Abordaje laparoscópico de la coledocolitiasis

VII Reunión Nacional de la Sección de Cirugía Endoscópica. AEC.

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS.IMPLANTACION DE PROTOCOLO MEDICO-QUIRURGICO PARA RESOLUCION EN ACTO UNICO VIA LAPAROSCOPICA.

Amaya Cortijo A., Romero Fernández J.M., López López Y., Kaddouri Mohamed S., Díaz RoldánJ.,Torres Recio J.J., Reig Pérez M., Robles de la Rosa. J.A., Alba Mesa, F.

Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. Hospital de San Juan de Dios.

Consorcio Sanitario Público del Aljarafe. Bormujos. Sevilla.

Introducción.

- Causa más frecuente de ictericia obstructiva no neoplásica.

- Presente en el 10% de los pacientes con colelitiasis sintomática.

- La CIO puede evidenciar coledocolitiasis incidental en el 4-10% de pacientes.

Introducción.

Escenarios

• Coledocolitiasis documentada preoperatoriamente.

• Coledocolitiasis diagnosticada intraoperatoriamente.

• Coledocolitiasis postoperatoria.

Introducción.

Diagnóstico de coledocolitiasis.

• Clínica.• Datos analíticos.• Pruebas de imagen:

- Ecografía- TC- Colangiorresonancia magnética- ERCP?

Introducción. Predicción de coledocolitiasis.

Alto valor predictivo.

- Ictericia ( Bilirrubina> 3 mgs/dl)- Colangitis- Mala evolución de una PA litiásica.- Coledocolitiasis en US

Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic management. Pags: 452-458.


Moderado valor predictivo.

- Dilatación de la VBP (>8 mm)- Pacientes de edad- Persistencia/progresión analítica

Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron.

Obstructive Jaundice: Endoscopic management. Pags: 452-458.


Bajo valor predictivo.

- Historia de resolución de PA, ictericia o analítica.

- Discreta dilatación de VBP con analítica normal.

Current Surgical Therapy. 8th ed. 2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic management. Pags: 452-458.

Introducción.

Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Años 90: el uso muy liberal de CPRE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis determinó:

- 40%-60% de exámenes normales

- Morbilidad: 5-19%

- Mortalidad: 1.3%

Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Estudios prospectivos randomizados sugieren que la colecistectomía laparoscópica con exploración de la VB y extracción de los cálculos en un solo tiempo tiene los mismos resultados que la ERCP y posterior colecistectomía laparoscópica, con disminución de costes, estancia y sin sumar la morbimortalidad de dos procedimientos.

Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Rhodes M, Sussman L, Cohen L, Lewis MP: Ann Surg. 2000 Jan;231 (1):82-7

Treatment of choledocholithiasis: therapeutic ERCP versus peroperative extraction during laparoscopic cholecystectomy.Acta Gastroenterol Belg. 2000 Jul-Sep;63(3):301-3.


• Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ. 12 trabajos randomizados, 1357 pacientes.

No hay diferencias significativas en cuanto a :

- Éxito extracción cálculos.

- Morbilidad y Mortalidad.

- Necesidad de procedimientos adicionales (12,5% para el abordaje endoscópico vs 8,2% en el grupo sometido a cirugía).

Clayton ES, Connor S, Alexis N, Leandros E. Br J Surg. 2006;93: 1185-1191.


• Numerosos autores sugieren que la elección del método debe basarse en:

- Disponibilidad de endoscopistas expertos

- Medios materiales quirúrgicos adecuados

- Cirujanos expertos

- Condiciones generales del paciente.


ERCP con ES. Tratamiento de elección en :

• Colangitis y pancreatitis asociadas.

• Pacientes de edad avanzada con factores de riesgo quirúrgico-anestésicos.

• Resolución de la coledocolitiasis residual postoperatoria.

Introducción.


Resolución intraoperatoria

• Abordaje transcístico laparoscópico.

• Coledocotomía laparoscópica.

• Laparotomía y coledocotomía clásicas.

• ES intraoperatoria.

Introducción.


Vía transcística.

Vía biliar < 8 mm, cálculos < 8 mm, situación distal, nº < de 4.

- Exploración fluoroscópica.

- Exploración endoscópica transcística del colédoco.

- Dilatación del esfinter con empuje del cálculos a duodeno.

Introducción.

Tratamiento de la coledocolitiasis. Coledocotomía. Litiasis de cualquier tamaño, únicas o

múltiples, con VB igual o superior a 8 mm.

- Coledocorrafia primaria.One hundred laparoscopic

choledochotomies with primary closure of the common bile duct. Decker G, Borie F, Millat B, Berthou JC. Surg Endosc. 2003 Jan;17(1): 12-8 Epub 2002 Oct 8.

- Coledocorrafia sobre tubo de Kher.

- Coledocorrafia con drenaje transpapilar.


La mejor forma de reducir la coledocolitiasis residual es la realización de colangiografía de comprobación y el uso del COLEDOCOSCOPIO.

Introducción. Controversias en la coledocolitiasis.

• Papel diagnóstico de la ERCP / CRM.

• ¿Cirugía o ERCP en colangitis / PA no graves?.

• ¿Abordaje en dos tiempos o un solo tiempo?.

• ¿Coledocotomía lap, esfinterotomía postquirúrgica o conversión a cirugía abierta en las no resueltas vía transcística?.

• ¿Coledocorrafia primaria o drenajes?.

• Papel de la dilatación neumática de la papila.

Introducción. Controversias en la coledocolitiasis.

• Desarrollo y puesta en marcha de GUÍA CLÍNICA.

• Diseño, elaboración y desarrollo de estudios conjuntos.

Objetivo.

Analizar la evolución del tratamiento de la coledocolitiasis en

nuestra serie tras implantación de protocolo médico-quirúrgico

para su resolución en acto único vía laparoscópica.

Litiasis VBP

Diagnóstico preoperatorio (ECO/ColangioRMN) Insospechada. CIO

Edad avanzadaElevado riesgo quirúrgicoColangitis o PA asociada

Paciente jovenSin riesgo quirúrgico

Sin complicaciones asociadas

Intento de ES

Éxito

Paciente edad avanzada o riesgo quirúrgico

Posibilidad actitud conservadora no Qx.

Fracaso

Bajo riesgo Qx

Posibilidad y facilidad de ES intraoperatoria

No Si

INTENTO RESOLUCIÓN LAPAROSCÓPICA

Intentar en pacientesde edad elevada o riesgo Qx

FracasoÉxito

VB < 8mmTamaño y nº de cálculos pequeño

VB >8 mmGran nº cálculos o gran tamaño

Vía transcísticaColedocotomía

Completar tratamientoCon colecistectomía

laparoscópica

Fracaso ExitoExito Fracaso

Conversión laparotomíaERCP post

ELEVADA PROBABILIDAD- Obstrucción biliar y/o colangitis aguda- Cálculos demostrados por imagen en vía biliar extrahepática (Eco y/o TAC)- Diagnóstico clínico de Coledocolitiasis sintomática:

Cólico biliar + Colelitiasis con dilatación de VBE (> 8 mm) + Alteraciones analíticas (2 ó +):

FA > 216 UI/L BT > 1,5 mg/dl GOT > 100 UI/L GPT > 100 UI/L

MODERADA PROBABILIDAD- Pacientes asintomáticos, con colecistitis litiásica o pancreatitis biliar aguda con: dilatación de la vía biliar y alteraciones analíticas en rango menor- Cuadro de coledocolitiasis en resolución: Cólico biliar con rápida mejoría, colelitiasis y dilatación del colédoco y rápida normalización analítica

BAJA PROBABILIDAD- Alteraciones bioquímicas sin dilatación de la vía biliar ni signos aparentes de coledocolitiasis en ecografía- Dilatación del colédoco sin alteración bioquímica

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS

NO

CRM: colangio resonancia magneticaCIO: colangiografia intraoperatoriaEE: esfinterotomia endoscopicaVB: Vía biliar

CRM

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS

ALTA

SI:- < 60 años- Coledocolitiasis- ASA I-II (III)

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

+CIO+

Extracción litiasis

FRACASO

Anormalidades papilares

2º INTENTO

FRACASO

CPRE+EE

EXITO

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

+/- CIO

Anormalidades papilares

Coledocolitiasis NoColedocolitiasis

BAJAMODERADA

COLELITIASIS COMPLICADA (dolor, pancreatitis, colangitis, ictericia...)

Material y Método.

• Sistema informático ACTICX (CIE-9)

• Enero 2004 - Febrero 2007.

• Nº total: 20.

0

1

2

3

4

5

6

7

2004200520062007

Material y Método.

• Edad: 36 a 86 años.

• Media: 66,9 años.

• Sexo: 14 mujeres y 6 hombres.

Material y Método.

• A.S.A.

0123

456

789

10

ASA IASA I IASA I I IASA IV

Resultados. Tipo cirugía.

• URGENTE: 6.

• URGENCIA DIFERIDA: 5.

• PROGRAMADA:9.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

URGENTE

URGENCIA DIFERIDA

PROGRAMADA

Resultados. Pruebas complementarias.

• ECOGRAFÍA: 20 pacientes.

• TAC: 9 pacientes.

• ColangioRMN: 5 pacientes.

Resultados. CPRE.

• CPRE prequirúrgica: 10 pacientes.

• CPRE postquirúgica: 2 pacientes.

Resultados. CPRE.

- 83 años, ictericia: fallida en HUVR.- 86 años, colangitis, endoprotesis obstruida, x3 veces.- 84 años, colangitis, coledocolitiasis, x2.- 82 años, coledocolitiasis múltiple, colangitis, esfinterotomía +

protesis.- 44 años, coledocolitiasis residual postCPRE, nuevo intento fallido,

protesis.- 74 años,colecistectomizada, sospecha coledoco-, PA, precorte, en

cirugía no coledocolitiasis por coledocoscopia.- 71 años, colangitis, coledocolitiasis, x2.- 82 años, colecistectomizada, coledocolitiasis, fallida,x1.- 66 años, colangitis, coledocolitiasis residual tras CPRE.- 82 años, coledocolitiasis múltiple, protesis.

Resultados. Cirugía abierta.

• 7 pacientes:

- Edad media: 66,9 años.

- Urgentes: 6 pacientes (edad media de 72 años).

- Tubo de Kher: 5 pacientes (estancia media: 13, 4 días).

- Estancia media: 12 días.

Resultados. Conversión a cirugía abierta.

• 2 pacientes:

- 1 Colecistitis aguda-piocolecisto y s. de Mirizzi.

- 1 Colecistectomizada-síndrome adherencial.

- Estancia media: 14 días.

Resultados. Cirugía laparoscópica.

• 11 pacientes.

• Edad media: 61 años.

• Estancia media: 10 días.

- Tubo Kher: 6, estancia media: 14 días.

- Endoprótesis: 3, estancia media: 6 días.

- Coledocorrafias: 2, estancia media:10 días (6 y 14).

Conclusiones.

• Pocos casos.

• Edad media elevada.

• Alta proporción de cirugía urgente.

• Estancia media alta, sobre todo en los casos de cirugía urgente y muy relacionado con el uso del tubo en T.

• Progresión en el nº de pacientes intervenidos desde el inicio de la aplicación del algoritmo de tratamiento.

Conclusiones.

• Tendencia hacia:

- Disminución en la edad media.

- Menos casos urgentes.

- Mejora en la estancia media.

- Menor uso de tubo en T y mayor utilización de endoprótesis.

- Estandarización de la técnica por vía laparoscópica.

- Intento de respuesta rápida para la resolución del proceso coledocolitiasis.

[email protected]

www.biliar.blogspot.com

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