Coledocolitiasis y Colangitis2

COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINAGASTROENTEROLOGÍA

Aguirre V. Ixchel, Piña R. Eduardo, Rosas C. Ana, Valencia M. Zuleyma, Vega R. Karen

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASISGENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA

-- Es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco.

-- Los cálculos pueden ser múltiples o puede ser un cálculo único.

--- La composición de éstos es idéntica o muy similar al cálculo vesicular.

-- Relación colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15% -- Más común en mujeres 2:1

-- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60 a.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

El origen del cálculo puede ser:

Primario*: Cuando se origina en la vía biliar principal (colédoco, conductos hepáticos o el hepático común). Asociado a los llamados cálculos pardos.

Secundario: Cuando se origina de la vesícula biliar. Serán cálculos de composición similar al cálculo vesicular

COLEDOCOLITIASISFISIOPATOLOGÍA


Exploración Ictericia y hepatomegalia

blanda y dolorosa.En caso de abscesos

piógenos→ septicemia.Huellas de rascado por el

contacto de los pigmentos biliares con la piel.

Datos de insuficiencia hepática o hipertensión portal si existe cirrosis.

COLEDOCOLITIASISCUADRO CLÍNICO

Dolor intenso y continuo en el epigastrio o CSD

Ictericia


El USG reduce su especificidad al 56%

TAC no ha mostrado ventaja frente al USG.

Colangiorresonancia alta sensibilidad y especificidad en la coledocolitiasis.

CPRE diferencial en coledocolitiasis vs neoplasia de páncreas.

•Bilirrubinas•Transaminasas•Fosfatasa alcalina•Amilasa•lipasa

Laboratorios:

COLEDOCOLITIASISDIAGNÓSTICO


COLEDOCOLITIASISESTUDIOS DE IMAGEN


Por medio de la CPRE hacer esfinterectomía y extraer los cálculos.

Si se hace colecistectomía abierta revisar la vía biliar.

Vía laparoscópica después de la colecistectomía con un coledocoscopio.

Realizar una coledocotomía y colocar una sonda en “T”.

La día sig de la colecitectomía una CPRE, extraer el cálculo vía transduodenal.

COLEDOCOLITIASISTRATAMIENTO


COLANGITIS

COLANGITISDEFINICIÓN

Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociada con una obstrucción habitualmente

mecánica del flujo biliar • Fiebre Intermitente

con escalofríos• Dolor en

Hipocondrio derecho

• Ictericia

Pentada de Reynolds• Hipotensión• Alteraciones

neurológicas

Triada de Charcot

1877: Charcot

Fiebre Hepática

1959: Reynolds

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

COLANGITISCLASIFICACIÓN


CLA

SIF

ICA

CIÓ

N

DE L

ON

GM

IRE

Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda

Colangitis no supurativa aguda

Colangitis supurativa aguda

Colangitis supurativa aguda obstructiva

Colangitis supurativa aguda con absceso hepático

COLANGITISETIOLOGIA


Medicine 2004; 9(10): 633-637

Obstrucción Biliar

Infección Biliar

El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80%

El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%

COLANGITISEPIDEMIOLOGIA

Coledocolitiasis• Responsable del 30-70% de los casos de colangitis

Neoplasias Malignas• Responsable del 10-50%

Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4%

Edad media 50-60 años

H=M

Mortalidad 3-10%

FACTORES DE RIESGO


Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.

COLANGITISFISIOPATOLOGIA

Esterilidad: Esfínter de OddiFlujo anterógradoActividad bacteriostático sales biliares. IgAFactores inmunológicos hepáticos

Obstrucción VB

Bacte rias

Bacterobilia

Colonización bacteriana por siembra hematógena

Sistema Venoso portalLinfáticos periductales

↑ Presión de la VB

REFLUJO COLANGIO-VENOSO

COLANGITISMANIFESTACIONES CLÍNICAS

ANTECEDENTES: Historia previa patología

biliarAntecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60

años M=H

Fiebre >90%

Ictericia 60-70%

Dolor HD 70%

Alteración hemodinámic

a

Alteración nivel de

conciencia

Triada de Charcot 50%Pentada de Reynolds 3-14%

COLANGITISCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

COLANGITISDIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO

Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de transaminasas.

La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarán elevados

COLANGITISDIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE

IMAGEN

ECOGRAFIA

Es la técnica de elección inicial.

Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada.

La eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%.


IMAGENTOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático.

Puede documentar dilatación de la VB o complicaciones como un absceso hepático con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar.

Desventajas tienen coste superior, la emisión de radiaciones. contraindica su uso durante el embarazo.


IMAGENCOLANGIORESONAN

CIA MAGNÉTICA

La CRM es superior en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares.

Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.

La CPER es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestivaperforación y pancreatitis.

No muy recomendable como técnica diagnóstica.


IMAGENColangio -

Pancreatografía Retrograda Endoscópica

(CPRE):

COLANGITISTRATAMIENTO

estabilizar el paciente.

iniciar tratamiento antibiótico.

definir el momento de la intervención para el drenaje de la vía biliar.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL

Rehidratación.

corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.

corrección de coagulopatías.

monitorización de signos vitales y diuresis.

inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente.


Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)Piperacilina/Tazobactam.Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)Quinolonas y Carbapenémicos. Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar según el resultado de cultivos. En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo 5 a 7 días yhemocultivos positivos por 10 a 14 días.

TERAPIA ANTIBIÓTICA:


DRENAJE DE VIA BILIAR

mediante 3 procedimientos:

por vía endoscópica

sistema de acceso percutáneo transhepático.

cirugía abierta biliar.

DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO

CPRE:

permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo.

El objetivo del procedimiento es lograr una canulación adecuada del colédoco que permita la descompresión, además de establecer un método de drenaje de la vía biliar.

Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prótesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).



COLOCACIÓN DE STENT

SONDA NASOBILIAR

COLANGITISTRATAMIENTODrenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)

consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal.

90% de éxito para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si se encuentra dilatado.COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis.


Drenaje biliar quirúrgico:

En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar.

Su realización de emergencia está reservada a pacientes con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previas.

Documents

Coledocolitiasis y Colangitis2