Accessi Venosi Centrali, 2014

Guida di rapida consultazione sugli

Accessi Venosi Centrali

Classificazione, caratteristiche e gestione 2014

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INDICE

Introduzione __________________________________________________________________________________________________________________________ 2

Classificazione dei dispositivi vascolari _____________________________________________________________________________________________ 3

I cateteri Power Injectable ___________________________________________________________________________________________________________ 5

Tabella di classificazione dei dispositivi ____________________________________________________________________________________________ 6 Gestione del paziente prima e dopo la procedura di inserzione del catetere venoso centrale _________________________________ 10

Prima dellimpianto ___________________________________________________________________________________________________________ 10

Dopo limpianto________________________________________________________________________________________________________________ 11

Igiene delle mani e tecniche di asepsi _______________________________________________________________________________________________ 12

Raccomandazioni generali ___________________________________________________________________________________________________ 13 I guanti _________________________________________________________________________________________________________________________________ 13

Medicazione del catetere venoso centrale: raccomandazioni generali ___________________________________________________________ 14

Dispositivi suturelessper il fissaggio del catetere ________________________________________________________________________________ 16

Needle- free connectors per cateteri intravascolari ________________________________________________________________________________ 18

Sostituzione set di infusione _________________________________________________________________________________________________________ 19

Il prelievo ematico ____________________________________________________________________________________________________________________ 20

Lavaggi ed eparinizzazione del catetere ____________________________________________________________________________________________ 21

Tabella riassuntiva ___________________________________________________________________________________________________________ 22 Le occlusioni e le complicanze del CVC ______________________________________________________________________________________________ 25

Trattamento _______________________________________________________________________________________________________________________ 26

Glossario _______________________________________________________________________________________________________________________________ 28

Gruppo di lavoro ______________________________________________________________________________________________________________________ 31

Bibliografia ____________________________________________________________________________________________________________________________ 30

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INTRODUZIONE

Negli ultimi anni si assistito ad una maggiore diffusione nellutilizzo degli accessi venosi centrali. I cateteri venosi centrali trovano largo impiego in

tutti quei pazienti che abbiano bisogno di sottoporsi a terapie infusionali massive o a lungo termine come, ad esempio, terapie chemioterapiche.

Lespandersi del loro impiego ha portato le case produttrici a perfezionare i dispositivi in termini di materiali, resistenza, biocompatibilit e facilit di

posizionamento. In parallelo si stanno sviluppando tanti altri prodotti che mirano a limitare le difficolt di gestione di tali presidi, ponendosi come

obiettivo finale la riduzione delle infezioni catetere correlate. Negli ultimi anni si sono sviluppati e diffusi in larga scala dispositivi centrali a inserzione

periferica, in cui linfermiere diventa fondamentale non soltanto per la parte gestionale ma anche per il loro inserimento. Il mondo degli accessi

venosi propone un panorama variegato mutevole e in costante evoluzione, linfermiere deve essere in grado di gestire al meglio i dispositivi vascolari,

per garantire al paziente unassistenza attenta e mirata.

Lobiettivo di questo lavoro , pertanto, quello di fornire una guida per il riconoscimento, lutilizzo e la corretta gestione degli accessi venosi centrali,

facendo riferimento alle ultime evidenze scientifiche che si sono sviluppate negli ultimi anni.

3

CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI I cateteri venosi si dividono in periferici e centrali.

CATETERI VENOSI PERIFERICI. Per definizione, un catetere venoso viene considerato PERIFERICO quando la sua punta non raggiunge la prossimit della giunzione tra vena cava

superiore ed atrio destro, indipendentemente dal sito di accesso. (es: agocannula, Midline) Per tale motivo, possono essere usati solo con farmaci e

soluzioni aventi le seguenti caratteristiche:

Soluzioni con ph tra 5 e 9

Farmaci con osmolarit < 500-600 mOsm/L

Soluzioni nutrizionali con osmolarit < 800-900 mOsm/L

Farmaci non vescicanti e non flebitogeni

CATETERI VENOSI CENTRALI.

Un catetere venoso si definisce CENTRALE quando la sua punta

viene posizionata in prossimit della giunzione tra la vena cava

superiore e latrio destro(giunzione atrio-cavale). (es. PICC,

Arrow, Hohn, Port, ecc). Attraverso questo dispositivo

consentito quindi :

la misurazione della PV

linfusione di soluzioni con osmolarit superiore a 800 mOsm/L

la somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH

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Esistono molti cateteri venosi centrali (CVC), ognuno con caratteristiche diverse, progettati per soddisfare le diverse esigenze cliniche. Essenzialmente

i CVC si suddividono in tre grandi famiglie: breve, medio e lungo termine.

CATETERE VENOSO

CENTRALE PERIFERICO

Agocannula

Midline Breve Termine Fino a 30 gg

Medio Termine

Fino a 1 anno

Lungo Termine

Oltre 1 anno

Arrow

Catetere doppio lume per

dialisi/ aferesi

Cateteri trattati

con antisettici/

antibiotici

A rilascio di ioni

metallici

Honh

PICC

PICC power injection

Totalmente

impiantabili:

Port-a-cath

Port-a-cath power injection

Tunnellizzati *:

Groshong

Hickman

Leonard

Broviac

Tesio

* compiono un tragitto sottocute prima di entrare in vena e sono ancorati al tessuto sottocutaneo attraverso una cuffia e garantisce la stabilit del presidio

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I CATETERI POWER INJECTION La tecnologia power injectable nasce in risposta allesigenza di

infondere m.d.c (mezzo di contrasto) ad alte pressioni durante gli

esami strumentali, senza creare danni al catetere. La

FDA (Food and Drug Administration) ha emanato una circolare nella

quale sottolinea il rischio di seri danni causati ai pazienti per uso di

cateteri per accesso vascolare non appositamente ideati per liniezione

di contrasto sotto pressione. La pressione richiesta per iniettare un mezzo di contrasto dipende, infatti, da molti fattori tra cui la velocit di flusso, la

viscosit del liquido, il diametro e la lunghezza del catetere, eventuali ostruzioni al flusso dovute a kinking, curvature o compressione. La rottura del

dispositivo avviene quando la pressione di supera la tolleranza massima dellaccesso vascolare (PICC, catetere tunnellizato, port e set da estensione)

I cateteri power injection sono resistenti alle alte pressioni e quindi tollerano gli alti flussi e le alte pressioni di iniezione.

Pressione consentita: fino a 300-350 PSI Flusso: fino a 5 ml/sec (300 ml/min) con pompa adeguata. Alcune case produttrici hanno adottato il

COLORE VIOLA , convenzionalmente, per facilitarne il riconoscimento. Potrebbe essere presente, in alternativa, la dicitura 5ML/SEC MAX sulla

clamp del lume in cui consentita linfusione del m.d.c. comunque consigliabile accertarsi, prima delluso, che il dispositivo sia predisposto alle alte

pressioni consultando la documentazione relativa alla tipologia di presidio in possesso del paziente.

Cateteri monolume, bilume e triplo lume a punta aperta, alcuni con valvola prossimale (nel connettore), altri con clamp prossimale.

PICC monolume a punta chiusa con valvola distale, oppure punta aperta con clamp prossimale, radiopaco. Catetere con estensione viola. Punta arrotondata atraumatica in TUNGSTENO (radiopaco). Assenza di clamp nel tratto prossimale.

Power port- a- cath :

poliuretano con camera in titanio. Da utilizzare

assieme ad un ago-non coring apposito, resistente

anchesso assieme allintero set- alle alte pressioni

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TABELLA DI CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI

NOME CARATTERISTICHE

Midline * ad inserimento periferico * Pu essere posizionato dal personale infermieristico, previa specifica formazione

Silicone, radiopaco. Punta aperta /punta chiusa (con valvola di Groshong) Pu essere ancorato alla cute con dispositivo di fissaggio

sutureless (STATLOCK).

E previsto un kit di riparazione per il tratto terminale esterno quando il catetere a punta chiusa. CATETERE VENOSO PERIFERICO: la punta rimane a livello della vena ascellare (Tecnica utilizzata per il posizionamento simile a quella utilizzata per il PICC) Consentite infusioni che rispettino i criteri predisposti per le somministrazioni per via periferica (vedi pag 4)

Arrow Certofix

Esterno, non tunnellizzato, radiopaco poliuretano punta aperta Pu essere ancorato alla cute con punti cutanei e con metodi di

fissaggio alternativi come lo STATLOCK.

Catetere doppio lume per dialisi/aferesi (coassiale)

Grosso calibro, rigido, non collabisce Poliuretano Punta aperta Perviet mantenuta con eparina o sodio citrato 3,8% al termine di ogni utilizzo (volume da iniettare generalmente indicato sui singoli clamp del dispositivo) Non utilizzare per infusioni se non presente terza via.

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Hohn

Mono-bilume, non tunnellizzato silicone radiopaco punta aperta Pu essere ancorato alla cute con metodi di fissaggio alternativi come lo STATLOCK.

PICC * * Pu essere posizionato dal personale infermieristico, previa specifica formazione

Mono-bilume Silicone radiopaco DIVERSI TIPI:

PICC GROSHONG (con valvola distale) Punta in tungsteno chiusa e arrotondata

PICC POWER (per infusioni m.d.c ad alta pressione)

POWER PICC SOLO (punta aperta, valvola prossimale, per infusioni mdc.)

PICC punta aperta Fissaggio cutaneo con sistema sutureless(vedi pag ) previsto un kit di riparazione per il tratto terminale esterno quando il catetere a punta chiusa.

Groshong

Mono bi lume Silicone Punta chiusa - Valvola antireflusso distale parzialmente impiantato Dotato di cuffia in Dacron per ancoraggio al sottocute E previsto un kit di riparazione. Dopo limpianto : fissaggio alla cute con sistema sutureless (statlock) , per i primi 30 giorni, in attesa che la cuffia di dacron si ancori stabilmente al sottocute.

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Hickman

Mono-bi-tri-lume, Silicone Radiopaco Punta aperta Tunnellizzato sottocute Connettori con codice colore

Leonard

Doppio lume Silicone Radiopaco Punta aperta Tunnellizzato Connettori con codice colore

Broviac

Monolume Silicone Radiopaco Punta aperta Tunnellizzato Il catetere tipo Broviac a lume piccolo indicato per il paziente pediatrico.

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Tesio Doppio lume Silicone Punta aperta, Grosso calibro Utilizzato per emodialisi Tunnellizzato Perviet mantenuta con eparina o sodio citrato 3,8% al termine di ogni utilizzo (volume da iniettare generalmente indicato sui singoli clamp del cvc)

Port a- Cath

Mono bi camerale Radiopaco a lungo termine, Totalmente impiantabile (tunnellizzato sottocute) Catetere a punta aperta o chiusa connesso ad una camera in titanio/ silicone munita di membrana in silicone. Accessibile tramite ago non-coring. (Gripper) Lutilizzo possibile subito dopo limpianto del dispositivo. Removibile solo chirurgicamente, non necessita di dispositivi si fissaggio. Lago non carotante pu rimanere in sede 7 giorni monitorando il sito di inserzione.

Power Injectable Ports

Mono- bi camerale Idoneo allinfusione di mezzo di contrasto ad alta pressione E necessario lutilizzo degli aghi non carotanti speciali, resistenti alle alte pressioni.

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Non vi indicazione al digiuno per la procedura di posizionamento CVC, pertanto il paziente pu assumere cibi leggeri: il digiuno preoperatorio priva i pazienti di

nutrizione e idratazione, sottoponendoli a disagi e stress non giustificati. (3) Non ci sono evidenze che lassunzione di liquidi 2 o 3 ore prima dellintervento ponga il

paziente pi alto rischio di complicanze rispetto ai pazienti che seguono un regime di digiuno standard (4)

GESTIONE DEL PAZIENTE PRIMA E DOPO LA PROCEDURA DI INSERZIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE.

PRIMA DELLIMPIANTO

Controllo dei principali parametri ematochimici: Emocromo, coagulazione (PARAMENTRI STANDARD RICHIESTI IN TUTTI I CENTRI)

Eventuali altri esami strumentali ( Rx torace, ad esempio) possono essere richiesti a discrezione del medico, in base alle condizioni cliniche del paziente

Raccolta del consenso informato

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE : 1. Raccolta dati ed anamnesi del paziente: eventuali allergie, patologie concomitanti, terapie in atto, programma terapeutico assistenziale

(dimissioni a domicilio, in strutture protette, ecc)

2. Informazione del paziente (e/o caregiver) riguardo:

Motivazione dellimpianto Caratteristiche della procedura e del dispositivo scelto, vantaggi e svantaggi ed eventuali complicanze. Comportamenti da adottare durante la permanenza del device (ovvero precauzioni da adottare nelle attivit quotidiane per il

mantenimento del dispositivo in condizioni ottimali, ad es: doccia, attivit fisica, ecc.)

3. Raccolta del consenso informato, nel caso il modulo predisposto non sia gi presente in cartella clinica, firmato dal paziente.

4. Valutazione del grado di collaborazione del paziente

5. Ispezione della zona interessata e valutazione delle condizioni igieniche della sede. Se necessario provvedere alla detersione * e alla tricotomia. *Pulire e lavare a fondo la regione dellintervento e quella circostante, per rimuovere le contaminazioni pi grossolane, prima di eseguire la preparazione antisettica della cute (1,2) Rimuovere eventuali effetti personali che possano interferire con la procedura (anelli, bracciali, collane, orologi, ecc)

6. Parametri vitali, se le condizioni del paziente lo richiedono.

7. Far assumere al paziente la posizione corretta, garantendo un adeguato livello di comfort e di privacy.

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POSIZIONAMENTO Linserimento del catetere vascolare viene eseguito da personale addestrato e competente. Per minimizzare le complicanze al posizionamento degli accessi venosi centrali, previsto lapproccio ecoguidato.

DOPO LIMPIANTO Il controllo della corretta posizione della punta pu essere condotto attraverso diversi metodi:

RX torace : pu essere richiesta in 2 proiezioni , in quanto la sola proiezione Antero- Posteriore (AP) pu

trarre in inganno. (5)

Il gold standard per il controllo della posizione della punta del catetere venoso centrale rappresentato dalle

metodiche di imaging radiologico e dallecocardiografia trans esofagea. In molti centri ancora obbligatoria la

radiografia del torace post impianto. Soprattutto la necessit di controlli intra- procedurali ha permesso di

sviluppare tecniche alternative quali:

ECG INTRACAVITARIO: prevede il controllo elettrocardiografico intracavitari che permette la visualizzazione della posizione della punta del

catetere real time. Londa P si modifica consensualmente alla progressione dellelettrodo intracavitario nellatrio destro. Questo metodo, ormai

diffuso e validato in molti centri,risulta pi affidabile e con un miglior rapporto costo-efficacia rispetto alla radiografia.

TRACKING ELETTROMAGNETICO: metodo che prevede un Catetere armato con un tracciante magnetico localizzabile attraverso un sensore

di superficie. E un metodo intra-procedurale , efficace nellescludere malposizionamenti di direzione, fornisce informazioni sulla posizione

della punta.

SHERLOCK 3 CG, a disposizione delloperatore durante il posizionamento, un dispositivo di recente introduzione con cui si pu avere in un

unico apparecchio sia il tracciato ECG che un tracking elettromagnetico, con il quale possibile seguire la progressione del catetere ed evitare

malposizionamenti.

a) Rilevazione parametri vitali, se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono

b) Ispezione visiva, attraverso medicazione intatta , per rilevazione e monitoraggio di eventuali sanguinamenti o emorragie, ematomi.

Il cambio della prima medicazione previsto dopo 24 ore dal posizionamento del dispositivo (BCSH 2007), a meno che la medicazione sia

bagnata, staccata o visibilmente sporca (CDC 2011) . Nel caso di utilizzo di colla (ferita chirurgica post posizionamento CVC tipo Port) non

rimuovere la medicazione prima di 48 ore; successivamente non necessario coprire.

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IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI Ligiene delle mani pu essere fatta con modalit e prodotti diversi a seconda della mansione che si deve svolgere. Le principali tecniche sono:

LAVAGGIO SOCIALE O IGIENICO

Ha lo scopo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere i germi patogeni, con laiuto di acqua e sapone detergente, possibilmente liquido. E necessario

lavare le mani quando sono visibilmente sporche (sangue o altri liquidi biologici), dopo luso dei servizi igienici, prima di manipolare farmaci e prima

di preparare o servire alimenti. Il lavaggio sociale deve durare dai 40 ai 60 secondi.

LAVAGGIO ANTISETTICO. Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni presenti sulle mani, attraverso l'uso di acqua e detergenti contenenti un agente antisettico; i pi utilizzati sono clorexidina

gluconato, iodofori e triclosan. Anche questo tipo di lavaggio adatto prima di manipolare farmaci o preparare il cibo. Deve durare dai 40 ai 60 secondi.

FRIZIONE ALCOLICA Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni, attraverso l'utilizzo di soluzioni al 60-80% di alcol, associato a

sostanze emollienti e umidificanti, in grado di proteggere la cute delle mani. I prodotti possono essere in gel,

liquidi o in schiuma e non vanno usati su cute lesa o ferite e in presenza di fiamme. Per eseguire la frizione

alcolica non serve lacqua, non occorre che ci sia un lavandino e non occorre carta per asciugarsi le mani. Le

confezioni sono tascabili.

La frizione deve durare complessivamente 30-40 secondi, fino a completa asciugatura. In alternativa alla

frizione con soluzione idroalcolica si possono lavare le mani con acqua e sapone antisettico. Va per evitato

luso contemporaneo di frizioni a base alcolica e sapone antisettico.

Attenzione: luso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani. I guanti contaminati utilizzati

dalloperatore possono, infatti, diventare un importante e spesso trascurato veicolo di diffusione

dei microrganismi nellambiente. (6)

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Raccomandazioni Generali

Prima di manipolare, o medicare un dispositivo di accesso venoso centrale, le mani devono essere decontaminate lavandole con acqua e sapone liquido antimicrobico o usando un gel antisettico a base alcolica (Classe A EPIC 2007 CDC Atlanta 2011 catI)

Per il cambio della medicazione del sito di inserzione necessario effettuare: antisepsi delle mani , usare guanti non sterili e tecnica no-touch, oppure utilizzare guanti sterili. (RCN 2010)

Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base alcolica. Ligiene delle mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonch prima e dopo la inserzione, la sostituzione, laccesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare. La palpazione del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo lapplicazione di antisettici, a meno che ci non sia compatibile con il a meno che ci non sia compatibile con il mantenimento della tecnica asettica. (Categoria IB CDC Atlanta 2011)

I GUANTI

I guanti sono il sistema di barriera pi usato, con il fine di ridurre lincidenza della contaminazione delle mani. Il loro impiego per non sostituisce i

lavaggio delle mani, se non utilizzati nel modo corretto possono diventare un veicolo di trasmissione di germi.

La gestione degli accessi venosi richiede guanti sterili o puliti secondo le diverse procedure da effettuare e manualit

delloperatore; per linserimento dei CVC necessario utilizzare guanti sterili, mentre per il cambio delle medicazioni se si

praticano manovre no touch si possono utilizzare guanti puliti, in alternativa guanti sterili.

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MEDICAZIONE DEL CVC: RACCOMANDAZIONI GENERALI. Durante tutte le manovre per lesecuzione della medicazione adottare manovre asettiche. Indossare e utilizzare i DPI (cappellino, mascherina, camice, guanti)

Prima, durante (tra la fase sporca e quella pulita) e dopo la medicazione effettuare ligiene delle mani.

Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool (...)durante la medicazione del sito di emergenza. In caso di specifica

controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al 70%.(Cat. IA)

(preferibilmente 2% di clorexidina gluconato in 70% di alcol isopropilico)

Non utilizzare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento, ad eccezione di cateteri di dialisi, a causa della loro potenzialit ad indurre infezioni

fungine e resistenza agli antimicrobici . (Cat. IB)

Non immergere il sito del catetere o il catetere in acqua. La doccia consentita se si adottano le debite precauzioni (ad esempio, se il catetere e

dispositivo di connessione sono protetti con una copertura impermeabile durante la doccia) . (Cat.IB)

Se vi sono residui di collante sulla cute utilizzare prodotti appositi (no solventi organici acetone o etere).

Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla

risoluzione del problema. (Categoria II)

Sostituire la medicazione del catetere se si bagna, si stacca o visibilmente sporca . (Cat.IB)

Sostituire le medicazioni sui siti di inserzione dei CVC ogni 2 giorni, se si tratta di garza. (Cat. II)

Medicazione con garza sterile e pellicola trasparente: sostituirla ogni 2 giorni. (INS 2011)

Sostituire le medicazioni almeno ogni 7 giorni se si tratta di medicazioni trasparenti, eccetto in quei pazienti pediatrici in cui il

rischio di staccare il catetere pu superare i benefici di cambiare la medicazione. (Cat. IB)

Sostituire le medicazioni trasparenti sui siti di inserzione di CVC tunnellizzato non pi di una volta alla settimana (a meno che la medicazione sia

sporca), fino a quando il sito non sia guarito. (Cat. II)

Non vi alcuna raccomandazione sulla medicazione dei siti di inserzione di CVC tunnellizzati a lungo termine ben guariti. (Questione irrisolta)

Assicurarsi che

il materiale della

medicazione sia

compatibile con il

materiale del

catetere

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Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di emergenza dei cateteri a breve-termine limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi - se il

tasso di CLABSI non si abbassa nonostante laderenza alle misure standard di prevenzione, quali la formazione, laddestramento, luso di clorexidina

per lantisepsi cutanea e ladozione di MSB .( Cat. IB)

Monitorare i siti del catetere visivamente quando si cambia la medicazione o mediante palpazione, a seconda

della situazione clinica del singolo paziente. Se i pazienti hanno dolore sul sito di inserimento, febbre senza un'apparente

fonte o altre manifestazioni che suggeriscono un'infezione locale o sistemica, la medicazione deve essere rimossa per

permettere l'esame approfondito del sito. (Cat. IB)

Incoraggiare i pazienti a segnalare eventuali variazioni nel proprio sito di inserzione del catetere o qualsiasi disagio. (Cat. II)

Registrare in cartella infermieristica lavvenuta ispezione, gli eventuali interventi

attuati, e riferire al medico gli elementi raccolti utili a prevenire eventuali

infezioni.

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DISPOSITIVI SUTURELESSPER IL FISSAGGIO DEL CATETERE Dalle linee guida CDC e INS emerge limportanza della stabilizzazione degli accessi vascolari, per tutti i pazienti. Le linee guida CDC del 2011 raccomandano di usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari. (Categoria II) Le linee guida INS stabiliscono inoltre che : occorre stabilizzare i dispositivi per laccesso vascolare allo scopo di preservare lintegrit del dispositivo, minimizzare il movimento del catetere allemergenza e prevenire la dislocazione del dispositivo e la perdita dellaccesso. Gli accessi venosi dovrebbero essere stabilizzati usando un metodo che non interferisca con la valutazione ed il controllo del sito di emergenza e non impedisca la circolazione sanguigna o il rilascio della terapia. Luso dei metodi di stabilizzazione dovrebbe essere definito allinterno di protocolli operativi e/o procedure aziendali. Linfermiere deve essere competente nelluso appropriato e nellapplicazione dei dispositivi per la stabilizzazione dei device.

Il dispositivo raffigurato qui a fianco lo

STATLOCK ( fig. 1 8) che garantisce un fissaggio stabile e affidabile.

Non lesivo per la cute, nessun rischio di

decubito, non necessita di competenze

specifiche delloperatore per il suo

posizionamento.

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Tra gli altri dispositivi attualmente in uso, oltre lo STATLOCK ricordiamo :

il GRIPLOCK : un dispositivo particolarmente indicato per il fissaggio di cateteri centrali a inserimento periferico (PICC). (Figura2) Caratteristiche:

assenza di parti rigide per un agevole posizionamento e una comoda permanenza conformazione ergonomica chiusura con Velcro anallergico traspirante

il SECURACATH: un sistema di fissaggio per cateteri sottocutanei. Il dispositivo si avvale di una piccola ancora, che viene posizionata sotto la pelle nel sito di inserimento del catetere e fissata al corpo stesso del catetere. Dispositivo specificatamente concepito per i cateteri a corpo cilindrico. (Figura 3,4). Pu rimanere in situ per tutta la permanenza del CVC.

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI

I Needle-free connectors sono dei dispositivi che consentono il raccordo con vie d infusioni e sistemi di aspirazione senza l utilizzo di aghi, atti a ridurre rischi infettivi da manipolazioni. I Needle-free di seconda generazione sono stati ideati con lo scopo di ridurre i rischi di occlusione del sistema, aggiungendo un meccanismo a valvola in grado di generare al momento della de connessione una pressione neutra o anche positiva, cos da prevenire laspirazione di sangue o addirittura lavare il sangue eventualmente stagnante nel sistema.

Raccomandazioni secondo CDC di Atlanta, 2011:

1. Sostituire i needle-free connectors (NFC) almeno altrettanto frequentemente che i set da infusione. Non vi evidenza che sia utile sostituirli pi frequentemente che ogni 72 ore. (Categoria II)

2. Sostituire i NFC non pi spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre lincidenza di infezione.

(Categoria II)

3. Accertarsi che tutte le componenti del sistema siano tra loro compatibili, cos da minimizzare le perdite e le rotture nel sistema. (Categoria II)

4. Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili. (Categoria IA)

5. Usare un NFC per accedere ai set di infusione. (Categoria IC)

6. In termini di rischio infettivo, i NFC con valvola tipo split-septum sembrano preferibili ad alcuni dei NFC con valvola meccanica. (Categoria II)

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SOSTITUZIONE SET DI INFUSIONE

Per set di infusione si intendono: deflussori, rampe, rubinetti e qualsiasi dispositivo adatto alla somministrazione endovenosa. Quando si preparano i

set di infusione che verranno collegati al catetere venoso centrale bisogna utilizzare una tecnica asettica. Dati provenienti da diversi studi clinici ben

controllati dimostrano che la sostituzione del set di infusione ad intervalli non pi frequenti di 72-96 ore costituisce una strategia sicura

costo-efficacia. Se il set utilizzato per la infusione di emulsioni lipidiche o sangue o emoderivati, bene sostituirlo con maggiore frequenza, poich

tali sostanze favoriscono la crescita batterica e sono state riconosciute come fattori di rischio indipendenti di CRBSI.

RACCOMANDAZIONI secondo il CDC di Atlanta 2011 :

A meno che i set non siano stati utilizzati per infusione di sangue,emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo

(comprendendo nel set anche tutti i dispositivi aggiunti sopracitati); (Categoria IA)

Non possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per la sostituzione di set di infusione usati in modo discontinuo.

(Problema Irrisolto)

Non possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza di sostituzione degli aghi inseriti nei Port impiantabili. (Problema

Irrisolto)

Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia le emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in

sacche all-in-one o sia quelle infuse separatamente) entro 24 ore dallinizio dellinfusione. (Categoria IB)

Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la fiala viene cambiata come da raccomandazione del

produttore (FDA) (Categoria IA)

Non possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla durata per la quale un ago usato per laccesso ai port impiantabili pu rimanere

in situ. (Problema Irrisolto)

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IL PRELIEVO EMATICO

Uno dei maggiori vantaggi dei CVC proprio quello di poter utilizzare il catetere per prelevare campioni di sangue. I prelievi di sangue devono essere

eseguiti utilizzando siringhe o sistemi vacuum. I sistemi vacuum garantiscono un minor rischio di contaminazione sanguigna, il prelievo del corretto

volume e oltretutto presentano il vantaggio di non dover travasare il sangue.

Raccomandazioni generali:

Rispettare le tecniche asettiche Ogni manovra assistenziale su un catetere venoso centrale richiede di lavarsi le mani, di utilizzare

tecniche sterili e di indossare i dispositivi di protezione individuale

Creare campo sterile.

Utilizzare la via di accesso pi vicina al CVC.

Sospendere infusione in corso

Rimuovere il tappino dal rubinetto

Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica o iodopovidone . Non asciugare, ma lasciare

agire secondo i tempi necessari (vedi paragrafo Lavaggio ed eparinizzazione)

Eseguire lavaggio con soluzione fisiologica (20 cc) con siringhe 10 cc

Aspirare quantit uguale al doppio dello spazio morto del catetere ed eliminarlo.

Raccordare il sistema Vacutainer

Aspirare il quantitativo necessario per lesame

Lavare con soluzione fisiologica (20 cc), con metodo stop & go, posizionare tappino sterile e ripristinare linfusione, oppure in caso di

catetere non in uso per infusioni eparinare se necessario.

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LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica o iodopovidone NON ASCIUGARE, ma lasciare agire la clorexidina alcolica per 30 secondi e lo iodopovidone per 120 secondi (2 minuti)

Il lavaggio deve essere fatto: dopo il prelievo di sangue, dopo la somministrazione di terapie in caso di reflusso di sangue nelle vie del CVC.

Il volume necessario per il lavaggio deve essere pari al doppio dello spazio morto del catetere. Leparinizzazione deve essere eseguita:

dopo il lavaggio se il catetere non viene pi utilizzato (tenendo conto delle indicazioni fornite dalla casa produttrice del

device) La concentrazione necessaria a garantire e mantenere la perviet del cvc , deve essere paari a 10UI di eparina in 1 ml di soluzione fisiologica.

Raccomandazioni generali: Il lavaggio e leparinizzazione devono essere realizzate sempre con manovra pulsante (oppure TECNICA STOP&GO): consiste nellinterrompere frequentemente liniezione della soluzione per far s che aumentino le turbolenze allinterno del lume cos da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere microaggregati

Le raccomandazioni internazionali non suggeriscono di aspirare leparina alla riapetura del cvc, in quanto presenta unemivita inferiore alle 6 ore. Usare solo siringhe con capacit a 10 ml, in modo da evitare il danneggiamento del catetere o la sua rottura con lerogazione di pressioni non

tollerabili da esso. Chiudere il CVC utilizzando la manovra a pressione positiva: mantenere linfusione del lavaggio fino a chiusura della clamp/rubinetto, in modo da

evitare il ritorno di sangue nel catetere.

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TABELLA RIASSUNTIVA

Tipo di CVC Lavaggio Eparinizzazione

Midline punta aperta

punta chiusa

Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10 -20 ml (usando siringa

10cc Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 7

giorni (quando non si somministrano terapie) Ogni 7 giorni (quando non si effettuano terapie)lavaggio con SF 0.9% 10-20ml (usando siringhe 10 cc)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile

Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione eparinata (50-100UI/ML) in quantit pari al doppio dello spazio morto

Picc punta aperta

punta chiusa



giorni (quando non si somministrano terapie) Ogni 7 giorni (quando non si effettuano terapie)lavaggio con SF 0.9% 10-20ml (usando siringhe 10 cc)

Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile


Power Picc



giorni (quando non si somministrano terapie) Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile


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Groshong




Arrow Certofix





Hohn





Port venoso punta aperta

punta chiusa


10cc Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 4-6

settimane (quando non si somministrano terapie)

Dopo lavaggio con SF, utilizzare soluzione eparinata(50-100UI/ML) in quantit pari al doppio dello spazio morto + lunghezza set ago non carotante con estensore

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Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 4-6

settimane (quando non si somministrano terapie) Metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile


Port arterioso


10cc Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi 8 ore e ogni 28-

30 giorni (quando non si somministrano terapie)

Dopo lavaggio con SF, utilizzare solo eparina pura in quantit pari al doppio dello spazio morto + lunghezza set ago non carotante con estensore

Broviac Hickman

Al termine di ogni trattamento con SF sterile 0,9% 10-20 ml (usando siringa >10 cc); Se utilizzato in modo discontinuo e/o tenuto chiuso per periodi >8 ore e ogni 7 gg (quando non si effettua alcun trattamento)

MAX MIN

> 10 Kg 20 ml

10 ml

5-10 Kg 10 ml

5,5 ml

Sotto i 5 Kg 5 ml

Il volume interno del CVC

Pretermine 2 ml

Il volume interno del CVC

metodo stop & go + pressione positiva + chiusura con tappino sterile (clave connector).

Nei bambini non iniettare troppo rapidamente poich il loro sistema circolatorio piccolo e pi sensibile ai rapidi cambiamenti di pressione e di volume.

Dopo lavaggio con SF sterile (, soluzione eparinata (50-100 UI/ml) 2 ml per ciascuna via (3 ml catetere Broviac/Hickman per il paziente adulto).

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LE OCCLUSIONI E LE COMPLICANZE DEL CVC

Lutilizzo di un catetere venoso centrale rappresenta un notevole vantaggio nei pazienti bisognosi di continue terapie o in condizioni critiche, tuttavia

esiste un potenziale rischio di complicazioni. Vi possono essere vari tipi di occlusioni divise in occlusioni intra ed extra luminali.

COMPLICANZE EXTRALUMINALI COMPLICANZE ENDOLUMINALI

Catetere a parete

Malposizionamento

Pinch-off

Kinking

Dislocazione del CVC e migrazione della punta

Dislocazione ago di Huber

Fibrin sleeve(Maglia di fibrina che avvolge il

catetere)

Trombosi venosa associata al catetere

Valvola non funzionante

Ostruzioni da coaguli

Ostruzioni da farmaci

Ostruzioni da lipidi

Ostruzioni da m.d.c.

PWO

PWO: (Persistent withdrawal occlusion) la pi comune. Vede la difficolt-impossibilit all'aspirazione senza problemi di infusione, o talvolta con infusioni rallentate. Viene a crearsi una guaina di fibrina gi a 24h dal posizionamento.

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Sub occlusione: difficolt sia nell'infusione che nell'aspirazione.

Occlusione completa: impossibilit ad infondere e ad aspirare.

TRATTAMENTO 1. CATETERE A PARETE:

Gestione: eseguire un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica, provare a cambiare posizione del paziente

2. MALPOSIZIONAMENTO:

Gestione: controllo radiografico del catetere

3. PINCH-OFF : Compressione di catetere posizionato in vena succlavia tra la clavicola e la prima costa.

Segni clinici: modifiche della posizione del paziente rendono impossibili manovre di aspirazione ed infusione.


4. KINKING :Inginocchiamento del catetere, formazione di un angolo acuto sul CVC.


5. DISLOCAZIONE DEL CVC E MIGRAZIONE DELLA PUNTA:


6. FIBRIN SLEEVE: Manicotto di fibrina che avvolge il catetere, pu portare allocclusione totale o parziale (PWO) ed impossibilit di prelevare

sangue dal catetere

Gestione: controllo radiografico del catetere o lineogram (esame radiologico eseguito con m.d.c. atto a valutare il posizionamento del

cvc, la presenza di coauguli ematici, di fibrina allapice o leventuale rottura del catetere)

1. Disostruzione idraulica: in caso di occlusione parziale (PWO) come primo step eseguire lavaggi con soluzione fisiologica utilizzando siringhe da

10 ml (siringhe pi piccole possono causare rottura del catetere) e fare piccoli movimenti ripetuti di infusione/aspirazione: Pumping, con tecnica

stop and go, tentando di infondere senza forzare eccessivamente.

2. Disostruzione farmacologica: utilizzare un volume di soluzione pari allo spazio morto del catetere, chiudere il catetere lock lasciare agire per

almeno 1 ora, ripetibile per massimo 3 volte. In caso di occlusione completa: sistema delle 2 siringhe connesse ad un rubinetto a 3 vie.

Farmaci per la disostruzione farmacologica (solo a seguito di prescrizione medica)

Trombo ematici: farmaco di elezione Urokinasi

Precipitati lipidici: etanolo 70% in soluzione acquosa

Precipitati di farmaci: soluzione di acido cloridrico, bicarbonato di sodio o etanolo a secondo del farmaco che ha provocato

lostruzione

7. TROMBOSI VENOSA ASSOCIATA AL CATETERE

Gestione: eseguire ecodoppler venoso, flebografia, angiografia.

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8. DECONNESIONE DEL RESERVOIR (camera) per dispositivi tipo Port a- Cath

Gestione: controllo radiografico con infusione di m.d.c.

OCCLUSIONI TROMBOTICHE OCCLUSIONI NON TROMBOTICHE

Trombi colonizzati da batteri problemi di tipo infettivo cosa fare?

1step: 1. tentare con controllo del sistema 2. variare di decubito il paziente 3. lavaggio con soluzione fisiologica 4. fare eco-doppler per valutazione trombo

Endoluminali : coaguli farmaci precipitati soluzioni lipidiche mezzo di contrasto radiologico

cosa fare?

1step: 1. tentare con controllo del sistema 2. variare di decubito il paziente 3. lavaggio con soluzione fisiologica 4. fare eco-doppler per valutazione trombo

OCCLUSIONI TROMBOTICHE OCCLUSIONI NON TROMBOTICHE

Informare il medico che prescriver la somministrazione di agenti trombolitici specifici Somministrazione di farmaci con tecnica asettica Utilizzare UROCHINASI 5.000UI/ML in LOCK per 1-2h per un max di 3 tentativi Oppure utilizzare rTPA (2mg/ml) trombolitico sintetico (attivatore del plasminogeno tissutale) La somministrazione di tromolitici non deve superare la capacit del catetere (farmaco pari al doppio dello spazio morto del cvc) Utilizzare siringhe con capacit a 10ml

Utilizzare farmaci ANTIDOTO sempre su prescrizione medica Somministrazione con tecnica asettica Per aggregati lipidici: - alcool etilico(55-75%, lock 1-2h) Per depositi di MDC: - HCO3 (8.4%, lock 1h) Per depositi di minerali: - acido cloridrico (HCL) - idrossido di sodio (NAOH) 0.1%, lock 1h

Se questi interventi di disostruzione idraulica non dovessero funzionare, iniziare con disostruzione farmacologica, sotto prescrizione medica!

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GLOSSARIO Livelli delle prove secondo le Linee Guida dei CDC di Atlanta:

Livello IA. Prova fortemente raccomandata, fortemente supportata da studi randomizzati ben progettati e studi epidemiologici.

Livello IB. Prova fortemente raccomandata, supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e un forte razionale teorico; o una pratica

accettata (ad esempio, la tecnica asettica), sostenuta da prove limitate.

Livello IC. Richieste dalla normativa statale o federale, da regole, norme.

Livello II. Consiglio supportato da studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico.

Questione irrisolta. Rappresenta un problema irrisolto per mancanza di prove o studi insufficienti

AGO NON-CORING O NON CAROTANTE: (senza effetto biopsia), sono aghi con la punta disegnata in modo tale che sia piegata e non rovini il setto, lo

preservano e lo rendono utilizzabile per un lungo periodo.

C.D.C.: Center for Disease Control and Prevention.

CLAMPS: morsetti, dispositivi di clampaggio.

CLAVE: sistema di connessione e chiusura senza ago.

C.V.C.: cannula venosa centrale.

C.V.C. a punta aperta: senza valvola antireflusso.

C.V.C. a punta chiusa: con valvola antireflusso.

EXIT SITE: punto di fuoriuscita del catetere sulla cute.

FIBRIN SLEEVE: consiste nella maglia di fibrina che si pu formare allinterno del lume del catetere e pu avvolgerlo del tutto. Segni di

malfunzionamento sono: parziale o totale occlusione del catetere, impossibilit a prelevare sangue dal catetere.

Frizione con prodotto antisettico (frizione delle mani). Applicazione di una soluzione/gel per frizioni ad azione antisettica per ridurre o inibire la

proliferazione dei microrganismi senza ricorrere a fonti idriche esterne e senza risciacquo n asciugatura con asciugamani o altro.

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Antisepsi/decontaminazione delle mani. La riduzione o l'inibizione della crescita di microrganismi tramite l'applicazione di una frizione antisettica

o con lavaggio antisettico delle mani.

KINKING: inginocchiamento del catetere, si verifica per la formazione di un angolo acuto sul CVC; pu verificarsi nel tratto esterno e, pi raramente,

nel tratto endovascolare.

LAVAGGIO A PRESSIONE POSITIVA: consiste nel clampare il catetere o estrarre lago (se si sta usando un tappo perforabile) continuando ad iniettare

lultima quantit di soluzione (0.5ml) cos da creare una pressione positiva che vinca quella venosa impedendo il reflusso ematico nel catetere.

MANOVRA PULSANTE o A INTERMITTENZA oppure TECNICA STOP & GO: consiste nellinterrompere frequentemente liniezione della soluzione per

far s che aumentino le turbolenze allinterno del lume cos da ottenere un migliore lavaggio del catetere e a rimuovere microaggregati.

PINCH-OFF: pinzamento del CVC tra la clavicola e la prima costola, pu essere di vari gradi, dalla lesione meccanica del catetere fino alla rottura

completa.

PWO: (persistent withdrawal occlusion): la possibilit di infondere tramite il catetere ma la difficolt o impossibilit ad aspirare.

PSI: pound per square inch o meglio pound-force per square inch locuzione inglese che significa libbre per pollice quadrato, ed l unit di misura

della pressione nel sistema consuetudinario anglosassone.

SISTEMA VACUTAINER: sistema per il prelievo venoso sottovuoto.

SPAZIO MORTO: volume interno del catetere; operativamente importante conoscerlo per sapere quanti ml di soluzione sono necessari per riempire

tale volume.

STATLOCK: Sistema adesivo atraumatico di fissaggio del CVC alla cute.

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GRUPPO DI LAVORO:

Questo progetto stato condotto da Jacopo Cestelli, Giovanni Caputo, Ilaria Davino, Armida Margiotta, Cristina Moncalvo,

partecipanti al Master di I livello in Posizionamento e gestione degli accessi vascolari a breve e lungo termine presso

lUniversit degli studi di Torino, A.A. 2012/2013 .

Coordinatrice : Dott.ssa Elena Ponticelli

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Bibliografia 1. Centro Studi EBN Attivit 2003, Schede informative per il miglioramento dellassistenza infermieristica riabilitativa- ostetrica. Assistenza

preoperatoria, prima parte. [online] disponibile da http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI12preop1.pdf

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Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report . American Society of Anesthesiologists March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-511

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114:495511

Documents

Accessi Venosi Centrali, 2014