Taylor Family YMCA 50 N McLean Blvd Elgin, IL 60123

P: 847.888.7410 www.taylorymca.org

ASISTENCIA FINANCIERA DEL YMCA

Es posible gracias a los generosos donativos de la campaña anual “Y PARA TODOS.”

ABRIENDO PUERTAS CAMBIANDO VIDAS

Aplicación Para Asistencia Financiera

Ingreso Annual Bruto del Hogar y Gastos

Proveyente Principal de Ingresos 2do Adulto en Casa Gastos del Hogar

Ingreso de Empleo $_________________________ $_________________________ Hipoteca/Renta $_________________________ Manutención infantil $_________________________ $_________________________ Luz/Gas/Agua $_________________________ Ayuda del Gobierno $_________________________ $_________________________ Seguro $_________________________ Cupones de Alimento $_________________________ $_________________________ Teléfono $_________________________ Préstamo Estudiantil $_________________________ $_________________________ Automóvil $_________________________ Otro $_________________________ $_________________________ Tarjetas de Crédito$_________________________ Total $_________________________ $_________________________ Comida $_________________________ Médico $_________________________ Otro $_________________________ Total $_________________________

Describa sus circunstancias y razones por solicitar asistencia financiera y gastos inusuales que usted debe cumplir: (Adjunte páginas adicionales si es necesario ) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pienso que puedo pagar $__________________ por el costo de membresía/programa/servicio.

Certifico que la información proveida es verdadera y fue completada a mi mejor entendimiento. Estoy de acuerdo en informar al YMCA de cualquier cambio en mi ingreso o tamaño de familia. Yo entiendo que información falsa o incompleta podría poner en riesgo mi asistencia financiera. Firma __________________________________________________________________________ Fecha________________________________

Updated Sep. 17, 2016

Nombre: ____________________________________________________ Fecha: ___________________________

Email: _____________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________

Tel. casa: ______________________________________ Móvil: ______________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________________________________ (calle) (ciudad/Edo.) (código)

Lugar de Empleo: ______________________________________ Tel. Empleo: ______________________________________

2do Adulto en casa: ______________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Lugar de Empleo: __________________________________

Tel. casa: ______________________________________ Tel. empleo: ______________________________________

Para cuál de lo siguiente require asistencia? ❑ Membresía: ❑ Familiar ❑ Adulto ❑ Padre soltero ❑ Persona Mayor ❑ Estudiante ❑ Pareja Mayores ❑ Jóven ❑ Familia de Mayores

❑ Programa: Nombre del Programa: ________________________________________ Sesión: _______________________

❑ Otro:

❑ Cuidado de niño(a) Pre-escolar: _______________(edad) No. de Niños: _______ Dias: ________

❑ Cuidado niños estudiantiles: ______________(lugar) Antes/Después/Ambos (circúle uno) No. de Niños: _______ Dias: ________

❑ Campamento de verano: ____________________(lugar) No. de Niños: _______ Dias: ________

Es miembro del YMCA? ❑ No ❑ Sí

Participa en cuido de niños? ❑ No ❑ Sí

Dependientes Viviendo en su Casa

Nombre Edad Relación (cónyuge/hijo(a)/otro)

1. _________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ ________ 2. _________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ ________ 3. _________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ ________ 4. _________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ ________ 5. _________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ ________

Para procesar su aplicación, TODA la información siguiente es REQUERIDA. Si no llenó impuestos o si le falta algún otro documento, debe presentar una carta explicando su situación. ❑ Copia de las dos primeras páginas de las formas más recientes de sus impuestos. (Si no tiene copia de sus impuestos, puede pedir una llamando a las oficinas de Servicio de Impuestos Internos). ❑ Prueba de ingreso de CADA ADULTO en casa. Esto incluye copias de los últimos DOS talones de cheque, seguro social o de discapacidad. También puede presentar copias del estado de cuenta de su banco que demuestren depósitos directos mensuales del gobierno o de su empleo. ❑ Documentación de CUALQUIER asistencia pública estatal o federal como cupones de alimentos, subsidiario de renta, efectivo, a algún tipo de ayuda infantil. ❑ Carta de Recomendación con sello oficial de la agencia dándole el referido.

Raza del Solicitante/Origen Étnico (opcionál) ❑ Indio Americano ❑ Asiático/Islas Pacíficas ❑ AfroAmericano ó Moreno ❑ Hispano ó Latino ❑ Caucásico ó Blanco ❑ otro

Familia Taylor & Gilberts YMCA ASISTENCIA FINANCIERA

RESPONSABILIDAD SOCIAL Creemos que todos pertenecen al Y! Nuestros programas, servicios y membresías ayudan a niños a alcanzar su potencial, ofrecen maneras para que familias se diviertan juntos en forma activa y animan a la gente a llevar una vida más saludable en cuerpo, mente y espíritu. Y eso es sólo el principio! Nuestro Y trabaja duro para asegurarse que todos tengan la capacidad de aprender , crecer y prosperar. Es por eso que ofrecemos programas y membresías a familias e individuos que califican para ayuda financiera, lo cual es basado a sus ingresos. De esta manera, personas pueden participar en los programas y servicios del Y. Ayuda financiera se otorga en el orden que las aplicaciones son recibidas y es sujeto a los recursos disponibles.

RESPONSABILIDAD COMPARTIDA Compartir la responsabilidad financiera le brindará tranquilidad al igual que orgullo propio . Al completar la aplicación y documentación requerida podremos determinar su programa personalizado y la cuota por la membresía. Para aquellos que califican, la asistencia restante es posible gracias a contribuciones caritativas. Anualmente, la campaña del Taylor Y, "Y PARA TODOS " recauda contribuciones que son deducibles de impuestos en nombre de individuos, negocios locales y empresas que brindan apoyo para otorgar becas usadas para las membresías.

PROCESO DE APLICACIÓN Las aplicaciones serán revisadas y los solicitantes serán notificados por escrito después de 2 semanas con excepción de los programas que tienen fecha limite establecida. Para ser elegible para recibir asistencia, la siguiente información debe ser presentada en la aplicación:

Número de miembros en la familia Formas de impuestos más recientes Los últimos dos talones de cheque Ingreso mensual Gastos de familia Estado de ingreso de la oficina del Seguro Social o de Ayuda Pública Carta de recomendación (con sello official de la agencia)

La ayuda financiera es válida durante 1 año después de su aprobación. Se debe aplicar para cada nueva sesión del programa para garantizar una distribución equitativa de los fondos disponibles . Las aplicaciones deberán presentarse EN SU TOTALIDAD. Las aplicaciones incompletas tendrán retrasos en las asignaciones de asistencia.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: 1. Entiendo que mi participación en las actividades "Y", independientemente de la ubicación, es a mi propio riesgo.

Como tal, asumo la responsabilidad total por lesiones corporales, muerte o daños a la propiedad que surjan de mi participación en actividades de "Y".

2. Entiendo que la participación de mi hijo / a en actividades "Y", independientemente de la ubicación, es bajo mi propio riesgo. Como tal, yo, como padre o tutor legal, asumo toda la responsabilidad por lesiones corporales, muerte o daños a la propiedad que surjan de la participación de mi hijo / niños en actividades "Y".

3. Yo hago herby para mí, los herederos, los ejecutores o los administradores, renuncio, la liberación y descarga para siempre todos y todos los derechos y reclamaciones por daños y perjuicios que pueda tener o que en lo sucesivo acumular a mí que surjan o relacionados con mi participación en " ocupaciones.

4. Entiendo que, en ocasiones, se pueden tomar fotos de las promociones / publicidad "Y" como tales, doy mi permiso para que las parejas de mi / mi familia puedan usar esta promoción.

Firma __________________________________________________________________________ Fecha________________________________