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AUTOR: AUTOR: DR. JOSÉ ANTONIO OSUNA PEREGRINADR. JOSÉ ANTONIO OSUNA PEREGRINA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIAJEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIAFACULTAD DE MEDICINA UAGFACULTAD DE MEDICINA UAG
PROMED
CAUSA NUMERO 1 DE ABDOMEN AGUDO NEONATAL
TRIADA CLINICA CARACTERISTICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL
CARACTERISTICAS PRINCIPALES DEL VOMITO DE ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO. (MENCIONE 3 AL MENOS)
OBJETIVO:Presentar una panorámica clínica del abdomen agudo neonatal con énfasis en:•Obstrucción intestinal neonatal.•Algunas anomalías del desarrollo de la pared abdominal:
•Gastrosquisis•Onfalocele•Hernias inguinales
En edades pediátricas, el Abdomen Agudo se expresa clínicamente por 4 grandes síndromes. SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SÍNDROME DE PERITONITIS (incluye perforación
intestinal) SÍNDROME DE MASA OCUPATIVA SÍNDROME DE ABDOMEN TRAUMÁTICO
Las causas más comunes de obstrucción intestinal (OI) en:
La primera semana de la vida son las malformaciones anorectales (MAR)
Después de la 2a semana: estenosis hipertrófica de píloro.
El abdomen agudo neonatal se manifiesta en más de las 2/3 partes de los casos como obstrucción intestinal
Se dilata progresiva mente por el acúmulo de secreciones y aire
Secuestra líquidos (tercer espacio)
Sufre lesión isquémica en su pared que puede evolucionar a necrosis y perforación
Se favorece sepsis Las asas dilatadas
trastornan la motilidad diafragmática (hipoven tilación)
El asa proximal a la obstrucción:
Rx simple abdomen: aire en tubo digestivo
La Rx simple de abdomen sigue siendo el método Dx de elección en el estudio de la OIN.
Otros estudios complementarios: ecosonograma en estenosis hipertrófica de píloro; TAC abdominal.
OIN. DX PRENATAL POLIHIDRAMNIOS ECOSONOGRAFÍA
ecosonograma atresia duodenal
Rx simple abdomen: aire en tubo digestivo
A las 4-6 hrs el aire deglutido alcanza el ciego
Tarda de 18 a 24 hrs en alcanzar rectosigmoides
PARTICULARIDADES
La gran mayoría de los procesos son de naturaleza congénita, derivados de anomalías del desarrollo del tubo digestivo
En el recién nacido la obstrucción intestinal puede ser pura o mezclada con otros síndromes, de naturaleza mecánica o funcional.
S ín d ro m e s c lín ic o s e x p re s a n d o a b d o m e n a g u d o e n la s d ife re n te se d a d e s p e d iá tr ic a s
F u e n te : S e r ie d e c a s o s (N = 5 7 3 ) a te n d id o s d u r a n te u n p e r io d o d e 2 4 m e s e s e n e lH o s p ita l d e P e d ia tr ía d e l C M N O , IM S S , G u a d a la ja r a , J a l, M e x ic o . (1 )
0 %
1 0 %
2 0 %
3 0 %
4 0 %
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8 0 %
9 0 %
R N L a c ta n te s P r e y E s c
S .O B S T R
S .P E R IT O N IT IS
S .T R A U M A T IC O
CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
ALTAS: Desde el estomago hasta el ángulo de Treitz
BAJAS: Desde el ligamento de Treitz hasta el ano.
Las obstrucciones bajas, con fines di dácticos se subclasifican en:
Intermedias: Del ligamento de
Treitz a la válvula ileocecal Distales: Del ciego al ano
OIN DATOS CLAVES
VÓMITOS DISTENSIÓN ABDOMINAL AUSENCIA DE EVACUACIONES O EVACUACIO
NES ESCASAS, DE CARACTERÍSTICAS ANOR MALES
EL DOLOR ABDOMINAL ES DIFICIL DE EVALUAR EN ETAPA NEONATAL
DATOS DE OBSERVACIÓN EN SALA DE LABORES Y CUNEROS:
Cantidad excesiva de liquido amniótico al producirse ruptura de bolsa.
Aspirado gástrico mayor a 20 ml Dx. de certeza (por inspección o maniobras
exploratorias rutinarias:– Atresia de ano– Atresia de esófago– Anomalías de pared abdominal: onfalocele,
gastrosquisis, Prune-Belly.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnóstico diferencial del abdomen agudo neonatal es el íleo paralítico (esencialmente manejo médico)
Causas de íleo paralítico neonatal
Prematuréz Sufrimiento fetal agudo (hipoxia tisular pre o transparto) Sepsis Estado de choque Hipotiroidismo congénito Desequilibrios hidroelectrolíticos Síndrome de Colon izquierdo hipoplásico Enfermedad de pseudohirschprung Drogas utilizadas por la madre o aplicadas durante el
nacimiento Hipermagnesemia neonatal iatrogénica (arritmias).
PRONÓSTICO Los índices de sobrevida y su calidad
dependen en gran medida de:
Diagnóstico oportuno (temprano) Adecuado manejo preoperatorio (nivel de contacto
primario) Derivación oportuna a los niveles de atención
secundarios o terciarios que cuenten con recursos de atención medico-quirúrgica idóneos (UTIP, cirujano pediatra, intensivistas pediatras, neonatologos, enfermeras especializadas, lab e imagología)
Anomalías asociadas y complicaciones.
ABDOMEN AGUDO NEONATAL.ENTIDADES PATOLÓGICAS
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
OIA ALTA
Vómitos tempranos De contenido gástrico o duodenal
Obst.supravateriana: NO contienen bilis Obst.infravateriana: SI contienen bilis
Distensión abdominal: leve, epigástrica, resto de abdomen excavado.
Evacuaciones nulas o escasas
DATOS CLÍNICOS DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
TIPO VÓMITOS DISTENSIÓN ABDOMINAL
EVACUACIONES
ALTA:Obstrucción por
arriba de angulo de Treitz
TempranosDe contenido
gástricoSupra-vaterianos:
con bilisInfra-vaterianos: sin
bilis
Epigastrio. Resto abdomen excavado
Nulas o escasas. El intestino distal a la
obstrucción produce secreciones y moco, por lo que pueden
estar presentes. Meconio anormal
BAJA: Obstrucción distal al
ángulo de Treitz.Intermedias: del ángulo de Treitz a válvula ileocecal.
Distales: de ciego a ano.
Presentación intermedia o tardía.
De contenido intestinal
(intermedias) o fecaloide (distales)
De grado variable, generalizada. A mayor ubicación
distal de la obstrucción, mas generalizada la
distensión.
Nulas o escasas.
OIA ALTAENTIDADES
PATOLÓGICAS
ATRESIA DE PÍLORO DIAFRAGMAS
PREPILÓRICOS ESTENOSIS
HIPERTRÓFICA DE PÍLORO
OBSTRUCCIONES DUODENALES
DX. IMAGENOLÓGICORADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Imagen de “doble burbuja”en atresia de duodeno
burbuja 1: aire en estómago
burbuja 2: aire en duodeno
Ausencia total de aire en el resto del tubo digestivo.
Estenosis hipertrófica de píloro (EHP)
Etiología: desconocida. Predomina en caucásicos,
rara en orientales. Evidencia de predisposi
ción genética influenciada por el sexo.
Se postulan factores de ti po hereditario, multifacto rial.
Causa más común de OIN después de 2a semana de vida
EHP
Hipertrofia e hiperplasia paulatinas de las fibras mus culares del esfínter hasta obstruir la luz pilórica
Síntesis local incrementada del factor de crecimiento TGF-alpha , IGF y PDGF
Motricidad anormal en las fibras pilóricas hipertrofiadas (descargas de contracciones de amplitud elevada)
EHP
• Mayor prevalencia en.
Masculinos (3 a 4 veces sobre el femenino). Primogénitos. Gemelos univitelinos. Hermanos de un portador de EHP tienen 15 veces
más posibilidad de sufrir la enfermedad. Frecuencia de la enfermedad: 1.9 +- 0.2 por 1000
nacidos vivos.Asociada a administración de eritromicina y
azitromicina en etapa neonatal. El uso de macrólidos por la madre durante la
lactancia incrementa el riesgo de EHP.
EHP DATOS CLAVES
Signo de la pelota de golf (ondas peristálticas gástricas visibles (prueba del biberón)
Palpación de oliva pilórica Alcalosis metabólica
hipoclorémica Actualmente los dx se
hacen en fases más tempranas de la enfermedad
EHP. DX
En la mayoría de casos, el diagnóstico es clínico.
Un pequeño porcentaje (10%) con dudas en el diagnóstico, amerita estudios complementarios:
• Ecosonografía.• SEGD.
EHP. ECOSONOGRAMA
CRITERIOS ECOSONOGRAFICOS Un grosor persistente del músculo pilórico > 3 a 4 mm o una longitud > 15 a 18 mm, en la presencia de obstrucción gástrica funcional (el píloro hipertrofiado no se abre al paso del alimento), se considera como rango diagnóstico por ultrasonografía
EHP SEGD
La imagen radiológica característica es el “signo de la cuerda o punta de lápiz” producida por el bario al pasar por el estrecho canal pilórico.
Signo del doble riel (mucosa pilórica edematosa)
Signo del hombro (shoulder) en antro duodenal
EHP TRATAMIENTO QX
Piloromiotomía de Fredet Ramsted
Técnicas laparoscópicas Traumamioplastía pilórica de
Castañon Actualmente, morbilidad y
mortalidad con la técnica tradicional, menor a 0.1 %
OIN ALTA. OBSTRUCCION DUODENAL
OBSTRUCCIONES INTRÍNSECAS
Atresias
Estenosis y diafragmas duodenales
OBSTRUCCIONES EXTRÍNSECAS
Páncreas anular
Duplicaciones
Síndrome de Ladd
ATRESIA DUODENAL
“DOBLE BURBUJA”
SÍNDROME DE LADD
PANCREAS ANULAR
OIN OBSTRUCCIONES BAJAS
DISTALESMalformaciones anorectales (MAR)
Atresia de colon
Tapón meconial
Hirschprung
INTERMEDIASAtresia de yeyuno e íleoMalrotación intestinalIleo meconialPeritonitis meconialHernias internasHernia inguinal encarceladaBridas congénitas
OIN OBSTRUCCIONES
INTERMEDIAS:
OIN. OBSTRUCCIONES
INTERMEDIAS VS DISTALES
Rx simple: gran dilatación de asas, generalizada
Rx colon por enema:• microcolon o • megacolon
OIN. OBSTRUCCIONES INTERMEDIAS
ILEO MECONIAL El meconio anormal
produce grados variables de obs trucción intestinal
Se asocia con fibrosis quística
Tx: medico y quirúrgico
OIN. OBSTRUCCIONES DISTALES
Las malformaciones anorectales constituyen la causa principal de obstrucción intestinal neonatal en la primera semana de la vida
OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO NEONATAL
anomalías de la pared abdominal
GASTROSQUISIS Una verdadera emergencia quirúrgica que
debe resolverse inmediatamente al nacer
ONFALOCELE. Su ruptura al nacer requiere corrección inmediata. En otros casos la solución es diferida
ACCIONES MÉDICAS EN EL NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIO
Establecer la hipótesis diagnóstica de obstrucción intestinal en fase temprana.
Realizar las medidas de manejo y diag nóstico iniciales: ayuno, liquidos parenterales, SNG u orogástrica, lab, Rx simple abdomen AP y Lat (de pie)
Mantener eutermia. Derivación oportuna a niveles de atención
secundario y terciario.
MANEJO INICIAL: Ante la sospecha diagnóstica,
promover su traslado a centros de atención secundarios o terciarios que cuenten con recursos idóneos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR
CIRUJANO PEDIATRA
SINTESIS
El abdomen agudo neonatal se manifiesta en las 2/3 partes como obstrucción intestinal.
Las malformaciones anorectales (MAR) con la causa mas frecuente de OIN en la primera semana de la vida
La estenosis hipertrófica de píloro es la causa mas frecuente después de la segunda semana de la vida.
SINTESIS
Las OBSTRUCCIONES INTESTINALES PUEDEN SER: ALTAS O BAJAS.
EL PUNTO ANATÓMICO DE REFERENCIA ES EL ÁNGULO DE TREITZ
LA TRIADA CLINICA DE OIN ESTA FORMADA POR VÓMITOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL Y EVACUACIONES AUSENTES O ESCASAS.
La RX SIMPLE DE ABDOMEN ES EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN EN OIN.
ECONOSONOGRAFIA ES ESTUDIO DE PRIMERA ELECCIÓN EN DIAGNOSTICO DE ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO.
SINTESIS
LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y RADIOLÓGICAS DIFIEREN SEGÚN LA TOPOGRAFIA DE LA OBSTRUCCIÓN.
ES IMPORTANTE EL MANEJO DEL MEDICO DE CONTACTO PRIMARIO DE LOS NEONATOS CON SOSPECHA DE OIN Y SU DERIVACIÓN OPORTUNA A CENTROS DE ATENCION SECUNDARIOS O TERCIARIOS.
