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Care
Trasplante Hepático
B. Å. Henriksson
(modificado por A. Martínez)
© TPWG May 2004
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2
Función Hepática
Metabolismo de la glucosa
Síntesis proteica- p. ej. factores de la coagulación
Metabolización de sustancias endógenas y exógenas- p. ej. factores de la coagulación
“Filtro bacteriano”
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3
Factores de la Coagulación Sintetizados por el Hígado
Factores pro-coagulantes- Factores II, VII, IX, X (dependientes de vitamina K)- Factores V, VIII, XI, fibrinógeno- (Factores VIII y factor vW cuentan además con síntesis
extra-hepática)
Factores anticoagulantes- Antitrombina, proteína C, proteína S
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Proteínas con Actividad Fibrinolítica Sintetizadas por el Hígado
Inhibidor 1 del activador de plasminógeno (Plasminogen activator inhibitor 1, PAI-1)
α2-antiplasmina
Inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina (thrombin activated fibrinolysis inhibitor, TAFI)
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Hemorragia Masiva y Transfusión
Definición- Pérdida equivalente al volumen sanguíneo en un
periodo de no más de 24 horasConsecuencias
- Hipovolemia- Carga de citrato- Disminución de calcio iónico- Acidosis metabólica- Hipotermia- Incremento de morbilidad y mortalidad
Bennett-Guerrero E et al. Arch Surg 2001; 136: 1177
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6
Estadios de la Enfermedad Hepática
Compensada- Dañado pero con función “normal”
Descompensada- Dañado con función alterada
- Incremento de INR- Incremento de INR y APTT
en casos severos
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Hipertensión Portal
Causas- Cirrosis- Trombosis de la vena porta- Obstrucción del drenaje venoso hepático
Consecuencias - Dilatación de venas abdominales- Hemorragia gastrointestinal y esofágica
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Causas de Trasplante Hepático 1
Fallo hepático fulminante- Por fármacos o drogas de abuso- Vírico- Tóxico- Circulatorio- Criptogénico
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Causas de Trasplante Hepático 2
Enfermedad hepática terminal- Cirrosis- Colangitis esclerosante
Alteraciones metabólicas congénitas
Enfermedad maligna
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Coagulopatía Preoperatoria
Coagulopatía menos grave
- Enfermedad hepática maligna- Cirrosis biliar primaria- Colangitis esclerosante primaria- Cirrosis hepática de origen tóxico o vírico- Fallo hepático fulminante
Coagulopatía grave
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Estado de Hipercoagulabilidad Preoperatorio
Puede aparecer en- Cirrosis biliar primaria- Colangitis esclerosante primaria- Enfermedad hepática maligna
Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554
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HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad
Cirrosis biliar Cirrosis biliar primariaprimaria
43%43%
Colangitis Colangitis esclerosanteesclerosante
28%28%
Cirrosis sin Cirrosis sin colestasiscolestasis
5%5%
Estado de Hipercoagulabilidad en TEG (Tromboelastografía)
Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554
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Coagulopatía Durante la Cirugía
Alteraciones preoperatorias relacionadas con la enfermedad hepática
Cambios relacionados con el procedimiento quirúrgico- Coagulopatía de consumo- Incremento de fibrinolisis intraoperatorio- Substancias “heparina-like”- Transfusión masiva- Disfunción del injerto
Himmelreich G et al. Transplantation 1992; 53: 582
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Fases del Trasplante Hepático
Fase preanhepática- Desde el inicio de la intervención hasta la interrupción
del flujo sanguíneo hepático nativoFase anhepática
- Hasta la reperfusión del hígado donante- Bypass venoso
Fase postanhepática- Hasta el final de la cirugía
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Fase Preanhepática
Causas de hemorragia- Coagulopatía
preoperatoria- Magnitud de la
disección quirúrgica
- Fibrinolisis - (10-20%
pacientes)
Kang YG et al. Anesthesiology 1987; 66: 766
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16
Fase Anhepática
Causas de hemorragia- Fibrinolisis- Coagulación
intravascular diseminada (CID)
Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978; Porte RJ Semin Thromb Hemost 1993; 19: 191
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17
Fase Postanhepática
Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978; Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209; Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691
Causas de hemorragia- Fibrinolisis- Trombocitopenia- Sustancias “heparina-
like”- Hipotermia
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Fibrinolisis
Cirrosis por hepatitis B Fase postanhepática + 5 min
- Figura izquierda: natural- Figura derecha: adición de
30 l de análogo de lisina a la muestra
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Fibrinolisis
Sintetizados por el hígado
- Plasminógeno- TAFI- α2-antiplasmina- PAI-1
Metabolizados por el hígado
- t-PA
+ _TAFIa
α2-antiplasmina
_
_
+
Nesheim M Chest 2003; 124: 33S
Plasminogen
t-PA PAI-1
Plasmin
Fibrin FDP
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20
Regulación de la Fibrinolisis
Estimulación- t-PA
Inhibición (regulación a la baja)- TAFIa- Inhibidor tipo 1 del activador de plasminógeno
(Plasminogen activator inhibitor type-1, PAI-1)
- α2-antiplasmina
Nesheim M Chest 2003; 124: 33S
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Actividad de t-PA y PAI-1 Durante la Cirugía
Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978
0
20
40
60
80 Actividad t-PAActividad t-PAIU/ml
0
10
20
30
40Actividad PAIActividad PAI
AU/ml
Prean- An- Postan- fase hepática
Prean- An- Postan- fase hepática
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Fármacos Antifibrinolíticos
Inhibidor de la proteasa sérica- Aprotinina
Análogos de lisina- Ácido tranhexámico- Ácido ε-aminocaproico
Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245; Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303; Boylan JF et al. Anesthesiology 1996; 85: 1043
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23
Fármacos Antifibrinolíticos
Inhibidor de la proteasa sérica
- Aprotinina- Origen bovino
Análogos de lisina - Ácido tranhexámico- Ácido ε-aminocaproico
Aprotinina
Análogos de lisina
_
_ +
Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245
Plasminogen
Plasmin
Fibrin FDP
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Aprotinina en el Trasplante Hepático
Dosis alta- Dosis en bolo 2 x
106 KIU/20 min- Perfusión continua
1 x 106 KIU/h Dosis baja
- Dosis en bolo 2 x 106 KIU/20 min
- Perfusión continua 0,5 x 106 KIU/h
Placebo
mlp = 0,02 p = 0,03
p = 0,04 p = 0,02
Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Sangrado Transfusión
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CID Durante el Trasplante Hepático
Causas- Coagulación
- Activación de la coagulación- Aclaramiento reducido de factores activados- Niveles bajos de anticoagulantes sintetizados por el hígado
(antitrombina III y proteína C)
- Fibrinolisis- Niveles elevados de t-PA- Niveles bajos de PAI-1 sintetizado por el hígado
Mueller MM et al. Thromb Res 2002; 107 Suppl 1: S9
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26
Cambios en las Plaquetas
Causas de trombocitopenia- Déficit de trombopoyetina- Hiperesplenismo- Reperfusión del injerto hepático- Sangrado masivo
Causas de trombocitopatía- Disminución de la agregación plaquetaria tras la
reperfusión del injerto hepático
Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209
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Substancias “Heparina-like”
Origen exógeno y endógenoEliminadas por el hígadoNo todas son revertidas con protamina
Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691
Original Heparinasa
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Hipotermia (< 35ºC)
Disminución reversible de la coagulación - INR y APTT prolongados- Tiempo de sangrado prolongado
- Síntesis reducida de tromboxano A2 en las plaquetas
- Respuesta vasoconstrictora a la lesión reducida
Eddy VA et al. Surg Clin North Am 2000; 80: 845
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Citrato Sódico
Anticoagulante- Quelante de Ca2+
Metabolizado en el hígado
- Na3H5C6O7 + [O] 3Na+ + 3HCO3- + 3CO2 +H2O
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30
Hipocalcemia
Cambios rápidos en el Ca2+ iónico- Alargamiento del intervalo QT- Arritmias ventriculares- Fallo cardiaco
Bushinsky DA, Monk RD Lancet 1998; 352: 306
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Monitorización de la Coagulación
Pruebas de laboratorio- APTT- INR- Fibrinógeno- Plaquetas- Dímeros-D
Monitorización “a pie de cama”- TEG, RoTEG- Sonoclot
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Pruebas de Laboratorio
Límites sugeridos durante la cirugía- Hemoglobina ~ 10 g/dL- TP, APTT <1.5 veces el valor normal (o INR <1.6)- Plaquetas >50 x 103 /mm3
- Fibrinógeno >80 mg/dL
British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab Haematol 1988; 10: 265
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TEG
Criterios de tratamiento- r = tiempo de reacción >15 min- MA = amplitud máxima < 40 mm- α° = ángulo alfa < 40°
Kang YG et al. Anesth Analg 1985; 64: 888
α°
r
MA
Coagulation Fibrinolysis
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Terapia
PFC - 12 mL/kg (3-4 unidades)
Plaquetas - 1 unidad / 10 kg
Crioprecipitado/Fibrinógeno - (equivalente a 1-2 g de fibrinógeno)
AprotininarFVIIa
British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab Haematol 1988; 10: 265
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rFVIIa
Estudio piloto- 80 μg/kg de rFVIIa al inicio de la intervención- 6 pacientes de estudio comparados con 12 controles
pareados
Hendriks HG et al. Transplantation 2001; 71: 402
Pacientes Controles Valor de p
CH Total (U) 3 (0-5) 9 (4-40) 0,002
PFF (U) 1 (0-7) 8 (2-35) 0,011
CP (U) 0 (0-5) 5 (0-15) 0,24
FC (g) 0 (0-2) 0 (0-2) 0,63