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Sindromi Ischemiche Acute degli Arti Inferiori
Prof. Anna Florio
DEFINITION
• According to the 2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), acute limb ischemia is defined as a sudden decrease in limb perfusion that causes a potential threat to limb viability (manifested by ischemic rest pain, ischemic ulcers, and/or gangrene) in patients who present within two weeks of the acute event
Management of acute limb ischemia
Urgency of diagnosis of acute limb ischemia
• Rapid diagnosis of the severity of acute limb ischemia and its probable cause is an urgent matter. Time to diagnosis and successful outcome of treatment are inversely related
Ischemie acute periferiche
• Definizione
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
Definizione
Improvvisa riduzione della perfusione periferica con conseguente potenziale minaccia di sopravvivenza dell’arto
TASC J Vasc Surg 2000
Ischemie acute periferiche Ischemie acute periferiche
• Definizione
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
scaricato da www.sunhope.it
• Embolia
• Trombosi• Dissecazione aortica
Eziopatogenesi
Ischemie acute perifericheETIOLOGIA
EMBOLIA ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSA
TRAUMI
DISSECAZIONI AORTO-ILIACHE
TROMBOFLEBITI ISCHEMIZZANTI
EMBOLIA PARADOSSA: il materiale embolico di origine venosa arriva al circolo arterioso attraverso il setto interatriale o interventricolare
Embolia Arteriosa
E’ una condizione morbosa caratterizzata dalla presenza nella corrente sanguigna arteriosa di materiali estranei di variabile dimensione, di differente natura (solida, liquida o gassosa) chefiniscono con l’occludere un vaso, determinando, di conseguenza, un ostacolo in quel territorio vascolare.
Embolia di origine cardiaca
• Fibrillazione atriale
• Malattia reumatica
• Infarto del miocardio
• Endocardite batterica (embolo settico)
Embolia di origine arteriosa
• da aneurisma aortico o periferico
• da placche ed ulcere ateromasiche
• da lesioni della parete arteriosa
Sedi dell’Embolia Arteriosa degli arti inferiori
• Biforcazione aortica
• Iliaca comune
• Iliaca esterna
• Femorale comune
• Femorale superficiale
• Poplitea
• Arterie della gamba
4 %
16 %
8 %
37 %
10,5 %
14,5 %
10 %
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GRADI D’ISCHEMIA
• LIEVE• MEDIA• GRAVE• GRAVISSIMA
SEDE• AORTICA• FEMORALE• POPLITEA• ASSI TIBIALI
• Cardiaca• Ateroma aorto-iliaco-femorale• Aneurisma aorto-iliaco-femorale
Eziopatogenesi - Embolia
Ischemie acute periferiche
AneurismaAOCP
• Embolia
• Trombosi• Dissecazione aortica
Eziopatogenesi
Ischemie acute periferiche Trombosi Arteriosa
Si intende per trombosi arteriosa acuta (TAA) un processo di coagulazione intrarteriosa nell’organismo vivente, che si instaura acutamente: qui, al contrario di quanto avviene per le embolie, il materiale ostruente non perviene da un territorio masi forma sul posto.
Etiologia della Trombosi Arteriosa Acuta (TAA)
• Cause infiammatorie Tromboangioite obliterante, arteriti
• Cause degenerative Arteriosclerosi - diabete
• Cause traumatiche Traumi esterni
• Cause ematogene Policitemia, trombofilia, crioglobulinemia
• Miscellanea Trattamenti chirurgici, insufficienza cardiaca, neoplasie, etc.
• Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica(AOCP)
• Aneurisma arterie periferiche
TROMBOSI nelle arteriopatie periferiche
Complicanza di una
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Placca aterosclerotica: storia naturale
Placca fibrosa
Accrescimento Volumetrico
+Angiogenesi
Emorragia placca
+Incrementovolumetrico
Trombosi
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Placca aterosclerotica: storia naturale
Aorta addominale A. Fem. Sup. A. Poplitea
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
La Trombosi si estendealla periferia ed al circoloperiferico
Aneurismi: storia naturale
Aneurisma
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Trombosi endoluminale
Accrescimento Trombosi Occlusione
Aneurismi
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
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Aneurismi
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
AneurismiAOCP
Ischemia periferica acuta
• Embolia• Trombosi• Dissecazione aortica
Eziopatogenesi
Ischemie acute periferiche
• Sesso maschile• Razza nera• Età > 40 aa• Cause
– ipertensione– malattie degenerative della parete aortica (ats, MNC)– gravidanza– aortiti– coartazione aortica– traumi
Dissecazione acuta dell’aorta
Epidemiologia, Eziopatogenesi
• De Bakey– Tipo I ( AT ascendente, arco, AT discendente, addominale) (26%)– Tipo II (AT ascendente) (11%)– Tipo III (a: AT discendente, b: AT discendente, aorta addominale)
• Stanford University– Tipo A (origine AT ascendente)– Tipo B (origine AT discendente)
Dissecazioni dell’aorta
Classificazione anatomo-patologica
Dissecazioni dell’aorta
Falso Lume
Vero Lume
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Dissecazioni dell’aorta Dissecazioni dell’aorta tipo III o Tipo B
*
Ischemie acute periferiche - Diagnosi differenziale
• Scompenso cardiaco
• TVP
• Neuropatia periferica di origine compressiva
• Stato di ipercoagulazione
• Vasospasmo
Ischemie acute periferiche
• Definizione
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
Quadro clinico delle occlusioni arteriose acute da Embolie e da Trombosi
CLINICA
Dolore: improvviso e lancinante di tipo costrittivo
Impotenza funzionale
Paralisi sensitiva motoria
Ipotermia
Sintomatologia
• Pallore• Dolore• Ipotermia • Disturbi sensitivi• Paralisi • Assenza dei polsi
ed eventualmente:• Cianosi, marezzatura• Impotenza funzionale• Prostrazione• Shock
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Clinica
• Ispezione• Colorito: Ischemia pallida
Ischemia cianotica
• Palpazione• Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti• Gradiente termico
CLINICA
Diagnosi di gravità
• Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler.
• Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso.
• Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigiditàmuscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.
Ischemie Acute Periferiche - Clinica
- dolore
- alterazione colorito cute
- cute ipotermica
- alterazioni della sensibilità periferica
- alterazioni della motilità periferica
Special standards for reports dealing with lower extremity ischemiaJ Vasc Surg 1986; 80-94
Category Description Capillaryreturn
Muscleweakness
SensoryLoss
ViableNot immediatelyThreatened Intact None None
ThreatenedSalvageable if promptly treated Intact, slow Mild,
partialMild,incomplete
IrreversibleMajor tissue loss,amputation regardless of treatment
Absent(Marbling)
Profound,Paralysis(rigor)
Profound,anesthetic
Rutherford categoriesCategory• I. Viable• II. Threatened• a. Marginally• b. Immediately
• III. Irreversible
Description/prognosisNot immediately threatened
Salvageable if promptly treatedSalvageable only withimmediate revascularization
Major tissue loss or permanentnerve damage inevitable
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Differentiation of embolus and acute arterial thrombosis
(thrombosis in situ)• Clinical features• Severity Embolus Thrombosis• Complete (no collaterals) Incomplete (collaterals)• Onset Seconds or minutes Hours or days • Limb affected Leg 3:1 arm Leg 10:1 arm• Multiple sites Up to 15% Rare• Embolic source Present (usually atrial fibrillation) Absent • Previous claudication Absent Present • Palpation of artery Soft, tender Hard, calcified • Bruits Absent Present • Diagnosis Clinical Angiography • Contralateral leg pulses Present Absent • Treatment Embolectomy, warfarin Medical, bypass,
thrombolysis thrombolysis
Diagnosi differenziale• Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica.
Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia.
• Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino.
• Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.
• Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità.
• Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”.
Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei
• 4 - 6 h: muscolo• circa 12 h: tessuto connettivo• 12 - 24 h: tessuti nervosi
• Acuta– Dolore– Sintomatologia legata all’interessamento
delle arterie intercostali, viscerali e degli assi iliaci
– Mortalità 1 sett. 70%
• Cronica (> 14 gg)– ATA– AAA
Dissecazioni dell’aorta
Classificazione clinica
L.V.
L.F.
Ischemie acute periferiche
• Definizione
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
• Diagnosi di ischemia
• Diagnosi eziologica
Ischemia Acuta Periferica - Diagnosi
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• Es. obiettivo– temperatura arto, polsi periferici, sensibilità-motilità– masse in sede di polsi
• Anamnesi– claudicatio– patologie cardiache emboligene– modalità di presentazione del dolore
Ischemia Acuta Periferica Indagini Strumentali(invasive e non invasive)
• Ultrasonografica Doppler • Eco Color Doppler
• Angiografia
• Angio TC
• Angio RMN
• Misurazione Trans cutanea di PO2 e PCO2
Diagnostica strumentale
- Eco-color-doppler
-Arteriografia sede dell’ostruzionecausa ?run off
- Angio RMN, Angio TCcausa (aneurisma?)
Ischemia Acuta Periferica
Ischemie acute periferiche
• Definizione
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
TERAPIA• RECOMMENDATION 57: Factors for consideration in
choosing intervention for acute limb ischemia• The choice as to which intervention should be used for acute
limb ischemia should be based on:• — location and anatomy of lesion;• — duration of acute limb ischemia;• — type of clot;• — patient-related risks;• — surgery-related risks;• — contraindications to thrombolysis.
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Terapia Conservativa
Indicazioni: impossibilità, sostegno o fallimento della terapia chirurgica.
• Terapia Farmacologica– Anticoagulanti– Fibrinolitici– Emoreologici– Infusione con PGE1 PGI2
• Blocco peridurale• Neurostimilazione midollare (SCS)
Terapia Chirugica
• Embolotrombectomia • Trombectomia• By-passes• T.E.A. (TromboEndoArteriectomia)
A cielo coperto con catetere di Fogarty
•
EMBOLECTOMYCATHETERSIN RANGE OF SIZES TOACCOMMODATE DIFFERENT VESSELDIAMETERS
Trattamento
- Terapia chirurgica- convenzionale - endovascolare
- Terapia medica- fibrinolisi
Ischemie acute periferiche
Eparinizzazione sistemica sempre!
Eziologia vs trattamento
Eziologia Scelta Terapeutica
embolia terapia chirurgica
trombosi terapia medica LR +/- terapia chirurgica
dissecazione terapia medica sistemica +/- terapia chirurgica
Ischemie acute periferiche
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FARMACI TROMBOLITICI - 1I trombolitici sono farmaci ad azione selettiva in grado di sciogliere direttamente il trombo già formatosi.Sono meno maneggevoli degli anticoagulanti.Rappresentano i farmaci elettivi nell’ischemia acuta di origine trombotica,poiche’ se utilizzati per via radiologica, vengono iniettati direttamente nel materiale occludente a successivi intervalli (trombolisi meccanica).Verrà poi eseguito,nel post-intervento, un trattamento con eparina a pieno dosaggio, 4000-5000 UI/ora, nell’attesa di uno studio più completo della periferia arteriosa. Farmaco di scelta si è dimostrato sinora l’Urochinasi,in dosaggio variabile a seconda delle necessitàdurante la seduta angiografica e , se il circolo è riattic0vato con pervietà soddisfacente, si sospende la somministrazione del farmaco. Se si è ripristinato o persiste un certo grado d’ostruzione, si continua il trattamento per 48-72 ore
FARMACI TROMBOLITICI – 2Indicazioni
• Trombosi artriose acute di grado lieve moderato:l’uso principale èriservato all’ ischemia acuta intesa come improvvisa e rapida caduta o peggioramento della perfusione che pone in pericolo la sopravvivenza dell’arto e di durata inferiore ai 14 giorni (quadro clinico sovrapponibile a quello di una classe I o II a )
• Trombosi di un’aneurisma dell’arteria poplitea che causi un’ ischemia grave, una volta dimostrata una trombosi anche a carico dei vasicollaterali.
• Occlusioni tromboemboliche in situazioni nelle quali la chirurgia comporti un’alto rischio di mortalità
• Embolie a sede molto periferica e quindi forzatamente escluse dapossibilità chirurgiche
• Pazienti che mostrino segni di evidente ed inequivocabile regressione subiettiva ed obiettiva dell’episodio ischemico
• Embolo frammentato che occlude più vasi• Trombosi prossimale o distale dell’embolo• Insuccesso della terapia chirurgica
FARMACI TROMBOLITICIControindicazioni
Relative Maggiori• Rianimazione cardiopolmonare entro gli ultimi 3 mesi• Chirurgia Maggiore non vascolare o traumi entro gli ultimi 10 giorni• Ipertensione incontrollabile: sistolica > 180 mmHg, diastolica> 110
mmHg• Puntura di vasi non compressibili• Tumore intracranico• Recente Chirurgia Oculare
Relative Minori1. Insufficienza epatica, in particolare con coagulopatia2. Endocardite batterica3. Gravidanza4. Diabete con retinopatia emorragica
Results at Patients Limb salvage(%)
Mortality(%)
Rochester 12 mo 57 82 42
STILE 6 mo 141 89.4 8.5
TOPAS 12 mo 54 81.1 15.7
Surgical Revasularisation (SR)
Treatment of Limb IschemiaSurgery
Bypass in urgenza per trombosi
An popliteo sin. pre- trombosi
Arteriopatie periferiche e TrombosiTerapia endovascolare
a. tib. ant.
a. poplitea
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Ricanalizzazione AFS con guida e catetere 5 F
Ricanalizzazione A. Poplitea
PTA AFS PTA A. Poplitea
PTA A. Poplitea PTA ATA
STENT a.TA Risultato a. poplitea-a.TA
STENTa.Tibiale Anteriore
Risultato
Risultato finalePRE - trattamento
Hemobahn
TROMBOLISI
UK
Obiettivi-Ricanalizzare l’arteria- Riconoscere la causa della trombosi- Trattamento della lesione primitiva
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Results at Patients Limb salvage(%)
Mortality(%)
Rochester 12 mo 57 82 16
STILE 6 mo 246 88.2 6.5
TOPAS 12 mo 144 82.7 13.3
Catheter-Directed Thrombolysis (CDT)
Treatment of Limb IschemiaThrombolysis
Treatment of Limb IschemiaThrombolysis
Rochester Trial
• Thrombolitic therapy was associated with a reduction in cardiopulmonary complications in the group of patients with severe acute limb ischemia
• This reduction in complications translated into improved survival when compard with primary operation
• The rate of limb salvage was similar when patients were treated with thrombolysis or primary operation
• The benefits of thrombolysis were achieved without significant differences in cost
Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity (STILE Trial)
• Urokinase and rtPA are equivalent with respect to the outcome measures evaluated
• Acute limb ischemia (<14 days old) is best treated with thrombolytic therapy, as the rate of amputation is higher when patients are subjected to immediate operation
• Primary surgical intervention is better in patients with chronicsymptoms(14 days to 6 months old), since the rate of amputation is higher when thrombolysis is attempted
• Native artery occlusions respond poorly to thrombolytic therapy• Patients with bypass graft occlusion fare better with thrombolytic
therapy than with primary operation.
Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery(TOPAS Trial)
• A dose of 4000 IU/min rUK for 4 hours followed by 2000 IU/min appeared to be safe and efficacious in the treatment of acute peripheral arterial occlusion
• When compared with primary operation, rUK achieved similar rates of limb salvage and patient survival concurrent with a lower requirement for open surgical procedures of 12 months
• Concomitant heparin therapy was associated with a significant increase in the risk of hemorrhagic complications
Trombosi Arteriosa – Ischemia Acuta
• Terapia Medica + terapia chirurgicatrombolisi Loco Regionale + successivo bypass
UK + EparinaBYPASS
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• Chirurgica– Trattamento della sede di ingresso– fenestrazione
• Endovascolare
Dissecazione acuta dell’aorta
Terapia
Dissecazione acuta dell’aorta
Fenestrazione
L.V.
L.F.
L.V.
L.F.
PRE POST
Dissecazione acuta dell’aorta
Fenestrazione
L.V.
L.F.
• Accesso percutaneo
• No clampaggio
• Emotrasfusione ed ospedalizzazione
• Durata della procedura
Dissecazione acuta tipo III o tipo B
Terapia endovascolare - vantaggi
Rousseau H et al. 2000
• Graft - stent
• Fenestrazione
• Stent
Dissecazione acuta tipo III o tipo B
Terapia endovascolare - tecniche
Rousseau H et al. 2000
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• Fasciotomia
• Sindrome da rivascolarizzazione
Ischemia Acuta Periferica
Interventi associati e problematichge post-op.
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