Focus Charting

กลมมารดา

พยาบาลปรยาภา สรเลศเมฆาสกล

งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา

ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช

Contents

บรบทของหอผปวยพระศรฯ 8/1

Focus List ในมารดาหลงคลอด

ตวอยาง Focus Charting

บทเรยนการน า Focus Charting ไปใช

ขอเสนอแนะในการใช Focus Charting

บรบท หอผปวย 100 ปสมเดจพระศร ฯ 8/1

ใหบรการตรวจวนจฉย ดแลรกษาพยาบาล ฟนฟ ปองกนและสรางเสรมสขภาพแกผปวยพเศษเดยวทางสตกรรมทงในระยะกอนคลอด หลงคลอด หลงแทงบตร และใหการบรบาลทารกแรกเกดตามมาตรฐานวชาชพ

เปาหมาย 1. เพอใหมารดาและทารกปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได 2. สามารถปฏบตตวไดถกตองตามสภาวะของโรค 3. สงเสรมศกยภาพของมารดาหลงคลอด ครอบครวใหสามารถดแลตนเอง และบตรไดอยางมประสทธภาพ 4. สามารถเลยงลกดวยนมแมไดนาน 6 เดอน ตามนโยบายแผนพฒนา เศรษฐกจแหงชาต

ขอบเขตการใหบรการ กลมโรค / กลมเปาหมายทส าคญ

หอผปวยพระศร ฯ 8/1 พเศษเดยวสตกรรม มจ านวน 15 หอง

สถตการใหบรการป 2554 พบวา มผเขารบบรการทงหมด 1,085 คน

ประกอบดวย

1. ผปวยหลง Caesarean section 71 %

2. หลงคลอดปกตและใชหตถการชวยคลอด 19 %

3. ผปวยหลงแทงบตร 7 %

4. ผปวยทมภาวะแทรกซอนในระยะตงครรภ 3 %

หอผปวยหลงคลอดพเศษ ( VIP )

สงแวดลอมภายในหอผปวยพระศรฯ 8/1

สภาพภายในหองพกของผปวย

การดแลมารดาหลงคลอด

การดแลมารดาหลงคลอด- มาตรฐานการพยาบาลมารดาหลงคลอด- มาตรฐานปองกนการแพรกระจายเชอ (Aseptic Technique )

การฟนฟสภาพรางกายหลงคลอด

นวดแพทยแผนไทย

การสอนการปฏบตตวหลงคลอด

การสอนอาบนา

การเลยงลกดวยนมแมดดเรว ดดบอย ดดถกวธ

การแกไขหวนมและลานนม

breastfeedingงานการพยาบาลสตศาสตร – นรเวชวทยา ฝายการพยาบบาล โรงพยาบาลศรราช

ทาในการใหนมบตร

งานการพยาบาลสตศาสตร – นรเวชวทยา ฝายการพยาบบาล โรงพยาบาลศรราชbreastfeeding

Tongue tie

การประเมนพงผดใตลน (Tongue Tie)

งานการพยาบาลสตศาสตร – นรเวชวทยา ฝายการพยาบบาล โรงพยาบาลศรราชbreastfeeding

Tongue tie

การบบเกบนานม

สงนมบบใหบตรทหอผปวยกมารฯ

โทรเยยมบานมารดาหลงคลอด

7 วน1 เดอน

2 เดอน6 เดอน

Focus List ทพบบอยในมารดาหลงคลอด

ระยะเวลาหลงคลอด Focus List

24 ชวโมงแรก - Risk for PPH

- Risk for Fall- Risk for eclampsia- Hypertension- Nausea - Vomiting- Pain- การสงเสรมสมพนธภาพมารดาและทารก- Breastfeeding

Focus List ทพบบอยในมารดาหลงคลอด

ระยะเวลาหลงคลอด Focus List

วนท 1 หลงคลอด - Fever- Pain- Abdominal Distension

- Change in diet- Discharge planning need- Breastfeeding

วนท 2 หลงคลอด - Breastfeeding- Rehabilitation- Nipple Pain- Anxiety เรองไมมนานม

Focus List ทพบบอยในมารดาหลงคลอด

ระยะเวลาหลงคลอด Focus List

วนท 3 หลงคลอด - Nipple cracked- Breastfeeding

- ความรเรองการปฏบตตวหลงคลอด- ความรเรองการเลยงลกดวยนมแม- การทาความสะอาดรางกายทารก

วนท 4 หลงคลอด - Constipation- Breast Engorgement- Breastfeeding

- Anxietyเรองนานมนอย /ลกตวเหลอง

Case ตวอยาง

หญงไทย อาย 27 ป G1 P0 A0 Preg 42 wks

เวลา 9.00 น . Admit ดวย Labour pain

เวลา 17.00 น. C/ S due to CPD

บตรเพศชาย นาหนก 3,560 กรม Apgar 7, 8

แรกเกดบตรยาย Observe อาการท NS เนองจากหายใจ

เรว

Case ตวอยาง

วนท 1 มค. 55 เวลา 19.00 น. รบผปวยกลบจาก OR ภายหลง C/S due to CPD under

Spinal block with MO อาการแรกรบ สญญาณชพปกต รสกตวด ชาขาทง 2 ขาง On 5 %D/N/2 + Synto 20 unit v drip 120 cc/hr Nipple ปกต Alveolar นม น านมเรมบบปดทง 2 ขาง แผลหนาทองปดดวย Fixomo ไมม Bleeding ซม ปวดแผล Pain score = 5 รองโอดครวญและแสดงสหนาเจบปวด ม Bleeding per vagina ชม 1/3 pad มดลกหดรดตวด ปสสาวะไหลทาง Foley , s catheter สะดวกด สเหลองเขม บตรยาย NS Observe อาการหายใจเรว แจงใหมารดาทราบ

วนท 2 มค. 55 เวลา 10.00 น. มไข T = 38.5 องศาเซลเซยส ตวรอน รมฝปากแหง 12.00 น. แพทยใหเรมจบน า เวลา 20.00 น. Off IV Fluid และ Foley ,s catheter เรมอาหารเหลว กระตนใหม Ambulate เชน ลกนงหอยเทาบนเตยง เดนรอบ ๆ เตยง วตกกงวลเรองน านมมนอย 21.30 น.

ถายปสสาวะไมออก สวนปสสาวะได 350 cc รบยายบตรจาก NS ชวย Supervise Breastfeeding

วนท 3 มกราคม 2555 มารดาสดชน แนะน าการบรหารรางกายหลงคลอด ประเมนพบวาบตรม Severe Tongue tie ดดนมมารดาไมลกถงลานนม มารดาหวนมแตก ชวย Supervise BF เชน การใหนมบตรในทา Cradle , Cross Cardle และทา Football ใหความรเรองการปฏบตตนเองคลอด การเลยงลกดวยนมแม

วนท 4 มค. 55 เตานมคดตง แนะน าและฝกทกษะการบบเกบน านมใหกบมารดาและบดา แนะน าวธเกบรกษาน านมบบ การปอนนมดวยถวยแกว มารดาซกถามอาการเกยวกบบตรตวเหลองหลายครง สหนาและแววตากงวลมาก วนท 5 มค. 55 D/C

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note

1มค 5515-23น

19 น. Risk for PPH A หลงคลอดC/ S 2 ชม. มแผลในโพรงมดลก / Blood loss 800 cc / มประวต Uterine atony ในOR / ประเมนแรกรบมดลกไมแขง หดรดตวไมด ฯลฯI - ประเมนการหดรดตวของมดลก จ านวน ลกษณะของ

bleeding per vagina และแผลหนาทอง - Record Vital sign ทก 1 ชม.

- ดแลใหไดรบยาชวยกระตนการหดรดตวของมดลกตาม แผนการรกษาของแพทย - ดแลให ปสสาวะไหลทาง Foley ,s catheter -เนนย าผปวยถงอาการผดปกตทตองรบแจงพยาบาลทนท E มดลกหดรดตวกลมแขง อยในระดบสะดอ ม bleeding per vagina ชม pad ½ ผน แผลหนาทองไมม bleeding ซม

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note1มค 5515-23น

19 น.

22น

Risk for fall A ผปวยหลงคลอดผาตดคลอดบตรภายใน 24 ชม. เปน Obvious High risk / ผปวยบอกวาขาชาทง 2 ขางI - ใหผปวยนอนพกบนเตยง - แนะน าการใชกรงเมอตองการความชวยเหลอ - ยกไมกนเตยงขนภายหลงใหการพยาบาล - ชวยเหลอในการท ากจกรรมตาง ๆE ผปวยปลอดภย

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note1 มค 5515-23น

20 น.

20.30น.

ปวดแผลหนาทอง A ผปวยรองโอดครวญ ควขมวด และบอกวาปวดแผลหนาทอง Pain score = 5 I - ดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษาของ แพทย - จดใหนอนทา Fowler ,s position - แนะน าการท า Breathing exercise - ตดตามประเมนอาการปวดทก 2 ชวโมง E ผปวยสหนาสดชนขน และบอกวาปวดแผลหนาทองลดลง Pain score = 1

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note1มค 5515-23น

22.30 น.

22.45 น.

สงเสรมสมพนธภาพระหวางมารดากบทารก

A บตรยายหองเดก เนองจาก หายใจเรวI - ซกถามมารดาเรองอาการของทารก - อธบายใหมารดาทราบเมอแขงแรงดจะพาไป เยยมบตรทหองเดกตามเวลามอนม

- ประเมนน านม เพอเตรยมสง Colostrums ใหบตรท NSE ผปวยรบทราบ และบอกวาบตรหายใจเรวขณะนแพทยใหดอาการทารกอยNS มารดาใหความรวมมอ ชวยบบเกบColostrums สงใหบตรท NS โดยใส syringe ได 0.5 cc

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note2 มค557-15น

10 น.

10.30 น.

มไข A T = 38.5 องศาเซลเซยส ตวรอน รมฝปากแหงI - ท า Tepid sponge

- วาง Cold pack ให - กระตนใหจบน าบอย ๆ - ดแลความสขสบายทวไป ใหบวนปาก

- Record Temperature ทก4 ชม. - รายงานแพทย E T = 37.4 องศาเซลเซยส

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note2มค 557-15น

10 น.

10.30 น.

วตกกงวลเรองน านมนอย

A ผปวยบอกวาน านมมนอยมาก ขณะพดควขมวด สหนาแสดงความกงวลI - อธบายใหมารดาทราบวาน านมจะเรมมมากใน ประมาณวนท 3 หลงคลอด - สอนสาธตการนวดเตานมและวธบบเกบน านม โดยใชมอ / ใชเครอง electric breast pump

- แนะน าใหนวดเตานมทก 2 – 3 ชวโมง - แนะน าการรบประทานอาหารกระตนน านม เชน น าขง อน ๆ - ตดตามประเมนผลปรมาณน านมทกเวรE ผปวยพยกหนารบทราบ สหนาสดชนขน เรมบบน านมทก 2-3 ชม.

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note3มค 5515-23น.

21.30 น.

23.00น.

Retention of urine

A ผปวยบอกวาปวดปสสาวะ แตถายปสสาวะไมออก ตรวจพบวา Bladder fullI - สวนปสสาวะ - แนะน าการดมมากกวา 2,000 cc / วน - ดแลใหครบถายปสสาวะหลงสวน ภายใน 6 ชวโมงE ผปวยถายปสสาวะเองไดสะดวก ไมม Bladder full

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note2มค 557-15น

10 น.

10.30 น.

Breastfeeding A มารดาใหนมบตรในทานอนยงไมถกตอง / ไมถนดI - จดทานอนใหมารดาหนนหมอน 2 ใบ นอนตะแคง ใหกนไปดานหลง

- อมบตรนอนตะแคงเขาหามารดา - มารดาโอบบตรโดยใหศรษะบตรหนนอย

บนตนแขนมารดา - แนะน าการประคองเตานมอยางถกวธ

E บตรดดนมขางขวาไดนาน 15 นาท ไมเจบ Nipple น านมบบปดทง 2 ขาง

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note3มค 557-15น

8 น.

8.20 น.

ฟนฟสภาพรางกายหลงคลอด

A ผปวยบอกวาไมเคย Exercise หลงคลอด / มารดาครรภแรกไมเคยมประสบการณการบรหารรางกายหลงคลอด I - อธบายประโยชนของการบรหารรางกายหลงคลอด

- แนะน าใหถายปสสาวะกอนฝกกายบรหาร - ชวยน าบตรไปดแลใหระหวางผปวยฝก

กายบรหาร - สอนสาธตการบรหารรางกายหลงคลอด

ทาท 1- 3E ผปวยสามารถปฏบตตามไดถกตอง

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note3 มค 557-15น

8.30 น.

9 น.

Nipple cracked A มารดาหวนมแตกขางขวา Grade 2 และบอกวาเจบหวนมขางขวาขณะใหบตรดดนมI - แนะน าการเปลยน Position ขณะใหนม เชน ทา

Cross cradle , Football - เนนย าใหบตรดดนมใหลกถงลานนม - เนนฝกทกษะการเอาหวนมออกจากปากลกอยาง

ถกวธ - แนะน าการเอาน านมแตมบรเวณหวนมทแตก

E มารดารบทราบ ฝกใหบตรดดนมทา Football และ Cross cradle เพม ฝกปฏบตเอาหวนมออกจากปากบตรไดถกวธ หวนมไมมแตกเพม แผลหวนมเรมแหง

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note3มค 557-15น

8.30น.

11.30น.

Discharge planning need เรอง Breastfeeding

A มารดาใหบตรดดนมยงไมลกถงลานนม เนองจากบตรม Severe tongue tieI - ชวยจดทา Cross cradle ขณะใหนมบตร - สงปรกษาภาควชาศลยกมาร ท OR สยามนทรชน 5 เพอ พจารณาท า Frenulotomy ใหทารก

- สงมารดาฝกทกษะการใหนมบตรทคลนก Lactation ภายหลงบตรท าFrenulotomy - แนะน ามารดาเรองการพาบตรมาตรวจตามนด การ สงเกตอาการผดปกตของทารกทตองมาพบแพทยกอน นด E หลงท าผาตด มารดาบอกวาบตรดดนมไดลกถงลานนมมากขน มนใจมากขน และบอกวาสามารถพาบตรมาตรวจตามนดไดสะดวก เนองจากบานอยใกลโรงพยาบาลศรราช

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note3มค 557-15น

13.00น.

13.45น.

ความรเรองการการปฏบตตวหลงคลอดและเรองการเลยงลกดวยนมแม

A มารดามความรเรองการปฏบตตวหลงคลอดและเรองการเลยงลกดวยนมแมไมถกตองและครบถวน (Pre Test ยงขาดความรเรองการสงเกตอาการผดปกตหลงคลอดทตองมาตรวจตามนด และเกบรกษานมบบ )I - ประเมนความพรอมของมารดา - เปด VCDใหดเรองการปฏบตตวหลงคลอดและเรองการเลยงลกดวยนมแม - ทบทวนความรหลงด VCD และเปดโอกาสใหซกถาม E หลงสอนมารดาตอบค าถามได รอตดตามประเมนผลหลงสอนวนรงขน / วนกลบบาน

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note3มค 5515-23น

16.00น.

17.00น.

ความรเรองการท าความสะอาดรางกายทารก

A มารดาทองแรกบอกวาไมมความรเรองการท าความสะอาดรางกายทารก I - สอนสาธตการสระผมและการอาบน าทารก - เปดโอกาสใหมารดาซกถามภายหลงสอนสาธต - ใหฝกการท าความสะอาดรางกายทารกภายหลงไดรบการสอนE หลงสอนมารดาตอบค าถามไดถกตอง ฝกท าความสะอาดรางกายทารกไดแตยงตองชวยเหลอบางเลกนอย

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note4มค 557-15น

8.00 น.

9.00 น.

Breast Engorgement

A เตานมคดตงทง 2 ขางI - ประคบน าอน - ชวยนวดเตานมและบบน านมออกโดย ใชมอ / Electric breast pump - กระตนมารดาใหบตรดดนมทก 2 ชม. - แนะน ามารดาใหบบเกบน านมหลงใหบตรดดนมแลว E เตานมคดตงนอยลง มารดาบอกวารสกเตานมเบาและนมลง

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note4มค 5515-23น

16.30น.

17.00น.

วตกกงวลเรองบตรตวเหลอง

A ผปวยสหนากงวลเมอพดถงอาการตวเหลองของบตร/ผปวยซกถามเรองอาการตวเหลองของบตรบอย ๆI - พดคย ปลอบโยนและใหก าลงใจผปวย อยเปนเพอนผปวย - ใหค าแนะน าเรองการดแลทารกตวเหลอง - ประสานงานกบกมารแพทยเพอใหผปวยและ ครอบครวไดสอบถามขอสงสยเรองอาการของ บตร - แพทยบอกวาตองรอเจาะเลอดตวเหลองของบตรซ าอกครงพรงนเชา ถาไมสงเพมอาจใหผปวยและบตรกลบบานได แลวนดมาใหแพทยตรวจอกครงE ผปวยสหนาสดชนขน และบอกวากงวลนอยลง

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note5มค 557-15น

9.00 น.

9.45 น.

ความรเรองการปฏบตตวหลงคลอด และเรองการเลยงลกดวยนมแม ( ชวงประเมนผลหลงสอน)

A หลงสอนเรองการปฎบตตวหลงคลอดและการเลยงลกดวยนมแม ( วนท 3 มกราคม 2555)I - ตดตามประเมนผล Post - Test เรองการปฏบตตวหลง คลอดและการเลยงลกดวยนมแมE หลงสอนมารดามความรถกตองและครบถวน Post - Test การปฏบตตวหลงคลอด =10 / 10

BF= 10/10

แตถา Post - Test 9 / 10 ใหเขยน E วา Post - Test มารดา ยงมความรเรองการงดเพศสมพนธไมถกตอง เนนย าเพมเตมเรองการงดเพศสมพนธ 6 สปดาหหลงคลอด มารดารบทราบ

การบนทก Focus Charting

การบนทก Focus Charting

วนท เวลา Focus Progress Note5มค 557-15น

10 น.

11น.

Discharge A นพ. อนวตร ใหผปวยกลบบานได I - แนะน าผปวยและญาตเรองการสงเกตอาการผดปกต การนดตดไหม ตรวจหลงคลอด การพาบตรมาฉดวคซนและตรวจสขภาพ - หอตวบตร ใหตรวจดเพศ ปายขอมอและขอเทากอนใหมารดาอมทารกกลบบานE ผปวยและญาตรบทราบ จ าหนายมารดาและทารกออกจากโรงพยาบาล

การบนทก Focus Charting

บทเรยนจากการใช Focus Charting

1. ลดการบนทกทซาซอน ทาใหมเวลาในการดแลผปวยมากขน

2. บนทกไดตรงประเดน ชดเจน เนนผปวยเปนศนยกลาง3. เขาถงขอมลทสาคญของผปวยไดรวดเรว ทาใหงายตอการ

สอสารและการนาขอมลกลบมาใช

4. สะทอนผลการปฏบตงานไดด

ขอเสนอแนะในการนา Focus charting ไปใช

1. ใชในการสงเวร เพอ Focus ใหตรงกบปญหาทผปวยตองการการดแลตอ

2. ใชในการประสานงานกบทมสขภาพไดครอบคลมและรวดเรว