INTRODUCCIN

La epilepsia es una enfermedad neurolgica crnica, que puede convertirse en progresiva con relacin a los disturbios cognitivos, frecuencia y gravedad de los eventos crticos, caracterizada por crisis epilpticas recurrentes. 1La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central crnico caracterizado por la repeticin de dos o ms crisis epilpticas no provocadas por una causa inmediatamente identificable. La ocurrencia de una nica crisis no permite el diagnstico de epilepsia, a no ser que haya factores predisponentes claros para tener una nueva crisis (por ejemplo una lesin cerebral subyacente o un EEG claramente anormal). No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones ni todas las convulsiones son epilpticas. 2En los pases desarrollados, la prevalencia de la epilepsia est en torno de un 0,5% de la poblacin. En los pases en desarrollo, cerca del 1,5% al 2% de la poblacin. En los Estados Unidos, existen de los millones de personas con epilepsia y 300 mil de ellos son nios con una edad por debajo de los 14 aos.1El tratamiento tradicional y estandarizado de las epilepsias est basado fundamentalmente en la administracin crnica y continuada de frmacos antiepilpticos (FAE), con propiedades poco ms que sintomticas, ya que inhiben la aparicin de las crisis epilpticas (CE) pero no modifican el sustrato patolgico fundamental que genera la susceptibilidad de base a su padecimiento. De forma aproximada, entre el 60 y el 80% de los pacientes epilpticos tratados con FAE quedan libres de CE de forma permanente, mientras que el resto continan presentndolas con mayor o menor frecuencia e intensidad. 3El cido valproico pertenece al grupo de medicamentos denominados antiepilpticos y se encuentra indicado en eltratamiento de diferentes tipos deepilepsiaen adultos y nios. Esta medicacin considerada de amplio espectro en el tratamiento de la epilepsia es til en cualquier tipo de crisis generalizadas o parciales sin que empeore las crisis del paciente.4

ACIDO VALPROICOEl cido valproico es un frmaco antiepilptico usado ampliamente; es altamente eficaz tanto en adultos y nios. Es uno de los frmacos de primera lnea para el tratamiento de la epilepsia.Fue utilizado por primera vez en Europa en 1968 y en los EE.UU en 1978. [5]El cido valproico, en la epilepsia, es eficaz en las crisis de ausencia, mioclnicas, parciales y tonicoclnicas. La dosis inicial suele ser de 15 mg/kg, que se incrementa a intervalos semanales de 5 a 10 mg/kg de peso al da. Elfrmacodebe darse en dosis repartidas cuando la dosificacin total excede los 250 mg. En el trastorno bipolar, especialmente en el tratamiento de la mana, as como para prevenir nuevos episodios.El cido valproico tambin se puede utilizar para tratar el trastorno bipolar, una afeccin caracterizada por periodos de euforia intensa que se alternan con periodos de depresin, o bien para ayudar a prevenir las cefaleas. En muchos casos, se utiliza en combinacin con otros medicamentos para lograr una mayor eficacia.En cunto a la seguridad de este frmaco en el embarazo, se ha demostrado que en hijos de madres epilpticas tratadas con cido valproico la tasa global de malformaciones es 2 a 3 veces superior (10% aprox) a la tasa descrita en la poblacin general (aproximadamente 3%). La exposicin a cido valproico durante el primer trimestre y primera parte del segundo trimestre induce preferentemente anomalas del tubo neural, como mielomeningocele, espina bfida, etc (frecuencia estimada del 1 al 2%) y otros defectos de la lnea media (por ejemplo, hipospadia, en nios varones), as como malformaciones cardacas y esquelticas 6.7

Fig. 1: Tabletas de acido valproico

INDICACIONES Y POSOLOGIATratamiento de ausencias, convulsiones mioclnicas o tnico clnicas o epilepsia mixtas:Administracin oralAdultos y nios de > 10 aos: se recomienda iniciar el tratamiento con 10-15 mg/kg/da divididas en 2 o 3 administraciones. Para los pacientes con ausencias simplex o complejas se recomiendan unas dosis iniciales de 15 mg/kg/da, aumentando las dosis en 5-10 mg/kg cada semana hasta obtener la respuesta clnica adecuada o hasta que aparezcan reacciones adversas. Para la mayora de los pacientes se consigue el control con dosis por debajo de los 60 mg/kg/da. Existe muy poca informacin sobre la seguridad y eficacia del cido valproico cuando se sobrepasan estas dosis de 60 mg/kg/da.8Administracin intravenosa, cuando no es posible el tratamiento oralAdultos y nios > 10 aos: inicialmente 10-15 mg/kg/da. Estas dosis pueden aumentarse con incrementos de 5-10 mg/kg/da a intervalos de una semana hasta el control de las convulsiones o hasta que aparezcan reacciones adversas. Para la mayor parte de los pacientes no son necesarias dosis superiores a los 60 mg/kg/daAncianos: se utilizan las dosis de los adultos aunque se recomienda iniciar el tratamiento con dosis ms bajas y llevar a cabo el escalado de las mismas con incrementos ms pequeos. 8CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONESSe han comunicado muertes por hepatitis en pacientes, adultos o nios, tratados con cido valproico. Los nios de menos de 2 aos tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar una hepatitis fatal, en particular si se encuentran bajo tratamiento con varios anticonvulsivos, si padecen alguna enfermedad metablica congnita acompaada de convulsiones y retraso mental. En estos nios, la administracin de cido valproico debe ser sumamente cautelosa y siempre en monoterapia. La incidencia de esta hepatitis disminuyen progresivamente a medida que aumenta la edad del paciente.8

MECANISMO DE ACCINEl mecanismo de accin no es del todo conocido. El valproato sdico (VPA) incrementa la accin del GABA pero este efecto slo se observa con concentraciones altas. Se observa una potenciacin de la inhibicin postsinptica mediada por el GABA. Tambin inhibe las enzimas que degradan al GABA y tiene una accin potenciadora de la sntesis de GABA estimulando la decarboxilasa del cido glutmico. El valproato sdico tambin inhibe la transmisin excitadora del aspartato, glutamato y gammahidroxibutirato por mecanismos no totalmente conocidos. 9El cido valproico se ha demostrado que ejercen efectos neuroprotectores y promover el crecimiento de neuritas en varios modelos de lesin del nervio perifrico.Sin embargo, si el cido valproico puede ejercer su efecto beneficioso sobre las neuronas despus de la lesin del plexo braquial avulsin es actualmente desconocido.10Tambin se ha especulado que el cido valproico acta suprimiendo la excitacin cclica neuronal mediante una inhibicin de los canales de sodio voltaje-dependientes.

Fig. 2: Mecanismo de accin

EPIDEMIOLOGAEpilepsia en latinoamerica El conocimiento de la frecuencia, etiologa y pronstico de la epilepsia ha mejorado notablemente gracias a los estudios epidemiolgicos realizados a lo largo de todo el mundo. Durante la ltima dcada se han realizado en diversos pases latinoamericanos importantes estudios epidemiolgicos, tanto descriptivos como analticos, dirigidos a conocer la frecuencia de la epilepsia, los posibles factores de riesgo que determinan su causalidad y los potenciales factores de prediccin del pronstico.11Los estudios epidemiolgicos latinoamericanos sobre epilepsia publicados en la dcada pasada han sido ms consistentes y confiables, debido a que han usado definiciones claras y rigurosas, generalmente ajustadas a las recomendaciones de la Liga Internacional Contra la Epilepsia, lo cual permite establecer comparaciones concluyentes. An as, las dificultades metodolgicas son importantes en Latinoamrica y El Caribe porque la organizacin de los sistemas de salud es fragmentada, sin complementariedad y de baja cobertura. Suelen coexistir distintos modelos de atencin en el mbito pblico y privado.11

Epilepsia farmacorresistente: uso de la nueva definicin y factores de riesgo relacionados. Estudio en poblacin mexicana de un centro de tercer nivel. Iris E. Martnez-Jurez, Rosario Lpez-Zapata, Bety Gmez-Arias, Erandi Bravo-Armenta, Liliana Romero-Ocampo, Zuleika Estvez-Cruz, Griega Hernndez-De la Cruz, Saulo Morn-Molina. Rev Neurol 2012; 54 (3): 159-166. 12Costo mdico directo de la epilepsia en la poblacin hospitalaria del Hospital III Miguel Grau de EsSalud .BIBLIOGRAFA 1. Mulatinho Marcius , Evaristo de CarvalhoP. Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia 2011; 61: 2: 124-1362. Guia clnica: epilepsia y gestacin. Servicio de Medicina Materno Fetal Instituto Clnico de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnico de Barcelona. 20153. Snchez J, Serrano P , Caadillas F. Epilepsia refractaria del adulto. Revista de neurologa 2002; 35 (10): 931-953.4. Dichter M A. Mechanisms of action of new antiepileptic drugs. Advances in Neurology, vol.76. Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers; 1998. 5. Kristina E,Ralph E,Choonara I. cido valproico y muertes en nios: una revisin de los informes de seguridad de casos individuales en Vigibase. 2014. [Disponible en]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4193865/#pone.0108970-Colletti1 6. Valproato sdico crono zentiva. Ficha tcnica, Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Espaa: 2011. [Disponible en]: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/68814/FT_68814.pdf7. Meador, Kimford J. y Loring, David W. Risks of In Utero Exposure to Valproate. JAMA. 2013 April 24; 309(16): 17301731. [Disponible en]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3685023/8. Ficha tcnica. Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios.Espaa:2015.[Disponible en]: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/48828/FT_48828.pdf 9. Salas-Puig J. Farmacologa del valproato sdico. Revista de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias, ISSN 1137-6821, Vol. 17, N. 5, 2005, pags. 1079-1082. [Disponible en]: https://www.researchgate.net/publication/28098604_Farmacologia_del_valproato_sodico 10. Qiang Li,Dianxiu Wu, Xiaojuan Zhu.El cido valproico protege a las neuronas y promueve la regeneracin neuronal despus de la avulsin del plexo braquial. Neural Regen Res. 2013 Oct 25; 8 (30): 2838-2848. [Disponible en]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4146011/ 11. Informe sobre la Epilepsia en Latinoamrica. Organizacin Panamericana de la Salud. [Disponible en]: http://www.ibeepilepsy.org/downloads/Latin%20American%20Regional%20Report%20Spanish.pdf 12. Iris E. Martnez J , Rosario Lpez-Zapata, Ocampo R. Epilepsia farmacorresistente: uso de la nueva definicin y factores de riesgo relacionados. Estudio en poblacin mexicana de un centro de tercer nivel. Rev Neurol 2012; 54 (3): 159-166.