�

Abivahendid tursete ravis

Raili Raik, lümfiteraapia kutseõpetaja Eesti Lümfiteraapia Liit

Deutsche Gesellschaft für Lymphologie liige

Tallinn 2019

Turseravi Lümfiteraapia

Reumaatilised haigused, RA

Morbus Sudeck sündroom e traumajärgne luuhõrenemine

Plastiliste operatsioonide eel- ja järelravi

Posttraumaatilised tursed (nt.massaažiga saab alustada juba siis, kui jäse on kipsis)

Postoperatiivsed tursed

Posttrombootiline sündroom

Roospõletiku järgne turse

Acne vulgaris, rosaatsea (rosacea), couperosa

Näo ja silmade piirkonna tursed

Armid

Rasedus aegsed tursed

Lipidoos, lipoödeemid

Migreen

Lahtised veenilaiendi haavandid, veenilaienditest tingitud tursed

Kroonilised lümfiäravoolu häired (primaarsed ja sekundaarsed)

Vähkkasvajate järgne ravi tursete korral koos sidumistega

Diureetikumid

• kardiogeenne ödeem

• vanurite hüpertoonia

• neerupuudulikkuse ödeem

• maksatsirroosi astsiit

• kopsuödeem

• endokriinne ödeem

• rasedusturse (koos teiste meetmetega)

• valgupuuduse turse (koos teiste meetmetega)

Lii

ku

mis

rav

i

ko

mp

res

sio

o

nig

a

Komplekse füüsikalise ödeemiteraapia alussambad

Lümfiäravooluhäire

Kompleksne füüsikaline ödeemiteraapia M

an

ua

aln

e

lüm

fid

ren

aa

z

Ko

mp

res

sio

on

Lümfiteraapia Complex decongestive therapy (CDT)

Decongestive Lymphatic Therapy (DLT) Complex Physical Therapy (CPT)

Komplexe Physikalische Therapie (KPT)

I faas (intensiivne)

• MLD

• Sidumine

• Nahahooldus (põletiku ohu vähendamiseks)

• Võimlemine koos seotud jäsemega

• Aparaatne lümfimassaaz

• Nõustamine

• Toitumine

II faas (säilitav)

• Surverõivad

• Nahahooldus

• Võimlemine

• Aparaatne lümfimassaaz

• Vajadusel MLD

• Kerge lümfimassaaž (enese)

• Öine sidumine

• Nõustamine

• Toitumine

Koodiga 7058 tähistatud tervishoiuteenuse (kestus 60 min) piirhind sisaldab järgmisi tegevusi ja vahendeid:

1) anamneesi võtmine, objektiivne uurimine, nõustamine; 2) lümfimassaaži teostamine ja kompressioonsidemete paigaldamine; 3) kompressioonsidemed ja sidumisvahendid; 4) teenuse osutamist tõendavate dokumentide vormistamine ning patsiendile tervishoiuteenuse osutamisega seotud andmete töötlemine tervise infosüsteemis.

https://www.riigiteataja.ee/akt/118122018014

•

8) koodiga 7058 tähistatud tervishoiuteenust rakendatakse taastusarsti, kirurgi või onkoloogi suunamisel järgmistel juhtudel: primaarne lümfiturse, sekundaarne lümfiturse või III staadiumi lipödeem; 9) koodiga 7058 tähistatud tervishoiuteenuse piirhinda rakendatakse ühele isikule osutatud tervishoiuteenuse korral kuni 15 korda kalendriaastas; 10) koodiga 7058 tähistatud tervishoiuteenuse piirhinda rakendatakse, kui teenust osutab lümfiterapeut või lümfiterapeudi täiendkoolituse läbinud meditsiiniharidusega massöör.

Lümfiteraapia (kestus 60 min) 7058 23,42

Kompressioon toodte standardid

• Kompressioonravi pakkujaid on erinevaid ning toote valikul on oluline survenäitaja (mmHg), kas tegu on elastse või väheveniva ning ringkoes või lamekoes toodetega.

• Surve osas on Euroopas kasutusel eraldi standardid.

• Standarditele vastava meditsiinilise kompressioontoote puhul ei märgita kunagi pakile DEN.

RAL GZ 387

• Pidev surve distaalselt proksimaalsele

• Maksimaalne surve hüppeliigese kõrgusel

• Vähemalt üks risti niit ja üks kaetud elastne niit igas teises vahemikus

• Suletud kootud kannaosa

• Keskkonna- ja nahasõbralike materjalide ja värvide kasutus

Sertifikaatide kontrollimine

• Standarditele vastavust kontrollib Hohensteini instituut.

• Kontrollitakse iga 6 kuu tagant kõiki tooteid.

• https://www.hohenstein.com/en/expertise/health/

RAL standard ja Oeko-Tex standard 100 märgistus

Ravisukad e meditsiiniline kompressioon Ring ja lamekude HK soodustusega Eestis

Medi (Lümfiteraapia ja Taastusravi Kliinik, Lümfra)

• Jobst (Fysiotex)

• Bauerfeind (Tursekeskus)

• Venosan (ringkoele HK)

Võib olla osasid tooteid saadaval erinevates apteekides ja abivahendite poes

• Varitex

• Sigvaris

• Juzo

• Ofa Bamberg

• Maxis

Haigekassa soodustusega tooted Eestis

• https://www.haigekassa.ee/inimesele/meditsiiniseadmed?device=2010

• https://www.riigiteataja.ee/akt/119122018005?fbclid=IwAR1TZ_-ioGFWB787gAuWwcj-UIGr1Ck7oeg5x8DsyPtm4pD8zQ3mSJP8Yv0

Lamekude - ringkude

Ringkude

• Enamik meditsiinilisi kompressioontooteid on ringkoes

• Niitide arv jääb algusest lõpuni samaks ja seetõttu on piiratud minimaalsed ja maksimaalsed ümbermõõdud, mistõttu ei sobi ebastandartsetele jalgadele ja toodetavad suurused on piiratud.

• Ei ole õmblust

Lamekude

• Niitide arvu saab tekstiili tootmisel suurendada lisades nõelu, mistõttu on võimalik toota mistahes suuruses tooteid.

• Olemas õmblus

• Jäik, väheelastne materjal

• Vastupidav

• Ainult erimõõdulised individuaalsed tooted

Erinevate kompressioonklasside standardite võrdlus (mmHg on mõõdetud hüppeliigese kõrgusel)

Briti standard

BS 6612:1985

Prantsuse standard

ASQUAL

Saksa standard RAL-

GZ 387:2000

Testimise meetod HATRA IFTH HOSY

Klass I 14-17mmHg 10-15mmHg 18-21mmHg

Klass II 18-24mmHg 15-20mmHg 23-32mmHg

Klass III 25-35mmHg 20-36mmHg 34-46mmHg

Klass IV puudub >36mmHg >49mmHg

Vasa lymphatica collectoria

• Lümfisoonte seinamuskulatuuril on omadus rütmiliselt kokkutõmbuda.

• Maksimaalne intralümfvaskulaarne rõhu tõus, mis lümfangiomotoorikat põhjustab on 8 mmHg. Suurem rõhu tõus viib aga sageduse vähenemiseni. (Földi ja Kubik 1993).

lümfisoonte mehhaaniline puudulikkus

↓

lümfostaas

↓

klapipuudulikkus

↓

refluks

↓

tsüstid

↓

infektsioon → fistulid

↓

lümfangiit

↓

transpordivõime↓

↓

lümfisoonte mehhaaniline puudulikkus↑

Lümfostaatiline immuunsusnõrkus

Lümfostaasi puhul pikeneb diffusioonivahemaa verekapillaaride ja keharakkude vahel

ja sellega koos lümfotsüütide, makrofaagide ja antikehade transpordiaeg

mistõttu interstitsiaalsesse ruumi tunginud mikroorganismid saavad kauem segamatult paljuneda.

Ladestunud valgud on mikroorganismidele ideaalseks toitepinnaseks

nt erüsiipel, mükoosid

Manuaalne lümfidrenaaž (MLD)

Kasutab ära kõik organismile omased kompensatsioonimehhanismid: • intensiivistab angiomotoorikat

• võtab kasutusele anastomoosid

• kasutab võimalust vedelikku nihutada mööda klappideta prekollektorite võrgustikku ja mööda interstiitsiumi koeavade süsteemi väljaspool igasugust soonestikku

• viib vedeliku üle veejagajajoonte kõrvalasuvasse kereveerandikku

Lümfödeem

Sekundaarne lümfödeem Primaarne lümfödeem

Primaarse lümfödeemi põhjused Normaalne

Hüpoplaasia: vaegmoodustumus

Hüperplaasia, ektaasia: laienemus, venitus

Primaarne lümfisõlmefibroos

Sekundaarsete lümfödeemide põhjuste klassifikatsioon (ISL)

Manuaalne lümfidrenaaž – ravi algus

Ödeemi maht ( ml )

3 6 H2O Kollageen

2x päevas

1x päevas

Kompressioonisuka

väljakirjutamine Sidumine

Haiglast

kojuminek

Aeg ( nädalad )

Ödeemitugevus Lokalisatsioon MLD iga päev Surveravi Kestvus

Vähene Ühepoolne Mõlemapoolne

1x 30min 1x 45min

Sukk või side Sukk või side

1 nädal 1 nädal

Mõõdukas Ühepoolne Mõlemapoolne

1x 45min 2x 45min

Side Side

2 nädalat 2 – 3 nädalat

Tugev Ühepoolne Mõlemapoolne

2x 45min 2x 45min

Side Side

3 nädalat 4 nädalat

Massiivne Ühepoolne Mõlemapoolne

2x 45min 2x 60min

Side Side

4 – 5 nädalat 5 – 6 nädalat

Gigantne Ühepoolne Mõlemapoolne

2x 60min 2x 60min

Side Side

6 nädalat 7 – 8 nädalat

MLD ja sidumise vajadus……

Kompleksse füüsikalise turseravi juurde kuulub kindlasti ka sidumine.

MLD mõju lümfivoolu kiirenemisele (ca 10–12 korda) kestab vaid paar tundi, sellega intensiivistatakse ainult lümfisoonte angiomotoorikat

seejärel hakkab MLD abil ärasuunatud vedelik uuesti kogunema rakkudevahelisse ruumi.

MLD ja sidumise vajadus……

Lihas-liigespump suurendab lümfivoolu nendes sügavamates lümfiteedes, mis paiknevad otseselt kokkutõmbuvate lihaste vahel.

Nahaaluskoe pinnalisi lümfiteid ei saa liigespumba abil mõjutada. Kuna jäsemete lümfisüsteemides on nahaaluskoe lümfiteedel suurem roll kui süvalümfiteedel, ning paljud perifeersed ödeemid paiknevad väljaspool fastsiaid, on liikumisravil ödeemide puhul mõte alles koos surveraviga.

Kompressiooni tagajärjel suureneb reabsorbatsioon ja kiireneb venoosse- ja lümfivedeliku liikumiskiirus, paraneb lihaspumba töö, vedelike refluks pidurdub ja koed pehmenevad nt fibrootilised muutused.

Soovitused

• Kui lohktest on juba positiivne, tuleks lisaks meditsiinilise kompressioontoote kandmisele aeg-ajalt käia manuaalses lümfimassaazis (MLD).

• Jälgima peaks valitud kompressioontoodete tõhusust – kas turse teke on kontrolli all või mitte.

Suure elastsusega survesidemed suure venivusega • Wero

• Dauerbinde

• Rhena Lastic

• Perfecta Kompression

Sobivad sidumiseks kuni 12h. Jäset peab liigutama, muidu hakkavad kinni suruma verevarustust. Ööseks eemaldada!!!

Väheelastsed survesidemed • Comprilan (BSN)

• Rosidal K (Lohmann Rauscher)

Kasutame lümfödeemide sidumisel ainult vähese venivusega sidemeid !!! Võib peal hoida kuni 36h

Sidumine

Sidumise tehnika

Side, mis rahulolekus patsienti üldse ei koorma, on tehtud liiga lõdvalt. Side, mis liikumise puhul ka ebamugav on, või isegi valusid tekitab, on tehtud liiga tugevalt.

Ööseks, magamise ajaks võetakse surveside ära, sest enamasti asendis, kus käsi/jalg on tõstetud kehaga samale tasemele, gravitatsioonijõu mõjul olulist turse taastekkimise ohtu ei ole va. lümfödeemi side, mis jäetakse peale 24-36 tunniks.

Side tuleb uuesti peale siduda hommikul tõustes. Need, kellel siiski ka magades turse suureneb, peaksid ööseks tegema lõdvema survega öösideme, mis ei häiriks unerahu.

Milline jäse on tursunud?

Stemmeri test

Lohktest (hoida kuni 1 minut)

Armid muutuvad vähem nähtavamaks,

väiksemaks, pehmemaks Maailmas enamkasutatav ravimeetod on surveravi

Kinesioteipimine

MLD

Kinesioteipimine turseravis

Ravi kestvus 1 kuu 2005

5 korda nädalas koos sidumisega

Ravi kestvus 2 kuud 2005

Puudusid kompressioonsukad, sidumine, MLD

2008 aasta III stadiumi lümfödeem

Stemmeri test

• Intermittend sequential compression (ISC)

• Compression pneumatique intermittente (CPI)

• Pneumotherapie

• Apparative intermittierende Kompression (AIK)

• Intermittierende pneumatische Kompression (IPK)

Aparaatne lümfimassaaž

• 1950 loodi ühekambrilised aparaadid

• http://www.boesl-med.de/english/compression/compression.htm

• 20 aastat hiljem – töötati välja segmentaalselt pneumaatiline kompressiooni e mitmekambrilised aparaadid

• 1, 3, 6, 12, 24 (olenevalt tootjast)

• kasutuses aparaadid kuni 100-120 mmHG

Näidustused

• Primaarsed lümfödeemid (koos lümfiteraapiaga) • Sekundaarsed lümfödeemid (koos lümfiteraapiaga) • Lipödeemid • Kroonilise venoosse puudulikkuse venolümfaatilised ödeemid • Ulcus cruris venosum • Tromboosi profülaktika • Venoosse põhjusega ödeemid • Posttraumaatlised ödeemid • Immobilisatsiooni järgsed ödeemid • Arteriaalne sulgus ödeemiga, range arstliku kontrolli all

Kompressioonaparaadi e aparaatse lümfimassaaži vastunäidustused

valu teke protseduuri käigus

akuutne põletik (erüsiipel)

nahaekseem

tromboflebiit, tromboos või selle kahtlus

m.Sudeck

isheemiline ödeem

kardiogenne ödeem

neerupuudulikkuse ödeem

endokriinne ödeem

kopsu ödeem

halvaloomuline (maliigne )lümfödeem

dekompenseeritud südamepuudulikkus

värske sääre osa trauma (kompartmentsündroom)

Äsja põetud müokrdiinfarkt

Pildil Bösl Medizintechnik aparaat

Ettevaatust aparaatse lümfimassaažiga korduvate erüsiipelite puhul

nahavigastusega

traumajärgse tursega

rasedustursega

hüpertooniaga

koronaarskleroosiga

korduva flebiidi e veenipõletikuga

oht genitaallümfödeemiks

polüneuropaatiaga

Pildil: aasta tehtud aparaatset lümfimassaaži, tekkinud proteiinifibroos

Kompressioonaparaadid

Pressoteraapia - tee kauni figuurini! 10 protseduurist koosnev kuur

soovitused

• Sekundaarse lümfödeemi ravis soovitakse lisaks aparaatsele ka MLD d

• Tavaliselt kestab protseduur 30 min

• Surve ei peaks olema suurem kui 100 mmHG, lümfaatiliste ödeemide korral surve mitte rohkem kui 50 mmHG

• Ei tohi tekitada valu

Aparaatne lümfidrenaaž

Masinaga lümfivedeliku jalast väljapumpamine ei saa asendada manuaalset lümfidrenaaži.

Masintöötlus, mis ei ava lümfisõlmi ja ei suuna vedelikku ümber äravoolu varualadele, võib tekitada valgupaisu jäseme proksimaalses osas ning kaasa tuua uusi raskeid kahjustusi.

Lymphology, 1998 – 31: lk 15 – 20,

Boris, M., Weindorf, S., Lasinski, B.B – The risk of genital edema after external pump compression for lower limb lymphedema.

Kes soovitavad

• Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen soovitavad lümfiteraapias kasutada lisaks lümfiteraapiale aparaatset lümfimassaaži ainult koos MLD ga

• Deutsche Gesellschaft für Pflebologie

• Italian College of Phlebology

Guidelines for the diagnoosis and treatment of lymphatic diseases

• American Cancer Society

Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittend pumps, and exercise in the managment of lymphedema

Külmaravi

Argielus ja füsioteraapias on tavaks turse peale “midagi külma” asetada.

Sobiv on krüoteraapia koheselt pärast traumat valuvaigistaval eesmärgil.

Lümfödeemide puhul on külmaravi väga küsitav, sest mitmete uuringute kohaselt võib jää pealeasetamine tekitada ödeemi suurenemist.

Meeusen & Lievens selgitasid 1986 katseliselt välja, et kauem kui 8 min kestva külmaaplikatsiooni puhul suureneb lümfisüsteemi seinte läbilaskvus 105%.

Krooniliste lümfödeemide puhul on vajalikud jahedad mähised sel juhul, kui tekib roospõletik.

Diureetikumid

Diureetikumid väga oluline

• kardiogeenne ödeem

• vanurite hüpertoonia

• neerupuudulikkuse ödeem

• maksatsirroosi astsiit

• kopsuödeem

• endokriinne ödeem

Diureetikumid soovitatav koos teiste meetmetega

• rasedusturse

• valgupuuduse turse

Diureetikumid mõttetu või vastunäidustatud

• traumajärgne turse

• operatsioonijärgne turse

• krooniline lümfödeem

• lipödeem

• flebödeem

• CVI kõigis staadiumites

• insuldijärgne ödeem

• põletikulised ödeemid

• reumaatiline turse

• m. Sudeck

• artroosi ärritatus

Lümfödeemide komplikatsioonid

Diagnoos? lümfimassöör? lümfiterapeut? sukad? sidumine? aparaatne lümfimassaaž?

diureetikumid?

Kasutatud kirjandus • Best Practice for The Management of Lymphoedema

http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/Wound_Guidelines/Lymphoedema_Framework_Best_Practice_for_the_Management_of_Lymphoedema.pdf

• The international Lymphoedema Framework in association with the World Alliance for Wound and Lymphoedema Care June 2012

• http://www.gain-ni.org/index.php/a Guidelines for the use of Diagnosis, Assessment and Management of Lymphoedema (PDF 3,064KB) • Akadeemia Damp (Saksamaa) õppematerjalid • Apparative intermittierende Kompressionstherapie (AIK) E. Rabe jne • Lehrbuch der Lymphologie. Földi jne • http://www.tursekeskus.ee/index.php/uudised/lumfitursed/tursumine-i-osa-

lumfisusteemi-kaasasundinud-voi-elu-jooksul-tekkinud-haire/ • Patsientide pildid Raili Raik

Eesti Lümfiteraapia Liit (ELTL) loodi 2009. aastal eesmärgiga suurendada teadlikkust lümfiteraapia võimalustest nii arstide kui patsientide hulgas, ning parandada lümfiteraapia kättesaadavust ja kvaliteeti Eestis.

OÜ Lümfiteraapia ja Taastusravi Kliinik (patsientide nõustamine, lümfiteraapia, kompressioontooted) Madara 29, Tallinn www.teraapiakliinik.ee

Https://www.facebook.com/teraapiakliinik