คมอการพยาบาล ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

นางสาวเสาวภา อนผา

งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดกส

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2557

ก

ค ำน ำ

คมอการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมจดท าเพอเปนแนวทางในการปฏบตส าหรบพยาบาลในการดแลกลมผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมทเปนมาตรฐานและมประสทธภาพ เพอใหผปวยมพฤตกรรมการดแลตนเองทถกตองเหมาะสม ฟนฟสภาพหลงผาตดไดเรว ลดภาวะแทรกซอน และเพมคณภาพชวตผปวย

ขอขอบคณ อาจารยนายแพทยจตรงค พรรตนมณวงศ อาจารยประจ าภาควชาศลยศาสตร ออรโธปดกสและกายภาพบ าบด นายแพทยวชรพล เพมพนคณารกษ แพทยผเชยวชาญสาขา Adult reconstructive surgery ประจ าภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ผชวยศาสตราจารยณฐสรางค บญจนทร อาจารยประจ าภาควชาการพยาบาลรากฐาน คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล นายเรวตร ออกแมน ผตรวจการงานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดกส ฝายการพยาบาล โรงพยาบาล ศรราช ทไดกรณาตรวจสอบเนอหาใหสมบรณถกตองและเสนอแนะสงทเปนประโยชนในการจดท าคมอการพยาบาลเลมนใหสมบรณยงขน

ขอขอบคณ คณอกนษฐ จงรกษรดา หวหนาหอผปวย และเจาหนาทพยาบาลหอผปวย สลากกนแบง 5 ทกทานทใหความชวยเหลอและใหก าลงใจเสมอมา รวมทงผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมทเปนแรงบนดาลใจท าใหเกดการศกษาคนควาคมอการพยาบาลเลมน

เสาวภา อนผา ผจดท า มนาคม 2557

ข

สารบญ หนา ค ำน ำ ก สำรบญ ข สำรบญรป ง บทท 1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ 1 วตถประสงค 2 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ 2 ขอบเขตของคมอกำรพยำบำล 2 ค ำจ ำกดควำม 2 กลมเปำหมำย 2

บทท 2 ควำมรทวไปเกยวกบกำรผำตดเปลยนขอสะโพกเทยม ลกษณะทำงกำยวภำคของขอสะโพก 3 โรคของขอสะโพกและพยำธสภำพ 4 อำกำรและอำกำรแสดง 7 กำรรกษำ 7

กำรผำตดเปลยนขอสะโพกเทยม 8 - ขอบงชและขอหำมของกำรผำตดเปลยนขอสะโพกเทยม 9 - กำรประเมนและดแลรกษำผปวยกอนเขำรบกำรผำตด 10 เปลยนขอสะโพกเทยม - ชนดของกำรผำตดเปลยนขอสะโพกเทยม 12 - ภำวะแทรกซอนทอำจพบในกำรผำตดเปลยนขอสะโพกเทยม 17

บทท 3 กระบวนกำรพยำบำล กำรดแลกอนผำตด 22 กำรดแลหลงผำตด 28

ค

สารบญ(ตอ)

หนา บทท 4 กรณศกษำ

Case 1 - ขอมลทวไป 49 - ขอมลพนฐำนเกยวกบสขภำพของผปวย 49 - กำรประเมนตำมแบบแผนสขภำพกำรตรวจรำงกำยตำมระบบ 50 - ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร 50 - แผนกำรรกษำทไดรบ 50 - ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำล 51 - สรปอำกำรผปวยกอนพนจำกควำมดแล 61

Case 2 - ขอมลทวไป 61 - ขอมลพนฐำนเกยวกบสขภำพของผปวย 61 - กำรประเมนตำมแบบแผนสขภำพกำรตรวจรำงกำยตำมระบบ 62 - ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร 62 - แผนกำรรกษำทไดรบ 63 - ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำล 63 - สรปอำกำรผปวยกอนพนจำกควำมดแล 74

บทท 5 ปญหำ อปสรรค และแนวทำงกำรแกไขปญหำ 76 บรรณำนกรม 83 ภำคผนวก 85 หนงสอเรยนเชญผทรงคณวฒตรวจสอบเนอหำคมอ

ง

สารบญรป

หนา รปภาพท 1 แสดงกายวภาคของขอสะโพก 4 รปภาพท 2 แสดงหลอดเลอดทไปเลยงหวกระดกสะโพกและพยาธสภาพของ 5

โรคหวกระดกสะโพกตาย (osteonecrosis of femoral head) รปภาพท 3 แสดงขอสะโพกปกตและขอสะโพกเสอม 5 รปภาพท 4 แสดงพยาธสภาพของกระดกตนขาสวนคอหก (femoral neck fracture) 7 และภายหลงการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม รปภาพท 5 แสดงลกษณะของขอสะโพกเทยม 9 รปภาพท 6 ภาพ ายรงสขอสะโพกแสดงลกษณะขอสะโพกเทยม นด 13

( าย) และ b (ขวา) รปภาพท 7 แสดงสวนประกอบของขอสะโพกเทยม นด total hip arthroplasty 14 รปภาพท 8 ภาพวาดการบรหารกลามเนอขาและกลามเนอรอบสะโพกทานอน 23-24 รปภาพท 9 ภาพวาดการบรหารกลามเนอขาและกลามเนอรอบสะโพกทายน 25 รปภาพท 10 การลกนงบนเตยง 26 รปภาพท 11 ภาพแสดงการใ หมอนรองระหวางขา 27 รปภาพท 12 ภาพแสดงการนอนตะแคงของผปวย 37 รปภาพท 13 ภาพแสดงการพลกตะแคงตวผปวย 38 รปภาพท 14 การลงจากเตยง 38 รปภาพท 15 การลกยนจากเตยง 39 รปภาพท 16 การนง 39 รปภาพท 17 การเดน 40 รปภาพท 18 การใ ไมยนรกแร 41 รปภาพท 19 การเดนขนลงบนไดโดยใ ไมยนรกแร 41 รปภาพท 20 การนงไขวหาง 42 รปภาพท 21 การหมนตว 42 รปภาพท 22 การกมตวลงขางลาง 43

บทท 1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ

การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมเปนการผาตดรกษาผปวยเพอบรรเทาอาการปวดทเกดจากพยาธสภาพทบรเวณขอสะโพก รวมทงเพอด ารงไวซงการเคลอนไหวและความมนคงของขอสะโพก ในปจจบนพบวามผปวยจ านวนมากเขารบการรกษาดวยการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมโดยมสถตสงเปนอนดบ 1 ใน 5 ของหอผปวยสลากกนแบง 5 งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตร ออรโธปดกส ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช และมแนวโนมเพมขนทกป ป 2555 มจ านวนผปวย 70 ราย ป 2556 มจ านวนผปวย 80 ราย และป 2557 มจ านวนผปวย 82 ราย ขอบงชในการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมนน มกท าในผปวยทมพยาธสภาพของขอสะโพกมาก และไมสามารถรกษาแกไขดวยวธอนได พยาธสภาพของขอสะโพกอาจเกดจากโรคขอสะโพกเสอมชนดปฐมภม(primary osteoarthritis) ซงพบความผดปกตของกระดกออนผวขอ หรอชนดทตยภม (secondary osteoarthritis)เกดไดจากหลายสาเหต เชน โรคขออกเสบตางๆ (inflammatory joint disease) โรคหวกระดกสะโพกตาย (osteonecrosis of femoral head) โรคขอเสอมภายหลงจากการตดเชอ (postseptic osteoarthritis) โรคขอเสอมภายหลงจากการไดรบอบตเหต (posttraumatic osteoarthritis)

การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมนนมจดมงหมายเพอชวยใหผปวยหายจากอาการปวด สามารถกลบมาใชงานในชวตประจ าวนไดดยงขน การฟนฟสภาพผปวยภายหลงผาตดเปนสวนหนงในกระบวนการรกษาซงมความส าคญอยางยง จ าเปนตองเรมท าโดยเรวทสด และมความตอเนองตงแตผปวยอยในโรงพยาบาลไปจนกระทงฝกฟนฟตนเองตอทบาน การดแลรกษาฟนฟหลงผาตดทถกตองนจะชวยใหผปวยมพฤตกรรมการดแลตนเองทถกตองเหมาะสม มการฟนตวหลงผาตดไดเรว และลดภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขน พยาบาลผท าหนาทดแลผปวยกลมนจงมบทบาทส าคญอยางมากในการใหความรความเขาใจเกยวกบวธการดแลฟนฟผปวยภายหลงเขารบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ซงตองมการพฒนาแนวทางการดแลผปวยทเปนมาตรฐานและมประสทธภาพ และปญหาทพบจากการประสบการณการปฏบตงานพบวาในหนวยงานยงไมมแนวทางปฏบตทชดเจนเปนแนวทางเดยวกนในการใหการพยาบาลผปวย การใหการพยาบาลจะแตกตางกนออกไปตามความรและประสบการณของผปฏบตงานแตละคน

ดงนนผจดท าจงจดท าคมอการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมฉบบนขน เพอเปนแนวทางในการดแลผปวยกลมนใหมประสทธภาพ โดยจะแบงออกเปน 3 สวน คอ ขอมลความรเกยวกบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม บทบาทพยาบาลในการดแลผปวยกอนและ

2

หลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม และกรณศกษา โดยมวตถประสงค ขอบเขต กลมเปาหมาย และประโยชนทคาดวาจะไดรบ ดงน

วตถประสงค

1. เพอใหทราบถงกายวภาคและพยาธสรรวทยาของขอสะโพก 2. เพอใหทราบถงขอบงชในการผาตด หลกการผาตด สวนตางๆ ของขอสะโพกเทยม และ

ภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจพบได 3. เพอใหทราบถงวธการใหการพยาบาลเตรยมความพรอมผปวยกอนเขารบการผาตดเปลยน

ขอสะโพกเทยม 4. เพอใหทราบถงวธการใหการพยาบาลดแลฟนฟผปวยภายหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. ชวยท าใหพยาบาลทใหการดแลผปวยมความรความเขาใจเกยวกบการผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม และแนวทางการดแลผปวยกอนและหลงเขารบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

2. ผปวยทเขารบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดรบการดแลทมประสทธภาพ ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน สามารถฟนฟสภาพหลงผาตดไดเรว และมพฤตกรรมการดแลตนเองทถกตองเหมาะสม

ขอบเขตของคมอกำรพยำบำล คมอการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ใชเฉพาะการดแลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมขณะรบไวในโรงพยาบาล ตงแตกอนผาตดจนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ค ำจ ำกดควำม

การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม หมายถง การผาตดเปลยนหวกระดกตนขาและเบา ขอสะโพก (total hip arthroplasty) หรอการเปลยนเฉพาะสวนหวกระดกตนขาโดยไมไดเปลยน เบาขอสะโพก (hemiarthroplasty) กลมเปำหมำย

พยาบาลทใหการดแลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

บทท 2 ความรทวไปเกยวกบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

ลกษณะทางกายวภาคของขอสะโพก ขอสะโพกเปนขอทมลกษณะเปน ball and socket ทใหญทสดในรางกาย เปนประเภท synovial หรอ diarthrodial joint ประกอบดวยหวกระดกตนขา (femoral head) และเบาสะโพก (acetabulum) อยภายในกระดกเชงกราน พนผวของกระดกทง 2 ดานจะถกปกคลมดวยกระดกออน ซงกระดกออนทปกคลมหวกระดกตนขาจะหนาทสวนยอดและบางลงมาจนถงขอบ สวนยอดของหวกระดกตนขาจะมรอยบมเรยกวา fovea centralis ซงเปนทเกาะของเอน ligamentum teres สวนบนของกระดกทอยตาลงมาจากคอกระดกตนขา (femoral neck) ทางดานนอก คอ greater trochanter เปนทเกาะของกลามเนอในการกางขอสะโพก (hip abductors) และสวนลางของกระดกทอยตาลงมจากคอกระดกทางดานในจะเปน lesser trochanter ซงเปนทเกาะของกลามเนอ iliopsoas สนกระดกทอยระหวาง greater และ lesser trochanter นเรยกวา intertrochanteric ridge หวกระดกตนขาจะมรปรางประมาณ 2 ใน 3 ของทรงกลมยดตดกบลากระดกตนขา (femoral shaft) ดวยสวนคอกระดก โดยคอกระดกจะทามมกบลากระดกตนขาประมาณ 125-135 องศา และจะเอยงเปนมมไปดานหนาเลกนอยเรยกวาม anteversion ประมาณ 10-15 องศา เบาของกระดกเชงกรานทประกอบเปนขอสะโพก จะประกอบดวยกระดก 3 ชน คอ ilium, ischium และ pubis เบานจะหนไปทางดานหนาลงลางและออกไปดานขาง กระดกออนทบผวของเบาจะหนาทางดานขางและบางลงจนถงตรงกลาง ผวกระดกออนของเบานจะเปนรปเกอกมา โดยสวนลางและตรงกลางของเบาจะมลกษณะเปนรอง ไมมกระดกออนปกคลม มเอนเสรมขงอยทขอบลางของรองคอ transverse acetabular ligament สวนตรงกลางเบาจะเปนทเกาะของเอน ligament teres นอกจากนบรเวณเบาสะโพกจะมกระดกออนประเภท fibrocartilage ทเรยกวา labrum ยดเกาะอยโดยรอบ โดย labrum นจะทาหนาทเสรมใหเบาสะโพกมความลกมากขนและชวยเพมความแขงแรงใหกบขอสะโพก โดยสวนทมความแขงแรงจะหนาและกวางอยทางดานบนและหลงของ เบาสะโพก ทาทขอสะโพกอยในลกษณะพกมากทสดคอ ทางอ (flexion) 10 องศา กางออก (abduction) 10 องศา และหมนออก (external rotation) 10 องศา ในลกษณะเชนนเอนหมขอและกลามเนอโดยรอบจะหยอน ถาขอสะโพกงอเอนทางดานหนาจะหยอน แตถาเ หยยดขอสะโพกเอนทางดานหนาจะตงมากขน ขอสะโพกมหนาทรบนาหนกตวและเปลยนทศทางขณะเดนในคนปกต แรง

4

ทมาปะทะกบขอสะโพกจะมประมาณ 3-5 เทาของนาหนกตว และขณะทมการเคลอนไหว เชน วง กระโดด แรงนอาจสงถง 10 เทาของนาหนกตว (วรรณ สตยววฒน, 2551, น. 419-21)

รปภาพท 1 แสดงกายวภาคของขอสะโพก

ทมา: www.spr.go.th สบคน วนท 10 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น. โรคของขอสะโพกและพยาธสภาพ (ธวช ประสาทฤทธา และคณะ, 2550) โรคของขอสะโพกทพบบอยในคนไทย ซงเปนสาเหตใหเกดการเคลอนไหวตดขดหรอกอใหเกดความเจบปวดไดแก

1. โรคหวกระดกสะโพกตาย (osteonecrosis of femoral head) สาเหตการเกดแบงเปนจากอบตเหต และไมใชอบตเหต ในสวนทไมไดเกดจากอบตเหต สวนใหญไมทราบสาเหต แตมปจจยเสยงคอ แอลกอฮอล กบ steroid จงอาจพบคนไขโรคนในกลมอายนอยประมาณอาย 30-40 ป เชอวาเกดจากหลอดเลอดทมาเลยงหวกระดกสะโพกอดตน ทาให หวกระดกสะโพกคอยๆ ขาดเลอด จนในทสดหวกระดกสะโพกจะยบตว ทาใหผปวยไมสามารถเคลอนไหวไดตามปกต มอาการเจบปวดอยางมาก สาหรบสาเหตทเกดจากอบตเหตทพบไดบอยคอ กระดกตนขาสวนคอหก (femoral neck fracture) ทาใหหลอดเลอดททอดผานบรเวณดงกลาวฉกขาด ทาใหเลอดไปเลยงบรเวณสวนหวกระดกตนขาไมพอ เกดการตายของเนอกระดกในทสด พยาธสภาพของโรคนจะพบความผดปกตในเนอเยอกระดก 2 ชนด คอ ไขกระดกและเนอกระดก ความผดปกตทไขกระดกพบวาเซลลไขกระดกจะมปรมาณลดลงและมเซลลตาย ในสวนเนอกระดกพบวาเซลลกระดก (osteocyte) ตายไปเกดเปนชอง (cavity) เมอเปนมากขนกระดกใตกระดกออนจะสญเสยความแขงแรง เกดการแตกหก (subchondral bone fracture) และทรดตวลง สงผลให หวกระดกตนขาไมกลมเขารปกบเบาสะโพก จงเปนสาเหตททาใหเกดโรคขอสะโพกเสอมตามมา

5

รปภาพท 2 แสดงหลอดเลอดทไปเลยงหวกระดกสะโพกและพยาธสภาพของ

โรคหวกระดกสะโพกตาย (osteonecrosis of femoral head) ทมา: www.siphhospital.com. สบคน วนท 10 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

2. โรคขอสะโพกเสอมชนดปฐมภม (primary hip osteoarthritis)

สวนมากพบในกลมคนไขทอายเกน 50 ปขนไป มกเกยวของกบการใชงานขอสะโพกมาก นาหนกตวมาก หรออาจพบในคนทมประวตในครอบครวเปนโรคน ในบางรายอาจเกดจากการทมหวสะโพกไมกลมรบกบเบาสะโพกทาใหการเคลอนไหวของขอสะโพกผดปกต ตดขด ผวกระดกออนขอสะโพกสกกรอนไมเรยบ มอาการเจบปวด การตรวจทางภาพถายรงสจะพบวาชอง ขอสะโพกแคบลงไมสมาเสมอจากการสญเสยกระดกออนผวขอ กระดกใตกระดกออนหนาตวเหนเปนรอยขาวในภาพถายรงส (subchondral bone sclerosis) พบกระดกงอกหรอถงนาทหวหรอเบากระดกสะโพกได

รปภาพท 3 แสดงขอสะโพกปกตและขอสะโพกเสอม ทมา: www.zimmer.co.th สบคน วนท 10 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

6

3. โรคขออกเสบรมาตอยด (rheumatoid arthritis) เปนโรคทเกดจากความผดปกตของระบบภมคมกน ซงกอใหเกดอาการอกเสบแบบไม ตดเชอ เกดไดกบขอตางๆ ทวรางกายรวมทงขอสะโพก ผปวยจะมอาการอกเสบเปนๆหายๆนานไปจะทาใหผวขอมการสกกรอนและถกทาลาย พยาธสภาพเรมจากมการอกเสบของเยอบขอ (synovial membrane) โดยมการอกเสบเกดขนทหลอดเลอดเลกๆ กอน ตอมาเซลลเยอบขอเกดการอกเสบ และถกกระตนใหเพมจานวนมากขนเกดเปน pannus การอกเสบนเกดจากปฏกรยา antigen-antibody reaction ทาใหมการดงดด inflammatory cells ใหเขาไปในขอมากขน ซงเซลลเหลานจะถกกระตนใหหลง cytokines และเอนไซมตางๆ ทาใหเกดการทาลายเนอเยอบรเวณนนและเกดปฏกรยากระตนใหเยอบขอมการอกเสบเรอรงตอไป ขบวนการอกเสบนอาจจะหยดเองทจดใดจดหนงกไดแลวแตวาโรคจะสงบลงทระยะใด หรอหยดลงจากการรกษา นอกจากนเนองจากการรกษาโรครมาตอยดมกจะใช steroid ในการรกษา ซงทาใหคนไขในกลมนมความเสยงทจะเกดโรคหวกระดกสะโพกตายซงเปนสาเหตททาใหเกดโรคขอสะโพกเสอมได

4. โรคขอสะโพกเสอมจากการเจรญเตบโตผดปกต (developmental dysplasia of the hip) เกดจากการเจรญเตบโตของขอสะโพกทผดปกตตงแตวยเดก ทาใหเบาสะโพกผดรปมความชนมากขน และกระดกคอสะโพกมรปรางผดปกต ดงนนเมอมการใชงาน ขอสะโพกจะมการรบนาหนกในแนวผดปกต จงทาใหขอสะโพกเสอมในทสด ถาความผดปกตนเปนมาก ผปวยจะมอาการตงแตอายนอย แตถาผดรปไมมากกอาจไมมอาการหรอมอาการตอนทอายมากขน

5. ภาวะกระดกตนขาสวนคอหก (femoral neck fracture) พบไดในทกกลมอาย แตจะพบมากในผสงอายเมอเกดการลม ภาวะนมกพบสมพนธกบผทมโรคกระดกพรนรวมดวย การรกษาภาวะคอกระดกสะโพกหกในผสงอายนถามการหกเคลอนมกจะตองไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม โดยอาจจะเปลยนทงหวกระดกตนขาและ เบาสะโพก (total hip arthroplasty) หรอเปลยนเฉพาะสวนหวกระดกตนขาโดยไมไดเปลยน เบาสะโพก (hemiarthroplasty) กได เนองจากภาวะนเบาสะโพกมกจะยงปกตอย

7

รปภาพท 4 แสดงพยาธสภาพของกระดกตนขาสวนคอหก (femoral neck fracture)

และภายหลงการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ทมา: www.zimmer.co.th สบคน วนท 10 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

อาการและอาการแสดง อาการปวดจากขอสะโพกจะมอาการปวดขณะเดนลงนาหนกหรอปวดเวลาขยบขอสะโพก บรเวณทปวดมกเปนบรเวณขาหนบ ตนขาดานหนาและดานใน อาการปวดควรจะอยในระดบของตนขาจนถงลกสะบาไมตากวาขอเขา หากผปวยปวดตากวาขอเขาตองพจารณาวาการปวดนนสาเหตนาจะมาจากกระดกสนหลง หรอขอเขามากกวาขอสะโพก ถาอาการปวดนนมาจากขอสะโพกเมอตรวจโดยการขยบขอสะโพก โดยเฉพาะทาบดเขาดานใน (internal rotation) ผปวยมกจะมอาการปวดมากขน การตรวจพสยการขยบของขอสะโพกจะลดลง สวนในรายทเปนมากมการยบตวหรอเคลอนออกของหวกระดกสะโพกจะตรวจพบขาสนลงดวย (กรต เจรญชลวานช, 2551) การรกษา การรกษาโรคตางๆ เกยวกบขอสะโพกมกจะตองรกษาแตเนนๆ การรกษาเรวจะชวยให ขอของผปวยเสยไมมาก สวนสาคญของขอทจาเปนตองดแลใหดคอ กระดกออนผวขอซงทาให ขอสะโพกสามารถเคลอนทได ไมตดขด รบนาหนกและใชงานไดยาวนาน โรคตางๆ ของขอสะโพกมกจะมการทาลายผวขอทงดานหวสะโพก (femoral head) และดานเบาสะโพก (acetabulum) โดยถามความรนแรงมากรางกายจะไมสามารถสรางกระดกออนผวขอทมคณสมบตเหมอนเดมขนมาทดแทนได ทาใหในระยะยาวขอสะโพกจะเกดความเสอมแบบถาวร การรกษาโรคขอสะโพกจะเรมจากการใชวธอนรกษนยม ไดแก การใชยาลดอาการปวด ยาลดการอกเสบ รวมกบการทากายภาพบาบดเพอรกษาพสยการขยบของขอสะโพก ฟนฟกาลงของกลามเนอรอบขอสะโพกเพอ

8

ชวยชะลอโรคได ในกรณทการรกษาวธอนรกษนยมไมไดผล จาเปนตองรกษาดวยวธการผาตดซงมหลายวธ ขนอยกบอาย การใชงานขอสะโพก และความรนแรงของโรคขอสะโพก เชนใน กรณท ขอสะโพกเสอมบางสวนจากการเจรญเตบโตทผดปกต ในคนไขอายนอยอาจ ใชการผาตดจด แนวกระดกรอบขอสะโพก (corrective osteotomy) หรอในกรณทขอสะโพกเสอมมาก คนไขอายนอยและตองการใชงานขอสะโพกมาก การผาตดเพอเชอมขอ (arthrodesis) จะชวยลดอาการปวด เพมประสทธภาพการใชงานใหกบขอสะโพก แตจะตองเสยพสยการเคลอนไหวขอสะโพกไป การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมเปนการผาตดทใหผลการรกษาทด สามารถแกปญหาใหกบผปวยพรอมๆ กบการคงคณสมบตการใชงานของขอเอาไวดวย หลงผาตดจะสามารถลดอาการปวดจากขอเสอมได มความมนคงของขอเพอการเดนลงนาหนก มพสยการเคลอนไหวเพอทากจกรรมตางๆ ในชวตประจาวน จงเปนการผาตดทไดรบความนยมอยางมากในปจจบน (กรต เจรญชลวานช, 2551) จดมงหมายของการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ในประเทศไทยมผปวยทเขารบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไปแลวมากมาย เปนระยะเวลามากกวา 30 ป โดยสาเหตสวนใหญเปนจากภาวะคอกระดกสะโพกหก และหวกระดกสะโพกตายจากการขาดเลอด ซงจะแตกตางกบผปวยทเปนชนผวขาวในตางประเทศทพบวาการผาตดสวนใหญมสาเหตมาจากโรคขอสะโพกเสอมชนดปฐมภม ซงอาการจากขอสะโพกเสอมประกอบดวยอาการปวด เดนลาบาก สรางความทพพลภาพ ไมสามารถใชงานในชวตประจาวนได การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม จงมจดประสงคเพอลดความเจบปวดและทพพลภาพเปนหลก ชวยใหผปวยสามารถกลบมาใชงานในชวตประจาวนได สวนในผปวยทมภาวะคอกระดกสะโพกหก การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมจะมงหวงเพอชวยลดความเจบปวด และใหผปวยสามารถขยบตว ลกนง ยนเดนไดเรว เพอลดภาวะแทรกซอนตางๆทเกดจากการนอนอยบนเตยงนานๆ (กรต เจรญชลวานช, 2551) การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม (ธวช ประสาทฤทธา และคณะ, 2550; กรต เจรญชลวานช, 2551) ขอสะโพกเทยม คอวสดททาขนเพอทดแทนขอสะโพก ทาจากวสดททนทาน แขงแรง สามารถรบนาหนกตวและทนตอการสกหรอไดด โดยทไมมปฏกรยากบรางกาย ขอสะโพกเทยมไดถกคดคนขนครงแรกเมอประมาณป ค.ศ. 1950 และไดรบการพฒนามาอยางตอเนอง ทงดานวสดททาและการออกแบบเพอลดการสกหรอ การหลดหลวม หรอการแตกหกของขอเทยม ปจจบนมกนยมผลตโดยใชโลหะผสม เชน titanium alloy และ cobalt alloy เปนตน ขอสะโพกเทยมประกอบดวย สวนของ femoral prosthesis กบ acetabular prosthesis ดงรป

9

รปภาพท 5 แสดงลกษณะของขอสะโพกเทยม

ทมา:อรณ มรกตพทยารกษ และคณะ. 2555 ขอบงชและขอหามของการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ระดบความรนแรงของอาการตางๆดงทไดกลาวมา จะถกนามาพจารณาวาผปวยคนใดจาเปนตองไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม การพจารณาจะดจากอาการปวด และความสามารถในการทากจวตรประจาวนตางๆ หากรกษาดวยวธอนรกษนยม เชน ปรบลดกจกรรมตางๆ ใชอปกรณชวยเดนรวมกบการรกษาทางกายภาพบาบดเปนเวลานานพอสมควร ใชยาชวยลดอาการอยางเตมท ยงไมสามารถควบคมอาการปวดใหเปนทพงพอใจของผปวย ทาใหผปวยใชงานในชวตประจาวนไดยากลาบาก ประกอบกบรอยโรคทตรวจพบมความรนแรงมากพอทจะอธบายอาการของผปวยได ศลยแพทยจะพจารณาใหการรกษาโดยการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม อยางไรกตามในผปวยทอายนอย (มกจะหมายถงผทมอายนอยกวา 40 ป) มกจะมกจกรรมตางๆในชวตประจาวนทใชงานขอสะโพกอยางหนก ดงนนการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมจงตองระวงเปนพเศษ เนองจากการใชงานขอสะโพกอยางหนกจะทาใหอายการใชงานของขอสะโพกเทยมสนลงเมอเทยบกบการผาตดในผสงอายทมการใชงานขอสะโพกเทยมไมมาก ดงนนกลาวโดยสรปคอ ขอบงชในการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

1. ผปวยโรคขอสะโพกเสอมไมวาจากสาเหตใดกตามทมอาการปวดมาก รบกวนการทางานในชวตประจาวน และอาการไมดขนหลงจากไดรบการรกษาดวยวธอนรกษนยมวธอนๆมากอน

2. ผสงอายทมการหกเคลอนของคอกระดกสะโพก ขอหามในการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม 1. สขภาพทวไปไมด มโรคประจาตวหลายอยาง และประเมนแลววาผปวยไมสามารถทนตอการผาตดได 2. รางกายอยในภาวะตดเชอ 3. ขอสะโพกทตดแขง แตผปวยยงสามารถใชงานไดด

10

4. ผปวยมโรคททาใหกลามเนอรอบขอสะโพกออนแรง ไมสามารถพยงขอสะโพกได ถาทาการผาตดไปจะเสยงตอภาวะขอสะโพกเทยมหลด การประเมนและดแลรกษาผปวยกอนเขารบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม (บวรฤทธ จกรไพวงศ และคณะ, 2556; กรต เจรญชลวานช, 2551) การเตรยมความพรอมผปวยกอนการผาตดมความสาคญมากตอผลการรกษา การเตรยมความพรอมประกอบไปดวย 1. การซกประวตของผปวย ประวตทวไป เชน อาชพ กจกรรมตางๆในชวตประจาวน เปนขอมลทจะนามาประเมนวาผปวยจาเปนตองใชขอสะโพกเทยมในอนาคตอยางไร ผปวยเปนกลมลกษณะใชงานนอย (sedentary work) หรอกลมผใชงานหนก (labor work) หรอกลมผปวยอายนอย ใชงานหนก (young active) ซงประวตเหลานจะนาไปสการเลอกวธรกษา ผาตด รวมถงการเลอกชนดของขอ สะโพกเทยมใหเหมาะสมกบกจกรรมทผปวยทาในชวตประจาวน ประวตโรคประจาตว การควบคมโรคประจาตวตางๆ เพอประเมนวามความเสยงตอการผาตด การเสยเลอดและการดมยาสลบมากนอยเพยงใด ประวตยาทผปวยรบประทานอยโดยเฉพาะยาทมความสาคญตอการผาตด เชน ยาละลายลมเลอดจะตองใหผปวยหยดยานนๆ กอนเขารบการผาตดอยางนอย 7 วน เพอปองกนไมใหสงผลตอการเสยเลอดมากขนในขณะผาตด ประวตการแพยาหรอประวตการแพสงตางๆ ประวตของโรคทเกยวของกบขอสะโพกนนๆ ลกษณะของอาการปวด บอยครงทเราพบวาอาการปวดของผปวยไมไดเกดจากโรคทบรเวณขอสะโพกแตเปนการปวดท ราวมาจากอวยวะอน (refer pain) ทพบมากคอปวดบรเวณสะโพกจากโรคทเกดขนบรเวณกระดก สนหลง ซงทาใหการผาตดทขอสะโพกแลวผปวยไมหายจากอาการเจบปวด โดยดไดจากลกษณะอาการปวดทไมเหมอนการปวดจากขอสะโพกโดยตรง

อาการของโรคทยาวนานมกจะทาใหผปวยมความผดปกตทบรเวณอนรวมดวย เชน ปวดสะโพกรวมกบมขาสนยาวตางกนจะทาใหกระดกสนหลงมการคดได ขอเขาทางดานเดยวกนจะ ผดรปไดเพราะเปนการชดเชยปรบตว (compensation) ของรางกายตอภาวะโรคทขอสะโพก ประวตการตดเชอทตาแหนงตางๆ ในรางกาย เชน ทางเดนปสสาวะ (urinary tract infection) ฟนหรอเหงอกอกเสบ ฝหนองตามทตางๆ คออกเสบ ผวหนงอกเสบ ถามประวตสงสยการตดเชอ แพทยจะตรวจอยางละเอยด เพอประเมนวามความเสยงตอการผาตดเปลยนขอเทยมหรอไม ถามความเสยงมากอาจจะตองเลอนผาตดไปกอนจนกระทงแกไขภาวะตดเชอนนกอน สดทายประวตทสาคญคอ ความตองการของผปวยหรอความคาดหวงจากการเปลยน ขอสะโพกเทยม ถาความคาดหวงสงมากกวาความจรงควรอธบายผปวยใหเขาใจกอนการผาตด

11

2. การตรวจรางกายผปวย ขอมลทไดจากการตรวจรางกายนนมความสาคญอยางมาก จะชวยทาใหศลยแพทยผาตดแกปญหาใหกบผปวยไดอยางถกตอง รวมทงเฝาระวงภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขนได การตรวจรางกายประกอบดวย การด เรมจากการเดนของผปวย ในผปวยมพยาธสภาพของขอสะโพกอาจเดนไดในหลายรปแบบ เชน antalgic gait คอการเดนกระเผลกจากอาการปวดผปวยจะเดนลงนาหนกทดานปวดสนและนอย เอยงตวมาดานทปวดเพอลดแรงกระทาตอขอสะโพกทาใหอาการปวดลงได อยางไรกตามในรายทปวดมาก ผปวยอาจไมสามารถยนเดนได การเดนแบบ trendelenburg gait คอ การเดนทมการโยกของสะโพกหรอเอวคอขณะทผปวยลงนาหนกขาขางทมพยาธสภาพ สะโพกหรอเอวดานตรงขามจะโยกตาลง (ปกตเมอเดนจะมจงหวะทเทาลงนาหนกทละขางเมอเทาขางใดขางหนงลงนาหนกอย สะโพกดานตรงขามจะยกตวสงขน) ซงบงบอกวาสะโพกดานทมรอยโรคมกลามเนอในการกางสะโพกโดยเฉพาะกลามเนอ gluteus medius ออนแรงลง จากการดยงพบวา สามารถดขาสนยาวทไมเทากนได ทงขณะเดนและยนโดยตองมการตรวจความยาวทตางกนอยางละเอยดเพอบอกใหไดวาความสนยาวทเหนเทาไร การดยงรวมถงการเปดดบรเวณสะโพก เพอหารองรอยการผาตดทเกดขนกอนเพอวางแผนการลงแผลผาตด รวมถงการดโรคผวหนงทเปนขอหามในการผาตด เชน ผวหนงอกเสบตดเชอหรอมแผลเรอรงบรเวณทจะทาผาตด การคล า เพอหาตาแหนงกระดกทสาคญ คอ ขอบกระดกเชงกราน (iliac crest) ทงสองขางเพอดวามการเอยงตวของกระดกเชงกราน (pelvic obliquity) คลากระดกสนหลงเพอดวามการคด(scoliosis) หรอไม ซงอาจพบในรายทมขาสนยาวไมเทากนอยนานๆ การคลาเพอหาตาแหนงทกดเจบเชน บรเวณขาหนบ หรอ greater trochanter การขยบ การวดพสยการขยบของขอสะโพกในทกทศทางไดแก งอ เหยยด อา หบ หมน พสยการขยบทจากดน อาจใชการทากายภาพบาบดชวยเพมพสยการขยบกอนการผาตดจะทาใหทาผาตดไดงายขน ในบางกรณเชน ขอสะโพกกางไมออก (adduction contracture) ตองทาการแกไขในขณะผาตดดวยคอทาการตดเอนทตงออก (adductor tenotomy) เพอลดความเสยงของขอสะโพกเทยมหลดภายหลงผาตด การวดความยาวของขา จาเปนตองวดอยางละเอยดเพอจะเตรยมการชดเชยความยาวทหายไป การเปลยนขอสะโพกเทยมสามารถทาใหความยาวของขากลบมาเทากน ยาวขนหรอสนลงกได ความยาวขาทใกลเคยงกนนนจะสงผลตอคณภาพการใชงานหลงผาตด ดงนนการวดความยาวขา นอกจากจะวดวาขางใดสนกวากน ตองวดดวยวาความยาวทตางกนนตางกนเทาใดและทสวนใดของ

12

ขาทมความยาวตางกน นอกจากนในรายทมขาสนตางกนมากๆ เชน มากกวา 4 เซนตเมตร หากทาการยดใหขาเทากนอาจทาใหเกดการบาดเจบตอเสนประสาท sciatic ได การตรวจพเศษอนๆ ทสาคญคอ การคลาชพจรปลายเทาและการตรวจการทางานของเสนประสาททขา หากพบความผดปกตจะไดสงตรวจเพมเตมตอไป การตรวจนยงมความสาคญเพอใชตรวจดวามการบาดเจบของหลอดเลอดและเสนประสาทภายหลงผาตดหรอไม นอกจากน อยางทไดกลาวไวแลววารางกายมการชดเชยความยาวของขาทมความสนยาวผดปกตมาเปนเวลานาน ทาใหอาจพบความผดรปในตาแหนงอนๆได เชน มกระดกสนหลงทคด มเขาทผดรป และมขอเทาทตดแขงในทากระดกลง ความผดรปตางๆ นอาจกอใหเกดอปสรรคตอการใชงานภายหลงจากทเปลยนขอสะโพกเทยมไปแลว ทาใหตองมการแกไขปญหาเหลานใหกบผปวยดวย โดยอาจจะทากอนหรอหลงจากเปลยนขอสะโพกเทยมกได ชนดของการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม สามารถแบงชนดของการผาตดกวางๆ ตามสวนของขอสะโพกททาการเปลยนคอ

1. การผาตดทเปลยนเฉพาะสวนหวกระดกตนขาโดยไมไดเปลยนเบาหรอทเรยกวา hemiarthroplasty

การผาตดชนดนจะเลอกใชกบผปวยทมพยาธสภาพของหวกระดกตนขาอยางเดยวโดยทยงมเบาสะโพกทด โดยสวนใหญมกใชในกรณทผปวยมภาวะกระดกคอสะโพกหก ขอเทยมชนดนจะมสวนของหวโลหะ (femoral head prosthesis) ทมขนาดใหญเทากบหวกระดกตนขาเดมของผปวย ซงจะเคลอนไหวอยภายในเบาและมสวนแกนโลหะทใชยดกบโพรงกระดกตนขาสวนตน (femoral stem) ขอสะโพกเทยมชนด hemiarthroplasty นสามารถแบงยอยออกเปน 2 ชนดตามจ านวนผวสมผสท เคลอนไหวไดของบรเวณหวขอสะโพกเทยมคอ ผวสมผสชนเดยว (unipolar hemiarthroplasty) และผวสมผส 2 ชน (bipolar hemiarthroplasty)

13

รปภาพท 6 ภาพถายรงสขอสะโพกแสดงลกษณะขอสะโพกเทยม

ชนด unipolar hemiarthroplasty (ซาย) และ bipolar hemiarthroplasty (ขวา) สบคน วนท 10 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

ขอดของการผาตดชนดนคอเสยเวลาในการทาผาตดนอย เสยเลอดนอย เนองจากเปนการเปลยนเฉพาะสวนของหวกระดกตนขา มความมนคงของขอสงเนองจากสวนหวของขอเทยมมขนาดใหญ ทาใหลดโอกาสการเกดขอสะโพกเทยมหลด ขอเสยคอใชไดจากดเฉพาะในผปวยทยงไมมความเสยหายของเบาสะโพก เมอมการใชงานขอสะโพกเทยมชนดนไประยะเวลาหนงเบาสะโพกจะถกเสยดสจากหวของขอเทยม ทาใหมการสกตามมาในอนาคตได ดงนนการเลอกใชขอเทยมชนดนจงมกเลอกใชกบผปวยทมอายมาก การใชงานของขอสะโพกไมรนแรง เพอลดความเสยงทจะมเบาสะโพกเสอมตามมาภายหลง

2. การผาตดทเปลยนทงสวนหวกระดกตนขาและเบาสะโพกหรอทเรยกวา total hip arthroplasty

การผาตดชนดนตางกบ hemiarthroplasty คอจะมสวนของเบาสะโพกเทยม (acetabulum prosthesis) เพมเตมเขามา เพอปองกนการเสยดสของหวขอเทยมกบเบา ขอสะโพกเทยมชนดนจงประกอบไปดวยสวนหว (femoral head prosthesis) และกานของขอเทยม (femoral stem) ซงเหมอนกบ hemiarthroplasty และสวนเบาของขอเทยมซงจะมสวนทเปนโลหะไปยดตดกบกระดก (acetabular cup) และสวนททาหนาทเปนผวสมผสระหวางหวและเบาเทยม (acetabular liner)

14

รปภาพท 7 แสดงสวนประกอบของขอสะโพกเทยมชนด total hip arthroplasty

ทมา: วรรณ สตยววฒน.2551 ขอดของการใชขอเทยมชนด total hip arthroplasty สามารถแกไขพยาธสภาพของขอไดทงสวนหวและเบาสะโพกแกปญหาภาวะเบาสะโพก มกใชในผปวยทยงมกจกรรมทใชงานขอสะโพกมากอย สามารถเปลยนผวสมผส (bearing surface) ระหวาง femoral head prosthesis และ acetabular liner ไดหลายรปแบบ โดยมาตรฐานจะใชเปนหวโลหะกบเบาพลาสตกโพลเอทลน (metal on polyethylene) แตอาจเปลยนมาใชเซรามก (ceramic) แทนซงพบวามความแขงแกรงและมอตราการสกหรอทตา สวนขอเสยของการใชขอเทยมชนด total hip arthroplasty คอการผาตดจะใชเวลานานกวา และเสยเลอดมากกวาเมอเทยบกบ hemiarthroplasty ขนาดของ femoral head prosthesis จะเลกกวาขอเทยมชนด hemiarthroplasty เนองจากตองเสยพนทเพอใส acetabular cup และ liner ดงนนทาใหมโอกาสเกดขอสะโพกเทยมเคลอนหลดไดมากกวา hemiarthroplasty นอกจากนทง hemiarthroplasty และ total hip arthroplasty ยงสามารถแบงตามวธการยดขอสะโพกเทยมกบกระดก โดยแบงออกเปน

1. แบบทใชซเมนตยดกระดก (cemented hip arthroplasty) ซเมนตกระดก (bone cement) คอสารประกอบโพลเมอรทเรยกวา polymethyl-methacrylate (PMMA) จะทาหนาทยดขอเทยมกบกระดก ทาใหขอเทยมนนมความแขงแรงทนทตงแตทาผาตดเสรจ โดยซเมนตกระดกจะประกอบดวยสวนทเปนผงและสวนทเปนของเหลว เมอจะใชจะนามาผสมกน ของเหลวทไดจะเปลยนไป มความเหนยวมากขนสามารถฉดหรอปนเพอใหขอเทยมยดกบกระดก ระหวางการเปลยนแปลงของซเมนตกระดกน จะเกดปฏกรยาทางเคมคายความรอนออกมา จนกระทงซเมนตกระดกแขงตวในทสด เวลาทใชในการแขงตวตงแตเรมผสมประมาณ 10-15 นาท การผาตดโดยใชขอเทยมแบบใชซเมนตกระดกนมกใชในผปวยสงอาย หรอผมปญหาเกยวกบความ

15

แขงแรงของกระดก เชน โรครมาตอยด โรคกระดกพรน อยางไรกตามตองระวงการใชซเมนตกระดกในผปวยทเปนโรคหวใจ ซเมนตกระดกอาจไปกระตนการทางานของหวใจใหมากขนได

2. แบบทไมใชซเมนตยดกระดก (cementless hip arthroplasty) ขอเทยมชนดนจะออกแบบใหผวมลกษณะเปนรพรน (porous surface) ทาใหเมอใสไปแลว รางกายจะสรางกระดกงอกเขาไปในรเพอยดขอเทยมกบกระดก ขอเทยมชนดนตองรอระยะเวลาประมาณ 6-8 สปดาหจงจะแขงแรงเตมท ความแขงแรงภายหลงการผาตดใหมๆจงขนกบ ขนาดของขอเทยมทตองใหญพอ ใสไดแนน และความฝดของผวขอเทยม การใชขอเทยมแบบนจงลดความเสยงตางๆ ทอาจเกดจากซเมนตกระดก อยางไรกตามขอเทยมชนดนตองอาศยกระดกทแขงแรงและมคณภาพ ในผปวยทกระดกบางอาจพบกระดกแตกในขณะทตอกใสขอเทยมได จะเหนไดวาการจะเลอกใชขอสะโพกเทยมชนดใด แบบใดนน มปจจยหลายๆอยางทตองนามาพจารณา เชน อาย คณภาพของกระดก โรคของขอสะโพก โรคประจาตว ลกษณะการใชงานขอสะโพก ลกษณะโครงสรางของขอเดม รวมทงความชานาญของศลยแพทยผผาตด สวนอายการใชงานของขอสะโพกเทยมกจะแตกตางกนในผปวยแตละคน ขนอยกบการใชงาน ระดบของกจกรรมททา ปรมาณของนาหนกทลง รวมทงขอเทยมอยในตาแหนงทถกตองมนคงหรอไม แมวาความแขงแรงทนทานของขอเทยมจะไมเทาขอจรงแตผปวยกจะสามารถใชขอสะโพกเทยมไดนานกวา 10 ป หากดแลตนเองและไมมภาวะแทรกซอนใดๆ (กรต เจรญชลวานช, 2551, น. 197-205) การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ศลยแพทยจะทาการเปดแผลผาตดเพอเขาหาขอสะโพก เทคนคการเปดแผลผาตดนมหลายวธไดแก anterior, anterolateral, direct lateral และ posterolateral approach การจะใชเทคนคใดขนกบความถนดของศลยแพทยแตละทาน ในภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบาบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล นยมใชเทคนคเปดแผลผาตดแบบ posterolateral approach โดยจะเรมจดทาใหผปวยอยในทานอนตะแคงเอาสะโพกขางทจะทาผาตดขน เมอเปดแผลผานชนผวหนง ชนไขมนใตผวหนง และชนกลามเนอสะโพก จะพบขอสะโพก ทาการตดเยอหม ขอสะโพก แลวหมนขอสะโพกในทาบดเขาใน (internal rotation) รวมกบการงอ (flexion) และการหบเขาใน (adduction) เพอใหหวกระดกสะโพกหลดออกมาจากเบา จากนนทาการตดสวนคอของกระดกตนขา (femoral neck) เพอเอาหวกระดกทมพยาธสภาพออกและชวยใหเหนสวนของเบาสะโพกมากขน การเตรยมเบาสะโพก จะเรมจากการตด labrum และกระดกงอก (osteophyte) โดยรอบออกจากนนจะใชเครองมอเพอควานเบาสะโพกใหกลมรองรบการใสเบาสะโพกเทยม เ ลอกขนาด เบาสะโพกเทยมใหเหมาะสมกบขนาดกระดกของผปวย ทาการใสขอสะโพกเทยมตามชนดทไดวางแผนไว ถาเปนแบบทไมใชซเมนตยดกระดกจะตองใสเบาสะโพกเทยมลงไปใหแนน อาจใสสกร

16

ยดเบาสะโพกเทยมกบกระดก iliac เพอเพมความแขงแรง สวนแบบทใชซเมนตยดกระดกจะตองเจาะรบรเวณกระดกเบาสะโพกเพอชวยใหซเมนตยดเกาะไดด ภายหลงทาความสะอาดกระดกแลว ใหทาการใสเบาสะโพกเทยมใหอยในตาแหนงทตองการ ในรายททา hemiarthroplasty ไมตองทาผาตดในขนตอนน การเตรยมกระดกตนขา แพทยจะใชอปกรณการเจาะเพอทาใหโพรงกระดกเปนชองตามลกษณะของขอเทยม และขยายขนาดมากขนจนแนนกบโพรงกระดก ทดลองใสขอเทยมชนดทดสอบลงไป ทาการใสสวนทเปน bearing surface แลวทดสอบการทางานของขอเทยมเกยวกบการเคลอนไหว ความมนคงของขอและความยาวขา เมอผลการทดสอบเปนทพอใจจะนาสวนของ ขอเทยมทใชทดสอบออก ตอจากนนจงใสขอสะโพกเทยมของกระดกตนขาและสวนหวจรงแลวดงขอสะโพกใหเขาท ทาการตรวจการเคลอนไหว ความมนคง และความยาวขาอกครง กอนปดแผลผาตด และใสทอระบายเลอดเพอปองกนการเกดกอนเลอดคงคางซงจะเสยงตอการตดเชอ วธการเปดแผลผาตดใสขอสะโพกเทยม การเปดแผลเพอทาผาตดใสขอสะโพกเทยมนนยดถอตามแนวระดบทางกายวภาคศาสตรของขอสะโพก (anatomical planes) ดงน 1. การเปดแผลเขาทางดาน anterior ทาผาตดในทานอนหงาย แนวผาตดเขาระหวางกลามเนอ จงไมตองตดกลามเนอ วธนจะมการบาดเจบตอกลามเนอนอย สามารถเหนเบาสะโพกไดด แตจะมความยงยากเลกนอยขณะทาการใส femoral stem นอกจากนยงมความเสยงตอการบาดเจบของหลอดเลอดและเสนประสาท femoral และ lateral femoral cutaneous 2. การเปดแผลเขาทางดาน anterolateral สามารถเปดใหเหนหวและคอกระดกสะโพกไดด ทาไดโดยใหผปวยนอนหงาย ตะแคงเอาดานทจะทาผาตดสงขนเลกนอยโดยใชหมอนทรายหรอผาหนน ลงมดผาตดใต anterosuperior iliac spine ลงมา 1-2นว แลวโคงมาท greater trochanter แลวโคงขนไปทางดานขางของโคนขายาวประมาณ 3-4 นว ขอดจะคลายกบการเปดแผลทาง anterior แตจะเหนเบาสะโพกไดชดเจนนอยกวา และมความเสยงตอการบาดเจบของเสนประสาท superior gluteal 3. การเปดแผลเขาทางดาน lateral ใหนอนตะแคงเอาสะโพกขางทจะทาผาตดขน เปดแผลทจะทาผาตดทางดานขางของสะโพก แผลผาตดเปนแนวตรง ยาวตงแตจดทตากวา iliac crest ลงมา 1-2 นว ผานไปบน greater trochanter ลงไปขางลางตามแนวลากระดกตนขาอกประมาณ 4-5 นววธนสามารถเปดใหเหนเบาสะโพกและสวนคอกระดกตนขาไดด แตอาจจาเปนตองตด hip abductor muscles ออกจากจดเกาะบางสวนทาใหมการออนแรงหลงผาตด นอกจากนอาจมความเสยงตอการบาดเจบของหลอดเลอดและเสนประสาท superior gluteal

17

4. การเปดแผลเขาทางดาน posterolateral เปนวธททาการผาตดเขาสขอสะโพกไดงาย ไมมการบาดเจบตอ hip abductor muscles วธการทาคอใหผปวยนอนตะแคงหรอควาเลกนอย เปดแผลผาตดทดานหลงของสะโพกจาก posterior superior iliac spine ตรงมายง greater trochanter แลวลงไปตามดานขางของลากระดกตนขายาวประมาณ 4-5 นว วธนสามารถเหนสวนตนกระดกตนขาไดด แตมความยงยากเลกนอยขณะเตรยมเบาสะโพก ขอควรระวงสาหรบวธนคอ มความเสยงตอการบาดเจบของเสนประสาท sciatic และมโอการเกดขอเทยมหลดมาทางดานหลงไดงาย หากวางตาแหนงของขอเทยมไมด (วรรณ สตยววฒน, 2551, น. 421-422) ภาวะแทรกซอนทอาจพบในการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ภาวะแทรกซอนทเกดขนสามารถแบงตามชวงเวลาทเกดไดเปน 2 ชวงคอ 1. ชวงขณะทาผาตด (intraoperative complications) เชน มการแตกหกของกระดกตนขาหรอกระดกเบา การบาดเจบของหลอดเลอดและเสนประสาท โดยเสนประสาททมโอกาสไดรบบาดเจบมากทสดในการผาตดเขาทาง posterolateral คอเสนประสาท sciatic ทงนเนองจากในขณะผาตดผปวยอยภายใตการระงบความรสกจงทาใหตรวจการทางานของเสนประสาททาไดยาก การตรวจนจงตองทาภายหลงจากทผปวยหมดฤทธจากการระงบความรสก ซงมกจะตองตรวจทหอผปวย การตรวจการทางานของเสนประสาท sciatic สามารถทาไดงายโดยการตรวจวาผปวยสามารถกระดกขอเทาไดหรอไม 2. ชวงภายหลงการผาตด (postoperative complications) สวนใหญสามารถปองกนไดถาผใหการดแลผปวยมความเขาใจ ภาวะแทรกซอนในชวงนทพบไดบอยไดแก 2.1 การเคลอนหลดของขอสะโพกเทยม มกพบไดบอยในชวง 3 เดอนแรกภายหลงผาตด ปจจยทเกยวของมอยหลายประการ ไดแก - ตาแหนงของขอสะโพกเทยม เปนปจจยทสาคญเปนอยางมาก การใสขอเทยมตองอยลกษณะทถกตอง ทงสวนทเปนเบาสะโพกและแกนของขอเทยมคอ สวนทเปนเบาสะโพกเทยม เมอใสแลวควรทามม 40-45 องศากบแนวนอนและม anteversion 10-20 องศา และอยาใหเกด retroversion (เบาบดไปทางดานหลง) สวนแกนของขอเทยมควรใสใหม anteversion 10-15 องศา - วธการเปดแผลผาตด (surgical approach) กมความสาคญตอการดแลเพอปองกนการเกดขอเคลอนหลด โดยรวมแลวการเปดแผลทางดานหลงมความเสยงตอภาวะขอสะโพกเทยมหลดมากกวาการเปดแผลทางดานหนา อยางไรกตามการเปดแผลทางดานหนา ผปวยจะมโอกาสเสยงตอการหลดของขอเทยมมาทางดานหนาโดยเฉพาะถามการหมนของขาออกดานนอก (external rotation) ทมากเกนไป ในขณะเดยวกนการเปดแผลทางดานหลง ผปวยกจะมโอกาสเสยงทจะเกดขอ

18

สะโพกเทยมหลดไปทางดานหลงหากมการหมนของขาเขาดานใน (internal rotation) ทมากเกนไป (วรรณ สตยววฒน, 2551, น. 424-425) - ความแขงแรงของกลามเนอรอบๆขอสะโพก โดยเฉพาะ hip abductor muscles กลามเนอท มความสาคญอยางมากในการใหความมนคงกบขอสะโพกคอ gluteus medius โดยปกตผปวยทมพยาธสภาพของขอสะโพกมกจะพบการออนแรงของกลามเนอนรวมดวย ดงนนภายหลงการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม จาเปนตองฝกใหผปวยบรหารกลามเนอ gluteus medius ใหมความแขงแรงมากขน - การใชงานขอสะโพกผดทา ลนลม หรอเกดอบตเหต ทาใหเกดการเคลอนหลดของขอสะโพกเทยม ซงทพบไดบอยคอ การเคลอนหลดไปทางดานหลง ทาทมความเสยงในการทาใหเกดขอสะโพกเทยมเคลอนหลดไปทางดานหลงคอ ทางอสะโพกมากๆ รวมกบการหบเขาในและบดเขาใน สวนทาทอาจทาใหเกดขอสะโพกเทยมเคลอนหลดไปทางดานหนาคอ การแอนสะโพกรวมกบการบดออกนอก ดงนนการใหความรแกผปวยในเรองของทาตางๆทมความเสยงตอ ขอสะโพกหลดจงเปนสงสาคญอยางยง เชน การนอนในชวงหลงผาตดใหมๆ ควรนอนกางขาเลกนอยประมาณ 30 องศา ขาตรงไมบดเขาในหรอบดออกซงเปนทาทขอสะโพกมความมนคง รวมทงการพลกตะแคงตวควรมหมอนวางคนระหวางขาเพอไมใหขาหบมากเกนไป เมอขอสะโพกเทยมเคลอนหลดสามารถสงเกตไดจากอาการปวดมากเมอมการเคลอนไหวขอสะโพก ขาขางนนสนลง ในกรณทหลดไปทางดานหลง ขาจะอยในทางอ หบและบดเขาใน สวนถาหลดไปทางดานหนา ขาจะอยในทากางและบดออกนอก เมอสงตรวจทางภาพถายรงสจะพบวา หวขอสะโพกเทยมเคลอนหลดออกจากเบา การรกษาจะทาโดยการดงขอเทยมทหลดใหเขาทภายใตการระงบความรสก ภายหลงการดงเขาทแลวอาจใสทดงขา (skin traction) ถวงดวยนาหนกเลกนอย โดยจดขาใหเหยยดและกางออกประมาณ 30 องศา เปนเวลา 1-2 สปดาห เพอใหเนอเยอรอบๆขอสะโพกทไดรบบาดเจบแขงแรงขน หรอใชอปกรณพยงขอสะโพก (hip brace) ชวยประคอง 2.2 การตดเชอของขอสะโพกเทยมเปนภาวะแทรกซอนทรนแรง พบไดประมาณ รอยละ1-2 อาจเกดไดตงแตระยะหลงผาตดใหมๆ หรอหลงจากนนตอมาอกเปนเดอนหรอป สาเหตเกดไดจากการปนเปอนเชอระหวางการผาตด การดแลแผลผาตดทไมด หรอการตดเชอทตาแหนงอนๆในรางกายแลวเชอกระจายมาทขอสะโพกเทยมทางกระแสเลอด เชอทพบบอยในการตดเชอ ขอสะโพกเทยมคอ เชอแบคทเรยชนด staphylococcus และ streptococcus ผปวยจะมอาการปวด ขอสะโพก ใชงานไดลดลง แผลบวมแดงมหนอง อาจมไขสงรวมดวย การรกษาจาเปนตองใหการ

19

รกษาอยางรบดวน คอการผาตดลางขอและใหยาปฏชวนะเพอฆาเชอ ในกรณถาตดเชอมานานหรอพบวามขอสะโพกเทยมหลวม จาเปนตองผาตดนาขอสะโพกเทยมเดมออกทงหมดดวย

2.3 การเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดดาทขา การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ถอเปนการผาตดทมความเสยงตอภาวะน ซงอาจพบไดในขาขางทผาตดและไมผาตด สาเหตอาจเกดจากการจดทาสะโพกระหวางการผาตด ทาใหหลอดเลอดดามการคดงอ หรอการทผปวยนอนอยบนเตยงนานๆกอนหรอหลงผาตด ทาใหการไหลเวยนเลอดชาลง มการคงของเลอดจนเกดเปนลมเลอดเกดขน ผปวยจะมอาการบวมทขารวมกบการปวดตงทนอง ในบางรายถาลมเลอดทเกดขนหลดไปอดตนทหลอดเลอดในปอด ผปวยจะมอาการหอบเหนอย ถาเปนรนแรงอาจเสยชวตได ดงนนภายหลงการผาตดควรกระตนใหผปวยเรมมการขยบตว กระดกขอเทา ลกนงยนเดนถาสามารถทาไดเพอลดการเกดภาวะแทรกซอนน 2.4 การสกหรอและหลวมของขอสะโพกเทยม การสกหรอของผวขอสะโพกเทยมโดยเฉพาะ polyethylene อาจเกดจากหมดอายการใชงาน หรอการใชงานขอสะโพกเทยมทหนกเกนไป เชนมแรงกระแทกตอขอมาก การยกของหนก ในระยะเรมแรกผปวยอาจไมมอาการ แตภาพถายรงสเหนการสกของ polyethylene เมอเปนมากขนจะมอาการปวดขอสะโพกจากปฏกรยาการอกเสบของรางกายทตอตานเศษของ polyethylene ทสก เมอมปฏกรยามากขนรางกายจะมการทาลายกระดกรอบๆขอเทยม (osteolysis) จนในทสดเกดการหลวมของขอสะโพกเทยม สวนในรายทใชขอเทยมแบบทใสซเมนต ถาใสซเมนตเขาไปในโพรงกระดกไมด ไมทวถง ขอเทยมทใสลงไปจงไมมนคงเกดการหลวมไดงาย ขอสะโพกเทยมทหลวมถาเปนสวนเบา ผปวยจะมอาการเจบปวดบรเวณขาหนบ แตถาเปนสวนแกนจะปวดบรเวณตนขา อาการปวดจะเปนมากตอนขยบ ยนหรอเดนโดยเฉพาะชวงแรกๆ ของการเดน เมอเดนสกพกขอเทยมเขาทจะดขน อาการปวดจะลดลง ดงนนควรใหความรกบผปวยในเรองของการใชงานขอสะโพกเทยมใหถกตอง การสงเกตอาการปวดผดปกตตางๆ และความจาเปนทตองมาพบแพทยตามนด

2.5 การหกของกระดกบรเวณขอสะโพกเทยม สวนใหญมกพบบรเวณกระดกตนขา เกดจากอบตเหต การหกลม หรอเกดตามหลงขอเทยมทหลวมกได การรกษาถากระดกหกมการเคลอนทจาเปนตองผาตดเพอใสอปกรณยดกระดก และถามขอเทยมหลวมรวมดวยตองผาตดแกไขขอสะโพกเทยมดวย

2.6 การบาดเจบของเสนประสาทภายหลงผาตด มกเกดจากการกดทบจากภายนอกเชน การพนผาไปทบเสนประสาท หรอการวางขาบดราบไปกบเตยงขณะทผปวยยงไมฟนจากการระงบความรสก เสนประสาททพบการบาดเจบไดบอยคอ เสนประสาท common peroneal ซงมกถกกดทบบรเวณคอกระดกนอง (fibular neck) ทาใหผปวยไมสามารถกระดกขอเทาได ดงนนการ

20

ระมดระวงเรองการพนผาและการดแลตาแหนงการวางขาใหดจะชวงปองกนภาวะแทรกซอนนได (ธวช ประสาทฤทธา และคณะ, 2550, น.103-10)

บทท 3 กระบวนการพยาบาล

การดแลผปวยผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ผปวยทมารบการรกษาดวยการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมมเปาหมายทส าคญอย 2 ประการคอ บรรเทาอาการปวดทเกดจากพยาธสภาพของโรค และตองการด ารงไวซงการเคลอนไหวและความมนคงของขอสะโพกนนๆ การดแลจงตองมประสทธภาพเพอฟนฟสภาพของรางกายใหกลบสปกตหรอใกลเคยงมากทสด แนวทางการดแลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

Concept Mapping: ประเดนปญหาทางการพยาบาลในผปวยผาตด Hemiarthroplasty/Total hip arthroplasty

1. มความวตกกงวลเนองจากขาดความรเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตด

2. จ าเปนตองเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายเพอการดแลตอเนอง

3.ไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตดบรเวณขอสะโพก

4. เสยงตอการเสยเลอด/ภาวะชอก

5. เสยงตอการเกดภาวะไขมน/ลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism)

6. เสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis)

8. เสยงตอการเกดภาวะ ขอสะโพกเทยมเคลอนหลด

9. เสยงตอการเกดการตดเชอทบรเวณแผลผาตดและขอสะโพกเทยม

10. เสยงตอการเกดภาวะเครยด

11.ขาดความรและความมนใจในการดแลตนเองหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

Hemiarthroplasty/ Total hip arthroplasty

7. เสยงตอเสนประสาท และหลอดเลอดสวนปลายท าหนาทผดปกต

22

การดแลกอนผาตด 1. ดานจตใจ ผปวยสวนใหญเมอทราบวาจะตองไดรบการผาตดมกจะมอาการวตกกงวลและ

กลวการผาตด จงควรใหก าลงใจและความมนใจแกผปวย และอธบายโปรแกรมการฟนฟสภาพรางกายหลงผาตดรวมดวย เพอใหการพยาบาลและการฟนฟสภาพเปนไปไดดวยด การเตรยมความรความเขาใจเกยวกบการปฏบตตนหลงผาตดจงมความส าคญ ผปวยจะตองใหความรวมมออยางจรงจงและไดรบการฝกบรหารรางกายกอนผาตด ซงในระยะนผปวยยงมอาการปวดบรเวณขอสะโพกและมความวตกกงวล อาจจะไมใหความรวมมอในการฝกปฏบตเทาทควร

2. ดานรางกาย ผปวยควรเขามาอยโรงพยาบาลกอนผาตด 1 วน เพอรบการประเมนสภาพรางกายอยางละเอยดกอนผาตด รวมทงแนะน าเรองความสะอาดของรางกาย ทส าคญกอนการผาตดผปวยตองไมมการตดเชอหรอมแหลงของการตดเชออยในรางกาย เชน เปนหวด ฟนผ เปนตน การดแลใหผปวยไดรบการพกผอน ดแลใหไดรบอาหารและน าดมอยางเพยงพอ ใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว เชน การไอและการหายใจเขาออกลกๆ การออกก าลงกลามเนอตางๆ การเคลอนยายตวเองหลงผาตด การหดเดนดวยไมเทาหรอเครองชวยพยงเดน เปนตน รวมถงการอธบายใหผปวยเหนความส าคญของการฝกบรหารรางกายเพอฟนฟสภาพรางกายหลงผาตดไดอยางรวดเรว และลดภาวะแทรกซอน ขอวนจฉยทางการพยาบาล ปญหาท 1. ผปวยมความวตกกงวลเนองจากขาดความรเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกวาวตกกงวล นอนไมหลบ

2. ผปวยสหนากงวล ไมมประสบการณเกยวกบการผาตดมากอนท าใหมความรสกกลวและวตกกงวล เพราะเปนการผาตดครงแรก

3. ผปวยบอกวาไมทราบวธการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม เปาหมาย ผปวยคลายความวตกกงวล มความรเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและสบายใจขน นอนหลบได 2. ผปวยมสหนาสดชนขน 3. ผปวยสามารถบอกวธการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง

23

4. ผปวยสามารถปฏบตตวกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพโดยการเขาไปพดคยซกถามและเปดโอกาสใหระบายความรสกทท าใหไมสบายใจ และรบฟงอยางตงใจ

2. ประเมนภาวะความวตกกงวลของผปวยจากสหนาทาทางและค าบอกเลา 3. ใหขอมลเกยวกบสงทผปวยวตกกงวล พรอมทงเปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาจน

เขาใจ ใหก าลงใจ พดคยใหความเปนกนเองกบผปวย สรางความมนใจใหผปวย ยกตวอยางหรอแนะน าใหพดคยกบผปวยกลมโรคเดยวกน

4. ใหค าแนะน าเกยวกบกฎระเบยบ ขอปฏบตของโรงพยาบาล ขณะอยโรงพยาบาลเพอใหผปวยและญาตเขาใจ และคลายความกงวล

5. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดแกผปวยและญาต อธบายเกยวกบโรคและการผาตดใหผปวยทราบ โดยการสอนขางเตยง เปดวซดใหด และแจกคมอเรองการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม พรอมใหแผนค าแนะน าการปฏบตตนหลงผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม โดยสอนแนะน า กระตนใหผปวยบรหารรางกาย ไดแก กลามเนอขา และกลามเนอรอบสะโพกใหแขงแรง โดยบรหารสม าเสมอตอเนองอยางนอย 6 สปดาห เมอกลามเนอแขงแรงแลว เปนอกวธหนงทจะชวยปองกนการเคลอนหลดของขอสะโพกเทยมได ดงตอไปน

5.1 วนแรกหลงผาตด บรหารรางกายในทานอน ควรเรมออกก าลงกายใหเรวทสดตงแตหลงผาตดวนแรก เพอปองกนภาวะปอดแฟบ และปอดอกเสบ ใหหายใจเขา-ออกลกๆ ชาๆ โดยหายใจเขาลกๆ คางไว 30 วนาท แลวผอนลมหายใจออกชาๆ ท าซ า 5-10 ครง แลวหายใจตามปกต

5.2 วนท 1-2หลงผาตด บรหารรางกายกลามเนอขาและกลามเนอรอบสะโพกในชวงแรกหลงผาตดจะชวยเพมการไหลเวยนของเลอดไปบรเวณขาและเทาเพอปองกนการเกดกอนเลอดอดตน อกทงยงชวยเพมความแขงแรงของกลามเนอและการเคลอนไหวของขอสะโพก การบรหารรางกายนสามารถเรมท าไดตงแตอยในหองพกฟนในโรงพยาบาล ชวงแรกหลงการผาตด ในชวงเรมตนอาจจะรสกไมคอยสบาย แตการบรหารจะชวยใหรางกายฟนตวไดเรวขนและลดอาการปวดหลงการผาตด ดงรปภาพท 8

ทาท 1 คอยๆกระดกเทาลงและขนชาๆ ทานควรท าบอยๆทก 5 หรอ 10 นาท โดยสามารถเรมท าไดตงแตหลงผาตดจนกระทงฟนตวเตมท

24

ทาท 2 หมนเทาเขาหาเทาอกขาง แลวคอยๆหมนออกไกลจากเทาอกขางท าซ า 5 ครง ในแตละทศทาง ท าทาน 10 ครง ท าบอย3-4 รอบตอวน

ทาท 3 เลอนสนเทาเขาหาสะโพก งอเขา พยายามยดสนเทาใหวางบนเตยงตลอดเวลา ระวงอยาใหหวเขาหมนเขาดานใน

ทาท 4 เกรงกลามเนอสะโพกพยายามคางไวนบ 1-5

ทาท 5 เลอนขากางออกใหกวางทสดเทาทจะท าไดและเลอนกลบ

ทาท 6 เกรงกลามเนอตนขาและพยายามยดเขาใหตรงทสด คางไว 5-10 วนาท ท าทานซ า 10 ครง ในชวงเวลา 10 นาท ท าตอเนองไปจนกระทง รสกกลามเนอตนขาลา

ทาท 7 เกรงกลามเนอตนขาและพยายามยดเขาใหตรงทสดบนเตยง ในขณะทเกรง ตนขาคอยๆยกขาขนจากเตยงสง 2-3 นว คางไว 5-10 วนาท แลวคอยๆวางลง ท าตอเนองไปจนกระทงรสกกลามเนอตนขาลา

รปภาพท 8 ภาพวาดการบรหารกลามเนอขาและกลามเนอรอบสะโพกทานอน ทมา: ดดแปลงจาก http://www.phraehospital.go.th/or/THA.html

สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

25

5.3 วนท 3-7 หลงผาตด บรหารรางกายและกลามเนอรอบขอสะโพกในทายน (standing exercise) ตามแผนการรกษาทนท หลงการผาตดควรลกจากเตยงและสามารถยนได อาจจ าเปนตองมคนชวยเนองจากอาจยงรสกเวยนศรษะในครงแรกๆทยน หลงจากทแขงแรงขนจะสามารถยนไดเองโดยไมจ าเปนตองมคนชวย แตการยนควรมทยดจบทมนคงเสมอ ดงรปภาพท 9

ทาท 1 ยนเกาะพนกเกาอหรอราวจบทมนคงยกขาขางทผาตดขนเขาหาอกโดยยกไมสงเกนระดบเอว นบถง 3แลวลดขาลง

ทาท 2 ยนเกาะพนกเกาอหรอราวจบทมนคงโดยจดทาใหสะโพกเขาและเทาชไปดานหนา ยนตวตรง ยดเขาใหตงในขณะทยกขาหนงขางขนไปดานขางแลวคอยๆลดลงจนเทากลบมาแตะพน

ทาท 3 ยนเกาะพนกเกาอหรอราวจบทมนคง ยกขาขางทผาตดขนไปทางดานหลง พยายามยดหลงใหตรง ยกคางไวนบถง 3แลวคอยๆลดขาลงมาแตะพน

รปภาพท 9 ภาพวาดการบรหารกลามเนอขาและกลามเนอรอบสะโพกทายน ทมา: ดดแปลงจาก http://www.phraehospital.go.th/or/THA.html

สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

26

กระตนใหผปวยลกนงบนเตยง ควรอยในความดแลของพยาบาลหรอนกกายภาพบ าบด โดยไขเตยงใหอยในทาศรษะสง 60-90 องศาเพอปองกนอาการหนามด เคลอนตวมาทางขาขางทท าผาตดใหใกลขอบเตยงมากทสด ขาขางทผาตดอยในทากางขาตลอดเวลา ใชขอศอกและมอยนทนอนแลวลกขนนงพรอมกบหอยขาลงขางเตยง (หามหบขา) ลกขนยนโดยใชขาขางดวางบนพน น าหนกตวลงบนขาขางด ยนใหตวตรง หดเดนแบบ full, partial หรอ toe-touch weight bearing ตามแผนการรกษาของแพทย โดยใชมอทงสองขางจบเครองชวยพยงเดน ดงรปภาพท 10

รปภาพท 10 การลกนงบนเตยง ทมา: http://www.zimmer.co.th.

สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

5.4 การบรหารกลามเนอรอบขอสะโพกตองปฏบตตอเนองทกวน เพอใหเกดทกษะในการดแลตนเองในแตละวนโดยพจารณาตามอาการและตามแผนการรกษาของแพทย

6. ทบทวนตดตาม และประเมนผลเปนระยะ 7. เปดโอกาสใหซกถาม และตอบขอสงสย

ปญหาท 2. ผปวยจ าเปนตองเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายเพอการดแลตอเนอง ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไมมนใจวาถากลบบานแลวจะดแลตนเองถกตองหรอไม 2. ผปวยบอกวากลบบานตองเตรยมอะไรเปนพเศษหรอไม

เปาหมาย ผปวยมความพรอมส าหรบการจ าหนายเพอการดแลตอเนอง เกณฑการประเมน

1. ผปวยและผดแลบอกวามความมนใจในการดตนเองตอเนองทบานได 2. ผปวยสามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองทบานไดถกตอง

27

3. ผปวยจดเตรยมสงแวดลอมไดเหมาะสมในการดแลตอเนองทบานส าหรบผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม กจกรรมการพยาบาล (เสาวภา อนผา, 2550)

1. ใหค าแนะน าการปฏบตตนภายหลงกลบบานดงน (อางในวรรณ สตยววฒน, 2551, น. 443-49) ขอควรปฏบต

- ขาขางทท าผาตดตองอยในทากางตลอดเวลา - บรหารกลามเนออยางตอเนอง นอนตะแคงไปทางขาขางด และตองมหมอนรอง

ระหวางขาใหขอสะโพกขางทท าผาตดกางประมาณ 30 องศา ตลอดเวลาดงรปภาพท 11

รปภาพท 11 ภาพแสดงการใชหมอนรองระหวางขา

- การลงจากเตยงใหเคลอนตวมาทางขาขางดใหใกลขอบเตยงมากทสด โดยขาขางทผาตดอยในทากางขาตลอดเวลา ใชขอศอกและมอยนทนอนแลวลกขนนงพรอมกบหมนตวหอยขาลงจากเตยง

- การขนเตยงใหใชขาขางดขนกอน แลวตามดวยขาขางทท าผาตด - การขนลงทางลาด ถาจ าเปนตองเดนขนใหเอนตวมาทางดานหลง การเดนลง

สามารถทรงตวไดตามปกต - การขนลงบนได ใชขาขางดน าขนและกาวขาขางทท าผาตดตามไป พกไวทบนได

ขางเดยวกน แลวจงกาวน าตอไปโดยขาขางทด การลงใชขาขางทท าผาตดน าลงมากอน - ควบคมน าหนกไมใหมากเกนไปเพราะจะท าใหขอสะโพกและขอเขารบน าหนก

มากเกนไปอาจเกดการเสอมและหลวมของขอสะโพกเทยมเรวกวาก าหนด - การใชไมค ายน ขนกบความเหนของแพทยวาควรเลกใชเมอใด

28

- สามารถมเพศสมพนธได เมอทานรสกวาขอสะโพกแขงแรงและไมมอาการเจบปวดถามขอสงสยควรปรกษาแพทย

- ควรรบประทานยาตามทแพทยสงไมควรซอยารบประทานเอง - ควรมาพบแพทยทนทเมอมอาการผดปกตดงน ปวดขอสะโพกมาก และไม

สามารถเดนหรอลงน าหนกได มไข แผลบวมแดงหรอมน าเหลองซม - เมอมอาการไมสบายควรไปพบแพทยโดยเรว เชน ฟนผ ไขหวด ทอนซลอกเสบ

ฯลฯ และตองแจงใหแพทยทราบดวยวาไดรบการผาตดใสขอสะโพกเทยม - มาพบแพทยตามนดทกครง แมจะไมมอาการผดปกตกตาม

ขอหามปฏบต หามท ากจกรรมใดๆทตองงอสะโพกมากกวา 90 องศา (มากกวาทานงปกตบนเกาอทมพนกพง) ดงน

- หามนงไขวหาง โดยใชขาขางทท าผาตดไขวขาขางด - หามนงเกาอทมระดบต ากวาสะโพก เชน มานงเตย ๆโซฟา - หามไขวขา หรอบดขาเขาดานใน - หามขจกรยานอานเตย - หามกมใสรองเทาหรอตดเลบเองในระยะแรก หลกการจ าคอ หามใชมอต ากวาเขา - หามนงยอง ๆ เชน ใชสวมซม ควรเลอกใชสวมชกโครก ถาไมมอาจดดแปลงใช

เกาอไมเจาะเปนชองวางครอบบรเวณโถสวม - หามกมลงหยบของบนพน ใหใชตะขอหรออปกรณอนๆ ชวยหยบ

หมายเหต : ขอปฏบตในการท ากจกรรมอาจปรบเปลยนไดเมอมกจกรรมใดทไมแนใจหรอสงสยควรปรกษาแพทยทกครง

2. สอนสาธตวธการปฏบตตวหลงผาตดแกผปวยโดยวางแผนรวมกนในทมสหสาขาวชาชพ เชน กายภาพบ าบด และนดหมายฝกการดแลรวมกบผปวยและญาต

3. แนะน าการจดเตรยมสถานทสงแวดลอมใหเหมาะสม เชน นอนเตยงหรอแครทมพนสงประมาณระดบเดยวกบเกาอนง ใชชกโครกหรอเกาอครอมสวม

4. ทบทวนตดตาม และประเมนผลเปนระยะ 5. เปดโอกาสใหซกถาม และตอบขอสงสย

การดแลหลงผาตด การประเมนสภาพรางกายหลงผาตดโดยประเมนสญญาณชพ การท างานของเสนประสาทและหลอดเลอด ชพจรหลงเทา การเคลอนไหว และความรสกโดยเปรยบเทยบขาทงสองขาง ตรวจ

29

ประเมนแผลผาตดวามการซมของเลอดจากแผลผาตด ทอระบายเลอด อาการปวดแผล และอาการบวมของขาทผาตด อาการซดและเหนอยของผปวย รวมทงการไดรบการระงบความรสกโดยการดมยาสลบหรอยาระงบความรสกทางไขสนหลง ขอวนจฉยทางการพยาบาล ปญหาท 3. ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตดบรเวณขอสะโพก ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบนปวดแผล (pain score) > 3 2. ผปวยสหนานว ควขมวด กระสบกระสาย รองคราง นอนตวเกรง ไมกลาเคลอนไหว 3. ผปวยบอกหรอจบ สมผสบรเวณทปวดหรอปดปองบรเวณทปวด 4. ไมใหความรวมมอในการปฏบตกจกรรมตางๆ 5. นอนไมหลบ 6. หายใจตนไมกลาหายใจลกๆเนองจากปวดแผล

เปาหมาย ผปวยสขสบายมากขน ปวดแผลผาตดบรเวณขอสะโพกลดลง เกณฑการประเมน

1. ผปวยไมบนปวด บอกวาสขสบายมากขน ปวดลดลง ระดบความเจบปวด (pain score)≤ 3 2. สหนาแจมใส สดชนขน ไมแสดงความเจบปวด 3. vital signs อยในเกณฑปกต (อณหภม < 37.5 ºC ชพจร 60-100/min อตราการหายใจ 16-

20/min และความดนโลหต SBP อยระหวาง 90-140 mmHg และ DBP อยระหวาง 60-90 mmHg) 4. นอนหลบพกผอนได ไมกระสบกระสาย 5. ใหความรวมมอในการปฏบตกจกรรมตางๆ

กจกรรมการพยาบาล 1. สอนและแนะน าวธการประเมนความปวด (pain assessment) เนองจากความปวดเปน

ความรสกสวนบคลทประสบกบความปวด ผปวยจะแสดงถงความปวด เพอสอสารใหบคคลอนรบรทงทางวาจา (verbal) และทาทาง (non-verbal) ดงนนในการประเมนความปวดของผปวยจงสามารถแบงขอมลทไดเปน 2 ประเภท คอ

1.1 ขอมลทเปนค าบอกเลาของผปวย (subjective data) 1.2 ขอมลทวดหรอสงเกตได (objective data) ซงไดแก การตอบสนองทางรางกายและ

พฤตกรรม

30

เครองมอประเมนความปวด

1. Numeric rating scales (NRS) มาตรวดความเจบปวดแบบชดตวเลข 1 – 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรสก ปวด ปวดมาก ปวดเลย ปานกลาง ทสด

ระดบของความปวด 0 หมายถง ไมปวดเลย 1-3 หมายถง ระดบความปวดทยอมรบได 4 หมายถง ระดบความปวดเลกนอย 5-6 หมายถง ระดบความปวดปานกลาง 7-9 หมายถง ระดบความปวดมาก

10 หมายถง ระดบความปวดมากทสด รนแรงจนทนไมได 2. สอนการประเมนความปวดแบบ simple descriptor scale (SDS) สเกลนจะเปนค า

วเศษณบรรยายถงระดบความรนแรงของความปวด ไดแก ค าวาไมปวด ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก และปวดมากทสด

3. Face pain scale เปนสเกลทมแนวคดอยบนพนฐานของ VAS สเกลนจะแสดงถงลกษณะการแสดงออกทางใบหนาหกใบหนา ตามความรนแรงของความปวด และสามารถแสดงสเกลวดเปนตวเลข 0–5 หรอ 1–10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรสก ปวด ปวดมาก ปวดเลย ปานกลาง ทสด

31

2. การจดการกบความปวด 2.1 การจดการกบความเจบปวดตองประกอบดวย วตถประสงค เปาหมาย มการจดการ

ความเจบปวดทรวดเรวและควบคมไดจนผปวยพงพอใจ 2.2 ตองมกลยทธในการรกษาดวยยาดงน ใหใชยาในการระงบปวดรวมกนมากกวา 2 ชนด

เชนยาในกลม opioid รวมกบยากลม NSAID ใหยาระงบปวดกอนทผปวยจะมอาการเจบปวด และมการจดการกบความเจบปวดแบบ elementary คอการจดการโดยใชยาและไมใชยาไดแก การนวด (massage) การสมผส (touch) การประคบเยน(cold) การสอนหรอการใหขอมล การออกก าลงกาย(exercise) การเปลยนทาทาง/จ ากดการเคลอนไหว (repositioning/immobilization) การเบยงเบนความสนใจ(cognitive distraction) การใชเทคนคการผอนคลาย (relaxation and imagery technique) (ศรเอมอร วชาชาต, 2552)

ส าหรบการจดการความเจบปวดดวยยากลม opioids ทางหลอดเลอดด า พยาบาลตองมความรในการประเมนระดบความงวงซม (sedation score) ซงจะท าใหการเฝาระวงอาการผปวยรวดเรว มประสทธภาพและผปวยมความปลอดภย ระดบความงวงซม (sedation score) มดงน 0 = ไมงวงเลย ตนอย อาจนอนหลบตา พดคยโตตอบไดอยางรวดเรว 1 = งวงเลกนอย นอนหลบๆ ตนๆ ปลกตนงาย ตอบค าถามไดอยางรวดเรว 2 = งวงพอควร อาจหลบอย แตปลกตนงาย ตอบค าถามไดชาหรอไมชากได

แตพดคยไดสกคร ผปวยจะอยากหลบมากกวาอยากคยดวย หรออาจสปหงกใหเหน

3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมาก หรอไมตน ไมโตตอบ S = หลบปกต ปลกตนไดไมยาก

การพยาบาลเมอผปวยมระดบความงวงซมเปลยนแปลงถา sedation score ≥ 2 + อตราการหายใจ > 10/min

เปดทางเดนหายใจใหโลง ถายงไมโลงใหจบผปวยนอนตะแคงในทาพกฟน (recovery position) ถาไมมขอหาม

1) ให O2 mask & adequate ventilation 2) ดขนาด pupil 3) แจงแพทยใหทราบ

ถา sedation score = 3 อตราการหายใจ ≤ 10 /min 1) เปดทางเดนหายใจใหโลง ถายงไมโลงใหจบผปวยนอนตะแคงในทาพกฟน

(recovery position) ถาไมมขอหาม

32

2) ให O2 mask & adequate ventilation 3) ดขนาด pupil 4) เตรยม mask with self-inflating bag และ ET tube ไวใกลมอพรอมใช 5) แจงแพทยใหทราบ 6) เตรยมผสม ยา naloxone (0.4mg/cc/amp) โดยใช NSS หรอ sterile water 3 cc+

ยา 1 cc concentration = 0.1 mg/cc ปญหาท 4. ผปวยเสยงตอการเสยเลอด/ภาวะชอก ขอมลสนบสนน 1. active bleed 2. content vacuum drain > 200 cc/hr. 3. SBP < 90 mmHg, Pulse เบาเรว > 100/min 4. O2 sat room air < 95% 5. urine < 30 cc/hr. 6. hematocrit < 30% 7. ผปวยมภาวะซด ปลายมอปลายเทาเยน หนามด เวยนศรษะ เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการเสยเลอด/ไมเกดภาวะชอก เกณฑการประเมน

1. ไมมภาวะ active bleed 2. content vacuum drain < 200 cc/hr.

3. vital signs อยในเกณฑปกต (อณหภม < 37.5 ºC ชพจร = 60-100/min อตราการหายใจ = 16-20/min และความดนโลหต SBP อยระหวาง 90-140 mmHg และ DBP อยระหวาง 60-90 mmHg) 4. O2 sat room air > 95% 5. urine > 30 cc/hr. 6. hematocrit > 30% 7. ผปวยไมมภาวะซด ปลายมอปลายเทาอน ไมมอาการหนามดหรอเวยนศรษะ กจกรรมการพยาบาล (วรรณ สตยววฒน และคณะ, 2551) 1. ประเมนและบนทกสญญาณชพ จ านวนปสสาวะทก 1 ชวโมง จนกวาจะคงทหรอตามแผนการรกษา

33

2. ประเมนการเสยเลอดจากแผลผาตดและจากขวดสญญากาศทระบายเลอดจากแผลผาตดถามากกวา 200 ซซตอชวโมง รายงานแพทย 3. สงเกตอาการผดปกตจากการเสยเลอดหลงผาตด เชน อาการซด ปลายมอปลายเทาเยน อาการหนามดหรอเวยนศรษะของผปวย 4. ดแลเกยวกบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า และการใหเลอดตามแผนการรกษา 5. ตดตามผลการตรวจจากหองปฏบตการเชน Hct และรายงานแพทยเมอพบอาการผดปกต 6. แนะน าใหผปวยสงเกตอาการเสยเลอดหลงผาตด เชน อาการซด ปลายมอปลายเทาเยน หนามดเวยนศรษะ และใหรายงานใหพยาบาลทราบเมอพบความผดปกต ปญหาท 5. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะไขมน/ลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism) ขอมลสนบสนน

1. ผปวยหายใจเหนอย แนนหนาอก หายใจล าบาก 2. อตราการหายใจมากกวา 30 ครงตอนาท ชพจรเรวขน 3. ผปวยม O2 saturation ลดลงจากเกณฑปกต (95-100%) 4. ผปวยมอาการสบสน พดคยไมรเรอง เหงอออก กระสบกระสาย เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะไขมน/ลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism) เกณฑการประเมน

1. ไมมภาวะหายใจเหนอย ไมมเจบแนนหนาอก หรอหายใจล าบาก 2. อตราการหายใจและชพจรเตนปกต (ชพจร = 60-100/min อตราการหายใจ = 16-20/min ) 3. O2 saturation room air 95-100% 4. ผปวยไมมอาการสบสน พดคยรเรอง ไมมเหงอออกหรออาการกระสบกระสาย

กจกรรมการพยาบาล (เรวตร ออกแมน และคณะ, 2549) 1. monitoring เพอ early detection

- หลงผาตด record vital signs, O2 saturation ทก 1 ชวโมงจนครบ 12 ชวโมง ทก 2ชวโมงจนครบ 24 ชวโมง และทก 4 ชวโมง จนครบ 72 ชวโมงหรอตามแผนการรกษา

- สงเกตระดบความรสกตวและสผว อาการแสดงเกยวกบอาการแนนหนาอก เหนอย หายใจล าบาก หายใจเรว ชพจรเรว มอาการสบสน มไอหรอไอเปนเลอด 2. ปองกนและแกไขภาวะขาด O2

- จดทานอนใหนอนศรษะสง 45 องศา เพอใหปอดมการขยายตวเพมพนทในการแลกเปลยนกาซ

34

- ให O2 cannula 3 L/min หรอ O2 mask with bag 6-10 L/min เพราะจะไดความเขมขนของออกซเจน 95-100%

- เตรยมใสทอชวยหายใจ เครองชวยหายใจ ตามมาตรฐานการพยาบาล - กรณทผปวยหยดหายใจเตรยมความพรอมในการท า CPR ตามมาตรฐานการพยาบาล

3. รายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกตเพอใหการดแลไดอยางทนทวงท 4. ดแลใหไดรบยาละลายลมเลอดตามแผนการรกษา 5. ชวยลดภาวะแทรกซอนจากการเกดภาวะ free fatty acid เตรยมยา steroid ตามแผนการ

รกษา เชน methylprednisolone ชวยลดการอกเสบจาก free fatty acid 6. การใหขอมลและการสนบสนนทางดานอารมณแกครอบครว

- ใหขอมลญาตกอนผาตดเรองภาวะแทรกซอนอาจเกดภาวะ pulmonary embolism - เมอเกดภาวะ pulmonary embolism บอกเหตผลการชวยเหลอ การรกษาแกญาต - Support ทางดานอารมณ

ปญหาท 6. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) ขอมลสนบสนน

1. ขาบวมตง ผวหนงบรเวณขาบวมแดงอน 2. ผปวยบนปวดนอง มอาการชา เปนตะครว 3. กดเจบบรเวณนองหรอขาหนบ เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากภาวะหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) เกณฑการประเมน 1. ขาไมบวมตง ผวหนงบรเวณขาไมบวมแดงอน 2. ผปวยไมบนปวดนอง ไมมอาการชา และไมเปนตะครว 3. ไมมอาการกดเจบบรเวณนองหรอขาหนบ กจกรรมการพยาบาล (วรรณ สตยววฒน, 2551) 1. สงเกตอาการบวมตง อณหภม สผว ชพจรบรเวณปลายเทาทง 2 ขาง (dorsalis pedis pulse) และสอบถามอาการปวดบรเวณขาและนอง ความรสกและความสามารถในการเคลอนไหวขา 2. ดแลจดทานอนของผปวยใหอยในทาทถกตอง ขากางออก ไมใหขอเขาและขอสะโพกอยในทาเหยยดเกนไปควรมผารองบรเวณขา เพราะถาอยในทาเหยยดเกนไปมแนวโนมทจะท าให หลอดเลอดด าบรเวณนนถกยดออกและแฟบลง แรงกดทเกดขนท าใหมการหยดนงของกระแสเลอด

35

สวนผาพนบรเวณแผลผาตดถาพนแนนใหคลายออกเพอชวยใหการไหลเวยนเลอดดขน และยกปลายเทาสงจะชวยลดบวมและชวยการไหลเวยนกลบของหลอดเลอดด าได 3. แนะน าการบรหารรางกายและเคลอนไหวรางกายอยางรวดเรว (early ambulation) ตามแผนการรกษาเพราะจะชวยลดปจจยในการเกดภาวะหลอดเลอดด าอดตน กระตนใหบรหารออกก าลงขาทงสองขางโดยการเกรงกลามเนอตนขากดเขาลงกบทนอนเปนการบรหารกลามเนอแบบเกรงอยกบท (isometric exercise) บรหารกลามเนอขอเทาโดยการกระดกขอเทาขนลงบอยๆ (ankle pumping exercise) และการใชอปกรณ intermittent pneumatic compressive device ชวยกระตนการไหลเวยนเลอดซงจะชวยในการเพมการไหลกลบของเลอดด าและลดการคงของเลอดในหลอดเลอดด าบรเวณขา 4. แนะน าใหผปวยทราบวา หากมอาการกดเจบบรเวณนองหรอขาหนบ เปนตะครว มอาการชา หรอขาบวม ใหรายงานพยาบาลและแพทยทราบทนท 5. ดแลใหไดรบยาละลายลมเลอดตามแผนการรกษา ปญหาท 7. ผปวยเสยงตอเสนประสาท และหลอดเลอดสวนปลายท าหนาทผดปกต ขอมลสนบสนน

1. อวยวะสวนปลายปวด บวม ชา ซด เยน คล า dorsalis pedis pulse ไมได 2. การเคลอนไหวอวยวะสวนปลายลดลงจากปกต

เปาหมาย ผปวยมการท างานของเสนประสาท common peroneal และหลอดเลอดสวนปลายปกต เกณฑการประเมน

1. อวยวะสวนปลายไมปวด บวม ชา ซด เยน คล า dorsalis pedis pulse ไดชดเจน 2. การเคลอนไหวอวยวะสวนปลายปกต

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนการท างานของเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลายของขาขางทท าผาตด: 7p

(สดารตน ศรสมทรนาค, 2552) 1.1 Pain: เปนอาการปวดทรนแรง โดยจะปวดลกๆปวดตลอดเวลา และจะปวดมากเมอ

มการถกจบใหเคลอนไหว เชน การชวยกระดกนวเทาหรอเหยยดนวมอผปวยออก อาการรนแรงขนเรอยๆ แมไดรบยาแกปวดอาการกไมทเลา

1.2 Paresthesia: อาการชาและความรสกเจบลดลง เปนการรบรผดปกตเนองจากเสนประสาทท างานผดปกต เชน อาการปวดแสบปวดรอน (burning) หรอคลายถกเขมแทง (prickling) หรอมอาการชา (numbness)

36

1.3 Pallor: อาการซด จะพบผวหนงสวนทขาดเลอดซดเยนกวาปกต บางรายอาจ เขยวคล า โดยเฉพาะในระยะแรก เนองจากการไหลเวยนเลอดไมด และหากเปนการอดกนของ หลอดเลอดแดงจะซดในระยะทาย

1.4 Paralysis: การเคลอนไหวไมได ออนแรง ซงเกดจากกลามเนอขาดเลอดมาเลยงจะพบในระยะหลงเมอกลามเนอและเสนประสาทถกท าลายหมด

1.5 Pulseless: การคล าชพจรของอวยวะสวนปลายไมได หรอคล าไดแตเบากวาอกขางในระดบเดยวกน มกพบรวมกบอาการบวมของแขนขาขางนนเยนซดกวาปกต

1.6 Polar: อวยวะสวนปลายเยน 1.7 Palpable tenseness: บวม

2. จดวางขาขางทท าผาตดใหตรงไมบดออกนอก (external rotation) เพอปองกนการกดทบ common peroneal nerve

3. สอนและใหค าแนะน าเกยวกบการบรหารรางกายเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนของเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลาย ไดแก การบรหารกลามเนอแบบเกรงอยกบท (isometric exercise) การบรหารกลามเนอขอเทาโดยการกระดกขอเทาขนลง (ankle pumping exercise)

4. รายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกตเพอใหการดแลไดอยางทนทวงท 5. การใหขอมลผปวยและญาต เพอปองกนภาวะแทรกซอนของเสนประสาท และ

หลอดเลอดสวนปลาย 6. การใหขอมลและการสนบสนนทางดานอารมณแกครอบครว ใหขอมลญาตกอนผาตด

เรองภาวะแทรกซอนของเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลาย เมอเกดภาวะแทรกซอนบอกเหตผลการชวยเหลอการรกษาแกญาต ปญหาท 8. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหรอหลดไปดานหลง ขอมลสนบสนน

1. ปวดบรเวณขอสะโพกเทยม 2. ขาผดรป บดหมนออกหรอบดเขาใน 3. สะโพกบวม 4. ขณะนอนหงายขาขางทขอสะโพกเคลอนหลดจะสนกวาขาอกขางประเมนโดยใชสายตา 5. film both hip จะเหนการเคลอนหลดของขอสะโพก เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหรอหลดไปดานหลง

37

เกณฑการประเมน 1. ไมบนปวดบรเวณขอสะโพกเทยม 2. ขาไมผดรป บดหมนออกหรอบดเขาใน 3. สะโพกไมบวม 4. ขณะนอนหงายขาสองขางยาวเทากนจากการประเมนโดยใชสายตา 5. film both hip ไมมการเคลอนหลดของขอสะโพก กจกรรมการพยาบาล 1. ใหค าแนะน ากบผปวยวาหลงผาตด 6 สปดาหแรก ควรหลกเลยงการงอขอสะโพก (flexion) มากกวา 90 องศา การบดหรอหมนขอสะโพกออกนอกและเขาในมากเกนไป (external and internal rotation) (วรรณ สตยววฒน และคณะ, 2551) 2. ดแลจดทานอนใหผปวยดงน

- นอนราบหวสง 30 องศา ขาขางทผาตดกางออก (abduction) ประมาณ 15-30 องศา โดยใชหมอนวางระหวางขาทงสองขางเพอปองกนขอสะโพกเคลอนหลด ขาอยในทาเหยยดตรง

- หลกเลยงการงอขาทนท การบดหรอหมนขอสะโพกออกนอกและเขาในมากเกนไป (excessive external rotation and internal rotation)

- นอนตะแคงไปขางทไมท าผาตด ขณะพลกตะแคงตวตองวางหมอนไวระหวางขาทงสองขางพรอมกบระวงไมใหขาขางทท าผาตดหบเขา (เสาวภา อนผา, 2550) ดงรปภาพท12

รปภาพท 12 ภาพแสดงการนอนตะแคงของผปวย

3. ดแลชวยเหลอในการพลกตะแคงตวใหผปวยดงน - เมอผปวยตองการพลกตะแคงตว พยาบาลควรจดตวผปวยและขาขางผาตดเหยยดตรง

ขณะเดยวกนระวงขาตกหรอหบเขา หลงจากนนพลกตะแคงตวผปวยไปยงขาขางทไมผาตด ขณะพลกตะแคงตวตองมหมอนวางไวระหวางขาทงสองขางเพอปองกนขาหบเขา ดงรปภาพท13

38

รปภาพท 13 ภาพแสดงการพลกตะแคงตวผปวย

4. สอนและใหค าแนะน าแกผปวยเกยวกบการบรหารรางกายเพอเสรมความแขงแรงของกลามเนอ และดแลใหผปวยบรหารรางกาย (ดรายละเอยดหนา 23-25) 5. ดแลชวยเหลอผปวยใหยน เดน นง อยางปลอดภย โดยใหความรกบผปวยดงน 5.1 การลงจากเตยง

- เขยบลงจากเตยงไปยงดานเดยวกบขาขางทผาตด เลอนสะโพกโดยใชขอศอกชวยดน ขณะทเขยบขาขางทผาตดลงมาขางๆ เตยง พยายามท าใหล าตวตรงและหามบดหรอหมนขาดงรปภาพท 14

รปภาพท 14 การลงจากเตยง

ทมา: http://www.zimmer.co.th. สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

39

- เคลอนขาขางทไมผาตดมาไวขางๆขาขางทผาตด และนงลงบนขอบเตยง พยายามใหขาขางทผาตดเหยยดตรง จบ pick up walker เพอชวยรองรบน าหนกขณะยนขน และหลกเลยงการงอขาหรอพบขาไปดานหลงขณะทพยายามยนขน ดงรปภาพท 15

รปภาพท 15 การลกยนจากเตยง ทมา: http://www.zimmer.co.th.

สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

5.2 การนง ทานงทมนคงคอ หลงแนบพนกพง มอจบพนกเทาแขนทงสองขาง ควรหลกเลยงเกาอทเตยมากๆ หรอเกาอทบนวมหนาเปนพเศษ

- จบ pick up walker ไว จนกระทงรสกวาเกาอสมผสถกนองทงสองขาง คอยๆปลอยมอจาก pick up walker และยอตวลงต า เคลอนมอมาจบพนก เทาแขนทงสองขาง จากนนพยายามท าใหขาขางผาตดเหยยดตรงและไปขางหนา นงลงและเขยบตวไปทางดานหลงใหชดพนกพง และงอขาขางทไมผาตด (สามารถใชวธนส าหรบใชโถชกโครกทมราวจบไดเชนกน) ดงรปภาพท 16

รปภาพท 16 การนง

ทมา: http://www.zimmer.co.th. สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

40

5.3 การเดน หลงจากผาตดระยะหนง จะสามารถยนขนไดโดยใช pick up walker ชวยในการทรงตว ขณะทฝกเดนใหลงน าหนกขาขางทผาตดไดเลกนอย เมอแขงแรงขนสามารถลงน าหนกมากขนตามแผนการรกษา

- วาง pick up walker ใหหางออกไปยงทศทางทจะเดนไปขางหนาประมาณ 2-3 นว จบ pick up walker ใหแนนดวยมอทงสองขาง พยายามท าใหขอสะโพกตรงและกาวเทาขางทไมผาตดไปกงกลางของ pick up walker หลกเลยงการหมนสะโพกและขา

- โนมตวไปขางหนา และปลอยให pick up walker รบน าหนกตว กาวเทาขางทผาตดตามไปขางหนาอยางระมดระวง อยาใหเทาพนกบเทาของเครองชวยพยง

- ยก pick up walker ขนตรงๆ ตรวจสอบใหมนใจวาขาทงสของ pick up walker วางแนบสนทกบพนทกครงกอนทจะเรมกาวเดนไปขางหนา ดงรปภาพท 17

รปภาพท 17 การเดน

ทมา: http://www.zimmer.co.th. สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

5.4 การใชไมยนรกแร เมอกลามเนอขาแขงแรงขน จะแนะน าใหใชไมยนรกแร

- จบไมยนรกแรใหอยในต าแหนงทเหมาะสมและมนคง ใชก าลงจากแขนพยงไมยนรกแร ไมควรใชก าลงจากบรเวณแขนหนบ

- กาวเทาขางทผาตดในจงหวะเดยวกนกบการเคลอนไมยนรกแรทงสองขางไปขางหนาเงยหนาและมองไปขางหนา กาวเทาขางทไมผาตดตามออกไป ดงรปภาพท 18

41

รปภาพท 18 การใชไมยนรกแร ทมา: http://www.zimmer.co.th.

สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

5.5 การเดนขนบนไดโดยใชไมยนรกแร วางไมเทาทงสองขางใหตรงและมนคง เพอรองรบน าหนกของรางกาย ยกเทาขางทไมไดผาตดขนและวางไปบนบนไดขนแรก โนมตวไปขางหนา โดยใชไมเทาทงสองขางและเทาขางทไมไดผาตดชวยรบน าหนกตว จากนนยกเทาขางทผาตดขนและวางไวทขนบนได อาจตองใหคนชวยขณะขนบนไดใน2-3 ครงแรกๆ จนกระทงรสกคนเคยและมนคง การเดนลงบนไดโดยใชไมยนรกแร การกาวเทาขางทผาตดในจงหวะเดยวกนกบการเคลอนไมเทาทงสองขางลงบนบนไดขนทอยต าลงไป ใชไมเทาทงสองขางเพอใหเกดความสมดล และรองรบน าหนกตวขณะกาวลงบนได ซงในระยะแรกๆ อาจตองการผชวย ดงรปภาพท 19

รปภาพท 19 การเดนขนลงบนไดโดยใชไมยนรกแร

ทมา: http://www.zimmer.co.th. สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

42

5.6 หลกเลยงการเคลอนไหวทมความเสยง ในระยะแรกการเคลอนไหวของผปวยบางรายจะท าใหขอสะโพกตงเกนไป ซงอาจท าใหขอสะโพกเทยมหลดจากเบาสะโพกได ควรแนะน าผปวยเพอหลกเลยงการเคลอนไหวทกอใหเกดความเสยง อยานงไขวหางหรอวางเทาขางทผาตดขามแนวกลางล าตว ควรนงโดยใหเทาทงสองขางวางอยบนพน โดยใหหวเขาทงสองขางหางจากกนประมาณ 6 นว ดงรปภาพท 20

รปภาพท 20 การนงไขวหาง

ทมา: http://www.zimmer.co.th. สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

- การหมนตว อยาหมนเทาขางใดขางหนงเขาขางใน ควรหมนเทาทงสองขางพรอมทงล าตวไปพรอมๆ กน ดงรปภาพท 21

รปภาพท 21 การหมนตว

ทมา: http://www.zimmer.co.th. สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

43

- การกมตวลงขางลาง อยาโคงตวลงเพอเกบของทอยบนพน ควรใชอปกรณทมดามยาวชวยเกบของทอยบนพน ดงรปภาพท 22

รปภาพท 22 การกมตวลงขางลาง ทมา: http://www.zimmer.co.th.

สบคน วนท 20 มกราคม 2557 เวลา 19.00 น.

6. สอนแนะน าใหความรกบผปวยและญาตเพอปองกนภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหลดดงน 6.1 การท ากจกรรม - ไมเออมไปหยบของใตเตยง - การใสรองเทา ใหใชชอนตกรองเทาดามยาวชวยใสรองเทา อยาพยายามโนมตว

หรองอสะโพกขนมาเพอใสรองเทา ถงเทา หรอผกเชอกรองเทา 6.2 การเดนทาง - ไมควรนงรถตดตอกนนานมากกวา 1 ชวโมง - ควรนงบนทนงแขงเพอปองกนการงอขอสะโพกมากกวา 90 องศา - ควรนงในทาเหยยดขาขางทผาตด ไมควรนงงอเขา เพราะการนงในทาดงกลาว

เมอเกดอบตเหต หวเขาจะกระแทกกบพนกดานหนาทนทท าใหขอเคลอนหลดไดงาย - อยาใหน าหนกตวมากเกนไป จะท าใหขอสะโพกรบน าหนกไมไหวและอาจม

อาการปวดตามมา 6.3 การเลนกฬาสามารถเลนกฬาเบาๆ ได เชน กอลฟหรอเทนนสได หลงการผาตด 6 เดอนถง 1 ป และไมควรเลนกฬาทเขาปะทะกน 6.4 การมเพศสมพนธ ควรงดการมเพศสมพนธในระยะ6-8 สปดาหแรกหลงผาตด และขณะรวมเพศควรใหสะโพกกางออก ไมควรใชทานอนตะแคงหรอทาทงอขอสะโพกมากเกนไป ถามขอสงสยควรปรกษาแพทย

44

หมายเหต : กรณผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมโดยเขาทางแนว anterolateral approach เปดแผลทางดานหนา และดานขางของสะโพก ผปวยมโอกาสเสยงตอการหลดของขอสะโพกเทยม ถามการหมนของขาออกดานนอก (external rotation) ดงนนตองจดทาโดยขาหบเขา (adduction) และหมนเขาใน (internal rotation) (วรรณ สตยววฒน, 2551, น.425) ปญหาท 9. ผปวยเสยงตอการเกดการตดเชอทบรเวณแผลผาตดและขอสะโพกเทยม ขอมลสนบสนน

1. ผวหนงรอบแผลผาตดแสดงถงการตดเชอ ไดแก ปวด บวม แดง รอน กดเจบหรอมการแยกของแผล

2. การประเมนสงขบหลงพบวา ส กลนผดปกต 3. มไข อณหภมรางกายมากกวา 37.5 0C 4. ผลเลอดผดปกต (haemoculture พบเชอ swab culture พบเชอ CRP >5.0 mg/L ESR >20

mm/hr) เปาหมาย ผปวยไมเกดการตดเชอทบรเวณแผลผาตดและขอสะโพกเทยม เกณฑการประเมน

1. ผวหนงรอบแผลผาตดไมแสดงถงการตดเชอ ไดแก ไมมอาการบวม แดงรอน กดเจบหรอมการแยกของแผล

2. ไมมสงขบหลง ส กลนทผดปกต 3. ไมมไข อณหภมรางกายนอยกวา 37.5 0C 4. ผลเลอดปกต (haemoculture ไมพบเชอ swab culture ไมพบเชอ CRP <5.0 mg/L ESR

0-20 mm/hr) กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลแผลโดยใชหลก aseptic technique และสงเกตอาการผดปกตของแผล เชน แผลผาตดบวม แดง รอน มหนองหรอเลอดซมออกจากแผล ถามอาการดงกลาวใหรายงานแพทยทนท

2. ประเมนและบนทกสญญาณชพ ทก 4 ชวโมง เมอพบวามไข (อณหภมรางกายมากกวา 37.5 0C) ใหรายงานแพทย

3. ตดตามผลการตรวจจากหองปฏบตการเชน haemoculture , swab culture , CRP, ESR และรายงานแพทยเมอพบอาการผดปกต

4. ดแลใหค าแนะน ากบผปวยและญาตเกยวกบการดแลแผลผาตดเพอปองกนไมใหเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตดดงน

45

- ระวงไมใหแผลผาตดเปยกน า - ผปวยไมควรสมผสหรอเกาแผล - สงเกตอาการของการตดเชอ ดงน แผลผาตดบวม แดง รอน มอาการปวดแผลผาตดเพมขน มไข T > 37.5 0C มหนองหรอเลอดซมออกจากแผล ถามอาการดงกลาวควรรบมาพบแพทยทนท

5. ดแลใหค าแนะน าเกยวกบการปองกนการตดเชอของขอสะโพกเทยม (prosthetic infection) และก าจดไมใหมแหลงตดเชอในรางกาย เชน เจบคอ ฟนผ หรอมแผลบรเวณสะโพก (วรรณ สตยววฒน และคณะ, 2551) ปญหาท 10. ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการคลนไสอาเจยน ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกวาคลนไสจะอาเจยน เปาหมาย ผปวยสขสบายขน อาการคลนไสอาเจยนทเลาลง เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกวาสขสบายขน สหนาสดชน 2. อาการคลนไสทเลาลง ไมมอาเจยน 3. ผปวยนอนหลบพกผอนไดตามทตองการ 4. ผปวยสามารถรบประทานไดดขน

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนอาการคลนไสอาเจยน โดยซกถามอาการและสงเกตอาการ วดสญญาณชพ ตรวจ

รางกายผปวย 2. อธบายใหผปวยเขาใจวาเปนอาการขางเคยงทสามารถเกดขนไดหลงผาตดเพราะเปน

ผลขางเคยงของยาระงบปวด หรอคนหาสาเหตอนทอาจท าใหมอาการแลวแกไข 3. ปลอบโยนและใหก าลงใจผปวยเปนระยะ 4. เตรยมจดหาภาชนะทสะอาดส าหรบรองรบอาเจยน เพราะภาชนะทมกลนเหมนจะสงเสรม

ใหเกดการอาเจยนมากขน 5. จดทาใหผปวยอาเจยนไดสะดวก โดยใหผปวยนอนราบหนศรษะไปดานใดดานหนงหรอ

จดใหอยในทาตะแคง ซงสามารถระบายอาเจยนออกไดด ดแลใหอาเจยนออกจากปากใหหมดเพอปองกนการส าลกเขาปอด

6. หลงอาเจยนแลวควรใหผปวยบวนปากดวยน าอนสะอาด บวนบอยๆ ลดอาการแสบรอนในชองปาก คอ

46

7. สงเกตลกษณะอาเจยนไดแก ส ลกษณะ จ านวน กลน สวนประกอบทปนมากบอาเจยน เปนตน

8. สงเกตอาการรวมกบการอาเจยนของผปวย เชน อาเจยนพง ปวดศรษะ มไข เปนตน 9. ตรวจวดสญญาณชพวามความผดปกตหรอไม 10. ดแลใหผปวยไดรบยาแกคลนไสอาเจยนตามแผนการรกษา ประเมนอาการคลนไสหลง

ไดรบยา หากอาการไมดขน รบรายงานแพทย ปญหาท 11. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะเครยด ขอมลสนบสนน

1. สหนา ทาทางกงวล 2. นอนไมหลบ 3. ไมใหความรวมมอในการรกษา

เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะเครยด เกณฑการประเมน ไมมอาการและอาการแสดงของภาวะเครยดโดยสงเกตจาก

1. สหนา ทาทางผอนคลาย 2. การพกผอนของผปวยปกต 3. การใหความรวมมอในการรกษาดวยด

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพ

- สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาตเพอใหเกดความไววางใจ เชน การยม การทกทายดวยความเปนกนเอง ใหขอมลเกยวกบอาการของผปวยใหญาตรบทราบ

- เปดโอกาสใหผปวยและญาตระบายความรสกทท าใหไมสบายใจ พยาบาลรบฟงอยางตงใจ

2. ดแลทางดานจตใจ เปดโอกาสใหผปวยปฏบตกจกรรมทางศาสนาและหาสงยดเหนยวจตใจตามความเหมาะสม

3. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบตามความตองการของผปวยและความเหมาะสม เชน ปดไฟ 4. สรางความมนใจใหกบผปวยโดยแนะน าใหพดคยกบผปวยกลมโรคเดยวกน และจดให

ผปวยไดเขารวมกจกรรมกลม group support

47

5. ใหค าแนะน าญาตหรอผดแลใหสงเกตอาการถามอาการดงตอไปนควรรบแจงแพทย พยาบาลทราบทนท เพอปองกนการเกดปญหาทรนแรงเพมขน

- มอาการเปลยนแปลงของอารมณอยางรวดเรว เชน รองไหในขณะทก าลงหวเราะ - ไมท ากจวตรประจ าวน - ตองการอยคนเดยว - เปลยนแปลงพฤตกรรมการนอน นอนมากเกนไปหรอนอยเกนไป - มอาการแสดงออกทมากเกนปกต เชน หวาดกลวมากเกนปกต 6. ตดตามปญหาและใหขอมลเปนระยะ ดแลใหผปวยไดรบยาลดความเครยดตามแผนการ

รกษา รวมทงประเมนภาวะเครยดอยางตอเนอง ปญหาท 12. ผปวยขาดความรและความมนใจในการดแลตนเองหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ขอมลสนบสนน

1. ตอบค าถามเรองการปฏบตตวหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไมถกตอง 2. ผปวยปฏบตไมถกตองเมอใหลองฝกปฏบตเกยวกบการดแลตนเองหลงผาตดเปลยน

ขอสะโพกเทยม 3. จากการซกถามผปวยบอกวาไมมความรและไมมนใจในการดแลตนเองหลงผาตดเปลยน

ขอสะโพกเทยม เปาหมาย ผปวยมความรและความมนใจในการดแลตนเองหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม เกณฑการประเมน

1. ผปวยตอบค าถามเรองการปฏบตตวหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมถกตอง 2. ผปวยทดลองปฏบตเกยวกบการดแลตนเองหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง 3. จากการซกถามผปวยบอกวามความมนใจในการดแลตนเอง

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหความร ค าแนะน า สอน สาธตวธการปฏบตตวหลงผาตดแกผปวย โดยวางแผนรวมกน

ในทมสหสาขา เชน กายภาพบ าบด เปนตน และนดหมายฝกการดแลรวมกนระหวางผปวย ผดแล พยาบาล และกายภาพบ าบด

2. ทบทวน ตดตาม และประเมนผลเปนระยะ ภายหลงการใหความร ค าแนะน า สอนสาธตเกยวกบการปฏบตตวหลงผาตด โดยการสอบถามและทดลองใหปฏบต

3. เปดโอกาสใหผปวยไดซกถาม และตอบขอสงสย

48

4. เปดโอกาสใหผปวยไดพดคยกบผปวยทเคยท าผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดแลกเปลยนความรระหวางกน (self help group)

บทท 4 กรณศกษา

Case 1 ขอมลทวไป

ผปวยหญงไทย สถานภาพสมรส อาย 48 ป เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ จบการศกษาระดบประถมศกษาปท 6 อาชพแมบาน

ภมล าเนา จงหวดฉะเชงเทรา สทธการรกษา บตรทอง 30 บาท วนทรบไวในโรงพยาบาล 24 มนาคม 2556 เวลา 10.16 น. วนทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล 31 มนาคม 2556 เวลา 10.00 น. แหลงขอมล จากการสมภาษณผปวยและแฟมประวตของผปวย

ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย การวนจฉยโรคแรกรบ pathological fracture neck of left femur การวนจฉยโรคครงสดทาย pathological fracture neck of left femur การผาตด left total hip arthroplasty

อาการส าคญ

6 เดอนกอน มอาการปวดสะโพกซาย กอนมาโรงพยาบาล ประวตปจจบน

10 เดอนกอนมาโรงพยาบาล เขนทอปนเพอซอมแซมบาน แลวมอาการปวดหลง ไมมปวดราวชาทใด ไปรกษาทโรงพยาบาลใกลบาน ไดเอกซเรยกระดกพบม multiple bone metastasis lesion ไมพบ primary cancer ไดรบการตรวจ CT chest with abdomen ผลปกต จงสงตวมาโรงพยาบาลศรราช เพอดแลรกษาตอ

6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล ไปนวดแผนไทยแลวมอาการปวดสะโพกซาย เดนไมถนดตองใชไมเทา และมนดพบแพทยทโรงพยาบาลศรราชตามนด จงเลาอาการใหแพทยทราบ และแพทยเอกซเรยกระดกพบมpathological fracture neck of left femurแนะน าใหท าผาตด total hip arthroplasty จงมานอนโรงพยาบาลวนนตามแพทยนด ประวตสขภาพในอดต

ผปวยใหประวตวา สขภาพทวไปแขงแรงด ปฏเสธโรคประจ าตวและโรคตดตอรายแรงใดๆ 20 ปกอนเคยผาตดไสตงปจจบนไมมอาการผดปกตใดๆ

50

ประวตสขภาพครอบครว ผปวยใหประวตวาในครอบครวไมมใครมโรคประจ าตว บตร 2 คน คนโตผหญง คนเลกผชาย

แขงแรงด การประเมนตามแบบแผนสขภาพการตรวจรางกายตามระบบ(เฉพาะทเกยวเนองกบโรคทท า)

รบเปนผปวยใน โดยผปวยนงรถเขน มาตามแพทยนดเพอผาตด ผปวยชวยเหลอตวเองไดด ยนเดนไดเองแตเดนกะเผลก และมอาการปวดสะโพกขางซาย pain score (rest) = 0 คะแนน pain score (move) = 10 คะแนน ทอยอาศยเปนบานชนเดยวนอนพน สวมซม ม pick up walker ใชเวลายนเดนเนองจากปวดมาก ถาไมเดนไมปวด

การตรวจรางกาย (วนท 24 มนาคม 2556 เวลา 10.30 น.) สญญาณชพแรกรบ T = 36.4 ºC P = 72/min RR = 20/min BP = 124/81 mmHg O2satRA =

97% ลกษณะทวไป รปรางสมสวน ผวเหลองขาว สง 155 เซนตเมตร น าหนก 55.4 กโลกรม ไมมประวตกนเหลา สบบหรและยาเสพตด ไมคอยไดออกก าลงกาย นอนพกผอนวนละ 6-8 ชวโมง น าหนกลดลงประมาณ 6 กโลกรมในระยะเวลา 6 เดอน

ระบบกลามเนอและกระดก ขอสะโพกขางซายขยบไดไมเตมทมอาการปวดเวลาขยบ (painful limited range of motion of the hip, ecchymosis at lateral aspect of left hip, shortening1 cm , external rotation of left leg) ประเมนสภาพจตใจ ผปวยสหนายมแยมแตบนวาคอนขางกงวลและกลวเพราะเปนการผาตดครงแรก และไมทราบวธการปฏบตตนหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ผลการตรวจทางหองปฏบตการ (13 มนาคม 2556)

CBC: Hb = 11.1 g/dl HCT = 34.7% WBC = 6,140ul Plt = 385,000 ul Blood chemistry Na = 141 K = 3.6 HCO3 = 28 Cl = 104 BUN = 9.0 Cr = 0.72 CXR = Normal, both hip AP = fracture left femur neck EKG = Normal

แผนการรกษาทไดรบ การรกษาเฉพาะวน Set OR for THA Left วนท 25 มนาคม 2556 NPO AMN, G/M PRC 4 unit, cefazolin 2 gm ไปหองผาตด premed ativan (1mg) 1 tab oral hs omeprazole (20mg) 1 tab, plasil (10mg) 1 tab, neurontin (300mg) 1 cap + น า 30 cc oral เวลา 6.00 น. morphine 2 mg IV กอนยายเตยงไปหองผาตด 15-30 นาท

51

acetar 1,000 cc IV drip 80 cc/hr หลง NPO dynastat 1 amp ไปหองผาตด จากกรณศกษาและขอมลของผปวยดงกลาว น ามาก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลและวางแผนการพยาบาลไดดงน การพยาบาลกอนผาตด วนท 24 มนาคม 2556 เวลา 11.00 น. ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1. ผปวยมความวตกกงวลเนองจากขาดความรเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ขอมลสนบสนน

- ผปวยสหนากงวล บอกวาเปนการผาตดครงแรก - ผปวยบอกวาไมทราบวธการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

เปาหมาย ผปวยคลายความวตกกงวล มความรเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและสบายใจขน นอนหลบได 2. ผปวยมสหนาสดชนขน 3. ผปวยสามารถบอกวธการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง 4. ผปวยสามารถปฏบตตวกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง

กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพโดยการเขาไปพดคยซกถามและเปดโอกาสใหระบายความรสกทท าใหไมสบายใจ และรบฟงอยางตงใจ

2. ประเมนภาวะความวตกกงวลของผปวยจากสหนาทาทางและค าบอกเลา 3. ใหขอมลเกยวกบสงทผปวยวตกกงวลพรอมทงเปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาจนเขาใจ

ใหก าลงใจ พดคยใหความเปนกนเองกบผปวย สรางความมนใจใหผปวย ยกตวอยางและแนะน าใหพดคยกบผปวยกลมโรคเดยวกน

4. ใหค าแนะน าเกยวกบกฎระเบยบขอปฏบตของโรงพยาบาลขณะอยโรงพยาบาลเพ อใหผปวยและญาตเขาใจและคลายความกงวล

5. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดแกผปวยและญาต โดยอธบายเกยวกบโรคและการผาตดใหผปวยทราบโดยการสอนขางเตยง เปดวซดใหด และแจกคมอเรองการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมพรอมใหแผนค าแนะน าการปฏบตตนหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม (ดรายละเอยดหนา 23-25) รวมทงเปดโอกาสใหซกถาม

52

ประเมนผลการพยาบาล

ผปวยพดคยเปนกนเอง ยมแยมขณะพดคยสนทนา นอนหลบไดดทงคน สามารถตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดไดถกตอง ประเมนผปวย วนท 25 มนาคม 2556 เวลา 08.00 น. วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล 31 มนาคม 2556 เวลา 10.00 น. ผปวยสามารถปฏบตตวกอนและหลงผาตดไดถกตอง บอกวาคลายความกงวลลง ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2. ผปวยจ าเปนตองมการเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายเพอการดแลตอเนอง ขอมลสนบสนน

1. ผปวยถามวา “กลบบานตองเตรยมอะไรเปนพเศษหรอไม” 2. ผปวยนอนพนและใชสวมซม

เปาหมาย ผปวยมความพรอมส าหรบการจ าหนายเพอการดแลตอเนอง เกณฑการประเมน

1. ผปวยและผดแลบอกวามความมนใจในการดตนเองตอเนองทบานได 2. ผปวยสามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองทบานไดถกตอง 3. ผปวยจดเตรยมสงแวดลอมไดเหมาะสมในการดแลตอเนองทบานส าหรบผปวยทไดรบ

การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม กจกรรมการพยาบาล

1. ใหค าแนะน าการปฏบตตนภายหลงกลบบานดงน (ดรายละเอยดหนา 26-28) 2. สอนสาธตวธการปฏบตตวหลงผาตดแกผปวยโดยวางแผนรวมกนในทมสหสาขาวชาชพ

เชน กายภาพบ าบด และนดหมายฝกการดแลรวมกบผปวยและญาต 3. แนะน าการจดเตรยมสถานทสงแวดลอมใหเหมาะสม เชน นอนเตยงหรอแครทมพนสง

ประมาณระดบเดยวกบเกาอนง ใชชกโครกหรอเกาอครอมสวม 4. ทบทวนตดตาม และประเมนผลเปนระยะ 5. เปดโอกาสใหซกถาม และตอบขอสงสย

ประเมนผลการพยาบาล ผปวยพดคยเปนกนเอง ยมแยมขณะพดคยสนทนา สามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองทบานไดถกตอง ผปวยและผดแลบอกวามความมนใจในการดแลตนเองทบานมากขน จดเตรยมเตยง และหาเกาอครอมสวมซมส าหรบใชตอนอยบานแลว

53

ประเมนผปวย 31 มนาคม 2556เวลา 10.00 น. วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล 31 มนาคม 2556 เวลา 10.00 น. การพยาบาลหลงผาตด วนท 25 มนาคม 2556 เวลา 18.50 น. ผปวยกลบจากหองผาตด ภายหลงท า left total hip arthroplasty under general anesthesia with spinal block morphine ,estimate blood loss in OR 1,500 cc ได PRC 2 unit (ระยะเวลาผาตด 3 ชวโมง และ finding พบ soft tissue mass on femoral head and acetabulum ) แรกรบผปวยรสกตวตนด ไมมคลนไสอาเจยน sedation score=0 pain score=0 สหนาออนเพลย O2 sat room air = 90 % on O2 mask 6 LPM มแผลผาตดสะโพกซายปด gauze with fixumul ไมมเลอดซม On vacuum drain 1 สาย work ด content แรกรบ 50 cc On Foley Catheter ปสสาวะไหลสะดวกสเหลองใส On NSS 1,000 cc IV drip 100 cc/hr เหลอกลบมาจาก OR 1,000 cc หยดด มอาการชาขา 2 ขาง กระดกขอเทาได คล าdorsalis pedis pulse ชดเจน vital signs แรกรบ T = 35.7 ºC P = 84/min RR = 20/min BP = 134/81 mmHg O2sat = 95% ค าสงการรกษาตลอดไป regular diet record V/S, I/O, drain total hip precaution cefazolin 1 gm IV ทก 6 ชม. paracetamol (500 mg) sig 2 tap oral ทก 6 ชม. × 3วน tramal (50 mg) sig 1 tab oral prn ทก 6 ชม. vitamin C (500 mg) sig 1 tab oral bid pc ค าสงการรกษาเฉพาะวน acetar 1,000 cc IV drip 100 cc/hr. Hct. at ward, tomorrow keep ≥ 30% record urine keeps ≥ 50cc/2 hr. record V/S q 2 hr. until stable then as usual film both hip AP portable ค าสงการรกษาของวสญญแพทย มผล 24 ชวโมง ถงวนท 26 มนาคม 2556 เวลา 12.50 น. วธการระงบปวดดวย spinal block แบบ single short ยาทใชคอ morphine 0.2 mg at 12.50 น. - หากมขอสงสยหรอปญหาเกยวกบการระงบปวด สามารถตดตอวสญญแพทยA (นามสมมต) ท5328 - บนทก RR,SS และ PS ทก 1ชม.× 12 ชม. ทก 2 ชม. ×12 ชม. หลงจากนน ทก 4 ชม. - ถามอาการปวด pain score ≥ 5 โดยมsedation score ≤ 1 ให pethidine 25 mg IV prn ทก 2 ชม. - ถาคลนไสอาเจยน ให ondansetron 8 mg IV prn ทก 8 ชม.

54

- ถามอาการคน ให chlorpheniramine 10 mg IV prn ทก 6 ชม. - ถา RR < 10/min หรอ sedation score =3 กรณา ตามแพทย code A2 ดวนท โทร.7777,7888 เปด airway ใหโลง ให 100% O2 แกผปวยและเตรยมอปกรณชวยหายใจ ให naloxone 0.2 mg IV ใหซ าได 1 ครงหลงให 5 นาท ถา RR ยงคง < 10/min วนท 26 มนาคม 2556 เวลา 07.00 น. ค าสงการรกษาตลอดไป naproxen (250 mg) sig 1 tab oral bid pc omeprazole (20 mg) sig 1 cap oral ac เชา neurontin (300 mg) sig 1 tab oral bid pc (ยาเดมผปวย) sertraline (50 mg) sig 1 cap oral hs (ยาเดมผปวย) ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 3 mg IV prn for pain ทก 3 ชม. plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม. acetar 1,000 cc IV drip 80 cc/hr. record urine output ทก 4 ชม. keep ≥ 100cc/4 hr. consult radiation ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3. ผปวยเสยงตอการเสยเลอด/ภาวะชอก ขอมลสนบสนน

1. active bleeds (EBL 1,500 cc) 2. O2 sat room air 93% 3. ผปวยมภาวะซดออนเพลย ปลายมอปลายเทาเยน หนามด

เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการเสยเลอด/ไมเกดภาวะชอก เกณฑการประเมน

1. ไมมภาวะ active bleed 2. content vacuum drain < 200 cc/hr. 3. vital signs อยในเกณฑปกต (อณหภม < 37.5 ºC ชพจร = 60-100/min อตราการหายใจ =

16-20/min และความดนโลหต SBP อยระหวาง 90-140 mmHg และ DBP อยระหวาง 60-90 mmHg) 4. O2 sat room air > 95% 5. urine > 30 cc/hr. 6. hematocrit > 30% 7. ผปวยไมมภาวะซด ปลายมอปลายเทาอน ไมมอาการหนามดหรอเวยนศรษะ

55

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนและบนทกสญญาณชพ จ านวนปสสาวะทก 1 ชวโมง จนกวาจะคงทหรอตาม

แผนการรกษา 2. ประเมนและบนทกการเสยเลอดจากแผลผาตดและจากขวดสญญากาศทระบายเลอดจาก

แผลผาตดถามากกวา 200 cc/hr รายงานแพทย 3. สงเกตอาการผดปกตจากการเสยเลอดหลงผาตด เชน อาการซด ปลายมอปลายเทาเยน

อาการหนามด หรอเวยนศรษะของผปวย 4. ดแลใหไดรบ O2 canular 3 LPM 5. ดแลเกยวกบการให acetar 1,000 cc IV drip 80 cc/hr.ตามแผนการรกษา 6. ตดตามผลการตรวจ hematocrit และรายงานแพทยเมอพบอาการผดปกต 7. แนะน าใหผปวยสงเกตอาการเสยเลอดหลงผาตด เชน อาการซด ปลายมอปลายเทาเยน

หนามดเวยนศรษะ และรายงานใหพยาบาลทราบ ประเมนผลการพยาบาล

1. ไมม active bleeding จากแผลผาตด และ content ขวดสญญากาศทระบายเลอดจากแผลผาตดออก 80 cc และลดลง

2. Hct. 18.50 น วนท 25 มนาคม 2556 = 39%, Hct. 06.00 น วนท 26 มนาคม 2556 = 33% และ Hct. 06.00 น วนท 27 มนาคม 2556 = 32%

3. vital signs อยในเกณฑปกต T = 37.1 ºC P = 92/min RR = 20/min BP = 139/79 mmHg O2 sat room air = 97% urine 50 cc/hr. (เวลา 06.00 น. 28 มนาคม 2556)

4. ผปวยสหนาสดชนแจมใสไมมอาการหนามด ปลายมอปลายเทาสชมพอนด วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 28 มนาคม 2556 เวลา 6.00 น. ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4. ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตดบรเวณขอสะโพก ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 3-10 คะแนน 2. ผปวยสหนานว ควขมวด 3. ไมยอมพลกตะแคงตวกลวปวดแผล 4. นอนไมหลบ

เปาหมาย ผปวยสขสบายมากขน ปวดแผลผาตดบรเวณขอสะโพกลดลง

56

เกณฑการประเมน 1. ผปวยไมบนปวด บอกวาสขสบายมากขน ปวดลดลง มระดบความเจบปวด (pain score) ≤

3 คะแนน 2. สหนาแจมใส สดชนขน ไมแสดงความเจบปวด 3. vital signs อยในเกณฑปกต (อณหภม <37.5 ºC ชพจร = 60-100/min อตราการหายใจ =

16-20 /min และความดนโลหต SBP อยระหวาง 90-140 mmHg และ DBP อยระหวาง 60-90 mmHg) 4. นอนหลบพกผอนได ไมกระสบกระสาย 5. ใหความรวมมอในการปฏบตกจกรรมตางๆ

กจกรรมการพยาบาล 1. สอนและแนะน าวธการประเมนความปวด (pain assessment)) โดยใชมาตรวดความเจบปวดแบบชดตวเลข 1 – 10 Numeric rating scales (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรสก ปวด ปวดมาก ปวดเลย ปานกลาง ทสด 2. การจดการกบความปวด

2.1 โดยใชยาระงบปวด (pharmacologic management) ดแลใหไดรบยาระงบความเจบปวด ตามแผนการรกษา (ดรายละเอยดหนา26-31) 2.2 การจดการกบความปวดโดยไมใชยาระงบปวด (non–pharmacologic management) โดยการสมผส (touch) การประคบเยน (cold) การสอนหรอการใหขอมล การออกก าลงกาย (exercise) การจดปรบเปลยนทาทาง-ต าแหนง/การจ ากดการเคลอนไหว การเบยงเบนความสนใจ (cognitive distraction) และการใชเทคนคการผอนคลาย (relaxation and imagery technique) ประเมนผลการพยาบาล

1. วนท 25 มนาคม 2556 เวลา 21.00 น. ผปวยบนปวดแผล(pain score) = 3 คะแนน ฉด pethidine 25 mg IV push เวลา 21.15 น. ผปวยหลบพกผอนได วนท 26 มนาคม 2556 เวลา 01.00 น. ผปวยบนปวดแผล(pain score) = 8 คะแนน ฉด pethidine 25 mg IV push เวลา 02.00 น. ผปวยหลบพกผอนได วนท 26 มนาคม 2556 เวลา 10.00 น. ผปวยบนปวดแผล(pain score) = 5 คะแนน ฉด morphine 3 mg IV push เวลา 10.15 น. PS = 2 SS = 0 RR = 20/min

2. ผปวยใหความรวมมอในการท ากจกรรม พลกตะแคงตวไดด สหนาสดชน แจมใส

57

วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 31 มนาคม 2556 เวลา 6.00 น. วนท 27 มนาคม 2556 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท2) ผปวยสหนาสดชนแจมใสมากขน แผลไมม discharge ซม เรมไขเตยงนงไดเตมทไมมเวยนศรษะ รบประทานอาหารไดด ไมมอาการคลนไสอาเจยน ค าสงการรกษาตลอดไป ไขเตยงนงไดเตมท ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 3 mg IV prn for pain ทก 3 ชม. plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม. consult PT for sitting balance (THA precaution) today, consult PT for ambulate PWB with pick up walker tomorrow ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหรอหลดไปดานหลง ขอมลสนบสนน ผปวยขยบตวลงจากเตยงผดทา บนปวดบรเวณขอสะโพกเทยม เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหรอหลดไปดานหลง เกณฑการประเมน

1. ไมบนปวดบรเวณขอสะโพกเทยม 2. ขาไมผดรป บดหมนออกหรอบดเขาใน 3. สะโพกไมบวม 4. ขณะนอนหงายขาสองขางยาวเทากนจากการประเมนโดยใชสายตา 5. film both hip ไมมการเคลอนหลดของขอสะโพก

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหค าแนะน ากบผปวยวาหลงผาตด 6 สปดาหแรก ควรหลกเลยงการงอขอสะโพก

(flexion) > 90 องศา การบดหรอหมนขอสะโพกออกนอกและเขาในมากเกนไป (external and internal rotation)

2. ดแลจดทานอนโดยนอนราบหวสง 30 องศา ขาขางทผาตดกางออกประมาณ 15-30 องศาโดยใชหมอนวางระหวางขาทงสองขาง เพอปองกนขอสะโพกเคลอนหลด ขาอยในทาเหยยดตรง หลกเลยงการงอขาทนท การบดหรอหมนขอสะโพกออกนอกและเขาในมากเกนไป (excessive external rotation and internal rotation)

58

3. ดแลชวยเหลอในการพลกตะแคงตวใหผปวย โดยใหตะแคงตวไปขางทไมท าผาตด ขณะพลกตะแคงตวตองวางหมอนไวระหวางขาทงสองขางพรอมกบระวงไมใหขาขางทท าผาตดหบเขา

4. สอนและใหค าแนะน าแกผปวยเกยวกบการบรหารรางกายเพอเสรมความแขงแรงของกลามเนอ และดแลใหผปวยบรหารรางกาย (ดรายละเอยดหนา23-25)

5. ดแลชวยเหลอผปวยใหยน เดน นง อยางปลอดภย 6. สอนแนะน าใหความรกบผปวยและญาตเพอปองกนภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหลด (ด

รายละเอยดหนา 37-43) ประเมนผลการพยาบาล ผปวยไมบนปวดบรเวณขอสะโพกเทยม ท ากจกรรมตางๆดวยทาทางทถกตอง พลกตะแคงตวไดดถกตองเหมาะสม สหนาสดชน แจมใส ไมเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหลด วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 31 มนาคม 2556 เวลา 10.00 น. วนท 28 มนาคม 2556 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท3) แพทย dressing และ off drain แผลแหงดแตรอบๆรอยเยบแดงเลกนอยไมม discharge ซม ไมมไข vital signs ปกต แตมอาการคลนไสผะอดผะอม ตรวจรางกายพบมกอนทเพดานปากขนาดเสนผาศนยกลาง 1×2 เซนตเมตร ไมเจบ ผปวยบอกวามกอนมานานแลวขนาดไมโตขน แตมกท าใหผะอดผะอมบางครง รายงานแพทยรบทราบใหสงเกตอาการไปกอน ค าสงการรกษาตลอดไป off naproxen, off cefazolin, keflex (500 mg) sig 1 cap oral qid ac,hs ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 3 mg IV prn for pain ทก 3 ชม. plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม. consult PT for ambulate PWB with pick up walker dressing, off drain ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 6. ผปวยไมสขสบายเนองจากคลนไสผะอดผะอม ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมอาการคลนไสผะอดผะอม เปาหมาย ผปวยสขสบายขน ไมมอาการคลนไสผะอดผะอม เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกวาสขสบายขน สหนาสดชน 2. คลนไสผะอดผะอมทเลาลง 3. ผปวยนอนหลบพกผอนไดตามทตองการ

59

4. สามารถรบประทานไดดขน กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนอาการคลนไสผะอดผะอม โดยซกถามอาการและสงเกตอาการ วดสญญาณชพ ตรวจรางกายผปวย

2. อธบายใหผปวยเขาใจวาอาการคลนไสผะอดผะอมเปนอาการทเกดจากกอนทเพดาน ท าใหกระตนใหเกดอาการคลนไสผะอดผะอม

3. ปลอบโยนและใหก าลงใจผปวยเปนระยะ 4. เตรยมจดหาภาชนะทสะอาดส าหรบรองรบอาเจยน เพราะภาชนะทมกลนเหมนจะสงเสรม

ใหเกดการอาเจยนมากขน 5. จดทาใหผปวยอาเจยนไดสะดวก โดยใหผปวยนอนราบหนศรษะไปดานใดดานหนงหรอ

จดใหอยในทาตะแคง ซงสามารถระบายอาเจยนออกไดด ดแลใหอาเจยนออกจากปากใหหมดเพอปองกนการส าลกเขาปอด

6. หลงอาเจยนแลวควรใหผปวยบวนปากดวยน าอนสะอาด บวนบอยๆ ลดอาการแสบรอนในชองปาก คอ

7. สงเกตลกษณะอาเจยน ไดแก ส ลกษณะ จ านวน กลน สวนประกอบทปนมากบอาเจยนเปนตน

8. สงเกตอาการรวมกบการอาเจยนของผปวย เชน อาเจยนพง ปวดศรษะ มไข เปนตน 9. ดแลใหผปวยไดรบยา plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม.ประเมน

อาการคลนไสหลงไดรบยา หากอาการไมดขน รบรายงานแพทย ประเมนผลการพยาบาล วนท 28 มนาคม2556 เวลา 8.30 น.ฉด plasil 10 mg IV push

ผปวยสขสบายมากขนบอกวาคลนไสลดลง พกผอนได รบประทานอาหารไดดขน สหนา สดชน vital signs อยในเกณฑปกต T = 37 ºC P = 90/min RR = 20/min BP = 136/87 mmHg (เวลา 14.00 น. 28 มนาคม 2556) วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 28 มนาคม 2556 เวลา 14.00 น. วนท 29 มนาคม 2556 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท4)

ผปวยลงยนเดนโดยใช pick up walker ไดด หลง off foley’s cath ปสสาวะไดเองสะดวกด ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 2 mg IV prn for pain ทก 3 ชม.

60

วนท 30 มนาคม 2556 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท5) ค าสงการรกษาเฉพาะวน จ าหนายผปวยกลบบานไดพรงน F/U 2 สปดาห, x-ray both hip AP, Lt.hip lateral กอนพบแพทย home medication paracetamal (500 mg) sig 2 tap oral ทก 6 ชม.

keflex (500 mg) sig 1 cap oral qid ac,hs neurontin (300 mg) sig 1 tab oral bid pc (ยาเดม) sertraline (50 mg) sig 1 cap oral hs (ยาเดมผปวย) ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 7. ผปวยขาดความรและความมนใจในการดแลตนเองหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ขอมลสนบสนน

1. ผปวยสหนากงวลบอกวา “ไมคอยมนใจวากลบบานจะเดนไดเหมอนอยโรงพยาบาลหรอไม” เปาหมาย ผปวยมความรและความมนใจในการดแลตนเองหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม เกณฑการประเมน

1. ผปวยตอบค าถามเรองการปฏบตตวหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมถกตอง 2. ผปวยทดลองปฏบตเกยวกบการดแลตนเองหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง 3. จากการซกถามผปวยบอกวามความมนใจในการดแลตนเอง

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหความร ค าแนะน า สอน สาธตวธการปฏบตตวหลงผาตดแกผปวย โดยวางแผนรวมกน

ในทมสหสาขา เชน กายภาพบ าบด เปนตน และนดหมายฝกการดแลรวมกนระหวางผปวย ผดแล พยาบาล และกายภาพบ าบด

2. ทบทวน ตดตาม และประเมนผลเปนระยะ ภายหลงการใหความร ค าแนะน า สอนสาธตเกยวกบการปฏบตตวหลงผาตดโดยการสอบถามและทดลองใหปฏบต

3. เปดโอกาสใหผปวยไดซกถาม และตอบขอสงสย ประเมนผลการพยาบาล

ผปวยมความมนใจมากขนบอกวาตนนาจะดแลตวเองตอนอยทบานได ท ากจกรรมตางๆดวยทาทางทถกตอง พลกตะแคงตวไดดถกตองเหมาะสม สหนาสดชน แจมใส มลกสาวคอยชวยดแลและฝกการปฏบตตนรวมกบผปวย สามารถตอบค าถามไดถกตองเกยวกบการปฏบตตวหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม รวมมอในการรกษา และเมอใหลองปฏบตสามารถท าไดถกตอง วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 31 มนาคม 2556 เวลา 10.00 น.

61

สรปอาการผปวยกอนพนจากความดแล ผปวยหลงผาตดวนท6 T = 36.5 ºC P = 86/min RR = 20/min BP = 138/71 mmHg

pain score = 1 คะแนน ผปวยลงเดนโดยใช pick up walker ไดด ไมมอาการหนามดปวดศรษะ สหนายมแยมแจมใส ไมบนวากงวลใดๆ กลางคนนอนหลบได แผลผาตดทสะโพกขางซายแหงดไมม discharge ซม ผปวยสามารถรบประทานอาหารไดด มอาการผะอดผะอมบางครงจากกอนทเพดานในปาก บวนปากบอยๆแลวอาการทเลาลง ปฏบตตวหลงผาตดไดเหมาะสม มลกสาวชวยดแลตอเนองทบาน ทงผปวยและลกสาวตอบค าถามเกยวกบการดแลทบานไดถกตอง จ าหนายกลบบานเวลา 10.00 น.วนท 31 มนาคม 2556

Case 2 ขอมลทวไป

ผปวยหญงไทย สถานภาพสมรส อาย 50 ป เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ จบการศกษาระดบมธยมศกษาปท6 อาชพแมบาน

ภมล าเนาจงหวดนครปฐม สทธการรกษา ประกนสงคมโรงพยาบาลศรราช วนทรบไวในโรงพยาบาล 9 มถนายน 2557 เวลา 13.30 น. วนทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น. แหลงขอมล จากการสมภาษณผปวยและแฟมประวตของผปวย

ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย การวนจฉยโรคแรกรบ avascular necrosis left hip การวนจฉยโรคครงสดทาย avascular necrosis left hip การผาตด total hip arthroplasty left

อาการส าคญ 5 เดอนกอน มอาการปวดสะโพกซาย กอนมาโรงพยาบาล

ประวตปจจบน 6 ปกอนมอาการปวดสะโพกซายมาก เดนลงน าหนกไดไมเตมท มารกษาทโรงพยาบาล

ศรราช แพทยใหรบประทานยา อาการไมดขนจงผาตด core decompression left hip เมอวนท 18 สงหาคม 2552 หลงจากนนอาการปวดทเลา

5 เดอนกอน เรมมอาการปวดสะโพกซายมากขน และเรมปวดสะโพกขางขวารวมดวย มาพบแพทยตามนดและแนะน าใหท าผาตด THA left จงมานอนโรงพยาบาลวนนตามแพทยนด

62

ประวตสขภาพในอดต ผปวยใหประวตวามโรคประจ าตวเปน DM, HT มาประมาณ 3 ป รกษาทโรงพยาบาลศรราช

มนดพบแพทยทก 2 เดอน รบประทานยา metformin HCL (850mg) 1 tab oral OD, glipizide (5mg) 1 tab oral bid ac, methyldopa (250mg) 1 tab oral bid pc, losartan potassium (50mg) 1 tab oral bid pc, amlodipine (10mg) 1 tab oral OD, HCTZ (25mg) 1/2 tab oral OD, atenolol (50mg) 1 tab oral OD และเปน SLE ประมาณ 12 ป รกษาทโรงพยาบาลศรราช มนดพบแพทยทก 3 เดอน เพอตดตามดอาการและหยดรบประทาน prednisolone มา 5 ปแลว มประวตแพยา penicillin มผนแดงทวตว ประวตสขภาพครอบครว

ผปวยใหประวตวาในครอบครวไมมใครมโรคประจ าตว บตร 3 คนเปนผหญงทงหมดสขภาพแขงแรงด การประเมนตามแบบแผนสขภาพการตรวจรางกายตามระบบ(เฉพาะทเกยวเนองกบโรคทท า)

รบเปนผปวยใน โดยผปวยนงรถเขน มาตามแพทยนดเพอผาตด ผปวยชวยเหลอตวเองไดด ยนเดนไดเองแตเดนเอยงไมมนคง และมอาการปวดสะโพก 2 ขางซายมากกวาขวา pain score (rest) = 0 คะแนน pain score (move) = 10 คะแนน ทอยอาศยเปนบานพก 2 ชน นอนชนลาง นอนพน สวมซม ไมม pick up walker อยกบสามและลกสาว

การตรวจรางกาย (9 มถนายน 2557 เวลา 13.30 น.) สญญาณชพ แรกรบ T = 36.7 ºC P = 74/min RR = 20/min BP = 134/66 mmHg O2sat RA =

100% ลกษณะทวไป รปรางทวม ผวสองส สง 150 เซนตเมตร น าหนก 70 กโลกรม BMI 31.38 ไมมประวตกนเหลา สบบหรและยาเสพตด ไมคอยไดออกก าลงกาย นอนพกผอนวนละ 6-7 ชวโมง

ระบบกลามเนอและกระดก ขอสะโพกทง 2 ขางขยบไดไมเตมท มอาการปวดเวลาขยบ (painful limited range of motion of the hip) ประเมนสภาพจตใจ ผปวยสหนายมแยมแตบนวาคอนขางกงวลเพราะไมทราบวธการปฏบตตนหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ผลการตรวจทางหองปฏบตการ (15 พฤษภาคม 2557)

CBC: Hb = 11.5 g/dl HCT = 36.0% WBC = 7,320ul Plt = 300,000 ul Blood chemistry Na = 144 K = 3.8 HCO3 = 26 Cl = 102 FBS = 144 mg/dl BUN = 9.5 Cr = 0.72 Uric acid = 3.7 CXR = Normal EKG = Inverted T in V2-V6

63

แผนการรกษาทไดรบ การรกษาเฉพาะวน Set OR for THA Left วนท 10 มถนายน 2557

NPO AMN, G/M PRC 1 unit, clindamycin 600 mg, levobupivacain 2 amp, ketolorac (30mg) 1 amp, transamine (250mg) 3 amp ไปหองผาตด Premed ativan (0.5mg) 1 tab oral prn hs omeprazole (20mg) 1 tab, plasil (10mg) 1 tab, methyldopa (250mg) 1 tab, amlodipine (10mg) 1 tab, HCTZ (25mg) 1/2 tab, atenolol (50mg) 1 tab + น า 30 cc oral เวลา 7.00 น. POCT glucose 6.00 น. keep 80-180 mg% ให 5%DN/2 1,000 cc IV

drip 80 cc/hr (add RI ตาม range POCT glucose) จากกรณศกษาและขอมลของผปวยดงกลาว น ามาก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลและวางแผนการพยาบาลไดดงน การพยาบาลกอนผาตด (วนท 9 มถนายน 2557 เวลา 14.00 น.) ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1. ผปวยมความวตกกงวลเนองจากขาดความรเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ขอมลสนบสนน ผปวยบอกวาคอนขางกงวลเพราะไมทราบวธการปฏบตตนหลงผาตด เปาหมาย ผปวยคลายความวตกกงวล มความรเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม เกณฑการประเมน

1. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและสบายใจขน นอนหลบได 2. ผปวยมสหนาสดชนขน 3. ผปวยสามารถบอกวธการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง 4. ผปวยสามารถปฏบตตวกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมไดถกตอง

กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพโดยการเขาไปพดคยซกถามและเปดโอกาสใหระบายความรสกทท าใหไมสบายใจ และรบฟงอยางตงใจ

2. ประเมนภาวะความวตกกงวลของผปวยจากสหนาทาทางและค าบอกเลา

64

3. ใหขอมลเกยวกบสงทผปวยวตกกงวลพรอมทงเปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาจนเขาใจ ใหก าลงใจ พดคยใหความเปนกนเองกบผปวย สรางความมนใจใหผปวย ยกตวอยางและแนะน าใหพดคยกบผปวยกลมโรคเดยวกน

4. ใหค าแนะน าเกยวกบกฎระเบยบขอปฏบตของโรงพยาบาลขณะอยโรงพยาบาลเพอใหผปวยและญาตเขาใจและคลายความกงวล

5. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดแกผปวยและญาต โดยอธบายเกยวกบโรคและการผาตดใหผปวยทราบโดยการสอนขางเตยง เปดวซดใหด และแจกคมอเรองการปฏบตตนกอนและหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมพรอมใหแผนค าแนะน าการปฏบตตนหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม (ดรายละเอยดหนา23-25) รวมทงเปดโอกาสใหซกถาม ประเมนผลการพยาบาล

ผปวยพดคยเปนกนเอง ยมแยมขณะพดคยสนทนา นอนหลบไดดทงคน สามารถตอบค าถามเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดไดถกตอง ประเมนผปวย วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น. วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น.ผปวยปฏบตตวกอนและหลงผาตดไดถกตอง คลายความกงวลลง ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2. ผปวยจ าเปนตองมการเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายเพอการ ดแลตอเนอง ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกวากลบบานตองเตรยมอะไรเปนพเศษหรอไม 2. ผปวยนอนพน ใชสวมซม ไมมอปกรณชวยเดนและไมเคยใชมากอน

เปาหมาย ผปวยมความพรอมส าหรบการจ าหนายเพอการดแลตอเนอง เกณฑการประเมน

1. ผปวยและผดแลบอกวามความมนใจในการดตนเองตอเนองทบานได 2. ผปวยสามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองทบานไดถกตอง 3. ผปวยจดเตรยมสงแวดลอมไดเหมาะสมในการดแลตอเนองทบานส าหรบผปวยทไดรบ

การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม กจกรรมการพยาบาล

1. ใหค าแนะน าการปฏบตตนภายหลงกลบบาน (ดรายละเอยดหนา26-28)

65

2. สอนสาธตวธการปฏบตตวหลงผาตดแกผปวยโดยวางแผนรวมกนในทมสหสาขา เชนกายภาพบ าบด และนดหมายฝกการดแลรวมกบผปวยและญาต

3. แนะน าการจดเตรยมสถานทสงแวดลอมใหเหมาะสม เชน นอนเตยงหรอแครทมพนสงประมาณระดบเดยวกบเกาอนง ใชชกโครกหรอเกาอครอมสวม

4. ทบทวนตดตาม และประเมนผลเปนระยะ 5. เปดโอกาสใหซกถาม และตอบขอสงสย

ประเมนผลการพยาบาล ผปวยพดคยเปนกนเอง ยมแยมขณะสนทนา สามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองทบานไดถกตอง ผปวยและผดแลบอกวามความมนใจในการดตนเองทบานมากขน จดเตรยมเตยง และหาเกาอครอมสวมซมส าหรบใชตอนกลบบาน สามารถเดนโดยใช pick up walker ไดถกตอง ประเมนผปวย วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น. วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น. ค าสงการรกษาวนท 10 มถนายน 2557 เวลา 14.00 น.

แพทยโทรมาแจงวาขอเลอนผาตดเปนวนท 11 มถนายน 2557 เนองจากมผปวยเรงดวนฉกเฉน ค าสงการรกษาเฉพาะวน Set OR for THA Left วนท 11 มถนายน 2557 order เดม premed - order เดม แต off HCTZ (25mg) 1/2 tab oral

ใหขอมลผปวยและดแลใหรบประทานอาหาร ผปวยเขาใจดยอมรบได

การพยาบาลหลงผาตด วนท 11 มถนายน 2557 เวลา 14.30 น.

ผปวยกลบจากหองผาตด ภายหลงท า total hip arthroplasty left under general anesthesia with spinal block morphine , estimate blood loss in OR 150 cc (ระยะเวลาผาตด 2 ชวโมง 45 นาท) แรกรบปวยรสกตวตนด ไมมคลนไสอาเจยน sedation score = 0 pain score = 0 คะแนน แตคอนขางออนเพลย หนาซด ปลายมอปลายเทาเยน O2sat room air=90% มแผลผาตดสะโพกซายปด gauze with fixumul ไมมเลอดซม on vacuum drain 1 สาย work ด content แรกรบ 50 cc On foley’s catheter ปสสาวะไหลสะดวก สเหลองใส on LRS 1,000 cc IV drip 120 cc/hr เหลอกลบมาจาก OR 200 cc หยดด มอาการชาขา 2ขาง กระดกขอเทาได คล า dorsalis pedis pulse ชดเจน Hct = 37% POCT glucose = 176 mg%

66

vital signs แรกรบ T = 36.1 ºC P = 60/min RR = 20/min BP = 120/56 mmHg O2sat = 99% ค าสงการรกษาตลอดไป regular, low salt, diabetic diet

record V/S, I/O, drain and total hip precaution vancomycin 1 gm IV drip ทก12 ชม. Paracetamal (500mg) sig 1 tap oral ทก 6 ชม. ×2วน then prn ทก 4-6 ชม. tramal (50 mg) sig 1 cap oral prn ทก 8 ชม. TWC (15 mg) sig 1 cap oral ทก 8 ชม. CaCO3 (1gm) sig 1 tap oral bid pc metformin HCL (850mg) 1 tab oral OD, glipizide (5mg) 1 tab oral bid ac, methyldopa (250mg) 1 tab oral bid pc, losartan potassium (50mg) 1 tab oral bid pc, amlodipine (10mg) 1 tab oral OD, HCTZ (25mg) 1/2 tab oral OD, atenolol (50mg) 1 tab oral OD (ยาเดมเรมพรงน)

ค าสงการรกษาเฉพาะวน acetar 1,000 cc IV drip 100 cc/hr, film both hip AP at RR Hct. at ward, tomorrow keep ≥ 30%, POCT glucose premeal,hs keep 80-200 mg% record urine keep ≥ 60cc/2 hr. record V/S q 2 hr. until stable then as usual

ค าสงการรกษาของวสญญแพทย มผล 24 ชวโมง ถงวนท 11 มถนายน 2557 เวลา 12.50 น. วธการระงบปวดดวย spinal block แบบ single short ยาทใชคอ morphine 0.2 mg at 09.45 น. - หากมขอสงสยหรอปญหาเกยวกบการระงบปวด สามารตดตอวสญญแพทย A (นามสมมต) ท5328 - บนทก RR,SS และ PS ทก 1 ชม.× 12 ชม. ทก 2 ชม. ×12 ชม. หลงจากนน ทก 4ชม. - ถามอาการปวด pain score ≥4คะแนนโดยมsedation score ≤ 1ใหpethidine 25 mg IV prn ทก 2 ชม. - ถาคลนไสอาเจยน ให metoclopramide 10 mg IV prn ทก 6 ชม. - ถามอาการคน ให diphenhydramine 10 ml oral prn ทก 6 ชม. - ถา RR ≤ 10/min หรอ sedation score =3 กรณา ตามแพทย code A2 ดวนท โทร.9499 เปด airway ใหโลง ให 100% O2 แกผปวยและเตรยมอปกรณชวยหายใจ ให naloxone 0.2 mg IV ใหซ าได 1 ครงหลงให 5 นาท ถา RR ยงคง ≤ 10/min ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3. ผปวยเสยงตอการเสยเลอด/ภาวะชอก ขอมลสนบสนน

1. O2 sat room air 90% 2. ผปวยหนาซด ออนเพลย ปลายมอปลายเทาเยน

67

เปาหมาย ผปวยปลอดภยจากการเสยเลอด/ไมเกดภาวะชอก เกณฑการประเมน

1. ไมมภาวะ active bleed 2. content vacuum drain < 200 cc/hr. 3. vital signs อยในเกณฑปกต (อณหภม <37.5 ºC ชพจร = 60-100 /min อตราการหายใจ =

16-20/min และความดนโลหต SBP อยระหวาง 90-140 mmHg และ DBP อยระหวาง 60-90 mmHg) 4. O2 sat room air > 95% 5. urine > 30 cc/hr. 6. hematocrit > 30% 7. ผปวยไมมภาวะซด ปลายมอปลายเทาอน ไมมอาการหนามดหรอเวยนศรษะ

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนและบนทกสญญาณชพ จ านวนปสสาวะทก 1 ชวโมง จนกวาจะคงทหรอตาม

แผนการรกษา 2. ประเมนและบนทกการเสยเลอดจากแผลผาตดและจากขวดสญญากาศทระบายเลอดจาก

แผลผาตดถามากกวา 200 cc/hr รายงานแพทย 3. สงเกตอาการผดปกตจากการเสยเลอดหลงผาตด เชน อาการซด ปลายมอปลายเทาเยน

อาการหนามด หรอเวยนศรษะของผปวย 4. ดแลใหไดรบ O2 canular 3 LPM 5. ดแลเกยวกบการให acetar 1,000 cc IV drip 100 cc/hr.ตามแผนการรกษา 6. ตดตามผลการตรวจ hematocrit และรายงานแพทยเมอพบอาการผดปกต 7. แนะน าใหผปวยสงเกตอาการเสยเลอดหลงผาตด เชน อาการซด ปลายมอปลายเทาเยน

หนามดเวยนศรษะ และรายงานใหพยาบาลทราบ ประเมนผลการพยาบาล

1. ไมม active bleeding จากแผลผาตดและ content จากขวดสญญากาศทระบายเลอดจากแผลผาตดออก 50 cc และลดลง

2. Hct. 06.00 น วนท 12 มถนายน 2557 = 32% 3. vital signs อยในเกณฑปกต T = 36.7 ºC P = 68/min RR = 20/min BP = 108/58mmHg

O2 sat room air = 98% (เวลา 06.00 น. วนท 15 มถนายน 2557) 4. ผปวยสหนาสดชนแจมใส ไมมอาการหนามด ปลายมอปลายเทาสชมพอนด

68

วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 15 มถนายน 2557 เวลา 6.00 น. ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4. ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตดบรเวณขอสะโพก ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 3-5 คะแนน 2. ผปวยสหนานว ควขมวด 3. ไมยอมพลกตะแคงตวกลวปวดแผล 4. นอนไมหลบ

เปาหมาย ผปวยสขสบายมากขน ปวดแผลผาตดบรเวณขอสะโพกลดลง เกณฑการประเมน

1. ผปวยไมบนปวด บอกวาสขสบายมากขน ปวดลดลง มระดบความเจบปวด (pain score) ≤ 3 คะแนน 2. สหนาแจมใส สดชนขน ไมแสดงความเจบปวด 3. vital signs อยในเกณฑปกต (อณหภม <37.5 ºC ชพจร = 60-100/min อตราการหายใจ = 16-20/min และความดนโลหต SBP อยระหวาง 90-140 mmHg และ DBP อยระหวาง 60-90 mmHg) 4. นอนหลบพกผอนได ไมกระสบกระสาย 5. ใหความรวมมอในการปฏบตกจกรรมตางๆ กจกรรมการพยาบาล 1. สอนและแนะน าวธการประเมนความปวด (pain assessment)) โดยใชมาตรวดความเจบปวดแบบชดตวเลข 1–10 Numeric rating scales (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมรสก ปวด ปวดมาก ปวดเลย ปานกลาง ทสด 2. การจดการกบความปวด

2.1 โดยใชยาระงบปวด (pharmacologic management) ดแลใหไดรบยาระงบความเจบปวด ตามแผนการรกษา (ดรายละเอยดหนา26-30) 2.2 การจดการกบความปวดโดยไมใชยาระงบปวด (non–pharmacologic management) โดยการสมผส (touch) การประคบเยน (cold) การสอนหรอการใหขอมล การออกก าลงกาย (exercise)

69

การจดปรบเปลยนทาทาง-ต าแหนง/การจ ากดการเคลอนไหว การเบยงเบนความสนใจ (cognitive distraction) การใชเทคนคการผอนคลาย (relaxation and imagery technique) ประเมนผลการพยาบาล

1. วนท 11 มถนายน 2557 เวลา 22.00 น. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 3 คะแนน ฉด pethidine 20 mg IV push เวลา 22.15 น. ผปวยหลบพกผอนได (pain score) = 2 คะแนน วนท 12 มถนายน 2557 เวลา 03.00 น. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 4 คะแนน ฉด pethidine 20 mg IV push เวลา 03.15 น. ผปวยหลบพกผอนได วนท 12 มถนายน 2557 เวลา 06.00 น. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 3 คะแนน ฉด pethidine 20 mg IV push เวลา 06.15 น. ผปวยหลบพกผอนได (pain score) = 2 คะแนน วนท 12 มถนายน 2557 เวลา 09.30 น. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 4 คะแนน ฉด morphine 2 mg IV push เวลา 10.00 น. PS = 3 คะแนน SS = 0 RR = 20/min วนท 13 มถนายน 2557 เวลา 03.00 น. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 5 คะแนน ฉด morphine 2 mg IV push เวลา 03.15 น. PS = 3 คะแนน SS = 0 RR = 20/min วนท 14 มถนายน 2557 เวลา 18.00 น. ผปวยบนปวดแผล (pain score) = 3 คะแนน ฉด morphine 2 mg IV push เวลา 18.15 น. PS = 0 คะแนน SS = 0 RR = 20/min

2. ผปวยใหความรวมมอในการท ากจกรรม พลกตะแคงตวไดด สหนาสดชน แจมใส วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น. วนท 12 มถนายน 2557 เวลา 07.00 น.(หลงผาตดวนท1)

ผปวยยงออนเพลยคอนขางหลบ แผลไมม discharge ซม ปวดแผล (pain score) = 3 คะแนน เรมไขเตยงนงไดเตมทแตมเวยนศรษะ และความดนโลหตคอนขางต า รบประทานอาหารไดพอควร ไมมอาการคลนไสอาเจยน แตมไขสง T = 38.3 ºC P = 78/min RR = 20/min BP = 122/68 mmHg O2 sat RA = 99% (เวลา 06.00 น. วนท 12 มถนายน 2557) ค าสงการรกษาตลอดไป POCT glucose ac เชา-เยน keep 80-200 mg% ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 2 mg IV prn for pain ทก 3 ชม. plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม. consult PT for ambulate PWB with pick up walker

70

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5. ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณแผลผาตดและขอสะโพกเทยม ขอมลสนบสนน

1. มไข T=38.3 ºC 2. ตนขาซายบวมอนเลกนอย

เปาหมาย ผปวยไมเกดการตดเชอทบรเวณแผลผาตดและขอสะโพกเทยม เกณฑการประเมน

1. ผวหนงรอบแผลผาตดไมแสดงถงการตดเชอ ไดแก ไมมอาการบวม แดง รอน กดเจบหรอมการแยกของแผล

2. ไมมสงขบหลง ส กลนทผดปกต 3. ไมมไข อณหภมรางกายนอยกวา 37.5 ºC 4. ผลเลอดปกต (haemoculture ไมพบเชอ swab culture ไมพบเชอ CRP < 5.0 mg/L ESR

0-20 mm/hr) กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลแผลโดยใชหลก aseptic technique และสงเกตอาการผดปกตของแผล เชน แผลผาตดบวม แดง รอน มหนองหรอเลอดซมออกจากแผล ถามอาการดงกลาวใหรายงานแพทยทนท

2. ประเมนและบนทกสญญาณชพ ทก 4 ชวโมง เมอพบวามไข (อณหภมรางกายมากกวา 37.5 ºC ) ใหรายงานแพทย

3. ตดตามผลการตรวจจากหองปฏบตการเชน haemoculture , swab culture , CRP, ESR และรายงานแพทยเมอพบอาการผดปกต

4. ดแลใหค าแนะน ากบผปวยและญาตเกยวกบการดแลแผลผาตดเพอปองกนไมใหเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตดดงน

- ระวงไมใหแผลผาตดเปยกน า - ผปวยไมควรสมผสหรอเกาแผล - สงเกตอาการของการตดเชอ ดงน แผลผาตดบวม แดง รอน มอาการปวดแผล

ผาตดเพมขน มไข T > 37.5 0C มหนองหรอเลอดซมออกจากแผล ถามอาการดงกลาวควรรบมาพบแพทยทนท

5. ดแลใหค าแนะน าเกยวกบการปองกนการตดเชอของขอสะโพกเทยม (prosthetic infection) และก าจดไมใหมแหลงตดเชอในรางกาย เชน เจบคอ ฟนผ หรอมแผลบรเวณสะโพก ประเมนผลการพยาบาล

1. ผวหนงรอบแผลผาตดไมบวม แดง รอน แผลแหงดไมม discharge ซม

71

2. ไมมไข vital signs อยในเกณฑปกต T = 36.6 ºC P = 66/min RR = 20/min BP = 119/60 mmHg O2sat room air = 98% (เวลา 11.30 น. วนท 17 มถนายน 2557)

3. ผลตรวจทางหองปฏบตการ CBC: Hb = 8.9 g/dl Hct = 28.0% WBC = 8,270ul Plt = 316,000ul ESR = 89 mm/hr CRP = 113.93 mg/L D-dimer = 1852.71 H/C ผลยงไมออก (วนท 16 มถนายน 2557 เวลา 09.00 น.) ผปวยอยากกลบบานมากเรมเครยดทมไขแลวท าใหไมไดกลบบาน แพทยเยยมอาการรบทราบผลตรวจทางหองปฏบตการผดปกตหลายชนด แตอาการทวไปของผปวยปกตด ไมมไข vital sign ปกตโทรปรกษาอาจารยใหกลบบานไดเพราะไมมไขแลวแตถามปญหาหรอมอาการผดปกตใหรบมาพบแพทยกอนวนนด วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น. ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 6. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหรอหลดไปดานหลง ขอมลสนบสนน ผปวยขยบตวลงจากเตยงผดทา บนปวดบรเวณขอสะโพกเทยม เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหรอหลดไปดานหลง เกณฑการประเมน

1. ไมบนปวดบรเวณขอสะโพกเทยม 2. ขาไมผดรป บดหมนออกหรอบดเขาใน 3. สะโพกไมบวม 4. ขณะนอนหงายขาสองขางยาวเทากนจากการประเมนโดยใชสายตา 5. film both hip ไมมการเคลอนหลดของขอสะโพก

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหค าแนะน ากบผปวยวาหลงผาตด 6 สปดาหแรก ควรหลกเลยงการงอขอสะโพก

(flexion) >90 องศา การบดหรอหมนขอสะโพกออกนอกและเขาในมากเกนไป (external and internal rotation)

2. ดแลจดทานอนดแลจดทานอน โดยนอนราบหวสง 30 องศา ขาขางทผาตดกางออกประมาณ 15-30 องศา โดยใชหมอนวางระหวางขาทงสองขาง เพอปองกนขอสะโพกเคลอนหลด ขาอยในทาเหยยดตรง หลกเลยงการงอขาทนท การบดหรอหมนขอสะโพกออกนอกและเขาในมากเกนไป (excessive external rotation and internal rotation)

72

3. ดแลชวยเหลอในการพลกตะแคงตวใหผปวย โดยใหตะแคงตวไปขางทไมท าผาตด ขณะพลกตะแคงตวตองวางหมอนไวระหวางขาทงสองขางพรอมกบระวงไมใหขาขางทท าผาตดหบเขา

4. สอนและใหค าแนะน าแกผปวยเกยวกบการบรหารรางกายเพอเสรมความแขงแรงของกลามเนอ และดแลใหผปวยบรหารรางกาย (ดรายละเอยดหนา 23-25)

5. ดแลชวยเหลอผปวยใหยน เดน นง อยางปลอดภย 6. สอนแนะน าใหความรกบผปวยและญาตเพอปองกนภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหลด (ด

รายละเอยดหนา 37-43) ประเมนผลการพยาบาล ผปวยไมบนปวดบรเวณขอสะโพกเทยม ท ากจกรรมตางๆ ดวยทาทางทถกตอง พลกตะแคงตวไดดถกตองเหมาะสม สหนาสดชน แจมใส วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 11.30 น. วนท 13 มถนายน 2557 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท2)

ผปวยยงออนเพลย แผลไมม discharge ซม ปวดแผล (pain score) = 2-4 คะแนน รบประทานอาหารไดดขน ไมมอาการคลนไสอาเจยน แตยงมไขสง T = 38.0 ºC P = 100/min RR = 20/min BP = 127/70 mmHg O2 sat room air = 97% (เวลา 06.00 น. วนท 13 มถนายน 2557) ค าสงการรกษาตลอดไป POCT glucose ac เชา keep 80-180 mg% ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 2 mg IV prn for pain ทก 3 ชม. plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม. วนท 14 มถนายน 2557 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท3) แพทย dressing, off drain แผลแหงด ไมมบวมแดงรอน ไมมdischargeซม ยงมไขต าๆ T = 37.7-38.1 ºC vital signs ปกต ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 2 mg IV prn for pain ทก 4 ชม. plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม. dressing, off drain, plan D/C วนจนทร วนท 15 มถนายน 2557 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท4) ผปวยลงยนเดนโดยใช pick up walker ไดด หลง off foley’s cath ปสสาวะไดเองสะดวกดยงมไขต าๆ T=37.7-38.1ºC vital sign ปกต

73

ค าสงการรกษาเฉพาะวน morphine 2 mg IV prn for pain ทก 4 ชม. plasil 10 mg IV prn for nausea and vomiting ทก 6 ชม. off foley’s cath, U/A, CXR portable วนท 16 มถนายน 2557 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท5) ผปวยลงยนเดนโดยใช pick up walker ไดด ผล U/A ปกต, CXR portable ปกต ยงมไขต า ๆ T = 37.5-38.2 ºC vital sign ปกต แพทย dressing แผลด ปด tegaderm with pad ค าสงการรกษาเฉพาะวน CBC, ESR, CRP, H/C, D-dimer วนท 17 มถนายน 2557 เวลา 07.00 น. (หลงผาตดวนท6)

ผล CBC: Hb = 8.9 g/dl Hct = 28.0% WBC = 8,270ul Plt = 316,000ul ESR = 89 mm/hr, CRP = 113.93 mg/L, D-dimer = 1852.71, H/C ผลยงไมออก แพทยเยยมอาการรบทราบผลตรวจทางหองปฏบตการผดปกตหลายชนด แตอาการทวไปของ

ผปวยปกตด ไมมไข vital signs ปกต ผปวยอยากกลบบานมากเรมเครยดทมไขแลวท าใหไมไดกลบบาน โทรปรกษาอาจารยใหกลบบานได เพราะไมมไขแลวแตถามปญหาหรอมอาการผดปกตใหรบมาพบแพทยกอนวนนด ค าสงการรกษาเฉพาะวน จ าหนายผปวยกลบบานได F/U 2 สปดาห, ตดไหมอก 7 วนทโรงพยาบาลใกลบาน home medication paracetamal (500 mg) sig 1 tap oral prn ทก 6 ชม.

clindamycin (300 mg) sig 2 cap oral tid pc ยาเดมผปวยทกชนดและนดโรคประจ าตวตามเดม ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 7. ผปวยเกดภาวะเครยด ขอมลสนบสนน

1. สหนา ทาทางกงวล นอนไมหลบ 2. ผปวยบอก “อยากกลบบานมากเรมเครยดทมไขแลวท าใหไมไดกลบบาน” บนบอยๆดวย

ประโยคเดมๆ เปาหมาย ผปวยไมเกดภาวะเครยด เกณฑการประเมน ไมมอาการและอาการแสดงของภาวะเครยดโดยสงเกตจาก

1. สหนา ทาทางผอนคลาย

74

2. การพกผอนของผปวยปกต 3. การใหความรวมมอในการรกษาดวยด

กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาตเพอใหเกดความไววางใจ เชน การยม การทกทายดวย

ความเปนกนเอง ใหขอมลเกยวกบอาการของผปวยใหญาตรบทราบ เปดโอกาสใหผปวยและญาตระบายความรสกทท าใหไมสบายใจ พยาบาลรบฟงอยางตงใจ

2. ดแลทางดานจตใจ เปดโอกาสใหผปวยปฏบตกจกรรมทางศาสนาและหาสงยดเหนยวจตใจตามความเหมาะสม และใหครอบครวเขามามสวนรวมสงเสรมใหก าลงใจ

3. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบตามความตองการของผปวยและความเหมาะสม เชน ปดไฟ เปนตน

4. สรางความมนใจใหกบผปวยโดยแนะน าใหพดคยกบผปวยกลมโรคเดยวกน และจดใหผปวยไดเขารวมกจกรรมกลม group support

5. ใหค าแนะน าญาตหรอผดแลใหสงเกตอาการ ถามอาการดงตอไปนควรรบแจงแพทยพยาบาลทราบทนท เพอปองกนการเกดปญหาทรนแรงเพมขน

- มอาการเปลยนแปลงของอารมณอยางรวดเรว เชน รองไหในขณะทก าลงหวเราะ - ไมท ากจวตรประจ าวน - ตองการอยคนเดยว - เปลยนแปลงพฤตกรรมการนอน นอนมากเกนไปหรอนอยเกนไป - มอาการแสดงออกทมากเกนปกต เชน หวาดกลวมากเกนปกต 6. ตดตามปญหาและใหขอมลเปนระยะ ดแลใหผปวยไดรบยาลดความเครยดตามแผนการ

รกษา รวมทงประเมนภาวะเครยดอยางตอเนอง ประเมนผลการพยาบาล ผปวย สหนาสดชน แจมใส ดใจทไดกลบบาน มลกสาวคอยชวยดแลและฝกการปฏบตตนรวมกบผปวย สามารถตอบค าถามไดถกตองและสามารถบอกอาการแสดงทตองมาพบแพทยกอนวนนดได วนและเวลาทยตปญหาทางการพยาบาล วนท 17 มถนายน เวลา 11.30 น. สรปอาการผปวยกอนพนจากความดแล

ผปวยหลงผาตดวนท 6 T = 36.6 ºC P = 68/min RR = 20/min BP = 119/60 mmHg pain score= 1-2 คะแนน ผปวยลงเดนโดยใช pick up walker ไดด ไมมอาการหนามดปวดศรษะ สหนายมแยมแจมใส ไมบนวากงวลใดๆ ดใจทไดกลบบาน แผลผาตดทสะโพกขางซายแหงดไมม

75

discharge ซม ผปวยสามารถรบประทานอาหารไดด ปฏบตตวหลงผาตดไดเหมาะสม มลกสาวและสามชวยดแลตอเนองทบาน ทงผปวยและลกสาวตอบค าถามเกยวกบการดแลทบานไดถกตอง และจ าหนายกลบบานเวลา 11.30 น.วนท 17 มถนายน 2557

บทท 5 ปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา

ในปจจบนผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมมจ านวนเพมขนอยางตอเนอง โดยม

ปจจยเสรมหลายประการทงปจจยทหลกเลยงไดและหลกเลยงไมได การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม เปนการรกษาเพอบรรเทาอาการปวด รวมทงเพอด ารงไวซงการเคลอนไหว และความมนคงของ ขอสะโพก ซงจะสงผลตอความสามารถในการเดนและมขอจ ากดในการเคลอนไหว ดงนนการดแลผปวยหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม จงจ าเปนตองไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพและมแนวทางการดแลผปวยทมประสทธภาพ เพราะถงแมวาวธการรกษาโดยการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมจะมประสทธภาพมากขน แตถาการดแลผปวยไมถกตองเหมาะสม จะท าใหเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได พยาบาลเปนผทมบทบาทส าคญในการดแลผปวยในทกระยะของการเจบปวย ตงแตรบไวในโรงพยาบาล การเตรยมตวผปวยกอนผาตด รวมถงการประเมนความพรอมของผปวย การเตรยมอปกรณตางๆ และประสานความรวมมอกบทมสขภาพใหผปวยไดรบการผาตดตามแผนการรกษา ลดภาวะแทรกซอนทปองกนได จากประสบการณในฐานะพยาบาลทใหการดแลผปวยทได รบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมทผานมาสามารถสรปประเดนปญหา อปสรรค และแนวทางในการแกไข ไดดงน

ปญหา/อปสรรค แนวทางการแกไขปญหา ระยะกอนผาตด - บคลากรจบใหมขาดความรความเขาใจในการดแลผป วยท ได รบการผ าตดเปลยนขอสะโพกเทยม และบคลากรเกาข าดก ารน าคว าม ร เ ช งประจ กษ ม าประยกตใชในการพฒนางานในการดแลผปวย

- จดท าคมอการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม ส าหรบใหพยาบาลใชเปนแนวทางการปฏบตในการดแลผปวย โดยนางสาวเสาวภา อนผา - จดอบรมบคลากรจบใหมใหมความรความเขาใจเกยวกบการดแลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม โดยหอผปวยสลาก 5 งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดคส ฝายการพยาบาล โรงพยาบาล ศรราช มหาวทยาลยมหดล - สงเสรมใหบคลากรในหนวยงาน คนควา ทบทวน งานวจย ต ารา และบทความวชาการตางๆ ทเกยวกบการดแลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม แลวน ามาประยกตใชในการพฒนาคณภาพการดแลผปวย

77

ปญหา/อปสรรค แนวทางการแกไขปญหา ระยะกอนผาตด (ตอ) - ผปวยและญาตวตกกงวล เนองจากขาดความรความเขาใจเกยวกบการปฏบตตวกอนและหลงผาตด

- จดท าโครงการเตรยมความพรอมผปวยและญาตกอนเขารบการผาตดเปลยนขอเขาและขอสะโพกเทยม โดยภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล ซงเปนการประสานงานระหวางทมสหสาขาวชาชพ ในการใหขอมลกบผปวยและญาตเกยวกบการปฏบตตวกอนและหลงผาตดเปลยนขอเขาและขอสะโพกเทยม ตงแตผปวยมการวางแผนนดผาตด - จดท าโครงการปองกนขอสะโพกเทยมเคลอนหลดภ า ย ห ล ง ก า ร ผ า ต ด ใ ส ข อ ส ะ โ พ ก เ ท ย ม ช น ด hemiarthroplasty และ primary total hip arthroplasty โดย หอผปวยสลาก 5 ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและก ายภาพบ าบ ด โรงพย าบาลศ ร ร าช ซ ง เป นก า รประสานงานระหวางทมสหสาขาวชาชพ เพอเปนแนวทางการดแลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม - จดท าวซดเรองการดแลตนเองส าหรบผปวยผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม โดยนางสาวเสาวภา อนผา และรองศาสตราจารยนายแพทยกรต เจรญชลวานช เปนทปรกษา

ระยะหลงผาตด - ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดแผลผาตด ท าใหไมกลาขยบตวหรอพลกตะแคงตว ซงท าใหเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนภายหลงผาตด เชน แผลกดทบ กลามเนอลบ ปอดอกเสบตดเชอ เปนตน

- เนนย ากบบคลากรและผปวยใหเหนความส าคญเรองการใหการพยาบาลและการปฏบตตวเพอลดอาการปวด เนองจากถาสามารถลดความปวดไดด ผปวยจะสามารถปฏบตกจกรรมตางๆไดดขน ชวยลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได โดยมเทคนคการลดความปวดทส าคญคอ การประคบเยนบรเวณแผลผาตดจะชวยลดอาการปวดแผลได การจดทาทสขสบายเหมาะสม การใหยาแกปวดโดยการสอบถามอาการปวดอยางตอเนอง การใหขอมลเรองการจดการอาการปวดแกผปวยตงแตแรกรบกอนผาตด

78

ปญหา/อปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

การดแลใหยาแกปวด การประเมนอาการปวดหลงไดรบยา และการใหยาซ าถาอาการปวดยงไมทเลา รวมทงตดตามอาการขางเคยงทอาจเกดขนหลงไดรบยาแกปวด - ใหค าแนะน าเกยวกบการประเมนความปวดโดยเลอกใชเครองมอใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย - มการวจยเรองการศกษาการจดการความปวดตอระดบความปวดในระยะเวลา 72 ชวโมงแรกหลงผาตดในผปวยออรโธปดกส, การศกษาแบบสงเกตการณ ซงอยระหวางการสรปผลและเสนอคณะกรรมการ R2R เมอมนาคม 2559 โดยนางสาวเสาวภา อนผา และคณะ

ระยะหลงผาตด (ตอ) - ผปวยเสยงตอการเกดภาวะขอสะโพกเทยมเคลอนหลดไปดานหลง

- จดท าโครงการปองกนขอสะโพกเทยมเคลอนหลดภ า ย ห ล ง ก า ร ผ า ต ด ใ ส ข อ ส ะ โ พ ก เ ท ย ม ช น ด hemiarthroplasty และ primary total hip arthroplasty ซงเปนแนวทางการดแลผปวยทไดรบการผาตดเปลยน ขอสะโพกเทยม โดยใหความรในการปฏบตตวเพอปองกนขอสะโพกเทยมเคลอนหรอหลดไปดานหลง และการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน หามงอขอสะโพกมากกวา 90 องศา เทคนคในการจ าคอ “หามท ากจกรรมทตองใชมอต ากวาเขา” ไมวาทายนหรอทานง เชน หามนงเกาอทมระดบต ากวาสะโพก หามกมใสรองเทา เปนตน เนนย าและใหความรเรองการจดสงแวดลอมเพอปองกนการพลดตกหกลมโดยเฉพาะผสงอายเพราะอาจท าใหขอสะโพกเทยมเคลอนหลดได

79

ปญหา/อปสรรค แนวทางการแกไขปญหา ระยะหลงผาตด (ตอ) - ผปวยเสยงตอการเกดภาวะไขมน/ ลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism)

- ใหความรกบพยาบาลเนนย าความส าคญของการสงเกตอาการผดปกต เชน อาการหายใจเหนอย แนนหนาอก หายใจล าบาก สบสน พดค ยไม ร เ รอง เหง อออก กระสบกระสาย O2saturation ลดลงจากเกณฑปกต เมอพบอาการผดปกตตองรายงานใหแพทยทราบเพอใหการดแลไดอยางทนทวงท - ใหขอมลผปวยและญาตกอนผาตดเรองอาจเกดภาวะ pulmonary embolism ซงเปนภาวะแทรกซอนหลงผาตดทอาจเกดขนได - จดท า Guideline for Venous Thromboembolism (VTE) โดยภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

- ผปวยเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis)

-ใหความรกบพยาบาลเนนย าความส าคญของการสงเกตอาการบวมตง อณหภม สผว ชพจรบรเวณปลายเทาทง 2 ขาง(dorsalis pedis pulse) ปวดบรเวณขาและนอง ความรสกและความสามารถในการเคลอนไหวขา - แนะน าใหผปวยบรหารรางกายและเคลอนไหวรางกายอยางรวดเรว (early ambulation) เพอปองกนการภาวะ deep vein thrombosis หลงผาตด และหากมอาการกดเจบบรเวณนองหรอขาหนบ เปนตะครว มอาการชา หรอขาบวม ใหรายงานพยาบาลและแพทยทราบทนท -ใหขอมลผปวยและญาตกอนผาตดเรองอาจเกดภาวะ deep vein thrombosis ซงเปนภาวะแทรกซอนหลงผาตดทอาจเกดขนได - จดท า Guideline for Venous Thromboembolism (VTE) โดยภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

80

ปญหา/อปสรรค แนวทางการแกไขปญหา ระยะหลงผาตด (ตอ) - ผปวยเสยงตอเสนประสาท และหลอดเลอดสวนปลายท าหนาทผดปกต

- ใหความรกบพยาบาลผดแลเนนย าความส าคญของการ ประเมนการท างานของเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลายของขาขางทท าผาตดตามหลก7p ซงถาสามารถประเมนไดรวดเรวถกตองจะชวยใหการพยาบาลดแลชวยเหลอไดอยางรวดเรว หลก 7P ประกอบดวย Pain, Paresthesia, Pallor, Paralysis, Pulseless, Polar, Palpable tenseness (รายละเอยดดงเอกสารหนา 35-36) -ใหขอมลผปวยและผดแลดวยวาหากพบอาการผดปกต(รายละเอยดดงเอกสารหนา 35-36) ใหรายงานใหพยาบาลและแพทยทราบทนท

ระยะจ าหนาย - ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมขาดความมนใจในการดแลตนเอง และครอบครวขาดความรในการดแลผปวยเมอกลบไปอยบาน ท าใหระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลนาน สนเปลองคาใชจาย สญเสยความสามารถตนเองและหนาทการงาน สงผลตอเศรษฐกจ และสงคมของประเทศ

- จดท าโครงการการวางแผนจ าหนาย โดยประเมนการวางแผนจ าหนายตงแตแรกรบผปวยไวในโรงพยาบาล เพอน าขอมลทไดมาใชในการวางแผนแกไขปญหารวมกบทมสหสาขาวชาชพ ผปวยและญาตตองไดรบการเตรยมความพรอมในการกลบไปดแลตนเองตอเนองทบาน โดยเนนใหครอบครวเขามามสวนรวมในการดแลทกขนตอน มการนดหมายญาต เพอฝกดแลผปวยเมอกลบไปอยบาน และมการโทรศพทสอบถามอาการหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล เพอประเมนผลการดแลตนเองของผปวยและครอบครว รวมทงระหวางรอตรวจตามวนนดทางหอผปวยจะใหเบอรโทรตดตอของหอผปวยไวกรณฉกเฉน - จดท าโครงการปองกนขอสะโพกเทยมเคลอนหลดหลงผาตดใสขอสะโพกเทยมชนด hemiarthroplasty และ primary total hip arthroplasty ซงมการใหค าแนะน าอธบายเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน สอบถามความเขาใจ พรอมทงใหลองฝกปฏบตกบสถานการณจ าลองทก าหนดขนเมอกลบไปอยบาน

81

ปญหา/อปสรรค แนวทางการแกไขปญหา ระยะจ าหนาย (ตอ) - ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมขาดความมนใจในการดแลตนเอง และครอบครวขาดความรในการดแลผปวยเมอกลบไปอยบาน ท าใหระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลนาน สนเปลองคาใชจาย สญเสยความสามารถตนเองและหนาทการงาน สงผลตอเศรษฐกจ และสงคมของประเทศ

- ในรายทมปญหาในการดแลตอเนองทบาน สงหนวยการพยาบาลตอเนองเพอตดตามเยยมบานตอไป - จดท าแผนพบค าแนะน าส าหรบผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมโดยนางสาวเสาวภา อนผา และทปรกษาคอรองศาสตราจารยนายแพทยอาศส อนนะนนทน และนางวรารตน บญณสะ เพอใหเปนรปแบบเดยวกนและมมาตรฐาน - จดท าโครงการ Hot line 24 ชวโมง โดยภาควชาศ ล ย ศ า ส ต ร อ อ ร โ ธ ป ด ก ส แ ล ะ ก า ย ภ า พ บ า บ ด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล กรณถามปญหาในการดแลสามารถขอรบค าปรกษาทางโทรศพทไดตลอด 24 ชวโมง ผานทาง Hotline ส าหรบผปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยมและขอสะโพกเทยม - จ ดท า โครงการรวมพลคนรกษข อ โดยภาควชาศ ล ย ศ า ส ต ร อ อ ร โ ธ ป ด ก ส แ ล ะ ก า ย ภ า พ บ า บ ด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล เพอใหผปวยทเปลยนขอเทยมพบปะสงสรรค แลกเปลยนประสบการณ และความรในการดแลตนเอง - อยระหวางวางแผนท างานวจย (R2R) เรองการศกษาคณภาพชวตผปวยหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

จากทกลาวมาทงหมดขางตน วธการทจะท าใหผปวยหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ม

พฤตกรรมการดแลตนเองทถกตองเหมาะสม ฟนฟสภาพหลงผาตดไดเ รว และลดการเกดภาวะแทรกซอน พยาบาลทดแลจ าเปนตองมความร มทกษะ รวมถงตองมการพฒนาแนวทางการดแลผปวยกลมดงกลาว เพอใหการพยาบาลทใหนนเปนการพยาบาลและการดแลทไดมาตรฐานและมประสทธภาพ เพอใหเกดผลลพธทดตอผปวย โดยเนนผปวยและครอบครวเปนศนยกลางในการดแล เพอใหผปวยมคณภาพชวตทด

82

ประเดนแนวทางการแกไขปญหาผปวยหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม 1. คมอการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม ส าหรบใหพยาบาลใชเปน

แนวทางการปฏบตในการดแลผปวย โดยนางสาวเสาวภา อนผา พยาบาลช านาญการหอผปวยสลาก 5 งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดคส ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

2. โครงการเตรยมความพรอมผปวยและญาตกอนเขารบการผาตดเปลยนขอเขาและขอสะโพกเทยม โดยภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

3. โครงการรวมพลคนรกษขอ โดยภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

4. โครงการ Hot line 24 ชวโมง โดยภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

5. Guideline for Venous Thromboembolism (VTE) 6. การวจยเรองการศกษาการจดการความปวดตอระดบความปวดในระยะเวลา 72 ชวโมงแรก

หลงผาตดในผปวยออรโธปดกส, การศกษาแบบสงเกตการณ ซงอยระหวางการสรปผลและเสนอคณะกรรมการ R2R เมอมนาคม 2559 โดยนางสาวเสาวภา อนผา และคณะ

7. โครงการปองกนขอสะโพกเทยมเคลอนหลดภายหลงการผาตดใสขอสะโพกเทยมชนด hemiarthroplasty และ primary total hip replacement โดยหอผปวยสลาก 5 ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช

8. โครงการการวางแผนจ าหนาย และสงหนวยการพยาบาลตอเนองเพอตดตามเยยมบาน 9. โครงการอบรมบคลากรจบใหมใหมความรความเขาใจเกยวกบการดแลผปวยทไดรบการ

ผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม โดยหอผปวยสลาก 5 งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดคส ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

10. วซดเรองการดแลตนเองส าหรบผปวยผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม โดยนางสาวเสาวภา อนผา และรองศาสตราจารยนายแพทยกรต เจรญชลวานช เปนทปรกษา

11. แผนพบค าแนะน าส าหรบผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมโดยนางสาวเสาวภา อนผา และทปรกษาคอรองศาสตราจารยนายแพทยอาศส อนนะนนทน และนางวรารตน บญณสะ

12. ระหวางวางแผนท างานวจย (R2R) เรองการศกษาคณภาพชวตผปวยหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม

บรรณานกรม

กรต เจรญชลวานช. (2551). Hemiarthroplasty and Total hip arthroplasty in Orthopaedic Nursing

Care. Advance Orthopaedic Nursing Care เนองในวาระครบรอบ “ศรราช 120 ป”. ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศ รราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

จอมศร โพธสาร. (2554). ภาวะหลอดเลอดด าลกอดตนในผปวยหลงผาตดขอเขาและขอสะโพก :ประเดนทาทายในการปองกน. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดคส แหงประเทศไทย, 16(1), 5-13.

ธวช ประสาทฤทธา และคณะ. (2550). การพยาบาลผปวยออรโธปดกส. พมพครงท1. กรงเทพฯ: สหมตรพรนตงแอนดพบลสซง.

นนทา ขวญด. (2556). การฟนตวภายหลงผาตดในผปวยสงอายทกระดกสะโพกหก . วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกส แหงประเทศไทย, 18(2), 73-83.

บวรฤทธ จกรไพวงศ และคณะ. (2556). การตรวจรางกายทางออรโธปดกส.พมพครงท2.กรงเทพฯ: อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง.

พรศร พนธส. (2557). กระบวนการพยาบาล&แบบแผนสขภาพ: การประยกตใชทางคลนก. พมพครงท 14. กรงเทพ: หางหนสวนจ ากด พมพอกษร.

พสฎฐ เลศวานช. (2556). การผาตดขอสะโพกดวยการสองกลอง (Hip Arthroscopy). สบคนขอมลจาก http:// www.thaisportsmed.org/index.phpoptioncom_content. เขาถงเมอ มกราคม 2557.

เรวตร ออกแมน และคณะ. (2549). Fracture Neck of Femur Pre-Post MIS-THA. เอกสารประกอบการประชมวชาการ Advanced Surgical Technology Nursing Service Excellence. งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดกส ฝายการพยาบาล คณะแพทยศาสตรศ รราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

วรรณ สตยววฒน และคณะ. (2551). การพยาบาลผปวยออรโธปดกส. พมพครงท 6. กรงเทพฯ: เอนพเพรส.

วราภรณ ตมทอง. (2554). การฟนฟสภาพผปวยสงอายหลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม . วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกส แหงประเทศไทย, 16(2), 62-74.

84

ศรเอมอร วชาชาต. (2552). การพฒนารปแบบการจดการความปวดหลงผาตดทางออรโธปดกสในหอพเศษพระปทมวรราชสรยวงศ โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธาน . รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

สมศร พรยาสยสนต และเพญจนทร วนแสน. (2554). ผลการใชแผนการดแลในผปวยผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมโรงพยาบาลสรนทร. วารสารการแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร บรรมย , 26(2), 215-227.

สดารตน ศรสมทรนาค. (2552). การพยาบาลผปวยทมภาวะความดนเพมในชองกลามเนอ. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกส แหงประเทศไทย, 14(2), 57-70.

สวมล ตางววฒน. (2555). Orthopaedic Postoperative Pain Management. เอกสารประกอบการอบรมเรอง Essentials care in Orthopaedic Pain. ชมรมพยาบาลออรโธปดกส แหงประเทศไทย.

เสาวภา อนผา. (2550). โปรแกรมการดแลตนเองส าหรบผปวยผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมโรงพยาบาลศรราช. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

ห ล ง ก า ร ผ า ต ด เ ป ล ย น ข อ ส ะ โ พ ก เ ท ย ม . (ม .ป .ป ).ส บ ค น ข อ ม ล จ า ก http://www.zimmer.co.th/web2/home.phpmain patient&param=under after_hip. เขาถงเมอ มกราคม 2557.

อรณ มรกตพทยารกษ และคณะ. (2555). คมอการพยาบาลผปวยกระดกสะโพกหกทไดรบการเปลยนขอสะโพกโดยการมสวนรวมของผปวย พยาบาล และญาตผปวย โรงพยาบาลอดรธาน ว ท ย า ล ย พ ย า บ า ล บ ร ม ร า ช ช น น อ ด ร ธ า น . ส บ ค น ข อ ม ล จ า ก http://223.25.197.99/research/attachments/pdf.

Harvey, C. V. (2006). Complication. Orthopedics Nursing, 25, 410-412.

ภาคผนวก

86

คณะผตรวจสอบคณภาพคมอการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมประกอบดวย

1. อาจารยนายแพทยจตรงค พรรตนมณวงศ ต าแหนง อาจารยประจ าภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด สงกด ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล 2. ผชวยศาสตราจารยณฐสรางค บญจนทร ต าแหนง อาจารยพยาบาลประจ าภาควชาการพยาบาลรากฐาน สงกด ภาควชาการพยาบาลรากฐาน คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล 3. นายเรวตร ออกแมน ต าแหนง ผตรวจการงานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดกส

(ผช านาญการพเศษ) สงกด งานการพยาบาลศลยศาสตรและศลยศาสตรออรโธปดกส

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช