AJANA/ SUMIV 2014

Accidents d’exposition aux virus VIH, hépatites B et C …..

Recommandations Morlat 09/2013

AJANA/ SUMIV 2014

Les opportunités de prévention du VIH

Dépister, informer pour prévenir Circoncision, préservatifs

Dépister et traiter les sujets VIH+

Sujets VIH négatifs exposés : Pré - exposition : IPERGAY Post exposition (involontaire ) : Antiretroviraux

Cohen J. Clin. Invest.: 2008 ; 118: 1244-54

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AEV 2014: définitions

AES - Exposition accidentelle par effraction- projection Sang et liquides biologiques contenant du sang Personnel de santé le plus souvent

Exposition sexuelle : dont viol …..

Expositions des usagers de drogues VIH : Partage de matériel d’injection IV ( UDIV) VHC : Partage de tout matériel pour le VHC

TPE : Traitement post exposition :

Circulaire DGS /DH N° 98/249 du 20 - 04 -1998

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TPE : Traitement Post Exposition

Accès au TPE : A ce jour : exclusivement hospitalier Implication de structures extra hospitalières (doit être

envisagée = rapport Morlat )

Services impliqués : Services de prise en charge du VIH Urgences Médecine du travail Pharmacie ( non citée dans le rapport 2013 ! )

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TPE par ARV

Son indication devrait baisser: Source traitée et ARN VIH indétectable

Mieux cibler les indications: Expositions +++ Evaluation du risque de contamination

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Indication du TPE selon

La personne source : Vraiment absente : groupe à risque Présente : VIH- ou VIH + traité et CV connue

L’exposition : Type d’aiguille et profondeur de la piqûre …

Type de rapport, traumatique ( sang ….. ) Sujet exposé

Mesures universelles : AES (AII) Exposition sexuelle : première ou récidivante ….

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Risque de transmission après AES

Facteurs de sur- risque : Calibre aiguille , profondeur de la blessure Présence de sang frais dans l’aiguille

Facteurs de baisse du risque : Port de gants ARNVIH indétectable chez le patient source

Source non traitée VIH VHC VHB

% 0,30 (018 - 0,45) 1,8 (0 - 7%) 30

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Risque VIH-VHB -VHC en cas d’AES

Source non traitée VIH+ VHC + VHB+

Risque pour la victime % 0,30 (018 - 0,45) 1,8 (0 - 7) 2 à 40

Infectiosité / ml de sang 10 2-10 5 / ml 10 2-10 3/ ml 10 8-10 9 / ml

En France 150 000 500 000 ! 300 000

Traités parmi les dépistés 90 % 30-40% ?

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AES du personnel de santé hospitalier

Enquête Raisin

Sous déclaration : surtout en ville

2004 2010 baisse de 29%

41 429 29 132 soit 43 % AES évités / prévention

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AES du personnel de santé en ville

Enquête CABIPIC / personnel exerçant en ville

2010 69/ 200 généralistes et 78/200 spécialistes

131 / 147 réalisent gestes invasifs (89%)

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Avis sur la médecine préventive !

116 médecins favorables (79%) CAT / AEV:

Informations jugées insuffisantes > 50%

Obligation de collecte des DASRI : Informations jugées insuffisantes > 50%.

Souscription /assurance : 1/3 des médecins seulement 1/3 des médecins ne savaient pas

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Risque pour le personnel oignant

Risque très faible pour le VIH 14 cas documentés depuis le début de l’épidémie Aucune séro- conversion VIH depuis 2005

Risque limité pour le VHC mais > au risque VIH: 65 cas en tout et 0 - 5 cas / an Dernier cas en 2008

Pas de cas de VHB / obligation vaccinale

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Risque de transmission sexuelle Selon les pratiques sexuelles

Risque décroissant : Acte anal réceptif avec éjaculation

Acte vaginal réceptif avec éjaculation

Acte anal insertif

Acte vaginal insertif

Fellation réceptive

Fellation

40 fois plus élevé que la

fellation réceptive

Risque plus élevé si : Charge virale VIH élevée : primo-infection, VIH non traité

Présence de sang et ou de blessures génitales

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La transmission sexuelle du VIH diminue si :

ARN-VIH durablement indétectable : clairement confirmée par les études chez les HTS: Dans ce contexte : le risque est de 0 pour 100 personnes

années ( IC 95% 0- 005 % )

Chez les HSH: Risque extrapolé en 2008 mais documenté depuis+++

Circoncision : selon les études

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La transmission sexuelle des hépatites

Transmission du VHC : Rare chez les HTS et les HSH non VIH Emergente depuis 2000 chez les HSH -VIH+

ayant des pratiques à risques et une poly-consommation de substances psycho-actives

Transmission du VHB :

Elevée > 30 - 40% 20% chronicité ( > 50% VHC et 100% VIH )

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Le TPE : retour d’expérience Personnel de santé exposé de 2000 -1010 / Nancy

1531 / 2569 et 243 ont reçu un TPE TPE : 55% en 2000 et 8 % en 2010 ( délai de 12 H )

Risque sexuel 2000-2010 Nancy : 886 ont consulté et 714 ont reçu un TPE TPE : 71% en 2000 et 78% en 2010 ( délai de 35 H )

Usagers de drogues : Très peu de consultants ( 0,2 % ) Données Nadis 2012 :

TPE prescrit pour 76 % des femmes , 71% des hommes HTS et pour 72% des HSH

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Les AEV aux urgences

SAU Bichat : augmentation des AEV : 203 en 2003 et 615 en 2012 : dispositif repéré

Personnel de santé proche de l’hôpital Exposés HTS ( presque 2/3 des AEV actuels )

TPE est 2 fois plus prescrit pour le risque sexuel

HSH > TPE <HTS

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Prise en charge classique des AEV

SAU : prescription initiale / place des TROD Qualité de prise en charge nécessitant, la rédaction de

procédures claires et la formation du personnel Respect de la confidentialité Pluridisciplinarité (Labo, pharmacie, med du travail… )

Référent VIH : Evaluation de la prescription initiale Vérification des CI , interactions, du profil de R aux

ARV du patient source et de l’accès aux ARV Suivi ultérieur

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Prise en charge extrahospitalière

Initiation des ARV et suivi à envisager Pourrait concerner CDAG –CIDDIST et cabinets de

ville impliqués dans la prise en charge du VIH Evolution des CDAG et CIDDIST vers des Centre de

Santé Sexuelle. Ces C.S.S pourraient être crées par des structures

associatives et intégrer la prise en charge des AEV

Accès aux TROD dans toutes les structures de dépistage

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AEV : CAT Ecoute : circonstances d’exposition

piqûre / type d’acte , type d’aiguille , ports de gants Patient source :

VIH +: statut virologique le plus récent et actuel ARNVIH en urgence ( Kit possible en attendant )

Présent de statut inconnu : test VIH – TROD Inconnu : groupe à risque ….

Bilan Dispensation du TPE :

Kit de 48 - 96 H ( 1 ou 2 Kit de 48H si besoin )

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Prescription du TPE -1- Ciblé : risque élevé de contamination VIH : BII

Rapidement < 48 H post exposition : Inefficace > 48H : BIII

Contraception urgente ++++ dans les 72 H ( Levonorgestrel )

Vaccination contre l’hépatite B dans les 72H

Traitement des autres IST

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Prescription du TPE -2-

Informations impératives : Risques du VIH et autre IST ARV : modalités de prises , contraintes, EI et CAT en

cas de leur survenue, interactions médicamenteuses Observance / bénéfice escompté +++ Le risque d’échec du TPE ( non efficace à 100%) Usage du préservatif jusque confirmation de

l’absence de contamination +++ Exclusion du don du sang jusque confirmation de

l’absence de contamination

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TPE : engagement médecin - patient

Condition du succès de la prévention Sincérité des données sur l’exposition , sur le

patient source Faire comprendre les limites du TPE Garder a l’esprit la prévention des autres risques Rester attentif à la perception de la non prescription

du TPE

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Cas particulier : Séjour professionnel / endémie VIH

Avant le départ : Confirmation de la protection vaccinale VHB Dépistage VIH , VHC VIH –VHC : mesures universelles = Condition du

succès de la prévention : AII TPE : Kit possible ( a la charge de l’employeur )

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TPE : prévention du VIH

Mois

Test VIH = Anticorps

11 22 33 66

Charge Virale

Ag P 24

Années

ARV avant 48H pendant un mois = prévention de la séroconversion

Exposition VIH +

48 H

Tests négatifs à 4 mois

Sérologie Initiale à M2 et à M4

AJANA/ SUMIV 2014

Quel traitement ARV ?

2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase : Emtriva + Tenofovir :Truvada*= 1cp /j :1ère intention Retrovir + Epivir : Combivir* = 1cp 2 fois /jour

1 Inhibiteur de la protéase : 3 en 1ère intention Lopinavir = Kaletra* Atazanavir/r = Rayataz*/Norvir* ( 1 gel + 1cp ) /j Darunavir/r = Prezista*/Norvir* (1cp + 1cp) /j

2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de la protéase

AJANA/ SUMIV 2014

Kaletra*+ truvada*

Matin Soir

Kaletra*

Pas de contrainte

alimentaire

2cps 2cps

Truvada* 0 1 cp :collation

AJANA/ SUMIV 2014

Prezista */ Norvir + truvada*

1 fois / jour au cours ou après un repas

Prezista* 1cp: repas

Norvir * 1 cp: repas

Truvada* 1 cp: collation

AJANA/ SUMIV 2014

Reyataz */ Norvir + truvada*

1 fois / jour au cours ou après un repas

Reyataz* 1cp: repas

Norvir * 1 cp: repas

Truvada* 1 cp: collation

AJANA/ SUMIV 2014

Si intolérance de l’IP

2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase : Emtriva + Tenofovir = Truvada*= 1cp /j Retrovir + Epivir = Combivir* = 1cp 2 fois /jour

1 Inhibiteur de l’intégrase : Raltégravir = Isentress* 1cp 2 fois / j ( après repas )

2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de l’intégrase

AJANA/ SUMIV 2014

Isentress *+ truvada* ( 2ème intention )

Matin Soir

Isentress * 1 cp 1 cp

Truvada* 0 1 cp

AJANA/ SUMIV 2014

Le TPE coût - efficace !!

Evaluation française et Etude australienne Globalement non cout efficace

Cout efficace si rapport anal réceptif avec une source VIH+

Etude américaine : TPE cout- efficace si indication ciblée / haut risque

La décision individuelle de TPE ne pourrait pas se baser sur cette considération

AJANA/ SUMIV 2014

Accidents exposant au sang (AES)Source VIH +

Charge virale Inconnu / groupe de

prévalence **

Type d’exposition Détectable Indétectable * Haute Faible

Important :- piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif IV , IA

TPE recommandé

TPE recommandé

TPE recommandé

TPE non recommandé

Intermédiaire :- coupure avec bistouri- piqûre avec aiguille IM ou SC- piqûre avec aiguille pleine-exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 min

TPE

recommandé

TPE non

recommandé

TPE

recommandé

TPE non

recommandé

Minime :- piqûres/seringue abandonnée, crachats, morsure, griffure .. …. TPE non recommandé

Morlat 2013

• CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit ** Haut risque VIH ( Partenaires multiples , pays forte prévalence et UDIV )

AJANA/ SUMIV 2014

Expositions sexuelles au VIH (E.Sex )

Source VIH + Charge virale

Inconnu / groupe de prévalence *

Type d’exposition Détectable Indétectable ** Elevée Faible

Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé

TPE non recommandé

Rapport anal insertif TPE recommandé

TPE non recommandé***

TPE recommandé

TPE non recommandé

Rapport vaginal réceptif TPE recommandé

TPE non recommandé***

TPE recommandé

TPE non recommandé

Rapport vaginal insertif TPE recommandé

TPE non recommandé***

TPE recommandé

TPE non recommandé

Fellation TPE recommandé

TPE non recommandé***

TPE recommandé

TPE non recommandé

Morlat 2013

• Haut risque VIH ( Partenaires sexuels multiples , pays forte prévalence et UDIV ) ** CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit *** Sauf si FDR : Viol , ulcération génitale , IST associée / TPE recommandé

AJANA/ SUMIV 2014

Expositions des UDIV Morlat 2013

• CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit

Source VIH + Charge virale Inconnu

Type d’exposition Détectable Indétectable *

Important :- partage de seringue , de l’aiguille et ou de la préparation

TPE

recommandé

TPE non

recommandé

TPE

recommandé

Intermédiaire :- partage du récipient , de la cuillère , u filtre ou de l’eau de rinçage

TPE non

recommandé

TPE non

recommandé

AJANA/ SUMIV 2014

Séro - vaccination VHB : Indications

Type d’exposition et statut de la personne exposée

Statut VHB de la personne source

VHB positif Inconnu / groupe à risque

Elevé * Faible

AES Non vacciné Immunoglobulines ( Ig) + vaccin Vaccin

Vacciné non répondeur Immunoglobulines ( Ig) Rien

Exposition sexuelle Non immunisés Immunoglobulines ( Ig) + vaccin Vaccin

Morlat 2013

• groupe à haut risque de VHB+ : Partenaires sexuels multiples , pays forte prévalence VHB > 2 % , UDIV et circonstances de viol , d’ulcération génitale ou d’ IST associée chez la victime

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Suivi biologique en cas d’AESPersonne TRAITEE

J0 - NFS , ALAT , créatinine - Test de grossesse - - Sérologies VIH, VHC- Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

J15 - ALAT, créatinine - et NFS si Retrovir*

J30 - NFS ,créatinine, ALAT et PCRVHC si source VHC +

M2 - Sérologie VIH

M4 - Sérologie VIH, ALAT et sérologie VHC si Source PCRVHC+ - Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc

Morlat 2013

AJANA/ SUMIV 2014

Suivi biologique en cas d’AES

Personne NON TRAITEE

J0 - Sérologies VIH, - Serologie VHC + ALAT - Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

S6 - Sérologie VIH - ALAT et PCRVHC si source PCRVHC+

M3 -ALAT et sérologie VHC si source PCRVHC+- Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs , AntiHBc

Morlat 2013

AJANA/ SUMIV 2014

Suivi biologique en cas d’Exposition sexuelle

Personne TRAITEE

J0 - NFS , ALAT , créatinine - Test de grossesse - - Sérologies VIH, VHC ( si rapport à risque ) , Syphilis - Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

J15 - ALAT, créatinine - et NFS si Retrovir*

J30 - NFS ,créatinine, ALAT et PCRVHC/ rapport à risque et source VHC +

M2 - Sérologie VIH , sérologie syphilis si indiquée

M4 -Sérologie VIH, ALAT et sérologie VHC si Source PCRVHC+ - Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc

Morlat 2013

AJANA/ SUMIV 2014

Suivi biologique en cas d’exposition sexuelle

Personne NON TRAITEE

J0 -Sérologies VIH, - Sérologie syphilis - Sérologie VHC ( si rapport à risque anal ..) , ALAT - Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

S6 -Sérologie VIH , - Sérologie syphilis - ALAT et PCRVHC ( rapport à risque ) si source PCRVHC+

M3 -ALAT et sérologie VHC ( rapport à risque ) et si source PCRVHC+- Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs , AntiHBc

Morlat 2013

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Recommandations 2013 -2014

Réduction des TPE : Test VIH urgent = TROD Truvada* (1ère intention) , Combivir * si insuf. Rénale Choix du Kaletra* ou Prezista*/r, Reyataz*/r…. Isentress* en seconde intention

Simplification du suivi : S6 pour le non traité à risque VIH seul M4 pour le traité et à risque de VIH , VHC et VHB M3 pour le non traité à risque VIH , VHC

Vaccination complète VHB Prévention - dépistage des autres IST