ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUXGénéralités

• SURVENUE BRUTALE, FOCALE !• AH :

• HTA • TVC • MAV, rupture d'anévrisme • Tumeurs !

• IC : • Athérosclérose, sténose • Dissection cervicale • Cardiopathie emboligène

Signe neuro suspects • FOCAL • DÉFICITAIRE • BRUTAL • MAXIMAL d’emblée

Diagnostic clinique TOUJOURS GLYCÉMIE pour éliminer une HYPO !!!!!!!!!!!

Signes de gravité • Troubles de conscience

• Détresse respiratoire

• Instabilité HD

Interrogatoire

• Début • FDR CV • CI à la thrombolyse

Localisation AIC

Signes cliniques Localisation AH

Sylvien superficiel +++

- Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale

- Hémianesthésie controlatérale - Hémianopsie latérale homo

controlatérale !Hémisphère majeur :

- Aphasie de Broca ou Wernicke - Synd de Gerstmann :

o Agraphie, acalculie o Agnosie digitale o Indistinction D/G !

Hémisphère mineur : - Synd d’Anton-Babinski :

o Héminégligence visuo-spatiale contro

o Hémiasomatognosie contro

o Anosognosie

Pariétal

Sylvien profond Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale

Profond

Sylvien total - Hémiplégie totale et massive controlatérale

- Hémianesthésie contro - Hémianopsie latérale homo - Troubles conscience

!

Imagerie cérébrale en URGENCETDM SANS inj (si IRM non dispo)

• NORMALE dans les 1ères h en cas d’IC mais : • AH = hyperdensité spontanée !• Signes d’IC précoces :

• Hypodensité systématisée au territoire artériel

• Effacement noyau lenticulaire • ’’ ruban insulaire • Dédifférenciation SB/SG • Effacement sillons corticaux • "Trop belle" artère = thrombus

IRM = examen de référence

• IC :

• FLAIR = hypersignal

• Diffusion = de manière précoce

• Angio-IRM du Willis = artère occluse

• Perfusion = pénombre

• AH :

• T2 * = hématome

Bilan étiologiqueAVC hémorragique

• AUCUN si profonde chez sujet hypertendu !• IRM si normotendu

• Malf, tumeur… !• ARM/IRM si lobaire :

• Malf, thrombose veineuse, amylose…

AVC ischémique

• Glycémie : diag diff !!! • ECG : troubles du rythme, SCA • ETT : cardiopathie emboligène • Echo TSA/trans-crâniennes • NFS, hémostase • IRM cérébrale à 48h • Bilan FDR CV !• +/- Holter-ECG, bilan thrombophilie,

marqueurs tumoraux, ETO

Localisation AIC

Signes cliniques Localisation AH

Cérébral postérieur - Hémianesthésie controlatérale - Hémianopsie latérale homo

controlatérale

Occipital

Cérébral antérieur - Hémiplégie controlatérale préd au MI

- Hémianesthésie controlatérale préd au MI

- Synd frontal

Frontal

Tronc cérébral (artère de la fosse latérale du bulbe)

Synd de Wallenberg Homolatéral :

- Synd vestibulaire central avec nystagmus rotatoire (VIII)

- Hémisyndrome cérébelleux - Troubles de phonation et

déglutition (IX, X, XI) + paralysie hémivoile et hémipharynx

- Hémianesthésie faciale (V) - Claude-Bernard-Horner !

Controlatéral : - Hémianesthésie thermo-

algique

-

PEC précoce

Mesures générales • Kiné précoce / Orthophonie !• Prévention décubitus :

• HBPM préventive : • Après 24h si massif ou

thrombolyse • J2 si hémorragie !!!!!

Lutte contre les ACSOS !• HYPOXIE et HYPERCAPNIE (oedème) :

• Oxygénothérapie pour Sat > 94% • HYPO/HYPERGLYCÉMIE :

• Selon dextro • HYPERTHERMIE :

• Paracétamol si T > 37,5°C • HTIC :

• Tête à 30° • +/- mannitol

• Équilibre HE !• RESPECT POUSSÉE TENSIONNELLE

réactionnelle, sauf chiffres très élevés : • AIC : HTA < 220/120 mmHg • AH : HTA < 185/110 mmHg

Ttt antithrombotique si AIC

• THROMBOLYSE IV : • Indications :

• Délai < 4h30 • Absence d'hémorragie • Score NIHSS 5 - 22 • Non étendu (sylvien superficiel) • TA < 185/110 • Pas d'anticoagulants • Pas de convulsions • Pas d'AVC ou trauma récent • Glycémie normale • < 80 ans

• En USINV : Rt-PA (Actilyse) !!• ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE :

• ASPIRINE IVL • 300mg puis 75mg/j • Après 24h SI THROMBOLYSE

• Plavix si CI ou polyathéromateux !!• ANTICOAGULATION efficace :

• En URGENCE : dissection cervicale, TVC • Si embolie : entre J5 et J30 • CI si infarctus massif (sauf TVC !!)

URGENCE • APPEL 15/ Transfert SAMU • ALERTE THROMBOLYSE si < 4h30 • HOSPITALISATION en USINV • MEC :

• Repos au lit strict allongé, à jeun • VAS, VVP, scope, SNG

PEC à distanceAutres !

• Kiné • Orthophonie, ergothérapie • Soutien psy !• 100% ALD + AAH +/- APA • Reclassement professionnel, adaptation poste,

taux d’invalidité !• Mesure de protection :

• Sauvegarde de justice • Curatelle/tutelle !

• SURVEILLANCE tous les 6 mois puis tous les ans

Prévention 2ndR !• FDR CV :

• AntiHTA pour TA < 130/80 • Statine pour LDL < 0,75 g/L • Equilibre diabète • Arrêt tabac • RHD

• Antiagrégant plaquettaire À VIE : • Aspirine 75 mg • +/- plavix !

• Ttt chir : endartériectomie carotidienne • Si sténose symptomatique

homolatérale > 50%

Surveillance • Cstes vitales • Glycémies cap • Échelle NIHSS • Troubles déglutition • Conscience • Complications décubitus • Imagerie de contrôle à 24h !!

 !

THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE3 signes

• CÉPHALÉES aiguës • HTIC : seule dans 25% des cas • CRISES CONVULSIVES :

• Hémicorporelles à bascule !• DÉFICITS NEURO FOCAUX :

• À BASCULE = sinus longitudinal sup • Ophtalmoplégie = sinus caverneux

IRM en URGENCE +++

• HYPERSIGNAL T1 et T2 du sinus = thrombus ! • + angio-IRM veineuse => absence de flux

Diagnostic positifTDM

• SANS inj : hyperdensité du sinus

• AVEC inj : PDC paroi => signe du delta

PEC • HOSPIT en URGENCE en USINV • MEC : repos au lit strict, à jeun, VVP, scope !• Étiologique :

• Eradication FOYER INFECTIEUX • Arrêt CONTRACEPTION ORALE !!! !

• Symptomatique : • ANTIÉPILEPTIQUE si crise • Anti-oedémateux • Kiné !

• Anticoagulant en URGENCE (même si transformation hémorragique ++++) :

• HÉPARINOTHÉRAPIE curative : • HBPM : Lovenox 100UI/kg en 2 SC/j

• Relais AVK 6 mois au moins

PECProno

• Favorable après ttt AC • Souvent défavorable si profonde

FDR

• Généraux : FDR de MTEV • ATCD de MTEV • K • Grossesse, POP • Thrombophilie • Chir récente

• Locaux : • Inf cérébrale • Tumeur cérébrale

Surveillance

• Plaquettes 2x/sem !• IRM + angio-IRM veineuse :

• De contrôle • À 6 mois

 

DISSECTION CERVICALE3 signes

• SIGNES LOCAUX : dus à hématome • Carotide :

• CBH homolatéral • Vertébrale :

• Cervicalgies ou céphalées post !• Signes cliniques d’AVC ischémique

FDR

• Trauma cervical !• Hyper-extension prolongée !• Elastopathie congénitale sous-jacente :

• Marfan • Ehler-Danlos

IRM cervicale en URGENCE +++ • ANGIO-IRM des TSA en T1 + FAT-SAT !• Dissection artère :

• Calibre externe augmenté • Hypersignal en croissant paroi • Sténose artérielle !!

• IRM cérébrale

Diagnostic positifAngio-scanner des TSA

• Si IRM non dispo

Ttt • ANTICOAGULATION en URGENCE :

• HÉPARINOTHÉRAPIE

• Relais AVK 6 mois

PECSurveillance

• IRM + ARM des artères cervicales : • De contrôle • À 3 mois

Précoces • AVC ischémique

• Occlusion artérielle totale

• Hypoperfusion cérébrale

• Décès

ComplicationsTardives

• Persistance anomalie paroi

• Pseudo-anévrisme

• Séquelles neuro

Echo doppler des TSA • DISSECTION

!

SYNDROMES ALTERNESDéfinition

• Du TRONC CÉRÉBRAL donc association : • Déficit moteur/sensitif HOMOLATÉRAL = atteinte du noyau d’un nerf crânien • Déficit moteur/sensitif CONTROLATÉRAL = atteinte voies longues

!

Synd alterne Description Localisation

Synd de WEBER - Paralysie III homo + hémiplégie contro

Mésencéphale

Synd de FOVILLE - Paralysie VI homo + hémiplégie contro

Protubérance

Synd de MILLARD-GUBLER - Paralysie VII (PFC) homo + hémiplégie contro

Protubérance

Synd de WALLENBERG Synd de Wallenberg Homolatéral :

- Synd vestibulaire central avec nystagmus rotatoire (VIII)

- Hémisyndrome cérébelleux - Troubles de phonation et

déglutition (IX, X, XI) - Hémianesthésie faciale (V) - Claude-Bernard-Horner (symp) !

Controlatéral : - Hémianesthésie thermo-

algique

Fossette latérale du bulbe =

Artère vertébrale PICA

Artère fossette latérale

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