ACİL SERVİSTE GÖĞÜS ACİL SERVİSTE GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA AĞRILI HASTAYA

YAKLAŞIMYAKLAŞIM

DOÇ. DR. YUSUF YÜRÜMEZDOÇ. DR. YUSUF YÜRÜMEZ

BAKÜ-2012BAKÜ-2012

• Göğüs ağrısında– Giriş– Tanım– Etiyoloji– Patofizyoloji– İlk yaklaşım– Anjina ve eşdeğerleri– Ayırıcı tanı ve hayatı tehdit edici hastalıklara bakış– Tanısal testler– Özet

• Göğüs ağrısı acil servise başvuran hastalarının en sık ve en kompleks yakınma nedenlerinden biridir.

• ABD’de acil servis başvurularının % 5’ini oluşturur.

• 5 milyon/yıl başvuru.

• Göğüs ağrısı, hayatı tehdit eden hastalıklara bağlı

olabileceği gibi daha tehlikesiz hatta ayaktan

tedavi edilebilecek hastalıklara da bağlı olabilir.

• CHEST (GÖĞÜS BÖLGESİ):– Toraksın ön yüzü olarak tanımlanır.

• Yukarıda suprasternal çentik• Aşağıda ksifoid• Sağda sağ orta aksiller çizgi• Solda sol orta aksiller çizgi

• AĞRI:– Rahatsızlık verici bir durum olarak

tanımlanır. Bununla birlikte ağrının algılanışı ve tanımı oldukça geniştir ve hastalar bunu ağrı veya rahatsızlık gibi kelimelerle ifade ederler.

– Yaşlılar bunu çok daha farklı ifade edebilirler.

• AKUT göğüs ağrısı?;– Birden veya yakın zamanda başlayan– Zamanı tam olarak tanımlanamayan– Kişinin aktivitelerinin kısıtlayan– Tıbbi yardım arayışına neden olan– Dakikalar veya saatler içerisinde ortaya çıkan

• Özetle akut göğüs ağrısı;– Aniden başlar-tipik olarak 24 saatten

kısa-ve hastayı tıbbi bakım aramaya iter.

– Lokalizasyonu anterior toraksdır.– Hastayı sıkıntıya sokan bir rahatsızlık

hissi vardır.

• Kardiyak nedenler– Koroner arter hastalığı

• Stabil anjina• Unstabil anjina• Varyant anjina• Akut miyokard infarktüsü*

– Perikardit (tamponad ile*) – Kapak hastalıkları

• Aort stenozu• Subaortik stenoz• Mitral valv prolapsusu

• Pulmoner nedenler– Plevral irritasyon

• İnfeksiyonlar*• İnflamasyon• İnfiltrasyon

– Barotravma• Pnömotoraks*• Pnömomediastinum

– Trakeobronşit

GÖĞÜS AĞRISI GÖĞÜS AĞRISI - ETİYOLOJİ- ETİYOLOJİ

• Vasküler nedenler– Aort diseksiyonu*– Pulmoner emboli*– Pulmoner hipertansiyon

• Gastrointestinal nedenler– Özefagus rüptürü*– Özefageal reflü/spazm– Mallory Weiss sendromu– Bilier kolik– Dispepsi– Pankreatit

• Muskuloskelatal nedenler– Kostokondrit– İnterkostal kas gerilmesi– Servikal&Torasik omurilik

problemleri

• Diğer nedenler– Herpes zoster– Göğüs duvarı tümörleri

GÖĞÜS AĞRISI GÖĞÜS AĞRISI - ETİYOLOJİ- ETİYOLOJİ

• Göğüs ağrısının kesin ayırıcı tanısını yapmaktaki zorluk bazı önemli nöroanatomik faktörlerden kaynaklanmaktadır.

– Birincisi, torasik visseral organlardan kaynaklanan ağrının ne tipi ne de yoğunluğu bir organ sistemi için spesifik değildir. Örneğin; özefagus spazmı, kardiyak iskemik ağrılar ve büyük damarların gerilmesi nedenli ağrıların hepsi basıcı, yakıcı yada kıvrandırıcı olarak hissedilebilirler.

• Göğüs ağrısının kesin ayırıcı tanısını yapmaktaki zorluk bazı önemli nöroanatomik faktörlerden kaynaklanmaktadır.

– İkincisi, göğüs ağrısının lokalizasyonu ve yayılımı ağrının hangi organ sisteminden kaynaklandığını bulmada güvenilir değildir. Torasik organ patolojileri toraks dışında örneğin epigastrium, boyun ya da çenede ağrı ile başvurabilirler.

• Ağrı somatik veya visseral kaynaklıdır.– Somatik ağrı dermis ve paryetal plevradan kaynaklanır ve

lokalize edilebilir. Somatik ağrı fiberleri spinal korda spesifik düzeylerinden girer ve dermatomal bir düzen gösterirler.

– Visseral ağrı iç organlardan (kalp, kan damarları, özefagus ve visseral plevradan) kaynaklanır ve lokalize edilemez. Visseral ağrı fiberleri spinal korda birçok seviyeden girerler.

• Ciddi bir yaklaşım morbidite ve mortaliteyi azaltabilir. Bu nedenle tüm hastalar derhal triaja tabi tutulmalıdır.

• DİKKAT !!!– Visseral tipte göğüs ağrısı,– Anormal vital bulgular, – Belirgin vasküler hastalık riskinin mevcudiyeti ve– Dispnesi olan hastaların yatağa alınmalı.

• Bu hastalara;– Kardiyak monitörizasyon yapılmalı– IV damar yolu açılmalı– Oksijen başlanmalı ve– EKG çekilmelidir.

• İlk değerlendirme hayatı tehdit edici unsurlara yönelik olmalıdır.– Hastanın ABC’si değerlendirilmelidir.– Vital bulgular alınmalı ve hastanın durumuna göre tekrarlayan

ölçümler yapılmalıdır.– İlk hikaye: göğüs ağrısına karakterine, eşlik eden semptomlara ve

hastanın önceki kardiyovasküler durumuna yönelik sorular içermelidir.

– Hastaya uygulanan tedaviye yanıtı değerlendirebilmek amacı ile ağrı yoğunluğu da sorulmalıdır.

• Eğer hayatı tehdit edici bir durum yoksa daha ileri bir değerlendirme yapılabilir.– Ayrıntılı hikaye– Fizik muayene– Laboratuar tetkikleri– Tanısal testler

• İyi bir hikaye hem tanı hem de risk faktörlerinin ortaya konmasını sağlayacaktır. Rutin olarak ağrı ile ilişkili olarak:– Şiddet– Karakter– Lokalizasyon– Yayılım– Sıklık– Süre– Başlangıç zamanı– İlerleyiş– Artırıcı ve azaltıcı faktörler sorgulanmalıdır.

• Hastalara direkt değil açık uçlu sorular sorulmalıdır. Çünkü hissedileni anlatmak o kadar da kolay değildir.

• Ağrı yoğunluğu 1-10 arasındaki bir sayı ölçeklendirilmelidir.

• Ağrı epizodlarının sıklığı, süresi ve şiddeti stabil veya stabil olmayan durum ayrımı açısından geçen haftaları kapsayacak şekilde sorgulanmalıdır.

• Göğüs ağrısının (Anjina Pektoris) tipik tanımı:• Retrosternal sol ön göğüs veya epigastrik bölgede

rahatsızlık olarak tanımlanır. Bu tanım içerisinde:– Sıkışma– Ezilme– Baskı– Basınç tarifi yer alır.

• Buna karşın tarifte:– Bıçak saplanır tarzında– Pozisyonel– Plöretik vasıfta ifadeleri kullanılıyorsa ağrının akut koroner

sendrom kaynaklı olma olasılığı azalır.

• Eğer göğüs ağrısına dispne, terleme, bulantı ve/veya kusma eşlik ediyorsa bunlar iskemi riskinin iki kat daha fazla olduğuna işarettir.

• Ağrı göğüsten; omuz, kol, el veya çeneye yayılım gösteriyorsa ki bu durumda akut koroner sendrom olma olasılığı belirgin olarak artar.

• Buna karşın yayılımın olmaması iskemiyi dışlatmaz.

• Göğüs ağrısı veya diğer anjinal semptomların 2-20 dakika ve AMI’de ise 2 saatin üzerinde sürmesi tipik olarak tanımlanır.

• Buna karşın anlık veya yalnızca birkaç saniye süren göğüs ağrıları büyük bir olasılıkla başka nedenlere bağlıdır. Bu durum 12-24 saat aralıksız süren ağrılar içinde geçerlidir.

• Göğüs ağrısı genellikle egzersiz ile gelir ve dinlenmekle geçer buna karşın diğer etiyolojilerde ise ağrı vücudun hareket ve pozisyonundan etkilenir.

• Göğüs ağrısı istirahatte de meydana gelebilir. Bu durum altta yatan bir aterosklerotik lezyon olsun veya olmasın mevcut bir koroner lezyondaki ilerlemeye veya koroner arter spazmına bağlı olabilir.

• Ağrı ile ilişkili olarak;– Ağrıyı presipite eden faktörler:

• İnspirasyon,• Hareket,• Palpasyon

– Egzersiz ve uyku-istirahat ayrımı yapılmalıdır.

• Acil hekimleri atipik durumlar için dikkatli olmalıdır !!!– Örn: AMI’lı hastaların %22’sinde ağrı kesin ve batıcı, %6’sında

ise plöretik karakterdedir.

• AKS’lerde atipik prezentasyonlar en sık:– Kadın– Beyaz olmayan azınlıklar,– DM– Yaşlı– Psikiatrik hastalığı olanlar– Mental durum değişikliği olanlarda daha sık görülür.

• Erkekler ile kadınlar arasındaki farklar:• Kadınlarda

– Ağrı daha ziyade istirahatte ortaya çıkar.– Stabil karakterlidir.– Diğer farklar:

• Antiasitlerle hafifler• Egzersiz ile ilişkisi yoktur• Dinlenmekle veya nitrogliserin ile geçmez • Göğüs ağrısı olmaksızın çarpıntı vardır.• Temel şikayet güçsüzlüktür.

• Risk faktörleri iyi analiz edilmelidir.• Majör risk faktörleri:

– 40 yaş üzeri– Erkek veya postmenapozal kadın– HT– Obezite– Aile öyküsü– Sedanter yaşam tarzı– Kokain kullanımı (özellikle gençlerde, lezyon olmasa dahi AMI

ile ilişkilidir)

• Fizik muayene genellikle normaldir.• Ancak anormal vital bulgular olabilir:

– Hipo/hipertansiyon– Sinüs taşikardisi; sempatik tonus artışından– Bradikardisi; inferior duvardaki iskemiden kaynaklanabilir.

• Anormal kalp sesleri (Örn: Ventrikül fonksiyonları veya kompliansındaki bozulmaya bağlı S3 veya S4 gibi).

• Oksültasyon – Konjestif Kalp Yetmezliği ??• Göğüs duvarındaki hassasiyet - %15 AMI ile ilişkilidir.

• DİKKAT !!!• Göğüs ağrısı olan ve AKS tanı sürecinde olan tüm

hastalarda hayatı tehdit edebilecek durumlar mutlaka düşünülmelidir.– Akut Koroner Sendromlar (USAP, NSTEMI,STEMI) – Aort Diseksiyonu– Pulmoner Emboli– Pnömotoraks– Perikardit– Perikardiyal Tamponad– Özefagial Rüptürü

• Akut göğüs ağrısının en yaygın nedeni Akut koroner sendromlardır (USAP, NSTEMI,STEMI).

• Visseral tipte göğüs ağrısı ile acil servise başvuran 30 yaş üstü hastaların yaklaşık %15’inde AMI ve %25-30’unda USAP vardır.

AKS BİYOMARKIRLAR PATOLOJİK ST-SEGMENT ELEVASYONU

USAP - -NSTEMI + -STEMI + +

• En sık beşinci ile yedinci dekadlarda görülür.

• % 90’a yakın mortalitesi vardır.

• Risk faktörleri:– Ateroskleroz– Kontrolsüz Hipertansiyon– Aort Koartasyonu– Biküspit Aortik Kapaklar– Aort Stenozu– Marfan Sendromu– Ehler-Danlos Sendromu– Gebelik

• Orta hatta göğüs ya da sırtta çok şiddetli yırtıcı ya da parçalayıcı bir ağrıdan yakınırlar.

• Ağrı başlangıçta en şiddetlidir. • Karotislerin tutulmasına bağlı SVO, koronerlerin

tutulmasına bağlı AMİ ya da ekstremite iskemisi görülebilir.

• Fizik muayenede;– Aort yetmezliğine ait üfürüm duyulabilir ya da her iki üst ya da alt

üst ekstremiteler arası nabız basınçlarında fark olabilir.– Genellikle hipertansiyon bulunur, ama normotansif ya da

hipotansif olabilirler.– Şok tablosunda başvuran hastalar da olabilir.

• Tedavide: – Tansiyonun düşürülmesi ana hedeftir. Bu amaçla Labetalol (10-20

mg), Metaprolol (3x5 mg) ve Esmolol (0.1-0.5 mg) beraber veya sodyum Nitroprussid (0.3 microgr/kg/dk) tek başına kullanılabilir.

– Kesin tedavi cerrahi

• Göğüs ağrısının, otopsi öncesi tanısı zorlukla konabilen, ölümcül ama tanısı konduğunda tedavi edilebilir önemli bir nedenidir.

• Atipik prezentasyonlarından dolayı sıklıkla acil serviste tanısı atlanır.

• PE için spesifik hikaye, klinik ya da laboratuar parametresi yoktur. Acil servis doktorunun PE tanısı için özellikle risk faktörleri olan hastalarda PE olasılığını hatırlaması gerekmektedir.

• Risk faktörleri:– İmmobilizasyon – Obezite– Gebelik – Oral kontraseptif kullanımı– İleri yaş (>40 yaş)– Cerrahi operasyon öyküsü– AMİ– KKY– Varikoz venler– Vaskülitler – DVT

• Tromboz oluşumu– Vasküler endotelyumun yaralanması– Koagülasyon sisteminde değişiklikler olması– Venöz staz

• Tromboembolik hastalığı olan bireylerin büyük bir çoğunluğunda en az bir adet risk faktörü mevcuttur.

• PE’de klinik:– Göğüs ağrısı, dispne, senkop, şok ve/veya hipoksi

kombinasyonlarından birisi ile karşımıza çıkabilir.– PE’deki ağrı infarkt yüzeyindeki paryetal plevranın altındaki

inflamasyona bağlı meydana gelir ve solunumla ilişkili olarak genellikle keskindir. Buna karşın PE ve plöretik gögüs ağrılı çoğu hasta radyografik olarak normaldir.

– Ayrıca nefes darlığı, ateş, öksürük ve/veya hemoptizi de mevcut olabilir. FM’de göğüs duvarı palpasyonla hassas olabilir.

– Massif PE’de hastalar genellikle kararsız vital bulgular; taşipne, taşikardi ve hipoksemi ile ilişkili göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile başvururlar.

• Hastanın PE’ye vereceği klinik yanıt vasküler oklüzyonun derecesine ve hastanın önceki kardiyovasküler durumuna bağlıdır.

• Sağlıklı bir birey vasküler oklüzyon %40–50’ye ulaşmadıkça pulmoner hipertansiyon bulguları (boyun venöz dolgunluğu, sağ kalp yetmezliği ve hipotansiyon) göstermez.

Arter Kan Gazı Hipoksemi

Artmış alveolo-arteryel O2 gradienti Yararı tartışmalı

EKG En sık sinüs taşikardisi ve geçici nonspesifik ST-T dalga değişiklikleri – S1Q3T3 % 12 (+)

Venografi

Doppler USG(Duyarlılığı ve özgüllüğü % 95-100)

Akciğerin radyonüklid perfüzyon sintigrafisi

Astım, KOAH, bronşit, bronşiektazi, pnömoni, pulmoner karsinomlar, plevral effüzyon, KKY ve konjenital kist varsa sonuç bozuktur ventilasyon sintigrafisi gerekir.

Pulmoner anjiografi Altın standart

D-Dimer (+) sonuç ileri tanısal yaklaşımı gerektirir.

BT Santral damarları görmekte faydalı (Multislice BT periferikte görülebilir)

Manyetik Rezonans Görüntüleme ??

• Ani barometrik basınç değişimleri sonucu:– Sigara içen– KOAH’lı– İdiopatik Plevral Blep Hastalığı olan ve– Diğer akciğer patolojilerinin varlığında meydana

gelir.

• Ani başlangıçlı batıcı göğüs ağrısı • Beraberinde: Dispne, Terleme, Taşikardi, Taşipne ve

Hipotansiyon görülür.

• Fizik muayenede:– Juguler venöz dolgunluk – Trakeal deviasyon – Perküsyonda timpanik ses alınması – Aynı taraf solunum seslerinde azalma görülebilir.

• Tanı: Basit pnömotoraksta akciğer grafisi tansiyon pnömotoraksta klinik bakı ile tanı konulmalıdır.

• Tedavide (Tansiyon pnömotoraks varlığında):– Hastada öncelikle bir 14-16 G branülün 2. interkostal aralık orta

klaviküler hattan batırılarak tansiyon pnömotoraksın açık pnömotoraks haline getirilir

– Daha sonra göğüs tüpünün takılması gerekmektedir.

• Ağrı tipik olarak keskin, şiddetli ve sürekli karakterdedir.

• Genellikle sırt, boyun ve omuzlara yaylım gösteren substernal yerleşimli, yatarken ve inspiryum sırasında artış gösteren bir ağrı olarak tarif edilir.

• Perikardiyal sürtünme sesi en önemli tanısal bulgusudur.

• EKG’de diffüz ST-segment elevasyonu ve T dalga inversiyonu görülebilir. Buna ek olarak, PR segmentindeki depresyon perikardit için spesifik bir EKG bulgusudur.

Herman Boerhaave (1668–1738)

• Boerhaave Sendromu olarakta bilinir.

• Nadir fakat hayatı tehdit edici bir durumudur.

• Güçlü bir kusma eforunu takiben aniden oluşan substernal alandaki keskin bir göğüs ağrısı şeklinde tarif edilir.

• Hasta genellikle kötü görünümlü, dispneik ve terlidir.

• Fizik muayene genellike normaldir. Fakat pnömotoraks veya subkütan hava olabilir.

• Akciğer grafisi normal veya plevral efüzyon (daha ziyade sağda), pnömotoraks, pnömomediastinum ve/veya subkütan hava görülebilir.

• Tanı suda eriyen kontrast madde ile doğrulanabilir.

• AKS düşünülen bir hastada– Seri EKG analizleri– Tekrarlanan kardiyak markırlar– İleri görüntüleme yöntemleri ve– Stres testlerine ihtiyaç vardır.– AC grafisinin AKS’larda yararı sınırlı olup diğer nedenlerin

tanı ve dışlanmasında yararlıdır.

• AKS’u düşündüren ağrı ve ya diğer semptomları olan hastalara 10 dakika içerisinde 12 kanallı EKG çekilmelidir.

• EKG’de;– İskemik alanın üstündeki elektrotta ST segment elevasyonu– İskemik alanın karşısında yer alan elektrotta ST segment

depresyonu– İskemi yalnızca subendokardiyal alanda ise ST segment

depresyonu gözlenir.– Aşırı veya transmural iskemilerde EKG’de T negatifliği gözlenir.– Nekroz alanları ise EKG’de Q dalgası olarak gözlenir. Q dalgası 0.04

saniyeden uzun ve R dalgasının ¼’ünden büyükse anlamlıdır.

• İlk çekilen EKG’de;– %50 oranında AMI için tanısaldır.– %20-30’unda miyokardiyal iskemiyi düşündüren yeni ST segment

veya T dalga inversiyonu gözlenir.– %10-20’sinde ST segment depresyonu veya T dalga inversiyonu

gözlenir.– %10’unda non-spesifik ST segment veya T dalga değişiklikleri

gözlenir.– AMI olan hastaların yalnızca %1-5’inde EKG tamamen normaldir.

• Öneri: 20 dakika aralarla EKG’nin tekrarlanmasıdır.

• KARDİYAK MARKIRLAR– Troponinler, CK, CK-MB ve Myoglobin

• TROPONİNLER– T ve I:

• 2 saatte yükselmeye başlarlar• Peak düzeyine 12 saatte ulaşır ve 7-10 gün yüksek kalırlar.• Erken dönemdeki reinfaktüslerde yararlı değil

• KARDİYAK MARKIRLAR– Troponinler, CK, CK-MB ve Myoglobin

• CK ve CK-MB– Koroner oklüzyondan sonraki 4-8 saatte yükselmeye başlarlar– Peak düzeyine 12-24 saatte ulaşırlar.– 3-4 günde normal düzeylerine inerler.

• KARDİYAK MARKIRLAR– Troponinler, CK, CK-MB ve Myoglobin

• Myoglobin– AMI sonrsı 3 saat içerisinde artmaya başlar.– 6-8 saatte %80-90 yükselir.– Peak düzeyine 4-9 saatte ulaşır.– Normal böbrek fonksiyonlarının varlığında 24 saatte normale döner.

• AC grafisinin AKS’larda yararı sınırlı olup diğer nedenlerin tanı ve dışlanmasında yararlıdır.

• Göğüs ağrısında– Giriş– Tanım– Etiyoloji– Patofizyoloji– İlk yaklaşım– Anjina ve eşdeğerleri– Ayırıcı tanı ve hayatı tehdit edici hastalıklara bakış– Tanısal testler– Özet

GÖĞÜS AĞRISI ŞAKAYA GELMEZ

LÜTFEN CİDDİYETLE YAKLAŞALIM