EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS

Dr. Nevin Salazar Moreno

Cirujano Pediatra

URGENCIAS QUIRÚRGICAS NEONATALES

1. Hernia Diafragmática Congénita2. Atresia de Esófago3. Atresia Duodenal4. Atresia Yeyunoileal5. Atresia de Colon6. Malrotación Intestinal7. Defectos de la pared abdominal8. Enterocolitis Aguda Necrotizante(NEC)9. Malformaciones Anorectales10. Megacolon Agangliónico(Enfermedad de

Hirschprung)11. Ileo Meconial12. Otras(Cardiovascular, Ortopédica, Urológica,

Maxilofacial, Reconstructiva, Oftalmológica, ORL, Neurocirugía, Trasplante)

Hernia Diafragmática Congénita

Definición: Es la herniación del contenido intraabdominal a

la cavidad torácica a través de un defecto diafragmático congénito.

FISIOPATOLOGIA: HTP reversible e hipoplasia pulmonar irreversible

Diagnóstico US prenatal

○ Estómago en tórax○ Ausencia de burbuja gástrica en

abdomen○ Desviación mediastinal○ Asas intestinales llenas de líquido a

nivel del corazón○ Polihidramnios

Puede confundirse con anomalías pulmonares(Quistes broncogénicos, Enfermedad adenomatosa quística)

US prenatal se realiza por rutina o por la presencia de polihidramniosEvidencia de:Puede confundirse con anomalías pulmonares Eventración diafragmáticaEnfermedad quística del pulmónAgenesia primaria del diafragma

Hernia Diafragmática Congénita Dificultad respiratoria en las primeras 24hrs de vida

Abdomen escafoide

Tórax asimétrico(abombado hemitórax afectado)

Ruídos respiratorios pueden no escucharse en el lado afectado

Desviación del mediastino

“Es una emergencia médica(fisiológica) y no quirúrgica(anatómica)”

Hernia Diafragmática Congénita

Manejo Prenatal

○ Cariotipo○ Información a los

padres○ Traslado a un hospital

terciario para el nacimiento

Preoperatorio○ Intubación○ No utilizar el

resucitador○ SNG○ Sonda vesical○ Sedación y relajación○ Líquidos intravenosos

Transportar a la madre es más seguro que transportar un RN en estado críticoLa resucitación inicial debe comenzar con la intubación del pacienteNo utilizar el resucitador porque esto llena el intestino de aire

Atresia de Esófago

Definición: ** Diagnóstico

Polihidramnios US prenatal Al nacimiento:

○ No pasa la SNG○ Salivación excesiva○ Crisis de tos,

ahogamiento y cianosis○ Síntomas empeoran

con alimentación

US prenatal: no se ve estómago

Atresia de Esófago

EstudiosRadiografía -EsofagogramaECOUS abdomen

ManejoSonda de Sump 8FrLIVBalance

hidroelectrolítico y ácido-base

Aproximadamente la mitad de los pacientes con AE tienen anomalías congénitasCardíacasGIGUMúsculo esqueléticasSonda de sump 8Fr a succión continua

Clasificación de Ladd y Gross

Atresia duodenal

1 por cada 10,000 nacimientos .

25 al 40% de todas las atresias intestinales.

La mitad de los pacientes son prematuros.

Diferentes tipos de obstrucción duodenal:1. Una membrana intacta que obstruye la

luz2. Un cordón fibroso corto3. Un hiato entre los extremos no

comunicantes del duodeno4. Una membrana en <<manga de viento>>5. Puede también ser resultado de una

compresión extrínseca

Atresia DuodenalDiagnóstico

US Prenatal:

Polihidramnios 30-60% Se aspira más de 30cc

de cámara gástrica

Vómitos biliosos: 85%

No hay distensión abdominal, abdomen plano o escafoide

US prenatal: doble burbuja en continuidad, peristalsis aumentada del estómagoVómitos 85% biliosos tempranamente

Manifestaciones clínicas.Los síntomas más

frecuentes son:VómitosDistensión intestinalRetraso de la

evacuación de meconio.

Obstrucción intestestina

l Alta

Obstrucción intestinal

Baja

Vómitos Precoces y biliosos

Aparecen 24-48 h, biliosos o meconiales

Distensión abdominal

Mínima Intensa

Retraso de evacuación de meconio

Normal Retrasada o no existe

Etiología.

Mecánicas Funcionales

Atresias Estenosis Íleo meconial Malformaciones

anorrectales Duplicaciones

entéricas

Enfermedad de Hirschprung

Síndrome del tapón de meconio

Íleo Peritonitis

Causas de íleo paralítico neonatal

Prematuréz Sufrimiento fetal agudo (hipoxia tisular pre o transparto) Sepsis Estado de choque Hipotiroidismo congénito Desequilibrios hidroelectrolíticos Síndrome de Colon izquierdo hipoplásico Enfermedad de pseudohirschprung Drogas utilizadas por la madre o aplicadas durante el

nacimiento Hipermagnesemia neonatal iatrogénica (arritmias).

Atresia Duodenal

Imagen de doble burbujaIntroducir de 20-30cc de aire por SOG

Atresia Duodenal

ManejoSOGLIVBalance

hidroelectrolíticoBuscar otras

anomalías○ ECO: 20%

cardiopatías congénitas

○ US abdomen○ US cerebro

SOG para descompresión de la cámara gástrica Buscar otras anomalías 1/3 T21

Atresia yeyunoileal

55% de las atresias intestinales 31% se localizan en la porción

proximal del yeyuno 20% en su porción distal 13% en la porción proximal del

íleon 36% en la porción distal del

íleon

Clasificación de la atresia yeyunal e ileal

Clasificación de la atresia

yeyunal e ileal

Atresia Yeyunoileal Diagnóstico

PolihidramniosUS prenatal: múltiples asas dilatadasVómitos biliososDistensión abdominal60-70% no meconizan en las primeras 24

horasIctericiaAnomalías asociadas <10%

Polihidramnios 24% de los casos en atresia yeyunalVómitos biliosos tardíamente en la ilealAnomalías asociadas <10%; Accidente vascular luego del primer trimestre

Pocas asas con niveles hidroaéreos y el resto del abdomen sin gas

Más aire en asas, mayor cantidad de asas

Atresias Yeyunoileales

Manejo

SOG a drenaje libre

LIV

Balance hidroelectrolítico

Atresia de Colon Clínica

No meconiza en las primeras 24 horasDistensión abdominalVómitos biliosos

RadiologíaRx simpleColon por enema

Manejo

Atresia de Colon

Atresia de Colon

Malrotación Intestinal

**Definición Diagnóstico

Vómitos biliosos*Distensión abdominalSDB

ManejoSOGLEVBalance

hidroelectrolítico

Malrotación Intestinalbandas de Ladd

Onfalocele y Gastrosquisis

Localización anillo umbilical

Defecto de fascia 4-10cm Presencia de saco Apariencia del int normal Hígado herniado Anom. asociadas 40-80% Defectos cromosómicos Atresia intestinal rara

Lateral al anillo umbilical Pequeño <4cm No hay saco Intestino luce edematoso,

engrosado Híg. herniado poco frec Anomalías asociadas

raro Atresia intestinal

frecuente

Onfalocele

DiagnósticoUS prenatalBuscar otras

anomalías estructurales

Cariotipo Al nacer

Rx tóraxUS abdomenECO

Onfalocele - Manejo

Cuidado al ligar el cordónNo romper el sacoNo incluir el intestino

en la ligadura Cubrir el saco con

una bolsa de plasma SOG Evitar hipotermia

Gastrosquisis

Diagnóstico US prenatalAsas muy dilatadas y

ausencia de meconización pueden sugerir atresia intestinal

Al nacerCuidado de no dañar

el intestino expuesto ni el mesenterio

Envolver en bolsa de plasma

Gastrosquisis - Manejo

Asegurarse que el defecto es lateral al cordón

Evitar la hipotermia Cubrir el intestino

con una bolsa de plasma

SOG

Tratamiento quirúrgico

Megacolon Agangliónico

Diagnóstico Meconización tardía Vómitos biliosos* Distensión abdominal Examen perineal y rectal

Manejo Rx abdomen CXE Biopsia rectal Irrigaciones colónicas

CxE: Recto angosto con espasticidad colónica que llega a un colon dilatado

Enfermedad de Hirschprung

Causa más frecuente de obstrucción intestinal inferior en los neonatos.

1 de cada 5,000 nacidos vivos. Afecta más a los varones que a las

mujeres (4:1). Prematuridad es poco frecuente. Síndrome de Down (hasta el 15%) y

otros trastornos cromosómicos.

Diagnóstico

Manometría rectal : Mide la presión del esfínter

anal interno . En personas normales, la

distensión rectal inicia una disminución refleja de la presión del esfínter interno.

Precisión superior al 90%. Biopsia rectal:

Realizar a más de 2 cm de la línea dentada .

EAN - Diagnóstico

Signos inespecíficos Apnea recurrente e

inexplicable con bradicardia

Inestabilidad térmica

Rechazo al alimento

Irritabilidad, letargia

Signos específicos Retención gástrica

Distensión abdominal

Sangrado digestivo

Diarrea

Vómitos

Eritema y edema de pared

EAN Laboratorio

Leucocitosis o leucopeniaTrastornos hidroelectrolíticosHeces con sangre oculta y leucocitosGases con acidosis metabólicaTrastornos de coagulaciónHemocultivos

RadiologíaCada 4-6 horas según evolución

Distensión de asas Edema interasa Neumatosis intestinal Gas en sistema porta Neumoperitoneo Asa fija (área necrótica del intestino)

Malformaciones Anorectales

Diagnóstico Distensión abdominalVómitos biliososInspección del periné

○ Ausencia de ano○ Localización anterior○ Meconio en orina

EvaluaciónECOUS abdomenRx columna

MAR - Clasificación

Masculino AI Fístula perineal AI Fístula rectouretral

Bulbar Prostática

AI sin fístula AI Fístula rectovesical Atresia rectal Estenois anal

MAR - Clasificación

Femenino

Fístula perineal Fístula vestibular Persistencia de la cloaca:-canal común < 3 cm-canal común > 3cm AI sin fístula Atresia rectal Estenosis anal

MAR

Fístula recto Vaginal

MAR

Fístula recto perineal

MAR

Fístula recto Urinaria

Ileo Meconial Definición *Es una alteración en la composición del meconio. Esto produce heces que se impactan dentro del lumen

intestinal lo que lleva a una obstrucción (MUCINA HIPERVISCOSA)……….Aquilia pancreática

Simple – Complicado Historia familiar de FQP(Fibrosis Quistica)(∆F508): 10-30% Diagnóstico

Distensión abdominal Vómitos biliosos

Evaluación Rx abdomen: imagen de vidrio esmerilado (Signo de Neuhausser) Calcificaciones (complicado) CXE: Microcolon Pseudoquiste

Ileo Meconial

ManejoLIVSOGIM no Complicado

○ Estudio contrastado es Dx y TxIM Complicado: (vólvulos, atresia, necrosis,

perforación, pseudoquiste y peritonitis)○ Tratamiento quirúrgico

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO

Es la obstrucción del lumen pilórico por engrosamiento de sus fibras musculares o sea por hipertrofia de las fibras musculares longitudinales y circulares que causa vómitos persistentes.

EHP DATOS CLAVES

Signo de la pelota de golf (ondas peristálticas gástricas visibles (prueba del biberón)

Palpación de oliva pilórica Alcalosis metabólica

hipoclorémica Actualmente los dx se

hacen en fases más tempranas de la enfermedad

EHP. ECOSONOGRAMA

CRITERIOS ECOSONOGRAFICOS Un canal pilórico mayor a 16 mm de longitud y a más de 3.5 mm

de espesor (en cortes longitudinales) y una valoración dinámica de estómago y píloro compatible presenta una sensibilidad y especificidad del 100%. Diámetro transversal mayor a 11 mm, son valores diagnósticos de EHP.

EHP SEGD

La imagen radiológica característica es el “signo de la cuerda o punta de lápiz” producida por el bario al pasar por el estrecho canal pilórico.

Signo del doble riel (mucosa pilórica edematosa)

Signo del hombro (shoulder) en antro duodenal

EHP TRATAMIENTO QX

Piloromiotomía de Fredet Ramsted

Técnicas laparoscópicas Traumamioplastía pilórica de

Castañon Actualmente, morbilidad y

mortalidad con la técnica tradicional, menor a 0.1 %

INVAGINACION INTESTINAL Es la introducción de una porción proximal del

intestino dentro de una porción más distal, generalmente el íleon terminal se introduce en el colon (ileocólica).

Es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en lactantes de edades comprendidas entre 5-9 meses.

Solo en el 5% de los casos¡ se reconoce una causa que hace de cabeza o guía de la invaginación: divertículo de Meckel, pólipos, duplicaciones, hipertrofia de las placas de Peyer, linfomas, hemangiomas, fibrosis quística.

Qué es Apendicitis Aguda Es la Inflamación aguda del apéndice

cecal que obedece a múltiples causas, afecta a todas las capas del órgano, incluso la serosa.

Es la urgencia quirúrgica más frecuente.

Está catalogada como la infección intra-abdominal más conocida pero de diagnóstico muy evasivo.

Que datos epidemiológicos nos pueden ayudar

Es frecuente entre los 6 a 10 años de vida y en varones 2 : 1. La mortalidad es mayor en neonatos y lactantes por su dificultad diagnóstica.

10 a 25% de los niños que recurren por dolor abdominal a emergencia presentan Apendicitis. De las cirugías, 60-90 % son por Apendicitis.

Su incidencia es de 10% de la población general y existe un pico de máxima incidencia entre los 10 y los 20 años de edad/ 20-25 años.

Es mas frecuente con excesos alimentarios, dietas carneas y el estreñimiento. Hay un patrón de agregación familiar familiar, un gen recesivo importante.

Qué signos hay en apendicitis aguda Dolor abdominal. Fiebre. Hiporexia, náuseas, vómitos, diarrea. Síntomas urinarios. Duración y progresión de los síntomas. Cambios faciales al examen del abdomen. Defensa voluntaria o Sensibilidad de

rebote. Rigidez abdominal. Distensión Abdominal

Escalas de Valoración

Pediatric Appendicitis Score

Migración del dolor a CID1

Anorexia 1Nausea/vomitos

1Hipersensibilidad en CID

2Hipersensibilidad en CID a la tos, elmovimiento o la percusión

2Elevación de la temperatura 1Leucocitosis (WBC 10 000/μL) 1Desviación a la izquierda (no definida) 1

Maximum score 10

Radiografía de abdomen simple

1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon).

2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal),

3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)

4.- Presencia de fecalito en FID

5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.

6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.

7.- Apéndice lleno de gas.

8.- Gas intraperitoneal libre

ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo quirúrgico)

Criterios diagnósticos de imágenes

El criterio diagnóstico de apendicitis por ecografía es la detección de una estructura tubular distendida (6mm), no compresible y llena de líquido; con o sin apendicolito, que no tiene actividad peristáltica, aparece constante en forma y posición, y esta localizado en la parte anterior del psoas o retrocecal. Los cambios inflamatorios pericecales son sugestivos de apendicitis pero no son específicos.

El criterio diagnóstico de apendicitis por Tomografía incluye la presencia de un apéndice alargado (6 mm), lumen apendicular noopacificado y engrosamiento significante de la pared con contraste IV . Signos indirectos incluyen grasa sucia periapendicular, líquido libre o abcseso en CID o pelvis, o engrosamiento focal de la pared del ciego.

Apendicitis Aguda

Indicaciones de apendicectomía según su estadío evolutivo

Apendicitis.Aguda

No perforada

Perforada

AP

EN

DIC

EC

TO

MIA

No drenajeNo antibióticosCierre primario de herida

Peritonitis localizada

Absceso

No absceso

DrenajeAntibióticos Cierre diferido

No drenajeAntibióticosCierre diferido

Peritonitis generalizadaNo drenajeAntibióticosCierre diferido

MUCHAS GRACIAS