วัตถุประสงค์ - WordPress.com€¦ · Web viewโรคหอบห ด โรคห วใจ โลห ตจาง โรคท ต องก นยาประจำสม

การบรการคลนกสขภาพเดกดคณภาพโครงการโรงพยาบาลสายใยรกแหงครอบครว

หลกการและเหตผลเดกปฐมวย หมายถง เดกแรกเกดถงอายตำ�ากวา 6 ป ซ�งเปนชวงอาย

สำาคญท�สดของมนษย กลาวคอ1. เปนวยท�มการเจรญเตบโตและพฒนาการเรวมาก อวยวะท�เจรญมาก

ท�สดระยะนคอ สมองความผดปกตท�เกดขนในขณะน จะสงผลกระทบตอการเจรญเตบโตและสตปญญา ซ�งสามารถแกไขไดนอยหรอไมไดเลยในระยะตอมา

2. เปนวยท�มอตราตายสงกวาวยอ�น เน�องจากรางกายยงไมสามารถสรางภมคมกนโรคไดด และ

ภมคมกนโรคบางอยางไมสามารถถายทอดมาจากแมได ทำาใหมความเส�ยงตอโรคตดเชอมากกวาวยอ�น

3. เปนวยท�เร �มมพฒนาการทางบคลกภาพท�สำาคญ อนจะเปนรากฐานของบคลกภาพท�ดตอไปใน

อนาคต เดกท�มความสมพนธอนดกบพอแม และผเลยงด ไดรบความรก ความอบอน และการดแลเอาใจใสเปนอยางดสมำ�าเสมอจะทำาใหเปนคนมองโลกในแงดเปนมตรตอทกคน จงมความจำาเปนอยางย�งท�จะตองมการดแลสขภาพของเดกวยนอยางใกลชดและตอเน�อง

การเสรมสรางใหเดกมสขภาพด มพฒนาการสมวย เปนความปรารถนาสงสดของพอแม ครอบครว และบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขท�ทำางานเก�ยวของกบเดก แตสถานการณพฒนาการ และระดบเชาวนปญญาของเดกไทยมแนวโนมลดลง ซ�งหมายถงในอนาคตประเทศไทยจะมประชากรท�มคณภาพลดลงดวย

คลนกเดกดเปนหนวยบรการสาธารณสขท�มความสำาคญอยางย�ง และมบทบาทในการเสรมสรางใหเดกมสขภาพด มพฒนาการสมวยตงแตแรกเกด ดวยบรการท�ดแลเดกปกตใหมสขภาพแขงแรง เตบโตทงทางกาย และสตปญญาไดเตมศกยภาพ พรอมวฒภาวะทางอารมณ ใหการปองกนโรคตดตอท�ปองกนไดดวยวคซน ตลอดจนใหคำาแนะนำาแกครอบครว เพ�อ ปองกนอบตเหตและการไดรบสารพษใหเปนครอบครวท�สมบรณมความสมพนธท�ดระหวาง

1

สมาชกในครอบครว ดงนนการพฒนาคลนกเดกดใหมคณภาพ จงมความสำาคญอยางย�ง

วตถประสงคการบรการคลนกสขภาพเดกดคณภาพ1. การสงเสรมการเจรญเตบโตและพฒนาการ

เดกปฐมวยไดรบบรการประเมนพฒนาการ การเจรญเตบโต ภาวะโภชนาการ ตามบรการมาตรฐาน เดกปฐมวยไดรบการสงเสรมใหมสขภาพดทกดาน เชน การเจรญเตบโต ภาวะโภชนาการ ทนตสขภาพ และกระตนพฒนาการ เม�อพบความผดปกตตงแตแรกเร�ม จะไดรบการแกไข เพ�อใหมการเจรญเตบโตและพฒนาการดท�สดตามศกยภาพทางพนธกรรมพอแม และผเลยงดเดก ไดรบความรและทกษะการอบรมเลยงด ใหเดกสมวยมพฒนาการรอบดานตงแตแรกเกด

2. การลดอตราเส�ยงตอการเกดโรคและความผดปกตท�เปนปญหาตอการเจรญเตบโตและพฒนาการเดก

2.1 เฝาระวงและวนจฉยโรคตงแตเร�มแรก และใหการรกษาทนท เชน ภาวะพรองไทรอยดฮอรโมนแตกำาเนด การมองเหน การไดยนผดปกต ภาวะโลหตจาง หรอ ทารกท�มปญหาดานโภชนาการ เชน ทารกมนำาหนกแรกเกดนอยกวา 2500 กรม

2.2 เดกไดรบวคซนปองกนโรคครบตามเกณฑ

ผลทคาดวาจะไดรบ 1. พอแม ผเลยงดเดก มความร ความเขาใจ ในการดแลสขภาพเดก เฝา

ระวงและสงเสรมสขภาพ พฒนาการเดก การเจรญเตบโต ตงแตเดกแรกเกด ตามคำาแนะนำาในสมดบนทกสขภาพแมและเดก

2. พอแม ผเลยงดเดก มความร สามารถสงเกตความผดปกตของพฒนาการเดก และสงเสรมพฒนาการเดกในเบองตนได

3. พอแม ผเลยงดเดก มความรในการดแลเดกท�เปนโรคท�พบบอย เชน หวด สามารถเฝาระวงภาวะแทรกซอน ดแลสขภาพเดก และรจกการใชยาอยางถกตอง

4. ทารกแรกเกดไดรบการคดกรองโรค และความผดปกต ตงแตแรกเกด เพ�อการรกษา บำาบด ฟ นฟตงแตระยะแรกเร�ม

2

ผลลพธ1.เดกปฐมวยทกคนไดรบบรการสงเสรมสขภาพครบถวน2.เดกปฐมวยมการเจรญเตบโตและมพฒนาการเหมาะสมตามวย

หลกการทวไปของการบรการ1.การซกถามขอมลการเลยงด การใหอาหาร ความวตกกงวลของพอแม

และผเลยงด เร�องพฒนาการ และพฤตกรรมของเดก ตลอดจนความสมพนธของพอแมและบคคลในครอบครว

2.การตรวจการเจรญเตบโตของรางกาย และ พฒนาการ การตรวจคดกรองความผดปกต แปลผลใหพอแมทราบ โดยการมสวนรวมและรบรของพอแม ในการประเมนผล และสงเกตสมพนธภาพระหวางเดกกบพอแม หรอ พอกบแม ท�อาจมผลกระทบตอการเลยงดเดก หรอ การกระทำารนแรงตอเดก

3,การสรางเสรมภมคมกนโรคตามกำาหนด อธบายประโยชน และอาการขางเคยง 4.การใหคำาแนะนำาการเลยงดลวงหนา (Anticipatory guidance) การเลยงดวยนมแม อาหารตามวย แนะนำาการเลยงดเดก การปองกนอบตเหต รวมทงการสงเสรมพฒนาการ

คณะทำางานโครงการโรงพยาบาลสายใยรกแหงครอบครว ประกอบดวย ผทรงคณวฒจากราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย กมารแพทย พยาบาล และนกวชาการสาธารณสข ประชมรวมกนและใหขอเสนอแนะกจกรรมการใหบรการตรวจสขภาพเดกท�สถานบรการสาธารณสข เปนรปแบบคลนกเดกดคณภาพ สำาหรบโรงพยาบาล สถานอนามย และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพของศนยอนามยทกแหง เพ�อใหบรการแกเดกปกต โดยพจารณาตามความจำาเปนและทรพยากรท�มอย ทงดานกำาลงคน วสดอปกรณ

กรณเดกมภาวะเส�ยง เชน นำาหนกแรกเกดนอยกวา 2500 กรม หรอแมมภาวะเส�ยงท�จะกระทบตอการเลยงดเดก เชน การเจบปวยทางรางกายท�มผลตอการเลยงดลก จะนดหมายใหเขารบบรการเพ�มขนตามความจำาเปน

ตารางท 1 กจกรรมบรการคลนกสขภาพเดกดคณภาพ (ขอเสนอแนะคณะทำางานวชาการโครงการโรงพยาบาลสายใยรก

3

แหงครอบครว)

กจกรรม

อายเดก

แรกเ

กด

1 ด.เฉพาะ high risk

2 เด

อน4

เดอน

6 เด

อน9

เดอน

12 เ

ดอน

13 เ

ดอน

18 เ

ดอน

2 ป

3 ป

4 ป

1.การซกประวต ข

2.การตรวจรางกาย 2.1 ตรวจรางกายท�วไป

* ข

2.2 ประเมนพฒนาการ * ข

* 2.3 นำาหนก/ สวนสง ประเมนภาวะโภชนาการ

ข

2.4 เสนรอบวงศรษะ ข

2.5 ความดนโลหต

2.6 ชองปาก และ ฟน

2.7 สายตา * 2.8 การไดยน *3.การตรวจทางหองปฏบตการ 3.1 ระดบฮโมโกลบน/ฮมาโตครต3.2 ตรวจปสสาวะ O4.คดกรองในพนททมภาวะเสยง 4.1 ตะก�ว 4.2 อ�น ๆ5.การใหวคซนปองกนโรค

**HB1

JE1

JE2

JE3

6. การจายยานำาเสรมธาตเหลก ( 1 ชอนชา/สปดาห)

7.การใหคำาแนะนำาปรกษา

ข

7.1 การใหคำาปรกษาตาม ข

4

โรงเรยนพอแม 7.2 ส�อ/ทว/อนเทอรเนตท�มผลตอเดก

ข

7.3 การปองกนการกระทำารนแรง และอบตเหต

ข

8. พบทนตบคคลากร

9.พบแพทยหรอพยาบาลผเช�ยวชาญ

หมายเหต 1. ข : นาทำา 2. ควรทำา * : ตรวจวนจฉยโดยบคลากร/เคร�องมอพเศษ2. พยาบาลผเช�ยวชาญ : พยาบาลท�ไดรบการอบรม เฉพาะดานการใหบรการ

คลนกสขภาพเดกดคณภาพ 3. ** ให HB1 ในรายแมเปนพาหะไวรสตบอกเสบบ หรอนำาหนกทารกแรกเกดนอย

กวา 2000 กรม4. O : Option

แผนภมท 1 ขนตอนการปฏบตดานสงเสรมสขภาพในคลนกสขภาพเดกด

ลงทะเบยน / ซกประวต

ช�งนำาหนก วดสวนสง/วดรอบศรษะ

แปลผล/ แจงใหทราบ

ประเมนพฒนาการ

แปลผล/แจงผลใหทราบ

5

ตรวจรางกายท�วไป

ตรวจพเศษ

ตารางท 2 การตรวจสขภาพและการใหความร การปรกษา แนะนำาหวข

อกจกรรม รายละเอยด เอกสารประกอบ

1 ลงทะเบยน/ซกประวต

-บนทกช�อ-สกล ท�อย -ประวตสขภาพแรกเกด -การเจบปวย -การเลยงลกดวยนมแม-การรบภมคมกน

-ทะเบยนประวต-สมดบนทกสขภาพแมและเดก

2 ประเมนการเจรญเตบโตและแปลผล

ช�งนำาหนก,วดสวนสง,วดรอบศรษะ

-สมดบนทกสขภาพแมและเดก

3 ประเมนพฒนาการและแปลผล

-ดานกลามเนอมดใหญ-ดานกลามเนอมดเลก-ดานสงคม/การชวยเหลอตนเอง-ดานภาษา

-แบบประเมนพฒนาการ-สมดบนทกสขภาพแมและเดก

4 ประเมนภาวะเส�ยงแมและลกและแปลผล

-การเลยงลกดวยนมแม-ปจจยเส�ยงและการเจบ

-แบบประเมนภาวะเส�ยงแม

อบรมโรงเรยนพอแมวตามนเสรมธาตเหลก

รบวคซน/พกรอ 30 นาท นดครงตอไป

กลบบาน

6

ปวยของแม-ปจจยเส�ยงและการเจบปวยของลก

และลก

5 ตรวจรางกาย ตรวจทกระบบ -ทะเบยนประวต6 ตรวจพเศษตามชวง

อาย-ตรวจการมองเหน การไดยน สขภาพชองปากและฟน -ตรวจ Hct/CBC,UA และแปลผล-วด BP

-ทะเบยนประวต

7 สรปผลการประเมน -ใหการแกไขรกษา -บนทก


8 ใหความรตามแนวทางโรงเรยนพอแมและแนะนำาการเลยงดตามผลการประเมน

-ความรโรงเรยนพอแมตามชวงอาย-แนะนำาการเลยงดตามปญหาท�พบจากการประเมน

-คมอวทยากรโรงเรยนพอแม-คมอพอแม สำาหรบอบรมเลยงดเดกแรกเกดถง 5 ป

9 ใหยาเสรมธาตเหลกตามชวงอายและยาอ�นถามขอบงช

ใหยาเสรมธาตเหลกขนาด 15 mg/สปดาห


10 การสรางเสรมภมคมกน

-ใหวคซนตามชวงอาย- บนทก

-แนวทางการสรางเสรมภมคมกน-ทะเบยนประวต-สมดบนทกสขภาพแมและเดก

11 นดหมายครงตอไป -ทะเบยนประวต-สมดบนทกสขภาพแมและเดก

แผนภมท 2 การใหบรการ การประเมนภาวะเสยงและการนดตดตามในทารกแรกเกด-อาย 7 วน

7 ทารกแรกเกด – 7 วน

ไมม ม

* แนวทางการประเมนภาวะเส�ยงแม-ลก** แนวทางปฏบตการตรวจคดกรอง TSH/PKU

แนวทางการประเมนภาวะเสยงในทารกแรกเกด

8

มภาวะเส�ยงแมและลก*

- ซกประวต- ตรวจรางกายและช�งนำาหนก,วดสวนสง,วดรอบศรษะ,วดรอบอก- รบวคซน,ใหคำาแนะนำาและสงเกตอาการนาน

- ตรวจคดกรอง

- โรงเรยนพอแม1. การเลยงลกดวยนมแม 2. แนะนำาการใชสมดบนทกสขภาพแมและเดก 3.พฒนาการตามวย การเลนและการสงเสรมพฒนาการ

นดตดตามท�คลนกสขภาพเดกด

- ตรวจเพ�มเตมตามขอบงชท�มภาวะเส�ยง- นดตดตามท� High Risk clinic หรอ

กลบบาน

1. กำาหนดใหมการประเมนภาวะเส�ยงในทารกแรกเกดและมารดาหลงคลอด โดยพยาบาลท�ตก

หลงคลอด กอนกลบบานทกราย2. หากเปนทารกปวยท�นอนโรงพยาบาลเกน 7 วน ให

พยาบาล/แพทย ประจำาตกผปวยประเมนภาวะเส�ยงกอนกลบบาน

3. การตรวจคดกรอง TSH, PKU ใหปฏบตตามแนวทางการคดกรอง TSH, PKU

4. หากทารกไมมภาวะเส�ยงใหนดมารบบรการท�คลนกสขภาพเดกด ท�อาย 2 เดอน

5. ถามความผดปกต และโรงพยาบาลนนๆม High Risk Clinic ใหนดมาตดตามดอาการท� High

Risk Clinic ท�อาย 1 เดอน และมารบบรการตอท�อาย 2 เดอน ท�คลนกสขภาพเดกด หากเปนโรงพยาบาลท�ไมม High Risk Clinic ใหนดมาตดตามอาการท�คลนกสขภาพเดกดอาย 1 เดอน และยงมความผดปกตใหนดตดตามตามเดกท�มภาวะเส�ยงของโรงพยาบาล สถานอนามยนน

ถานดตดตามดอาการท�อาย 1 เดอน แลวไมพบความผดปกตใหนดมารบบรการตอท�อาย 2 เดอน ตามตารางการบรการของคลนกสขภาพเดกด ใหแนบใบประเมนภาวะเส�ยงไวกบสมดบนทกสขภาพแม และเดก โดยตดไปกบหนาแรกของสมด ฯ และใหเกบใบประเมนไวกบแฟมประวตหรอ

OPD Card ในการมาตามนดคลนกสขภาพเดกดครงตอไป

6. กรณท�มารดามภาวะเส�ยงตอการเลยงลกดวยนมแม เชน ทารกดดนมแมไมด มปญหาการ

ดดกลน แมทำางานนอกบาน หวนมผดปกต หากโรงพยาบาลใดมคลนกนมแมใหนดตดตามท�คลนกนมแม

9

ตารางท 3 แบบประเมนภาวะเสยงแมและลก ประเมน ณ ตก หลงคลอด, ทารกแรกเกด

ใช ไมใช ไมไดถาม/ไมมขอมล

ประวตแม1. กลมเส�ยงการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว 1

2. มประวตเจบปวยท�กระทบตอการเลยงดลก

- กนยาเปนประจำาและสงผลกระทบตอเดก หอบ, ซด,โรคหวใจ

- ภาวะเจบปวยทางจตใจ เชน โรคซมเศรา, ปญญาออน, Schizophrenia

- อ�นๆ ระบ.......................................

3. อายนอยกวา 17 ป

4. ตงครรภแบบไมพงประสงค

5. ตดยาเสพตด ตดสรา

6. พอหรอแมหรอญาตเลยงเดกลำาพงคนเดยว

7.ตรวจเลอด- HBsAg + - Anti HIV +

8.มประวตโรคทางพนธกรรมเก�ยวกบการไดยน

9.ม BMI กอนตงครรภ นอยกวา 18.5

10.มภาวะทพโภชนาการระหวางตงครรภตงแต 20 สปดาหขนไป

ประวตครอบครว- มประวตโรคพนธกรรม, การไดยน, MR ในครอบครว (Mental Retardation)

ประวตลก1. เดกเกดกอนกำาหนด(อายครรภ < 37 สปดาห)

2. ทารกแรกเกดนำาหนกตำ�ากวา 2,500 กรม 3. Hypoglycemia 2

10

4. Hyperbilirubinemia 3 5. Birth asphyxia ท� 5 นาท 4 และม Complication 6. sepsis 7. ชก, meningitis

8. มปญหาการดดกลน, ดดนมไมเกง 9 Down syndrome 10. Congenital abnormally (แลวแตแพทยพจารณา)

11. Anemia Central Hct < 40% (ท�อาย <7 วน)

12. อ�นๆ ระบ...............................................

หมายเหต ถามภาวะเส�ยง ตงแต 1 ขอ ขนไป บงชวาใหนดพบแพทยท� High Risk Clinic เม�ออาย 1 เดอน ถาไมพบภาวะเส�ยงนด 2 เดอน ท� WCC รายละเอยดเพมเตม 1 กลมเส�ยงการเลยงลกดวยนมแม 6 เดอนหมายถง แมมปญหาหวนมผดปกต ทำางานนอกบาน

2 Hypoglycemia หมายถง Persistent หรอ Symptomatic หรอ Repeated hypoglycemic blood sugar

นอยกวา 40 มลลกรม/เดซลตร3. Hyperbilirubinemia หมายถง คา MB ถงเกณฑท�ตอง Blood Exchange หรอใกล Exchange มากกวา

15 มลลกรม/เดซลตร

แผนภมท 3 แนวทางปฏบตในทารกทมผลการคดกรอง TSH ผดปกต

TSH > 25 mIU/L * ตดตาม

เดกมาตรวจรกษาภายใน 1 สปดาห

นดฟงผล T4 / Free T4,TSH 2-4 สปดาห

T4 / Free T4 ปกต T4 / Free T4 ปกต/↓ T4 / Free T4 ↓

11

1. ซกประวตและตรวจรางกาย 2. สงตรวจ T4 or Free T4,TSH

TSH ปกต TSH ↑ TSH ปกต/↓ หยดยา L-thyroxine Congenital hypothyroidism(CH) Refer กมารแพทยโรคตอมไรทอ

นดตรวจตดตามและปรบขนาดยา

ใช ไมใช ใหการรกษาตลอดชวต

* กระทรวงสาธารณสขแนะนำา คาปกตของ TSH (ทสกดจากกระดาษกรอง) < 11.2 mIU/L

ตารางท 4 แสดงคาปกต T4 , Free T4,TSH ในเดกตามอาย

อาย T4 (µg/dl) Free T4 (ng/dl)

TSH (mIU/L)

ทารกเกดกอนกำาหนดเลอดจากสายสะดอทารก 1-3 วน1-2 สปดาห2 สปดาห-4

4.0 (2.0-6.5)10.2 (7.4-

13.0)17.2 (11.8-

22.6)13.2 (9.8-

16.6)10.7 (7.0-

15.0)

1.2 (0.5-1.6)1.5 (0.9-2.2)3.7 (2.2-5.3)2.7 (1.6-3.8)1.5 (0.9-2.2)1.3 (0.7-1.9)1.5 (0.8-2.3)1.4 (0.7-2.1)1.3 (0.6-2.0)

2.0 (0.8-5.2)9.0 (1.0-

17.4)8.0 (1.0-

17.4)4.0 (1.7-9.1)2.3 (1.7-9.1)

(0.7-6.4)(0.7-6.4)

12

ใหการรกษาตอเน�องจนอาย 3-4 ปและประเมนซำา โดยหยดยา L-thyroxine นาน 1 เดอน แลวตรวจ T4 / Free T4,TSH ถา1. T4 / Free T4,TSH ปกต บงชวาเปน Transient CH

มการประเมนพบภาวะ Permanent CH ในระยะแรก ?

เดอน4-12 เดอน1-5 ป5-10 ป10-15 ป

11.0 (7.8-16.5)

10.5 (7.3-15.0)

9.3 (6.4-13.3)

8.1 (5.6-11.7)

(0.7-6.4)(0.7-6.4)

ตารางท 5 แสดงขนาดยา L-thyroxine

อาย ขนาดยา (µg/kg/day)0 – 3 เดอน

> 3 – 6 เดอน> 6 –10 เดอน

1 – 5 ป6 – 12 ป> 12 ป

10 – 157 – 106 – 84 – 63 – 53 – 4

หมายเหต1. Congenital hypothyroidism(CH) สวนใหญไมแสดงอาการเม�อแรกเกด อาการทางคลนกท�พบไดแก:GA>42 week,BW>4,000 gm,posterior fontanel>1cm,hypothermia,prolonged neonatal jaundice,นอนหลบมาก,ดดนมไมด,ทองผก,ลนโตคบปาก,umbilical hernia,decreased activity,ผวแหง หยาบ,การเจรญเตบโตและพฒนาการลาชา, myxedema,ตวเตย ขาสน,ฟนขนชา,เสยงแหบ,muscular pseudohypertrophy การตรวจคดกรอง TSH ในทารกแรกเกดจะตรวจพบภาวะ CH ไดประมาณรอยละ 90 ดงนนเดกทารกท�มอาการทางคลนกท�สงสยภาวะ CH ควรไดรบการตรวจ T4 or Free T4,TSH หรอ สงตรวจอ�นๆตามขอบงช แมวาผลการตรวจคดกรอง TSH ในชวงแรกเกดจะปกต2. การสงตรวจอนๆตามขอบงช ถาทำาไดเชน Thyroid scan,ultrasound,bone age, thyroid antibodies,thyroglobulin,..3. ควรปรกษาหรอสงตอกมารแพทยโรคตอมไรทอ ในกรณ 3.1 มอาการทางคลนกของ CH แตถาไมสามารถสงตอภายใน 1-2 วนหรอไมสมารถสงตรวจพเศษอ�นๆได ควรใหการรกษาไปกอนและเรวท�สด

13

3.2 ผลการตรวจ T4 / Free T4 ↓, TSH ปกต/↓ เพ�อตรวจวนจฉยรกษาภาวะ hypothalamic or pituitary hypothyroidism

4. การใหยา L-thyroxine 10-15 µg/kg วนละครง ควรใหเรวท�สดหลงจากเจาะเลอดตรวจ T4 or Free T4,TSHโดยไมตองรอผลการตรวจ ยกเวนจะสามารถทราบผลการตรวจไดภายใน 1-2 ช�วโมง ทารกควรไดรบการรกษาภายในอาย 2 สปดาห ผปวย CH รอยละ 85 จะมสตปญญาปกตถาไดการรกษาท�เหมาะสมกอนอาย 3 เดอน 5. การตรวจตดตาม T4 / Free T4,TSH 5.1 ท� 2-4 สปดาหหลงเร�มการรกษาดวย L-thyroxine 5.2 ทก 1-2 เดอน ใน 6 เดอนแรกหลงการรกษา 5.3 ทก 3-4 เดอน ระหวางอาย 6 เดอน- 3 ป 5.4 ทก 6-12 เดอน หลงอาย 3 ป 6. ปรบขนาดยาตามการตอบสนองทางคลนกและระดบ T4 / Free T4,TSH โดยมเปาหมายดงน 6.1 ในปแรก ให T4 / Free T4 คอนขางสง และ TSH คอนขางตำ�า คอ T4 10-16 µg/dl,Free T4 1.4-2.3 ng/dl, TSH 0.5-2 mIU/L 6.2 หลงอาย 1 ป ใหระดบ T4 / Free T4,TSH มคาปกตตามอายโดยตรวจ T4 / Free T4,TSH หลงมการปรบขนาดยา 4 สปดาหการใหยาในขนาดท�มากเกนระดบ T4 / Free T4,TSH เปาหมายดงกลาว อาจทำาใหเกดผลขางเคยงได ในทารกทำาใหกระหมอมปดเรวเกนไป(premature craniosynostosis) สมองไมมโอกาสไดเจรญเตบโต อาจมอาการ hyperthyroidism เชน หงดหงด เหง�อมาก ใจส�นชพจรเรว กนจ ผอมลง

14

การจดบรการคลนกสขภาพเดกดคณภาพ

1.ระบบบรการสถานบรการสาธารณสขแตละแหงมขอจำากดท�แตกตางกน แตบคลากรท�

เก�ยวของควรใหความสำาคญกบความเหมาะสมของสถานท� สดสวนของบคลากรตอจำานวนผรบบรการและทรพยากร โดยคำานงถงความครบถวน ถกตองของการใหบรการท�เดกควรไดรบ โดยผสมผสานงานดานการสงเสรมสขภาพ การสรางเสรมภมคมกนโรค การคนหาปญหาของเดกและครอบครว การใหคำาแนะนำาท�เหมาะสม และสงตอเม�อมปญหา 2.สถานท คลนกสขภาพเดกดควรจดเปนสดสวนแยกออกจากคลนกเดกปวย เพ�อไมใหเดกท�มสขภาพดคลกคลกบเดกปวย รวมทงแยกอปกรณเคร�องมอ เคร�องใชในการบรการ 3.เครองมอและของใช เคร�องมอจำาเปนเพ�อตรวจรางกาย ประเมนการเจรญเตบโต คดกรองพฒนาการของเดก เชน

1. เคร�องช�งนำาหนกเดกเลก ชนดนอน 2. เคร�องช�งนำาหนกเดกโต ชนดยน3. ท�วดความยาวเดกชนดนอน สำาหรบเดกอายตำ�ากวา 2 ป และท�วดสวน

สงสำาหรบเดกโต4. สายวดขนาดเสนรอบวงศรษะ และรอบอก5. ชดประเมนพฒนาการเดก (มกระด�งสำาหรบทดสอบการไดยน)6. Chart วดสายตาของเดกเลก และเดกโต

15

7. แปรงสฟน 8. ไมกดลน 9. ไฟฉาย10.สมดบนทกสขภาพแมและเดก 11.อปกรณส�อการสอนสำาหรบโรงเรยนพอแม เชน แผนพบ,ภาพ

พลก,โปสเตอร,หนจำาลอง,ซด วดโอ ฯลฯ4. ขนตอนของการบรการคลนกสขภาพเดกดคณภาพ 4.1.การประเมนภาวะเสยงของมารดาและทารกแรกเกดภายใน 7 วน ทโรงพยาบาล

4.1.1 การประเมนภาวะเส�ยงของมารดาและทารกแรกเกด โดยพยาบาลท�ตกหลงคลอด กอนกลบบานทกราย โดยใชแบบประเมนภาวะเส�ยงของมารดาและทารกแรกเกด ( ตามแผนภม2 และตารางท� 3)

4.1.2. ถาหากเปนทารกปวยท�นอนโรงพยาบาลเกน 7 วน ใหพยาบาล/แพทย ประจำาตกผปวย

ประเมน ภาวะเส�ยงกอนกลบบาน 4.1.3. การตรวจคดกรอง TSH, PKU ใหปฏบตตามแนวทางการคดกรอง TSH, PKU 4.1.4. การประเมนภาวะเส�ยงในทารกแรกเกดและมารดา ถามภาวะเส�ยง 1 ขอ ขนไป บงชวา High Risk

การประเมนภาวะเส�ยงของทารกแรกเกด ประกอบดวย ประวตมารดา ไดแก

ประวตมารดา 1. มความเส�ยงจะไมเลยงลกดวยนมแม เชน หวนมผดปกต ทำางานนอกบาน

2. การเจบปวยทางรางกายท�มผลกระทบตอการเลยงดลก เชน โรคหอบหด โรคหวใจ โลหตจาง โรคท�ตองกนยาประจำาสมำ�าเสมอ หรอขณะตงครรภมการตดเชอ(เชน เอช ไอว, ไวรสตบอกเสบ บ , หดเยอรมน) หรอขณะตงครรภเคยไดรบยาท�มผลกระทบตอเดก

การเจบปวยทางจต เชน Schizophrenia โรคซมเศรา ภาวะปญญาออน หรอ

16

โรคอ�นๆ ท�มผลตอการเลยงดลก 3. แมท�มอายนอยกวา 17 ป 4 ตงครรภแบบไมพงประสงค หรอ มโอกาสท�จะทอดทงลก 5. ตดยาเสพตด ตดสรา ตดบหร� 6. มอาชพเส�ยง เชน โรงงานแบตเตอร ถานไฟฉาย ส หญงบรการ

7, พอ แม หรอญาตท�เลยงเดกลำาพงคนเดยว 8. แมมประวตโรคทางพนธกรรมเก�ยวกบการไดยน และมพฒนาการไมปกต 9 แมมนำาหนกกอนตงครรภครงนนอย โดยเม�อคดคา BMI นอยกวา 18.5 10. แมระหวางการตงครรภตงแตอายครรภ 20 สปดาห ขนไป หรอมการเพ�มขนของนำาหนก ตำ�ากวาเกณฑ ประวตครอบครว บคคลในครอบครวหรอญาตสนทมประวตโรคพนธกรรม Mental Retardation,ปญหาการไดยน หรอหหนวก ประวตลก 1. เดกคลอดกอนกำาหนด(อายครรภ < 37 สปดาห) 2. ทารกแรกเกดนำาหนกตำ�ากวา 2,500 กรม 3. Hypoglycemia หมายถง Persistent หรอ Symptomatic หรอ Repeated hypoglycemia 4. Hyperbilirubinemia หมายถง คา MB ถงเกณฑท�อาจตองทำา blood exchange หรอ hypoglycemia 5. Birth asphyxia ท� 5 นาท 4 และม Complication 6. มปญหา sepsis ชก meningitis 7. มปญหาการดดกลน ดดนมไมเกง Down‘s syndrome ,Congenital abnormalies Anemia (Central Hct < 40% ท�อาย <7 วน)

8. ประวตอบตเหตในเดกอายนอยกวา 5 ป ในลกคนอ�นๆ

ถามความผดปกต พยาบาลตกหลงคลอดแนบใบประเมนภาวะเส�ยงไวกบหนาแรกของ

17

สมดบนทกสขภาพแมและเดก นดมาตดตามดอาการเม�ออาย 1 เดอน ท� High Risk Clinic และเกบใบประเมนภาวะเส�ยงไวกบแฟมประวตหรอ OPD Card ในการตรวจตามนด

ถาไมมความผดปกต ใหนดมารบบรการท�คลนกสขภาพเดกด เม�อเดกอาย 2 เดอน

ตามตารางการใหบรการของคลนกสขภาพเดก กรณท�แมมภาวะเส�ยงตอการเลยงลกดวยนมแม เชน ทารกดดนม

แมไมด มปญหาของการดดกลน แมทำางานนอกบาน หวนมผดปกต ใหคำาแนะนำา หากโรงพยาบาลมคลนกนมแมใหนดตดตามท�คลนกนมแมตอไป

18

กจกรรมกลมโรงเรยนพอแม1. โภชนาการและอาหารตามวย / นมแม2. พฒนาการตามวย การเลนและการสงเสรมพฒนาการ

ประเมนภาวะเสยงแมและลกทกชวงอายทมารบบรการ

1.ตรวจรางกายทกระบบ 2.ตรวจสขภาพชองปากและฟน : เดกอาย 9 - 12 เดอน*, 2 ป , 4 ป 2. ตรวจตา : อาย 6 เดอน , 4 ป *3. ตรวจการไดยน : อาย 6 , 18 เดอน , 2 ,3 , 4 ป *

ซกประวต

- ประเมนการเจรญเตบโต (ช�งนำาหนก วดสวนสง วดรอบศรษะ ลงบนทกการเจรญเตบโต แนะนำา

ประเมนพฒนาการ พฤตกรรม ประเมนคดกรองโรคออทซม

ปกต ผดปกต

นด 1 เดอน ประเมนซำา

สงสยชา

แนะนำา นดคลนกกระตนพฒนาการ**

แผนภมท 4 การใหบรการคลนก

4.2. การใหบรการคลนกสขภาพเดกด ทสถานอนามย หรอศนยสขภาพชมชน 4.2.1. การซกประวต

การซกประวตเปนส�งสำาคญในการดแลและสงเสรมสขภาพเดก และชวยคดกรองความผดปกตท�เกดขน เพ�อแกไขใหเดกมการเจรญเตบโต มพฒนาการดานรางกาย จตใจ อารมณสงคม อยางเตมศกยภาพ หลกการสำาคญ

1. ผใหขอมลควรเปนพอแมหรอญาตท�เลยงดหลก ประกอบดวย ขอมลเวชระเบยน หรอ สมดบนทกสขภาพแมและเดก ประวตการคลอด อาการหลงการรบวคซนท�ผานมา การแพยา การใหนมและอาหาร พฤตกรรม และประวตครอบครว

2.วนเดอนปเกดของเดกท�ถกตองมความจำาเปน เพ�อประกอบการประเมนการเจรญเตบโต และพฒนาการ

3.สถานท�อยอาศยปจจบน เพ�อเช�อมโยงกบการใหคำาแนะนำาสขภาพเดก หรอปองกนความเส�ยงตอโรคตดตอ

4.ใชภาษาพดท�เขาใจงายๆ ใชภาษาทองถ�น เปดโอกาสใหพอแม และผเลยงดเดกเลาใหจบโดยไมถกขดจงหวะ หวขอการซกประวต

19

พบแพทย/พยาบาล

- รบวคซน - ใหคำาแนะนำา - สงเกตอาการนาน 30 นาท

กลบบาน

นดคลนกนมแม**

สงตอกรณผด

WCC คณภาพ * ตรวจวนจฉยโดยผเช�ยวชาญ / เคร�องมอพเศษ

1. ผเลยงดหลก หมายถง ผท�เลยงดเดกท�มากท�สดในครอบครว ไดแก แม พอ ยา ยาย ความสำาคญของหวขอน คอ ถาเปนบคคลอ�นท�ไมใชพอแม ขอมลดงกลาวจะทำาใหรลกษณะการเลยงดท�เดกจะไดรบ ผใหบรการจะไดใหคำาแนะนำาท�เหมาะสม

2. อาหารทเดกไดรบใน 24 ชวโมงทผานมา หมายถง อาหารทกชนด นมแม นมผสม นำา กลวยบด ขาวบด หรออาหารอ�นๆ รวมทง ยาท�ไดรบเม�อเจบปวยมความสำาคญมากในเดกท�อายตำ�ากวา 1 ป เพ�อประเมนเดกไดรบอาหารตามวยหรอไม เพ�อวางแผนใหคำาแนะนำา 3. ความวตกกงวลของพอแม และผเลยงดเดก เกยวกบพฒนาการและพฤตกรรมของเดก หมายถง ความผดปกตท�ผเลยงดสงเกตพบทางดานพฒนาการหรอพฤตกรรม เชน เดกไมสบตาหรอมองหนาแม เพ�อผใหบรการจะไดประเมนความผดปกตดงกลาวจรงหรอไม คนหาสาเหต และแกไขปญหา 3.ปญหาการกน หมายถง ภาวะท�เดกไมสามารถกนไดเพยงพอ ปฏเสธท�จะกน เลอกกน พฤตกรรมการกนไมเหมาะสม ใชเวลาการกนนานเกนไป มอาการอาเจยนหรอสำาลกระหวางกน กนไดตนเองไดไมด ฯลฯ

4.ปญหาการนอน หมายถง พฤตกรรมการนอนของเดกท�พอแมรสกวาเปนปญหาท�พบบอย ไดแกการต�นกลางดกบอยๆ การนอนหลบยาก นอนฝนราย นอนละเมอ ฯลฯ 5.ปญหาการขบถาย หมายถง อาการผดปกตเก�ยวกบการปสสาวะ เชน ส และปรมาณ ความถ�ของการปสสาวะ กลนปสสาวะไมอย ปสสาวะราดรดท�นอน ปสสาวะแสบขด อาการบวมนำา นำาหนกตวเพ�มมากผดปกต ปวดศรษะ อจจาระเลด ทองผก

6. ปญหาเกยวกบตาและการมองเหน เชน เดนชนส�งของ เพงหรอหยตาเวลามอง ชอบมองส�งตางๆ

ระยะใกล แหงนหนาหรอเหลอบตามองวตถ ตาเหลเข คอเอยง ตาแฉะ ตาแดง ตาอกเสบ

7.ปญหาการไดยน เชน เรยกขางหลงไมไดยนจนถงขนตองตะโกน ไมไดยนเสยงกร�งโทรศพท กร�งประต

20

บาน ยงไมพด พดไมได ชอบจองดปากคนพด เสยงพดผดปกต มกยอนถามหรอใหพดซำาบอยๆ ชอบใชทาทางใบในการส�อความหมาย อาจมอารมณรนแรง โกรธงาย และซกซน มประวตครอบครวมการไดยนผดปกตแบบถาวร ขณะอยในครรภมารดาตดเชอหดเยอรมน ซฟลส เอดส เรม CMV , Toxoplasmosis นำาหนกแรกเกดนอยกวา 1,500 กรม ขาดออกซเจนแรกเกด (คะแนน APGAR ท� 1 นาท =0-4 , ท� 5 นาท นอยกวาเทากบ 6) ตวเหลองหลงคลอดตองเปล�ยนถายเลอด ใสทอชวยหายใจนานกวา 5 วน ไดรบยาท�มผลตอการไดยน เคยเปนเย�อหมสมองอกเสบ มความผดปกตแตกำาเนดของศรษะและใบหนา ห เคยบาดเจบท�ศรษะอยางรนแรง เคยมอาการอกเสบของหชนกลางแบบมนำาใสตอเน�องกนนานกวา 3 เดอน หรอผเลยงดเดกมความกงวลเก�ยวกบการไดยนของเดก 8.ปญหารองกวน เชน การรองโดยไมทราบสาเหต รองเปนเวลาสมำ�าเสมอ รองแผดเสยงดงล�น 9.สะดอแฉะ หมายถง บรเวณขวสะดอเปนกอนเนอแดงหลงสะดอหลดเยมนำา อาจมลกษณะ เหมอนหนอง ปกตสายสะดอเดกจะแหงและคอยๆหลดเอง ภายใน 1 สปดาหหลงเกด 9.เจบปวย/อบตเหต หมายถง ความเจบปวย หรอ อบตเหตท�เกดกบชวงเวลาท�ผานมา 10.ปญหาการปรบตวของพอและแม หมายถง ความเครยด ความวตกกงวลของพอแมในการเลยงดลก โดยเฉพาะพอแมท�มลกคนแรก หรอไมเคยเลยงลกมากอน 11.ปญหาการปรบตวของครอบครวตอสมาชกใหม หมายถง ปญหาท�เกดขนหลงจากมลกคนน เชน ลกคนโตอจฉานอง

4.2.2 การตรวจรางกาย เพ�อตรวจพบความผดปกตตางๆ ท�อาจพบเม�อเดกเขามารบบรการ

ท�คลนกสขภาพเดกด โดยมการตรวจดงน 4.2.2.1 ตรวจทวไป

ความสมบรณของโครงสรางรางกาย รวมทงการประเมนภาวะโภชนาการ ซ�งจะวนจฉยภาวะอวน

21

ผอม นำาหนกนอยและเตย อาการท�บงบอกความเจบปวย เชน ซม ซด เหลอง เขยว รวมทงภาวะขาดสารนำาไดแก ตาลก รมฝปากแหง เดกเลกควรถอดเสอผาออก เพ�อจะไดเหนความผดปกตไดงาย เชน สผว ลกษณะของผ�น การกระจาย ตามตว ซอกคอ รกแร ขาหนบ และกน 4.2.2.2 ตรวจตา ความผดปกตท�อาจพบได เชน ตาแฉะ ตาแดง หรอ ภาวะท�มนำาตาไหลเออ อนเน�องมาจากทอนำาตาตบ

ตรวจตาเหล ใชไฟฉายสองดานหนาตรงกลางหางจากบรเวณดงจมกเดกประมาณ

1-2 ฟต ใหเดกจองตรงแสงไฟ ในเดกปกตแสงจะตกท�บรเวณรมานตาตรงกลางตาดำาทง 2 ขาง ถาจดท�เบนแสงตกเบนออกไปดานใดดานหน�งแสดงวามตาเหล ตอไปใหเดกมองหนาผตรวจ เอากระดาษปดตาเดกทละขาง สองไฟไปในตำาแหนงเดยวกน

เม�อเปดตาท�ปดออก ถามการเคล�อนไหวแสดงวาเดกมตาเหล การตรวจตาเหลนมความสำาคญ เพราะถาพบชาเกนไปแลว เดกจะเกดตาเสยถาวรได การรกษาตองทำากอนอาย 5 ป ในเดกอายตำ�ากวา 6 เดอน อาจพบมตาเหลเทยม ซ�งถาไมแนใจตองใหกมารแพทยตรวจ แตถาอายเกน 6 เดอน แลวยงพบอาการตาเหลอย และตรวจดวยวธขางตนแลวไดผลบวก ตองสงตอจกษแพทยเพ�อการดแลรกษาตอไป

ตรวจวดสายตา เดกอาย 4-5 ป ตองไดรบการตรวจสายตาดวยวธการตางๆ เชน

E-test, รปเรอ ,รปตวเลข หรอรปตวหนงสอ โดยเดกอาย 2-4 ป ใชรป E-chart เดกอนบาลใช chart รปเรอ รปภาพ เดกวยเรยนท�รจกตวเลขจะใช Snellen chart การทดสอบตาทละขาง

The National Society of Prevent Blindness ไดตงหลกเกณฑในการสงตอดงน

22

- เดกอาย 3-4 ป ถาระดบสายตานอยกวา หรอ เทากบ 20/50 ในตาขางใดขางหน�งหรอทง 2 ตา

- เดกอาย 5-6 ป ถาระดบสายตาไดเทากบหรอนอยกวา 20/40 ในแตละตา หรอทง 2 ตา

- ระดบสายตาของตาสองตาอานไดตางกนมากกวาหรอเทากบ 2 แถว การวดสายตาและตรวจคดกรองการมองเหนทผดปกต1 การสงเกตอาการผดปกตของการมองเหน เชน การมองอยางไรจด

หมาย ตากระตก (Nystagmus) การไมตอบสนองตอใบหนาคนหรอวตถท�คนเคย จองมองแสงจาโดยไมหลบหลก ชอบกดตาหรอขยตา ตาเหลเขเขาหรอเขออก

2 การวดสายตา ดวยเคร�องมอตรวจ Snellen E Chart หรอ Allen picture card ในเดกท�ยงอานไมออก

และ Snellen Chart ท�เปนตวเลขหรอตวอกษรในเดกโตท�อานตวเลขไดคลองและรวมมอด โดยตรวจในบรเวณท�มแสงสวางมองเหนไดชดเจน เดกอยหางจาก Chart 6 เมตร หรอ 20 ฟต เดกควรอานจากแถวบนสดลงมาไดถงแถว 20/30 หรอ 6/9 เปนอยางนอย (เดกวยนไมควรมสายตาสนกวา 20/30)

4.2.2.3 ตรวจหและการไดยน ดลกษณะภายนอกใบห เชน ดวามนำาหนวกหรอไมโดยใชไฟฉายสอง ใบหมความผดปกต ไดแก

ต�งเนอ กอน ควรจบใบหขยบไปมาเพ�อตรวจดวาเจบหรอไม ถาเจบเม�อขยบใบหไปมา แสดงวามการอกเสบของชองหสวนนอกอกเสบเฉยบพลน

การตรวจการไดยน (ขอเสนอของราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย ) การตรวจคดกรองความผดปกตของการไดยนในเดกมประโยชนในการคนหารายท�ผดปกต เพ�อการวนจฉยท�แนนอน และจะไดรบการฟ นฟอยางทนทวงท หากถกละเลยเดกจะเกดความบกพรองทางการส�อความหมาย ภาษา และพฒนาการดานตางๆ ดอยโอกาสทางการศกษา สงคม และการประกอบอาชพ หากไดรบการฟ นฟอยางถกตองกอนอาย 6 เดอน เดกจะมโอกาสพฒนาดานการฟงและการพดไดเทาหรอเกอบเทาเกณฑเฉล�ยของเดกปกตวยเดยวกนภายในชวงอาย 5 ปแรก ในทางตรงขามหากเดกย�งโตโอกาสของความสำาเรจจากการฟ นฟกจะย�งนอยลง

23

การประเมนการไดยนโดยการดปฏกรยาหรอพฒนาการ แรกเกด ไมสะดงตกใจ ไมผวา หรอรองไห เม�อม

เสยงดง อาย 5 เดอน ไมหนตามเสยง ไมสงเสยงออแอ หรอเลยน

เสยงท�ไดยน เม�อพดดวยเสยงดงปานกลางแลวไมมปฏกรยาโตตอบ

อาย 10 -18 เดอน ไมสามารถเลยนเสยงของผอ�น ไมหนหาเสยงท�ถกตองตามทศทาง อาย 2 ป ไมสามารถออกเสยงเปนคำาพดท�มความหมายไดแมแตคำาเดยว อาย 2 ปขนไป ถามปญหาหหนวก หตง มกมอาการดงน

1) เรยกขางหลงไมไดยนจนถงขนตองตะโกน 2) ไมไดยนเสยงดง ๆ เชน กร�งโทรศพท กร�งประตบาน

3)ยงไมพด พดไมชด เสยงพดผดปกต4)มกยอนถามหรอใหพดซำาบอย ๆ 5)อารมณรนแรง โกรธงายและซกซน6)ขอบใชทาทางทาใบในการส�อความหมาย

การตรวจการไดยนโดยวธงายๆใชไดกบเดกโต การตรวจการไดยนโดยวธงายๆ

- ใชนวชและนวหวแมมอถกนหางจากหนาหประมาณ 1 เซนตเมตร ทละขาง (ความดงประมาณ

40-45 เดซเบล) ถาขางใดไมไดยนเสยงถนว อาจมความผดปกตของหขางนน

- ใหเดกยนขางหลง หรอหนหลง หางจากผทดสอบประมาณ 3 กาว เรยกช�อเดกดวยความดงปกต

ทำาซำาๆกน 2-3 ครง ถาไมไดยนเสยงเรยก อาจมความผดปกตทางการไดยนทงสองขาง

24

-ใชของเลนท�มเสยง เชน ตกตายาง กระด�ง ทำาใหเกดเสยงหางจากหประมาณ 1 ฟต ทละขาง

ถาไมไดยนอาจมความผดปกตของการไดยนขางใด ขางหน�งหรอสองขาง - ตรวจด ความผดปกตของรปใบหนา ศรษะ ใบห ชองห แกวห

การตรวจคดกรองการไดยนโดยใชเครองมอมาตรฐาน การตรวจคดกรองในทารกอาจใชการตรวจแบบครอบคลม คอ

มากกวา 95% ของทารกแรกเกดหรอตรวจเฉพาะกลมเส�ยง เคร�องมอท�นยมใชคอ เคร�องตรวจวดเสยงสะทอนจากหชนใน (OAE) และเคร�องตรวจวดการไดยนระดบกานสมองแบบคดกรอง(ABR) สามารถทำาไดโดยบคคลท�ไดรบการฝกใชเคร�องมอ เชน พยาบาล เจาหนาท�อนามย ไมจำาเปนตองเปนแพทยหรอนกแกไขการไดยน แตเคร�องมอทง 2 ชนดมราคาสง จงยงมใชนอยในประเทศไทย การตรวจคดกรองสามารถทำาไดกบเดกแรกเกด หากไมผานการตรวจอาจเกดจากชองหไมสะอาด เทคนคผดพลาด หรอเปนความผดปกตทางการไดยน

4.2.2.4 ตรวจปากและฟน การตรวจชองปากและฟนของเดกควรกระทำาเปนอนดบสดทาย เน�องจากเปนการรบกวนเดก

เดกจะกลวและรองไห ถาตรวจตงแตแรกจะทำาใหการตรวจระบบอ�นเปนไปไดยากขน ความผดปกตท�อาจพบได เชน ปากแหวง เพดานโหว ฝาขาวท�เกาะตามเย�อบปากและลน อนอาจเกดจากเชอรา เปนตน

เดกอายเกน 6 เดอน ควรดการขนของฟน และจำานวนซ� เพ�อแนะนำาใหพอแมแปรงฟนใหเดก

และพยายามเลกนมมอดก เดกอาย 9 เดอนขนไป ตรวจดท�ฟนหนาบนวามคราบจลนทรยหรอไม ลกษณะของคราบจลนทรยเปนคราบน�มๆ เหลองออนท�บรเวณคอฟน ซ�งเปนแหลงสะสมของเชอจำานวนมาก ทำาใหเกดฟนผ ถาพบคราบจลนทรยใหใชแปรงสฟนแปรงออก เพ�อตรวจดผวฟนขางใตวาฟนเร�มผลกษณะขาวขนหรอเร�มเปนรอยผเลกๆ หรอไม ถามลกษณะขาวขนหรอเร�มเปนรอยผเลกๆ แนะนำาใหแปรงฟนเดกดวยยาสฟนผสมฟลออไรดเม�อเดกบวนปากได วนละ 2 ครง หรอ สงพบทนตบคลากร เพ�อทาฟลออไรดทก 6 เดอน

25

การตรวจคอเดกเลก อาจใชวธใหเดกนอนหงายบนเตยงยกแขนเดกแนบหทง 2 ขาง หรอแมอมน�งบนตก หนหลงของเดกแนบอกแม มอหน�งของแมจบแขนทง 2 ขางของเดก หวเขาทง 2 ขางหนบขาของเดกไวไมใหดน อกมอจบท�ศรษะเดกไมใหหนาหนไปมา ผตรวจถอไฟฉายดวยมอซาย ไมกดลนดวยมอขวาในทานจะตรวจดคอไดสะดวกขน

4.2.2.5 ตรวจหวใจ ความรวมมอของเดกมความสำาคญ จำาเปนตองใหเดกไมกลว หรอ

ตกใจ เร�มจากดลกษณะการหายใจ นบอตราการหายใจ ใน 1 นาท ปกตอตราการหายใจขนกบอาย ความกลว ความวตกกงกล ระดบการต�น การนอนหลบ กจกรรมของเดก องคการอนามยโลกมหลกเกณฑการวนจฉยภาวะหายใจเรวในเดกท�มความผดปกต (ปอดอกเสบ) คอ อายตำ�ากวา 2 เดอน อตราการหายใจ มากกวาหรอเทากบ 60 ครงตอ 1 นาท

อาย 2 เดอน – 1 ป อตราการหายใจ มากกวาหรอเทากบ 50 ครงตอ 1 นาท อาย 1-5 ป อตราการหายใจ มากกวาหรอเทากบ 40 ครงตอ 1 นาทลกษณะการหายใจปกต คอ ไมหอบ ลกษณะทรวงอก 2 ขางปกต อาการแสดงผดปกต เชน มหนาอกนน(อกไก)หรออกบม หายใจแรง เรว ยอดอกหรอชายโครงบม เดกมอาการกระสบกระสาย หรอ ซดเซยว นอกจากนควรฟงเสยงหายใจวาปกตหรอไม ถามเสยง wheezing หรอ crepitation ตองสงตอแพทย เน�องจากเดกมพยาธสภาพในหลอดลมและเนอปอด ความผดปกตท�อาจพบไดในรายท�มความผดปกตของหวใจ เชน ลนหวใจร�ว จะฟงเสยงไดฟ( murmur) บรเวณชองอกดานซาย การหายใจลำาบาก เรว และหอบเหน�อย เสยงรองของเดกจะมเสยงรองเบาๆ รองเสยงแหลม กรณท�พบความผดปกตควรสงตอกมารแพทย

4.2.2.6 ความดนโลหตการวดความดนโลหตในเดก ควรทำาเม�อเดกอยในสภาวะสงบ

26

- อปกรณวดความดนเลอด sphygmomanometer ควรมขนาด Cuff ท�เหมาะสมกบขนาดของตวเดก

และความยาวแขนชวงบน ขนาดของ bladder cuff ควรมความกวาง 9 ซม. ความยาว 18 ซม. หรออยางนอย รอยละ 80 ของความยาวรอบวงแขน

- วดความดนเลอดท�แขนขวาในทาน�ง หลงจากพกเกนกวา 30 นาท ควรทำาการวดอยางนอย 2 ครง

- คาของความดนโลหต ขนอยกบ อาย เพศและความสงของเดก ดงตาราง

ตารางท 6 คาความดนเลอดตามระดบเปอรเซนไทลตางๆ ของเดกชายตามอายและสวนสง

Age,y

BpPercentil

e

SBP, mm HgPercentile of Height

5th 10th

25th

50th

75th

90th

95th

4 50th 88 89 91 93 95 96 9790th 102 103 105 107 109 110 11195th 106 107 109 111 112 114 11599th 113 114 116 118 120 121 122

Age,y

BpPercentil

e

DBP, mm HgPercentile of Height

5th 10th

25th

50th

75th

90th

95th

4 50th 47 48 49 50 51 51 5290th 62 63 64 65 66 66 6795th 66 67 68 69 70 71 7199th 74 75 76 77 78 78 79

คาความดนเลอดตามระดบเปอรเซนไทลตางๆ ของเดกหญงตามอายและสวนสง

27

Age,y

BpPercentile

SBP, mm HgPercentile of Height

5th 10th

25th

50th

75th

90th

95th

4 50th 88 88 90 91 92 94 9490th 101 102 103 104 106 107 10895th 105 106 107 108 110 111 11299th 112 113 114 115 117 118 119

Age,y

BpPercentil

e

DBP, mm HgPercentile of Height

5th 10th

25th

50th

75th

90th

95th

4 50th 50 50 51 52 52 53 5490th 64 64 65 66 67 67 6895th 68 68 69 70 71 71 7299th 76 76 76 77 78 79 79

- ความดนเลอดสง หมายถง ความดนเลอดท�วดไดคามากกวา 95 เปอรเซนไทล สำาหรบแตละอาย เพศและความสง

4.2.2.7 ตรวจทอง

ดลกษณะท�วไปวาเดกมทองอดหรอความผดปกตอ�นๆ ท�มองเหน เชน สะดอจนในเดกเลกๆ

ตำ�ากวา 2 ป พบไดซ�งจะคอยๆ หายไปเองโดยไมตองทำาการรกษา ในเดกอายตำ�ากวา 2 ป อาจคลำาพบตบท�ใตชายโครงขวา ขนาดประมาณ 1-2 ซม. ซ�งถอวาปกต แตถายงคลำาไดในเดกอายเกน 4 ป ถอวาผดปกต นอกจากนนการคลำาทางหนาทองอาจตรวจพบกอนในชองทอง หรอบอกตำาแหนงท�อาการปวดไดแนชดย�งขน

การเคาะหนาทองจะชวยบอกลกษณะของอาการทองอดวาจากสาเหตอะไร เชน เคาะโปรง

28

มกเปนจากแกส เคาะทบมกเปนจากนำาหรอจากสาเหตอ�นๆ เชน กอนในทอง การฟงจะชวยบอกเสยงการเคล�อนไหวของลำาไสวาปกตหรอผดปกต

4.2.2.8 ตรวจอวยวะเพศ ส�งผดปกตท�อาจพบไดในเดกชาย เชน นำาในถงอณฑะ ไสเล�อน ลกอณฑะไมเล�อนลงใน

ถงอณฑะ หรอหนงหมปลายองคชาตเปดนอย ซ�งเปนลกษณะของอวยวะเพศท�อาจผดปกต

ภาวะนำาในถงอณฑะพบไดในเดกอายตำ�ากวา 1 ป และมกจะเขาใจผดวาเปนไสเล�อน สามารถ

แยกจากกนโดยการใชไฟฉายสองใตถงอณฑะ ถาเปนนำาในถงอณฑะแสงจะผานนำาในถงอณฑะ เหนเปนสแดงใส ภาวะนจะหายเองเม�ออายประมาณ 1 ป แตถาเปนไสเล�อนจะทบแสง ตองสงศลยแพทยผาตดโดยเรวท�สด เพราะมโอกาสท�ลำาไสลงมาแลวหดกลบไปไมได เกดภาวะลำาไสอดตน เดกอาย 1 ปถาลกอณฑะยงไมลงสถงอณฑะ ควรสงตอศลยแพทยเพ�อใหการรกษาตอไป

หนงหมปลายองคชาตเปดนอยในเดกตำ�ากวา 1 ป ถาปสสาวะไดสะดวกถอวาปกต และมกจะหายเองไดเม�ออาย 3 ป ไมจำาเปนตองขลบหนงหมปลาย

เดกหญงส�งท�พบได เชน Vaginal discharge การดสหรอกล�นท�ผดปกตบงชวามการตดเชอ

4.2.2.9 ตรวจแขนขา ตรวจความผดปกต เชน เทาปก ขาโกง พบไดตงแตวยแรกเกด และวยเดกเลก ถาไดรบการดแล

แกไขโดยเรว จะชวยใหเดกมทาเดนท�ปกตได นอกจากน สผดปกตของเลบมอ เลบเทา หรอนวปม กบงบอกพยาธสภาพโรคหวใจพการแตกำาเนดได

4.2.2.10 ตรวจศรษะ ขนาดและรปทรงของศรษะแตกตางกนไดมาก เดกชายมเสนรอบ

ศรษะโตกวาเดกหญงเลกนอย ปจจยสำาคญในการกำาหนดขนาดและรปรางของศรษะคอ การเจรญเตบโตของสมอง (brain growth) รวมทงพนธกรรม (genetic influence) คอ ถาพอแมศรษะโต ลกมกจะศรษะโต นอกจากนการเปล�ยนแปลงเพ�มความดนใน

29

กะโหลกศรษะ และความผดปกตของกระดกจะมผลตอขนาดและรปรางของศรษะดวย

การวดรอบวงศรษะเดกเลกมประโยชนมาก โดยเฉพาะเดกอายตำ�ากวา 3 ป บงบอกถงการ

เจรญเตบโตของสมองทางออม เดกชายจะมเสนรอบวงศรษะใหญกวาเพศหญงเลกนอย การวดเสนรอบวงศรษะใหวดเสนรอบวงท�กวางท�สด โดยใชสายวดวดรอบบรเวณท�นนท�สดของหนาผากและทายทอย และเปรยบเทยบกบคาปกตขนาดของศรษะ

การตรวจศรษะควรคลำารอยตอของกะโหลก (suture line) โดยการใชมอลบไปใหท �วศรษะเดก เพ�อดวามรอยแยก หรอการเกยกนของกะโหลกหรอไม และควรตรวจขนาดของกระหมอมดวย กระหมอมหนาจะมขนาดคอยๆ เลกลง และปดเมออาย 9-18 เดอน กระหมอมหลงจะเลกกวาและปดเมออาย 6 สปดาห ถากระหมอมกวางมากและปดชาโดยเฉพาะกระหมอมหลง อาจบงบอกถงการเ จ ร ญ เ ต บ โ ต ข อ ง ก ร ะ ด ก ท �ล า ช า เ ช น hypothyroidism เ ด ก hydrocephalus ความดนในกระโหลกศรษะเพ�มขน ทำาใหเสนรอบวงศรษะใหญกวาปกต

Craniosynostosis มการป ดของรอยตอของกะโหลก (suture) กอนกำาหนด ทำาใหเสนรอบศรษะไมมากตามท�ควรจะเปน เดกท�มสมองเลกจะมเสนรอบวงศรษะเลกและกระหมอมปดเรว

เดกคลอดกอนกำาหนด อาจมรปรางของศรษะตางไปบาง คอจะแบนดานขาง (temporal aspect) ทำาใหดศรษะยาวแคบ เปนเพราะเดกคลอดกอนกำาหนดไมสามารถพลกศรษะจากดานหน�งไปอกดานหน�งไดเหมอนเดกคลอดครบกำาหนด ดงนนเม�อนอนตะแคงดานหน�งจะมแรงกดทบ (pressure) ดานนนจนกวาจะมใครมาจบเดกพลกเปล�ยนทาไปอกดานหน�ง

การวดเสนรอบวงศรษะมกคลาดเคล�อนบอยๆ และอาจวดลำาบากถารปรางของศรษะผดปกตจงควรวางตำาแหนงของสายวดใหถกท� ตำาแหนงท�คลาดเคล�อนไปเพยงเลกนอยทำาใหคาท�วดไดตางกน ควรใชสายวดท�งอพบได (Flexible) มความคงทนไมยดหรอขาดงาย (no stretchable)

30

ควรวด 3 คร งแลวเฉล�ยเพ�อผลแมนยำาวดบรเวณท�โปงท�สด (prominent part) ไปยงสวนท�นนท�สดของ occiput ระวงสายวดบด งอ พบ หรอ เล�อนไปอยบรเวณสวนลางของทายทอย หรออยาใหมผมเปย ท �คาดผม กบขนาดใหญหรอนวมอของผวดมาอยระหวางสายวดกบกระโหลกศรษะเดก เพราะทำาใหคาคลาดเคล�อน จดคาท�ไดลงบนกราฟมาตรฐานเสนรอบวงศรษะเดกชายและเดกหญง เพ�อเปรยบเทยบกบประชากรปกต ถานอยกวา 3 เปอรเซนตไทลหรอ -2 SD เรยกวา หวเลก (Microcephaly)ถามากกวา 97 เปอรเซนตไทลหรอ + SD เรยกวา หวโต (Macrocephaly) การจดเพยงครงเดยวไมไดบงบอกวาปกตเสมอไป ควรตดตามดเปนระยะ จะชวยบอกการเจรญเตบโตไดดกวา (รายละเอยดเพ�มเตมเร �องการประเมนการเจรญเตบโตของเดก)

31

4.3.การตรวจทางหองปฏบตการ

32

กราฟแสดงเสนรอบวงศรษะเดกอายแรกเกด ถงอายตำากวา 6 ป

4.3.1 การตรวจวดระดบฮโมโกลบน หรอ ฮมาโตครต ในเดก เพ�อประเมนภาวะขาดธาตเหลก(Iron deficiency anemia) และตดตามผลของการรบยานำาเสรมธาตเหลกอยางตอเน�อง

ชวงอาย 6-12 เดอน เดกควรไดรบการตรวจวดระดบฮโมโกลบน หรอ ฮมาโตครต 1 ครง ท�สถานอนามย หรอ PCU ท�มความพรอมของเคร�องตรวจวด ถาไมสามารถตรวจท�สถานอนามย หรอ PCU ใหสงตอไปตรวจท�โรงพยาบาล

ตารางท 7 : เกณฑการตดสนภาวะโลหตจาง จากการขาดธาตเหลก ชวงอาย (ป)

ฮโมโกลบน (กรม/เดซลตร) ตำากวา

ฮมาโตครท (%) ตำากวา

เดกปฐมวย 0-5 11 33เดกวยเรยน 6-14 12 36หญงตงครรภ

11 33

หญงวยเจรญพนธ

12 36

หญงวยทำางาน

15-59 12 36

4.3.2 ตรวจปสสาวะ เพ�อคดกรองความผดปกต เม�อเดกอาย 4 ป ท�โรงพยาบาล การเกบปสสาวะสงตรวจ UA

ทำาความสะอาจบรเวณอวยวะเพศ ใหเดกปสสาวะไปเร�อยๆ ผเกบปสสาวะเกบตอนกลางของการปสสาวะ นำาปสสาวะท�เกบไดในถวยเกบสะอาดปลอดเชอมฝาปดมดชด นำาสงหองปฏบตการ เพ�อตรวจหาโปรตนในปสสาวะ นำาตาลในปสสาวะ ความถวงจำาเพาะของปสสาวะ นบเมดเลอดแดง เมดเลอดขาวในปสสาวะ แบคทเรยในปสสาวะ และตรวจหา nitrite ในปสสาวะ ถาพบมโปรตน นำาตาลในปสสาวะ ความถวงจำาเพาะของปสสาวะ ตำ�ากวา 1.010 ม

33

เมดเลอดแดงมากกวา 5 ตวตอ high power field มเมดเลอดขาวมากกวา 5 ตวตอ high power field ในเดกชายและมากกวา 10 ตวตอ high power field ในเดกหญง หรอตรวจพบ Nitrite ในปสสาวะ ใหพบแพทย

4.4.การคดกรองในพนททมภาวะเสยง สำาหรบในพนท�ท�มสภาพแวดลอมท�เดกเส�ยงตอการไดรบสารพษ

สารตะก�ว ปรอท ท�พบวามผลกระทบตอระบบประสาทเดก เชน ตะก�ว ซ�งจะทำาลายระบบประสาท มอาการชก สมองบวม อาจมภาวะ

บกพรองสตปญญาตามมา ปรอท ซ�งอาจปนเป อนในอาหารประเภทอาหารทะเล ถาเดกไดรบ

ปรมาณมาก จะมผลตอระบบประสาท ทำาใหมพฒนาการลาชา เปนโรคสมองพการ หหนวก ตาบอด

4.5. การสรางเสรมภมคมกนโรค กำาหนดการใหวคซนในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข ไดมการกำาหนดบรการวคซนพนฐานท�เดกไทยทกคนควรไดรบ โดยเนนวคซนปองกนโรคเปนสำาคญ (ดงรายละเอยดในเอกสารภาคผนวก) เน�องจากเดกอาย 12 เดอน เปนชวงอายท�มการเปล�ยนแปลงดานพฒนาการ การเจรญเตบโตรวดเรวมาก แตพอแมสวนใหญจะนำาเดกมาคลนกสขภาพเดกด เฉพาะวนท�มารบวคซนเทานน ดงนน คณะทำางานโครงการโรงพยาบาลสายใยรกแหงครอบครวมขอเสนอแนะใหเล�อนอายท�เดกจะมารบวคซนไขสมองอกเสบ เจ อ เม�ออาย 18 เดอน ตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข เปนอาย 12 เดอน ซ�งคณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคไดพจารณาขอเสนอดงกลาวในการประชม ครงท� 1/2551 วนท� 27 ธนวาคม 2550 ท�ประชมรบทราบและสนบสนนใหกรมอนามยนำาวคซนไขสมองอกเสบ เจอ ฉดใหแกเดกอาย 12 เดอน เฉพาะจงหวดทดลอง เพ�อเดกไดรบการตรวจสขภาพพรอมรบวคซนในคราวเดยวกน สำาหรบระยะหางระหวางการใหวคซนชนดน ครงท� 1 และครงท� 2 กรมควบคมโรคแนะนำาใหรบวคซนไขสมองอกเสบ เจอ ครงท� 2 หางจากครงท� 1 อยางนอย 1 เดอน ดงนน โครงการคลนกสขภาพเดกดคณภาพ ใน 5 จงหวด จะนดเดก

34

รบวคซนไขสมองอกเสบ เจอ 1 ท�อาย 12 เดอน และวคซนไขสมองอกเสบ เจอ 2 ท�อาย 13 เดอน

4.6.การใหคำาแนะนำาปรกษา การใหคำาแนะนำาปรกษาใหดำาเนนการตามแนวทางโรงเรยนพอแม

แตเพ�มเนอหาเร�อง ส�อ/ทว/อนเทอรเนตท�มผลตอเดก และการปองกนการกระทำารนแรง

4.7.การประเมนพฒนาการ และแนวทางปฏบต เดกแตละคนมอตราเรวชาของพฒนาการจะไมเทากน บางคนเดนได

เม�ออาย 10 เดอน บางคนเดนชาอาย 15 เดอนจงเร�มหดเดน เปนตน เกณฑอายของพฒนาการดานตางๆ ท�มอยในตำาราเปนเพยงอายเฉล�ยท�เดกสวนใหญทำาได บางครงเดกคนเดยวกน พฒนาการในแตละดานอาจเรวชาไมเทากน เชน บางคนเดนไดเรว แตพดชา บางคนพดไดเรวแตเดนชา และในบางครงอาจมการถดถอยของพฒนาการได เชน เม�อไมสบายเดกท�กำาลงหดเดนอาจหยดเดน เม�อหายปวยแลวจงเร�มฝกเดนใหม อยางไรกตามเดกปฐมวยเปนชวงอายท�มพฒนาการรวดเรวมาก การตดตามพฒนาการของเดกอยางสมำ�าเสมอเปนระยะๆ ตอเน�อง จะชวยใหเดกไดรบการสงเสรมพฒนาการอยางเหมาะสม และสามารถแกไขปญหาไดแตเน�น

การประเมนพฒนาการในคลนกเดกดมความสำาคญ และสามารถทำาไดหลายวธแตละวธมความแตกตางกนทงในชวงอายของเดกท�สามารถทำาการทดสอบ เคร�องมอท�ใชมหลากหลายและมขอจำากดท�แตกตางกน สำาหรบโครงการคลนกสขภาพเดกดคณภาพ มขอเสนอแนะดงน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพหรอ PCU ใชเคร�องมอประเมนพฒนาการ อนามย 55 คดกรองเดกท�รบบรการท�คลนกสขภาพเดกด ท�อาย 2 เดอน 4 เดอน 6 เดอน 9 เดอน 18 เดอน 2 ป 3 ป (สำาหรบเดกอาย 12 เดอนและ 4 ป ใหสงตอโรงพยาบาลชมชน หรอ PCU ท�มกมารแพทย หรอ ผเช�ยวชาญท�

35

สามารถประเมนพฒนาการโดยเคร�องมอ DENVER II หรอ แบบคดกรองพฒนาการเดกของกรมสขภาพจต

ถาผลการประเมนพฒนาการเดกผานทกขอ ใหนดหมายตามชวงอายตามปกต และบนทกพฒนาการอายตอไปของเดกในสมดบนทกสขภาพแมและเดก แตถาไมผานขอใด ขอหนง ตองใหคำาแนะนำาแกพอแมวธการสงเสรมพฒนาการเดก ดงระบในสมดบนทกสขภาพแมและเดก หวขอ บนทกพฒนาการเดก โดยพอแม วธการสงเสรมใหลกทำาได ชวงอายนนๆ เพราะการท�เดกไมผานการประเมนพฒนาการ อาจจะมสาเหตมาจาก

1.เดกขาดโอกาสในการเรยนร หรอ ไมมประสบการณในเร�องนน 2.เดกไมอยในสภาวะปกต เชน เดกงวงนอน หว งอแง กลว ไมคนเคย

กบผประเมน 3.เดกมปญหาดานสขภาพ เชน มปญหาการไดยน การมองเหน เจบ

ปวย ขาดสารอาหาร ดงนน หากผลประเมนไมผานขอใดขอหน�ง ผประเมนจะตองดำาเนนการ ดงน

1. คนหาสาเหต 2. ใหคำาแนะนำาการสงเสรมพฒนาการแกพอแม ผดแลเดก

นดประเมนพฒนาการซำา หลงจากใหคำาแนะนำา 1 เดอน ถาผลการประเมนพฒนาการเดกผาน ใหคำาแนะนำาแกพอแมในการสงเสรมพฒนาการเดกชวงอายตอไป

3. ถาผลประเมนครงท� 2 ไมผาน ใหสงตอโรงพยาบาลชมชน หรอ โรงพยาบาลท�วไป ท�กมารแพทย

หรอ นกจตวทยา หรอ พยาบาลเช�ยวชาญท�ผานการอบรมประเมนพฒนาการเดก DENVER II หรอผานการอบรมหลกสตรประเมนพฒนาการเดกของกรมสขภาพจต ประเมนพฒนาการอยางละเอยดอกครงหาสาเหต และกระตนพฒนาการตอไป

36

เอกสารอางอง

1.กรมควบคมโรค.คมอการสรางเสรมภมคมกนโรค.25482.เกวล อณจกร. Congenital hypothyroidism.ใน:เกวล อณจกร,อวยพร ปะนะมณฑา,สมจตร จารรตนศรกล, สภาพ อรณภาคมงคล,บรรณาธการ.Pediatric Endocrinology:Common Promblems & Current Management.กรงเทพฯ:บรษท บยอนด เอนเทอรไพรช จำากด,2552:79-86. 3.นชรา เรองดารกานนท และคณะ.ตำารา พฒนาการและพฤตกรรม.2551 4.นตยา คชภ กด .ข นตอนการพฒนาของเดกปฐมวยตงแตปฏสนธ -5 ป.สำานกงานคณะกรรมการการศกษา แหงชาต .25435.นวลจนทร ปราบพาลและคณะ .การซกประวตและตรวจรางกายในเดก . ภาควชากมารเวชศาสตร คณะ6.พฒน มหาโชคเลศวฒนา. Congenital hypothyroidism.ใน:นลน จงวรยะพนธ,เปรมฤด ภมถาวร, ขวญชย ไพโรจนสกล,สามารถ ภคกษมา,ชยยศ คงคตธรรม,บรรณาธการ.Ambulatory Pediatrics ฉบบเรยบเรยง ครงท� 3 .กรงเทพฯ:บรษท บยอนด เอนเทอรไพรช จำากด,2553:396-406. 7.รตโนทย พลบรการ.เอกสารประกอบการอบรมพยาบาลคลนกสขภาพเดกด การปรบพฤตกรรม หลกการ“

และการปฏบต.25528.สญชย เชอสหแกว.Congenital hypothyroidism.ใน:สญชย เชอสหแกว,บรรณาธการ.คมอโรคตอมไรทอในเดก (Manual of pediatric endocrinology).กรงเทพฯ:นำาอกษรการพมพ,2536:23-27. แพทยศาสตร จฬาลงกรณ มหาวทยาลย.2549

37

9.ศราภรณ สวสดวร และคณะ .คลนกสขภาพเดกด PCU กทม ความร.......ส ปฏบต.กรงเทพเวชสาร: กรงเทพมหานคร.254910.ศราภรณ สวสดวร และคณะ .คลนกสขภาพเดกด PCU กทม ความร.....สปฏบต.254811.ไอรน ศภางคเสน : ปญหาทางตาท�พบบอยในเดก จากหนงสอการบรหารความเส�ยงในการดแลสขภาพเดก บรรณาธการ จนทฑตา พฤกษานานนท,รตโนทย พลบรการ

ตารางท 6 แบบ Check List กจกรรมบรการเดก อาย 1 เดอน – 2 เดอนการซกประวต ผเลยงดหลก อาหารท�ไดรบ 24 ช�วโมงท�ผานมา

พอ แม นมแมอยางเดยว ป ยา ตา ยาย นมแมและนมผสม อ�นๆ ระบ ............................. นมแมและนำา

นมผสมอยางเดยว อาหาร ระบ...............

ไมม ม ระบ ไมมขอมล

มความวตกกงวลเก�ยวกบพฒนาการและพฤตกรรมของเดก

ปญหาการกน ปญหาการนอน ปญหาการขบถาย

38

ปญหารองกวน ปญหาตาแฉะ มขตา สะดอแฉะ เจบปวย/อบตเหต มปญหาการปรบตวของพอและแม เชน เครยด การเลยงดลก

มปญหาการปรบตวของครอบครวตอสมาชกใหม ตรวจรางกาย ปกต ผดปกต ระบ ตา (red reflex, pupil examination) ...........................

.. ห (หนำาหนวก บวม การไดยนเสยง ) ...........................

.. ชองปาก (ปากแหวง เพดานโหว ฝาขาว) ...........................

.. หวใจ (เขยว หอบเหน�อย อกบม) ปอด (Wheezing Creptation) ...........................

.. ทอง (ทองอด ตบโต มกอน ) ...........................

.. อวยวะเพศ (ลกอนฑะไมลงถงอณฑะ Vaginal discharge ) ...........................

.. แขน/ขา (เทาปก ขาโกง ขอสะโพก ขอแขน/ ขอไหลบวมหกมม สเลบ) ...........................

.. ผวหนง (ผ�น ตม ) ...........................

.. กระหมอมหนา ปด ยงไมปด กระหมอมหลง ปด ยงไมปด

การเจรญเตบโต พฒนาการทำา ไมทำา

- ประเมน แปลผล บนทกการเจรญเตบโต

- ประเมน แปลผล บนทกผลการประเมนพฒนาการ

- ประเมน แปลผล บนทกวดเสนรอบวงศรษะเดก

การใหคำาแนะนำา รายบคคล รายกลม ไมไดทำา

ทำา ไมทำา- การใชสมดบนทกสขภาพแมและเดก

- การสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม

- อาหารสำาหรบแม

- พฒนาการอาย 3-4 เดอน การสงเสรมพฒนาการ

- อาการแทรกซอนจากการรบวคซน

- การปองกนอบตเหต

- การงดเดกดทว การงดไกวเปล การเลกใสถงมอ

- อ�นๆ ระบ .....................................................

นดครงตอไป............................................................. การชวยเหลอหรอการสงตอกรณพบความผดปกต ไมม ม ระบ……………

39

แบบ Check List กจกรรมบรการ อาย 4 เดอนการซกประวต ผเลยงดหลก อาหารท�ไดรบ 24 ช�วโมงท�ผานมา

พอ แม นมแมอยางเดยว ป ยา ตา ยาย นมแมและนมผสม อ�นๆ ระบ ............................. นมแมและนำา


ไมม ม ระบ ไมมขอมล มความวตกกงวลเก�ยวกบพฒนาการและพฤตกรรมของเดก

ปญหาการกน ปญหาการนอน ปญหาการขบถาย ปญหารองกวน ปญหาตาแฉะ มขตา เจบปวย/อบตเหต มปญหาการปรบตวของพอและแม เชน เครยด การเลยงดลก

มปญหาการปรบตวของครอบครวตอลก ผลของการไดรบวคซนครงท�แลว มไข ชก รองกวน

ตรวจรางกาย ปกต ผดปกต ระบ ตา (ตาเข ตาเหล) ...........................

.. ห (การไดยนเสยง หนำาหนวก) ...........................

.. ชองปาก (ปากแหวง เพดานโหว ฝาขาว) ...........................

.. หวใจ (เขยว หอบเหน�อย อกบม) ...........................

.. ปอด (Wheezing Creptation) ...........................

.. ทอง(ทองอด ตบโต มกอน ) ...........................

.. อวยวะเพศ (ลกอนฑะไมลงถงอณฑะ นำาในถงอณฑะ Vaginal discharge ) )

.............................

แขน/ขา (เทาปก ขาโกง ขอสะโพก ขอแขน/ ขอไหลบวมหกมม สเลบ .............................

กระหมอมหนา ปด ยงไมปด กระหมอมหลง ปด ยงไมปด




40

- ประเมน แปลผล บนทกวดเสนรอบศรษะเดก

£ การใหคำาแนะนำา รายบคคล รายกลม ไมไดทำาทำา ไมทำา

- การสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม

- อาหารตามวยสำาหรบเดกอาย 6 เดอนขนไป


- อบตเหตท�พบบอยและการปองกน

- การเลน การเลานทาน

- อ�นๆระบ.........................



พอ แม นมแมอยางเดยว ป ยา ตา ยาย นมแมและนำา อ�นๆ ระบ ............................. นมแมและนมผสม



ปญหาการกน ปญหาการนอน ปญหาการขบถาย ปญหารองกวน ปญหาตาแฉะมขตา เจบปวย/อบตเหต มปญหาการปรบตวของพอและแม เชน เครยด การเลยงดลก


ตรวจรางกาย ปกต ผดปกต ระบ ตา ( Red reflex /ตาเข ตาเหล) ...........................

.. ห (การไดยน หนำาหนวก อกเสบ) ...........................

.. ชองปาก (ฝาขาว) ...........................


.. ปอด (Wheezing Creptation) ...........................

41

.. ทอง (ทองอด ตบโต มกอน ) ...........................

.. อวยวะเพศ (ลกอนฑะไมลงถงอณฑะ นำาในถงอณฑะ ) ...........................

.. แขน/ขา (เทาปก ขาโกง สเลบมอเลบนำาซด ขอสะโพก ขอแขน/ ขอไหลบวมหกมม )

.............................

ผวหนง (ผ�น ตม ) .............................

กระหมอมหนา ปด ยงไมปด กระหมอมหลง ปด ยงไมปด





วตามนเสรมธาตเหลก สปดาหละ 1 ครง ๆ ละ 1 ชอนชา ได ไมได£ การใหคำาแนะนำา รายบคคล รายกลม ไมไดทำา

ทำา ไมทำา- การสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม

- อาหารตามวย



- การดแลความสะอาดชองปากและฟน- อ�นๆระบ.........................


แบบ Check List กจกรรมบรการ อาย 9 เดอน การซกประวต ผเลยงดหลก อาหารท�ไดรบ 24 ช�วโมงท�ผานมา

พอ แม นมแม ป ยา ตา ยาย นมผสม อ�นๆ ระบ ............................. อาหาร ระบ...............


ปญหาการกน ปญหาการนอน ปญหาการขบถาย ปญหารองกวน

42

ปญหาตาแฉะ ขตา เจบปวย/อบตเหต มปญหาการปรบตวของพอและแม เชน เครยด การเลยงดลก



.. ห (การไดยน หนำาหนวก อกเสบ) ...........................


.. ปอด(Wheezing Creptation) ...........................


.. แขน/ขา(เทาปก ขาโกง สเลบมอเลบนำาซด ขอสะโพก ขอแขน/ ขอไหลบวมหกมม )

.............................

ผวหนง(ผ�น ตม ) .............................

ชองปากและ ฟน มคราบจลนทรย มฟนผ......ซ�

กระหมอมหนา ปด ยงไมปด






ทำา ไมทำา- การสงเสรมภาวะโภชนาการ การใหอาหารตามวย



- การดแลสขภาพฟน


- อ�นๆระบ.........................


43




ปญหาการกน ปญหาการนอน ปญหาการขบถาย ปญหารองกวน ปญหาตาแฉะ มขตา เจบปวย/อบตเหต มปญหาการปรบตวของพอและแม เชน เครยด การเลยงดลก



.. ห (การไดยน หนำาหนวก บวม) ...........................




.. แขน/ขา(เทาปก ขาโกง ขอสะโพก สเลบมอเลบนำาซด แขน ขา บวม หกมม )

.............................

ผวหนง (ผ�น ตม ) .............................







44


ทำา ไมทำา- อาหารตามวย พฤตกรรมการกนอาหาร



- ส�อ ทว ผลกระทบตอเดก






ปญหาการกน ปญหาการนอน ปญหาการขบถาย เจบปวย/อบตเหต มปญหาการปรบตวของพอและแม เชน เครยด การเลยงดลก







..

45

แขน/ขา(ทาเดน ขาโกง สเลบมอเลบนำาซด) .............................

ผวหนง (ผ�น ตม ) .............................








ทำา ไมทำา- อาหารตามวย พฤตกรรมการกนอาหาร

- พฒนาการอาย 1 ½ -2 ป การสงเสรมพฒนาการ





แบบ Check List กจกรรมบรการ อาย 2 ปการซกประวต ผเลยงดหลก อาหารท�ไดรบ 24 ช�วโมงท�ผานมา



ปญหาการกน ปญหาการนอน ปญหาการขบถาย

46

เจบปวย/อบตเหต มปญหาการปรบตวของพอและแม เชน เครยด การเลยงดลก


ตรวจรางกาย ปกต ผดปกต ระบ ตา ( ตม บวม แดง ) ...........................





.. แขน/ขา( ขาโกง สเลบมอเลบนำาซด ขอสะโพก ขอแขน/ ขอไหลบวมหกมม ...........................

.. ผวหนง (ผ�น ตม ) ...........................

.. ชองปากและ ฟน มคราบจลนทรย

มฟนผ......ซ�




- ประเมน แปลผล บนทกผลการประเมนออทสซม



ทำา ไมทำา- การสงเสรมภาวะโภชนาการ

- พฒนาการ และการสงเสรมพฒนาการ

- การสงเสรมความฉลาดทางอารมณ




นดครงตอไป.............................................................

การชวยเหลอหรอการสงตอกรณพบความผดปกต ไมม ม ระบ……………

47


พอ แม นม ระบชนดของนม.......... ป ยา ตา ยาย อาหาร ระบ............... อ�นๆ ระบ .............................




ตรวจรางกาย ปกต ผดปกต ระบ ตา (บวม แดง ) ...........................





.. แขน/ขา( ขาโกง สเลบมอเลบนำาซด ขอสะโพก ขอแขน/ ขอไหลบวมหกมม ...........................

.. ผวหนง (ผ�น ตม ) ...........................

.. ชองปากและ ฟน มคราบจลนทรย

มฟนผ......ซ�






วตามนเสรมธาตเหลก สปดาหละ 1 ครง ๆ ละ 1 ชอนชา ได ไมได

48

£ การใหคำาแนะนำา รายบคคล รายกลม ไมไดทำา






- พฤตกรรม โรค ท�พบบอย

นดครงตอไป.............................................................



พอ แม นม ระบชนดของนม.......... ป ยา ตา ยาย อาหาร ระบ............... อ�นๆ ระบ .............................




ตรวจรางกาย ปกต ผดปกต ระบ ตา (สายตา) ...........................



.. ปอด(Wheezing Creptation ...........................


..

49

แขน/ขา( ขาโกง สเลบมอเลบนำาซด ขอสะโพก ขอแขน/ ขอไหลบวมหกมม .............................

ผวหนง(ผ�น ตม ) .............................

ความดนโลหต .............................

ตรวจปสสาวะ .............................







£ การใหคำาแนะนำา รายบคคล รายกลม ไมไดทำา







นดครงตอไป.............................................................


50

Documents

วัตถุประสงค์ - WordPress.com€¦ · Web viewโรคหอบห ด โรคห วใจ โลห ตจาง โรคท ต องก นยาประจำสม