สถาบน.........................................................วทยาเขต...............................ชนปท 1 คณะ ......................................... สาขาวชา ............................................. ผลการเรยนเทอม 1/2559................ สมครขอรบทนในกลมสาขาวชาท........ สาขาวชา............................................................................................... ส าเรจการศกษาในระดบมธยมศกษาตอนปลายจากโรงเรยน...........................ปการศกษาทส าเรจ................... ทอยโรงเรยน.............................ถนน..................ต าบล............................อ าเภอ................จงหวด..................... 3. เกดวนท ................. เดอน .................................. พ.ศ. ............................ อาย ......... .................. ป 4. ทอยปจจบน ..................................................................................... ....................................................... ................................................................. เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ...... .............................................. 5. ภมล าเนาตามทะเบยนบาน............................................................................................... ........................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............) 6. บดาชอ ................................................ นามสกล ......................................... . อาย .................. ป ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน...................................................................................... ........................................................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ........................................................................ ............................................... อาชพ ....................................................... รายไดเดอนละ ........................... ................................... บาท ลกษณะงานทท า....................................................................................... ................................................ สถานทประกอบอาชพ.............................................. ................................................................................ ....................................................................................... โทรศพท .... ...................................................... 7. มารดาชอ ......................................... นามสกล ....................................... อาย .. ................ ป ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน...................................................................................... ........................................................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ....................................................................................................................... อาชพ ............................................................ รายไดเดอนละ .......................... ............................... บาท ลกษณะงานทท า.......................................................................................................... ............................. สถานทประกอบอาชพ..................................................โทรศพท .............................................................

ตดรปถาย

1.5”

2

8. สถานภาพการสมรสของบดา มารดา ( ) อยดวยกน ( ) หยา ( ) บดาถงแกกรรม ( ) มารดาถงแกกรรม ( ) แยกกนอยเพราะความจ าเปนเกยวกบอาชพ ( ) แยกกนอยเพราะเหตอนๆ ...................... 9. จ านวนพนองรวมบดามารดาเรยงตามล าดบ รวมทงผสมครดวย ระบสถานศกษา และสถานทท างาน

ล าดบท ชอ – สกล สถานศกษา/ สถานทท างาน รายได (ตอเดอน)* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* รายได (ตอเดอน) เฉพาะผทมรายไดประจ าจากการประกอบอาชพ ขณะนมบตรทอยในความอปการะของบดามารดา จ านวน .......................... คน

10. นสต/นกศกษา ไดกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาหรอไม ( ) กยม เปนเงนจ านวน ................................................................... บาท/ ป ( ) ไมไดกยม เพราะ............................................................................ ...........................................

11. ผสมครไดรบคาใชจายรวม เดอนละ ........................................................ บาท โดยไดรบจาก ( ) บดา ...................................... บาท ( ) กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา....................... บาท ( ) มารดา .................................. บาท ( ) กองทนเงนกยมเพอการศกษาทผกกบรายได ( ) ผอปการะ .............................. บาท ในอนาคต (กรอ.) ...............................................บาท คาใชจายทไดรบแบงเปน 1) คาธรรมเนยมการศกษา ..............................................บาท/ เทอม 2) คาอปกรณการศกษา ................................................... บาท/ เทอม 3) คาทพกอาศย .............................................................บาท/ เทอม 4) คาใชจายสวนตว .........................................................บาท/ เทอม 5) คาใชจายอนๆ (ระบ) ..................................................บาท/ เทอม ในกรณทไดรบคาใชจายจากผอปการะซงมใชบดามารดา ผอปการะนนเกยวของเปน.......................... มอาชพ ..................................................................... .. สถานทประกอบอาชพ ..................................... ....................................................................................... โทรศพท .... ................................................. ผอปการะมบตรในความอปการะอก จ านวน ........................... คน

3

12. ผสมครเคยท างานพเศษระหวางปดภาคเรยนหรอไม

( ) ไมเคย

( ) เคย (ระบประเภทงานทท า)....................................................................................................

ไดรบคาจางเฉลยสปดาหละ .............................. บาท หรอเดอนละ ....................... ... บาท

13. ครอบครวของทานประสบปญหาเกยวกบการขาดแคลนเงนบอยเพยงใด.............................................

................................................................ ................................................................................................

..................................................................................................... ............................................................

และแกปญหาโดยวธใดเมอขาดเงน............................................................................................. ..........

..................................................................................................... ............................................................

14. กจกรรมเพอสวนรวม และอนๆ ททานมสวนรวม

..................................................................................................... ............................................................

..................................................................................................... ............................................................

.......................................................................................... .......................................................................

..................................................................................................... ............................................................

..................................................................................................... ............................................................

..................................................................................................... ............................................................

..................................................................................................... ............................................................

15. โครงการ หรอความตงใจทจะประกอบอาชพในอนาคต

..................................................................................................... ............................................................

..................................................................................................... ............................................................

..................................................................................................... ............................................................

..................................................................................................... ............................................................

................................................................. ................................................................................................

16. โปรดใหขอมลเกยวกบตนเอง ครอบครว และใหเหตผลทเหมาะสมททานเหนสมควรในการสมคร ขอรบทนโดยละเอยดเพอประกอบการพจารณาคดเลอก (โปรดเขยนในกระดาษหนา 4 ทแนบมากบใบสมคร)

ขาพเจาขอรบรองวา ขอความทไดกลาวมาทงหมดในใบสมครนเปนความจรง ถกตองสมบรณ

ทสดเทาทขาพเจามความร และดวยความสตยจรง หากตรวจสอบพบวาขอความขางตนไมเปนความจรง

ขาพเจายนดใหเพกถอนทนได

ลงชอผสมคร ........................................................................

วนท ............. เดอน ..................................... พ.ศ. ..............

4

บรรยายเหตผลการขอรบทนโดยละเอยด

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5

หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา

ขอรบรองวา นาย/นางสาว................................................................................. ...............................................

มหาวทยาลย/ สถาบน............................................................วทยาเขต.............................................................

คณะ ............................................................... สาขาวชา ............................ .....................................................

ชนปท ..1...... ไดรบคะแนนเฉลยสะสม................................. เปนผทมความประพฤตด ขาดแคลนทนทรพย

และมคณสมบตครบถวนตรงตามประกาศรบสมคร ตามขอมลทแสดงไวในใบสมครและหลกฐานประกอบการรบ

สมครเปนจรงทกประการ และเปนบคคลทสมควรไดรบทนการศกษาน

ลงชอ ....................................................................

(...................................................................)

ต าแหนง .................................................................

(อาจารยทปรกษา)

วนท .............. เดอน ................. พ.ศ. ..............

ลงชอ .........................................................................

(.........................................................................)

ต าแหนง ...................................................... ................

(คณบดคณะ/วทยาลย.................................................)

วนท ........... เดอน ....................... พ.ศ. ..................

6

แบบตรวจสอบคณสมบต และหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน

ผสมครขอสมครรบทนในกลมสาขาวชาท...........สาขาวชา........................................................................ (โปรดระบล าดบทของสาขาวชาตามเอกสารแนบทายประกาศ)

การตรวจสอบคณสมบต : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก

คณสมบต ผตรวจสอบ

ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ. 1. ผสมครมภมล าเนาในพนทจงหวดปตตาน ยะลา นราธวาส สตล และสงขลา 4 อ าเภอ ไดแก อ าเภอจะนะ เทพา นาทว และสะบายอย ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

2. บดา หรอมารดา หรอผอปการะของผสมครมภมล าเนาในพนทฯ ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

3. ผสมครเปนผส าเรจการศกษาระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา จากสถานศกษาทตงอยในพนทฯ โดยศกษาอยในพนทดงกลาวตลอดหลกสตร

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

4. ผสมครเปนผทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได และขนทะเบยนเปนนสต นกศกษา ระดบปรญญาตรชนปท 1 ในปการศกษา 2559 ทศกษาอยในสถาบนอดมศกษาสงกดส านกงานคณะกรรมการการอดมศกษา และไมศกษาในหลกสตรปรญญาตรตอเนอง หรอ เทยบโอน (ผส าเรจการศกษาในระดบ ปวส.)

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

5. ผสมครไมอยในสภาพรอพนจ/ วทยาทณฑ (Probation) ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

6. มความประพฤตด และขาดแคลนทนทรพยในการศกษา ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

7. ไมเปนผทอยระหวางการรบทนการศกษาตอเนองอนใด หรอเคยไดรบทน หรออยระหวางการรบทนโครงการอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใตมากอน

ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน

การตรวจสอบหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก

หลกฐานประกอบการรบสมคร ผตรวจสอบ

ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.

1. ใบสมครทกรอกรายละเอยดครบถวน พรอมตดรปถาย ม ไมม ม ไมม ม ไมม

2. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ม ไมม ม ไมม ม ไมม

3. ส าเนาทะเบยนบานของผสมคร และของบดา หรอมารดา หรอผอปการะ ม ไมม ม ไมม ม ไมม

4. ส าเนาใบแสดงผลการเรยน ของระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา

ม ไมม ม ไมม ม ไมม

5. ส าเนาใบแสดงผลการเรยนภาคการศกษาท 1/ 2559 (กรณทผสมครยงไมไดรบผลการเรยนใหน ามาแสดงในวนสอบสมภาษณ)

ม ไมม ม ไมม ม ไมม

6. หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา ม ไมม ม ไมม ม ไมม

ลงชอผตรวจสอบ

...................................................... .................................................. ....................................................

(........................................................) (........................................................) (........................................................) ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.