Acne สมาคมโรคผิวหนังไทย

Vol.16 No.2 Special articles 89

Clinical Practice Guideline for Acne เพ็ญวดี ทิมพัฒนพงศ วัณณศรี สินธุภัค สุชาย ศรีปรัชญาอนันต นุชา เนียมประดิษฐ

ความนํา

แนวทางการดูแลรักษาโรคผิวหนังเปนความเห็นรวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแลรักษาผูปวย แนวทางที่วางไวนี้เพื่อใชเปนแนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่ตองปฏิบัติการรักษาตามที่เขียนไวทุกประการ ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละรายมีปญหาที่แตกตางกัน การวางแนวทางการรักษานี้เปนการสรางมาตรฐานและพัฒนาการดูแลรักษาโรคผิวหนัง เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจวาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี

คณะผูจัดทําขอสงวนสิทธิ์ในการนําไปใชอางอิงทางกฏหมายโดยไมผานการพิจารณาจากผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเช่ียวชาญในแตละกรณี นิยาม (Definition)

สิว เปนโรคของตอมไขมันที่รูขุมขน (pilosebaceous unit) โดยมากมักเปนบริเวณ หนา คอ และลําตัวสวนบน ซึ่งเปนตําแหนงที่มีตอมไขมันขนาดใหญอยูหนาแนน มักพบในวัยรุน แตบางคนอาจเปนๆหายๆจนอายุเลย 40 ป ทั้งนี้ขึ้นอยูกับปจจัยที่สงเสริมใหเกิดสิว การวินิจฉัย (Diagnosis) 1.ลักษณะทางคลินิก (Clinical criteria)

1.1 ลักษณะจําเพาะของสิว คือมีcomedone (ductal hypercornification) อาจจะมี lesion หลายแบบปะปนกันไดแก

ก. ชนิดไมอักเสบ - closed comedone เปนตุมกลมเล็กแข็งสีขาว

จะเห็นชัดขึ้นเมื่อดึงผิวหนังใหตึงหรือโดยการคลํา - open comedone เปนตุมแข็งตรงยอดสีดําถาง

ปากขุมขน ข. ชนิดอักเสบ ไดแก - papule ตุมสีแดงขนาดเล็ก - pustule ตุมแดงขนาดเล็ก มีหนองที่ยอด - nodule กอนสีแดงภายในมีหนองปนเลือด

บางครั้งอาจเปนหลายหัวติดกันหรือมี open comedone หัวดํามากกวา 1 หัวอุดอยู มักพบบริเวณหลังของผูเปนสิวชนิดรุนแรง (acne conglobata)

- cyst กอนนูนแดง นิ่ม ภายในมีหนองปนเลือด ค. แผลเปนของโรคสิว มีหลายแบบ ไดแก

Pitted scar, papulo - nodular scar, keloid 1.2 บริเวณที่เปนสิวบอย คือ หนา รองลงมาคือ

คอ หลัง และอกสวนบน 1.3 ชนิดของสิว - Acne vulgaris พบบอย

Timpatanapong P et al Thai J Dermatol, April-June 2000 90

- ชนิดรุนแรง เชน Acne conglobata, Acne fulminans, Pyoderma faciale

- Steroid induced acne และจากยาอื่นๆ - Chlor acne (สัมผัสกับสารพวก (Chlorinated

hydrocarbon) - Cosmetic acne - Endocrine acne เชน สิวเกิดรวมกับ

Polycystic ovary syndrome (PCOS) - Infantile acne - Acne excorie'e - etc. 1.4 การจัดระดับความรุนแรงของสิว - เล็กนอย (mild) มีหัวสิวไมอักเสบเปนสวน

ใหญจํานวนไมมาก หรือมีสิวอักเสบขนาดเล็กรวมดวยจํานวนนอย

- ปานกลาง (moderate) มี papule และ pustule ขนาดเล็กจํานวนมาก มี nodule จํานวนนอย

- รุนแรง (severe) มี papule และ pustule มากมายมี nodule หรือ cyst เปนจํานวนมาก หรือมี nodule อักเสบอยูนานและกลับเปนซ้ําหรือมีหนองไหล มี sinus tract หรือหายแลวเกิดแผลเปน 2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ

โดยทั่วไปไมจําเปนตองทํายกเวนในรายที่สงสัยวาจะเปน

- endocrine acne เชน ผูหญิงที่ขนดกดํา อวน ประจําเดือนผิดปกติเปนประจํา เสียงหาว ศีรษะลานแบบผูชาย ควรปรึกษาผูเช่ียวชาญทางนรีเวชและตอมไรทอดวย

- gram-negative folliculitis โดยทํา Bacterial culture

- Pityrosporum หรือ bacterial folliculitis โดยทํา pus smear and stain ดวย Gram หรือ Methylene blue

- โรคอื่นที่คลายสิว อาจตองทํา Biopsy 3. การวินิจฉัยแยกโรค

โรคผิวหนังคลายสิว (Acne-like conditions) ไดแก

- Pityrosporum folliculitis - Gram negative folliculitis - Acneiform drug eruption

การรักษา หลักในการรักษาสิว 1. ใหความรูแกผูปวย

1.1 ใหทราบถึงลักษณะและความรุนแรงของสิว ตลอดจนสาเหตุประกอบตางๆ ที่อาจทําใหอาการของสิวดีขึ้นหรือเลวลง เปนการรักษาทางจิตใจให ผูปวย เพื่อใหผูปวยเกิดความมั่นใจและลดความวิตกกังวลจากความเขาใจและการรับรูผิดๆ ถูกๆ จากเพื่อนฝูงหรือคําโฆษณาตางๆเชน เช่ือวาสิวเกิดจากความสกปรกหรืออาหารบางอยางเปนตัวกระตุน ความเชื่อนี้ยังไมมีหลักฐานสนับสนุนทางการแพทย

1.2 ใหความมั่นใจวาสิวที่หนาจะดีขึ้นได โดยทั่วไปถาไดรับการรักษาที่ถูกตองเหมาะสม สิวจะเริ่มดีขึ้นในเวลาประมาณ 2-3 เดือน และจะดีขึ้นมากในเวลา 4-8 เดือน และหลังจากนั้นอาจตองใชยาคุมโรคไวเปนระยะเวลาหนึ่งจนกวาจะพนวัยที่เปนสิว และที่สําคัญคือ ผูปวยตองเชื่อฟงและปฏิบัติตามคําแนะนําของแพทยอยางเครงครัด ทั้งในดานการรับประทานยาและการใชยาทา โดยแพทยจะตองบอก

Vol.16 No.2 Timpatanapong P et al 91

ถึงผลดีและผลขางเคียงของยาแตละตัวใหผูปวยทราบดวย 2. Standard treatment รักษารอยโรคตามความรุนแรงของสิวแบบมาตรฐาน Mild Acne

ใชเฉพาะยาทา ไดแก - Benzoyl peroxide 2.5%-5% - Retinoic acid 0.01%-0.05% - Clindamycin 1% solution - Erythromycin 2%-4% solution หรือ gel - Sulfur, resorcinol หมายเหตุ ไมควรใช Clindamycin หรือ

Erythromycin ทาอยางเดียว เพราะมีความเสี่ยงตอการเกิดเชื้อดื้อยาควรใชรวมกับ Benzoyl peroxide Moderate Acne

ใชยาทา (ดังกลาวแลวใน mild acne) รวมกับยารับประทานคือ Tetracycline วันละ 500 - 1000 mg ในกรณีที่แพ Tetracycline ใหใช erythromycin 1000 mg/day ระยะเวลาของการใชยา ดูบทสงทาย Severe Acne

ควรปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญโรค ทางเลือกอ่ืนสําหรับการรักษา 1. Alternative treatment ใชในรายที่ใชยามาตรฐานแลวไมไดผลซึ่งควรพิจารณาเมื่อรักษาผูปวยติดตอกันไปแลว 4 – 6 สัปดาหขึ้นไปหรือเมื่อผูปวยเกิดการแพยามาตรฐาน

1.1 ยาทา ไดแก : synthetic retinoid (adapalene, tazarotene,

isotretinoin) มีฤทธิ์ในการละลาย comedone

: 20% azelaic acid มีฤทธิ์ในการฆาเชื้อแบคทีเรีย และละลาย comedone

1.2 ยารับประทาน ไดแก (รายละเอียดดูบทสงทาย)

: ยาปฏิชีวนะ ไดแก - trimethoprim-sulfamethoxazole หรือ

amoxycillin ใชในรายที่เปน gram negative folliculitis

- doxycycline 100-200mg/d หรือ minocycline 50-100mg/d ใชในรายที่ใช tetracycline แลวไมไดผล

: ยาประเภท ฮอรโมน ไดแก Low dose estrogen plus cyproterone acetate ใชไดเฉพาะผูปวยหญิง หรือรักษาดวยวิธีมาตรฐานแลวไมไดผล

1.3 การรักษาตอไปนี้ควรใชโดยผูเช่ียวชาญ ก. ยาพวก retinoid ไดแก 13-cis-retinoic

acid ใชเฉพาะในสิวอักเสบรุนแรง (Nodulo- cystic acne) ต้ังแตสิวหัวชางขึ้นไปหรือในรายที่ใชวิธีอื่นๆ แลวไมไดผล ในรายสิวที่กอใหเกิดความนาเกลียด หรือความเครียดแกผูปวย

ข. systemic corticosteroid ใหในราย severe nodular acne ใหขนาดต่ําๆ (ไมเกิน 15 มก./วัน ) ในระยะเวลาไมเกิน 1 เดือน

ค. Intralesional steroid ใช crystalline suspension of traimcinolone acetonide เพราะไมละลายงาย และจะอยูในเนื้อเยื่อเปนเดือน ขนาดที่ใช 1 - 2.5 mg./ ml. ฉีดเขาตุมละ 0.05 ml. ฉีดไมเกิน 10 mg. ตอสัปดาห เพื่อกัน systemic side effect ฉีดในรายตุมหนองอักเสบและเจ็บ เพื่อลดอาการอักเสบและลดการเกิดแผลเปน งดการฉีดรอบตา รอบจมูก


2. Option ใชเฉพาะผูเช่ียวชาญเทานั้น - ยา เชน Spironolactone - Antibiotic อื่นๆตาม sensitivity - Physical agents เชน น้ําแข็งแหง ไนโตรเจน

เหลว เพื่อชวยลดการอักเสบ - รักษาแผลเปน โดยวิธี chemosurgery,

dermabrasion, laserbrasion, และ collagen injection - Chemical peeling

การติดตามผล 1. นัดผูปวยมาตรวจซ้ําครั้งแรกใน 1-4 สัปดาห

เพื่อสอบถามถึงวิธีการใชยา และผลขางเคียง 2. ตอไปอาจนัดผูปวยทุก 1-3 เดือน เพื่อปรับ

ขนาดยา 3. ดูผลการรักษา หลังรักษาอยางตอเนื่องกัน

แลวอยางนอย 4 ถึง 6 สัปดาหขึ้นไป ถาไมไดผลหรือเลวลง จึงจะพิจารณาเปลี่ยนยา

4. หลังจากสิวยุบหมดแลว ควรใหผูปวยใชยาทาคุมไวจนกวาจะพนวัยที่เปนสิว

หมายเหตุ ในหญิงมีครรภหรือระยะใหนมลูกควรใหใชเฉพาะยาทาเทานั้นและควรหลีกเลี่ยงการทา retinoic acid

บทสงทาย ยาทารักษาสิว 1. Tretinoin (trans-retinoic acid, vitamin A acid)

การออกฤทธิ์ เปนยาที่มีฤทธิ์ Comedolytic ที่ดีที่สุดออกฤทธิ์โดย

ก. เรง epidermal cell turnover ทําให comedone ที่เปนอยูแลวหลวมและหลุดออก ทําให closed comedone เปลี่ยนเปน open comedone และหลุดออกไปจาก follicle

ข. ลดการยึดติดกันของ horny cells ทําให horny cell หลุดลอกออกไปเร็วขึ้น ยาจึงสามารถปองกันการเกิด comedone ใหม จึงสามารถใชในแง prophylactic treatment

ค. ลดอาการอักเสบ ทําใหตุมสิวอักเสบหาย รวมทั้ง granulomatous reaction ดวย

ง. กระตุนการสรางเสนเลือดฝอยใหมๆในชั้น papillary dermis ทําใหมีการเพิ่ม blood flow ทําใหเห็นผิวหนังเปนสีชมพู

จ. เพิ่มการสะสมของเนื้อเยื่อใหม (new collagen) อยางชาๆจะเกิดหลังการใชยาแลวเปนเวลานานหลายเดือน จึงมีผลในการรักษา photoaging ดวย ขอบงชี้

- ผ่ืนสิวชนิด comedone - ผ่ืนสิวทุกชนิด แตตองใชรวมกับยาอื่นๆที่มี

ฤทธิ์ตางกัน เชน antibiotics - สิวที่เกิดจากสารเคมี เชน acne cosmetica,

pomade acne, oil acne and chloracne - ใชไดดีมากสําหรับเปน prophylaxis ของสิว

อักเสบเมื่อ control ดวย systemic drug ไดแลว - ทาประมาณ 2-3 ครั้ง/สัปดาห ก็เพียงพอ

สําหรับเปนยาควบคุมสิวเพื่อไมให relapse - ใชไดทุกอายุแมแตเด็กทารก - ควรหลีกเลี่ยงการใชยานี้ในขณะตั้งครรภหรือ

ใหนมบุตร ผลิตภัณฑยา ทําในรูป cream และ gel มีความเขมขน 0.01%, 0.025%, 0.05% และ 0.1% วิธีใช ทาบางๆทั่วหนาวันละ 1 ครั้งกอนนอน แตตองอธิบายใหผูปวยทราบวาการทายาใน 1-2


สัปดาหแรก อาจมีผ่ืนเหอมากขึ้นเล็กนอย และยาอาจทําใหหนาแดงและลอกบาง ซึ่งถือวาปกติแตถาเปนมากเกินไป ควรลดความเขมขนและความถี่ของการใชยาลง เมื่อใชยานี้ควรหลีกเลี่ยงแสงแดด หรือทายากันแสงแดดในเวลากลางวัน การดูวายาใหผลในการรักษาหรือไม จะตองใชยาแลวอยางนอย 2-3 เดือน systemic toxicity ไมมี เพราะยามีการดูดซึมแค 3-4% เทานั้น 2. Benzoyl peroxide การออกฤทธิ์

1. ฆาเชื้อ gram positive organism & yeast ที่พบในทอรูขน, ตอมไขมัน ซึ่ง P.acnes เปนตัวสําคัญ แตไมฆา normal flora ใน GI tract ตางจาก oral antibiotic ซึ่งจะฆา normal flora ดวย ยาออกฤทธิ์โดยปลอยออกซิเจนอิสระออกมาเพื่อไป oxidise protein ของเชื้อ P.acnes ทําใหจํานวนเชื้อลดลง

2. กระตุน epidermal mitosis ทําใหเกิด acanthosis & hyperkeratosis

3. ยามี irritating effect ปานกลาง ทําใหผิวแหงและลอกเปนขุยๆ peeling action นี้อาจทําใหเขาใจผิดวาไปลดการทํางานของตอมไขมัน ผิวเลยแหง

4. ยาไมมีผล sebostatic ขอบงชี้

- mild to moderate papulopustular acne แตไมไดผลใน comedonal acne ผลิตภัณฑยา มีในรูปของ aquagel, alcohol และ acetone gel ในความเขมขนตางๆกัน ต้ังแต 2.5%, 4%, 5% และ 10%

วิธีใช 1. ทาบางๆทั่วหนา เชา เย็น โดยเริ่มตนใหทา

ครั้งละ 15 นาที แลวลางออก ถาไมแพคอยๆเพิ่มระยะเวลาทาใหนานขึ้น

2. ถาใชรวมกับ retinoic acid ควรทาคนละเวลา

3. อาจทําใหเกิดระคายเคืองตอผิวหนัง ผิวแหง ลอก

4. อาจทําใหเกิด allergic contact dermatitisได 5. ถาทาบริเวณลําตัวควรใสเสื้อผาสีขาวรองไว

เพราะยาจะกัดสีเสื้อผาทําใหดางได 3. Topical antibiotics ขอบงชี้

- ไดผลในผื่นสิวอักเสบทุกชนิด โดยเฉพาะที่อักเสบไมมากจนตองใหยารับประทาน

ผลิตภัณฑยา ที่ใชมาก ไดแก 1% clindamycin phosphate lotion หรือ gel, 1-2% erythromycin base solution หรือ gel วิธีใช

- ทาเฉพาะตุมที่อักเสบเทานั้น โดยใชปลายนิ้วมือแตม วันละ 2-3 ครั้ง

- clindamycin และ erythromycin ใหผลของการรักษาใกลเคียงกัน clindamycin คอนขางปลอดภัย แตมีรายงานวาทําใหเกิด bloody diarrhoea & colitis เหมือนที่เกิดกับยารับประทานบางแตอาการจะหายอยางรวดเร็วหลังหยุดยา erythromycin ไมทําใหเกิดการระคายเคืองหรือการแพสัมผัส คอนขางปลอดภัย ผลขางเคียงเฉพาะที่ของยาเหลานี้มีบาง ไดแก อาการแดง ลอก และแสบๆโดยเฉพาะรอบๆตาซึ่งมักเกิดจากตัวทําละลาย (vehicle)


4. Azelaic acid ขอบงชี้

- ไดผลสําหรับ mild to moderate acne ผลิตภัณฑยา อยูในรูป 20% cream วิธีใช

- ทาบางๆทั่วใบหนา วันละ 2 ครั้ง เชาและกอนนอน

- ผลขางเคียงอาจมีอาการระคายเคือง แสบ แดงหรือหนาลอก 5. Adapalene (Naphthoic acid) เปน synthetic retinoic analoque ขอบงชี้

- ใชไดดีกับสิวชนิด comedone ทั้ง open & closed และสิวอักเสบ ผลิตภัณฑยา เปนรูปของ 0.1% gel วิธีใช

- ทาทั่วหนากอนนอน - ยาไมมีผลทําใหผิวไวตอแสงแดด

6. Topical Isotretinoin ขอบงชี้ ใชไดผลสําหรับ mild to moderate acne ทั้งชนิด comedone และสิวอักเสบ ผลิตภัณฑยา เปนรูปของ 0.05% gel วิธีใช ทาทั่วหนากอนนอน ยารับประทาน 1. Tetracycline

- ไมไดผลใน open & closed comedone เพราะไมใช comedolytics แตจะไดผลในผื่นสิวอักเสบ โดยเฉพาะตุมหนอง แตกวาจะเห็นผลใชเวลาหลายสัปดาห ซึ่งเกิดจากการลดการเกิดใหมของ papulopustules โดยไปยับยั้งการเจริญของ P.acnes

ใน microcomedones ขนาดที่จะใชในการรักษาสิว 500-1000 มก./วัน ขนาดสูงสุด 1500 มก./วัน

ขอบงชี้และวิธีใช - moderate to papulopustular acne - acne conglobata - ใชไดในเด็กตั้งแตอายุ 12 ปขึ้นไป - form ที่ใชคือ tetracycline hydrochloride,

phosphate, oxytetracycline, doxytetracycline - ควรรับประทานยากอนอาหารตอนทองวาง

อาหารที่ลดปริมาณการดูดซึมของยา ไดแก นม วิตามินที่มีธาตุเหล็ก ยาเคลือบกระเพาะ และแคลเซียม (ถาทานกอนอาหารแลวคลื่นไสอาเจียนใหรับประทานหลังอาหารได)

- ระยะเวลาของการใชยาไมมีกําหนดที่แนนอน แตพบวาคอนขางปลอดภัย แมจะใหติดตอกันเปนป ในขนาด 250 มก./วัน แตก็ควรตรวจผูปวยทุกๆ 3 เดือน การพิจารณาหยุดยาใหดูจากอาการเปนสําคัญ แตถาใหยาแลว 3-6 เดือนยังไดผลไมดี อาจตองพิจารณาเปลี่ยนวิธีการรักษา

- ในรายที่แพ tetracycline อาจเปลี่ยนให erythromycin 1000 มก./วัน แทน 2. Isotretinoin (13-cis-retinoic acid) ขอบงชี้

ใชเฉพาะในรายซึ่งเปนสิวชนิดรุนแรง และรักษาดวยวิธีอื่นๆไมไดผล นอกจากนี้อาจใชรักษาผูปวยที่เปน rosacea, gram negative folliculitis, dissecting cellulitis of scalp และ pyoderma faciale ขนาดที่ใชคือ 0.1 ถึง 1 mg./kg/d.

ขอหามของการใชยา คือ หามใชในผูปวยที่ต้ังครรภเพราะมี teratogenic effect และผูปวยที่แพ


paraben เพราะใช paraben เปนสาร preservative ใน gelatin capsule

เมื่อใหยานี้ในผูปวยหญิงตองใหคําแนะนําแกผูปวยถึงการคุมกําเนิดอยางมีประสิทธิภาพขณะกินยาและหลังหยุดยาอยางนอย 1 เดือน ผลขางเคียง

1. Cheilitis พบเกือบทุกราย โดยเฉพาะถาให dose สูง ควรใหทา vaseline ointment บอยๆ

2. Dry skin พบมากที่หนา upper arm, wrist, lower leg โดยเฉพาะในหนาหนาวที่มีความชื้นต่ํา ผิวจะเปนแบบ scaling, icthyosiform dermatitis

3. Ophthalmologic side effects ไดแก ตาแหง (ระหวางใชยานี้ควรงดใช contact lens) cornea ขุนและลด night vision

4. Hair loss, increase sunburn, skin infection 5. Sticky palms & soles พบไมมาก 6. Friction blister เกิดจากการทํางานหนักหรือ

เลนกีฬา 7. Musculo-skeletal symptoms พบ arthralgia

ไดประมาณ15% มักเกิดหลังจากออกกําลังกายหรือมี activity มากๆ

8. Hyperostosis and diffuse interstitial skeletal hyperostosis(DISH) พบนอยมาก

9. Pseudotumor cerebri เปน benign intracranial hypertension อาจเกิดจากยาอื่นไดอีกหลายตัว เชนอยาใหยารวมกับ tetracycline

10. Early epiphyseal closure ดังนั้นจึงไมควรใชในเด็กอายุตํ่ากวา 18 ป

3. Sulfamethoxazole trimethoprim

ยาที่ใชไดแก combination ของ 160 mg. Trimethoprim, 800 mg. Sulfamethoxazole รับประทานวันละ 2 ครั้ง

ขอบงชี้ - Gram negative folliculitis 4. ยาประเภทฮอรโมน ไดแก - Spironolactone(aldosterone antagonist) - Antiandrogen and estrogen ไดแก

2 mg. Cyproterone acetate + 50 mg. Ethinyl estradiol (Diane)

2 mg. Cyproterone acetate + 35 mg. Ethinyl estradiol (Diane 35)

ใชในผูหญิงที่เปนสิวและหนามันมากๆในราย resistant papulopustular acne, refractory acne conglobata ผูหญิงที่เปนสิวรวมกับมี irregular menstruation หรือรวมกับ PCOS อาการหนามันจะลดลง 25-35% ผลขางเคียง

menstrual abnormality, breast tenderness & enlargement, nausea & vomiting, fluid retention, leg edema, headache, melasma, coronary and peripheral thrombosis.

References 1. Downing DT,Stewart ME, Strauss JS Biology of sebaceous glands. In : Fitzpatrick TB, Eisem AZ,

Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, Dermatology in general medicine 4th edition MC Graw-Hill, New York 1993 : 1 ; 210-21. 2. Kligman A.M. An overview of acne J. Invest Dermatol 1974: 62 ; 268-87. 3. Pochi PE, Strauss JS : Endocrinologic control of

the development and activity of the human sebaceous gland J Invest Dermatol 1974: 62: 191. 4. Thody AJ, Shuster S Control and function of

sebaceous glands. Physiol Rev 1989: 69: 383-416.


17. Strauss JS,Repini RP,Shalita Ar,et. al. Isotretinoin therapy for acne result of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol 1984: 10: 490-6.

5. Wotiz HH, Mescon H, Doppel H, Lesson HM. The in vitro metabolism of testosterone by human skin. J Invest Dermatol 1956 : 26 : 113-20. 6. Shuster S, Thody AJ. The control and measurement of sebum secretion. J Invest Dermatol 1974 : 62 : 172-90. 18. King K,Jones DH,Daltrey DC,et. al. A double-blind study of the effects of 13 cis retinoic acid on

acne, sebum excretion rate and microbial population. Br J Dermatol 1982: 107: 583-90. 7. Marples RR. The microflora of the face and acne lesions. J Invest Dermatol 1974 : 62 : 326-31. 19. Cullen JP. Intralesional corticosteroids. J Am Acad Dermatol1981: 4: 149-51. 8. Gould DJ, Cunliffe WJ, Holland KT, J Invest

Dermatol 1977: 68: 251. 20. Levine RM,Rasmussen JE. Intrasional corticosteroids in the treatment of nodulocystic acne. Arch Dermatol 1983: 119 : 480-1.

9. Allaker RP, Greenman J, Osborne RH. The production of inflammatory compounds by Proionibacterium acnes and other skin organism. Br J dermatol 1987: 117: 175-83. 21. Knapp Tr,Kaplan EN,Daniels JR. Injectable collagen for soft tissue augmentation. Plastic

Reconstr Surg 1977: 60: 398/405. 10. Puhvel SM, Salamoto M. An in vivo evaluation of the inflammatory effect of purified comedonal components in human skin. J Invest Dermatol 1977: 69: 401-6. 22. Cunliffe W.J. In Cunliffe W.J. ed : Acne London : Martin Dunitz Ltd.1989 : 93-114, 11-75, 230-1

23. Ebling FJG, Cunliffe WJ. Acne vulgaris In Champion RH, Burton JL, Ebling FJG, eds: Textbook of Dermatology, 5th ed, London,Blackwell Scientific Publications,1992: 1717.

11. Ardl KA. Acne In Arndt KA.ed,Manual of dermatologic therapeutics. Boston; Little,brown and Company 1989: 3-13. 12. Strauss JS Sebaceous glands. Acne vulgaris in Fitzpatrick TB,Eisem AZ,Wolff K,Freedberg IM,Austen KF. Dermatology in general medicine

4th edition Me Graw-Hill,New York 1993: 1: 709-26. 24. Golinick HPM, Zouboulis CC, Akamatsu H, et al.

Pathogenesis and pathogenesis related treatment of acne. J. Dermatol1991 : 18 : 489-99 25. Sansone G, Reisner RM. Differential rates of

conversion of testosterone to dihydrotestosterone in acne and in normal human skin a possible pathogenic factor in acne. J Invest Dermatol 1971: 56: 366-72.

13. Amdt KA. Formulary In Amdt KA. cd. Manual of dermatologic therapeutics. Boston Little,brown and Company 1989: 201-4.

14. Nazzarp-Porro M Azelaic acid. J Am Acad Dermatol 1987: 17: 1033-41.

15. Cunliffe WJ,Holland KT Clinical and laboratory studies on treatment with 20% azelaic acid cream for acne. Acta Derm Venereol [Suppl 143] (Stockh) 1989: 69: 31-4.

16. Jones DII,King K,Miller AJ. et. al. A dose response study of 13-cis retinoic acid in acne vulgaris. Br J Dermatol 1983: 108: 333-43.

26. Pochi PE, Shalita AR, Strauss JS, et al. Report of the consensus conference on acne classification. J Am Acad Dermatol 1991: 24: 495-500.

Documents

Acne สมาคมโรคผิวหนังไทย