Accident de Swissair (vol 111) : Quelle est la prochaine étape?

Royal Aeronautical SocietyRéunion du groupe Opérations en vol

Londres, Angleterrele 22 octobre 2008

Henry Wright, membre duBureau de la sécurité des transports

du Canada

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Ordre de la présentation

• Au sujet du BST

• Processus de recommandation

• Accident de Swissair, enquête et thèmes des recommandations du BST

• Appel à l’action

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Au sujet du BST

• Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur les incidents dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l’aviation.

• Notre mandat est d’établir ce qui s’est passé et pourquoi.

• Nous présentons des recommandations pour corriger les manquements à la sécurité.

• Le BST n’est pas une autorité de réglementation ni un tribunal.

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Méthode du BST

• 1900 incidents d’aviation sont signalés chaque année.

• La décision d’enquêter repose sur la réduction possible des risques et/ou l’augmentation de la sécurité.

• Enquêtes SYSTÉMATIQUES, APPROFONDIES et IMPARTIALES.

• Les renseignements importants pour la sécurité sont immédiatement rendus publics.

• Recommandations pour les lacunes en matière de sécurité comportant d’importants risques et nécessitant des mesures immédiates.

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Suivi des recommandations

• Les organismes de réglementation et l’industrie prennent des mesures pour amoindrir les risques.

• Le BST suit les mesures prises et évalue la progression quant aux recommandations.

• Le ministre des Transports du Canada dispose de 90 jours pour donner suite à une recommandation.

• L’évaluation se fait en fonction de l’efficacité de l’action envisagée ou prise pour réduire les risques.

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Swissair - Vol 111

Les pilotes sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage

22 h 11 ADT

Les pilotes décident de dérouter le vol vers Halifax

22 h 15 ADT

Les pilotes signalent une urgence 22 h 24 ADT

Perte de l’équipement radio NAC-CCM et d’autres systèmes

22 h 25 ADT

Aéroportinternational

d’Halifax

22 h 31 ADT

Point d’impact avec l’eau

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Swissair – Vol 111 (suite)

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Enquête du BST – Accident de Swissair en 1998

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Recommandations – Vol 111 de Swissair

23 recommandations concernant :

- les enregistreurs de vol;

- les procédures de réenclenchement des disjoncteurs;

- les processus de certification de type supplémentaire;

- l’inflammabilité des matériaux;

- la lutte contre les incendies en vol.

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8 recommandations sur l’inflammabilité des matériaux

Partie reconstruite

RÉF. 741

RÉF. 275

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Inflammabilité – Mesures prises

• Directives obligeant le retrait du matériau isolant MPET.

• Établissement de nouveaux critères en matière de test d’inflammabilité.

• Élaboration de guides offrant une interprétation plus précise et plus uniforme des normes d’essai d’inflammabilité.

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Inflammabilité des matériaux Mesures à prendre

• Retrait du matériau MPET de tous les aéronefs.

• Examen complet des types d’isolants restants.

• Quantification et atténuation des risques associés à tous les matériaux qui ont échoué à l’essai au panneau radiant.

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Inflammabilité – problèmes électriquesMesures à prendre

– Établissement d’un ensemble d’essais pour évaluer les caractéristiques des défaillances de fils électriques dans un aéronef.

– Évaluation de la façon dont les systèmes à bord des avions et leurs composantes peuvent aggraver un incendie en cours.

Morceaux de câbles de bloc d’alimentation électrique du réseau de divertissement de bord

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Enregistreurs

• L’aviation est en tête quant aux exigences relatives aux FDR et CVR.• La FAA a publié sa règle finale concernant les FDR/CVR :

– enregistreur de conversations avec capacité d’enregistrement de deux heures et alimentation électrique indépendante offrant 10 minutes supplémentaires d’alimentation en électricité;

– il doit y avoir une alimentation redondante, c’est-à-dire qu’une seule panne électrique ne doit pas mettre hors service à la fois le CVR et le FDR (enregistreur de données de vol).

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Enregistreurs – Mesures à prendre

• CRV ayant une capacité de deux heures et une alimentation électrique indépendante.

• Barres omnibus séparées pour le CVR et le FDR.

• Protéger la confidentialité des CVR ou des systèmes d’enregistrement d’images à des fins d’enquêtes sur les accidents.

• Harmonisation avec les nouveaux règlements de la FAA sur les enregistreurs de données de vol

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Lutte contre les incendies en vol

Zone où s’est déclenché l’incendie – avion accidenté

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Lutte contre les incendies en vol Mesures prises

• Les procédures d’urgence enjoignent l’équipage à se préparer à se poser sans délai.

• L’atelier de l’International Air Transport Association (IATA) a élaboré des guides généraux et des procédures sur les listes de vérification à utiliser en cas de fumée ou d’incendie dans le poste de pilotage.

• Les constructeurs d’avions ont amélioré leurs manuels de vol.• Un plan d’action a été établi afin d’améliorer les normes

actuelles de lutte contre les incendies en vol.

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Lutte contre les incendies en vol Mesures à prendre

• Examen de la méthodologie utilisée pour établir des zones d’incendie désignées.

• Mise à disposition de capacités améliorées en matière de détection et de suppression des feux.

• Adoption continue, par les constructeurs et les exploitants, d’une liste de vérification en cas d’urgence.

• Évaluation des interrelations entre les mesures individuelles de lutte contre les incendies.

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Conclusion

• Nous comptons sur la collaboration des constructeurs et organismes de réglementation lorsque nous menons des enquêtes.

• Bien que des améliorations aient été apportées depuis l’accident de Swissair, davantage d’actions doivent être prises pour 18 des 23 recommandations.

• Les exploitants et les constructeurs peuvent apporter des changements pour le mieux aux exigences réglementaires, et ils peuvent même aller au-delà.

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À la mémoire de

Sites de Whalesback et Bayswater

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Appel à l’action

• Adoption, à l’échelle internationale, des modèles de liste de vérification.

• Adoption d’une approche plus systématique à l’égard de la lutte contre les incendies en vol.

• Harmonisation internationale de la protection accordée aux enregistrements des conversations et des images du poste de pilotage.

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www.tsb.gc.ca

1998 - 2008

Swissair 111