Abort o Obstetric i A

PROCESO DE ATENCIÓN EN MUJERES CON ABORTO ESPONTÁNEO

JUANA ROMERO Z.ENFM 141.

Instituto de Enfermería Materna

Aborto

Es la interrupción ya sea espontáneao inducida de un embarazo, antes de las 20 semanas o cuando el peso fetal es < 500 grs.

Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidadfetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el

bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es potencialmente funcionante

DEFINICIÓN

SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:

Ingresa a la unidad de ginecología la Srta. M. J. A, de 34 años, acompañada de su hermana, la usuaria ha sido considerada con retardo mental (CI de 42) en evaluación por especialista. FO: 00000, MAC (-). FUR operacional 27 de Noviembre del 2009. Cursa con un embarazo de 15, 6 semanas, producto de un abuso sexual de varón allegado al núcleo familiar, la situación está en proceso judicial. Inicia el cuadro clínico en Paillaco, con metrorragia y dolor hipogástrico, expulsó feto.

Signos vitales y Exámenes de ingreso: Tº Ax. 37.9ºC., Pulso 105 por minutos, PA 115/68 mmHg., Hto. 27%, HB 9.7 gr/dl.,Gl. Blancos: 18.100 x mm3.

Se ingresó con diagnóstico: Primigesta, restos de aborto séptico.

I. H. R. es una usuaria de 37 años, con FUR del 3/01/10, tiene FO: 40104, es enviada de San José, por presentar desde hace 4 días sangramiento progresivo, dolor hipogástrico. Hace 3 días se le hizo ECO en la cual no se visualiza embrión. Es derivada a Valdivia con diagnóstico de M4, Embarazo de 11 semanas, restos de aborto. Signos vitales de ingreso: PA: 100/70 mmHg., Pulso: 80’min., Tº axilar 36.5ºC.


La Srta M.O.A. de 18 años, con obesidad mórbida según IMC, tiene como antecedente un aborto retenido en septiembre del año pasado, tomó ACO por 2 meses. FUR 28 de febrero, consulta por sangrado de 12 horas de evolución, de regular cuantía, con coágulos, dolor abdominal. Desconoce embarazo. Signos vitales: pulso 92 por min., Tº axilar 36.9ºC., PA: 125/92 mmHg.

Tacto vaginal de ingreso: cuello posterior, permeable a un pulpejo, cuerpo como de 8 semanas de gestación.

ECO: embrión de 18 mm., sin LCF. Diagnóstico: Secundigesta. Aborto Retenido.


A. D. F. 29 años. FO: 10001. Usuaria de ACO, en forma irregular. PAP normal el 2009. FUR 23 de enero del 2010. Cursando embarazo de 8 semanas inicia cuadro de metrorragia abundante, con coágulos. Presenta cuello dilatado, tamaño uterino como de 7 semanas de gestación. Pulso : 109 por minuto, Tº axilar 36ºC, Presión arterial 125/94 mmHg.,


CLASIFICACIÓN DE ABORTO

ABORTO ESPONTÁNEO( 34-47%) AB. CLINICAMENTE RECONOCIDO(10-14%) AB. BIOQUÍMICO(22-33%)

AB. PRE-IMPLANTACIÓN

8sem 20 sem.

Concepción Implantación Ab. Ab. Embrionario Fetal (11%) (2%)

PRECOZ TARDÍO Fecha esperada < 12 sem > 12 sem.

de menstruación

SOBREVIVIRÁ…..?

LA VIDA TIENE ALGO QUE DECIR……. Y HACER…..

“MANO DE LA ESPERANZA”

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

20% De las mujeres embarazadas experimentan algún tipo de sangramiento

30% se produce aborto 50% de los óvulos fertilizados, se abortan antes de

validar el embarazo. 10% Incidencia general entre 7 y 12 semanas. > 35 años > riesgo Incidencia aumenta en: - Enfermedades Sistémicas: Diabetes, Disfunción tiroídea, en

etapas avanzadas - Antecedente de Aborto Habitual ( >3)

ABORTO RECURRENTE. INCIDENCIA

DESCONOCIDO O SIN CAUSA APARENTE = 50% DEFECTO DE LA FASE LÚTEA = 15 % MALFORMACIÓN UTERINA = 10% INCOMPETENCIA CERVICAL = 10% INMUNOLÓGICO ( SAAF) = 10 % CROMOSÓMICOS = 5 %

ABORTO : PRONÓSTICO

70% ABORTOS CON ABERRACIONES CROMOSÓMICAS OCURREN ALREDEDOR DE LAS 6 SEM.

RECURRENCIA: % ABORTO

12% 1

36% 2

83% 3

ABORTO : PRONÓSTICO

EMBARAZO CON DIU = 12% Aborto

CONDICIONES DE MAL PRONÓSTICO: * HEMORRAGIA DE MÁS DE 10 DÍAS. * PREGNANDIOL < 5 MGRS * ESTRIOL URINARIO < DE 0.5 MGRS 24 HRS. * PROGESTERONA< 15 ng/dl.

ABORTO ETIOLOGÍA

* EMBRIÓN ANTÍGENOS DEL GENOMA

PATERNO

** MADRE BLOQUEA ANTICUERPOS

ESPECÍFICOS

*** TROFOBLASTO PRODUCE

ESTEROIDES ANTIRECHAZO

SI FALLA ESTE MECANISMO:

ABORTO

ABORTO ETIOLOGÍA

OVULARES

AB. GENÉTICO: GEN ANORMAL SOBRECARGA O DEFECTO

TRASTORNO MORFOGENÉTICO: EN: ACÚMULO EMBRIONARIO ( MONSTRUOS) TROFOBLASTO ( MOLA HIDATIDIFORME)

HUEVO ANEMBRIONADO: Falta de desarrollo de la capa interna de la blástula

¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto de causa genética?

Muerte fetal temprana Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 35 mmo más en su diámetro mayorque no tiene embrión visiblea ecografía transvaginal

ABORTO FISIOPATOLOGÍA

ABORTO OVULAR O HUEVO ABORTIVO * PERDIDA DE LA VASCULARIZACIÓN Y EDEMA

VELLOSITARIO

* Aumento del calibre.

* Atrofia del Estrato de Langhans y sincitio

* Disminuye la HGC (< 10.000 UI)

* Atrofia del Cpo. Lúteo Gravídico

* Cambios regresivos de la decidua

** Disminuye la Progesterona


APARATO GENITAL * Incapacidad de la decidua para nutrir al huevo. * Déficit de Vascularización uterina

*** IRRIGACIÓN DEFECTUOSA***

*INSUFICIENCIA LÚTEA: Implantación Incorrecta

*ENDOMETRITIS DECIDUAL: Por inflamación y degeneración tisular


DUPLICACIONES UTERINAS: Mucosas hipoplásicas Mala vascularización

* INCOMPETENCIA CERVICAL

* RETROVERSIÓN UTERINA: “ Incarceración”

UTERO SEPTO

ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS

CIGARRILLO: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto.

Efecto tóxico directo de los hidrocarburos, el CO. La nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo

BEBER ALCOHOL dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El daño es mayor mientras más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de riñón, cerebro y corazón

OXIDO NITROSO (anestesistas o personal de pabellón), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5


CAUSAS GENERALES:

INESPECÍFICAS: Déficit nutricionales

ESPECÍFICAS: Infecciones

Intoxicaciones

ENDOCRINAS: ¿ ¿ Hipotiroidismo?

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF)

ENTIDAD AUTOINMUNE ASOCIADOS A UN MAL PRONÓSTICO

REPRODUCTIVO ANTICUERPOS:

# ANTICARDIOLIPINA ( ACP)

# ANTICOAGULANTE LÚPICO ( ACL)

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF) CONDICIONANTES DE RIESGOS

REPRODUCTIVOS:

ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE MUERTE FETAL DE 2º O 3er TRIMESTRE RCIU SEVERO. PREECLAMPSIA SEVERA DE INICIO PRECOOZ PARTO PREMATURO ALTERACIONES DEL TNS AUMENTO DE LA ALFA FETOPROTEÍNA EN EL 2º TRIMESTRE.

MECANISMO PATOGÉNICO

TROMBOSIS INTERVELLOSITARIA INFARTOS INTRAVELLOSITARIOS VASCULOPATÍA DECIDUAL

Interfieren con proteínas anticoagulantes

Asociadas a fosfolípidos

PROMUEVEN: TROMBOSIS

VASCULOPATÍA.

Incompetencia cervical

- Aborto silencioso en primer trimestre- Membranas prominente, reloj de arena- Flujo vaginal aumentado- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

DIAGNOSTICO

- Congénita- Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello

ETIOLOGIA

- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente

TRATAMIENTO

ConoMembranas en reloj de arena

Incompetencia cervical

Cerclaje

Puntuación

Extensión del cuello uterino

3 cm 02 cm (parcialmente borrado) 11 cm (considerablemente borrado) 20 cm (completamente borrado) 3Consistencia del cuello uterino

Rígido 0Medianamente blando 1Blando 3Orificio cervical externo

Cerrado

Permeable al pulpejo del dedo Permeable un dedo

2 cm abierto

0

123

Tabla 2: Escala de Bishop modificada por Saling ( Saling y Schumacher 1996 ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EMBARAZO ECTÓPICO: Sangramiento escaso

Compromiso del estado

general. Schock

Altura uterina < a la EG

Test emb. +

Dolor localizado FII - FID

MOLA HIDATIDIFORME: Alt. Uterina > a la EG Útero Blando, Título de HGC +++

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

METRORRAGIA DISFUNCIONAL:

* Sangramiento abundante, Indoloro.

Signos de embarazo negativos. Test -

ALTERACIONES CÉRVICO- VAGINALES: escaso sangramiento (excepto desgarros)

Signos de embarazo ( - )

MIOMA UTERINO: Útero duro, Irregular,

Prueba de Embarazo negativas

COMPLICACIONES. ABORTO

HEMORRÁGICAS Retención de restos

Atonía Uterina

Hipofibrinogenemia

Schock INFECCIOSAS : SCHOCK ENDOTÓXICO REPRODUCTIVAS: Infertilidad

Esterilidad

Perforación Uterina

Histerectomía PSICOLÓGICAS: Depresión

Sentimiento de Culpa

Frustración

PROCESO DE ATENCIÓN

VALORACIÓN: ANAMNESIS:

Periodo de amenorrea o FUR.

Sangrado ( duración, volumen, contenido)

Dolor tipo cólico abdominal, en hombro,.

Uso de MAC

Alergias a medicamentos, anestésicos.

Abortos previos. Grupo Sanguíneo

PROCESO DE ATENCIÓN

EXAMEN FÍSICO: Signos Vitales. Estado General. Signos de embarazo Abdomen: masas, sensibilidad, Distensión, rigidez, dolor.

EXAMEN PÉLVICO: Flujo : Olor, color, contenido. Volumen de sangrado Dilatación cervical Tamaño uterino, dolor, posición

FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO

SÍNTOMAS DE ABORTO AMENAZA DE ABORTO ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO O RESTOS DE ABORTO ABORTO RETENIDO ABORTO SÉPTICO ABORTO HABITUAL

FACTORES QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA PSICOLÓGICA

ETAPA DE LA GESTACIÓN MOVIMIENTOS FETALES INTEGRIDAD DE LA UNIÓN CONYUGAL RESPUESTAS DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS CREENCIAS RELIGIOSAS NIVEL CULTURAL CAPACIDADES Y ACTITUD DEL EQUIPO

OBSTÉTRICO . EMBARAZO DESEADO

Evaluación ecográfica y manejo clínico

ECO

EMBRIÓN CON LCF +

EMBRIÓN CONLCF (-)

DE 5mm T. Vag > de 10 mm Abd.

Saco gestacional vacío

Reposo en cama hasta que cese el sangradoApoyo con Progesterona

Vaciamiento Uterino

> 18mm( vag) Hv. > 30mm( Abd) Anembrionado.< 18 mm(vag) Repetir < 30mm(Abd) ECO 7 a 14 días Reposo

Manejo de la muerte fetal temprana:feto macroscópicamente normal

ECO

Ausencia de sacoIntrauterino

Sugerente de Mola

Sospecha deEmbarazoEctópico

BHCG

ECO

HemogramaRx TóraxPr. HepáticasPr. Coagulación

Vaciamiento

RESTOS DE ABORTO

Manejo metrorragia 1er Trimestre

Especuloscopía

Tacto vaginal

Ecografía

Sub Unidad beta

Progesterona plasmática

- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina?- ¿ Membranas visibles y prominentes?- ¿Cuello dilatado?

- Dilatación cervical- Tamaño uterino, normal, aumentado- Tumor anexial-> Ectópico

- Con 5 semanas: se ve embrión y LCF (+)- Visualización de saco vitelino

- Saco no visible SUB > 1500-> Ectópico- Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal pronóstico.

- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO

Conducta general:

-Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos-Seguimiento con progesterona plasmática

-Seguimiento con ecografía

MANEJO CLÍNICO ANTE SANGRADO

VAGINAL LEVE A MODERADO.ABORTO INCOMPLETO ( Restos) O INEVITABLE:

Cuello uterino abiertoSangrado, leve, moderado o abundante.Útero menor o igual a la FUR

ABORTO COMPLETO

Cuello abierto o cerrado.Sangrado leve o moderado.Tamaño uterino = o <

ABORTO RETENIDO

Cuello cerradoSangrado escaso o ausente.Tamaño Uterino = o <

AMENAZA DE ABORTO

Cuello cerradoSangrado leve a moderadoTamaño uterino: menor o igual a la FUR

Viabilidad embrionaria Grado de desprendimiento Ovular

-DESCANSO EN CAMA

-Evaluar en 48 horas.-Supositorios A.E ??.-Abstinencia sexual.

PRIMER TRIMESTREHOSPITALIZACIÓNExámenes. Ayuno. Preparación QuirúrgicaControl del dolorAntibiótico (SOS)LEGRADO.

SEGUNDO SEMESTRE

HOSPITALIZACIÓNUterotónicos ( SOS) o MisoprostolAntibióticos ( SOS)Control del dolorLEGRADO O ASPIRACIÓNDilatación cervicalVena permeable ( según cuantía del Sangramiento)Rh (-) = 150ug IM ( 7 a 12 sem) y 300ug ( > 12 sem)

Inmunoglobulina anti Rh

MANEJO CLÍNICO EN SITUACIONES ESPECIALES

ABORTO SÉPTICO: * Instalación de Sonda Foley

DIURESIS HORARIA

* Evaluación de función renal * Pruebas de Coagulación * Hemocultivos * Medición de Presión Venosa Central. * Preparar para intervención quirúrgica: Histerectomía.

MISOPROSTOL Acción de relajación de la musculatura lisa

Embriones < de 14-15mm.,sin actividad cardiaca, saco gestacional irregular y vacío, de 16mm.

E.G. Dosis Vía Momentooportuno

Eficacia

Hasta 56 días

800mcg( 4 compr.200mcgr

Vaginal c/24 Hrs. hasta 3 veces

88 – 93%

Hasta 63 días

800mcgr. Vaginal c/24-48 hrs Hasta por 2 veces

85 -90%

1000mcgr Vaginal c/ 24 hrsHasta 3 veces

93%

Embarazo con DIU

No se ven guias Se ven guias

Seguimiento ecográfico Ecografia

DIU en fondo DIU a la salida

Extraer

No remover

Manejo de la muerte fetal temprana:feto macroscópicamente normal

PLACENTA

INVESTIGAR

FETO MADRE

Estudio histológico: arterias espirales

inflamación

Cultivos

Estudio cromosómico

Necropsia, buscar malformaciones

Cultivos en sangre contenido gástrico,

o LCR

- Cariotipo

- Anticuerpos antifosfolípidos

Bùsqueda de bacterias y virus en sangre

Histeroscopía HSG

Laparsocopía

HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS

Lesiones histológicas: Inflamatorias 56% (corioamnionitis 53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%, deciduitis 8,3% y síndrome de infección del saco amniótico: 13,9%). Síndromes malformativos: 11%. Placentarias no inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Más frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en comparación con los restos de aborto 68,4% y con el aborto con muerte fetal 65,7%, p< 0,05.

Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370

RECIBIRLO EN FORMA DIGNA, AUNQUE SU VIDA O SOBREVIDA SE ESCAPE AL ROL…..ATENDAMOS LAS NECESIDADES SICOLÓGICAS Y ESPIRITUALES DE LOS PADRES…..APOYEMOS SUS DESICIONES…. AYUDEMOS A DEFINIR SU ESTATUS LEGAL…

BIBLIOGRAFÍA

HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370

Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y EMBARAZO*

Drs. Angel Correa P., Oscar Valderrama C., Raul Angel G., Jaime Sáez C., Ernesto Villablanca O.Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Universidad de Chile REV CHIL Ostet Ginecol 2002; 67 (3)196-202

http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art05.pdf ESTUDIO CITOGENÉTICO EN ABORTOS ESPONTÁNEOS Drs. Cecilia Mellado S., Silvia

Castillo T., Ronald Youlton R., Patricia Sanz C.,Cecilia Villaseca G. Rev. Chil.Obstet Ginecol 1996;61(3): 173-177.

ABORTO HABITUAL. Una actualización del tema.1998. Quadir Kahn, Donald Heggen. The Female Patient. Traducido por: Dra. Marisa A. Geller

INCOMPETENCIA CERVICAL. Miguel Ezcurdia G.. http:// www. sego.es/ProA1/PROTO11.HTM.

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