ACTA ANAESTHESIOLOGICA EMONICAanesteziologija že dolgo aktivno vključuje v mednarodni prostor. Acta Anaesthesiologica Emonica odpira dodatne možnosti za razvoj in komunikacijo naše

ACTAANAESTHESIOLOGICA

EMONICA

AAE I Vol. 1, No. 1, Sept 2018

Klinični oddelek za anesteziologijo inintenzivno terapijo operativnih strok

Kirurška klinika

ISSN

: 263

0-18

57

ACTA ANAESTHESIOLOGICA EMONICAKlinični oddelek za anesteziologijoin intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinikaUniverzitetni klinični center Ljubljana

Vol. 1, No. 1, Sept 2018

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokKirurška klinikaUniverzitetni klinični center LjubljanaZaloška 21000, Ljubljana01 522 [email protected]

www.kclj.si/aae

ISSN: 2630-1857

Glavni urednici:Adela StecherVesna Novak Jankovič

Uredniški odbor:Janez BenedikMarija DamjanovskaPrimož GradišekIvan KostadinovJasmina Markovič BožičAnita Mrvar BrečkoVanja OvenIztok PotočnikAlenka Spindler VeselRade StanićDušan Vlahović

Lektorica:Nina Krajnc

Oblikovanje:Ivan Mori

Logotip:Sonja Trobec

Tiskanje: Design Pro, [email protected]

Kraj in leto natisa: Ljubljana, september 2018

Naklada: 1000 izvodov

Publikacija je brezplačna.

Založnik in financiranjeKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Irena Buček HajdarevićRudi KočevarMaja M. PotočnikIza Repe

mailto:[email protected]


Založnik in financiranje

K A Z A L O

002 Uvodnik, Adela Stecher

003 Nagovor, Aleš Šabeder

003 Nagovor, Jadranka Buturović Ponikvar

004 Nagovor, Matjaž Veselko

004 Nagovor, Matjaž Tavčar

Predstavitve

005 Predstavitev Kliničnega oddelka za anesteziologijo in intenzivnoterapijo operativnih strok, Vesna Novak Jankovič

012 Predstavitev zdravstvene nege Kliničnega oddelka za anestezi-ologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Irena Buček

013 Enota za razvoj, Adela Stecher

014 Enota za razvoj - Dejavnost za izobraževanje, Jasmina Markovič-Božič, Iza Repe, Rudi Kočevar, Maja M. Potočnik

017 Anesteziološka dejavnost na ORL kliniki, Janez Benedik

018 Anesteziološka dejavnost na Očesni kliniki, Iztok Potočnik

019 Oddelek za respiratorno terapijo, Ludovik Strauch, Maja M.Potočnik

020 Seminarji specializantov »Journal Club«, Gordan Mijovski, IrenaGrad, Simon Dolenc

021 Oddelek za urgentno anesteziološko dejavnost, Dušan Vlahović

023 Helikopterska dejavnost, Anita Mrvar Brečko

026 Transplantacijska dejavnost, Rade Stanić

027 Medicinski simulacijski center in simulacija v anesteziji, DušanVlahović

Znanstveni članki

032 Longitudinalna analiza izidov zdravljenja na največjem oddelkuza intenzivno medicino v Sloveniji in primerjava s tujino, PrimožGradišek, Suada Fileković, Ognjen Cerović, Tomislav Mirković,Adela Stecher, Rade Stanić, Mihael Jožef Gradišek, MarjetaVerko, Irena Grad, Vesna Novak Jankovič

039 Matematično modeliranje dinamike globine anestezije za simu-lacijo popolne intravenske anestezije v računalniškem simula-cijskem okolju, Gorazd Karer, Vesna Novak Jankovič, AdelaStecher, Iztok Potočnik

Pregledni strokovni članki

048 Anestezija starejšega bolnika, Iztok Potočnik, Vesna NovakJankovič

051 Osteotomija hrbtenice, Peter Poredoš, Andreja Pražnikar, RokVengust

054 Posebnosti anestezije za videotorakoskopsko kirurgijo, MojcaDrnovšek Globokar, Kristina Gorjup, Ana Mavko, Tomaž Štupnik

058 Vpliv intraabdominalne hipertenzije na pljučno funkcijo inprilagojena mehanska ventilacija, Adela Stecher, TomislavMirković

061 Akutna ishemična možganska kap in anestezija - »time isbrain«, Iztok Potočnik, Tatjana Babnik,

063 Aspirinska intoleranca, Tadej Rondaij, Luka Kropivšek, JanezBenedik

067 Dosežki donorske in transplantacijske dejavnosti v Sloveniji vletu 2017, Danica Avsec Letonja

Prikazi kliničnih primerov

072 Ishemična okvara možganov kot posledica travmatskepoškodbe vratnih arterij, Adela Stecher, Ivan Kostadinov,Primož Gradišek

075 Uporaba sugammadexa pri miasteniji gravis (MG), IztokPotočnik

077 Anestezija brez opioidov pri nekdanjem odvisniku od opioidov,Ana Kalač, Alenka Spindler Vesel

079 Anestezija za živega darovalca in prejemnika ledvice za trans-plantacijo: Prikaz primera, Tea Osterc, Srđan Mitrović, KsenijaOgrič

081 Predstavitev transplantacije pljuč v centru AKH na Dunaju inpredstavitev primera, Kristina Gorjup, Suada Fileković Ribarič,Mojca Drnovšek Globokar

083 Ali je epiduralni kateter vedno vzrok za absces?, Alma Lindič,Neva Požar Lukanovič, Alenka Spindler Vesel

085 Motnje v delovanju trombocitov: von Willenbrandtova bolezentipa III- prikaz primera, Alma Lindič, Neva Požar Lukanovič,Alenka Spindler Vesel

Pregledni strokovni članki zdravstvene nege

090 Priporočila za zdravstveno nego bolnika s sepso, Valerija Svilar,Iza Repe

094 Prepoznava in ukrepi ob anafilaksiji, Marija Talundžić, GabrijelaRobida

098 Pojav razjede zaradi pritiska kot odklon v zdravstveni negikirurškega bolnika v enoti intenzivne terapije, Jernej Rant,Sabina Simonič

101 Ali znamo izkoristiti prednosti pametnega telefona sebi v pridpri uvajanju žilnih pristopov?, Domen Pušenjak, Jože Šimenko

104 Izobraževanje novozaposlenih na oddelku intenzivne terapije,Alenka Škerjanec Hodak, Iza Repe

Dodatek

108 Seznam objav na KOAIT v letu 2017 v revijah s faktorjem vpliva(IF)

111 Navodila avtorjem za pisanje prispevkov



2 | Acta Anaesthesiologica Emonica AAE

Že Lucij Anej Seneka, rimski stoiški filozof, politik, dramatik inučitelj (3. pr. n. št., † 65 n. št.) je dejal: »Spodbude prihajajo odzunaj, spoznanja od znotraj, a le, ko oboje sovpade, dobimorazvoj«. Razvoj je nepretrgan proces, v katerem zadnja znan-stvena dognanja skupaj z izkušnjami in našo presojo upora-bljamo v klinični praksi ter tako zagotavljamo čim boljšozdravstveno oskrbo in varnost našim bolnikom. Zato je za razvojzaslužen vsak posameznik kliničnega oddelka za anesteziologijoin perioperativno intenzivno terapijo (KOAIT). Vemo, da se navsakem posameznem oddelku in delovišču zelo veliko dela, dase uvajajo nove metode dela in izvajajo raziskave, katerihizsledki so objavljeni v priznanih revijah, da je veliko časaposvečenega podajanju znanja mlajšim kolegom, hkrati pa seob vsem tem soočamo tudi z mnogimi težavami. Zaradi številnihdelovišč in velikega števila zaposlenih ostaja veliko doseženegaostalim zaposlenim neznanega. Prav zato se je na enem odsestankov enote za razvoj porodila ideja, da pričnemo z izdajorevije oddelka, v kateri bodo prikazani doprinosi k razvoju našestroke v preteklem letu. Zbrani pisni prispevki in sugestije bodotudi izhodišče za to, kaj bi bilo na posameznem področjupotrebno spremeniti ali izboljšati za večjo uspešnost, varnost inzadovoljstvo tako bolnikov kot zaposlenih. S prikazom zani-mivih kliničnih primerov in drugih strokovnih prispevkov pa najbi bila to tudi strokovna revija. Ne nazadnje naj bi revijapripomogla k promociji naše specialnosti. Naša želja je, da birevija izhajala enkrat letno, če bi bilo zanimanja, novosti,dosežkov in strokovnih prispevkov več, pa dvakrat na leto. Kerje naše delo tesno povezano tudi z zdravniki drugih specialnosti,bomo v prihodnje k sodelovanju povabili tudi te. Naj končam zmislijo Ralpha M. Sockmana: »Večji kot je otok znanja, daljša jeobala čudes.« Hvala vsem, ki ste s svojimi zapisi pripomogli kizdaji prve številke revije Acta Anaesthesiologica Emonica.

Prim. mag. Adela Stecher, dr. med.Vodja Enote za razvojKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Uvodnik

AAE Acta Anaesthesiologica Emonica | 3

Spoštovane kolegice in kolegi!

Acta Anaesthesiologica Emonica je pomemben dosežek vrazvoju anesteziologije UKC Ljubljana in Slovenije, pa tudipomemben dosežek za celoten UKC Ljubljana.

Potrebe po storitvah, ki jih izvajajo anesteziologi, daleč presegajopotrebe kirurgije in naraščajo iz dneva v dan. S kolegi anestezi-ologi sem v preteklosti pogosto sodelovala, ne samo pri delu vintenzivnih enotah in pri vodenju transplantiranih bolnikov,ampak tudi skozi edukacijo specializantov iz anesteziologije medenomesečnim kroženjem v Centru za akutno in kompliciranodializo. Že kot mladi zdravniki so naši anesteziologi pokazaliizjemno delavnost, disciplino, okretnost, prilagodljivost velikimobremenitvam in nenadnim situacijam. Pri nas so vedno bili zelodobrodošli in zaželjeni kolegi. Iz takšnih odličnih mladihzdravnikov se je ustvarjal sedanji kolektiv, ki je nepogrešljiv prizdravljenju tako kirurških kot nekirurških bolnikov. Ob zahtevnemkliničnem delu so naši anesteziologi izjemno aktivni naizobraževalnem in raziskovalnem področju. Ključno vlogo soodigrali pri vzpostavitvi, vodenju in razvoju Simulacijskega centraUKC Ljubljana.

Acta Anaesthesiologica Emonica je pomemben korak v razvojunaše stroke. Za to je bilo potrebnega veliko entuzijazma indodatnega dela v že preobremenjenih urnikih. Verjamem, da boto dobra priložnost za predstavitev dosežkov sorodnih strok, kibodo revijo lahko bogatile.

Želimo si, da nova revija našim sodelavcem, Sloveniji in med-narodni strokovni skupnosti pokaže razvoj in dosežke naše izjemnopomembne stroke, ki resnično ima kaj za pokazati.

Prof. dr. Jandranka Buturović Ponikvar, dr. med.višja svetnicaStrokovna direktoricaUniverzitetni klinični center Ljubljana

Nagovor

Spoštovani!

Anesteziologija je specialna in relativno mlada veja v medicini.Pa vendar je zaradi hitrega tehnološkega in farmacevtskegarazvoja v zadnjih desetletjih doživela velike spremembe.Anesteziologi ste pomemben sestavni del kirurških ekip, ste patudi nepogrešljivi tako rekoč na skoraj vseh deloviščih Univer-zitetnega kliničnega centra Ljubljana. Zato ni presenetljivpodatek, da je samo na Kliničnem oddelku za anesteziologijo inintenzivno terapijo operativnih strok Kirurške klinike UKCLjubljana več kot 400 zaposlenih zdravnikov specialistov,zdravnikov specializantov, diplomiranih in srednjih medicinskihsester ter drugega kadra.

Zaposleni na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivnoterapijo operativnih strok ste izjemno aktivni v delovnih skupinahin odborih znotraj Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana prikoordinaciji operativne dejavnosti, v odboru za racionalno rabokrvi in krvnih pripravkov ter pri izdelavi strokovnih standardov napodročju zdravstvene nege. Ste soavtorji in recenzenti etičnihpriporočil za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika.Vaše znanje, delo, kakovostna in varna obravnava pacientov pase odražajo v pridobljenih standardih kakovosti, kot so DNV, ISO9001 in EN15224. Ste eden redkih evropskih bolnišničnihanestezioloških oddelkov, ki ste pridobili Evropski certifikat oakreditaciji za izobraževanje anesteziologov (UEMS).

Vaše dosedanje strokovno delo s pacienti ter znanstvenopedagoško delo kar kličeta po izdaji strokovne revije, kot je ActaAnaesthesiologica Emonica.

Želim vam, da bi vaša strokovna revija prišla v roke čim večjemuštevilu strokovne javnosti ter tudi študentom, ki bodo lahkozbrano strokovno literaturo uporabljali pri vsakdanjem delu.

Aleš Šabeder, univ. dipl. ekon.Generalni direktorUniverzitetni klinični center Ljubljana


Spoštovane kolegice in kolegi!

Acta Anaesthesiologica Emonica lepo zaokrožuje izreden strokovniin organizacijski razvoj ljubljanske in slovenske anesteziologije.

Kdo bi še pred le nekaj desetletji verjel, da se bo anestezija, kise je razvila samo za potrebe kirurgije, tako rekoč v času enegeneracije podeseterila in da danes podpira praktično vsemedicinske stroke. Postala je nepogrešljiv del vedno bolj agre-sivnih diagnostičnih in terapevtskih, tudi nekirurških, obravnav.Širitev ljubljanske anestezije so spremljali hiter razvoj stroke,izobraževalna in raziskovalna dejavnost, s katero se ljubljanskaanesteziologija že dolgo aktivno vključuje v mednarodni prostor.

Acta Anaesthesiologica Emonica odpira dodatne možnosti zarazvoj in komunikacijo naše stroke z mednarodno. Želim si, da spisanjem prispevkov ne bodo sodelovali le anesteziologi, temvečtudi drugi, saj anesteziologija ni samo vse bolj kompleksnasamostojna stroka, temveč je vedno bolj del multidisciplinarneobravnave pacientov.

Uredniški odbor in sodelavce postavlja nov začetek pred prijetne,čeprav ne lahke izzive. Vsem skupaj želim uspešen štart indolgoživost revije.

Prof. dr. Matjaž Veselko, dr.med.Strokovni direktor Kirurške klinikeUniverzitetni klinični center Ljubljana

Spoštovani!

Izdaja nove publikacije s področja anesteziologije in ved inten-zivne medicine je še en dokaz, da gre stroka na tem področjunaprej in sledi vsem modernim pristopom iz razvitega sveta. Nanekaterih področjih so naši anesteziologi tudi vodilni. Razlogovza to je več. Vsekakor pa ne gre pozabiti na požrtvovalnost inpredanost razvoju stroke, ki presega golo delovno obveznostposameznega zdravnika. Aktivnosti na področju Evropskegazdruženja anesteziologov, tujih univerz in vzpostavljenegaprenosa znanja v matično ustanovo so za ta razvoj ključnegapomena. Kljub pomanjkanju sredstev za dolgoročen in usmerjenrazvoj stroke posamezniki dokazujejo, da je z voljo in pogumommogoče doseči uvajanje novih metod ter širitve anesteziološkegadela tudi na področja, kjer še nekaj let nazaj anesteziologija nibila prisotna. Uspešnosti dela je botrovalo tudi nekaj prelomnihodločitev v UKC Ljubljana. Med njimi naj omenim vzpostavitevenovitega strokovnega vodenja in organizacije dela Kliničnegaoddelka za anesteziologijo in intenzivno terapijo za vsa kirurškain nekirurška področja UKC Ljubljana. Vse bolj pomemben jetudi pomen terapije bolečine in lajšanja bolečin v paliativnioskrbi, ki je uspešno umeščen v delo KO za anesteziologijo.Seveda si želimo, da bi tudi plačniki zdravstvenih storitevprepoznali pomen anesteziološke oskrbe bolnikov in skladno zrazvojem stroke vrednotili storitve, ki jih plačujejo. Trud na tempodročju se obrestuje in pri nekaterih (tudi nekirurških) posegihje ta storitev priznana in plačana. Vsem, ki ste prispevali kprojektu izdaje revije, čestitam in vam želim še naprej uspešnodelo, s katerim omogočate, da lahko o vaših uspehih in dosežkihbere tudi širša strokovna javnost.

Matjaž Tavčar, univ. dipl. kem.Poslovni direktor Kirurške klinikeUniverzitetni klinični center Ljubljana

Nagovor


Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok(KOAIT) opravlja temeljno dejavnost na sekundarni in terciarni ravni zacelotni Univerzitetni klinični center Ljubljana (UKC Ljubljana), kjer sode-luje pri izvajanju najzahtevnejših diagnostičnih in operativnih postopkovin izvaja najzahtevnejše oblike intenzivnega zdravljenja, izobraževalno terznanstveno-raziskovalno dejavnost. Je vodilna strokovna institucija napodročju anesteziologije in intenzivne terapije operativnih strok v Slove-niji. Edini v Sloveniji izvajamo:

● anesteziološko obravnavo in oskrbo vseh nedonošenčkov innovorojenčkov,

● anesteziološko obravnavo otrok s prirojenimi srčnimi napakami,

● anesteziološko obravnavo in oskrbo otrok s prirojenimi napakamiostalih organskih sistemov,

● anesteziološko obravnavo in oskrbo otrok za večje torakalne,abdominalne, urološke in nevrokirurške posege,

● anesteziološko obravnavo in oskrbo bolnikov za transplantacijesrca, jeter, ledvic, trebušne slinavke in intenzivno zdravljenje poteh posegih,

● anesteziološko obravnavo bolnikov za interventne nevro-radiološkeposege

KOAIT sestavljajo Oddelek za anesteziologijo (vodja prim. TatjanaBabnik, dr. med.), Oddelek intenzivne terapije-CIT (vodja doc. dr.Tomislav Mirkovič, dr. med.), Enota za izobraževanje, raziskovanjein razvoj (vodja asist. prim. mag. Adela Stecher, dr. med.), Oddelekza urgentno anesteziološko dejavnost (vodja prim. mag. DušanVlahovič, dr. med.), Oddelek za terapijo bolečine (vodja prim.Gorazd Požlep, dr. med.), kjer dejavnosti izvajamo s skupno več kot400 zaposlenimi.

Anesteziološko dejavnost dnevno izvajamo na deloviščih Kirurškeklinike, Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,Očesne klinike, Ortopedske klinike, Interne klinike, Pediatrične klinike,Infekcijske klinike, Nevrološke klinike, Stomatološke klinike, Gineko-loške klinike in Kliničnega inštituta za radiologijo. Letno opravimo večkot 100.000 anestezioloških obravnav, od tega 40.000 anestezij zaoperativne in diagnostično-terapevtske posege.

Intenzivno zdravljenje bolnikov izvajamo na Oddelku za intenzivnoterapijo – CIT (20 postelj – 600 bolnikov letno), na Oddelku za opeklineKliničnega oddelka za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo inopekline (4 postelje), na Kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja -KVIT (12 postelj – 1000 bolnikov letno). Na Ginekološki kliniki izvajamozdravljenje in nadzor bolnic v enotah intenzivne nege Kliničnega oddelkaza ginekologijo (16 postelj), Kliničnega oddelka za reprodukcijo(9 postelj) in Kliničnega oddelka za perinatologijo (porodnišnica - 8postelj).

Respiratorno fizioterapijo izvajamo na vseh oddelkih Kirurške klinike,na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Pediatričnikliniki ter na kliničnih oddelkih Interne klinike.

Ambulantno dejavnost izvajamo v Ambulanti za terapijo kroničnebolečine, Ambulanti za respiratorno terapijo in v predoperativnihanestezioloških ambulantah na Polikliniki (uvedli smo še 1 dodatnoambulanto), Ginekološki kliniki, KO za maksilofacialno kirurgijo, ORLkliniki, Ortopedski kliniki, Očesni kliniki in v predoperativni ambulantiza potrebe KO za kirurgijo srca in ožilja.

Enota za razvoj KOAIT koordinira in izvaja raziskovalno dejavnost inizobraževanje specializantov Anesteziologije, reanimatologije in peri-operativne intenzivne medicine.

Poleg že navedenega izvajamo še:

• sekundarne – medbolnišnične helikopterske transporte življenjskoogroženih bolnikov,

• reanimacije za ves UKC Ljubljana,

• poučevanje zdravstvenih delavcev UKC Ljubljana na tečajihtemeljnih in dodatnih postopkov oživljanja,

• strokovno usposabljanje s področja intenzivne terapije za diplomi-rane medicinske sestre Kirurške klinike in drugih klinik, ki izvajajooperativno dejavnost,

• klinične vaje zdravstvene nege s področja anesteziologije in inten-zivne terapije za študente Zdravstvene fakultete Ljubljana,

• strokovno usposabljanje za zdravstvene tehnike reševalce iz UKCLjubljana in drugih reševalnih služb,

• izvajanje specialističnih izpitov,

• koordinacijo operativne dejavnosti,

• delo za Medicinsko fakulteto in Zdravstveno fakulteto UL (preda-vatelji in strokovni sodelavci),

• delo v strokovnih komisijah na nivoju UKC Ljubljana in narepubliškem nivoju (Komisija za transplantacijsko dejavnost,Komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb, Komisija za anti-biotike, Komisija za ugotavljanje stanja intenzivnih enot, Komisijaza koordinacijo na področju urgentne dejavnosti, Komisija zauvajanje novih medicinskih materialov in pripomočkov, Strokovnikolegij intenzivnih terapij UKC Ljubljana),

• delo v delovnih skupinah in odborih UKC Ljubljana: koordinacijaoperativne dejavnosti, Odbor za racionalno rabo krvi in krvnihpripravkov, za izdelavo strokovnih standardov na področjuzdravstvene nege.

Predstavitev

KLINIČNI ODDELEK ZA ANESTEZIOLOGIJO IN INTENZIVNO TERAPIJOOPERATIVNIH STROK


Pomembni strokovno-organizacijski dosežki

V zadnjih desetih letih se je obseg dela na KOAIT zelo povečal - za 30% za Kirurško kliniko in za 200 % za ostale klinike UKC Ljubljana.Posledično se je povečalo število zaposlenih vseh profilov, vendarnesorazmerno glede na potrebe.

V letu 2015 je naš klinični oddelek pridobil dva certifikata kakovosti:ISO 9001:2008 in EN 15224:2012. Predmet presoje so bili kliničniprocesi na vseh oddelkih in dejavnostih KOAIT, ki jih ta izvaja zapotrebe celotnega UKC Ljubljana.

V sklopu DNV akreditacije UKC Ljubljana smo kot prva zdravstvenaorganizacijska enota pridobili mednarodni standard DNV-DS-HC102,pri čemer je bil naš Klinični oddelek v letu 2015 kot primer dobreprakse s strani presojevalcev posebej pohvaljen.

Leta 2013 smo po poročilu in zahtevi mednarodne komisije za akredi-tacijo, da postane anesteziološka dejavnost v UKC Ljubljana enotnovodena, anesteziologe Ginekološke in Ortopedske klinikepriključili našemu Kliničnemu oddelku. S tem smo zagotovili enakestrokovne standarde na vseh anestezioloških deloviščih, poenotilidoktrino in zagotovili varnost bolnikov. Ob priključitvi anesteziologovGinekološke klinike h KOAIT smo uvedli 24-urno obporodno epidu-ralno analgezijo ter poskrbeli za strokovni razvoj zaposlenih na tempodročju skladno z evropskimi standardi.

S soglasjem strokovnega sveta UKC Ljubljana (Sklep 02-94/13-b-1)smo v prostorih Centralnega operacijskega bloka (COB) izpeljali orga-

nizacijo neprekinjene 24 urne prebujevalnice, s čimer zagotavljamovečjo varnost za bolnike, ki so operirani izven rednega delovnega časa.Tako omogočamo hitrejše menjave bolnikov za operativne posege,zmanjšalo pa se je tudi število sprejemov v CIT.

Z namenom zmanjšanja števila pooperativnih zapletov smo uvedlienotno organizacijsko in strokovno vodenje enot pooperativnegaokrevanja (EPO) na zunanjih klinikah (Ortopedska klinika, Očesnaklinika in Ginekološka klinika). Na vseh teh lokacijah sedaj pooperativninadzor izvajajo MS in ZT našega KO.

Uvedli smo stalno pripravljenost anesteziološkega tima za potrebeurgentne nevroradiologije.

Že več kot deset let smo priznani kot Evropski učni center na področjusvoje stroke v sklopu ESA (European Society of Anaesthesiology) inUEMS (Union Europeenne des medecins specialistes). V letu 2017smo ponovno pridobili "Certificate of Accreditation of a EuropeanCentre for training of anaesthesiologist".

Na letnem sestanku ESA junija 2010 v Helsinkih smo bili sopodpisnikiHelsinške deklaracije o varnosti bolnika med anestezijo.

Na našo pobudo smo v UKC Ljubljana uvedli "Kirurški varnostnikontrolni seznam" za operativne posege v operacijskih dvoranahKirurške klinike. To je projekt WHO, in sicer "Safe Surgery SavesLifes".

Predstavitev


Aktivno smo sodelovali v delovni skupini, imenovani s strani Ministrstvaza zdravje, za sprejetje protokolov "Delokrogi in naloge aneste-zijskih medicinskih sester".

V letu 2008 je naš klinični oddelek s strani vodstva UKC Ljubljana kotoddelek z več kot 200 zaposlenimi dobil nagrado za vodenje kakovosti.

Izboljšave na področju organizacije dela

Z boljšo organizacijo dela smo racionalizirali izrabo operacijskih dvorantudi v popoldanskem času. Vsi anesteziologi, tudi vodstveni kadri, sovključeni v delovni proces in pravično prerazporeditev posameznika.Anesteziologi so organizirani v time in po potrebi krožijo med organiza-cijskimi enotami.

Racionalizirali smo proces diagnostičnih preiskav – instrumentalnih,radioloških in laboratorijskih (Radiometer na oddelku, ROTEM, I-Stat …).

Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo so našianesteziologi začeli uporabljati računalniški program za zajemanje inevidentiranje bolnikovih podatkov med anestezijo – "Compu RecordPhilips" – elektronski anestezijski list, ki smo ga kasneje uvedli tudi vCentralnem operacijskem bloku.

Uvedli smo neposredni elektronski vnos anestezioloških storitev inporabe materiala v operacijskih dvoranah, s čimer smo optimiziraliprocese zdravljenja, zdravstvene nege in zdravstvene administracije(HIPOKRAT, BIRPIS).

Na oddelku za intenzivno terapijo smo uvedli medicinsko sestro zapreventivo in spremljanje razjed zaradi pritiska (RZP), s čimer smopomembno znižali pojavnost na novo nastalih RZP in tako postaliprimer dobre prakse v UKC Ljubljana.

Uvedli smo računalniški program za kreiranje razporedov dela. Upora-bljamo ga za razporejanje zdravnikov in medicinskih sester v rednemdelovnem času, v času zagotavljanja neprekinjenega zdravstvenegavarstva. Program nam omogoča preglednost po deloviščih in izmenah,enakomerno obremenjenost in pregled nad prisotnostjo posameznihzaposlenih.

Obvladovanje stroškov

Za racionalizacijo stroškov zdravljenja smo opravili standardizacijopredoperativnih laboratorijskih preiskav z namenom, da preprečimoponavljanje le-teh in da zmanjšamo stroške zdravljenja. V ta namensmo posodobili „Navodila za pripravo bolnika v osnovnem zdravstvu zaoperativni poseg v splošni, področni ali lokalni anesteziji“. Na sestankuRazširjenega strokovnega kolegija za anesteziologijo, reanimatologijoin perioperativno medicino in Razširjenega strokovnega kolegija zadružinsko medicino dne 29. 9. 2008 v Ljubljani smo sprejeli posodo-bljena navodila, ki so na razpolago od spomladi 2009 na spletnihstraneh družinske medicine. Izdelali smo tudi nove smernice za pred-operativno teščost odraslega bolnika in otroka.

Zmanjšanje porabe krvi, krvnih derivatov, zdravil in materiala zaenkratno uporabo:

- V zvezi z naročanjem oziroma porabo krvnih derivatov sledimo stan-dardom hemovigilance. Sodelovali smo pri organizaciji in izpeljavi"cevne pošte" za dostavo krvnih derivatov, kar zaradi hitrejše dobavekrvi omogoča večjo varnost in tudi zmanjša stroške transporta.

Smernice, protokoli, klinične poti

- V letu 2009 smo anesteziologi pripravili in v pisni obliki izdalipriročnik "Standardni operativni postopki (SOP) v anesteziologiji,reanimatologiji in perioperativni intenzivni medicini". Leta 2015smo dopolnjen in posodobljen priročnik SOP-ov ponovno izdali vpisni obliki. Pripravili smo tudi App-aplikacijo SOP-ov za uporabo napametnih telefonih;

- sodelovali smo s Kliničnim oddelkom za abdominalno kirurgijo priizdelavi "Klinične poti zdravljenja raka, debelega črevesja in danke";

- sodelovali smo s Kliničnim oddelkom za travmatologijo pri izdelavi"Klinične poti za zdravljenje zlomov kolka";

- v letu 2010 smo v klinično prakso uvedli nove slovenske smerniceza antikoagulantno in antitrombotično zdravljenje ob področnianesteziji. Dosegljive so tudi na spletni strani www.szaim.org(objava v Zdrav Vestn 2009;78:619-25);

- v letu 2014 smo uvedli evropske smernice za perioperativnonadomeščanje tekočin pri otrocih; na našo pobudo je Lekarna UKCLjubljana začela izdelovati glukozo 1 % z elektroliti; po našempriporočilu je navedeno smernico v svojo prakso uvedel tudi KO zaotroško kirurgijo in intenzivno terapijo;

- z Alergološko in imunološko sekcijo, Sekcijo za pediatrično pulmo-logijo, alergologijo in klinično imunologijo, Združenjem zdravnikovdružinske medicine in Slovenskim združenjem za urgentno medi-cino smo sodelovali pri izdelavi smernic za obravnavo bolnika zalergično reakcijo "Dogovor o obravnavi anafilaksije";

- izdelali smo "Priporočila za nadomeščanje tekočin pri odraslih"(objava v Zdravniškem vestniku 2015);

Predstavitev


- izdelali smo "Priporočila za težko intubacijo" (objava v Zdravniškemvestniku 2014).

- V letu 2018 smo v sodelovanju z European Society of Anaesthesiology(ESA) in European Board of Anaesthesiology (EBA) objavili smerniceza sedacijo in analgezijo pri diagnostično terapevtskih posegih:

HINKELBEIN, Jochen, LAMPERTI, Massimo, NOVAK-JANKOVIČ,Vesna, et al. European Society of Anaesthesiology and EuropeanBoard of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation andanalgesia in adults. European journal of anaesthesiology, ISSN0265-0215, 2018, vol. 35, iss. 1, str. 6−24. [COBISS.SI-ID4077228]

Sodelovali smo pri izdelavi 6 knjižic:

1. "Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbibolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini"

GROSEK, Štefan (avtor, urednik), GROŠELJ, Urh (avtor, urednik),ORAŽEM, Miha (avtor, urednik), BOROVŠAK, Zvonko, EBERTMOLTARA, Maja, GRADIŠEK, Primož, IVANC, Blaž, KAPŠ, Rafael,KOSEC, Lučka, KRIŽNAR, Tomaž, KRŽIŠNIK-ZORMAN, Simona,LOPUH, Mateja, JEREB, Matjaž, PETKOVŠEK, Robert, PLETERSKI-RIGLER, Dušica, RADŠEL, Peter, SINKOVIČ, Andreja, SOK, Mihael,STRAHOVNIK, Vojko, ŠVIGELJ, Viktor, VLAHOVIĆ, Dušan, VOGA,Gorazd, ŽAKELJ, Tone (avtor, lektor). Etična priporočila zaodločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncuživljenja v intenzivni medicini: skupna izjava Slovenskega združenjaza intenzivno medicino in Komisije RS za medicinsko etiko. 1. izd.Ljubljana: Univerzitetni klinični center, 2015. 55 str. ISBN 978-961-6442-63-3. [COBISS.SI-ID 278476800]

2. "Dogovor o obravnavi anafilaksije"

KOŠNIK, Mitja (avtor, urednik), ZIDARN, Mihaela, GLAVNIK, Vesna,VESEL, Tina, AVČIN, Tadej, ROTAR-PAVLIČ, Danica, KOKALJ-KOKOT, Mateja, VAJD, Rajko, ZELINKA, Marko, JEREB, Matjaž,MEŽNAR, Miha, NOVAK-JANKOVIČ, Vesna, MUŠIČ, Polona,MARČUN, Robert (urednik). Dogovor o obravnavi anafilaksije =Consensus on management of anaphylaxis. Golnik: Alergološka inimunološka sekcija SZD [etc.], 2015. 32 str. [COBISS.SI-ID31995865]

3. "Priporočene smernice za obravnavo poškodovancev z blago inzmerno poškodbo glave"

VESELKO, Matjaž, GRADIŠEK, Primož, JUGOVIĆ, Domagoj, JUG,Marko, KORŠIČ, Marjan, MAVRI, Alenka, NOVAK-JANKOVIČ,Vesna, PORČNIK, Andrej, VENE, Nina, VLAHOVIĆ, Dušan, ILOVAR,Saša (urednik), ZAVRNIK, Črt (urednik). Priporočene smernice zaobravnavo poškodovancev z blago in zmerno poškodbo glave.1. izd. Ljubljana: Octapharma Nordic AB, 2013. 55 str. ISBN978-961-6260-21-3. [COBISS.SI-ID 267121152]

4. "Informacije o anesteziji bolniku in njegovim svojcem"

PAVER-ERŽEN, Vesna, HRIBAR-HABINC, Miša, NOVAK-JANKOVIČ,Vesna, POTOČNIK, Iztok. Informacije o anesteziji bolniku in

njegovim svojcem. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana,2012. 15 str., ilustr. [COBISS.SI-ID 1602476]

5. »Testi hemostaze«

STECHER, Adela. Testi hemostaze. Ljubljana: Slovensko združenjeza anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovensko zdravniškodruštvo, 2008. 39 cm, ilustr. ISBN 978-961-6032-05-6.[COBISS.SI-ID 243054848]

6. »Preprečevanje in obvladovanje bolečine pri otrocih in mladostnikih«

PARO PANJAN, Darja (urednik), BERGER, Jelena (urednik).Preprečevanje in obvladovanje bolečine pri otrocih in mladostnikih.V Ljubljani: Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, 2017. 142,90 str., ilustr. ISBN 978-961-6454-33-9. [COBISS.SI-ID288158464]

V klinično prakso smo uvedli naslednje nove metode zdravljenja:

- radiofrekvenčna rizotomija: oktobra 2010 smo dobili aparat zazdravljenje kronične bolečine v hrbtu z radiofrekvenčno rizotomijo;

- rutinska uporaba ultrazvoka pri izvajanju področne anestezije (blokiosrednjega in perifernega živčevja), kar je zaradi večje natančnostiin manj poškodb živcev danes standard v razvitem svetu;

- v kardiovaskularni intenzivni terapiji (KVIT) smo vključeni v izvajanjemetode ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) ter sodelu-jemo pri pripravi in zdravljenju bolnikov po vstavitvi trajne mehanskepodpore levemu prekatu HEARTMATE;

- rutinsko merjenje bispektralnega indeksa (BIS) za merjenje globineanestezije pri vseh bolnikih v COB-u in CIT-u. Merjenje globineanestezije omogoča primerno dovajanje anestetikov, sedativov inanalgetikov, kar zagotavlja primerno globino anestezije in sedacijo.Ta metoda omogoča varčevanje pri anestetikih oz. skrajša čassedacije in hospitalizacije v intenzivni terapiji, kar ima tudi ugodenfinančni učinek;

- NIRS (near infrared spectroscopy) – Cerebralno-somatski neinvazivnioksimeter, ki nam omogoča spremljanje cerebralne oz. somatskeregionalne oksigenacije ali obeh hkrati. Ta metoda omogoča varnoizvajanje anestezije z merjenjem parcialnega tlaka kisika vmožganih oz. v perifernih tkivih;

- preprečevanje ventilatorske pljučnice (VAP – ventilatory associatedpneumonia) z endotrahealnim tubusom, ki ima vgrajen sistem zasubglotično aspiracijo;

- visokofrekvenčna mehanska ventilacija (HFV – high frequency venti-lation) pri bolnikih s specifičnim obolenjem pljuč (ARDS, ALI-acutelung injury);

- na Klinki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo za ope-rativne posege na grlu izvajamo high frequency jet ventilation (HFJV);

- rutinska uporaba terapevtskega hlajenja bolnikov s poškodbo glaves sistemom Criti cool;

Predstavitev


- hemodinamski monitoring z LIDCO Rapid za merjenje minutnegavolumna srca s spremljanjem ostalih hemodinamskih parametrov,kar omogoča natančno uravnavanje hemodinamskega stanjabolnika s pomočjo tekočin in vazoaktivnih učinkovin;

- tehnika mikrodialize pri hudih poškodbah glave;

- uvedba PROSAFE, kjer smo s pomočjo mednarodne baze podatkovuvedli sistem nadzora kakovosti obravnave kritično bolnih;

- Point of Care (POC), diagnostična metoda ugotavljanja periopera-tivnih motenj hemostaze (ROTEM, MULTIPLATE) in ciljano zdrav-ljenje motenj hemostaze. S tem smo dosegli racionalizacijo porabekrvi na Kirurški kliniki;

- uporaba Dexmedetomidina v anesteziološki oskrbi kirurških bolni-kov na abdominalni kirurgiji, nevrokirurgiji, na Kliniki za otorinolaringo-logijo in cervikofacialno kirurgijo, pri stomatoloških in maksilofacial-nih posegih;

- neinvazivna ventilacija (NIV) je nova oblika, ki omogoča mehanskoventilacijo pri bolnikih, ki niso intubirani in traheotomirani, s čimersmo skrajšali čas bivanja v enoti intenzivne terapije in na oddelku;

- uvedli smo anestezijo za budno možgansko kirurgijo (Awake neuro-surgery);

- uvedli smo nove perfuzorje za intravensko anestezijo in pričeliuporabljati TCI tehniko (Target Control Infusion).

Razvojna in raziskovalna dejavnost

Naši zdravniki so vključeni v znanstveno-raziskovalno delo in v okvirutega tudi v številne raziskovalne projekte. Svoje prispevke objavljajotako v domači kot tuji strokovni literaturi.

Prim. Adela Stecher je organizirala Odbor za varnost bolnikov pri Enotiza izobraževanje, raziskovanje in razvoj.

Objavili smo številne članke v strokovnih publikacijah:

- 2008 – 94 (od tega z IF 7);

- 2009 – 200 (od tega z IF 7);

- 2010 – 75 (od tega z IF 13);

- 2011 – 99 (od tega z IF 20);

- 2012 – 90 prispevkov (od tega z IF 17);


- 2014 – 132 prispevkov (11 z IF);

- (smo avtorji poglavja Anesteziologija (od strani 63 do 160) v univerzi-tetnem učbeniku Kirurgija, glavni urednik prof. Vladimir Smrkolj);



- 2017 – 155 prispevkov (od tega z IF 29).

V zadnjih 10 letih so naši zaposleni pridobili akademske in ostale nazive:

- 2 redna profesorja (Vesna Novak Jankovič, Matej Podbregar);

- 1 izredni profesor (Tatjana Stopar Pintarič);

- 5 docentov (Primož Gradišek, Tomislav Mirkovič, Maja Šoštarič,Neli Vintar, Iztok Potočnik) (2 zaposlena na MF);

- doc. Maja Šoštarič je predstojnica Katedre za anesteziologijo inreanimatologijo na MF;

- 8 asistentov (2 zaposlena na MF);

- 10 doktorjev znanosti (Janez Benedik, Marija Damjanovska, NinaKosmač, Jasmina Markovič Božič, Peter Poredoš, Katja Režonja,Alenka Spindler Vesel, Darja Šervicl Kuchler, Minca Voje, MarkoŽličar);

- 5 magistrov (Ksenija Ogrič, Tatjana Pintar, Rade Stanič, AdelaStecher, Dušan Vlahović);

- 8 primarijev (Tatjana Babnik, Doroteja Diallo Renko, Neva PožarLukanovič, Gorazd Požlep, Rade Stanič, Adela Stecher, DušanVlahović, Snežana Žarkovič).

KOAIT je bil v zadnjih 10 letih v sodelovanju s Slovenskim združenjemza anesteziologijo in intenzivno medicino (SZAIM) soorganizatornaslednjih podiplomskih tečajev, šol, simpozijev in kongresov:

- Šola področne anestezije – Ljubljana, UKC: 9.–13. 3. 2009;

- Podiplomski seminar: Učna delavnica o težki intubaciji –Ljubljana, UKC: 12. in 13. 3. 2010;

- 20. Anaesthesia symposium Alpe-Adria – Ljubljana: 7.–9. 9. 2007;

- 24. Anaesthesia symposium Alpe Adria – Bled: 16.−18. 9. 2011;

- 5. slovenski kongres anesteziologov z mednarodno udeležbo– Portorož, 8. do 10. 5. 2009;

- 6. slovenski kongres anesteziologov – Ljubljana, 10. do 12. 5. 2013;

- 1. slovenski kongres področne anestezije z mednarodnoudeležbo – Ljubljana, 12. do 14. 11. 2010;

- 2. slovenski kongres področne anestezije z mednarodnoudeležbo – Ljubljana, 16. do 18. 5. 2014;

- Slavnostna akademija z mednarodno udeležbo ob 50. letniciSlovenskega združenja za anesteziologijo in intenzivno medicinoSZD – Ljubljana, 20. do 21. 10. 2012;

- Organizacija letnega sestanka UEMS – Section and Board ofAnaesthesiology, Reanimation and Intensive Care – Ljubljana: 9. do10. 11. 2012;

- Organizacija 2nd SEE Joint meeting of thoracic anesthesiolo-gists and surgeons – Ljubljana: 12. in 13. 4. 2017;

- 7. Slovenski kongres anesteziologov z mednarodno udeležbo– Ljubljana, 24.−26. 11. 2017.

Predstavitev


Od leta 1997 v UKC Ljubljana pod pokroviteljstvom Evropskega združenjaza anesteziologijo (ESA) poteka prvi del evropskega specialističnega izpitaiz anesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivne medicine(EDAIC Part I). V maju 2011 smo kot eden izmed prvih centrov v Evropiizvedli "OLA" − On-line exam of Anaesthesiology".

V letu 2008 smo bili v sklopu Evropskega združenja za anesteziologijo– European Society of Anesthesiology in World Federation of Societiesof Anesthesiologists kot nacionalno združenje za anesteziologijo inintenzivno medicino izbrani za International School for Instructorsin Anesthesiology – ISIA. Šolanje je potekalo v 3 sklopih, udeležili sose ga 4 naši mladi specialisti anesteziologi in ga uspešno zaključili vletošnjem oktobru.

V letu 2010 smo se vključili v multicentrično evropsko študijo: Evrop-ska raziskava izidov operativnega zdravljenja (EuSOS– European Surgi-cal Outcomes Study), katere glavni koordinator je prof. Rupert Pearseiz Royal London Hospital White Chapel. Raziskavo EuSOS je izvedla zato določena skupina raziskovalcev v imenu Evropskega združenja zaintenzivno medicino in Evropskega združenja za anesteziologijo.Izsledki študije so bili objavljeni leta 2012 v reviji Lancet:

PEARSE, Rupert M, MORENO, Rui P, BAUER, Peter, PELOSI, Paolo,METNITZ, Philipp, SPIES, Claudia, VALLET, Benoit, VINCENT, JeanLouis, HOEFT, Andreas, RHODES, Andrew, NOVAK-JANKOVIČ, Vesna(sodelavec pri raziskavi), STECHER, Adela (sodelavec pri raziskavi),ŠTIVAN, Feri (sodelavec pri raziskavi), GRYNYUK, Andriy (sodelavec priraziskavi), DAMJANOVSKA, Marija (sodelavec pri raziskavi), KOSTADI-NOV, Ivan (sodelavec pri raziskavi), KNEŽEVIČ, Mile (sodelavec priraziskavi), MALIVOJEVIĆ, Marko (sodelavec pri raziskavi), BOROVŠAK,Zvonko (sodelavec pri raziskavi), KAMENIK, Mirt (sodelavec priraziskavi), MEKIŠ, Dušan (sodelavec pri raziskavi), OSOJNIK, Irena(sodelavec pri raziskavi), KOSEC, Lučka (sodelavec pri raziskavi),OSTOJIĆ-KAPŠ, Silva (sodelavec pri raziskavi), ALEKSIČ, Dragoslav(sodelavec pri raziskavi), GERJEVIČ, Božislava (sodelavec pri raziskavi),KALAN UŠTAR, Katja (sodelavec pri raziskavi), URŠIČ, Tomaž (sode-lavec pri raziskavi), et al. Mortality after surgery in Europe : a 7 daycohort study. The Lancet, ISSN 0140-6736. [Print ed.], Sep. 2012, vol.380, [no.] 9847, str. 1059−1065. [COBISS.SI-ID 4437567]

Od leta 2011 sodelujemo v sklopu predavanj "Kardiorespiratornafizioterapija" za redne študente II. letnika Zdravstvene fakultete vLjubljani.

V letu 2015 sem kot nacionalna koordinatorica za specializacijo izAnesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivne medicineizvedla obnovo specializacije ter posodobila kurikulum in katalogznanja, ki sta usklajena z evropsko specializacijo. Uvedla semizobraževanje v obliki modulov in pouk v simulacijskem centru. Novaspecializacija je veljavna od 1. 1. 2017. V letu 2018 bomo 2. februarjaizvedli 1. modul, ki vsebuje bazične znanstvene veje, ki bodo pomagalepri boljšem razumevanju klinične znanosti in prakse. Izvajanje modulovbomo organizirali dvakrat letno, v spomladanskem in jesenskem seme-stru, v 12 modulih 6-letne specializacije bomo specializantom pred-stavili celoten katalog znanja in veščin.

Poleg že navedenega:

- sodelujemo pri številnih terciarnih projektih v sklopu UKC Ljubljana,

- sodelujemo s Saint George Hospital v Londonu pri hemodinamskioptimizaciji kirurških bolnikov,

- smo uvedli uvajalne izobraževalne tečaje za novozaposlene spe-cializante anesteziologije in diplomirane medicinske sestre,

- v Medicinskem simulacijskem centru izvajamo številne tečaje inučne delavnice za zaposlene v UKC Ljubljana: tečaji oživljanja, tečajipodročne anestezije, tečaji uvajanja centralnih venskih katetrov,tečaji uvajanja intravenskih kanil, tečaji aspiracije intubiranih pacien-tov, tečaji za lajšanje akutne pooperativne bolečine, tečaji multimo-dalnega monitoringa (BIS, NIRS, LIDCO) za tuje udeležence ter učnedelavnice o izvajanju NIV za respiratorne terapevte.

Aktivno sodelujemo z mednarodnimi institucijami:

- World Federation of societies of anaesthesiologists (WFSA);

- European Society of Anaesthesiology (ESA);

- European Board of Anaesthesiology (EBA) – UEMS;

- EACTA (European Association of cardiothoracic anaesthesiologists);

- European Society of Regional Anaesthesia (ESRA);

- NASC (National Anaesthesiologists Societies Committee);

- ESPA (European Society of Paediatric Anaesthesiology);

- ERC (European Resuscitation Council).

VIZIJA IN CILJI DELOVANJA IN RAZVOJA KOAIT

- Glede na obseg izvajanja dejavnosti in storitev želimo postatiorganizacijska enota skupnega pomena za celoten UKCLjubljana. Realizacijo organizacijske, strokovne in finančne samo-stojnosti želimo doseči s skrajševanjem poti odločanja, doseganjemvečje prepoznavnosti našega oddelka in usmeritve k večji tržnidejavnosti, ki bo prispevala k prihodku UKC Ljubljana.

- Večja samostojnost na strokovnem in organizacijskem področju,ki bo omogočila primerljivost ter večjo prepoznavnost v Sloveniji inmednarodnem prostoru. S samostojnostjo bomo dosegli izboljšanjekakovosti in učinkovitosti izvajanja naše dejavnosti in storitev terdosegli transparentnost poslovanja. Z zagotavljanjem strokovnegarazvoja želimo biti mednarodno prepoznavna, referenčna institucijain si zagotoviti primerljivost z ostalimi razvitimi zdravstvenimi ustano-vami v Evropi in v svetu.

- V skladu z multidisciplinarno obravnavo bolnikov s kronično bolečinoželimo organizirati Organizacijsko enoto za zdravljenje bolečine,na kateri bi bili poleg anesteziologov zaposleni še ortoped, nevrolog,psiholog in psihiatra. Enota bi zaradi invazivne obravnave kroničnebolečine imela tudi hospitalno enoto, odprla pa bi se tudi možnost zauvedbo samoplačniških ambulant, s katerimi bi skrajšali čakalne dobe.

- Sodelovati želimo v razvojnih strokovno-organizacijskih projektihUKC Ljubljana. V skupino za organizacijo enote za paliativno

Predstavitev


oskrbo bolnikov, ki je ena od poglavitnih nalog UKC Ljubljana, smože imenovali 2 naša sodelavca (anesteziolog in diplomirana medicin-ska sestra).

- Uvesti želimo "bolnišnični tim za hitri odziv" (Medical EmergencyTeam - MET), ki bo s ciljem preprečevanja nastanka zastoja srca indihanja ter s ciljem izboljšanja preživetja hospitalnih bolnikov ugotav-ljal znake poslabšanja stanja pri bolnikih in poskrbel za hitroukrepanje.

- Vključili se bomo v tim za ponovno vzpostavitev programa presa-ditev pljuč.

- Spodbujali bomo znanstveno-raziskovalno delo z namenom objavečim večjega števila strokovnih člankov v mednarodni literaturi.

- Z doslednim izvajanjem prenovljenega programa specializacijebomo poskrbeli za čim bolj kakovostno izobraževanje specializantovanesteziologije.

- Prizadevali si bomo za zaposlovanje tako zdravnikov kot tudi diplomi-ranih medicinskih sester in drugih sodelavcev ter na ta način poskr-beli za čim bolj kakovostno obravnavo in varnost naših bolnikov.

- Usposobiti želimo večje število visokega izobraženega kadrazdravstvene nege in zdravnikov za poučevanje zaposlenih ter na tanačin prispevati k dvigu kakovosti zdravstvenih storitev, npr. Prepre-čevanja prenosa okužb med bolniki in uporabe najustreznejšegapotrošnega materiala. Z neprestanim in poglobljenim izobraževa-njem zdravstvenega osebja za delo z najnovejšimi aparaturami, skaterimi izvajamo nadzor in zdravljenje, bomo tako pravočasnopreprečili možne zaplete. S tem znižamo stroške zdravljenja inskrajšamo ležalno dobo.

- V okviru sistema kakovosti in ISO presoje bomo spremljali izvajanjein izboljševanje vseh kliničnih in drugih procesov, ki ji izvajamo naKOAIT. Zaposlene bomo motivirali in usmerjali v ustvarjanje dodatnekakovosti zdravstvene storitve, ki je izkazana kot lastnost storitve, kijo bolnik samo sluti in si jo po tihem želi.

ZAKLJUČEK

Kakovostna zdravstvena storitev je odvisna od strokovno usposobljen-ega zdravstvenega delavca. Pri tem je poudarek na izobraženosti,usposobljenosti in motiviranosti posameznika. Slednje omogočadoseganje konkurenčne prednosti, ki narekuje napredovanje in razvoj.V ta proces so vključene tudi spremembe, ki predstavljajo kontinuiraniproces in ne samo enkratno dejanje. Pri tem je potrebno aktivnosodelovanje posameznika pri postopkih načrtovanja, odločanja inuvajanja sprememb v delovno okolje. Z načrtnim uvajanjem spre-memb, ki vplivajo na proces opravljanja zdravstvenih storitev, načinposlovanja in obstoječo kulturo, je še posebej poudarjen vpliv dejavnikamotivacije vseh zaposlenih. Zaposleno osebje aktivno sodeluje pridoseganju ciljev, njihovem nenehnem izboljšanju in vrednotenjudoseženih rezultatov. Pri tem se istočasno strokovno izobražuje.Izobraževanje je organizirano znotraj zdravstvene organizacije v oblikistrokovnih sestankov ter seminarjev z notranjimi in zunanjimi preda-

vatelji. Strokovno izobraževanje poteka tudi z udeležbo na tečajih insestankih v tujini in doma. Po svojih najboljših močeh bomo še naprejposkušali aktivno sodelovati pri znanstveno-raziskovalnih projektihdoma in v tujini.

Moja želja je, da bi naš oddelek postal ugleden, učinkovit in spošto-vanja vreden član domače in tuje strokovne sredine. Upam, da borevija dobro sprejeta in da bo pridobivala na strokovni pomembnosti.

Prof. dr. Vesna Novak Jankovič, dr. med.PredstojnicaKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Predstavitev


Zdravstvena nega (ZN) je integralni del zdravstvenega sistema, ki zaktivnostmi zdravstvene nege in izvajanjem predpisanega diagnostično-terapevtskega programa v procesu zdravljenja, prispeva h krepitvi in ohra-njanju zdravja pacientov ter doseganju njihove neodvisnosti pri opravljanjuživljenjskih aktivnosti. Je strokovno področje, ki je skupaj z drugimizdravstvenimi dejavnostmi vključeno v celovito obravnavo pacienta.

V okviru našega kliničnega oddelka medicinske sestre (vseh izobrazbenihravni) delujejo na področju anesteziologije, intenzivne terapije, oskrbeživljenjsko ogroženih pacientov in poškodovancev, ambulantne obravnave vpredoperativnih anestezioloških ambulantah, zdravljenja kronične bolečinein lajšanja akutne pooperativne bolečine.

Organizacijsko zdravstveno nego vodi glavna medicinska sestra KOAIT, naoddelku za anestezijo in intenzivno terapijo pa službo vodi strokovni vodja zapodročje ZN. Na posameznih lokacijah in v izmenah za nemoten potek delaskrbijo nadzorne medicinske sestre. S kroženjem medicinskih sester medoddelki želimo povečati fleksibilnost zaposlenih in s tem zagotavljati nemotenpotek dela na oddelkih ter povečati varnost pacientov.

Anestezijske medicinske sestre v okviru svojih kompetenc pomagajoanesteziologom pri izvajanju anestezijskih storitev pri pacientih, ki potrebujeanestezijo, kardiopulmonalno reanimacijo, zdravljenje bolečine in/ali ostaleživljenjsko pomembne storitve, kadar koli je to potrebno. V neposrednempooperativnem obdobju v enotah pooperativnega okrevanja izvajajo nadzorživljenjskih funkcij in predpisane terapije ter zagotavljajo varno okolje zapaciente do odpusta na oddelek. Za varno, kakovostno in učinkovito oprav-ljanje svojega dela potrebujejo specifična strokovna znanja in veščine, ki jihpridobivajo in nadgrajujejo s kliničnim usposabljanjem ter stalnim strokov-nim izobraževanjem. Poleg strokovnega znanja pa so za uspešno delopomembni tudi dobra fizična kondicija, psihična stabilnost ter sposobnostdelovanja v timu in profesionalnega komuniciranja.

Medicinske sestre v intenzivni terapiji sodelujejo pri zdravljenju življenjskoogroženih pacientov, ki so pri zadovoljevanju temeljnih življenjskih aktivnostipopolnoma odvisni od medicinske sestre. Sodobna tehnologija, zdravila zvisokim tveganjem in invazivne metode zdravljenja pa od medicinskih sesterzahtevajo specifična znanja in dodatno usposobljenost. Za področje oskrberan in oskrbe žilnih pristopov skrbijo dodatno usposobljene medicinskesestre, s čimer je dosežen kakovosten premik na področju oskrbe pacientov.Zdravljenje in oskrba pacienta v intenzivni terapiji sta multidisciplinarna, zatosta pomembna dobro medsebojno sodelovanje in vzpostavitev okolja, kjervsak član s svojim znanjem in izkušnjami pripomore h kakovostni zdravstveniobravnavi in prispeva k čim boljšemu končnemu izidu zdravljenja.

V ambulantni obravnavi medicinske sestre sodelujejo pri izvajanju pred-pisanega diagnostično-terapevtskega programa in izvajajo zdravstvenovzgojno delo.

V Službi za lajšanje pooperativne bolečine (SLAPB) anestezijske medicinskesestre, dodatno izobražene za področje lajšanja bolečin po operaciji(bolečinske medicinske sestre), vsakodnevno krožijo po kirurških oddelkihter spremljajo in nadzorujejo paciente, ki za lajšanje bolečine po operacijidobivajo intravensko močan opioid preko PCA črpalke, in vse paciente, kianalgetike dobivajo po epiduralnih katetrih in katetrih ob živčnih pletežih.Pomagajo tudi oddelčnim medicinskim sestram pri reševanju problemov, kinastanejo v zvezi z izvajanjem analgezije, za kar se po potrebi posvetujejo spristojnim anesteziologom. V okviru SLAPB so organizirana redna mesečnacelodnevna izobraževanja oddelčnih medicinskih sester. Izobraževanja vodijobolečinske medicinske sestre, teoretična predavanja pa izvajajo anesteziologiin bolečinske sestre, ki vodijo tudi praktični del tečaja. Vsi udeleženci morajoob koncu uspešno opraviti preizkus znanja. V anketah pacientov o zado-voljstvu z zdravstveno obravnavo področje lajšanja bolečine že vrsto letdosega najvišjo oceno.

Poleg navedenega smo medicinske sestre aktivno vključene v sistem zago-tavljanja kakovosti, preprečevanja okužb, povezanih z zdravstvom, delujemov komisijah za pripravo strokovnih standardov za svoje področje dela, vmultidisciplinarnih komisijah (za upravljanje z zdravili, hemovigilanca), vkomisijah za javna naročila, v študijah, ki potekajo na našem kliničnemoddelku ali v okviru UKC Ljubljana ter v komisijah za interne strokovnenadzore.

Medicinske sestre so tudi skrbniki nadzorne in merilne opreme (NMO),njihova naloga pa je skrb za redne letne servise, kalibracije ter validacije inpopravila opreme. Prav na tem področju smo s skrbniki dosegli, da se zadiagnostiko, nadzor in zdravljenje uporablja oprema, ki izpolnjuje zahtevestandardov in daje relevantne podatke za sprejemanje terapevtskih odločitev.S strani zunanjih presojevalcev smo bili na tem področju pohvaljeni inizpostavljeni kot primer dobre prakse.

S strokovnim znanjem, veščinami in delovanjem si medicinske sestre ponajboljših močeh prizadevamo prispevati h kakovostni in varni zdravstvenioskrbi pacientov ter k ugledu našega kliničnega oddelka.

ZDRAVSTVENA NEGA KLINIČNEGA ODDELKA ZA ANESTEZIOLOGIJO ININTENZIVNO TERAPIJO

Irena Buček Hajdarević, dipl. m. s.Glavna medicinska sestraKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Predstavitev


ENOTA ZA RAZVOJ

Enota za razvoj je v času svojega delovanja v zadnjih dveh letih pomembnonapredovala, in sicer tako na področju izobraževanja kot tudi na področjuraziskovanja. V pomoč pri organizaciji in realizaciji dela ter ureditvi dokumen-tov so nam bile tudi zahteve ISO standarda. V delo je neposredno vključenihprecej sodelavcev (zdravniki, diplomirane medicinske sestre, respiratornifizioterapevti), kar lahko razberete iz organigrama. Delo vsakegaposameznika je neprecenljivo, saj zadolžitve v Enoti za razvoj opravljamo obvsakodnevnem rednem delu na posameznem delovišču. Na decembrskemsestanku v preteklem letu smo ustanovili tudi odbor za varnost bolnikov, vsvetu pomembno področje vsake specialnosti, katerega cilj je, da s svojimimehanizmi zaznava "siva področja", izdela ukrepe in tako poskrbi za največjovarnost obolelih. Pomembna pridobitev Enote za razvoj je pisarna na starinevrološki kliniki, ki sta nam jo z veliko truda priskrbeli predstojnicaKliničnega oddelka za anestezijo in perioperativno intenzivno terapijo(KOAIT), profesor Vesna Novak Jankovič, dr. med., in glavna sestra KOAIT,Irena Buček Hajdarevič, dipl. ms. Tako imamo v prostoru vso dokumentacijo,potrebno za tekoče delo in arhiv, vključno z arhivom raziskav, ki se izvajajo naoddelku. Poleg tega je prostor na voljo tudi za opravljanje kolokvijev, speciali-zanti in specialisti pa lahko pridobijo želene informacije s področjaizobraževanja, raziskovanja in varnosti bolnikov. Seveda so pisarna inaktivnosti Enote v popolnosti zaživeli, odkar je postala koordinatorica Enoteza razvoj Vanja Oven, dr. med., saj povezuje in usklajuje dejavnosti Enote nahorizontalni in vertikalni ravni. Enkrat mesečno imamo vključeni v delo vEnoti za razvoj sestanek, na katerem ocenimo delež realizacije zastavljenihciljev in določimo strategijo izboljšav. Menim, da delamo dobro. Namenimamo biti še boljši. Prav gotovo bo zasluga za nadaljnje izboljšave tudi ta,da se v Enoti dobro razumemo, dobro komuniciramo, ne obupujemo innasploh delujemo kot uglašena ekipa.

Prim. mag. Adela Stecher, dr. med.Vodja Enote za razvojKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Predstavitev


Slika 1. Organigram Enote za razvoj

ENOTA ZA RAZVOJVodja: prim. mag. Adela Stecher, dr. med.

Nadomeščanje: asist. dr. Jasmina Markovič Božič

Izobraževanje študentov

Prof.dr. Vesna Novak Jankovič, dr. med.Prof. dr. Matej Podbregar, dr. med. (do 1. 3. 2018)

Prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med.Doc. dr. Primož Gradišek, dr. med.Doc.dr. Tomislav Mirković, dr. med.Doc.dr. Iztok Potočnik, dr. med.Doc. dr. Maja Šoštarič, dr. med.

Doc. dr. Neli Vintar, dr. med.

Izobraževanje zdravnikov in sekundarijev

Nadzorni mentor: Anita Brečko, dr. med.Neposredni mentor: po razporeduRazporejanje: prim. Tatjana Babnik, dr. med.Vodenje mentorskih ur: asist. dr. Jasmina Markovič Božič, dr. med.

Izobraževanja zaposlenih izven KOAIT

Prof. dr. Vesna Novak Jankovič, dr. med.

Odobritev raziskav in projektov

Pomoč pri donacijah, izposoji aparatur

Mentorstvo pri raziskavah

IZOBRAŽEVALNA DEJAVNOSTVodja: asist. dr. Jasmina Markovič Božič

Študenti medicine: asistenti po razporedu

Študenti zdravstvene nege: Iza Repe, dipl.m.s., Rudi Kočevar, dipl. zn.

ODBOR ZA VARNOST BOLNIKOVPredsednik asist. dr. Iztok Potočnik, dr. med.

Člani:prim. mag. Adela Stecher, dr. med.

Ivan Kostadinov, dr. med.Marija Damjanovska, dr. med.

Vanja Oven, dr. med.Dragica Karadžić, dipl. m.s.

Ana Vraneš, dipl. m.s.Aleksandra Jeraj, dipl. fiziot.

RAZISKOVALNA DEJAVNOSTVodja: prof. dr. Matej Podbregar, dr. med. (do 1. 3. 2018)

(Od 1. 3. 2018 doc. dr. Primož Gradišek, dr. med.)

Prof. dr. Vesna Novak Jankovič, dr. med.Prof. dr. Matej Podbregar, dr. med. (do 1. 3. 2018)Doc. dr. Primož Gradišek, dr. med. (Od 1. 3. 2018)

Prim. mag. Adela Stecher, dr. med.

Predstavitev

Prim. mag. Adela Stecher, dr. med

Razpored predstavitve podjetij:Mojca Drnovšek Globokar, dr. med.Doc. dr. Tomislav Mirković, dr. med.Rudi Kočevar, dipl. znGoran Svilenković, viš. med. teh.Maja Marija Potočnik, dipl. fiziot.

Razpored tedenskih strokovnih sestankov:Dr. Darja Šervicl - Kuchler, dr. med.Rudi Kočevar, dipl. zn.Iza Repe, dipl. m.s.

Interna izobraževanja zaposlenih KOAIT

Razpored kroženj: asist. dr. Jasmina Markovič Božič, dr. med.Razpored kroženj specializantov drugih strok: asist. dr. Jasmina Markovič BožičDodelitev mentorjev na OIT: doc. dr. Tomislav Mirković, dr. med.Vodenje mentorskih ur: asist. dr. Jasmina Markovič Božič, dr. med.,Mihael Jožef Gradišek, dr. med.Seminarji za specializante: prim. mag. Adela Stecher, dr. med.,doc.dr. Primož Gradišek, dr. med., Gordan Mijovski, dr. med., Irena Grad, dr. med.

Izpraševalci na kolokvijih: po razporedu na evidenčnem kartonu

Izobraževanje zdravnikov specializantov


PODROBNEJŠI pregled Izobraževanja na KOAIT za študente,pripravnike, specializante in druge zdravstvene delavce

Študenti 4. in 6. letnika MF imajo 1 dan vaj na deloviščih KOAIT. Navodila inletni razpis vaj dobijo študenti, vodja oddelka za anesteziologijo KOAIT terzaposleni na KOAIT (asistenti, nazivni sodelavci in ostali vabljeni preda-vatelji), ki učijo na MF, od tajništva Katedre za anesteziologijo in reanima-tologijo. Morebitne zamenjave ali spremembe se sporočajo na tajništvoKatedre za anesteziologijo in reanimatologijo na MF in/ali vodji oddelka zaanesteziologijo KOAIT.

Po končanem študiju MF zdravniki nadaljujejo svojo poklicno pot s podiplom-skim usposabljanjem. Prvi korak na poti do pridobitve licence za samostojnodelo je sekundariat.

Sekundariat se opravlja v dveh ločenih delih:

● obvezni del – pripravništvo, ki se zaključi s strokovnim izpitom – šestmesecev programa pripravništva za poklic zdravnik;

● izbirni del – kroženja na različnih specialističnih področjih, ki trajajonajmanj dva meseca. Izbirni del sekundariata traja do največ šestmesecev. Pristojni organ je Zdravniška zbornica Slovenije, ki načrtuje,spremlja in nadzira pripravništvo zdravnikov.

Pripravništvo poteka po programu, ki ga predpiše minister, pristojen zazdravje. Opravlja se v zdravstvenih zavodih, ki izpolnjujejo predpisane pogojeza izvajanje pripravništva.

Zdravniki pripravniki smejo opravljati zdravniško službo, za katero se uspo-sabljajo, le pod vodstvom in z odgovornostjo mentorja.

Zdravnik s strokovnim izpitom sme samostojno opravljati vse dejavnosti, kiso navedene v programu pripravništva za poklic zdravnik, ter v obsegu tehdejavnosti predpisovati zdravila in medicinske pripomočke. Uspešnozaključen strokovni izpit je pogoj za odobritev izbirnega dela sekundariata inspecializacije.

Specializacija zdravnikov je posebna oblika podiplomskega strokovnegaizobraževanja in usposabljanja, ki je potrebna za dodatno in poglobljenopridobivanje znanja in veščin na enem od področij zdravstvene dejavnosti.Zdravniška zbornica Slovenije (ZZS) načrtuje, spremlja in nadzira potekspecializacije na podlagi javnega pooblastila s strani Ministrstva za zdravje.

Specializanti anesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivnemedicine in specializanti drugih strok opravljajo specializacijo po programu,ki ga določi ZZS.

Program, pravilniki in navodila ZZS za posamezne specializacije so na spletnistrani ZZS. Vsak specializant ima glavnega mentorja specializacije inneposrednega mentorja posameznega kroženja.

Vsak dan je v naš delovni proces vključenih okrog 70 specializantov. Zaradilažje koordinacije kroženja in organizacije dela smo naredili posebenprogram za razporejanje specializantov. Specializanti dobijo navodila zakroženje na oddelku in na posameznem delovišču.

Licenco za samostojno delo lahko zdravniki dobijo po zaključeni specializacijiin opravljenem specialističnem izpitu.

Študenti 2. in 3. letnika Zdravstvene fakultete Ljubljana, študijski programZdravstvena nega, opravljajo na KOAIT - Oddelku intenzivne terapije kliničnevaje iz predmeta »Zdravstvena nega pacienta v intenzivni terapiji«. Študenti3. letnika opravljajo tudi klinične vaje, vaje iz žilnih pristopov in aplikacije

Predstavitev

ENOTA ZA RAZVOJ - DEJAVNOST ZA IZOBRAŽEVANJE

POVZETEKIzobraževanje in strokovno izpopolnjevanje sta namenjena spreml-janju novosti na našem strokovnem področju in izboljševanju kompe-tentnosti kadrov.

V sklopu KOAIT potekata izobraževanje in strokovno izpopolnjevanjena več nivojih. Zaradi narave našega dela je obveznost vseh za-poslenih, da se izobražujejo, in delodajalca, da jim to omogoči.

Vsako leto se okrog 450 zaposlenih izobražuje v Sloveniji in v tujini.Udeleženci izobraževanja sodelavcem predstavijo vsebinsko poročiloin zanimivosti na tedenskih strokovnih sestankih, ki potekajo celoleto v obliki internih izobraževanj za vse zaposlene na KOAIT (Kliničnioddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok).

Drugi nivo izobraževalne dejavnosti poteka v smeri izobraževanjazunanjih sodelavcev (študenti, pripravniki, specializanti in drugizdravstveni delavci).

Sodelujemo z Medicinsko fakulteto (MF) v Ljubljani v procesuizobraževanja študentov medicine in stomatologije, z Zdravstvenofakulteto v procesu izobraževanja študentov zdravstvene nege inrespiratorne fizioterapije.

Vsakih osem tednov se zamenja skupina 16 sekundarijev, ki imajokroženje na oddelku za anesteziologijo (14 dni na posameznika). Vproces rutinskega dela na vseh deloviščih in oddelkih KOAIT sodnevno razporejeni specializanti anesteziologije, reanimatologije inperioperativne intenzivne medicine iz celotne Slovenije, medicinskesestre ter respiratorni terapevti.

Izobraževanje poteka na deloviščih (t. i. kroženje) in v obliki teden-skih seminarjev. Naši zaposleni so vključeni v učenje začetnikov, kiga nekajkrat letno organizira Medicinski simulacijski center (MSC).

V sklopu izobraževanja celo leto potekajo preverjanja znanja priglavnem ali neposrednem mentorju v obliki pisnega in/ali ustnegakolokvija in na koncu kroženja v obliki izpita.

Naš oddelek ima naziv Evropskega centra za izobraževanjeanesteziologov (European centre for training of anaesthesiologists),ki ga obnavljamo na 5 let. Vključeni smo v organizacijo evropskegaizpita EDAIC prvi del.


zdravil ter izbirno klinično usposabljanje iz predmeta »Zdravstvena nega vanesteziologiji« po programu fakultete. Navodila in razpored vaj dobijoštudenti, vodja izobraževalne dejavnosti zdravstvene nege UKC Ljubljana,vodja izobraževalne dejavnosti zdravstvene nege Kirurške klinike in vodjaizobraževalne dejavnosti zdravstvene nege na Oddelku intenzivne terapije.Potekajo po predvidenem urniku fakultete, navodila in razpored vaj podeloviščih na kliniki pa dobijo študenti in vsi zaposleni v ZN na oddelku predpraktičnim pričetkom vaj.

Študenti višjih letnikov Zdravstvenih fakultet iz različnih držav Evrope opravl-jajo na KOAIT izbirne klinične vaje preko organizacije ERASMUS, ki omogočamednarodno izmenjavo študentov. Vaje potekajo v tujih jezikih, angleščini inšpanščini.

Za novozaposlene medicinske sestre (MS) KOAIT in MS kliničnih oddelkovKirurške klinike ter drugih klinik, ki izvajajo operativno dejavnost in imajo vsvoji sestavi enote intenzivne terapije I. in II. stopnje ter enote intenzivnenege, je obvezen program usposabljanja na KOAIT - Oddelku intenzivneterapije (OIT), ki velja za dipl. m. s./dipl. zn./dipl. bab., ki so končaliprogram, reguliran z EU direktivo. Usposabljanje je dvakrat letno za obdobje6 -12 mesecev. Usposabljanje MS za samostojno delo v OIT se izvaja podnadzorom neposrednega mentorja (izkušena MS, izbrana s seznama mentor-jev). Pri izvajanju sodelujejo tudi drugi zaposleni v OIT. Program organizira,koordinira in izvaja medicinska sestra za področje izobraževanja (nadzornimentor). Za izvedbo programa je odgovoren strokovni vodja zdravstvene negeOIT, ki z razporejanjem zaposlenih omogoči njegovo izvajanje.

Prav tako se novozaposlene MS na KOAIT in drugih zunanjih kliničnihoddelkih izobražujejo na ostalih deloviščih KOAIT. Ustaljeni program usposa-bljanja za zunanje krožeče traja različno dolgo (od 1 tedna do 6 mesecev),odvisno od zmožnosti in potrebe njihovega matičnega oddelka.

Za izvedbo programa je odgovoren strokovni vodja zdravstvene negeanesteziologije, ki z razporejanjem zaposlenih omogoči njegovo izvajanje.

Na Zdravstveni fakulteti Ljubljana, smer fizioterapija, se izvaja predmet»Kardio-respiratorna fizioterapija«. Obvezne klinične in laboratorijske vajetega predmeta se v 2. letniku študija izvajajo na Oddelku za respiratornoterapijo. V ta namen so habilitirani 4 respiratorni fizioterapevti. Ob zaključkuvaj se izvede pisni kolokvij.

Obvezno klinično prakso izvajajo študenti fizioterapije v poletnih mesecih podvodstvom glavnega in neposrednega mentorja.

Pripravništvo RT traja 9 mesecev na Oddelku za respiratorno terapijo (pravil-nik o pripravništvu MZS). Nadaljnje izobraževanje za respiratornega terapevtatraja 6 mesecev. Na Oddelku respiratorne fizioterapije se izobražujejo tudifizioterapevti drugih ustanov. Izobraževanje traja glede na vsebinoposameznega specialnega znanja respiratorne terapije različno dolgo(program je objavljen na spletni strani Zveze fizioterapevtov Slovenije).

Predstavitev

Za respiratorne terapevte celotnega Univerzitetnega Kliničnega centraLjubljana (UKC Ljubljana) so obvezna tedenska izobraževanja, ki so orga-nizirana kot delavnice, predavanja in izobraževanja v MSC, kjer se na temo»Terapija s kisikom« in »Neinvazivna ventilacija« (NIV) izobražujejo tudi MSkirurgije.

Asist. dr. Jasmina Markovič Božič, dr. med.Iza Repe, dipl. m.s.Rudi Kočevar, dipl. zn.Maja M. Potočnik, dipl. fiziot.Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,Univerzitetni klinični center Ljubljana

LITERATURA:

http://www.intranet.kclj.si/admin/dokumenti/https://www.zdravniskazbornica.si/zbornica-za-vas/pravni-aktihttps://www.zdravniskazbornica.si/karierni-razvoj/pripravnistvo/zdravnikihttps://www.zdravniskazbornica.si/karierni-razvoj/specializacije


1. Klinično delo – nadaljevanje in novosti

- člani »anestezijskega tima«: stalni člani: as. dr. Janez Benedik, dr. med.,as. dr. Minca Voje, dr. med., Barbara Kumše, dr. med., Monika Torkar,dr. med.; občasni sodelavci: prim. Ludovik Strauch, dr. med., ostalianesteziologi po tedenskem oz. dnevnem razporedu;

- organizacija dela: delo poteka v treh operacijskih dvoranah v splošnianesteziji trikrat do štirikrat na teden (po dogovoru s prim. Babnikovo inprof. Hočevarjevo glede na potrebe operativnega programa); novost jeobčasno dodatno delo (EDP) za zmanjševanje čakalnih vrst;

- V letu 2017 smo nadaljevali z organizacijo popoldanske pripravljenosti štiridni v tednu z namenom končevanja podaljšanih oz. celodnevnih operacijin razbremenitve dežurne anestezijske ekipe; pri tem so sodelovali: prim.Strauch, as. dr. Benedik, dr. Kumše in as. dr. Voje;

- Izvajanje sedacije pri operacijah v lokalni anesteziji (operacije ušes innosu), uvajanje novih tehnik sedacije;

- anesteziološka ambulanta ob sredah, novost: posebna priprava onkološkihORL bolnikov (pregled in daljši razgovor), možnost spirometrije pred op.,ki jo naredimo v naši ambulanti;

- konziliarna anesteziološka dejavnost na vseh oddelkih ORL klinike(anesteziološki pregledi, uvajanje CVK, druge storitve);

- uvajanje novosti pri kliničnem delu: pripomočki za intubacijo (praktičnauporaba, dokumentiranje dela, študije, protokoli), posebne oblike ventila-cije (jet ventilacija – katetri, laser), hemodinamski monitoring (LIDCO),merjenje možganske oksigenacije (INVOS), merjenje jakosti bolečine(ANI), Dexdor za sedacijo med in po operativnem posegu;

- pregled in posodobitev že narejenih in izdelava novih SOPO;

- ureditev in pregled anesteziološke dejavnosti na ORL kliniki po merilih zamednarodno akreditacijo in za interno presojo v okviru UKC Ljubljana;

- priprava otrok na anestezijo (premedikacija, pooperativna analgezija,sodelovanje z otroškim oddelkom (dr. Kumše, dr. Torkar);

- statistični podatki: v letu 2017 je bilo na ORL kliniki operiranih 2.061bolnikov v splošni anesteziji in sedaciji.

2. Pedagoška dejavnost (Benedik J, Voje M, Kumše B, Torkar M)

- mentorstvo pri vajah študentov medicine iz predmeta anesteziologija;

- mentorstvo specializantom pediatrije, urgentne medicine inotorinolaringologije pri njihovem kroženju na oddelku za ORL anestezijo;

- mentorstvo specializantom anesteziologije pri kroženju iz področja ORLanestezije.

3. Znanstveno-raziskovalna dejavnost

- aktivno sodelovanje na izobraževalnih sestankih KO za anestezijo (srede,četrtki);

- končanje študije intubacija pri budnem bolniku z videolaringoskopom inobjava članka v reviji Anaesthesia 2016 (Markova et al., Videolaryngo-scope-assisted awake intubation in patients with periglottic tumor. Anaes-

thesia Oct. 2016, 1−7.);

- izdelava protokolov za klinične študije (perioperativna sedacija prielektrokemoterapiji, pooperativna bolečina pri otrocih (v delu), sedacija zdexdorjem (v delu), intubacija z videolaringoskopom pri bolnikih s tumor-jem v oro- in hipofarinksu (v pripravi);

- udeležba na izobraževanjih za anesteziologe v Sloveniji in tujini.

Asist. dr. Janez Benedik, dr. med.Vodja anesteziološke dejavnosti na ORL klinikiKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Predstavitev

ANESTEZIOLOŠKA DEJAVNOST NA ORL KLINIKI


ANESTEZIOLOŠKI TEAM

Anesteziologi: Nina Pirc, dr. med., Dragana Marković, dr. med., Feri Štivan,dr. med., doc. dr. Iztok Potočnik, dr. med., vodja anesteziološke dejavnostiOčesne klinike in ostali

DMT: Klavdij Žnidaršič

ANESTEZIOLOŠKA DEJAVNOST

V letu 2017 je bilo narejenih 1.200 operacij v splošni anesteziji ali sedaciji zohranjeno zavestjo. Posege pretežno izvajamo s TCI anestezijsko tehniko.Opravljajo se različne očesne operacije, ki se jih v lokalni anesteziji ne morenarediti (vitroretinalna kirurgija in zunanje očesne operacije). Vsako leto večposegov opravimo tudi v sedaciji z ohranjeno zavestjo. Začeli smo tudi ssedacijo z dexmedetomidinom intranazalno.

Na našem oddelku se izvaja tudi transplantacijska dejavnost. Število trans-plantacij roženic (penetrantnih keratoplastik (PKP) ali descementnihmembranskih endotelialnih keratoplastij (DMEK)) je bilo v lanskem letu 92.

Lani sta bila na Očesni kliniki v Ljubljani v sodelovanju s KOAIT dosežena dvavečja uspeha očesne kirurgije: prva avtologna presaditev očesne mrežnice inprva uspešno opravljena implantacija umetne roženice v Sloveniji.

AMBULANTNA DEJAVNOST

Ambulanta za predoperativno pripravo bolnikov deluje od začetka leta 2016ob ponedeljkih in četrtkih v konziliarni ambulanti v pritličju Očesne klinike.Anesteziolog, ki dela dopoldne v ambulanti (naročenih je 6–10 bolnikov nadan), po opravljenem delu naredi še konziliarne preglede na oddelku. Vperspektivi si želimo za pomoč tudi medicinsko sestro. Lani je bilo vambulanti pregledanih 316 bolnikov.

RAZISKOVALNA DEJAVNOST

Trenutno na našem oddelku potekata dve študiji, ki spadata tudi medterciarne projekte UKC Ljubljana.

1. »Intranazalna sedacija z dexmedetomidinom za vitroretinalne posege«, spomočjo katere bomo ugotovili, katera oblika sedacije bi bila za vitroreti-nalne posege najbolj primerna. Poleg že uveljavljenega remifentanila sepreizkuša še dexmedetomidin intranazalno.

2. »Modeliranje in zaprtozančno vodenje globine anestezije«, ki jo izvajamoskupaj s kolegi v CIT-u, z nevrokirurgijo KOAIT ter s Fakulteto za elektroteh-niko Univerze v Ljubljani.

IZOBRAŽEVALNA DEJAVNOST

V letu 2017 smo imeli na izobraževanju po enega ali dva specializanta nadan. Na koncu kroženja opravljajo ustni kolokvij. Vsi so uspešno zaključilikroženje.

Ob četrtkih smo imeli na vajah iz anesteziologije pogosto študente 4. letnikaMF Ljubljana. Študentje 6. letnika so bili pri nas na kroženju sporadično obdrugih dnevih.

PROBLEMI IN NAČRTI:

• dodatna miza ob četrtkih;• sestra in ustrezna oprema v ambulanti;• organizacija stalne pripravljenosti za transplantacijsko dejavnost;• organizacija ene postelje z ustrezno opremo in kadrom na oddelku v

primeru potrebe po podaljšanem monitoringu bolnika.

Doc. dr. Iztok Potočnik, dr. med.Vodja anesteziološke dejavnosti na Očesni klinikiKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Predstavitev

ANESTEZIOLOŠKA DEJAVNOST NA OČESNI KLINIKI


Respiratorna terapija je veja fizioterapije, ki pod zdravniškim nadzoroms fizikalnimi in medikamentoznimi metodami zdravi bolnike z akutnoali kronično okvaro dihal, preprečuje pljučne zaplete in izvaja nadzorter diagnostično oceno okvar kardiorespiratornega sistema.Respiratorni terapevt poleg fizioterapije prsnega koša izvaja vse načinenege dihalne poti, inhalacijsko zdravljenje z aerosoli in medicinskimiplini ter izvaja ventilatorno podporo z mehansko neinvazivno aliinvazivno ventilacijo. Z meritvami tlakov, volumnov, pretokov in plinskoanalizo arterijske krvi ocenjuje pljučno funkcijo in preverja učinke svojetera-pije. Sodeluje pri odvajanju od mehanske ventilacije, priekstubaciji ali dekanilaciji pacienta in pri kardiorespiratornirehabilitaciji (1).

Oddelek za respiratorno terapijo je ena od petih organizacijskih enotKliničnega oddelka za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnihstrok. Ustanovljen je bil leta 1974 kot Oddelek za inhalacijsko terapijopri tedanji Centralno anestezijsko reanima-cijski službi, ki je nastala,ko je bil zgrajen Klinični center. Dejavnost pa je starejša, leta 1969 jena Kardiokirurškem oddelku prof. De Bakey iz Hustona s svojo ekipoopravil prvo operacijo venčnih žil na srcu v Sloveniji. V pooperativnozdravljenje bolnika je vključil višjo fizioterapevtko Marjeto Pikelj, ki seje pred tem šolala za respiratorno oskrbo v ZDA. Z izkušnjami, ki jih jepri svojem delu dobila, je začela z uvajanjem preprečevanja pljučnihzapletov tudi pri vseh drugih kirurških oddelkih. Vodila je tudi vaje zaštudente Višje šole za fizioterapevte do svoje upokojitve leta 1991. Zagospo Pikljevo je pedagoško delo prevzela gospa Marija Maja Potočnik,dipl. fizioterapevtka, RFT. Od leta 1975 ga je vodila Jasna Vončina, dr.med., nadzorna fizioterapevtka pa je bila Marjeta Pikelj, oddelek je bilorganiziran po ameriškem vzoru, kjer so enako kot pri nas delo vodilianesteziologi. Od leta 1981 respiratorno terapijo vodi Nada BrodarOdar, dr. med., leta 1984 pa je vodenje prevzela Ljudmila SakelšekJeras, dr. med. Ker delo respiratornih terapevtov in njihovo znanjepresegata inhalacijsko zdravljenje in fizioterapijo prsnega koša, se jeoddelek v devetdesetih letih preimenoval v Oddelek za respiratornoterapijo. Oddelek je uvedel v zdravljenje pljučnih bolezni in okvar novemetode predihavanja, kot so dihanje s prekinjajočim tlakom (IPPB),dihanje z neprekinjenim pozitivnim tlakom (CPAP), končni pozitivni tlakv izdihu (PEEP in PEP), pomoč v izkašljevanju z In–eks suflatorjem indruge metode. Od leta 2004 je bila vodja Lucija Oberauner, dr. med.,od leta 2009 pa Ludovik Strauch, dr. med. Nadzorna fizioterapevtkaod leta 1988 do 2004 je bila Rozalija Bastar, od leta 2005 naprej paMarija Maja Potočnik. Ob prehodu iz višjega v visokošolskoizobraževanje je uspelo leta 1995 na Visoki šoli uvestikardiorespiratorno fizioterapijo kot samostojen predmet. Prva nosilkapredmeta je bila prof. dr. Lučka Toš, za njo pa mag. Ljudmila SakelšekJeras, praktični del pouka pa je vodila ga. Maja Potočnik. (2)

Zaposlenih imamo 32 respiratornih terapevtk in 2 terapevta ter 1zdravnika. Letos sta se upokojili dve respiratorni terapevtki, v letu 2018bodo pogoje izpolnjevali trije in do leta 2024 še 12 respiratornihterapevtov. Problem je, da ni srednje generacije.

Predstavitev

ODDELEK ZA RESPIRATORNO TERAPIJO

V letu 2017 smo opravili 161.458 posegov respiratorne terapije,(162.264 v letu 2016), obravnavali 11.519 pacientov (10.136 v letu2016), izvedli 13.154 ur NIV (15.287 v letu 2016), od tega 2.321 urinvazivne ventilacije (5.052 v letu 2916 ).

V letu 2017 smo organizirali 73 strokovnih izobraževanj (192 ur).Sodelovali smo tudi pri organizaciji Letnega srečanja SRKF, to je bil 34.podiplomski seminar z mednarodno udeležbo. Govorili smo orespiratorni oskrbi pri otrocih. Lahko smo ponosni na visok strokovni inorganizacijski nivo obravnave otrok in mladoletnikov z mišičnimidistrofijami oziroma z gibalno oviranostjo. Z njimi delajo ljudje, ki vidijosvoje delo kot življenjsko poslanstvo in ga opravljajo predano, s srcem.

Kar 26 naših terapevtov se je udeležilo 68 izobraževanj, nekateri sosodelovali kot aktivni voditelji ali bili vabljeni predavatelji. Respiratornifizioterapevti vodijo delavnice v Medicinskem simulacijskem centru. Vletu 2017 smo imeli 11 delavnic z naslovom »Hipoksija − kisikovaterapija« in pet delavnic »Respiratorna terapija − NIV«. Delavnic so seudeleževale med. sestre, zdravniki in fizioterapevti različnih oddelkovUKC Ljubljana.

Že dlje časa se kaže potreba po razširitvi respiratorne terapije tudiponoči oziroma mora biti pri določenih pacientih prisotna 24 ur na dan,zato imamo v načrtu uvedbo dežurnega respiratornega fizioterapevta.Prve potrebe za respiratorno terapijo ponoči so se pojavile pri bolnikihna neinvazivni ventilaciji (NIV), ker so ventilatorji sorazmerno zapleteniin je parametre ventilacije potrebno pogosto spreminjati ter prilagajatibolnikovim potrebam.

Predvidevamo, da bo vse več bolnikov na dolgotrajni NIV in invazivniventilaciji na KO za travmatologijo, ker je zdravniška oskrbapoškodovancev z visoko tetraplegijo na terenu bolj uspešna. Večbolnikov bo tudi na KO za nevrokirurgijo in KO za kardiovaskularnokirurgijo, ker teh bolnikov z nepopravljivo možgansko okvaro nihče neželi sprejeti. Vse pogosteje so bolniki na NIV tudi na ostalih kirurškihklinikah zaradi respiratornih zapletov, nočnih apnej, KOPB, paliativneoskrbe itd.

Dežurni respiratorni fizioterapevt bi delal v CIT-u in v EIN-ih s pacientina NIV ali invazivni ventilaciji, pri ekstubacijah bi lahko uporabilipremostitveno NIV ali v 24-urni prebujevalnici takoj po ekstubaciji CPAP.

Za tako širitev dejavnosti smo zaprosili za zaposlitev 5 novih respira-tornih terapevtov, kar je 9. novembra leta 2016 Strokovno-poslovni svetKirurške klinike na 40. redni seji tudi podprl.

Trenutno pokrivamo delo na 14 deloviščih na Kirurški kliniki in ORL. NaOrtopediji, Ginekologiji in na nekirurških oddelkih izvajamo samo NIVna podlagi konziliarnega lista, ostalo respiratorno fizio-terapijo paizvajajo njihovi fizioterapevti. Pripravljeni smo tudi izobraziti fizioterape-vte za potrebe respiratorne oskrbe na Interni kliniki in Pediatrični kliniki.


Predstavitev

Za strokovno izpopolnjevanje imamo v načrtu uporabo UZ za funkcio-nalno fizioterapevtsko diagnostiko pljuč in boljšo orientacijo, kako lahkoz metodami fizikalne medicine pomagamo prizadetemu bolniku. Prof.Podbregar nas je pripravljen učiti.

Prim. Ludovik Strauch, dr. med.Vodja oddelka za respiratorno fizioterapijo (do marca 2018)

Marija Maja Potočnik, dipl. fiziot.Vodja RFTKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

LITERATURA:

1. Paver-Eržen V, Strokovni in organizacijski standardi respiracijske terapije.SPS Kirurška klinika 17. 2. 2004:

2. Potočnik M M, Zgodovina razvoja oddelka za respiratorno terapijo v sklopudejavnosti KO za anesteziologijo.

»Journal Club« je bil ustanovljen z namenom večjega angažmaja specializan-tov in njihove seznanitve s poglobljeno strokovno literaturo v obliki pred-stavitve objavljenih člankov v strokovnih revijah.

Vsak teden izbrani specializant na jutranjem raportu anesteziologov kolegompredstavi dodeljeni strokovni članek. Med pripravo na predstavitev je sevedamoral globlje naštudirati tematiko članka in nato izsledke v kar se da zanimiviin uporabni obliki posredovati kolegom. Pri tem pridobiva tudi izkušnjejavnega nastopanja in premagovanja treme.

Pri predstavitvi ga usmerja dodeljeni mentor, ki se s tematiko podrobnejeukvarja. Poleg specialistov anesteziologov in intenzivistov so med vabljenimimentorji vse pogosteje tudi specialisti drugih medicinskih vej (hematologije,infektologije, gastroenterologije, transfuziologije, interne medicine, kardiolo-gije, itd.), kar pomembno prispeva k širjenju znanja ne samo specializanta,ki članek predstavlja, ampak tudi poslušalcev, ki so na raportu prisotni.Pogosto namreč opažamo, da prav pogled z drugega zornega kota - mentorja,ki je specialist druge specialnosti, botruje zanimivemu dialogu in polemikam,ki se razvijejo po predstavljenem članku med občinstvom in mentorjem.

Vizija »Journal Cluba« je tako poleg spodbude specializantov k dodatnemuštudiju in brskanju po strokovni literaturi tudi širitev obzorij poslušalcev invsestranska spodbuda k sodelovanju in širjenju znanja ter nenazadnje tudispodbuda k dodatnemu raziskovanju in več novim objavam v strokovniliteraturi tudi s strani našega oddelka.

Mag. Gordan Mijovski, dr. med.Irena Grad, dr. med.Simon Dolenc, dr. med.Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

SEMINARJI SPECIALIZANTOV"JOURNAL CLUB"


Verjetno bom prepričeval prepričane, če rečem, da smo anesteziologiedini specialisti dovolj dobro usposobljeni za oskrbo življenjskoogroženega bolnika. Kljub temu se oskrba takšnih bolnikov pogostoprepušča oskrbi drugih specialnosti (družinska medicina, urgentnamedicina ...). O tem, kakšni so rezultati takšne oskrbe, raje ne bi ugibal.

S podobnimi težavami in dilemami se anesteziologi srečujejo tudidrugod. Evropsko združenje in Evropski odbor za anesteziologijo staustanovila delovno skupino za Kritično urgentno medicino (Criticalemergency medicine). Po mnenju te delovne skupine sta bila nastanekin razvoj urgentne medicine kot neodvisne specialnosti marsikje vEvropi posledica slabe dostopnosti primarnega zdravstvenega varstva.Tam, kjer so urgentno medicino učinkovito izvajali specialisti različnihstrok (anesteziologi, kirurgi, internisti in pediatri), razvoj nove special-nosti ni prinesel nekih velikih prednosti, ravno nasprotno. Velika večinabolnikov in poškodovancev, ki prihajajo na urgentne oddelke (tudi vnaše urgentne centre), ni življenjsko ogroženih in te specialistiurgentne medicine zlahka oskrbijo. Problem postanejo življenjskoogroženi, saj se z njimi bolj poredko srečujejo. Zato delovna skupinazagovarja longitudinalni pristop, ki omogoča, da je ekspertno znanjeznotraj multidisciplinarnega tima dostopno takoj, celo prehospitalno.Monopol urgentne medicine, ki ga promovirajo tudi pri nas, bi lahkopripeljal do odrivanja drugih specialnosti, ki so do sedaj tradicionalnoskrbele za življenjsko ogrožene, ter jih izpostavil nepotrebnemutveganju in zamudam. (1)

Tudi v Združenih državah Amerike, kjer ima urgentna medicina dolgo-letno tradicijo, ugotavljajo, da določen del bolnikov in poškodovancev vurgentnih oddelkih ni primerno oskrbljen. Gre predvsem za tiste, kipotrebujejo nujne operativne posege ali so pa poškodovani. Anestezi-ologijo so v Združenih državah Amerike že dolgo nazaj potisnili izurgentne in intenzivne medicine. Zdaj iščejo različne poti nazaj (pred-vsem s spremembami v vsebini specializacije). Podobno kot kirurgiposkušajo v specializacijo anesteziologije vpeljati eno- ali dvoletenprogram akutne oskrbe bolnikov in poškodovancev. (2–5)

Pri nas je v urgentnih centrih, v ekipi za izvajanje nujne medicinskepomoči, predviden en zdravnik, ki je ali specialist urgentne medicineali specialist kakšne druge specialnosti (ki pa v pravilniku ni določena).Ta slabo zamišljen načrt predvideva, da bo sedanji multidisciplinarnitim nadomestil en zdravnik. (6) Oskrba bolnikov na terenu zgovornopove, kakšna je raven usposobljenosti, saj pomembno številopoškodovancev do našega reanimacijskega prostora pride brez endot-rahealnega tubusa, čeprav bi ga morali imeti. (7)

Anesteziologi se z življenjsko ogroženim bolnikom srečujemo vsako-dnevno in imamo zato najbolj primeren nabor veščin za podporoživljenjskim funkcijam. To ekspertno znanje, ki so ga Evropski kolegipoimenovali Kritična urgentna medicina (Critical emergency medicine– CREM) in je del naše specialnosti, je podlaga za zahtevo, da oskrboživljenjsko ogroženih, vsaj v bolnišnici, vodi anesteziolog.(8,9)

V bližnji prihodnosti bo naša ustanova dobila nove prostore in opremoza urgentno dejavnost. Pred anesteziologe bodo postavljene novezahteve. Načrti predvidevajo, da bomo dobili tri nove reanimacijskeprostore, v bližini katerih bodo CT (namenjen samo urgenci),opazovalni prostor v kombinaciji z zbujevalnico in prostorom za pregledter tri operacijske sobe. Poleg tega bomo anestezijo zagotavljali primanjših operativnih posegih in pri repozicijah. Delo bo potekalopodobno kot zdaj, s to razliko, da se v treh urgentnih operacijskihsobah ne bodo izvajale elektivne operacije. Pomembno deloviščeanesteziologa, ki ga bomo delili s travmatologi in drugimi kirurgi, boprostor za opazovanje. Ta prostor bo opremljen tako, da bo omogočalnadzor tudi težjih bolnikov in poškodovancev, ki jih sedaj zaradipomanjkanja ustrezne opreme v ambulantah premestimo v reanimac-ijski prostor. Nekaj postelj bo omogočalo celo mehansko ventilacijo,kar bo omogočilo, da v enote za intenzivno zdravljenje ne bomosprejemali tistih bolnikov in poškodovancev, pri katerih pričakujemo,da se bo stanje hitro popravilo ali da bodo umrli. Anesteziolog bo moralzato prevzeti velik delež oskrbe teh bolnikov, saj sta nadzor življenjskihfunkcij in intenzivno zdravljenje nalogi anesteziologa. Število anestezi-ologov, potrebnih za oskrbo poškodovancev in kritično bolnih v urgenci,bo naraslo. Z načrtovanjem kadrovskih rešitev, predvsem z zaposlovan-jem in povečanjem števila mest za specializante, je treba začeti takoj.

Anesteziologi skrbijo za oživljanje večine bolnikov, pri katerih pride dosrčnega zastoja. Izjema so bolniki v enotah intenzivnega zdravljenja inna kardiologiji, kjer za oživljanje skrbi osebje oddelka. Pogosto smoanesteziologi vpleteni v zdravljenje in oskrbo bolnikov, ko se jim stanjeposlabša, še preden nastopi srčni zastoj. Srčni zastoj je vedno boljepreprečiti kot zdraviti. Že na samem začetku uvajanja sistema MET(medical emergency team) v bolnišnice se je pokazalo, da se številosrčnih zastojev zmanjšuje. (10–12) Ali je na to vplivala prisotnost METtima ali pa je to zmanjševanje posledic večjega zavedanja opreprečevanju srčnega zastoja v bolnišnici, ni bilo povsem jasno. (13)Zdaj je nekoliko bolj jasno, da sistem preprečevanja srčnega zastojadeluje in da zmanjšuje tudi bolnišnično umrljivost. (11,12,14,15) Prinas te naloge opravljamo anesteziologi, in je zato najbolj smiselno, dajih opravljamo tudi v nekem bodočem MET timu, saj smo, kot je bilože prej rečeno, za izvajanje različnih posegov in za oskrbo kritičnobolnega najbolj usposobljeni.

Za velike bolnišnice, kot je UKC Ljubljana, je združevanje vseh omen-jenih dejavnosti (urgenca in MET) v posebnem oddelku (znotrajKliničnega oddelka) smiselno. Pri organizaciji oddelka mora bitiizhodišče oblikovanja stalnega jedra, sestavljenega iz nekaj anestezio-logov, ki imajo do področja akutne in urgentne medicine posebnonagnjenje. To zagotavlja ustrezno kontinuiteto pri razvoju postopkov,protokolov, organizacije in nadzora kakovosti na eni strani in na drugistrani nabiranje zadostnih izkušenj, ker bi se omenjeni anesteziologiukvarjali izključno z omenjenim področjem. Urgentni oddelek bipokrival anesteziološko dejavnostjo v urgenci, poleg tega pa bi se

URGENTNI ODDELEK IN VLOGA ANESTEZIOLOGA V URGENTNI MEDICINI

Predstavitev


znotraj tega oddelka organizirali timi, ki bi zagotavljali MET podporo inizvajali oživljanje na različnih oddelkih.

Za zaključek naj povem, kar intuitivno vsi vemo: osrednja vlogaanesteziologa pri reševanju nujnih stanj v bolnišnici je nepogrešljiva injo moramo v cilju zaščite bolnikov takšno ohraniti tudi v prihodnje, kljubdrugačnim in nepremišljenim idejam, ki anesteziologe želijo iz omen-jenih področji izriniti ne glede na posledice za bolnike.

Prim. mag. Dušan Vlahović, dr. med.Vodja oddelka za urgentno anesteziološko dejavnostKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Predstavitev


UVOD

Pred skoraj 50 leti (1967) je bil opravljen prvi nujni zračno-medicinskitransport v Sloveniji. Opravila ga je Gorska reševalna služba. Služba zanujne zračno-medicinske transporte v Jugoslaviji je začela s svojimdelovanjem leta 1986. Pokrivala je območje Slovenije in Istre terizvajala sekundarne prevoze. V času vojne za Slovenijo leta 1991 jezačasno prenehala z delovanjem.

Dve leti zatem, leta 1993, se je ponovno vzpostavilo delovanje Službeza nujne zračno-medicinske prevoze, vendar kot Helikopterska službaKliničnega centra.

Transport kritično bolnih novorojenčkov in dojenčkov v Sloveniji potekaže vse od leta 1978. Izvajajo ga specialisti pediatri, intenzivisti iz Enoteintenzivne terapije kirurških strok Pediatrične klinike ter anesteziologinašega oddelka.

Služba za medbolnišnične helikopterske transporte UKC Ljubljana

Opravlja medbolnišnične – sekundarne prevoze bolnikov ali poškodo-vancev, ki potrebujejo nadaljnjo diagnostično ali terapevtsko obravnavov specializiranih centrih.

V določenih primerih, kot je transplantacija pljuč, je potrebno bolnikatransportirati v tujino – na Dunaj. Ker je to največkrat nujni poseg, kise ga ne more časovno točno predvideti, in zaradi okoliščin, kot soslabo vreme ali temni del dneva bolnika občasno transportiramo tudiz letalom ali z reševalnim vozilom.

Predvsem v poletnih mesecih se poveča tudi število helikopterskihprevozov slovenskih državljanov iz tujine v Slovenijo. V primeru bolezniali poškodbe v tujini in/ali, ko so izčrpane diagnostične in terapevtskemetode zdravljenja bolnika, se pojavi potreba po premestitvi v Sloven-ijo. Potrebno je omeniti, da se takšen prevoz administrativno infinančno (s strani bolnika) mnogo lažje uredi, če ima bolnik kakršnokoli dodatno zdravstv eno zavarovanje v tujini (npr. Coris).

V posameznih primerih je bilo potrebno bolnike ali poškodovance, kiso bili tuji državljani, premestiti v njihove matične države. Če sookoliščine primerne (oddaljenost, vremenske razmere, del dneva), selahko takšen prevoz opravi s helikopterjem, sicer pa z letalom.

Prevoze helikopterska služba UKC Ljubljana opravlja s posadko inhelikopterji Letalske policijske enote in ekipe Slovenske vojske.

Medicinska ekipa Helikopterske službe Kliničnega centra se v dopol-danskem času nahaja v Kliničnem centru, v popoldanskem času pa jev pripravljenosti na domu. Zdravnik in medicinska sestra sta dosegljivana mobilna telefona.

V Službi za medbolnišnični helikopetrski transport UKC Ljubljanasodelujejo posebej usposobljeni specialisti anesteziologi in intenzivistiter diplomirane medicinske sestre oz. diplomirani zdravstveniki, kiimajo vsa zahtevana posebna znanja in izkušnje.

Prednosti in slabosti helikopterskega prevoza

Medbolnišnični transporti bolnikov so največkrat indicirani zaradipotrebe po nadaljnji ali specializirani diagnostični in terapevtski obde-lavi v primernem (terciarnem) centru. Vendar je občasno potrebnobolnika po sanaciji akutnega »specializiranega« problema (operativniposegi na hrbtenici, nevrokirurška ali kardio oskrba) premestiti nazajna sekundarni nivo, v nadaljno oskrbo. Glede na stanje bolnika alipoškodovanca se določita način in čas transporta. Pri kritično bolnihali življenjsko ogroženih se največkrat odločimo za helikopterski trans-port, ki pa ima seveda tudi svoje omejitve. Helikopterski transport jenajvečkrat uporabljen za premestitev bolnika iz enote intenzivne terap-ije v drugo enoto intenzivne terapije z višjim nivoje oskrbe, premestitevhudo poškodovanih pacientov zaradi nadaljne oskrbe v primeren

HELIKOPTERSKA DEJAVNOST

POVZETEK

V določenih primerih lahko premeščanje bolnika alipoškodovanca zaradi nadaljnjega zdravljenja ali diagnostikev večje ali specializirane centre opravimo tudi s helikopter-jem. V primeru transporta v ali iz tujine to imenujemomednarodni sekundarni helikopterski transport. Prevozeopravljajo ekipe, ki so sestavljene iz letalskega osebja(policija, vojska), zdravnikov in diplomiranih medicinskihsester oziroma diplomiranih zdravstvenikov, ki imajo znanjein izkušnje s področja anesteziologije, intenzivne terapije inoskrbe kritično bolnega.

Helikopterska služba Kliničnega centra, ki opravlja sekunda-rne helikopterske prevoze, je dosegljiva na mobilnih tele-fonih in se aktivira po postavljeni indikaciji za premestitevter dogovoru s sprejemnim oddelkom druge bolnišnice.

Za varen in uspešen prevoz bolnika sta pomembnaustrezno strokovno usposobljena medicinska ekipa teroptimalna pripravljenost bolnika. Zaradi različnih admini-strativnih in organizacijskih težav le-te nemalokrat izničijoprednosti helikopterskega transporta.

Predstavitev


travma center, zaradi potrebe po nevrokirurški oskrbi ali oskrbi vopeklinskem centru ter potrebe po zagotovitvi zunaj telesnega krvnegaobtoka. Posebno skupino transportov s helikopterjem pa predstavljajobolniki, ki potrebujejo hitro oskrbo v primerni ustanovi zaradi akutnegakoronarnega ali cerebrovaskularnega dogodka. Tukaj ima čas do oskrbeverjetno najpomembnejšo vlogo pri uspešnem izhodu zdravljenja.

Vsekakor so pomembne prednosti helikopterskega transporta hitrostoziroma čas trajanja ter obzirnost (brez zaviranj in pospeševanj), polegtega pa še usposobljenost medicinske ekipe in s tem medicinskaoskrba bolnika ali poškodovanca.

Med slabostmi pa je potrebno omeniti predvsem slabšo organiziranost.Zaradi oddaljenih heliportov od bolnišnic se posledično podaljša častransporta in povečajo možnosti nastanka zapletov, sploh zaradivečkratnega prelaganja bolnikov ali poškodovancev.

Helikopterski transport je seveda neposredno povezan tudi z vremen-skimi razmerami in svetlim delom dneva, kar ga kot izbrani načinprevoza pomembno omejuje.

Primeri indikacij za sekundarni helikopterski prevoz

• Izčrpane diagnostične ali terapevtske metode v bolnišnici• Hudi pooperativni zapleti (cirkulatorni, respiratorni, ...)• Hudi posttravmatski zapleti• Anevrizma aorte – disekcija• Huda poškodba glave• Določene poškodbe hrbtenice• Akutne subarahnoidne krvavitve• Določene hude poškodbe(glave) ali politravmatizirani otroci• Določena skupina visokorizičnih nosečnosti• Transplantacija• Akutni koronarni sindrom – kateterski laboratorij

V posameznih primerih nujnih prevozov (SAH, AMI, AKS) jih opraviHelikopterska nujna medicinska pomoč, ki je locirana na Brniku, zaradičesar je odzivni čas pomembno krajši.

Transport bolnika

Potek aktivacije in indikacije za helikopterski transport je bil s straniMinistrstva za zdravje leta 2013 potrjen in poslan vsem javnimzdravstvenim ustanovam (s poudarkom na intenzivnih enotah) v Slov-eniji. Po klicu in aktivaciji je ves postopek protokoliziran in potrjen sstrani več ministrstev oziroma služb zaradi sodelovanja in sodelovanjav procesu izvedbe transporta (Ministrstvo za obrambo, Ministrstvo zanotranje zadeve, Ministrstvo za zdravje, Dispečerska služba 112).

Koristi transporta kritično bolnega morajo vedno prevladati nadtveganji za zaplete, ki lahko nastanejo zaradi transporta. Med največjatveganja transporta štejemo komplikacije in zaplete med transportom,znižanje nivoja oskrbe med transportom ter diskontinuiteto oskrbe innege bolnika. Vendar s premestitvijo bolnika omogočimo novejšo inzahtevnejšo oskrbo (zdravljenje/oprema), specializirana znanja in

specifično zdravljenje, multidisciplinaren pristop, reevaluacijo in more-bitno spremembo planiranega poteka zdravljenja.

Nivo oskrbe med transportom kritično bolnega ne sme biti nižji odnivoja, ki ga je bil deležen v oddajni bolnišnici. To vključuje zdravstvenooskrbo, opremo in terapijo, ki se uporablja in izvaja med transportom.V osnovni monitoring tako sodijo kontinuirana elektrokardiografija,pulzna oksimetrija, invazivno merjenje krvnega tlaka, respiratorni para-metri in kapnografija. Glede na poškodbe ali obolelost pa moni-toriziramo še intrakranialni tlak ter pljučne tlake.

Posebno pozornost je potrebno že pred transportom nameniti natančnioskrbi in varni pritrditvi endotrahealnega tubusa ali trahealne kanile,intravenskih pristopov, drenažnih cevk in intrakranialnih elektrod.

Tukaj velja kot posebnost omeniti, da je pri bolnikih z ugotovljenimpnevmotoraksom le-tega potrebno drenirati, še posebej v primerutransporta s helikopterjem. Uporabljati je potrebno drenažo z enos-merno Heimlichovo zaklopko, saj se volumen ujetega zraka zaradizmanjšanja atmosferskega tlaka poveča in bi v primeru neadekvatnedrenaže lahko prišlo do poslabšanja cirkulatornega statusa bolnika.

Sprejem in predaja bolnika potekata med zdravstvenimi delavci(zdravnik zdravniku, medicinska sestra medicinski sestri) ob bolniku inv enotah intenzivne terapije oziroma na oddelku, kjer je bolnik hospi-taliziran. Predaja zajema splošne bolnikove podatke in vse medicinsko-negovalne podatke (anamneza, statut terapija, laboratorijski in drugiizvidi, morebitni problemi, …).

Zatem preverimo stanje bolnika (zavest, kardiocirkulatorno stanje, …)ter lego tubusa in prehodnost intravenskih poti, ki jih po potrebidodatno zavarujemo.

Bolnika varno premestimo na nosila v stabilen položaj, preklopimo naprenosni ventilator in monitor, vsa potrebna zdravila premestimo nanaše črpalke in šele, ko je bolnik popolnoma varno nameščen inmonitoriziran, ga namestimo v helikopter.

Zaradi omejenega prostora v helikopterju, ki otežuje reševanje morebit-nih zapletov, je izjemno pomembno, da je bolnik ustrezno in kar se daoptimalno pripravljen pred poletom.

ZAKLJUČEK

Sekundarni helikopterski prevoz je ustrezen in optimalen način trans-porta za določene bolnike ali poškodovance. Za uspešno in varnoopravljen medbolnišnični transport je poleg ustrezno strokovnousposobljenega medicinskega osebja potreben tudi primerno priprav-ljen bolnik. S tem se nemalokrat podaljša čas priprave na transport,vendar je zaradi tega sam transport, ki je za kritično obolele bolnikevisoko rizičen, varnejši in optimalen.

Ob vsem tem se seveda srečujemo s številnimi problemi kot so oddaljeniheliporti in zasedenost helikopterja. V Sloveniji bi nujno potrebovalihelikopter, ki bi bil opremljen in namenjen za prevoze bolnikov inpoškodovancev. Z izgradnjo primernih pristajališč bi lahko bistvenoprispevali k izboljšanju transporta življenjsko ogroženih bolnikov.

Predstavitev


Zaradi vse večje specializiranosti bolnišnic in širokega spektraaktivnega zdravljenja se vedno več bolnikov premešča iz bolnišnic vbolj specializirane oziroma terciarne ustanove. Ti bolniki večinoma tudimed transportom potrebujejo visok strokovni nivo oskrbe in čimustreznejši transport, ki ga naša ekipa s pomočjo helikopterjaomogoča. Vendar je zaradi zasedenost helikopterja, neustreznega deladneva (temni del dneva) in vremenski razmer nemalokrat nemogočeizvesti transport s helikopterjem. V prihodnosti si želimo, da bi bilanaša služba organizirana na drugačen način. Zagotavljala bimedbolnišnične transporte vseh življenjsko ogroženih bolnikov zreševalnim vozilom, ki bi bilo primerno opremljeno.

Anita Mrvar Brečko, dr. med.Vodja helikopterske dejavnostiKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

LITERATURA:

1. Ivanova E.Problemi pri sekundarnem helikopterskem prevozu kritičnobolnih. In: Slovensko združenje za urgentno medicino. Zbornik prispevkov:Mednarodni simpozij o urgentni medicini 16 , 2009, Portorož. Urgentnamedicina, izbrana poglavja, 2009,p. 29–30.

2. Kosmač N. Predstavitev helikopterske službe Kliničnega centra. In:Slovensko združenje za urgentno medicino, ur. Zbornik Urgentna medic-ina-izbrana poglavja 6., Portorož; 2000, p.59–62.

3. Prah R., Cotič Anderle M. Akutna stanja v urgentni zdravstveni negi. In:Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov urgentne medicine,ur. Zbornik predavanj: 21. -22. Oktober, Čatež, 2004; p. 109–114

4. Vlahović D., Kosmač N., Hojak D.Helikopterski transport. In: Slovenskozdruženje za urgentno medicino, ur. Zbornik Urgentna medicina izbranapoglavja, 1995; p. 198–203

5. http://www.hnmp.info6. Iwashyna TJ, Christie JD, Moody J, Kahn JM, Asch DA. The structure of

critical care transfer networks. Med Care 2009;47(7):787–793.7. Mehta RH, Stalhandske EJ, McCargar PA, Ruane PA, Eagle KA. Elderly

patients at highest risk with acute myocardial infarction are morefrequently transferred from community hospitals to tertiary centers: realityor myth? Am Heart J 1999;138(4 Pt 1):688–695.

8. Iwashyna TJ, Kahn JM, Hayward RA, Nallamothu BK. Interhospital trans-fers among Medicare beneficiaries admitted for acute myocardial infarc-tion at nonrevascularization hospitals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes2010; 3(5):468–475.

9. Golestanian E, Scruggs JE, Gangnon RE, Mak RP, Wood KE. Effect ofinterhospital transfer on resource utilization and outcomes at a tertiarycare referral center. Crit. Care Med. 2007; 35(6):1470–1476.

10. Seymour CW, Kahn JM, Schwab CW, Fuchs BD. Adverse events duringrotary-wing transport of mechanically ventilated patients: a retrospectivecohort study. Crit Care 2008; 12(3): R71–R80

11. Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellie G. Recommenda-tions for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care.2010; 14(3): R87.

12. Blakeman TC, Branson RD. Inter- and Intra-hospital Transport of theCritically Ill. Respir Care 2013;58(6): 1008–1021

13. Sethi D, Subramanian S. When place and time matter: How to conductsafe inter-hospital transfer of patients. Saudi J Anaesth. 2014 Jan-Mar;8(1): 104–113.

Predstavitev


Presaditev organov je uspešen način zdravljenja bolnikov z akutno alinapredovalo kronično odpovedjo določenega organa.

Misli o presaditvi organov zasledimo tudi v davni preteklosti. V grškimitologiji opisujejo domišljijska bitja, ki bi lahko nastala s presajanjemdelov telesa. V četrtem stoletju pred našim štetjem naj bi kitajski kirurgTsin Yue-Jen zamenjal srca dvema vojakoma, enemu z močnimtelesom in šibko voljo ter drugemu z močno voljo in šibkim telesom.Oba vojaka sta preživela (kirurška tehnika in imunospuresija nistaznani). Ob vzponu krščanstva so poročali o različnih čudežnih ozdrav-itvah, med njimi tudi o prvi transplantaciji noge pred kratkim umrlegaetiopskega vojaka med spanjem služabniku v cerkvi, posvečeni svet-nikoma Kuzmi in Damjanu, ki je nogo izgubil zaradi gangrene.

Sodobni poskusi presajanja so se začeli v začetku 20. stoletja. Večpomembnih mejnikov (odkritje ABO krvnih skupin, razvoj anastomo-tske tehnike, odkritje imunosupresivnih zdravil …) je omogočilouspešne postopke presajanja organov. Prva uspešna presaditev ledvicje bila izvedena 1954 pri enojajčnih dvojčkih, presaditev pljuč leta1963, trebušne slinavke leta 1966, jeter in srca pa leta 1967.Uspešnost je v tem času pomenila, da je bolnik prestal operativniposeg, preživetje pa je bilo kratko. Uvedba učinkovitih imunosupre-sivnih zdravil, izboljšana izbira bolnikov za presaditev na osnoviboljšega poznavanja poteka in napovedi posameznih bolezni, napredekkirurške in anestezijske tehnike ter intenzivnega zdravljenja soomogočili uspešnejše presaditve in boljše preživetje presadkov inbolnikov.

V Sloveniji se celotna dejavnost presaditve organov izvaja v UKCLjubljana. Pričela se je leta 1970, ko je bila bolniku uspešno presajenaledvica živega darovalca. Prvi presaditvi ledvice sta sledili presaditevtrebušne slinavke leta 1990 in v istem letu presaditev srca. Prva jetraso bila presajena leta 1995, pljuča pa leta 2003. V zadnjih 25 letih seje transplantacijska dejavnost v Sloveniji izjemno razvila. V letu 1991je bilo skupaj presajenih samo 11 organov (ledvice), v letu 2016 pa jebilo v UKC Ljubljana, edinem transplantacijskem centru v državi,presajenih 109 organov (46 ledvic, 32 src, 26 jeter in 5 trebušnihslinavk). Od leta 1970 do 2017 je bilo v Sloveniji presajenih 1238ledvic (1111 je dobilo ledvico umrlega darovalca), 335 jeter, 274 src,23 trebušnih slinavk in 1 pljuča. Pljuča našim bolnikom presajajo naDunaju (pripravljamo se na začetek programa tudi v UKC Ljubljana),jetra otrokom pa v Bergamu. V letih 2012–2017 smo se uvrstili naprvo mesto med vsemi državami na svetu glede na število presaditevsrca na milijon prebivalcev.

Preživetje transplantiranih bolnikov in presadkov je primerljivo spovprečnim preživetjem tovrstnih bolnikov v Evropi in svetu.● Enoletno preživetje bolnikov po presaditvi ledvice je 98,1 %, petletno

pa 93,8 %.● Preživetje bolnikov po presaditvi srca po enem letu je 90 %, po petih

letih pa 80 %.● Po presaditvi jeter je enoletno preživetje bolnikov 81,6 %, petletno

preživetje pa 73,8 %.● Po presaditvi trebušne slinavke je petletno preživetje pri sočasni

presaditvi ledvice in trebušne slinavke 80 %, desetletno pa 68 %.● Preživetje bolnikov po presaditvi pljuč je enoletno 85 %, triletno

77 % in petletno 77 %.Razvoj transplantacijske dejavnosti ne bi bil mogoč brez uspešnoorganiziranega donorskega programa.

Oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok imaključno vlogo v donorski in transplantacijski dejavnosti v procesuoperativnih posegov presaditve in zgodnjem intenzivnem zdravljenjubolnikov po presaditvi organov.

Zaključim lahko, da je presaditev organov hitro razvijajoče se inčedalje bolj uspešno področje zdravljenja bolnikov z dokončnoodpovedjo organov.

Asist. prim. mag. Rade Stanić, dr. med.Bolnišnični transplantacijski koordinatorKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

LITERATURA:

1. Kandus A, Buturović Ponikvar J, Mlinšek G, Oblak M, Arnol M. Kidneytransplantation in Slovenia from 1970 to 2015. Therapeuthic Apheresis anddyalisis 2016; 20(3):229–33.

2. Eurotransplant Statistics Report Library. http://statistics.eurotransplant.org/

3. http://www.slovenija-transplant.si/index.php?statistike

4. Avsec D, Zupanič Slavec Z. Razvoj transplantacijske medicine v Sloveniji:programi, smernice in perspektive. Ljubljana:Zavod RS za presaditev organovin tikiv, Slovenija-transplant, društvo in Celjska Mohorjeva družba, 2016

TRANSPLANTACIJSKA DEJAVNOST V UNIVERZITETNEM KLINIČNEMCENTRU LJUBLJANA

Predstavitev


Anesteziologi so bili prvi, ki so spoznali pomen in uporabnost simula-cijskega učenja. Lahko rečemo, da se medicinska simulacija razvija napodročju anesteziologije že desetletja. (1) Prvi pravi medicinski simula-tor, namenjen simulaciji pacienta med anestezijo – SimOne, je bilrazvit leta 1969. (2) V osemdesetih je dozorel koncept kriznega uprav-ljanja (crisis resource management) in pokazalo se je, da je za uspo-sabljanje timov najbolj učinkovito simulacijsko izobraževanje. (3) Simu-lacijsko učenje je nedvomno močno in učinkovito orodje. V primerjavis tradicionalnim učenjem je simulacijsko učenje učinkovitejše pri učenjuširokega nabora ročnih spretnosti, kakor tudi širokega nabora različnihkliničnih postopkov. (4) V okoljih, kjer način dela zahteva timski pristop,kot so operacijska soba ali reanimacijski prostor, je najbolj učinkovitoorodje za usposabljanje ravno simulacijsko učenje. (5)

Simulacija v ožjem smislu temelji na uporabi sofisticiranihvisokotehnološko razvitih simulatorjev in poročanju ter razpravi posimulaciji (debriefing). (6) Učenje s simulacijo namreč temelji naizkušnji. Tako kot pridobivamo izkušnje v klinični praksi, jih lahkopridobimo v simuliranem okolju. O izkušnjah v klinični praksi običajnorazmišljamo sami in le redko imamo na voljo pomoč pri analizi,abstrakciji in konceptualizaciji izkušnje, za razliko od izkušnje v simu-laciji, kjer nam pri analizi pomagajo soudeleženci in inštruktorji. Reali-zem simulacije je odvisen tako od objektivnih pogojev kot od tega, kako tarealizem dojema udeleženec. Lutke in okolje nikoli ne dosežejo realnostiin od udeleženca je odvisno, do kakšne mere postane simulacija podobnarealni izkušnji. (7) Vloga inštruktorja je zelo pomembna pri simulacijskemučenju. Inštruktor je vpleten v proces od samega oblikovanja simulacije,izvedbe simulacije do končne razprave (debriefinga), kjer učenje vprocesu refleksije in analize dejansko tudi poteka. (6) Največ učenja sezgodi med posimulacijsko razpravo, pod pogojem, da inštruktor znavoditi razpravo na način, da omogoči udeležencem, da sami razvijejoin ponotranjijo koncepte, še posebej če so ti usklajeni z njihovimipotrebami. (8) Vodenje končne razprave mnogi imenujejo umetnost,vendar gre za bolj ali manj uspešno razumevanje skupinske dinamikein uporabo pravih orodji. Za učinkovito uporabo naprednih oblik, kot so»TeamGAINS« in »good judgment debriefing«, so potrebna letaizkušenj. (11)

Medicinski simulacijski center (MSC) že od svoje ustanovitve leta 2011sodeluje s Kliničnim oddelkom za anesteziologijo in intenzivno terapijooperativnih strok (KOAIT). Že oprema je načrtovana tako, da je zelopodobna opremi, ki jo uporabljamo ob bolnikih, kar zelo prispevarealizmu simulacij in nas po opremljenosti uvršča med bolj opremljenesimulacijske centre. Primernosti za uporabo na področju anesteziolo-gije najbolj prispeva visoko zmogljiv simulator podjetja CAE Healthcare– Human Patient Simulator (HPS). HPS ima odrasel in otroški model,ki ju lahko izmenično priklopimo na računalnik simulatorja. HPSomogoča zajemanje vseh podatkov, ki so relevantni za anesteziologa,in to z običajnimi kliničnimi monitorji. Fiziološki modul simulatorja

(računalniški program) pa omogoča odzivnost na anestetike in drugazdravila podobno odzivnosti pravega pacienta. Dosedanje sodelovanjeMSC z anesteziologi je potekalo tako na ravni inštruktorjev kot na ravniudeležencev. Pomembno je, da ima inštruktor poleg znanja in izkušenjna področju simulacijskega učenja tudi prave klinične izkušnje.

V prihodnje se bo sodelovanje MSC s KOAIT še bolj okrepilo. Polegvseh dosedanjih dejavnosti, različnih učnih dejavnosti, kolokvijev intečajev načrtujemo razvoj novih projektov. Najbolj pomembni med temista organizacija kroženja mladih anesteziologov v MSC in organizacijaposameznih modulov v MSC. Vključevanje simulacijskega učenja vprogram specializacije anesteziologije je nedvomno največji dosežek vrazvoju anesteziološke edukacije v Sloveniji.

Kroženje mladih anesteziologov v MSC, ki je v programu simulacijepredvideno v trajanju enega meseca, se bo izvajalo v dveh delih.Programa anesteziolog začetnik I in II bosta potekala v dveh dvoteden-skih kroženjih. Anesteziolog začetnik I je namenjen kolegom čisto nazačetku specializacije. V dveh tednih bodo udeleženci namesto pravihpacientov anestezirali 15–20 namišljenih bolnikov in se pri tem naučilivseh osnovnih postopkov, ki so pomembni za anesteziologa, ne da bipri tem ogrožali prave bolnike. Anesteziolog začetnik II bi potekal po 6mesecih in bo prav tako v okviru določenega števila simulacij obravna-val bolj zapletene bolnike in nekatere zaplete, s katerimi se anesteziologisrečujemo.

Poleg kroženja mladih anesteziologov bo MSC organiziral modularnisimulacijski tečaj oskrbe politravme, ki bo namenjen vsem, ki jih topodročje zanima. Posameznih modulov (simulacije) se bo močudeležiti v daljšem časovnem obdobju glede na časovne obremenitveposameznika. Moduli se bodo ponavljali, in ko posameznik opravi vsemodule, lahko zaključi tečaj. Drugi, za anesteziologe pomemben tečaj,bo tečaj kriznega upravljanja (TKU) v anesteziji. Podobni tečaji bodoorganizirani za področje urgentne medicine in intenzivne medicine.

Najbolj pomembna oblika sodelovanja MSC s KOAIT je usposabljanjeinštruktorjev, To usposabljanje je že potekalo in bo v bodoče večkratponovljeno. Organizirani bodo tudi napredni tečaji s poudarkom naspoznavanju človeških dejavnikov in oblikovanju tečajev kriznegaupravljanja. Anesteziologi zaradi svojega širokega znanja lahko sodelu-jejo na večini tečajev, ki jih organizira MSC, zato so kot inštruktorjiizjemno dragoceni.

Kljub občasnim oviram, ki so posledica vztrajnega pomanjkanjaanesteziologov, bo vloga simulacijskega izobraževanja v izobraževanjuanesteziologa postajala čedalje bolj pomembna. Mogoče bo v prihod-nje treba na simulatorju, tako kot pri pilotih, opraviti določeno številour ali določene naloge in s tem potrditi svojo kompetentnost. Obupoštevanju standardov naše stroke bo v neki, upam ne tako daljni,

Predstavitev

MEDICINSKI SIMULACIJSKI CENTER IN SIMULACIJA V ANESTEZIJI


prihodnosti tudi izobraževanje postalo nedeljiv del naših zadolžitev sciljem večje varnosti bolnika in boljših izidov zdravljenja.

Prim. mag. Dušan Vlahović, dr. med.Vodja oddelka za urgentno anesteziološko dejavnostKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,Univerzitetni klinični center Ljubljana

LITERATURA:

1. Gaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual. Saf. HealthCare. 2004;13 Suppl 1:i2-10.

2. Denson JS, Abrahamson S. A Computer-Controlled Patient Simulator.JAMA J. Am. Med. Assoc. 1969;208:504.

3. Boet S, Bould MD, Fung L, Qosa H, Perrier L, Tavares W, et al. Transferof learning and patient outcome in simulated crisis resource manage-ment: a systematic review. Can. J. Anesth. Can. d’anesthésie.2014;61:571–582.

4. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. DoesSimulation-Based Medical Education With Deliberate Practice Yield BetterResults Than Traditional Clinical Education? A Meta-Analytic ComparativeReview of the Evidence. Acad. Med. 2011;86:706–711.

5. Paige JT, Garbee DD, Kozmenko V, Yu Q, Kozmenko L, Yang T, et al.Getting a head start: high-fidelity, simulation-based operating room teamtraining of interprofessional students. J. Am. Coll. Surg. 2014;218:140–9.

6. Dieckmann P, Krage R. Simulation and psychology. Curr. Opin. Anaesthe-siol. 2013;26:714–720.

7. Krage R, Erwteman M. State-of-the-art usage of simulation in anesthesia.Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015;28:727–734.

8. Raemer D, Anderson M, Cheng A, Fanning R, Nadkarni V, Savoldelli G.Research Regarding Debriefing as Part of the Learning Process. Simul.Healthc. J. Soc. Simul. Healthc. 2011;6:S52–S57.

9. Kolbe M, Weiss M, Grote G, Knauth A, Dambach M, Spahn DR, et al.TeamGAINS: a tool for structured debriefings for simulation-based teamtrainings. BMJ Qual. Saf. 2013;22:541–53.

Predstavitev


DELO SPECIALIZANTA ANESTEZIOLOGIJE NA KLINIČNEM ODDELKU ZAANESTEZIOLOGIJO IN INTENZIVNO TERAPIJO

Laična javnost dela anesteziologa ne pozna, mnogokrat pa na žalosttudi nekateri naši kolegi ne. Tudi sam priznam, čeprav me je topodročje vedno privlačilo, da pravzaprav nisem preveč dobro vedel,kakšno širino anesteziologija pravzaprav zajema, vsaj preden sempričel z delom na našem oddelku ne.

Delavnik na anesteziologiji je naporen. Večino delovnega časa special-izantje preživimo v operacijski dvorani, kjer ni veliko časa za odmor. Pokoncu operacije je potrebno bolnika zbuditi in ga predati v prebujeval-nico ter pred tem poskrbeti, da bo z njim vse v redu. Ko končašpredajo, te v veliki večini primerov že čaka nov bolnik, ki ga sprejmešin pripraviš na poseg. Po ponavljanju procesa se dan zaključi s pregle-dom bolnikov in njihovo pripravo za naslednji dan. Poleg rednegadelavnika so tu še popoldanska dela na urgenci, pripravljenosti zatransplantacije in nenazadnje veliko neprespanih noči zaradidežurstev, ki jih je zadnje čase zaradi manjšega števila specializantov,ki dežurajo, zelo veliko. Tudi šest, včasih celo sedem na mesec. Natrenutke se nabere toliko dela, da se človek včasih vpraša, kaj mu jebilo tega treba.

Tudi po odhodu domov, v prostem času, moramo službi namenitiveliko ur. Neprestano je potrebno dopolnjevati svoje znanje. Področjeanestezije je izredno široko in kompleksno. Osebno menim, da jeanesteziologija med vsemi specializacijami ena izmed najzahtevnejših.Poleg same anestezije se ukvarjamo tudi z reanimatologijo ter inten-zivno terapijo, terapijo bolečine in respiratorno fizioterapijo. Starostpacientov, s katerimi se srečujemo, se giblje od nekaj dni, pa vse tjado sto in več let. Zato nam morajo biti poznana, poleg seveda praktičnovseh vej kirurgije, tudi področja pediatrije, geriartrije, interne medicinein še marsikatero drugo področje. Znanje, ki ga moramo osvojiti, jeenormno, in to ne samo teoretično. Dobršen del našega vsakdanapredstavlja tudi ročno delo. Opravimo veliko invazivnih postopkov, patudi spretnost z rokami je za dobrega anesteziologa nujno potrebna.

Delo je naporno, velikokrat se je potrebno odločati pod pritiskom,tempo je hiter. Vendar to prinaša tudi pozitivne stvari. Kot specializantopraviš veliko število posegov in pridobivanje izkušenj ni nikakršnatežava, kar je pri našem delu še kako pomembno. Z uvedbo modulovse je najmlajšim specializantom še povečala kakovost izobraževanja,saj bodo sistematično osvojili mnoga bazična znanja, ki jih anesteziologpotrebuje pri svojem delu. Dejstvo je, da nam specializacija ob kančkuvolje in samoiniciative omogoča hitro napredovanje na strokovnempodročju.

Spomnim se besed, ki mi jih je povedal, ko sem bil še pripravnik,starejši kolega anesteziolog, ki ga ne bom imenoval: »Anesteziolog jeedini zdravnik, ki se ne boji pacienta, saj zna vedno ukrepati. Čeanesteziolog česa ne zna, to v tistem trenutku zagotovo ni življenjsko

ogrožajoče in na voljo je dosti časa, da se kontaktira kolege drugihstrok ali se poišče odgovor v literaturi. Pot do tja je sicer dolgotrajna innaporna, vendar je delo zanimivo. Še več, menim, da je anesteziologijaena izmed najrazburljivejših strok. Če bi se moral ponovno odločati,sem prepričan, da bi se na razpisu za specializacijo ponovno enakoodločil. Prepričan sem, da podobno velja tudi za večino kolegov.«

Boris Počkar, dr. med.specializant anesteziologije, reanimatologijein perioperativne intenzivne medicinePredstavnik specializantovKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strokUniverzitetni klinični center Ljubljana

Predstavitev



ZNANSTVENI ČLANKI


UVOD

Mejniki pri spremljanju kakovosti zdravljenja

Na oddelku za intenzivno terapijo (CIT) KOAIT več kot 40 let spremlja-mo kakovost zdravljenja bolnikov v obliki Medicinske priloge, ki je bilado leta 2013 sestavni del odpustnice. Na začetku je podatke enkratletno obdeloval Informacijski center UKC Ljubljana. Možnosti prilaga-janja medicinske priloge so bile majhne. V osemdesetih letih smomedicinsko prilogo spremenili in jo sami računalniško obdelovali sprogramom dBase2. Sledila sta vnos in obdelava podatkov sprogramom Access, zatem pa je dr. Anton Jošt oblikoval poseben, zaCIT prilagojen statistični program CITI©. Leta 2014 smo se na podlagipriporočil Slovenskega združenja za intenzivno medicino in Ministrstvaza zdravje pridružili sistemu Prosafe© (angl. PROmoting patientSAFEty and quality improvement in critical care), v katerem poleg Italijesodeluje še 6 drugih držav (s skoraj 100.000 bolniki letno). Prosafe©je observacijski, longitudinalni in prospektivni računalniški spletniprogram, ki beleži vse kritično bolne (iz mešanih in specialnih oddelkovza intenzivno medicino). Osnovna namena Prosafe© sta večja varnostkritično bolnih in boljša kakovost zdravljenja v intenzivni medicini, karbi se moralo odražati v manjšem številu odklonov, nižji umrljivosti innižjih stroških zdravljenja. Uspešnega delovanja oddelka za intenzivnomedicino ni brez nadzora kakovosti dela, kar se objektivno doseže le zmerjenjem učinkovitosti – tj. s kazalniki kakovosti. Slednje je izjemnegapomena, saj so umrljivost kritično bolnih in s tem povezani stroškizdravljenja izjemno visoki. Zbiranje podatkov o učinkovitostiposameznega oddelka za intenzivno medicino v Sloveniji do sedaj nibilo standardizirano. Prosafe© je bil v evropskem prostoru med prvimi,ki je omogočil medsebojno primerljivost posameznih oddelkov zaintenzivno zdravljenje.

METODE

Kazalniki kakovosti in točkovni sistemi so edino orodje, ki omogočaocenitev učinkovitosti posameznega oddelka za intenzivno medicino.Osnovne spremenljivke, ki jih Prosafe© beleži, so:

• Značilnosti posameznega oddelka: št. postelj, število zdravnikov inmed. sester na posteljo, razpoložljivost medicinske opreme, …

• Pacientovi osebni podatki, ki so ustrezno zaščiteni (v koordinacijskicenter se preneseta samo identifikacijska številka bolnika in letnicarojstva).

• Stanje pacienta ob sprejemu (datum in čas sprejema, vzrok zasprejem, število in teža odpovedi posameznih organov, spremljajočeakutne in kronične bolezni ter poškodbe, prisotnost in teža okužbe,GCS – Glasgowska lestvica nezavesti, SAPS II (angl. SimplifiedAcute Physiology Score II) in SOFA (angl. Sequential Organ FailureAssessment Score).

• Podatki o zdravljenju: zapleti, novo nastale odpovedi organov, vrstakirurških in nekirurških posegov, vrste in trajanje monitoringa, …

• Izhod zdravljenja: datum in čas odpusta iz CIT-a in iz bolnišnice,sprejemni oddelek/bolnišnica, stanje pacienta od odpustu.

Podatkovna baza Prosafe© se za preteklo leto zaključuje konec marcatekočega leta. Center v Bergamu vsakemu oddelku pošlje individualnoporočilo z deskriptivno statistiko in to brezplačno. Poglobljeno analizosi lahko posamezen oddelek izdela s pomočjo spletnega analizatorja.Inovativnost Prosafe© se kaže v dveh metodoloških (statističnih)orodjih: kalibracijskem pasu (angl. calibration-belt) in VLAD (angl.Variable Life-Adjusted Display). Kalibracijski pas za celotno ali izbranokohorto bolnikov omogoča primerjavo opazovane bolnišničneumrljivosti (ordinata) s pričakovano umrljivostjo (abscisa). Slednja seizračuna s pomočjo prognostičnega (napovednega) modela GiViTi, v

LONGITUDINALNA ANALIZA IZIDOV ZDRAVLJENJA NA NAJVEČJEM ODDELKUZA INTENZIVNO MEDICINO V SLOVENIJI IN PRIMERJAVA S TUJINO

Primož Gradišek, Suada Fileković, Ognjen Cerović, Tomislav Mirković, Adela Stecher,Rade Stanić, Mihael Jožef Gradišek, Marjeta Verko, Irena Grad, Vesna Novak JankovićKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Razvoj oddelka za intenzivno medicino mora temeljiti na objektivnih kazalnikih učinkovitosti zdravljenja in na njihovi primerjavi vmednarodnem prostoru. Na oddelku za intenzivno terapijo Kliničnega oddelka za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnihstrok UKC Ljubljana že več kot 40 let spremljamo kakovost zdravljenja bolnikov. Analiza splošnih kazalnikov kakovosti v zadnjih 5letih sicer ni pokazala velikih odklonov. S pomočjo sistema kakovosti Prosafe© smo pridobili številne dodatne informacije in analize,ki nam služijo za dodatno izboljšanje kakovosti in uspešnosti obravnave kritično bolnih.

Ključne besede: enota za intenzivno terapijo, umrljivost, kazalniki kakovosti, Prosafe©, primerjava

Izvirni znanstveni članek



katerega je vključenih skoraj 100.000 bolnikov, ki so bili zdravljeni enoleto nazaj. Raziskovalci iz Bergama so ugotovili, da se značilnostikritično bolnih slabo prilegajo prognostičnima modeloma SAPS II inSOFA, zato je njuna zanesljivost pri oceni binarnega izida zdravljenja(smrt, preživetje) slaba in sta za naše življenjsko ogrožene bolnikeneuporabna. Omenjena točkovna sistema oz. napovedna modela stabila namreč razvita na podlagi podatkov, starih več kot 20 let. V CIT-uuporabljamo tudi VLAD, ki predstavlja temporalni prikaz kumulativnihrazlik med opazovano in pričakovano umrljivostjo za vsak mesec v letu.Uporaben je za analizo (sub)optimalnih izidov zdravljenja poposameznih mesecih v letu.

REZULTATI IN DISKUSIJA

Osnovne značilnosti bolnikov in zdravljenja, izidi zdravljenja v CIT-u inUKC Ljubljana za obdobje 2014−2016 se nahajajo v tabeli 1 in 2, kjerje za iste spremenljivke navedena tudi primerjava z oddelki za inten-zivno medicino v Italiji za leto 2016 (n=53.378).

V CIT-u smo v letih 2014−2016 obravnavali med 500 in 557 bolnikovletno, kar pomeni, da se število bolnikov v primerjavi z obdobjem2001−2013 ne povečuje. Razlog je verjetno večji delež bolnikov zodpovedjo enega organa, ki so obravnavani v enotah za intenzivninadzor matičnih oddelkov. Zdravniki CIT vedno pogosteje sodelujemoz lečečimi zdravniki na oddelku tako pri diagnostičnih kot tudi terapevt-skih postopkih pri bolnikih, ki potrebujejo prehodno hemodinamsko alineinvazivno respiracijsko podporo. Na ta način nemalokrat preprečimododatno poslabšanje kliničnega stanja ter s tem sprejema v CIT. V CITnismo sprejemali bolnikov za paliativno sedacijo, sprejeli pa smo lenekaj bolnikov za diagnostiko možganske smrti. V povprečju je bilosprejetih 46 bolnikov (± 7 bolnikov) mesečno; zasedenost postelj pomesecih prikazuje slika 1. Povprečna zasedenost (angl. OccupancyRate) se povečuje (leta 2016 82,5 %), kar krepko presega standardeEvropskega združenja za intenzivno medicino (75 %). Žal sistemProsafe© pri izračunu zasedenosti ne upošteva ”nefunkcionalnih”posteljnih enot v primeru, da se le-te nahajajo v prostoru z izolacijo. Naeni posteljni enoti se je izmenjalo 28 bolnikov (angl. Rotation Index).Povprečni interval, ko posteljna enota ni bila zasedena (angl. BedTurnover Interval), je bil 54 ur. V povprečju je en zdravnik obravnaval3,7 bolnika, ena medicinska sestra pa 1,1 bolnika, izračunano za vseh24 ur.

Povprečna starost bolnikov se povečuje, vendar so bolniki v povprečjuza 4 leta mlajši kot v Italiji. Leta 2016 je bil v CIT-u delež starostnikovnad 75 let 31 %, od teh je 18 % bolnikov umrlo v CIT-u, v bolnišnici paskupaj 44 %. Štiri petine vseh bolnikov je imelo prisotno vsaj enospremljajočo kronično bolezen, kar je sicer manj kot v Italiji. Bolniki sobili ob sprejemu v CIT glede na prisotnost disfunkcije/odpovediorganov in točkovalnik SAPS II in SOFA veliko bolj bolni/prizadeti kot vItaliji. Več kot 70 % bolnikov je imelo že ob sprejemu odpoved dveh aliveč organov oz. organskih sistemov. V CIT smo primerjalno sprejeli tudiveč bolnikov z znano/verjetno okužbo, pridobljeno pred sprejemom(55 % CIT, 25 % Italija), kar se odraža tudi v še enkratno večjem deležubolnikov v septičnem šoku ob sprejemu (18 % CIT, 9 % Italija).

Ležalna doba v CIT-u (angl. ICU stay) se je počasi, vendar vztrajnopodaljševala (leta 2016 10,3 dni) in to navkljub novejšim načinomobravnave (pogostejša uporaba neinvazivne ventilacije, večji deležtraheotomij, uporaba kratko delujočih sedativov in analgetikov, …).Pomemben razlog so zavrnjene premestitve bolnikov na nižji nivozaradi prezasedenosti matičnih oddelkov (leta 2016 to pomeni dodat-nih 150 bolnišničnih dni). Če primerjamo povprečno ležalno dobokritično bolnih v CIT-u in v UKC Ljubljana z italijanskimi podatki,ugotavljamo, da sta pri nas obe ležalni dobi daljši, kar je posledicamanjšega deleža bolnikov z odpovedjo dveh ali več organov pri našihzahodnih sosedih. Slednje je skladno tudi z njihovo nižjo povprečnooceno SOFA in SAPS II. Poleg tega obravnavamo večji delež urgentnihkirurških bolnikov, med tem ko v Italiji prevladujejo nekirurški inelektivni kirurški bolniki.

Kljub primerjalno bolj bolnim/prizadetim bolnikom ob sprejemu se jeumrljivost v CIT-u v obdobju 2014−2016 progresivno zmanjševala (CITleta 2016 13,2 %; Italija leta 2016 18,4 %). Glede na starejše podatkeo umrljivosti iz obdobij 2001−2005 in 2010−2013 je razvidno, da seje le-ta v zadnjih 15 letih v povprečju zmanjšala za 5 %, kar je za takintenzivni oddelek, kot je CIT, sprejemljivo v mednarodnem merilu.Umrljivost v CIT-u in v bolnišnici je bila glede na prisotnost odpovediorgana ob sprejemu naslednja: ledvična odpoved (22,5 % in 47,5 %),odpoved srčno-žilnega sistema (21,7 % in 33,8 %), odpoved hemostaze(21,3 % in 34,3 %) ter dihalna odpoved (19 % in 30 %). Za bolnike sseptičnim šokom ob sprejemu v CIT je značilna največja celokupnabolnišnična umrljivost, ki je bila v obdobju 2014−2016 med 48 in 61%, kar je približno toliko kot v Italiji.

Slike 2,3 in 4 prikazujejo kalibracijske pasove bolnikov v CIT-u vprimerjavi z italijanskimi bolniki. Leta 2015 je bila bolnišničnaumrljivost bolnikov, ki so ob sprejemu ocenjeni kot ”manj bolni” (spričakovano verjetnostjo smrti do 12 %), večja v CIT-u kot v Italiji (95 %interval zaupanja; slika 3). V obdobju 2014−2016 pa je bila umrljivostbolnikov, ki so bili ob sprejemu ocenjeni kot ”bolj bolni” (s pričakovanoverjetnostjo smrti med 58 %−100 %) manjša v CIT-u kot v Italiji (95 %interval zaupanja; slike 2−4). Razlogi za večjo umrljivost ob sprejemu»manj bolnih« bolnikov so lahko: pomanjkljiv opis bolnikovega stanjaob sprejemu (neustrezna ocena teže bolnika na osnovi osnovnih inpridruženih bolezni ob sprejemu) in ev. nepredvidljiva evolucija znotraj-lobansjkih lezij pri bolnikih s travmatsko poškodbo glave.

Kljub zavidljivo nizki umrljivosti v CIT-u pa vsaj toliko bolnikov (vpovprečju še 15 %) umre na matičnih oddelkih po premestitvi (UKCLjubljana 30 %, Italija 25 %). Verjetno nadaljnja oskrba bolnikov popremestitvi na oddelek ni optimalna. Predpostavljamo, da bi osnovanjebolnišničnega urgentnega tima zagotavljalo pravočasno prepoznavotistih, ki potrebujejo dodaten nadzor ali premestitev na višji nivo terpomembno zmanjšalo bolnišnično umrljivost premeščenih iz CIT-a.Dodaten razlog za povečanje bolnišnične umrljivosti je lahko tudiobčasna 100 % zasedenost CIT-a, kajti ugotovili smo, da povečanjebolnišnične umrljivosti sovpada s časom največje zasedenosti CIT-a.Slednje si lahko razlagamo z odpuščanjem bolnikov, ki ne izpolnjujejovseh kriterijev za odpust, in s sprejemanjem tistih z višjimi sprejemnimikriteriji. V obdobju 2014−2016 je bila pri 10 do 20 bolnikih medobravnavo v CIT-u sprejeta odločitev za odtegnitev/opustitev zdrav-ljenja oz. za prehod na paliativno oskrbo.



Tabela 1. Število, značilnosti bolnikov ob sprejemu, značilnosti njihovega zdravljenja, zasedenost oddelka,

obremenjenost osebja, ležalna in umrljivost v CIT v obdobju 2014-2016 in v Italiji leta 2016.



Tabela 2. Število, značilnosti bolnikov ob sprejemu, značilnosti njihovega zdravljenja, zasedenost oddelka, obremenjenost osebja, ležalna in umrljivost v CIT v obdobju 2014-2016 in v Italiji leta 2016.


Slika 2. Kalibracijski pas (angl. calibration belt) za vse bolnike v CITu za leto 2014 (levo) v primerjavi z italijanskimi bolniki (desno).

Slika 1. Povprečna mesečna zasedenost postelj v letu 2016.Opomba: Optimalna zasedenost CITa po standardih Evropskega združenja za

intenzivno medicino je 75% (15 bolnikov). Skupno število posteljnih enot v CITu je 20.







ZAKLJUČEK

Uspešnosti intenzivnega oddelka ne moremo ocenjevati na osnoviizidov posameznih primerov bolnikov. Vsak oddelek za intenzivnomedicino mora določiti splošne in specifične kazalnike kakovosti, ki jihje potrebno natančno meriti in beležiti ter analizirati. Samo na taknačin lahko prepoznamo odklone v procesu zdravljenja posameznihskupin bolnikov, se seznanimo s kakovostjo lastnega dela in se takoprimerjamo z drugimi intenzivnimi oddelki.

ZAHVALA

Za vnos podatkov potrebnih za analizo v sistemu Prosafe© se zahvalju-jemo Sergeju Godcu, dr. med., Simonu Dolencu, dr. med., Korini Hvala,Ivanu Kostadinovu, dr. med., Marku Malivojeviću, dr. med., MatevžuUraniču, dr. med., Mariji Damjanovski, dr. med., Andražu Nastranu, dr.med., Maji Berlec,dr. med., Miletu Kneževiću,dr. med., Urošu Valclu,dr. med., Nenadu Živkoviću, dr. med., Silviji Spačal, dr. med., ZlatkiLipovšek,dr. med., Jasni Rapnik, dr. med., Simoni Vrečar, dr. med.,Jeleni Vukadinović, dr. med., Blažu Pečku, dr. med., Katarini Pavšlar,dr. med., Tanji Bohinc,dr. med., Urški Bricelj, dr. med., DraganiDukić-Ćurčija, dr. med., Liljani Markovi, dr. med., Tanji Kuprivec, dr.med., dr. Andreji M. Petrun, dr. med., Valentini Butković, dr. med.,Miodragu Žuniču, dr. med., Marjani Ribarski, dr. med., Petri Kovač,dr. med., Brigiti Jazbar, dr. med., dr. Heleni Korošec, dr. med., IreniUrbančič, dr. med., Barbari Rupnik, dr. med., Igorju Đarmati, dr. med.,Mihaeli Petovar, dr. med., Stanislavi Jovčič, dr. med., Mitku Domaze-tovski, dr. med., Goranu Kurniku, dr. med., Robertu Ekartu, dr. med.,Dragoslavu Lekoviću, dr. med., Niki Kobal, dr. med., Milanki Simendić,dr. med., Mateju Jenko, dr. med., Bojani Drobnjak, dr. med., KateriniBlaževski, dr. med., Tini Šatej, dr. med., Maji Ptičar, dr. med., FedjiPavlovec, dr. med., Urošu Černetu, dr. med., Mateju Serdinšku,dr. med., Darjanu Kosu, dr. med., Petri Forjan, dr. med., Janu Petrinja,dr. med., Urški Žerjav, dr. med., Deji Gnezda, dr. med., SaneliŠpoljarić-Kapravljević, dr. med., ge. Mateji Dolničar in ge. Anji Šetina.

LITERATURA:

1. Finazzi S, Poole D, Luciani D, Cogo PE, Bertolini G. Calibration belt forquality-of-care assessment based on dichotomous outcomes. PLoS One2011; 23; 6(2): e16110.

2. GiViTI - Gruppo italiano per la Valutazione degli Interventi in TerapiaIntensiva. Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Milano; 2018[citirano 2018 Jan 29] Dostopno na: http://www.giviti.marionegri.it-/Prosafe.asp

3. Cerović O, Fileković Ribarič S, Gradišek P. Kratkoročni izhod zdravljenjabolnikov v kirurški EIT. V: Parežnik, Roman (ur.), et al. Zbornik predavanj:dolgoročni izhod zdravljenja v EIT, zunajtelesna podpora zdravljenju, sepsa.Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino. 2015, str. 14−33.

4. Prosafe Report for the ICU SI-009 in Slovenia for year 2014, 2015 and2016; GiViTi Bergamo, March 2014, 2015 and 2016.

5. Prosafe Report of polivalent italian ICU fot year 2016; GiViTi Bergamo,March 2014, 2015 and 2016



1. UVOD

Pri izvajanju splošne anestezije (SA) moramo uporabljati učinkovine, kizagotavljajo globoko nezavest, analgezijo, amnezijo in sproščenostmišic. Pravilni vnos sredstev za anestezijo je bistvenega pomena priizvajanju diagnostičnega postopka ali operacije. Splošna anestezija inpovezani postopki v človeškem telesu so dinamično zelo kompleksniprocesi. Vključujejo različne farmakokinetične in farmakodinamičnemehanizme, ki še niso bili raziskani v celoti.

Med splošno anestezijo mora anesteziolog spremljati bolnikoveživljenjske funkcije in vzdrževati delovanje vitalnih organov.

* Raziskavo deloma podpira program Terciarna dejavnost – raziskavein razvoj št. 20160004, ki ga financira Univerzitetni klinični centerLjubljana.

Za doseganje ustrezne SA se anestetik v bolnikovo telo aplicira narazlične načine. V klinični praksi sta najpogosteje uporabljeni metodiintravenski vnos anestetika, tj. injiciranje anestetika v veno, ter inhala-cijski vnos, kjer bolnik anestetik vdihava iz dihalne zmesi.Anesteziološko tehniko, kjer se učinkovina injicira izključno intravensko,poznamo pod imenom popolna intravenska anestezija (ang. totalintraveous anaesthesia – TIVA).

Cilj anesteziologa je vzdrževati ustrezno globino anestezije s prilaga-njem odmerka anestetika. Seveda je treba upoštevati tudi farmakokine-tiko in farmakodinamiko anestetika. Pregloboka anestezija se kaže kotpadec krvnega tlaka in upočasnitev bitja srca ter tudi kot počasnoprebujanje bolnika iz splošne anestezije po operaciji.

Po drugi strani pa je posledica neustrezne globine anestezije aktivacijasimpatičnega živčevja, ali, kar je sicer najmanj verjetno, da se bolnikprebudi, čemur se moramo izogniti za vsako ceno. V sodobni kliničnipraksi se globina anestezije določa z ocenjevanjem bistvenih kliničnihznakov (šarenica, potenje, gibi), interpretacijo hemodinamskih meritev(glejte Potočnik et al. (2011)) in ugotavljanjem globine anestezije iz

MATEMATIČNO MODELIRANJE DINAMIKE GLOBINE ANESTEZIJE ZASIMULACIJO POPOLNE INTRAVENSKE ANESTEZIJE V RAČUNALNIŠKEMSIMULACIJSKEM OKOLJU

Gorazd Karer¹ Vesna Novak Janković² Adela Stecher² in Iztok Potočnik²¹ Fakulteta za elektrotehniko, Univerza v Ljubljani² Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Anesteziološko tehniko, pri kateri se učinkovine vbrizga intravensko, imenujemo tudi popolna intravenska anestezija (ang. totalintraveous anaesthesia – TIVA). Naloga anesteziologa je presojati globino anestezije (ang. depth of anaesthesia – DoA) in skladno stem prilagajati vnos sredstva za intravensko anestezijo. V tej razpravi predstavljamo okvir za preučevanje dinamike globine anestezijev računalniškem simulacijskem okolju Matlab-Simulink. Globino anestezije lahko posredno merimo z bispektralnim indeksom (BIS),ki se izračuna iz ustreznih elektroencefalografskih (EEG) signalov, nanj pa primarno vpliva dotok propofola. Predstavljena sta3-prostorni model ter četrti (virtualni) prostor, ki obravnava tarčni (ang. effect-site) podmodel. Nato je predstavljena strukturafarmakodinamičnega modela, pojasnjen je tudi vpliv izhoda modela na vrednost indeksa BIS. Predstavljeni so relevantni parametrimodela, ki so odvisni od bolnikove starosti, teže, višine in spola. Model smo verificirali s primerjavo rezultatov simulacije s podatki,ki smo jih pridobili pri izvedbi približno 70-minutne anestezije z intravensko apliciranim propofolom.

Podatke sta beležila infuzijska delovna postaja Orchestra Base Primea in monitor Lidco. Program za uvoz shranjenih podatkov inmodel, razvit v računalniškem simulacijskem okolju Matlab-Simulink, predstavljata osnovo za nadaljnje izboljšanje dinamičnegamatematičnega modela ter za razvoj in vrednotenje pristopov zaprtozančnega vodenja globine anestezije. Predstavljeni modelomogoča izvajanje simulacij in preskusov različnih scenarijev vnašanja propofola v okolju Matlab-Simulink s ciljem poglobljenegavpogleda v mehanizme in sistemske vidike dinamike globine anestezije. To bo omogočilo razvoj boljših metod odmerjanjaanestetikov, kar je prednost za bolnika, obenem pa bo zmanjšalo delovno obremenitev anesteziologa ter mu omogočilo, da seosredotoči na kritične vidike med postopkom anestezije.

Ključne besede: ciljno krmiljena infuzija; propofol; bispektralni indeks (BIS); globina anestezije; dinamični matematični model;računalniško simulacijsko okolje;

Pregledni znanstveni članek


signalov EEG. Slednje omogoča več uveljavljenih merilnih sistemov,npr. BIS, Narcotrend, Scale Entropy in Response Entropy.

Bispektralni indeks je neinvazivna merilna metoda. Monitor BIS sepoveže z elektrodami na bolnikovi glavi, bispektralni indeks pa seizračuna na podlagi izmerjenih signalov EEG. Vrednost predstavljaglobino anestezije. Monitor BIS vrne brezdimenzijsko število na inter-valu od 0 (tišina EEG) do 100 (popolna budnost). Vrednost indeksa BISmed 40 in 60 označuje ustrezno raven SA pri splošnih operacijah,medtem ko so vrednosti pod 40 primerne pri dolgotrajni sedaciji zaradipoškodb glave. Z vidika načrtovanja vodenja lahko torej za referencoizberemo ustrezno vrednost; način in hitrost približevanja referenčnivrednosti sta odvisna od specifičnih značilnosti postopka ter farmako-kinetike in farmakodinamike učinkovine v bolnikovem telesu.

Literatura opisuje različne pristope k modeliranju učinkov propofola. Vta namen so bili razviti številni farmakokinetični in farmakodinamičnimodeli, npr. Marsh et al. (1991), Schnider et al. (1998, 1999), Katariaet al. (1994), Scu¨ttler in Ihmsen (2000), Kenny in White (1990), itd.Modeli učinka propofola tipično definirajo osnovno strukturodinamičnega sistema, pri čemer so parametri odvisni od posameznihbolnikovih lastnosti, kot so teža, višina, starost, spol itd., pa tudibolnikove občutljivosti na propofol ter zmožnosti izločanja propofola.

Določene infuzijske črpalke omogočajo ciljno krmiljeno infuzijo (ang.target-controlled infusion – TCI), pri čemer črpalka določi ustrezenpretok zdravila glede na izbrani model. V ta namen je mogoče uporabitirazlične farmakokinetične modele. Toda modeli pogosto ne odražajoprave dinamike, saj je ta odvisna od individualne občutljivosti bolnikovna anestetik, česar pa se običajno ne upošteva. Ker algoritmi za ciljnokrmiljeno infuzijo temeljijo na odprtozančnem vodenju, pogosto nemorejo zagotoviti optimalnega delovanja, še posebej, ko imamoopravka s precejšnjim razhajanjem določenega bolnika od modelovpopulacijskega povprečja.

V pričujoči razpravi predstavljamo okvir za preučevanje dinamičnihmehanizmov matematičnega modela globine anestezije v raču-nalniškem simulacijskem okolju Matlab-Simulink. Globino anestezijelahko neposredno merimo s pomočjo bispektralnega indeksa(izračunanega iz ustreznih signalov EEG). Predvideva se, da na globinoanestezije primarno vpliva dotok propofola, ki se nastavi v infuzijskičrpalki. Razprava je urejena na naslednji način. Najprej predstavimopristop modeliranja farmakokinetike in farmakodinamike propofola.Predstavljena sta 3-prostorni model ter četrti (virtualni) prostor, kiobravnava tarčni (ang. effect-site) podmodel. Nato je predstavljenastruktura farmakodinamičnega modela, pojasnjen je tudi vpliv izhodamodela na vrednost indeksa BIS. Predstavljeni so relevantni parametrina modela, ki so odvisni od bolnikove starosti, teže, višine in spola. V3. razdelku model verificiramo s primerjavo rezultatov simulacije spodatki, ki smo jih pridobili pri izvedbi približno 70-minutne anestezijeintravensko apliciranega propofola. V 4. razdelku je razprava v zvezi zvrednotenjem matematičnega modela in simulacijksih rezultatov. Nakoncu podamo nekaj zaključnih misli.

2. MODELIRANJE FARMAKOKINETIKE IN FARMAKODINAMIKE PROPOFOLA

2.1 3-prostorni model

Farmakokinetika izpeljanega modela temelji na Schniderjevem modelu(glejte Schnider et al. (1998) in Schnider et al. (1999)). Podobenpristop za obravnavo farmakokinetike propofola opisuje Karer (2016).Toda pri tej izvedbi je uporabljen Marshev farmakokinetični model(glejte Marsh et al. (1991)). Poleg tega ni bil izmerjen niti analiziranizhodni signal indeksa BIS.

Osnovna dinamična struktura modela je uveljavljeni 3-prostorni model,kakor kaže slika 1.

Slika 1. Farmakokinetika 3-prostornega modela.

3-prostorni model lahko opišemo na naslednji način:

• Zdravilo (v tem primeru propofol) se intravensko vbrizga v osrednjiprostor (V1), ki predstavlja kri (ali plazmo) v telesu – primarno senahaja v arterijah in venah ter neposredno povezanih tkivih inorganih, kot so možgani, srce, jetra, ledvice itd.

• Drugi prostor (V2) predstavlja skupino tkiv, na katere neposrednovpliva količina učinkovine v srednjem razdelku, tj. večinoma mišice.Izmenjavo učinkovine z osrednjim prostorom označujeta parametrak12 in k21.

• Tretji prostor (V3) predstavlja skupino tkiv, ki lahko hranijo določenokoličino učinkovine, pri čemer pa je izmenjava z osrednjimprostorom nekoliko počasna, tj. večinoma maščoba. Kljub temukoličina učinkovine v teh tkivih dolgoročno vpliva na količinoučinkovine v osrednjem prostoru. Izmenjavo učinkovine z osrednjimprostorom predstavljata parametra k13 in k31.

• Hitrost izločanja učinkovine iz telesa predstavlja parameter k10.

Matematični model interne dinamike je mogoče zapisati z enačbami(1), (2) in (3).




V enačbah (1), (2) in (3) spremenljivke x1, x2 in x3 predstavljajokoncentracije učinkovine v prostorih V1, V2 in V3. Vhodni pretok infuzijeoznačuje ϕ. Kot smo omenili zgoraj, parametri k12, k21, k13 in k31predstavljajo koeficiente, ki določajo hitrost prehajanja učinkovine izenega določenega razdelka v drugega. In slednjič, k10 je hitrost izločanjaučinkovine iz telesa. Velja omeniti, da se koncentracija v osrednjemprostoru pogosto imenuje tudi plazemska koncentracija x1 = cp.

2.2 Model tarčne koncentracije

Biofaza (tarča) za zdravilo propofol je v bistvu osrednje živčevje.Biofaza je torej del osrednjega prostora, toda učinek zdravila jedinamično odvisen od (teoretične) koncentracije v osrednjem prostoru.

Razlog za to je v glavnem transportna zakasnitev, saj koncentracijaučinkovine v osrednjem prostoru ni homogena, kar je še posebejnoopazno med prehodnim pojavom, tj. ko se količina učinkovine vosrednjem prostoru relativno hitro spreminja. Tarčna koncentracija xe(pogosto tudi xe = ce) je torej predstavitev brezprostorninskegačetrtega prostora, kjer je učinkovina aktivna. Ta prostor pa je virtualnopovezan s srednjim prostorom.

Torej se za opisovanje dinamike tarčne koncentracije uporablja modelprvega reda, kot podaja enačba (4).

Virtualno povezavo med osrednjim in tarčnim prostorom določa para-meter ke0, ki je dejansko obratna vrednost časovne konstantedinamičnega sistema, ki opisuje povezavo med plazemsko koncentra-cijo in tarčno koncentracijo xe0.

Slika 2 podaja shematski prikaz, ki pojasnjuje dinamiko tarčne koncen-tracije.

2.3 Vpliv izhoda modela na vrednost bispektralnega indeksa

Predpostavljamo, da ima glavni vpliv na globino anestezije tarčnakoncentracija propofola. Kljub dejstvu, da ima globina anestezije multi-variabilne in kompleksne dinamične lastnosti, pri čemer mehanizmadelovanja ni lahko razumeti, saj vključuje globoko nezavest, analgezijo,amnezijo in sproščenost mišic, želimo model ohraniti kar najbolj

preprost, toda še vedno ne preveč enostaven za naše zahteve. Torej,kot prvo predvidevamo, da je indeks BIS ustrezna mera za globinoanestezije.

Slika 2. Dinamika tarčne koncentracije

Nadalje, v prvi fazi predpostavimo univariabilni model, kjer vhodpredstavlja dotok propofola, izhod pa vrednost bispektralnega indeksa.

Kljub dejstvu, da mehanizem farmakodinamičnega učinka ni v celotiraziskan, se v literaturi običajno upošteva sigmoidni model Emax, kitemelji na splošni Hillovi enačbi (glejte Goutelle et al. (2008)), kot kažeenačba (5).

Tukaj BIS0 predstavlja značilno vrednost popolnoma budnega bolnika,BISmin je minimalna vrednost bispektralnega indeksa, γ pa parameter,ki določa nelinearno obliko krivulje odziva. Tako lahko kombiniranimodel strukturno obravnavamo kot Wienerjev nelinearni model, torejnelinearni model, pri katerem je izhod dinamičnega linearnegapodmodela vezan na vhod statičnega nelinearnega podmodela

2.4 Parametri modela

Parametri farmakokinetičnega modela so povzeti po Schnider et al.(1998), Schnider et al. (1999) in Fresenius-Kabi (2012). Vrednosti sopodane v tabeli 1.

Vrednosti parametrov modela so odvisne od starosti, teže, višine inspola posameznika. Parameter pusta telesna masa se izračuna poenačbi (6).


Parametri podmodela izhodne statične nelinearne karakteristikeučinka indeksa BIS (glejte enačbo (5)) se nastavijo, kot navaja Martín-Mateos et al. (2013), in so podani v tabeli 2.

Pri razvoju modela v računalniškem simulacijskem okolju Matlab-Simulink moramo upoštevati enote in faktorje redčenja zdravila. Na

primer, parametre, izražene v min−1, moramo pretvoriti v s−1. Nadalje,vhodni dotok propofola je tipično izražen v ml/h, redčenje pa je 20mg/ml, tj. 2 %. Izhodna koncentracija (plazemska in tarčna) je izraženav µg/ml.

3. REZULTATI

3.1 Verifikacija modela

Schneiderjev model se uporablja tudi v infuzijski delovni postaji Orche-stra Base Primea (proizvajalca Fresenius Kabi – glejte Fresenius-Kabi(2012)).

Pridobili smo tekstovno izhodno podatkovno datoteko dejanskegapoteka anestezije ciljno krmiljene infuzije intravensko vnesenega propo-fola, ki jo je med medicinskim posegom, ki je trajal približno 70 minut,zabeležila infuzijska delovna postaja Orchestra Base Primea. Polegtega smo zabeležili tudi trajektorijo indeksa BIS s pomočjo monitorjaLidco. Podatki, zabeleženi v izhodnih datotekah, vključujejo:

• infuzijski dotok propofola;• predikcijo plazemske koncentracije propofola cp;• predikcijo tarčne koncentracije propofola ce;• vrednost bispektralnega indeksa;• pomembne dogodke (alarme, okluzije, menjave brizge,

spremembe tarčne vrednosti);

• podatke o bolniku:- starost (60 let),- teža (75 kg),- višina (168 cm) in- spol (ženski).

V programskem okolju Matlab smo razvili program za uvoz shranjenihpodatkov. Ta se uporablja za obdelavo izhodnih podatkovnih datotek vtekstovnem formatu, ki jih merita in beležita infuzijska delovna postajaOrchestra Base Primea in monitor Lidco. Na ta način se lahko podatkepretvori v obliko, ki je uporabna v okolju Matlab-Simulink, in sicer včasovno označena podatkovna polja. Infuzijska delovna postaja Orches-tra Base Primea zagotavlja izhodne datoteke v formatu *.txt, monitorLidco pa v formatu *.csv. Pri uvozu podatkov je pomembno zagotovitipravilno sinhronizacijo podatkov: to je mogoče narediti bodisi s pred-hodno sinhronizacijo notranjih ur infuzijske postaje Orchestra BasePrimea in monitorja Lidco ali z upoštevanjem relativne zakasnitve priuvozu podatkov.

Da bi verificirali model, uvožene podatke primerjamo s simuliranimisignali.

3.2 Rezultati simulacije

Dotok propofola Predstavljeni model smo uporabili za simulacijoobnašanja sistema v zvezi z odzivom na dotok propofola, ki vpliva naglobino anestezije preko plazemske koncentracije in tarčne koncentrac-ije propofola. Simulirani dotok propofola je bil nastavljen skladno spodatki, ki jih je zabeležila infuzijska delovna postaja Orchestra BasePrimea. Signal pretoka propofola propofol je bil uvožen iz zabeleženihpodatkov in je prikazan na sliki 3.

Slika 3. Dotok propofola ϕpropofol

Na vhod predstavljenega matematičnega dinamičnega modela smo vsimulacijskem okolju Matlab-Simulink pripeljali dovajali signal dotokapropofola ϕpropofol. Simulirano trajektorijo koncentracije propofola vosrednjem prostoru in v tarčnem prostoru (cp in ce) smo primerjali spodatki, ki jih je zabeležila infuzijska delovna postaja Orchestra BasePrimea.


200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0



Slika 4. Simulirana plazemska koncentracija propofola cp,simv primerjavi z uvoženimi podatki cp,data

Plazemska koncentracija Simulirano plazemsko koncentracijo trajekto-rije propofola cp,sim kaže slika 4. Simulirane rezultate primerjamo zuvoženimi podatki iz podatkovne datoteke infuzijske postaje OrchestraBase Primea cp,data.

Tarčna koncentracija Podobno slika 5 prikazuje simulirano tarčnokoncentracijo trajektorije propofola ce,sim. Simulirane rezultate primer-jamo z uvoženimi podatki iz podatkovne datoteke infuzijske delovnepostaje Orchestra Base Primea ce,data.

Slika 5. Simulirana tarčna koncentracija propofola ce,simv primerjavi z uvoženimi podatki ce,data.

Učinek indeksa BIS Na koncu se globina anestezije oceni s pomočjobispektralnega indeksa. Trajektorija simuliranega bispektralnegaindeksa BISsim je prikazana na sliki 6. Simulirane rezultate primer-jamo z izmerjenim signalom iz podatkovne datoteke monitorja LidcoBISdata.

Slika 6. Simulirana trajektorija BIS-indeksa BISsimv primerjavi z izmerjenim signalom BISdata.

4. RAZPRAVLJANJE

Simulirane rezultate smo primerjali z uvoženimi podatki, da bi ovredno-tili kakovost predstavljenega modela. Nekatere uveljavljene kvantita-tivne cenilke za kakovost predikcije modela so povprečna kvadratnavrednost predikcijske napake (PMSE), mediana napake (MDPE) inmediana absolutne napake (MDAPE) (glejte Mertens et al. (2003)), kise izračunajo po enačbah (7), (8) in (9).

Tu x sim in x data predstavljata simulirane oziroma »izmerjene«podatke, N pa je število podatkovnih točk v podatkovnem nizu.

Za naš primer so vrednosti prej omenjenih cenilk predstavljene v tabeli 3.

Cenilke v zvezi s farmakokinetičnim delom modela (v zvezi s signali cpin ce) nakazujejo majhno odstopanje med simuliranimi in uvoženimipodatki, kar je bilo pričakovati, saj se v obeh primerih uporablja enakmodel. Razlike so najverjetneje posledica numeričnih razlogov (npr.integracijska metoda, program za reševanje enačb, simulacijski korak)in nepravilnega merjena pretoka propofola ϕpropofol v infuzijski delovnipostaji Orchestra Base Primea.

Po drugi strani je farmakodinamični podmodel, ki obravnava odzivsignala indeksa BIS na koncentracijo propofola v biofazi ce, bolj

sim

data


kompleksen za vrednotenje. Znova smo simulirane podatke primerjaliz uvoženimi podatki. Do pogreška simulacije pride iz več razlogov.

• Tarčne koncentracije propofola ce ne moremo neposredno meriti.Rezultati simulacije temeljijo na simulacijah farmakokinetičnegamodela, ki ni nujno natančen.

• Poleg dotoka propofola je vrednost bispektralnega indeksa delomaodvisna od dotoka remifentanila (analgetik), ki se prav tako dajeintravensko. Toda univariabilni model ne upošteva tega vpliva.

• Tudi različni dogodki med postopkom, npr. rez, lahko vplivajo navrednost bispektralnega indeksa, kar pri modelu ni upoštevano.

• Poleg tega je signal bispektralnega indeksa podvržen znatnemušumu. Torej ga je še bolj težko uskladiti s simulacijo, kar je razlogza relativno visoke vrednosti cenilk, še posebno MDAPE.

• Vrednost bispektralnega indeksa se izračuna sproti iz okna preteklihvzorcev. Tako je signal na monitorju že po naravi zakasnjen gledena dejansko globino anestezije.

• Parametri v tabeli 2 so predlagani za fazo vzdrževanja anestezije, vnašem primeru pa se upošteva celoten postopek anestezije. Čeupoštevamo samo fazo vzdrževanja, se vrednosti cenilk kakovostipredikcije v precejšnji meri izboljšajo, kot kaže tabela 4 (vrsticaBISmaintenance).

• Parametri so izpeljani na osnovi velike populacije in ne upoštevajospecifične občutljivosti določenega bolnika na propofol. Parametraxe50 in sta prilagojena obravnavanemu bolniku, kar se lahko naredinaknadno z optimizacijo. V našem primeru je optimizacija izvedenaz uporabo metode simpleksov Nelder-Mead. Optimirana parametrasta xe50 = 1,97 in γ = 1,50. Na ta način so rezultati še dodatnoizboljšani, kot kažeta tabela 4 (vrstica BIS maintenance,opt) in slika 7.

Slika 7. Trajektorija simuliranega indeksa BIS (BISsim) v primerjavi z izmer-jenim signalom indeksa BIS (BISdata) – faza vzdrževanja.

5. ZAKLJUČEK

Program za uvoz podatkov in model, razvit v računalniškem simula-cijskem okolju Matlab-Simulink, predstavljata uporabno izhodišče zanadaljnje raziskave in modeliranje dinamike globine anestezije.Farmakokinetični del modela, in sicer podmodela cp in ce, je bil vzetiz literature in implementiran v simulacijskem okolju Matlab-Simulink.Pomanjkljivost je ta, da ni mogoče ustrezno ovrednotiti modela cp, neda bi dejansko izmerili plazemsko koncentracijo propofola, česar nimogoče izvajati zvezno, ampak samo z odvzemom in analizo zapored-nih vzorcev krvi. Poleg tega tarčne koncentracije ce fizično sploh nimogoče meriti.

Validacija farmakodinamičnega podmodela je še bolj zahtevna. Tamodel temelji na nemerljivem vhodu, je v osnovi multivariabilen inpodvržen vplivu za različnih dogodkov med postopkom; meritve izhod-nega signala so po naravi zakasnjene glede na globino anestezije,dinamika se med različnimi fazami postopka spreminja itd. Kljub temumodel lahko uporabimo za simulacijo dejanske globine anestezije. Pravtako smo pokazali, da je farmakodinamični model mogoče izboljšatitako, da se parametre na osnovi populacije zamenja z individualnooptimiranimi parametri. Zaenkrat še nismo podrobneje analiziraliprimernosti strukture modela, ki je osnovana na sigmoidnem modeluEmax na osnovi splošne Hillove enačbe, kar še naprej ostaja ena odnalog za prihodnje raziskave.

Če povzamemo, nudi predstavljeno delo osnovo za izpeljavoustreznega modela za razvoj in vrednotenje zaprtozančnega vodenjaglobine anestezije. Predstavljeni model omogoča simulacije inpreskuse različnih scenarijev dajanja propofola v računalniškem simu-lacijskem okolju Matlab-Simulink s ciljem bolj poglobljenega vpogledav mehanizme dinamike globine anestezije, kar bo vodilo do boljšihmetod odmerjanja zdravil. To bo seveda koristno za bolnika, obenempa bo zmanjšalo delovno obremenitev anesteziologa ter mu omogočilo,da se osredotoči na kritične vidike med postopkom anestezije. Opisanodelo predstavlja prve korake naših skupnih raziskav na tem področjuin sodelovanja Fakultete za elektrotehniko, Univerze v Ljubljani, sKliničnim oddelkom za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnihstrok Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.

sim

BIS


data


LITERATURA:

1. Potočnik I, Jankovič VN, Štupnik T, Kremžar B. Haemodynamic changesafter induction of anaesthesia with sevoflurane vs. propofol. Signa Vitae2011; 6(2): 52–57.

2. Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN. Pharmacokinetic model driveninfusion of propofol in children. Br J Anaesth 1991; 67: 41–48.

3. Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB, Shafer SL,Youngs EJ. The influence of method of administration and covari- ates onthe pharmacokinetics of propofol in adult vol- unteers. Anesthesiology1998; 88: 1170–1182.

4. Schnider TW Minto CF, Shafer SL, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB,Youngs EJ. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthe-siology 1999; 90: 1502–1516.

5. Kataria BK, Ved SA, Nicodemus HF, Hoy GR, Lea D, Dubois MY,Mandema JW, Shafer SL. The pharmacokinetics of propofol in childrenusing three different data analysis approaches. Anesthesiology 1994; 80:104–122.

6. Scüttler J, Ihmsen H. Population pharma-cokinetics of propofol: a multi-center study. Anesthesiol- ogy 2000; 92(3): 727–738.

7. Kenny GN, White M. Intravenous propofol anaesthesia using a compute-rised infusion system. Anaesthesia 1990; 46: 204–209.

8. Karer G. Modelling of target-controlled infusion of propofol for depth-of-anaesthesia simulation in matlab-simulink. V Proceedings of the 9thEUROSIM Congress on Modelling and Simulation 2016: 50–55.

9. Goutelle S, Maurin M, Rougier F, Barbaut X, Bour- guignon L, Ducher M,Maire P. The hill equation: a review of its capabilities in pharmacologi- calmodelling. Fundamental & Clinical Pharmacology 2008; 22(6): 633–648.

10. Fresenius-Kabi. Operator’s Guide: Infusion Work- station: Orchestra BasePrimea 2012.

11. Martín-Mateos I, Pérez JAM, Reboso JA, Léon A. Modelling propofolpharmacodynamics usng bis-guided anaesthesia. Anaesthesia 2013; 68:1132–1140.

12. Mertens MJ, Engbers FHM, Burm AGL, Vuyk J. Predictive performance ofcomputer- controlled infusion of remifentanil during propofol/remifentanilanaesthesia. Br J Anaesth 2003; 90(2),:132– 141.




PREGLEDNI STROKOVNI ČLANKI


UVOD

Anestezija za kirurške posege pri starejših je bolj zapletena kot primlajših odraslih. Pri ocenjevanju fiziološkega statusa geriatričnegabolnika je treba upoštevati spremembe, povezane s podaljšanjemstarosti. Skrb za starejšega bolnika zahteva temeljito predoperativnooceno in načrtovanje, ter vključitev multidisciplinarne klinične skupine,ki obvlada vodenje starejšega kirurškega bolnika.

Poškodbe so četrti najpogostejši vzrok smrtnosti pri starejših bolnikih.Konec prejšnjega stoletja se je delež starejših poškodovanih povzpel na20%. Ti bolniki se drugače odzivajo na poškodbo, počasneje okrevajoter imajo večjo obolevnost in smrtnost. Ni jasno, ali so te razlikeposledica povečane komorbidnosti ali zmanjšane fiziološke rezerve(1,2). Obstaja malo večjih randomiziranih študij, ki se osredotočajo nastarejšega poškodovanca.

OPREDELITEV POJMA »STAROSTNIK«

Ni enotne opredelitve pojma »starostnik«. V preteklosti je bil izraz»starostnik« uporabljen za osebe starejše od 65 let. Vendar pa sestaranje zdaj obravnava kot fiziološki kontinuum in ne kot kronološko

starost. Geriatrično populacijo delimo na »mlade starejše« - 65-80 letin »najstarejše starejše« - več kot 80 let (1).

STARANJE

Staranje je univerzalen in progresiven fiziološki pojav. Zanj so značilnedegenerativne spremembe v strukturi in funkcionalni rezervi organovin tkiv. Najverjetneje je posledica poškodbe s prostimi radikali namitohondrijski DNA (oksidativni stres) (3). Starejši bolniki soobčutljivejši na škodljive učinke anestezije. Z napredovanjemstarosti avtonomni živčni sistem, srce in krvne žile postanejo manjsposobni vzdrževati hemodinamsko stabilnost. Povečana togost arterijin povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema prispevata kpovečanju sistemske žilne odpornosti. Pri starejših je srčni prekat boljtog in hipertrofičen, zato je zvišan končni diastolični tlak in je prisotnahuda diastolna disfunkcija. Z napredovanjem starosti separasimpatična aktivnost zmanjšuje, medtem ko se simpatična živčnaaktivnost povečuje. Starejši imajo zmanjšano odzivnost na beta-adrenergično stimulacijo in zmanjšan baroreceptorski refleks (4).Spremembe v dihalnem sistemu, ki nastanejo s starostjo, sozmanjšanje podajnosti kostnega dela prsnega koša, izguba mišične

ANESTEZIJA STAREJŠEGA BOLNIKA

Iztok Potočnik, Vesna Novak JankovićKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Za sodobno družbo je značilno, da ima vedno večji delež starejšega prebivalstva. Obstaja vse več starejših bolnikov, povprečnastarost te skupine pa se povišuje. Poškodbe so četrti najpogostejši vzrok smrtnosti pri starejših bolnikih. Konec prejšnjega stoletjase je delež starejših poškodovanih povzpel na 20%. Ti bolniki se drugače odzivajo na poškodbo, počasneje okrevajo ter imajo večjoobolevnost in smrtnost.

Ne obstaja enotna opredelitev pojma »starostnik«. Še vedno se izraz »starostnik« uporablja za osebe starejše od 65 let.

Staranje je univerzalen in progresiven fiziološki pojav. Zanj so značilne degenerativne spremembe v strukturi in funkcionalni rezerviorganov in tkiv. Zmanjšanje funkcionalne rezerve lahko pri starejših bolnikih pomembno zmanjša učinkovitost zoperstavljanja stresuin povečuje tveganje za starostno bolezen. Starejši bolnik je manj sposoben ohranjati homeostazo. Pred operacijo je pomembnapsihološka priprava in ustrezna premedikacija. Splošna anestezija mora biti varna z indukcijo in vzdrževanjem brezkardiovaskularnih, dihalnih in živčnih zapletov.

Pri starostnikih s pridom in pogosto uporabljamo tudi regionalne anestezijske tehnike (epiduralna, subarahnoidna blokada inperiferni bloki), pri katerih pa moramo upoštevati posebnosti v tem starostnem obdobju.

Zelo pomemben problem pri starejših bolnikih v zgodnjem pooperativnem obdobju je tudi kognitivna disfunkcija (delirij, zmedenost),na katero pa bolj kot anestezijska tehnika vplivajo drugi, od bolnika in operacije odvisni, dejavniki.

Ključne besede: starostnik, anestezija, staranje, funkcionalna rezerva

Pregledni strokovni članek


mase, zmanjšanje alveolarne plinske izmenjalne površine inzmanjšanje odzivnosti centralnega živčnega sistema. V pljučih starost-nika so prisotni znaki kronične obstruktivne pljučne bolezni, povečanrezidualni volumen, zmanjšana vitalna kapaciteta in forsiran ekspira-torni volumen v prvi sekundi (FEV1) (5).

Ciljni organ vseh anestetikov je centralni živčni sistem. Zaradi staranjase zmanjša nevronska gostota in v starosti 80 let se izgubi 30-odstotkov možganske mase (večinoma sive snovi). Znaki staranjaperifernega živčnega sistema so zaznamovani z izgubo motoričnih,senzoričnih in avtonomnih vlaken ter zmanjšanjem hitrosti prevodnosti.S staranjem so zmanjšane funkcionalne zmogljivosti drugih organskihsistemov in organov, kot so jetrni, ledvični in endokrini sistem. Vprimerjavi z mladimi osebami je pri starejših večja koncentracija zdravilv krvi zaradi manjšega volumna porazdelitve in zaradi počasnejšegametabolizma zdravila. Možgani so pri starejših bolj občutljivi na zdraviloin vsi ti učinki imajo za posledico podaljšanje časa, ko je zdraviloaktivno(5).

FUNKCIONALNA REZERVA

Zmanjšanje funkcionalne rezerve lahko pri starejših bolnikih pomem-bno zmanjša učinkovitost zoperstavljanja stresu in povečuje tveganjeza starostno bolezen. Starejši bolnik je manj sposoben ohranjati home-ostazo. Na ta upad pomembno vplivajo način življenja, dejavniki okolja,genetika in prisotnosti bolezni, povezanih s starostjo. Starejši bolniki spoškodbo si težje opomorejo od mlajših. Starejši bolniki so manjsposobni ohraniti zadostno prekrvavitev vitalnih organov. Pripoškodbah je bolj verjetno, da so ob sprejemu v bolnišnico v hipoten-zivnem šoku in hipotermični. Zmanjšana funkcionalna rezerva prispevak višji umrljivosti starejših poškodovancev. Omejena fiziološka rezervavpliva na to, da je napoved starejših prizadetih bolnikov veliko boljša,če se bolnika hitro prepelje v bolnišnico, kjer bo ustrezno oskrbljen (1).

Pri geriatričnih bolnikih je zmanjšano delovanje srčno-žilnega sistema,dihal, ledvic in jeter. Obstaja zelo majhna funkcionalna rezerva (razlikamed bazalno in maksimalno funkcijo organov), kar predstavlja varnos-tni rob bolnikov med anestezijo in v pooperativnem obdobju (5).Poškodbe, operacija in uporaba anestetičnih zdravil v veliki merivplivajo na fiziologijo srčno žilnega sistema. Naključne študije inmetaanaliza več randomiziranih kliničnih raziskav, ki so primerjalerezultate operacij, narejenih z regional-nimi tehnikami in v splošnianesteziji, so dale malo dokazov o boljšem izidu in zmanjšani pooper-ativni obolevnosti in umrljivosti pri uporabi regionalne anestezije(6).

Med operacijo je zelo pomembno vzdrževati ustrezen perfuzijski pritiskskozi organe starostnika (5,6).

INTRAOPERATIVNO VODENJE ANESTEZIJE

Pomembni sta psihološka priprava bolnika na operacijo in ustreznapremedikacija. Anestezija mora biti varna; Indukcija in vzdrževanjeanestezije morata čimmanj vplivati na pojav kardiovaskularnih, dihal-nih in živčnih zapletov (5). Da bi se izognili hipotenziji pri starejšihpacientih, je potrebno ustrezno zmanjšati odmerke večine učinkovin(etomidata, propofola, barbituratov in benzodiazepinov). Priporoča se

tudi zmanjšanje odmerka morfina in drugih opioidov (1). Odmerkiživčno-mišičnih zaviralcev ostanejo nespremenjeni. Pomembno je hitroizničenje njihovega delovanja ob koncu operacije (uporaba sugamma-dexa). Aspiracija ob intubaciji je pri starostniku bolj pogosta (1).Nobene pomembne razlike v izidu ni mogoče pripisati izključno alipretežno uporabi kateregakoli posebne učinkovine. Prav tako nimogoče dokazati nobene koristi za uporabo regionalne ali splošneanestezije (5). Izbira anestezije je odvisna od bolnikovega splošnegastanja, narave kirurškega posega in izkušenj anesteziologa. Vzdrževanjedihalnih poti je lahko oteženo zaradi osteoporotičnih mandibularnihdelov kosti, temporo-mandibularne sklepne špranje, manjkajočih zob,cervikalne spondiloze,… Pomembno je vzdrževanje normotermije, kerimajo starejši bolniki oslabelo sposobnost zaznavanja nižje tempera-ture, manj podkožne maščobe, zmanjšano proizvodnjo toplote,zmanjšano sposobnost vazokonstrikcije in drgetanja.Pri starejših bolnikih se prej odločimo za invazivno monitoriranje. Pristarostniku je še posebej pomembna optimizacija DO2 (1).

Pomembno je tudi prepoznati bolnike, pri katerih je potrebno agresivnooživljanje. Obstajajo dokazi o napovedni vrednosti raznih točkovnihsistemov (Revised Trauma score, Injury Severity Score (ISS) andGeriatric Trauma Survival Score). Ustreznost oživljanja se lahko ocenis pomočjo merjenja presežka baz (»base excesa«) (1).

NEVROAKSIALNE ANESTEZIJSKE TEHNIKE

Nevroaksialne anestezijske tehnike vključujejo subarahnoidno inepiduralno blokado. Obe tehniki lahko povzročita simpatično blokado,kar ima za posledico zmanjšanje preloada in afterloada srca ter končnozmanjšanje srčnega utripnega volumna. Višja starost je povezana zvišjim nivojem anestezije po spinalnem ali epiduralnem dajanjulokalnega anestetika. Višji nivo anestezije so pripisovali zmanjšanemuuhajanju lokalnega anestetika zaradi progresivnega sklerotičnegazaprtja intervertebralnih foramnov (5). Epiduralna blokada, ki jeomejena na raven nizke prsne in ledvene regije (T5-L4), povzročiperiferno simpatično blokado z dilatacijo žil v medenici in spodnjihokončinah ter zmanjšanje srednjega arterijskega tlaka. To zmanjšanjese kompenzira z refleksnim povečanjem simpatične vazokonstrikcijenad nivojem bloka s sproščanjem kateholaminov iz nadledvične žleze(5). To lahko poveča kontraktilnost srca in srčno frekvenco. Zmanjšanjepovprečnega arterijskega tlaka med ledveno epiduralno anestezijolahko pri nekaterih bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo povečamiokardialno ishemijo. Tudi aktiviranje simpatičnega živčnega sistemalahko povzroči ishemijo miokarda in infarkt (5). Atrijska fibrilacija intahikardija sta pogosti po operaciji srca in prsnega koša. Tako je lahkozmanjšanje oskrbe miokarda s kisikom glavni dejavnik pooperativnesrčne obolevnosti (5). Zaradi ugodnih učinkov zavore simpatičnegasistema za srce je uporaba TEA (torakalna epiduralna anestezija)boljša od uporabe LEA (ledvene epiduralne anestezije (7).

Zelo uporabna tehnika je tudi torakalna paravertebralna blokada (TPB).Ta tehnika je povezana z manj usodnimi možnimi zapleti kot epidur-alna blokada. Študije so pokazale, da lahko TPB med splošno anestez-ijo povzroči znižanje ST segmenta in je zato uporabna pri zdravljenju



angine pektoris (8). Študije, ki so primerjale TPB s TEB (torakalnaepiduralna blokada), niso ugotovile razlike v analgeziji. V Richardsonovištudiji je bilo ugotovljeno, da je bil TPB boljši v smislu analgezije,pljučne funkcije, odzivov nevroendokrinega sistema, neželenih učinkovin pooperativne respiratorne obolevnosti v primerjavi s TEB(9). Izštudije Casatija in sodelavcev je razvidno, da je kontinuirana torakalnaparavertebralna analgezija enako učinkovita kot epiduralna blokada priobvladovanju posttorakotomske bolečine, vendar je povezana z manjhemodinamskimi učinki in je zato bolj varna (10).

PERIFERNI ŽIVČNI BLOKI

Blokade perifernih živcev se pri starejših bolnikih pogosto uporabljajo.Vendar moramo upoštevati nekatere posebnosti. Senzorični inmotorični bloki pri starejših bolnikih trajajo dlje kot pri mlajših(približno 2,5 - krat). Te spremembe pripisujejo zmanjšanju hitrostiprevodnosti perifernih živcev in postopni degeneraciji perifernegaživčnega sistema. Pri starosti 90 let ena tretjina mieliniziranih vlakenizgine iz perifernih živcev (11).

POSTOPERATIVNA KOGNITIVNA DISFUNKCIJA (POKD)

Kognitivna disfunkcija (delirij, zmedenost) je pomemben problem pristarejših bolnikih v zgodnjem postoperativnem obdobju. Pojav postop-erativnega delirija pri starejših lahko povzroči povečano obolevnost,zapoznelo funkcionalno okrevanje in podaljšano bivanje v bolnišnici.Na pojav POKD bi lahko vplivalo več dejavnikov: hipoksija možganov,preostale koncentracije splošnih anestetikov in njihov učinek naholinergične ali glutaminergične nevrotransmisije in stres ob kirurškemposegu. POKD je opredeljen kot spremenjen mentalni proces zazna-vanja, spomina in obdelave podatkov, ki posamezniku omogočajopridobivanje znanja, reševanje problemov in načrtovanje za prihodnost(12). Vključuje mentalne procese, ki so potrebni za vsakdanje življenje,ne inteligence (13).

Na pogostnost POKD pri starejših bolnikih ne vpliva samo aneste-zijska tehnika, ampak veliko bolj dolžina kirurškega posega, post-oper-ativni zapleti, odziv na stres in čas hospitalizacije (14).

Multicentrična študija ISPOCD 2 je pokazala manjšo kognitivnodisfunkcijo v prvem pooperativnem tednu pri starejših bolnikih, prikaterih so bili opraviljeni manjši kirurški posegi (15).

Na pojavnost POKD, bolj kot sama anestezijska tehnika, vplivajo drugidejavniki, kot so starost, stopnja izobrazbe, več operativnih posegov,kirurški zapleti in stres (16).

ZAKLJUČEK

V sodobni družbi je z vedno več starostnikov in s tem starejših bolnikov.Izbira anestezijske tehnike za kirurške posege pri starejšihpoškodovancih je bolj zapletena kot pri mlajših odraslih. Za doseganjenajboljših rezultatov je pomembnih več dejavnikov: skrbna predoper-ativna ocena in priprava bolnikov, zmanjšanje perioperativnega stresa,razširjeni perioperativni nadzor, preprečevanje tekočinskega in

elektrolitskega neravnovesja ter poslabšanja kardiovaskularne indihalne funkcije.

LITERATURA:

1. Lewis MC, Abouelenin K, Panigua M. Geriatric trauma: SpecialConsiderations in the Anesthetic Management of the Injured Eldery Patient.Anesthesiology Clin 2007;25: 75-90.

2. McMahon DJ, Schwab CW, Kauder D. Comorbidity and the eldery traumapatient. World J Surg 1996;20: 1113-9.

3. Sohal RS, Weindruch R. Oxidative stress, caloric restriction and aging.Science.1996;273:59-63.

4. Rooke GA, Robinson BJ. Cardiovascular and autonomic nervous systemaging. Problems in Anesthesia 1997;9(4):482-497.

5. Novak-Jankovic V. Highlights of anaesthesia for elderly patients. Sarajevoanestezija forum 2017;5: 29-41.

6. Bode RH, Lewis KP, Zarich SW et al. Cardiac outcome after peripheralvascular surgery. Comparison of general and regional anaesthesia.Anesthesiology 1996; 84: 3-13.

7. Breivik H. Epidural analgesia for perioperative pain management: state ofart. Euroanaesthesia 2003. Glasgow, Scotland May 31-June 3, 2003.Refresher course lectures 2003:73-9

8. Ho AM, Lim HS, Yim AP, Karmakar MK, Lee TW. The resolution of STsegment depressions after high right thoracic paravertebral block duringgeneral anesthesia. Anesth Analg 2002;95(1): 227-8.

9. Richardson J, Sabanathan S, Jones J, Shah RD et al. A prospective,randomized comparison of preoperative and continuous balanced epiduralor paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary func-tion and stress responses. Brit J Anaesth 1999;83(3):387-92.

10. Casati A, Alessandrinin P, Nuzzi M, Tosi M et al. A prospective, rand-omized, blinded comparison between continuous thoracic paravertebraland epidural infusion of 0.2 % ropivacaine after lung resection surgery. EurJ Anaesthesiol 2006;23(12):999-1004.

11. Veering B. Regional anesthesia in the elderly. In: Hadzic A ed. Textbook ofregional anesthesia and acute pain management. New York, Chicago, SanFrancisco etc.: McGraw Hill Medical, 2007:787-98.

12. Hanning CD. Postoperative cognitive dysfunction. Brit J Anaesth2005;95(1):82-7.

13. Rasmussen LS. Defining postoperative cognitive dysfunction. Eur J Anaes-thesiol 1998;15:761-4.

14. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, Kristensen D et al. Does anaesthe-sia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study ofregional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthe-siol Scand 2003;47:260-6.

15. Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, Enlund M, Kuipers HM e tal. Cognitivedysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand2003;47:1204-10.

16. Basgul E, Akinci SB. Cognitive failures after general anesthesia are proba-bly not related to the type of anesthetic used. (Letters to the editor). AnesthAnalg 2002;94:1669.



INDIKACIJE ZA OPERATIVNI POSEG

Nastalo neravnovesje v ortopedski hrbtenični kirurgiji popravimo sposegom osteotomije vretenc s korekcijo tako v koronarni kot sagitalniravnini. Osteotomija je potrebna, ko deformacije ni možno korigiratizgolj s fiksacijo hrbtenice ali ko sprostitev ligamentov ne prinesezadostne fleksibilnosti. Izvaja se pri pacientih z ankilozirajočim spondili-tisom, prirojenimi anomalijami, po poškodbah, metabolnih alineoplastičnih boleznih s patološkim zlomom, spondilitisih in iatrogenihdeformacijah. Poseg se lahko izvaja na katerem koli delu hrbtenice.Cilji operativnega posega so: doseči ravnovesje hrbtenice, zmanjšatibolečine in preprečiti ponovitev oz. slabšanje deformacije.

Pred posegom je potrebno dobro pretehtati ter se skupaj s pacientomin njegovimi svojci odločiti, ali je operacija res potrebna (resnostsimptomov, funkcijska omejitev, pričakovanja bolnika glede funkcije poposegu), pri tem pa upoštevati tudi splošno stanje bolnika terizkušenost kirurške in anestezijske ekipe. Na Ortopedski kliniki predosteotomijo hrbtenice vedno opravimo razgovor s pacientom in njegov-imi svojci, pri razgovoru pa sodelujeta tako kirurg kot tudi anesteziolog.Poseg izvaja izkušen anesteziolog (tisti, ki večino časa dela na Orto-

pedski kliniki) v sodelovanju z 2 anestezijskima medicinskimasestrama. V kolikor poseg izvede izkušen kirurg ob pravilno postavljeniindikaciji, je operacija v visokem odstotku zelo uspešna in pomembnoizboljša kakovost pacientovega življenja.

POTEK POSEGA

Pri nas se izvaja predvsem osteotomija z odstranitvijo pedikla (pediclesubtraction osteotomy – PSO). Pri tem posegu pacienta operiramo vsplošni (totalni intravenski) anesteziji. Po indukciji v anestezijo pripacientu vstavimo arterijsko kanilo, centralni venski kanal in urinskikateter. Nastavimo senzor za merjenje telesne temperature in bispek-tralni indeks (BIS). Pripravimo cell-saver, grelno blazino in sistem zaogrevanje tekočin. Pred posegom naročimo 4 enote koncentriraniheritrocitov in 4 enote sveže zmrznjene plazme, ki mora biti predpričetkom posega prinesena na Ortopedsko kliniko in shranjena vzamrzovalniku operacijskega bloka. Poleg antibiotične profilaksepacient pred kirurškim rezom prejme traneksamično kislino. Names-timo ga v trebušni položaj na posebni (t. i. Allenovi) operacijski mizi.Gre za operacijsko mizo, namenjeno hrbteničnim operacijam, kiomogoča prilagoditev položaja bolniku (tudi ob hudih deformacijahhrbtenice – slika 1).

Slika 1. Namestitev pacienta z Bechterjewo boleznijo in izrazito deformacijohrbtenice v trebušni položaj na Allenovi operacijski mizi.

Poleg tega omogoča oporo oz. varno namestitev pacienta brez pritiskana trebušne strukture (zmanjšanje znotrajtrebušnega tlaka in posle-dično povišanega intravenskega tlaka), omogoča pa tudi spreminjanjeosi hrbtenice med posegom (fleksijo za zapiranje osteotomije). Prinameščanju je potrebna pozornost zaradi pritiska na kostne izbokline


OSTEOTOMIJA HRBTENICE

Peter Poredoš1, Andreja Pražnikar1, Rok Vengust2

1Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana2Ortopedska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Osteotomija hrbtenice se izvaja pri pacientih z izrazitimsagitalnim neravnovesjem na kateremkoli delu hrbtenice,pri katerih deformacije ni možno korigirati zgolj s fiksacijohrbtenice ali sprostitvijo ligamentov. Pred posegom jepotrebno dobro pretehtati indikacije za poseg (resnostsimptomov, funkcijska omejitev, pričakovanja bolnika gledefunkcije po posegu), pri tem pa upoštevati tudi splošnostanje bolnika in izkušenost kirurške in anestezijske ekipe.Gre za izjemno zahteven poseg z visoko verjetnostjo zaple-tov (do 45%), kot so: masivna krvavitev, poškodba velikih žil,pnevmotoraks, venska tromboza s pljučno embolijo, arit-mija in celo smrt. Zato mora tovrstni poseg opraviti izkušenakirurška in anesteziološka ekipa, pred posegom pa jepotrebno opraviti razgovor tako z bolnikom, kot tudi s svojci.

Ključne besede: osteotomija hrbtenice, sagitalno neravno-vesje, masivna krvavitev, nevrološke okvare, pljučna embolija


(medenica, kolena, prsti, komolci) ter pritiska na oči. Običajno se zazaščito oči namestijo temu namenjene komore.

Po namestitvi pacienta kirurg z zadnje strani pristopi do hrbteničnihstruktur. Po rezu in odmiku mišic se pod rentgensko kontrolo uvedetranspedikularne vijake nad ustreznimi vretenčnimi nivoji. Zatem kirurgodstrani del zadnjega loka kostnine vretenc in odmakne nevrološkestrukture (živci, hrbtenjača). Izvede se osteotomija telesa vretenca,tako da se odstrani večina kostnine vretenca in se le-to preoblikuje vklinasto formacijo (Slika 2), ki omogoča večje premike sosednjihstruktur in s tem zadostno ukrivljenost ledvene hrbtenice. Segmente sezatrdi s povezovalnimi palicami in kostnimi presadki ali nadomestki.Poseg se izvaja največkrat na nivoju L3-4, s čimer se ponovno ustvariledvena lordoza.

Slika 2. Preoblikovanje telesa vretenca v klinasto obliko.

Poseg običajno traja 5−7h, izgube krvi pa je po naših izkušnjah 2−12L. Potrebno je redno spremljanje hemograma in hemostaze (ROTEM).Med posegom je izjemno pomembna dobra komunikacija med kirur-gom in anesteziologom. Anesteziolog mora biti vedno korak predkirurgom. Tako ob morebitni hemodinamski nestabilnosti anesteziolognikakor ne dovoli pričetka najzahtevnejšega dela posega – osteotomije,saj je največja pričakovana izguba krvi ravno v tem delu posega. Predpričetkom osteotomije mora pacient tudi ob majhnih izgubah krvi dotega trenutka prejeti vsaj 2 enoti koncentriranih eritrocitov in svežezmrznjene plazme, poleg tega mora biti v pozitivni tekočinski bilanci.

Po posegu je pacient premeščen v enoto intenzivne terapije na Orto-pedski kliniki oziroma v primeru masivne transfuzije ali polimorbidnostibolnika v Center intenzivne terapije (CIT).

ZAPLETI

Osteotomija hrbtenice je izjemno zahteven poseg z visoko verjetnostjoneželenih dogodkov oz. zapletov (20−45 %).

- Krvavitev: Najpogostejši zaplet tega izjemno zahtevnega operativnegaposega je masivna krvavitev s posledično izgubo krvi (povprečno 2 litra,mnogokrat več). Za zmanjšanje izgub krvi je pomembno dajanjetraneksamične kisline v enkratnem odmerku pred kirurškim rezom znadaljnjo infuzijo vsaj 2mg/kg/h.

- Druga življenje ogrožajoča stanja so: poškodba velikih žil (aorte, vene cave)v 1,7 %, pnevmotoraks v 1,5 %, venska tromboza s posledično pljučnoembolijo v 2,8−3,1 %, aritmija v 1,2 %, zastoj srca v 0,2 % in smrt v 0,2 %.

- Nevrološke okvare: do 20 % pacientov ima po posegu okvaronevroloških struktur: radikulopatijo (bolečine, motnje senzorike,zmanjšanje moči) in redkeje (v 2,8 %) poškodbe hrbtenjače sposledično motnjo odvajanja blata in vode (sindrom kavde ekvine),lahko pa pride celo do paraplegije. V 1,2−2,8 % je okvara nevrološkihstruktur trajna. Manj komplikacij je ob uporabi nevromonitoringa,vendar ga pri nas zaenkrat še ne uporabljamo.

- Pretrganje dure je možno v 4 %.

- Kasnejši zapleti: zapleti z omajanjem ali zlomom vijaka se pojavljajopri 2 % pacientov, okužba pri 4−7 %, nezaraščanje kostnih struktur vroku 4−5 let po operaciji pa pri do 29 %. Zaradi pooperativnihzapletov je povprečno pri 25 % bolnikov potrebno ponovno operativnozdravljenje.

NAŠE IZKUŠNJE

V letih 2016 in 2017 smo opravili nekaj več kot 10 tovrstnih opera-tivnih posegov. Žal je kar pri 3 posegih prišlo do tragičnega zapleta –2 pacienta sta umrla na operacijski mizi: v 1 primeru je prišlo ob koncuoperativnega posega do masivne pljučne embolije, v drugem primerupa ravno tako do zastoja srca ob koncu operativnega posega – medobdukcijo jasnega patoanatomskega vzroka za zastoj niso ugotovili,lahko pa bi bil posledica kombinacije dejavnikov tveganja. Ena odpacientk je umrla v CIT-u 2 dni po posegu zaradi ishemične okvaremožganov, ki je bila posledica hipoperfuzije med posegom. Opravljeniso bili varnostni pogovori in sprejeti ukrepi: poseg izvaja izkušenianesteziolog (ki večino časa dela na Ortopedski kliniki), izvaja se vnajvečji operacijski dvorani, že pred posegom so v hladilniku v operac-ijskem bloku shranjeni kri in krvni derivati, pred posegom pa seobvezno opravi konzilij s pacientom in svojci ter se jih opozori natveganje za perioperativne zaplete. Soglasje za operativni poseg sevedno pridobi pred pričami, soglasje za anestezijo pa v anesteziološkiambulanti nekaj tednov pred posegom. Za poseg se zagotovi ekipa z 2anestezijskima DMS.

ZAKLJUČKI

Osteotomija hrbtenice je tehnično izjemno zahteven poseg z visokostopnjo komplikacij, zato sta izjemno pomembna usposobljenost ekipin dobra komunikacija med člani ekipe, poleg tega pa je potrebnonatančno preučiti indikacije za poseg, pacienta in svojce dobro sezna-niti s tveganji ter pridobiti njihovo soglasje.



LITERATURA:

1. Kamil Cagri Kose, Omer Bozduman, Ali Erkan Yenigul, Servet Igrek. Spinalosteotomies: indications, limits and pitfalls. EFORT Open Rev 2017; 2(3):73–82.

2. Berjano P, Aebi M. Pedicle subtraction osteotomies (PSO) in the lumbarspine for sagittal deformities. Eur Spine J 2015;24 Suppl 1:S49−57.

3. Barrey C, Perrin G, Michel F, Vital JM, Obeid I. Pedicle subtraction osteotomyin the lumbar spine: indications, technical aspects, results andcomplications. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014;24 Suppl 1:S21−30.

4. Kim KT, Lee SH, Suk KS, Lee JH, Jeong BO. Outcome of pedicle subtractionosteotomies for fixed sagittal imbalance of multiple etiologies: aretrospective review of 140 patients. Spine (Phila Pa 1976)2012;37(19):1667−75.

5. Diebo BG, Henry J, Lafage V, Berjano P. Sagittal deformities of the spine:factors influencing the outcomes and complications. Eur Spine J 2015;24Suppl 1:S3−15.

6. Li G, Sun TW, Luo G, Zhang C. Efficacy of antifibrinolytic agents on surgicalbleeding and transfusion requirements in spine surgery: a meta-analysis.Eur Spine J 2017;26(1):140−154.

7. Neilipovitz DT. Tranexamic acid for major spinal surgery, review article. EurSpine J 2004;13(suppl 1):S62–5.

8. Behrman MJ, Keim HA. Perioperative red blood cell salvage in spine surgery.A prospective analysis. Clin Orthop Relat Res 1992;278:51–7.



Izboljšano dolgoročno preživetje5-10 % boljše 5-letno celokupno preživetje in preživetje brez bolezni

Videotorakoskopska kirurgija

vats (no High Risk)vatsopen (2005)

0 1 2 3 4 5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

open (1996)

HR = 0.47p = 0.07

UVOD

Trend sodobne torakalne kirurgije je videotorakoskopska kirurgija(video assisted thoracic surgery, VATS), kjer je skozi majhen rezmogoče operirati pljuča in druge torakalne organe, razen srca invelikih žil. Danes je z VATS možno opraviti 80 % torakalnih operacij(1,2). Minimalen rez ne pomeni zgolj izboljšanja videza rane,ampak bolniku prizanese s hudo pooperativno bolečino. Ugodneučinke videotorakoskopske tehnike je med prvimi opisal McKenna(3,4). Bolniki po VATS pljučni resekciji hitreje okrevajo, zapletov jemanj, pooperativna bolečina je manjša, manj je prizadeta pljučnafunkcija po operaciji, krajši je čas torakalne drenaže in stroškizdravljenja so nižji (1,2,3,4,5,6). V Sloveniji imajo bolniki po VATSlobektomiji 2−3 dni krajšo hospitalizacijo v primerjavi z lobektomijos torakotomijo in nižjo incidenco pooperativnih zapletov (25 % vs30−40 %) (7). Po navedbah avtorja (Štupnik, 2015) imajo bolniki poVATS lobektomiji 5−10 % boljše celokupno preživetje in boljšepreživetje brez ponovitve bolezni (7). Poleg anatomskih in neana-tomskih pljučnih resekcij z VATS tehniko operiramo tudi požiralnik

(MIE, minimalno invazivna ezofagektomija), ki velja za poseg spovečanim tveganjem za perioperativne zaplete (5).

Znano je, da imajo bolniki s slabo pljučno funkcijo povečanotveganje za razvoj pljučnega karcinoma (6). Zaradi močnozmanjšane kirurške travme, ki rez omejuje na 3−4 cm, uporabamedrebrnega retraktorja pa ni dovoljena, je VATS odprla vrata zakirurško zdravljenje tudi visoko rizičnim bolnikom z oslabljenopljučno funkcijo, srčnimi obolenji in predhodnim onkološkim zdrav-ljenjem (2,7,9). Slaba pljučna funkcija botruje pogostejšim pooper-ativnim pljučnim zapletom. Pri forsiranem izdihu v prvi sekundi(FEV1) in/ali difuzijski kapaciteti pljuč (DLCO) < 40−50 % in maksi-malni porabi kisika (VO2max) < 15 ml/kg/h je incidenca zapletov 70 %(7). Pri bolnikih z oslabljeno pljučno funkcijo VATS tehniko povezu-jejo z manjšo incidenco pooperativnih respiratornih zapletov vprimerjavi s torakotomijo, medtem ko tveganje za pooperativnoatrijsko fibrilacijo (POAF) in srčne zaplete ni zmanjšano (2,6).

Slika1: Izboljšano dolgotrajno preživetje pri VATS vs torakotomiji, UKC LjubljanaŠtupnik T. Kirurško zdravljenje pljučnega raka. Prva šola pljučnega raka. OI 2015.

Slovensko znanje VATS tehnike se je kalilo z izobraževanjem mlajšegeneracije kirurgov v MB Anderson, Huston. Od leta 2012 je UKCLjubljana referenčni izobraževalni center za VATS lobektomije. PrvaVATS lobektomija je bila narejena leta 2008 skozi tri incizije, od

POSEBNOSTI ANESTEZIJE ZA VIDEOTORAKOSKOPSKO KIRURGIJO

Mojca Drnovšek Globokar1, Kristina Gorjup1, Ana Mavko2, Tomaž Štupnik2

1 KO za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana2 KO za torakalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

V zadnjih desetletjih je razvoj tehnike in medicinske opremeomogočil novo področje v torakalni kirurgiji –videotorakoskopsko kirurgijo (video assisted thoracicsurgery, VATS). Trend sodobne torakalne kirurgije označujemanj invaziven pristop; torakotomijo so nadomestili majhnirezi, skozi katere je možno operirati pljuča, medpljučje,požiralnik in prepono. Spremembe v kirurških tehnikah sozahtevale določene prilagoditve anestezije. Odličen kolapspljuč, poznavanje bronhialne anatomije in rokovanja zbronhoskopom, ustrezna mišična relaksacija, prilagoditevmonitoringa rizičnosti bolnika in ne posegu, predvidevanjezapletov in načrtovanje ustreznih ukrepov so kratekpovzetek posebnosti, na katere mora biti anesteziologpozoren.

Ključne besede: VATS-Video-Assisted Thoracic Surgery,MIE-Minimal-Invasive Esophagectomy, CPAP-ContinousPositive Airway Pressure, IPAP-Intermitent Positive AirwayPressure, HFJV-High Frequency Jet Ventilation



2015 pa prevladuje uniportalna VATS tehnika, s katero se v UKCoperira 70 % bolnikov, v nekaterih ameriških centrih 80 %, medtemko delež videotorakoskopskih posegov v centrih v Avstriji in Nemčijine dosega 30 % (7,2). V letu 2015 smo začeli z videotorako-skopskimi posegi brez intubacije, pri spontano dihajočih bolnikih.

ANESTEZIJA ZA VIDEOTORAKOSKOPSKE POSEGE

Spremembe v kirurški tehniki zahtevajo določene prilagoditveanestezije. Predpogoj uspešne endoskopske torakalne kirurgije jehiter in popoln kolaps pljuč, ki je potreben za dobro kirurškopreglednost. Slabo kolabirana pljuča onemogočajo varen vstop vprsno votlino, motijo kirurško delo, povečajo tveganje za odprtotorakotomijo in tveganje za podaljšano puščanje pljuč zaradi neustr-ezno zatesnjene linije endospenjalnika (2). Enostransko ventilacijozagotovimo z dvosvetlinskim tubusom ali bronhialnim blokerjem(1,2,9). Pomembno je, da po intubaciji in obračanju bolnika na boklego dvosvetlinskega tubusa ali bronhialnega blokerja preverimo inpo potrebi korigiramo s pomočjo bronhoskopa. Večinoma intubi-ramo z levim dvosvetlinskim tubusom in so prepoznava trahealnekarine, desnega glavnega bronha in odcepišča za desni zgornjireženj osnova anesteziološke kontrole tubusa. To nas nikakor nesme zavesti – pri levem tubusu bronhoskopiramo tudi levi bronh, kiga izpolnjuje bronhialni del tubusa, da preverimo, kje je njegovakonica. Povsem lahko se namreč pripeti, da kljub “idealni pozicijina karini” konica endobronhialnega dela levega dvosvetlinskegatubusa zapira odcep bronha za levi zgornji reženj. V primeruoperacije na levi strani se levi zgornji reženj ne izprazni, kar motikirurga. Nekolabirana pljuča lahko kirurg med vstavljanjem instru-mentov poškoduje. Če pa operacija poteka na desni strani, sta vtežavah anesteziolog in bolnik. Namesto ventilacije levih pljučpredihavamo samo levi spodnji reženj in tvegamo hipoksemijo.Kolaps pljuč lahko pospešimo z vpihovanjem ogljikovega dioksida(CO2) v prsno votlino, vendar se to uporablja redkeje (MIE). Zaradinegativnih hemodinamskih učinkov in zmanjšanja venskega prilivas porastom tlaka v zaprtem prsnem košu je smiselno znotrajtor-akalni tlak s CO2 povečati zgolj do vrednosti 10 cmH2O (2,10).

Pri posegih, kjer kirurg resecira levi glavni bronh (leva zgornjalobektomija z/brez rokavasto resekcijo bronha, leva pnevmo-nektomija), uporabimo desni dvosvetlinski tubus. Zaradi zgodnjeodcepitve desnega zgornjega režnja velja namestitev tega tubusa zatežavnejšo, potreba po bronhoskopiji pa je vitalna.

Učenje VATS tehnike je proces; pričakujemo lahko podaljšanoenostransko ventilacijo in morebitno hipoksemijo, ki je definiranakot padec saturacije arterijske krvi pod 90 % in se danes pojavlja v5 % enostranskih ventilacij (2,10). Zdravljenje hipoksemije medneobhodno enostransko ventilacijo ima omejene možnosti(1,2,10,11). CPAP na operirano pljučno krilo skoraj ni mogoč, kerse vpleta v kirurško delo (1,2,10). Optimalna vrednost CPAP priVATS, ki še dovoljuje kirurško delo, je 2 cm H20. (10) Ukrepi vprimeru hipoksemije so rekrutment manevri ventiliranih pljuč z

optimizacijo PEEPa in intermitentno insuflacijo kisika (IPAP, Inter-mitent Positive Airway Pressure) v ne-operativni pljučni reženj, insicer v soglasju s kirurgom (1,2,10,11). Možen ukrep je tudiklemanje pljučne arterije v hilusu, kar sicer zmanjša šant, vendarpomeni znaten dvig obremenitve desnega prekata (10).Visokofrekvenčna jet ventilacija (high frequency jet ventilation,HFJV) na operiranem pljučnem krilu nudi še primerne pogoje zaVATS operacije (10). V primeru rokavaste lobektomije, ko je edenglavnih bronhov odprt, je terapija hipoksemije predmet trenutneganavdiha in zmožnosti.

Slika 2: Vpihovanje kisika preko delovnega kanala bronhoskopaKu CM, Slinger P, Waddell TK. A Novel Method of Treating Hypoxemia DuringOne-Lung Ventilation for Thoracoscopic Surgery. J Cardiothorac Vasc Anaesth

2009; 23(6): 850−2. Figure 1, Bronchoscope-directed segmental oxygeninsufflation; p851

Kadar so kandidati za operacijo bolniki z oslabljeno pljučno funkcijoali bolniki, ki so zaradi predhodnih bolezni ali karcinoma že izgubilianatomski segment pljuč, je enostranska blokada pljuč lahkovprašljiva ali bolniku nevarna zaradi hipoksemije in obremenitvedesnega prekata. Pri teh bolnikih se poslužujemo modificiranih oblikpljučne blokade ali nadomestne oksigenacije med posegom. Takoimenovana selektivna lobarna blokada se izvaja s pomočjo ustr-eznega bronhialnega blokerja, ki ga z bronhoskopom povlečemo vustrezen lobarni bronh in blokiramo le en pljučni reženj (10).

Kljub enostranskemu predihavanju pljuč med VATS kirurgijo paoksigenacija ni edini klinični znak, ki nas zanima in bremeni medposegom. Hemodinamika je izrednega pomena, saj se vsak padecminutnega volumna srca odraža na oksigenaciji (2,10). Enakosupranormalne vrednosti minutnega volumna poslabšajo oksi-genacijo zaradi povečanega tlaka v pljučnem arterijskem sistemu,zaradi višje vrednosti parcialnega tlaka kisika v mešani venski krviali zaradi direktnega adrenergičnega učinka (10). Krvni tlak šenaprej spremljamo invazivno. Torakalni posegi sodijo med poseges povečanim tveganjem za srčne zaplete. Med posegom in vpooperativnem obdobju obstaja tveganje za srčne aritmije.Večinoma bolnika ogrožajo supraventrikularne motnje ritma (POAF,paroksizem supraventrikularne tahikardije, PSVT), incidenca pa


Bronhoskop

Prožilec sukcije

Levostranskidvolumenski tubus

Kisikova cevkapovezana na sukcijski del

Predihavano desno pljučno kriloNepredihanlevi zgornji reženj

Bronhoskopusmerjenv levi spodnji reženj(bazalni segmenti)

Predihanlevi spodnji reženj

Kirurški instrumenti © Frances Yeung 2008


variira z invazivnostjo posega (klinasta resekcija 4 %, lobektomija12,5 %, pulmektomija 33 %, ezofagektomija 20−60 %) (12). Ventriku-larne motnje ritma načeloma niso obstojne, opažamo vezane ventri-kularne ekstrasistole (12). Kljub temu, da govorimo o nemalignihmotnjah ritma, je potrebno poudariti, da položaj bolnika na boku,kirurški rez in zaprt prsni koš hudo ovirajo učinkovito srčno masažo,postavitev elektrod za defibrilacijo ali konverzijo srčnega ritma. Edinimožen položaj elektrod je antero-posteriorno. Bolnike s povečanimtveganjem moramo predhodno prepoznati in elektrode za defibri-

lacijo ustrezno namestiti pred kirurškim pokrivanjem bolnika. Zave-dati se moramo, da resekcija pljuč ni le odstranitev pljučnega paren-hima, ampak tudi pljučnega žilja, kar poveča obremenitev desnegasrca in lahko izzove ishemijo (2,7). Incidenca miokardne ishemije je5 % in je bolj očitna drugi in tretji pooperativni dan.

Minimalno invaziven kirurški pristop ne zmanjša tveganja za intra-operativne zaplete (1,2). Vedno obstaja možnost, da se VATSsprevrže v urgentno torakotomijo. McKenna (2006) navaja, da je


Slika 3: Algoritem ukrepov za obvladanje hipoksemije pri VATSWalsh MA, Lohser J. Arterial Oxygenation and Management of Hypoxemia During VATS. Curr Anesthesiol Rep 2014; 4:170−176.


med 1100 bolniki 28 bolnikov (2,5 %) potrebovalo prehod v torako-tomijo (4). Nevarnost krvavitve iz pljučne arterije je vsaj enaka,zmožnost hitrega obvladanja masivne krvavitve pa zmanjšana inčasovno zamudna zaradi zaprtega prsnega koša. Incidencamasivne krvavitve narašča z neizkušenostjo kirurga in znaša 1,1 %(4). Za anesteziologa je bistveno, da predvideva morebitne zapleteter v primeru masivne krvavitve poskrbi za venski dostop innadomeščanje tekočin.

Pri VATS je pomembna tudi zadostna mišična relaksacija.Kirurško delo se namreč pogosto dotika hilusa in bronhov, kar prinerelaksiranem bolniku izzove kašelj. Kašelj kljub zaprtemu krakutubusa zaradi krčenja diafragme razpne prej kolabirana pljuča, kinapolnijo prsno votlino in zmotijo kirurško sliko. Za ustreznomišično relaksacijo poskrbimo predvsem pri predvideni prekinitvibronha, ki običajno sledi prekinitvi lobarne vene, pred načrtovanoprekinitvijo arterije. Ko se pljučni reženj odstrani, lobektomijiobičajno sledi limfadenektomija. Pri odvzemu bezgavk kirurg vlečehilus pljuč, se dotika traheje, kar predstavlja dražljaj za kašelj inindikacijo za zadostno relaksacijo. Kašelj v tem primeru predstavljatveganje za poškodbo velikih žil, traheje ali požiralnika.

Manj invaziven kirurški pristop hkrati omogoča manj invazivnoanalgezijo. Epiduralna analgezija je zaradi minimalnega reza redkoupravičena. Od regionalnih oblik anestezije prevladujejo interkos-talni blok, lokalna infiltracija in paravertebralni blok. Regionalnoanalgezijo kombiniramo s sistemsko tudi zaradi zgodnjega odpustabolnikov v domačo nego (1,2,9,13). Pri 82,7 % bolnikov, operiranihz VATS, za zdravljenje pooperativne bolečine zadoščajo nesteroidniantirevmatiki (NSAIDS) (13). Uporaba NSAIDS v analgeziji torakal-nega bolnika zahteva previdnost zaradi nevarnosti ledvične okvareob sočasni restrikciji tekočin kot prevencije akutne pljučnepoškodbe (acute lung injury, ALI).

ZAKLJUČEK

Torakalna kirurgija je zagotovo področje, kjer je nujno sodelovanjemed kirurgi in anesteziologi. Zaradi velike zahtevnosti anestezije inanalgezije je anesteziolog vedno enakopraven član operativneekipe. Rezultat dobrega sodelovanja so zahtevne operacije inkirurško zdravljenje bolnikov z omejeno funkcijo pljuč in srca.Prilagodljivost anestezije sledi novim tehnikam kirurgije in jih hkratiomogoča.

LITERATURA:

1. Fischer GW, Cohen E. An update on anaesthesia for thoracoscopic surgery.Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23:7−11.

2. Cohen E. Anesthesia for Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. P. Slinger(ed.), Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery, 331. DOI10.1007/978-1-4419-0184-2_23.

3. McKenna RJ. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery withmediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac and Cardiovasc Surg1994; 107:879–881.

4. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgerylobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006; 81:421–425.

5. Luketich JD, Pennathur A, Awais O, Levy RM, Keeley S, Shende M, et al.Outcomes After Minimally Invasive Esophagectomy: Review of Over 1000Patients. Ann Surg 2012; 256(1): p95−103.

6. Ceppa DP, Kosinski AS, Berry MF, Tong BC, Harpole DH, Mitchell JD, et al.Thoracoscopic Lobectomy Has Increasing Benefit in Patients with PoorPulmonary Function: A Society of Thoracic Surgeons Database Analysis.Ann Surg 2012; 256(3): p487−493.

7. Štupnik T. Kirurško zdravljenje pljučnega raka. Prva šola pljučnega raka-Prispevek na konferenci, Onkološki inštitut Ljubljana, Ljubljana 2015.



UVOD

Intenzivna hidracija bolnika, obsežne abdominalne operacije, pankrea-titis, ileus, retroperitonealni hematom, huda sepsa, hude opekline,politravma in predihavanje s visokimi vrednostmi pozitivnega tlaka obkoncu izdiha (angl. positive end – expiratory pressure, PEEP) ter velikimidihalnimi volumni lahko privedejo do povišanega intraabdominalnegatlaka (IAT). IAT, ki je višji od 12 mmHg, imenujemo intraabdominalnahipertenzija (IAH), če je višji od 20 mmHg pa abdominalni kompartmentsindrom (angl.abdominal compartment syndrome, ACS). IAH imanegativen vpliv tako na intraabdominalne organe kot tudi na kardio-vaskularni sistem, centralni živčni sistem, ledvice in na dihalno funkcijo.Po navedbah iz literature naj bi imelo IAH kar 30–80 % kritično bolnih.Privede lahko do akutne dihalne stiske (ADS) in večorganske odpovedi(angl. multiple organ dyfunction syndrome, MODS), kar predstavljaglavni vzrok umrljivosti bolnikov v enotah intenzivne terapije. Svetovnozdruženje za abdominalni kompartment sindrom (angl. world societyfor abdominal compartment syndrome,WSACS) priporoča merjenje IATpri vseh bolnikih ob sprejemu v enoto intenzivne terapije ter nepreki-njeno merjenje pri tistih, ki imajo vsaj dva dejavnika tveganja za razvojIAH. Zlati standard merjenja IAT predstavlja indirektna metoda prekourinskega katetra v sečnem mehurju.

VPLIV INTRAABDOMINALNE HIPERTENZIJE NA PLJUČNO FUNKCIJO INPRILAGOJENA MEHANSKA VENTILACIJA

Adela Stecher, Tomislav Mirković

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

OSNOVE PATOFIZIOLOGIJE POVIŠANEGA IAT

Ob povišanem IAT se ta preko diafragme prenaša na prsni koš, karprivede do rigidnosti prsnega koša, kompresije pljuč in povišanega tlakav dihalnih poteh. Posledično so zaradi tega zmanjšani totalna pljučnakapaciteta (angl.total lung capacity, TLC), podajnost celotnega dihalnegasistema (angl. respiratory system compliance, CRS), pljučna podajnost(angl. lung compliance, CL) in podajnost prsne stene (angl. chest wallcompliance, CCW). Quintel et al. in Santos et al. v svojih člankihopisujeta, da IAH ob že prisotni okvari alveolo-kapilarne membrane(angl. acute respiratory distress syndrome, ARDS) pospeši okvaro pljuč,povečuje pljučni edem, preprečuje limfatično drenažo iz pljuč inpovečuje intratorakalni pritisk, kar privede do atelektaze pljuč, zaporedihalnih poti in oslabljene mehanike dihanja ter izmenjave plinov (1,2).Poznavanje učinkov povišanega IAT na dihalni sistem pri bolnikih, ki soumetno predihavani, je izredno pomembno, saj je zaradi tega potrebnoparametre ventilacije prilagoditi. Predvsem to velja za vrednosti PEEP-a,saj se ta prenaša na abdomen in lahko pri določenih vrednostihpovzroča dodatno povišanje IAT. Na podlagi številnih študij pri bolnikihz ARDS, ki ga spremlja IAH, Pelosi et al. priporoča: a) da se opravljajomeritve IAT, požiralničnega tlaka (angl. oesophageal pressure, Peso) inhemodinamskega monitoringa; b) bolnike naj bi ventilirali s protektivnimidihalnimi volumni, izvajali odpiralne manevre ter uporabili vrednostiPEEP-a, pri kateri sta CL in CRS najboljša; c) bolniki naj bi bili globokosedirani, lahko kratkotrajno tudi mišično relaksirani; d) pri bolnikih shudim ACS je indicirano operativno odprtje abdomna (3).

Požiralnični tlak (Peso)

Ferron et al. v svojem članku navaja, da je pri bolnikih s povišanim IATsmiselno meriti Peso, katerega vrednosti imajo diagnostični in terapevtskipomen (4). S pomočjo Peso je mogoče razlikovati, ali gre pri bolniku zarigidnost prsnega koša ali pljuč. V študijo so vključil 27 bolnikov z ARDS,ki so bili na volumski kontrolirani mehanski ventilaciji, s PEEP- om med3 in 12 cm H2O. Bolnikom so merili IAT, Peso in tlak dihalnih poteh (angl.airway pressure, PAW) v statičnih in dinamičnih pogojih ter izračunavaliCRS, CL in CCW. Od vseh vključenih je imelo 10 bolnikov IAT > 12 mmHg.Ugotovili so, da je bila pri bolnikih z IAH CCW (upoštevajoč dinamičniPeso, ki predstavlja razliko med požiralničnim tlakom na koncu vdiha inizdiha) signifikantno nižja kot pri tistih brez IAH, medtem ko so bili CRS

in CL nespremenjeni. Pri 6 bolnikih, predihavanih s PEEP > 10 cm H2O,tlak v abdomnu in prsnem košu ni bil signifikantno višji kakor pri bolnikihs PEEP < 10 cm H2O.

POVZETEK

Povišan intraabdominalni tlak spremeni mehanikodihalnega sistema tako, da poveča njegovo elastičnost,zmanjša difuzijsko kapaciteto pljuč in lahko privede tudi donastanka desno-levih pljučnih obvodov. Vse to vodi v akutnodihalno stisko s potrebo po umetnem predihavanju.Potrebno je poznati posledice patofiziološkega procesa inukrepe, kako takega bolnika čim varneje umetnopredihavati.

Ključne besede: intraabdominalna hipertenzija, dihalnivolumen, odpiralni manever, akutna dihalna stiska



Pozitivni tlak na koncu izdiha (PEEP)

Regli et al. je na živalskem modelu z akutno pljučno okvaro in IAHugotovil, da so imele živali, ki jih je ventiliral z zmerno visokim PEEP-om(= 0.5 IAT), ↑pljučni volumen ob koncu izdiha, ↑oksigenacijo, ↓pljučniD-L obvod, ↓mrtvi prostor in ↓elastičnost stene prsnega koša (angl.chest wall elasticity, ECW) (5). Ob ventilaciji z visokim PEEP-om (= IAT)je zaznaval znatno zmanjšan minutni volumen (MV) srca. Poleg tegapo ugotovitvah Staffieri et al. visoki PEEP ob prisotni IAH znatno povečaplevralni pritisk in onemogoča limfno drenažo (6). Študije so dokazale,da je optimalni PEEP tisti, pri katerem sta CRS in CL najboljša. S pomočjotranspulmonalnega tlaka (angl. transpulmonary pressure, PTP) jeTalmore s sodelavci opisal postopek določitve velikosti PEEPa tako, daima PTP tlak na koncu izdiha pozitivne vrednosti (slika 1) (7). V tejrandomizirani kontrolni raziskavi, ki so jo naredili na 61 bolnikih zARDSom, je primerjal nastavitve PEEPa s pomočjo ARDSnet PEEP/FiO2

tablic in s pomočjo tlaka v požiralniku tako, da ima PTP ob koncu izdihavrednosti med 0 in 10 cm H2O. Ugotovil je, da so imeli bolniki, prikaterih je določil PEEP glede na pozitivno vrednost PTP, ob koncu izdihav primerjavi s kontrolno skupino statistično značilno ↑PEEP, ↑PTP,↑oksigenacijski indeks (PaO2/FiO2), ↑CRS in boljše preživetje.

Odpiralni manevri

Odpiralni manever (angl. recruitment maneuver, RM) predstavljadinamičen proces prehodnega povišanja PTP in ima pri bolnikih z ARDSugoden učinek na dihalno funkcijo. Ob prisotni IAH in ↑ elastičnostidihalnega sistema ( respiratory system alasticity, ERS) mora biti PTP medRM dovolj visok, da bo dosežen tlak zmožen razpreti atelektatičnepredele. Ko se kolabirani alveoli odprejo, se poveča volumen pljuč obkoncu izdiha (↑FRC), izboljša se izmenjava plinov in s tem tudi zmanjšamožnost razvoja od ventilatorja sprožene pljučne okvare (angl. ventilator-induced lung injury, VILI). Gattinoni et al. , Kloot et al in Riva et al. sodokazali, da je učinek PEEP-a na alveolarni recruitment učinkovitejšipri bolnikih z izvenpljučnim ARDS v primerjavi s pljučnim ARDS (8,9,10).Ornellas et al. je proučeval vpliv RM pri zmernem in hudem ARDSu(11). Ugotovil je, da se po manevru pri obeh skupinah izboljša pljučnamehanika ter zmanjša obseg atelektatičnih področij.

Slika 1. Prikazan je zapis tlakov v dihalnih poteh (PAW), v požiralniku (PESO) in njunarazlika, kar predstavlja transpulmonalni tlak (PTP). S puščicama je označenazapora ob koncu izdiha (end exp) in ob koncu vdiha (end insp). Kljub visokemPEEPu je PTP ob koncu vdiha znašal 12 cm H2O in ob koncu izdiha 4 cm H2O(pozitivni tlak zagotavlja odprta pljuča) tako, da je razlika teh dveh statičnih tlakov('driving pressure' je 8 cm H2O) še vedno v varnem območju, tj. pod 15 cm H2O.

Vendar RM pri hudi okvari, ki jo spremlja alveolarni edem, privede dohiperinflacije pljuč, do vnetnega in fibroznega odgovora pljučnega tkiva.S študijami je dokazano, da je učinek RM boljši pri bolniku, ležečem natrebuhu kot na hrbtu. Pri trebušni legi se PTP v dorzalnih predelih pljučpoveča, odprejo se alveole in izboljša se izmenjava plinov. RM se izvajana različne načine. Razdelimo jih na manevre z nenadnim in postopnimrekrutacijskim postopkom (slika 2). Med prve spada aplikacija enkrat-nega globokega vdiha (angl. sigh) in aplikacija zadržanega vdiha na tlak35–40 cm H2O za 40 sec (slika 2a), med druge pa postopno višanjemaksimalnega inspiratornega tlaka in PEEPa ob stalni razliki vsaj 15cm H2O (slika 2b). Oboji izboljšajo oksigenacijski indeks in mehanikodihalnega sistema, medtem ko sta pri stopenjskih manjša vpliv nahemodinamiko in vnetni vpliv na pljučno tkivo. Navkljub intenzivnemuraziskovanju optimalna metoda RM in priporočila še niso potrjena. Zatoje izbor odvisen od kliničnega stanja. S postopnim zniževanjem PEEP-aje potrebno določiti tisto vrednost le-tega, ki bo po manevru ohranjalalveole odprte. Vrednost PTP nam služi kot vodilo pri izboru adekvatnegaPEEP-a.

Dihalni volumen (VT)

Kot trdi Putensen et al. protektivna ventilacija z nizkimi dihalnimvolumnom (angl. tidal volume, VT) okoli 6ml/kgtt in plato tlakom vdihalnih poteh ( angl. plateau pressure, PPLAT), nižjim od 30 cm H2O,izboljša preživetje pri bolnikih z ARDS (12). Novejše študije ('Supernova'Ranieri M e tal.) sicer kažejo, da se tudi tukaj predvsem pri mejnihbolnikih (PPLAT okoli 30 cm H2O ob VT 6 ml/kgtt) kažejo znaki VILIa.

Slika 2. Prikaz RM z nenadnim (a) in postopnim (b) rekrutacijskim postopkom

Po drugi strani pa lahko nizek dihalni volumen pri ARDS, ki ga spremljaIAH, privede do alveolarnega sesedenja. Ob IAH je PTP v vdihu običajnoznižan zaradi pritiska diafragme navzgor. Zato je učinek dihalnega


a.

b.


volumna odvisen od stopnje IAH. Santos et al. je v svoji raziskaviugotovila, da tako akutna izvenpljučna kot pljučna okvara privedeta obprisotni IAH do povečane ECW in povišanih vrednosti prokolagena III,interlevkina 1 (IL1) in 6 (IL6) ter kaspase 3 (13). Medtem ko so visokidihalni volumni (10 ml/kgtt) pri ekstrapulmonalni akutni pljučni okvariin IAH zmanjšali atelektazo in vnetni odgovor pljuč ter povišali končniinspiratorni PTP, pa so pri pulmonalni akutni pljučni okvari vplivali napovišanje vrednosti vnetnih biomarkerjev.

PREDIHAVANJE PRI ZMERNI PLJUČNI OKVARI IN SOČASNO IAH

Santos et al. je proučevala vpliv tlakovne kontrolirane ventilacije (angl.pressure-controlled ventilation, PCV) in tlakovne podporne ventilacije(angl. pressure support ventilation, PSV) na pljuča pri zmerni ekstrapul-monalni akutni pljučni okvari ob prisotni IAH (13). Obe skupini sta imeliPEEP 5 cm H2O in dovajani tlak naravnan tako, da je dihalni volumendosegal 6 ml/kgtt. Ugotovila je, da je bil pri PSV srednji tlak v dihalnihpoteh nižji kot pri PCV, prav tako so bile nižje vrednosti biomarkerjevvnetja pljuč (IL6) in fibrinogeneze (prokolagen III). Pri PSV je bilo zaznatimanjši kolaps alveol, manj intersticijskega edema in alveolarne okvareter povečanje vrednosti surfaktant proteina B v primerjavi s PCV.

Rafiei et al. zaključuje, da ima ventilacija s kontinuiranim pozitivnimtlakom v dihalnih poteh (angl. continuous positive airway pressure,CPAP) najmanjši vpliv na povišanje IAT, sledi predihavanje z bifaznimpozitivnim tlakom v dihalnih poteh (angl. biphasic positive airwaypressure, BIPAP) predvsem zaradi najvišjega tlaka v vdihu (angl. peakinspiratory pressure, Pinsp) (14). Največji vpliv na IAT pa imasinhronizirano, občasno mandatorno predihavanje (angl. synchronizeintermittent mandatory ventilation, SIMV), predvsem zaradi najvišjegapretoka. Zato, če je le mogoče, predlaga, da se bolnike, ki jim pretinevarnost IAH, predihuje s CPAP načinom. Ob tem naj bi, kakor zatrjujePuiac et al., preprečevali povišanje IAT s PEEP-om, ki ne presega 10cm H2O, in majhnimi dihalnimi volumni.

ZAKLJUČEK

Najboljši način ventilacije bolnikov z akutno pljučno okvaro in sočasnimIAH še ni do popolnosti raziskan. Medtem ko nekateri avtorji zagovarjajougoden vpliv višjih vrednosti PEEP-a pri ventilaciji bolnikov z akutnopljučno okvaro ob prisotni IAH, pa drugi menijo, da imajo visokevrednosti PEEP-a negativni učinek na kardiovaskularni sistem, ki je večjikot njegovi pozitivni vplivi. Dejstvo je, da je potrebno pri ventilacijibolnikov upoštevati tako stopnjo pljučne okvare kot stopnjo povišanegaIAT ter ventilacijo prilagoditi trenutnemu kliničnemu stanju v okviru zasedaj veljavnih priporočil.

LITERATURA:

1. Quintel M¹, Pelosi P, Caironi P, Meinhardt JP, Luecke T, Herrmann P,Taccone P, Rylander C, Valenza F, Carlesso E, Gattinoni L. An increase ofabdominal pressure increases pulmonary edema in oleic acid-induced lunginjury. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(4):534–41.

2. Santos SR, Silva PL, Pelosi P, Rocco PRM. Recruitment maneuvers in acuterespiratory distress syndrome: The safe way is the best way. World J CritCare Med 2015; 4(4):278–86.

3. Pelosi P, Vargas M. Mechanical ventilation and intra-abdominal hyperten-sion: »Beyond Good and Evil«. Critical Care 2012; 16: 187–9.

4. Ferron RF, Pedregosa AT, Garcia MR, Mata AF, Valenzuela JP, Barrera RQ,Aquilar LR. Intraabdominal and thoracic pressures in critically ill patients withsuspected intraabdominal hypertension. Med Intensiva 2011; 35(5): 274–7.

5. Regli A, Mahendran R, Fysh ET, Roberts B, Noffsinger B, Keulenar BL,Singh B, Van Heerden PV. Matching positive end-expiratory pressure tointra-abdominal pressure improves oxygenation in a porcine sick lung modelof intra-abdominal pressure. Crit Care 2012; 16: R208.

6. Staffieri F, Stripoli T, De Monte V, Crovace A, Sacchi M, De Michele M,Terragni PP, Ranieri VM, Grasso S. Physiological effects of an open lungventilator strategy titrated on elastance-derived end-expiratory transpulmo-nary pressure:study in a pig model.Crit Care Med 2012; 7: 72–9.

7. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O'Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V,Loring SH. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acutelung ijury. N Engl J Med 2008; 359(20):2095–104.

8. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acuterespiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonarydisease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998; 158L:3–11.

9. Kloot TE, Blanch L, Youngblood MA, Weinert C, Adams AB, Marini JJ,Shapiro RS, Nahum A. Recruitment maneuvers in three experimentalmodels of acute lung injury. Effect on lung volume and gas exchange. AmJ Respir Crit Care Med 2000; 161:1485–94.

10. Riva DR, Oliveira MB, Rzezinski AF, Rangel G, Capelozzi VL, Zin WA, MoralesMM, Pelosi P, Rocco PR. Recruitment maneuver in pulmonary andextrapulmonary experimental acute lung ingury. Crit Care Med 2009; 36:1900–8.

11. Ornellas D, Santiago V, Rzezinski A, Nardelli L, Silva J, Maron-Gutierrez T,Ornellas F, Morales M, Pelosi P, Rocco P. Lung mechanical stress inducedby recruitment maneuver in different degrees of acute lung injury. Am JRespir Crit Care Med 2009; 179:A3837.

12. Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, Wrigge H, Pelosi P. Meta-analysis:ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distresssyndrome and acute lung injury. Ann Intern Med. 2009;16:566–76.

13. Santos CL, Moraes L, Santos RS, Oliveira MG, Silva JD, Maron-Gutierrez T,Ornellas DS, Morales MM, Capelozzi VL, Jamel N, Pelosi P, Garcia CS.Effects of different tidal volumes in pulmonary and extrapulmonary lunginjury with or without intraabdominal hypertension. Intensive Care Med2012; 38(3): 499–508.

14. Rafiei MR¹, Aghadavoudi O, Shekarchi B, Sajjadi SS, Masoudifar M. Canselection of mechanical ventilation mode prevent increased intra-abdominalpressure in patients admitted to the intensive care unit? Int J Prev Med.2013 May;4(5):552–6.

15. Pelosi P, Gama de Abreu M, Rocco PRM. New and conventional strategiesfor lung recruitment in acute respiratory distress syndrome. Critical Care2010; 14: 210–16.



AKUTNA ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP IN ANESTEZIJA - "TIME IS BRAIN"

Iztok Potočnik, Tatjana BabnikKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Akutna ishemična možganska kap je nujno stanje ("time isbrain"), pri katerem je izjemnega pomena hitro ukrepanjetako s strani anesteziološke ekipe kot interventnih radiologov.

Če ni izveden pravočasno, to je vsaj v treh urah, ostanejobolniku trajne posledice.

Za poseg je nujna izurjena anesteziološka ekipa in ustreznoopremljen in vselej pripravljen prostor, kjer se bo posegizvajal.

Izid zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možganskokapjo z interventno nevroradiološko metodo je odvisen,poleg hitre prehospitalne obravnave, obravnave v nevrološkiurgenci in od izurjenosti intervencijskega radiologa, tudi odustrezno usposobljene anesteziološke ekipe, ki mora biti navoljo takoj.

Ključne besede: možganska kap, interventna nevro-radiologija, anesteziologija


Akutna ishemčna možganska kap nastane zaradi zapore možganskearterije s trombusom na mestu zožitve arterije ali z embolusom,kiprileti iz srca (atrijska fibrilacija) ali iz druge arterije. Pogosto pride dozapore arterije cerebri medie ali arterije basilaris.

Po prikazu zapore s pomočjo računalniške tomografije se na podlagiizvidov odločijo o najprimernejšem zdravljenju. Če intravenska trombo-liza ne uspe, lahko interventni radiolog preko vstopnega mesta skoziarterijo femoralis v dimljah odpre zaporo z znotrajžilno aplikacijotrombolitičnih zdravil neposredno v področje zapore ali pa poizkusimehanično odstraniti zaporo.

Poseg je zelo nujen (»time is brain«). Če ni izveden pravočasno, to jevsaj v treh urah, ostanejo bolniku trajne posledice. Zato je pomembno,da je ustrezno usposobljena anesteziološka ekipa takoj na voljo. Bolnikmora biti na poseg pripravljen v 15 minutah. V UKC Ljubljana imamov stalni pripravljenosti subspecializiranega zdravnika anesteziologa inanestezijsko sestro. Poseg se izvede v Kateterskem laboratorijuNevrološke klinike. Tam so ves čas pripravljeni anestezijski aparat, 4perfuzorji, zdravila, infuzijski sistemi s tekočinami in sistem zainvazivno merjenje krvnega tlaka.

BOLNIKI IN METODE

Bolnike pripeljejo iz nevrološke ambulante. Opravljen imajo osnovninevrološki pregled, nimajo pa še narejenih potrebnih laboratorijskihizvidov in so slabo pogovorljivi. Večkrat se jim aplicira tromboliza, zatoje velika verjetnost krvavitve.

Čimprej naredimo laboratorijske preiskave (hemogram, elektrolite,teste hemostaze, trombelastogram, multiplate in zapiralne čase). Če jemožno, vzamemo anamnezo ali heteroanamnezo.

Vstavimo široko intravensko kanilo in arterijsko linijo.

Bolnika med operacijo ogrevamo in vzdržujemo normotermijo.

Če je potrebno, mu damo premedikacijo z midazolamom. Pri motenizavesti bolnika ne premediciramo.

Med posegom nadzorujemo invazivni krvni tlak, nasičenost krvi skisikom, elektrokardiogram (EKG), telesno temperaturo, dihalne para-metre ter možgansko funkcijo s pomočjo bispektralnega indeksa (BIS)in NIRS-a (Near-infrared spectroscopy). Preveriti moramo tudi velikostin odzivnost zenic.

Bolnik pred operacijo dobi antibiotično zaščito s cefazolinom.

Ne smemo pozabiti na rentgensko zaščito bolnika.

Uvod v anestezijo mora biti izveden brez prevelikega porasta ali padcatlaka. Pri nejasni anamnezi moramo urgentno intubirati, da preprečimovdihanje želodčne vsebine. Najbolj primerna je totalna intravenskaanestezija (TIVA) ali »target controlled anaesthesia« (TCI) s kombina-cijo propofola in remifentanila. Bolnika relaksiramo z enim od mišičnihrelaksantov, najpogosteje z rokuronijem. Anestezija mora biti zadostigloboka, da preprečimo premikanje, kašljanje in napenjanje bolnika.

Pri predihavanju se moramo izogniti hipo- ali hiper-kapniji in hipoksiji.

Pripravljena moramo imeti zdravila za hitro zviševanje in zniževanjekrvnega tlaka (efedrin, dopamin, noradrenalin, uradipil, gliceriltrinitratin nimodipin) ter atropin, saj so hemodinamske motnje med posegompogoste. Centralni perfuziski tlak (CPP) moramo vzdrževati nad 60mmHg; to pomeni, da je pri normalnem intrakranialnem tlaku (ICP)srednji arterijski tlak nad 70 mmHg. Če je povišan ICP (>20 mmHg),ga zdravimo s standardnimi ukrepi. Težimo k čimboljši cirkulatornistabilnosti bolnika. Hitre spremembe krvnega tlaka s strižnimi silamineugodno vplivajo na žilne stene, zato se jim izogibamo. Pri zaporahžil tlak vzdržujemo v blagi hipertenziji, da izboljšamo pretok krvi skozikolaterale (penumbra).



Poleg tega moramo imeti pripravljena antikoagulantna zdravila, antiagregacijska zdravila za intravensko apliciranje (heparin in acetilsali-cilno kislino) ter vse potrebno za reanimacijo.

Pozorni moramo biti na možne zaplete: krvavitev, tromboza, vazospazem, možganska oteklina, nevrogeni pljučni edem, elektrolitskemotnje, hemodinamske motnje in motnje srčnega ritma. Dapreprečimo trombozo na katetrih in vodilnih žicah, bolniku injiciramoheparin. Pri sondiranju žil lahko pride do vazospazma. Profilaktično pritem delujeta normotenzija in normoventilacija. Če spazem ne popusti,injiciramo nimodipin. Vendar moramo biti pri tem pozorni na pojavhipotenzije.

Če pride do zapore žile, radiolog poizkuša mehanično rekanaliziratizaporo. Po dogovoru damo bolniku heparin in nekoliko zvišamo krvnitlak ter tako povečamo prekrvavitev po kolateralah.

Po uspešno končanem posegu bolnika nežno in hitro zbudimo terekstubiramo. Premestimo ga v Enoto za možgansko kap.

V primeru slabega stanja pacienta ali komplikacij med posegombolnika nadalje zdravijo na Oddelku nevrološke intenzivne terapije.

ZAKLJUČEK

Izid zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo z inter-ventno nevroradiološko metodo je odvisen, poleg hitre prehospitalneobravnave, obravnave v nevrološki urgenci in od izurjenosti intervenci-jskega radiologa, tudi od ustrezno usposobljene anesteziološke ekipe,ki mora biti na voljo takoj.

LITERATURA:1. Novak-Jankovic V (Urednik). Standardni operativni postopki (SOP): v ane-

steziologiji, reanimatologiji in perioperativni intenzivni medicini. Druga,dopolnjena izdaja. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Klinični oddelekza anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika2015: 182-3.

2. Spies C, Kastrup M, Kerner T, Melzer-Gartzke C, Zielke H, Kox WJ (Uredniki).SOPs in Anaesthesiologie und Schmerztherapie.Thieme Verlag KG 2013:187-90.

3. Schulenburg E, Matta B. Anestesia for interventional neuroradiology.Curr Opin Anestesiol 2011, 24: 426-32.


UVOD

Leta 1853 je kemik Charles Frédéric Gerhardt prvi na svetu podnadzorovanimi pogoji ustvaril acetilsalicilno kislino iz natrijevegasalicilata ter acetil klorida. Do konca 19. stoletja so njegovi sodobnikiopredelili kemijsko strukturo acetilsalicilne kisline, skupaj zučinkovitejšimi metodami njene izdelave. Leta 1897 so v farmacevt-skem podjetju Bayer pričeli z raziskovanjem učinkovitosti in varnostiacetilsalicilne kisline v primerjavi z drugimi salicilati. Leta 1899 jeBayer pričel s proizvodnjo in trženjem zdravila pod imenom Aspirin.Danes je acetilsalicilna kislina eno izmed najbolj uporabljenih zdravilna svetu. Njena uporaba je ocenjena na 50–120 milijard odmerkovletno. Vključena je na seznam esencialnih zdravil Svetovnezdravstvene organizacije (World Health Organisation, WHO), ki

ASPIRINSKA INTOLERANCA

Tadej Rondaij, Luka Kropivšek, Janez BenedikKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

vključuje najpomembnejše in najbolj varne učinkovine za uporabo vzdravstvenem sistemu.

Hirschberg je leta 1902, nedolgo po pričetku trženja acetilsalicilnekisline, prvi opisal hude kožne ter sistemske stranske učinke pozaužitju aspirina. Leta 1922 je Widal s sodelavci opisal povezavo mednosnimi polipi, astmo ter preobčutljivostjo na aspirin. Samter in Beerssta leta 1968 v celoti opredelila klinično sliko in jo poimenovala»syndrome de Widal« (Widalov sindrom) oz. Samterjeva triada. Za opisteh, medsebojno povezanih, znakov in simptomov je klinična skupnostkasneje uporabljala več izrazov, med drugim aspirinska bolezen (angl.aspirin disease), z aspirinom povzročena astma (angl. aspirin-inducedasthma), Samterjev sindrom, Samterjeva triada ter v zadnjih letih »zaspirinom povzročeno poslabšanje respiratorne bolezni« (angl. aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD). Nazadnje je Evropskaakademija za alergologijo in klinično imunologijo/Svetovna alergološkaorganizacija (angl. European Academy of Allergy and ClinicalImmunology/World Allergy Organization, EAACI/WAO) za opissindroma predlagala izraz »z nesteroidnimi antirevmatiki povzročenoposlabšanje respiratorne bolezni« (angl. nonsteroidal anti-inflammatorydrugs-exacerbated respiratory disease, N-ERD).

KLINIČNA SLIKA

N-ERD obsega triado kliničnih sindromov, in sicer astmo, kroničnihiperplastični polipozni rinosinuzitis ter intoleranco na aspirin in drugenesteroidne antirevmatike (NSAR) v obliki preobčutljivostne reakcije.

V celotni populaciji je prevalenca N-ERD 0,2–2,5 %, med odraslimiastmatiki pa do 7 %. Pri bolnikih z rinitisom je prevalenca N-ERD 1–10%, pri bolnikih z nosno polipozo 5–30 %, pri bolnikih z astmo in rinitisompa 25–30 %. 5–10 % bolnikov s sindromom urtikarija/angioedem imaN-ERD. 35–61 % bolnikov z N-ERD ima nosno polipozo.

Diagnozo N-ERD običajno postavimo v odrasli dobi. Pri bolnikih zN-ERD je značilno postopno, večletno nastajanje simptomov do razvojapopolne klinične slike sindroma. Prvi znak nastajajočega sindroma jenajpogosteje pojav kroničnega rinitisa v tretjem desetletju življenja, ssočasnim pojavom kongestije nosne sluznice, hipozmije, kroničnerinoreje ter nazadnje kroničnega pansinuzitisa. Temu sledi razvojkronične polipoze nosne sluznice z visoko incidenco recidiva kljuboperativnemu zdravljenju. Ob napredovanju rinosinuzitisa se nazadnjerazvijejo simptomi astme s pridruženo preobčutljivostjo spodnjih dihal-nih poti na aspirin in druge nesteroidne antirevmatike. Približno

POVZETEK

Izraz aspirinska intoleranca oz. z nesteroidnimi antivrevma-tiki povzročeno poslabšanje respiratorne bolezni (angl.nonsteroid anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratorydisease, N-ERD) se nanaša na triado kliničnih sindromov, insicer astmo, kronični hiperplastični polipozni rinosinuzitister intoleranco na aspirin in druge nesteroidne antirevma-tike (NSAR) v obliki preobčutljivostne reakcije. V celotnipopulaciji je prevalenca N-ERD 0,2–2,5 %, med odraslimiastmatiki pa do 7 %. Akutna reakcija se običajno pričneznotraj 30 minut do 3 ur po zaužitju aspirina/NSAR v oblikikongestije nosne sluznice, rinoreje, periorbitalnega edemas konjunktivalno injekcijo ter poslabšanjem astme. Pred-postavljen patofiziološki mehanizem nastanka intolerancetemelji na motenem metabolizmu arahidonske kisline spovečano sintezo vnetnih mediatorjev, ki se poslabša obaplikaciji aspirina in drugih NSAR, ki inhibirajo encim COX-1.Intoleranca na aspirin in druge NSAR je običajno zadnjiizmed znakov N-ERD sindroma, ki se dokončno razvije vodrasli dobi. V pričujočem prispevku opisujemo osnoveperioperativne anesteziološke obravnave bolnikov z N-ERDter posamezne klinične primere iz literature.

Ključne besede: Aspirin, preobčutljivostna reakcija, nosnapolipoza, anestezija



polovica bolnikov z N-ERD ima kronično, težko obvladljivo obliko astme,in potrebujejo dolgotrajno terapijo z inhalacijskimi oz. sistemskimikortikosteroidi.

Patofiziološki mehanizmi nastanka N-ERD

Ciklooksigenaza (ali cikloendoperoksidaza-H sintetaza/prostaglandinsintetaza) je osnovni encim celičnega metabolizma prostaglandinov intromboksanov iz arahidonske kisline. Obstajata dve encimsko aktivniizoformi, ciklooksigenaza-1 (COX-1) in ciklooksigenaza-2 (COX-2). Izoen-cima sta si funkcionalno in strukturno podobna, saj delita več kot 60 %skupne primarne sekvence. Nahajata se na zunanji površini endo-plazemskega retikuluma oziroma na zunanji in notranji membrani jedrneovojnice. COX-1 se konstitutivno izraža v večini celic in tkiv ter skrbi zabazalni nivo sinteze prostaglandinov in s tem za celično homeostazo.COX-2 v fizioloških pogojih večinoma ni izražen, njegovo ekspresijoinducirajo različni dražljaji oziroma patološka stanja. Prostaglandin D2(PGD2) sodeluje pri bronhokonstrikciji, v glavnem ga sintetizirajo mastoc-iti. Raziskave so pokazale povečan bazalni nivo PGD2 pri bolnikih zN-ERD ter še višje koncentracije ob aspirinskem testu.

Preobčutljivost, povzročena z aspirinom in NSAR zdravili, ni imunskopogojena reakcija, temveč posledica neposrednega učinka teh zdravilna sintezo in/ali sproščanje določenih mediatorjev preobčutljivosti.Inhibicija encima COX-1 zmanjša sintezo protivnetnih molekul, posebejprostaglandina E2 (PGE2), ki ima bronhodilatatorni učinek ter meddrugim služi kot inhibitor lipooksigenaznih encimov. Ob tem se meta-bolizem arahidonske kisline, ki služi kot substrat za PGE2, prekoencimov 5-lipooksigenaza (ALOX5) ter 15-lipooksigenaza (ALOX15)preusmeri v sintezo cisteinil levkotrienov (C4, D4, E4), ki imajopomembno vlogo pri razvoju vnetja. Po drugi strani pa močnopovečana ekspresija COX-2 ob prisotnosti aspirina inducira sintezoproduktov lipooksigenazne poti preko modificirane COX-2 aktivnosti vsmeri produkcije 15-hidroksieikozatetraenojske kisline (15-HETE), ki semetabolizira v 15-epilipoksin. Končno pride tudi do zmanjšaneganastajanja protivnetnega metabolita lipoksina A4 in povečanja koncen-tracije določenih pro-alergičnih kemokinov, kot sta eotaksin-2 in CCL7.

Slika 1: Shematski prikaz učinka aspirina in NSARna metabolizem arahidonske kisline

Pri bolnikih z N-ERD so ugotovili bazalno disregulacijo metabolizmaarahidonske kisline s kopičenjem provnetnih levkotrienov, ki so naj-verjetneje vzrok za kronično vnetje dihalnih poti. Vzorci sluznic sopokazali povečano število in aktivnost mastocitnih in eozinofilnih celic,s povečano ekspresijo receptorjev za levkotriene, ter agregacijo trom-bo-citov in levkocitov.

Predpostavljeno je, da je akutno poslabšanje klinične slike pri bolniki zN-ERD po administraciji aspirina in NSAR zdravil posledica dodatnegazmanjšanja sinteze PGE2, s posledično povečanim sproščanjem levko-trienov, ob preobstoječi povečani ekspresiji proinflamatornih receptor-jev ter vnetnih celic. Akutna reakcija se običajno prične znotraj 30minut do 3 ur po zaužitju aspirina/NSAR. Simptomi so ob večjihodmerkih zdravil sorazmerno hujši. Klasična reakcija je sestavljena izenega ali več simptomov, ki so: kongestija nosne sluznice, rinoreja,periorbitalni edem s konjunktivalno injekcijo, piskanje, kašelj, tiščanjev prsih in dispneja, s pridruženim zmanjšanjem FEV1 (forsiran ekspira-torni volumen v prvi sekundi). Bronhokonstrikcija je običajno reverzi-bilna z inhalacijskimi beta-adrenergičnimi agonisti.

Pri hudih oblikah preobčutljivosti lahko pride do eritema, laringo-spazma, trebušnih krčev, epigastrične bolečine ter hipotenzije. Takšnereakcije težko ločimo od anafilaksije.

Urtikarija in/ali angioedem sta prisotna v 15 % primerov akutnihrespiratornih preobčutljivostnih reakcij, bolj pogosto pa sta prisotna vizolirani obliki, brez respiratorne simptomatike (»z NSAR povzročenaurtikarija/angioedem«).

METODE: Anesteziološka obravnava bolnikov z N-ERD

Predoperativna obravnava

Ob predoperativni obravnavi bolnikov z N-ERD je potrebna posebnapozornost že pri jemanju klinične anamneze ter pregledu. Intolerancana aspirin in druga NSAR se običajno pojavi kot zadnja izmed simpto-mov N-ERD in je pri nekaterih bolnikih lahko nepotrjena, posebej, čebolnik teh zdravil ne jemlje pogosto. Sum na N-ERD je utemeljen pribolniku s kroničnim rinosinuzitisom, nosno polipozo in/ali astmo,posebej ob neprepričljivi anamnezi za preobčutljivost oziroma nejasnihpodatkih o prenašanju aspirina in drugih neselektivnih NSAR.

Velika večina bolnikov z N-ERD ima astmo, zato pri predoperativnipripravi sledimo smernicam za obravnavo takih bolnikov. Pri anamnezibolnika vprašamo po zmogljivosti naporov in morebitnem nastopudispneje. Najpogosteje nam bolnik sam lahko poda najzanesljivejšooceno o svojem stanju ter vodenju bolezni. Pri kliničnem pregledu smopozorni na znake akutnega poslabšanja astme ter morebitnega respi-ratornega infekta. Ob avskultaciji lahko slišimo podaljšan ekspirij inpiske, pogosto pa pri bolniku ne najdemo posebnosti, posebej obdobro vodeni bolezni.

Spirometrija, rentgensko slikanje prsnih organov, zaporedne meritvemaksimalnega pretoka v izdihanem zraku (angl. peak expiratory flow,PEF) ter plinska analiza arterijske krvi nam lahko podajo koristnepodatke o bolnikovem stanju, posebej pri starejših bolnikih s slabo



vodeno obliko bolezni ter pri obravnavi bolnikov pred večjimitorakalnimi/abdominalnimi posegi. Ob znakih akutne okužbe zgornjihali spodnjih dihalnih poti elektivne posege odložimo do remisije simpto-mov.

Bolniki z N-ERD ter dobro vodeno, asimptomatsko obliko astme, predposegom ne potrebujejo prilagoditve redne terapije. Vsem bolnikom zN-ERD pa pred načrtovanim posegom na ORL področju (npr. poli-pektomijo) uvedemo metilprednisolon per os 5−7 dni pred posegom(32 mg/12h). Pri pacientih z N-ERD ter hudo in slabo vodeno oblikoastme pred elektivnim posegom na drugem področju razmislimo ouvedbi oralne terapije z metilprednizolonom 7 dni pred posegom terpridobimo konziliarno mnenje pulmologa glede perioperativne uvedbedodatne terapije.

Premedikacija

Veliko astmatičnih bolnikov z N-ERD ima emocionalno komponentobolezni, zato je pri njih pomembna dobra premedikacija v predopera-tivnem obdobju. Poleg standardnega odmerka midazolama se lahkoodločimo tudi za dodaten odmerek pomirjevala intravenozno predsamim posegom.

Uvod v anestezijo in vodenje anestezije

Ob uvodu v anestezijo se izogibamo dodajanju učinkovin, ki sproščajohistamin (kot so tiopental, sukcinilholin, atrakurij, mivakurij, morfij). Zauvod v anestezijo lahko uporabimo propofol, fentanil/alfentanil ter kotmišični relaksant rokuronij ali vekuronij. Ketamin ima bronhodilatatorniučinek, vendar je njegova uporaba omejena na urgentne posege obnestabilnem pacientu.

Raziskave so pokazale, da so za vzdrževanje anestezije bolnikov zN-ERD primerni tako inhalacijski anestetiki kot neprekinjena intraven-ozna anestezija. Med samim posegom sta potrebna skrben nadzorvitalnih funkcij in posebna pozornost na morebiten pojav znakov bron-hospazma ali anafilaktoidne reakcije. Izničenje mišične blokade zinhibitorjem acetilholinesteraze je ob ustrezni uporabi antiholinergikovvarna, uporabimo pa lahko tudi sugammadex. V perioperativnemobdobju se izogibamo intravenozni aplikaciji hidrokortizona in metil-prednizolona, saj je v literaturi več opisanih primerov pojava bronhos-pazma pri bolnikih z N-ERD po intravenoni aplikaciji teh zdravil. Vliteraturi je prav tako opisano povečano tveganje pojava disritmij pribolnikih z N-ERD ob aplikaciji lokalnega anestetika z dodatkom adre-nalina. Predpostavljen vzrok tega pojava je povečano sproščanje endo-genih kateholaminov ob morebitni hiperkapniji astmatičnega bolnika inposledičnim sinergističnim učinkom z dodano vazoaktivno učinkovino.

Perioperativna analgezija

Eden izmed glavnih izzivov v anesteziološki obravnavi bolnikov z N-ERDpredstavlja zdravljenje perioperativne bolečine. Pri teh bolnikih jenamreč poleg aspirinske intolerance prisotna tudi navzkrižnapreobčutljivost na neselektivne nesteroidne antirevmatike, ki zavirajoencim COX-1. Delež bolnikov, pri katerih je prisotna navzkrižnaobčutljivost, znaša 100 % za naproksen, 98 % za ibuprofen ter 93 % za

diklofenak. Akutno poslabšanje respiratorne simptomatike pa pri boln-ikih z N-ERD lahko izzovemo tudi po aplikaciji metamizola, indome-tacina, ketoprofena ter ketorolaka, po nekaterih raziskavah tudi skonzervansi v analgetikih.

Za učinkovito lajšanje perioperativne bolečine je potreben multimodalnipristop. Ob večjih posegih uporabimo opioidno analgezijo, bodisitramadol v infuziji ali neprekinjeno intravensko infuzijo s piritramidom.Izogibamo se uporabi morfija, saj povzroča sproščanje histamina.Uporaba paracetamola v prilagojenih odmerkih (do 650mg intrave-nozno) je načeloma varna, vendar je potrebna previdnost, saj je pri 7% bolnikov prisotna navzkrižna preobčutljivost. Tudi visoko selektivneCOX-2 inhibitorje uporabljamo previdno, saj lahko tudi pri uporabile-teh pride do pomembnega zmanjšanja FEV1 ter rinoreje. Zaradiomejitev pri medikamentozni analgetični terapiji je priporočenauporaba lokalnih anestetikov (infiltracija kirurške rane, blokade peri-fernih živcev, elastomerna črpalka). Pri bolnikih po posegu na ORLpodročju si pomagamo s hlajenjem mesta operativnega posega, po-operativno otekanje pa lahko zmanjšujemo s topikalno aplikacijokortikosteroidov.

Regionalna anestezija je, ob odsotnosti kontraindikacij, načelomavarna izbira analgezije, v kolikor bolnik z N-ERD ter simptomatskoastmo dobro prenaša ležanje na hrbtu. Ob večjih abdominalnih intorakalnih posegih je priporočljiva uporaba epiduralne anestezije,vendar sta potrebna večja previdnost in skrben nadzor bolnikov. Visokaspinalna blokada lahko oteži dihalno delo zaradi blokade interkostalnihživcev. Za čas učinkovanja regionalne anestezije bolnika nadzorujemoter mu predpišemo dodatek kisika.

Respiratorna fizioterapija je priporočljiva za vse starejše bolnike zN-ERD, slabo vodeno, simptomatsko astmo ter ob večjih torakalnih inabdominalnih posegih. Ob uporabi kontinuirane analgezije z opioidibolnike sprejmemo v enoto intenzivne nege.

PRIMERI ZAPLETOV V PERIOPERATIVNEM OBDOBJU IZLITERATURE

V literaturi so predstavljeni primeri zapletov v perioperativnem obdobju,ki so neposredno povezani s sindromom N-ERD. Chen s sodelavci jepri bolnici z N-ERD, ki je imela opravljeno polipektomijo v splošnianesteziji, opisal primer bronhospazma, povzročenega s ketorolakom.30 minut pred koncem posega je prejela ketorolak, po uspešni ekstu-baciji pa je v enoti pooperativnega okrevanja prišlo do hudega bronhos-pazma, zaradi katerega je bilo bolnico potrebno ponovno intubirati. Wuje opisala primer anafilaktične reakcije ob indukciji v anestezijo terpojav bronhospazma kasneje v enoti intenzivne terapije po aplikacijiaspirina. Šlo je za astmatika, ki prej ni imel znane aspirinske into-lerance, nikoli še ni imel splošne anestezije. Bolnik je imel načrtovanendoskopski poseg nosnih sinusov v centru za ambulantno kirurgijo.Po indukciji v anestezijo je prišlo do bronhospazma, kar so pripisalianafilaktični reakciji na anestetik ob indukciji. Bolnika so moraliurgentno premestiti v bolnišnico. Kasneje je bolnik v enoti intenzivneterapije prejel aspirin, nakar je po približno 1 uri prišlo do ponovnegabronhospazma. Prispevek Novak Jankovičeve s sodelavci pa opisujepojav dveh primerov bronhospazma med 42 bolniki z aspirinsko



intoleranco, pri katerih je po intravenozni aplikaciji metilprednizolonaprišlo do bronhospazma. Izvedeni ukrepi so bili v obeh primerihuspešni, tako da se je poseg lahko nadaljeval. Nadaljnji alergološki testipri teh bolnikih so dokazali pojav hudega bronhospazma ob intrave-nozni aplikaciji metilprednizolona, zato je uporaba te oblike zdravila pribolnikih z aspirinsko intoleranco kontraindicirana.

ZAKLJUČEK

Zaradi dolgoletnega razvoja popolne klinične slike sindroma N-ERD jepotrebna posebna pozornost pri anesteziološki obravnavi bolnikov,posebej astmatikov, z nejasno anamnezo za preobčutljivost oziroma obnejasnih podatkih o prenašanju aspirina in drugih neselektivnih NSAR.Zaradi navzkrižne preobčutljivosti na številne nesteroidne antirevma-tike je doseganje zadovoljive perioperativne analgezije pri teh bolnikilahko težavno. Pristop k analgeziji naj bo multimodalen, s kombinacijolokalnih anestetikov, regionalne anestezije ter opioidnih analgetikov.Novejše raziskave so pokazale potencialno učinkovitost nekaterihbioloških zdravil (omalizumab, mepolizumad) pri zmanjševanju nosnihpolipov ter simptomov astme. Desenzitizacija z aspirinom se lahkoopravi pri praktično vseh bolnikih z N-ERD, vendar je potrebnodoživljenjsko vzdrževanje, približno polovica bolnikov pa ob tem utrpiznake iritacije želodčne sluznice. Kljub temu zdravljenje bolnikov zN-ERD še vedno temelji na optimalni terapiji simptomov astme,konzervativnem in operativnem zdravljenju kroničnega rinosinuzutisain nazalne polipoze ter z aplikacijo antagonistov levkotrienskih recep-torjev (i. e. montelukast).

LITERATURA:

1. Çeliker V, Basgül E. Anaesthesia in aspirin induced asthma. Allergol etImmunopathol. 2003;31(6):338−41.

2. Chen AH, Bennett CR. Ketorolac-induced bronchospasm in an aspirin-intolerant patient. Anesth Prog. 1994;41(4):102−7.

3. Novak-Jankovič V et al. A comparison of intravenous and inhalationalmaintenance anaesthesia for endoscopic procedures in the aspirinintolerance syndrome. European Journal of Anaesthesiology. 1995;12:345−349.

4. Wu J. Anaphylaxis and Undiagnosed Aspirin Exacerbated RespiratoryDisease in the Ambulatory Surgery Center: A Case Report. Open Journal ofAnesthesiology. 2015; 5:242−244.

5. Benedik J, Skok-Marn S. Posebnosti anestezije pri bolnikih z aspirinskointoleranco. In: Košnik M, ur: Zbornik prispevkov: Aspirinska intoleranca inrinitis; 2006 Apr 22; Medicinska fakulteta Ljubljana; 2006. p.32−4.



PRESEŽKI IN ZAZNAMKI LETA 2017

Leto 2017 so na področju darovanja in presaditve organov najboljzaznamovali sledeči dogodki:

Posodobitev zakonodaje

Na podlagi 7. odstavka 11. člena Zakona o pridobivanju in presaditvidelov človeškega telesa zaradi zdravljenja (Uradni list RS, št. 56/15, zdne 29. 7. 2015) je bil pripravljen Pravilnik o opredelitvi glede darova-nja delov človeškega telesa (Uradni list RS, št. 29/17), ki je bil sprejet9. 6. 2017. Pravilnik je nadomestil Navodilo o postopkih in dejavnostihna področju pridobivanja darovalcev delov človeškega telesa zaradipresaditve (Uradni list RS, št. 131/03 in 56/15 – ZPPDČT).

Sprejem pravilnika je prinesel sledeče ključne novosti pri postopkihopredelitve glede darovanja organov in tkiv po smrti:

1. Uvedba dodatnega registra oseb za opredelitev PROTI darovanju:Obstoječi register opredeljenih oseb je bil dopolnjen z možnostjoopredelitve PROTI darovanju.

2. Sprememba v obrazcu Pristopna izjava darovalca: Novi obrazec zaopredelitev glede darovanja organov in tkiv omogoča opredelitevbodisi ZA bodisi PROTI darovanju.

3. Predvidevanje možnosti opredelitve z elektronskim podpisom, kiustreza lastnoročnemu podpisu, skladno z zakonom, ki urejaelektronski podpis in elektronsko poslovanje: Za vzpostavitev temožnosti smo v letu 2017 s partnerji dorekli tehnično rešitev,realizacijo eOpredelitve pa predvidevamo v prvi polovici leta 2018.

DOSEŽKI DONORSKE IN TRANSPLANTACIJSKE DEJAVNOSTI V SLOVENIJI VLETU 2017

Danica AvsecZavod RS za presaditve organov in tkiv Slovenija – transplant, Ljubljana

Družbeno odgovorna akcija »Ne čakaj, postani darovalec«

Slovenija – transplant in agencija AV studio sta združila moči in vjanuarju 2017 izvedla družbeno odgovorno akcijo »Ne čakaj, postanidarovalec« z namenom ozaveščanja javnosti o pomembnosti daro-vanja organov in tkiv za namen zdravljenja. Odzivi strokovne in splošnejavnosti so bili odlični, kar se je odrazilo tudi na izrazitem porastuštevila vpisov v register opredeljenih oseb glede darovanja organov intkiv (glej poglavje Register opredeljenih darovalcev po smrti). Tudiodstotek odklonitev darovanja ob pogovoru s svojci je bil najnižji vzadnjih šestih letih. Dobro so se odzvali tudi mediji, preko katerih sobile posredovane ključne informacije o darovanju organov in tkiv.Skupna akcija je pokazala, da je s pravim pristopom možno v kratkemčasu premakniti miselnost in dejanja javnosti na poti do boljše in boljsolidarne družbe.

Študijski obisk moldavske delegacije v Sloveniji

V maju 2017 smo na študijskem obisku gostili tričlansko delegacijostrokovnjakov s področja transplantacijske medicine iz Moldavije.Slovenski strokovnjaki smo gostom predstavili osnovne principedelovanja donorskega in transplantacijskega sistema, zakonodajo inorganizacijsko mrežo Slovenija – transplanta, delovanje transplanta-cijske koordinacije, finančne vidike, informacijsko podporo za zbiranjepodatkov na področju darovanja in presaditve organov, tkiv in celic,načine izobraževanja in ozaveščanja strokovne in splošne javnosti tersodelovanje na mednarodnem nivoju. Delegacijo so na sestanku spre-jeli tudi predstavniki Ministrstva za zdravje RS, moldavski gostje pa soobiskali tudi transplantacijski center v UKC Ljubljana.

Obeleževanje Evropskega dneva darovanja 2017

Evropski dan darovanja organov in tkiv smo obeležili na nekolikodrugačen način. Oprli smo se na film in roman francoske avtoriceMaylis de Kerangal Pokrpajmo žive (založba Sanje, 2017), ki kotmedija sporočanja ponujata več prostora in sta drugačni orodji zadoseganje javnosti. Pozornost smo namreč želeli usmeriti na postopke,ki zaradi nepoznavanja detajlov običajno ostajajo prekriti za stereotip-nim nerazumevanjem dejavnosti. Središčni dogodek obeleževanjaEvropskega dneva darovanja se je tako odvil na premieri filma v sklopu28. ljubljanskega filmskega festivala. Ogledu filma je sledil pogovor obokrogli mizi, na kateri so sodelovali igralka in pisateljica DragaPotočnjak, filozof Jure Capuder, anesteziologinja, specialistka inten-zivne medicine in direktorica zavoda prim. Danica Avsec in Tina Belej,ki je pred časom urgentno potrebovala zdravljenje s presaditvijo jeter.

Zavod Slovenija – transplant povezuje, koordinira, pospe-šuje in nadzira donorsko in transplantacijsko dejavnost vSloveniji. V prispevku predstavljamo povzetek najpomemb-nejših dogodkov in presežkov preteklega leta ter nekajizbranih statističnih podatkov. Podatki so povzeti po brošuriDaj življenju priložnost, kjer so navedene tudi natančnejšestatistike za daljše časovno obdobje in primerjave zdržavami Eurotransplanta. Brošura je v slovenskem inangleškem jeziku ter v elektronski obliki na voljo na spletnistrani Slovenija – transplanta (www.slovenija-transplant.si).



Pogovor je umetelno povezovala Tjaša Koprivec. Gostje so odpirali svežpogled na razumevanje transplantacijske dejavnosti in na vse, ki sovpleteni v procese.

Spremembe v organizacijski strukturi donorskega programav donorski bolnišnici

Intenzivno iskanje rešitev za oživitev donorskega programa v vsehdonorskih bolnišnicah: Pričeli smo z UKC Maribor, kjer smo pretekloleto (2016) zabeležili izrazit padec v prepoznavi in realizacijimožgansko mrtvih darovalcev. Naredili smo organizacijsko spre-membo in namesto enega BTK uvedli ekipo koordinatorjev. S tem smoželeli razbremeniti obstoječe BTK, ki so do sedaj delovali večinomasami, kar je predstavljalo resne probleme v času dopustov, bolniškihodsotnosti in izobraževanj. Poleg tega smo želeli tudi nekatere starejšeBTK zamenjati z novimi, mlajšimi, starejšim pa ponuditi vlogo men-torja, kar so večinoma z zadovoljstvom sprejeli. Svežo ekipo smosestavili iz 5 zdravnikov anesteziologov intenzivistov, ki se lahko medseboj enakovredno dopolnjujejo in nadomeščajo, vlogo vodje ekipe paje prevzel BTK. Podobno shemo bomo v letu 2018 uvedli še v preosta-lih donorskih bolnišnicah, kjer poleg BTK predvidevamo še vsaj 1–2člana ekipe. Z novimi ukrepi se je število darovalcev do konca leta2017 v UKC Maribor zvišalo za 4 x v primerjavi z letom 2016.

Nova upravna struktura v Eurotransplantu

V Eurotransplantu so zasnovali novo upravno strukturo. Upravnemuodboru so dodali administrativni svet, ki ga sestavljajo predstavnikiodgovornih inštitucij vseh držav članic Eurotransplanta. Na ta načinbodo imele posamezne države boljši nadzor nad skladnostjo postopkovz nacionalnimi pravili in zakonodajo. Poenostavljena bo komunikacijamed posamezno državo in upravnim odborom Eurotransplanta, državese bodo odslej tudi lažje pogajale za določitev višine stroškov. Dose-danji upravni odbor se bo preimenoval v strokovni svet, ki se boukvarjal le s strokovnimi medicinskimi vprašanji, ki so pogosto zelozapletena, zlasti pri usklajevanju priporočil oziroma zahtev za vsedržave članice s potrebami na nacionalni ravni.

Organizacija tečajev in izobraževanj

Strukturirano in kontinuirano izobraževanje strokovne javnosti je ključ-nega pomena za uspešen razvoj ter delovanje donorske in transplanta-cijske dejavnosti. Med drugim smo v letu 2017 več pozornosti nameniliizobraževanju o vigilanci, ki je ključna za zagotavljanje kakovosti invarnosti transplantacijske dejavnosti, ter skrbeli za implementacijodoločb pravilnika. V oktobru smo v sodelovanju s špansko organizacijoDTI, ki že več kot dve desetletji izvaja program TPM (Transplant Procure-ment Management), šestič zapored organizirali tridnevni intenzivni tečajs področja pridobivanja in presaditve organov (tako imenovani Interme-diate Training Course in Transplant Coordination). Izvedli smo tudi dveponovitvi izobraževanja Osnove donorskega programa za zdravstvenedelavce, eno delavnico o sporočanju slabe novice in pogovoru s svojciter dve izobraževanji za pooblaščene osebe za sprejem opredelitevglede darovanja organov in tkiv po smrti.

Sodelovanje v EU-projektu EUDONORGAN

Slovenija – transplant sodeluje kot partner pri evropskem projektuEUDONORGAN (Training and social awareness for increasing organdonation in the European Union and neighboring countries). Skupaj spredstavniki Hrvaške vodi delovni sklop Ozaveščanje javnosti. Septem-bra je v Španiji potekal enotedenski izobraževalni seminar (Train thetrainers), kjer sta v mednarodni ekipi strokovnjakov pri večmesečnihpripravah spletnih izobraževalnih vsebin ter scenarijev za delavnice primodulu Komunikacija o darovanju organov sodelovali prim. DanicaAvsec in dr. Jana Šimenc, strokovna sodelavka Slovenija – transplanta.Slednja je bila tudi vključena v izvedbo delavnic, prim. Avsec pa se jepridružila strokovnemu vodstvu pri zaključni delavnici. Naizobraževanju je bilo skoraj 100 udeležencev iz večine evropskih držav,tudi štiričlanska slovenska ekipa.

Sodelovanje z ostalimi organizacijami na področju zbiranjaopredelitev glede darovanja in ozaveščanja široke javnosti

Zavod za transfuzijsko medicino (ZTM): Razširili smo sodelovanje zZTM, s katerim sodelujemo že od začetka vzpostavitve nacionalnegaregistra leta 2004, vendar je bilo do leta 2017 edino pooblaščenomesto na sedežu ZTM v Ljubljani. V oktobru in novembru leta 2017smo izvedli dve izobraževanji o osnovah donorskega programa inopredelitvi glede darovanja ter izdali pooblastila 31 novimpooblaščenim osebam. Po novem je mogoče opredelitev glede daro-vanja podpisati tudi na Centrih za transfuzijsko dejavnost Novo mesto,Slovenj Gradec, Trbovlje, Izola, Nova Gorica in Jesenice. Izjave je prinovih pooblaščenih osebah mogoče podpisati tudi v okviru krvodajal-skih akcij na terenu.

Rdeči križ Slovenije (RKS): Naš največji partner z najbolj razvejanomrežo pooblaščenih mest je RKS. Sekretarji in ostali zaposleni na vsehobmočnih združenjih RK so pooblaščeni za zbiranje izjav in za njih vsakoleto izvedemo predavanje o novostih ter osvežimo njihovo znanje. NaRKS-OZ Ljubljana pod sloganom »Krvodajalstvo, pojem prostovoljstva insolidarnosti« delujeta Klub 25, to so mladi prostovoljci – animatorji, inKlub 100 kapljic, v katerem so dolgoletne/i izkušene/i krvodajalke inkrvodajalci, ki svoje izkušnje in znanje prenašajo na mlade ter jihmotivirajo za darovanje krvi in podpis izjav za darovanje organov in tkivpo smrti. Prostovoljci – animatorji Kluba 25 in Kluba 100 kapljic izvajajopredstavitve krvodajalstva ter darovanja organov in tkiv po smrti dijakom3. in 4. letnikov srednjih šol v Ljubljani, kolektivom osnovnih in srednjihšol, zaposlenim v podjetju in članom društva.

Projekt Epruvetka: V obliki strokovne podpore smo nadaljevalisodelovanje pri projektu Epruvetka, pri katerem mariborski študentimedicine s predavanji o krvodajalstvu in darovanju organov ozaveščajopredvsem srednješolce po Sloveniji. Za sodelavce projekta Epruvetka inštudente mariborske medicinske fakultete smo strokovnjaki iz Slovenija– transplanta v marcu predavali o Osnovah donorskega programa.



KLJUČNI STATISTIČNI PODATKI ZA LETO 2017NACIONALNI ČAKALNI SEZNAM ZA PRESADITVE ORGANOV

Čakalni seznam je seznam bolnikov, ki čakajo na del človeškega telesa zapresaditev z namenom zdravljenja. Indikacije za presaditev so za vsakorgan/tkivo/celico specifične. Vsi bolniki v Republiki Sloveniji imajo enakemožnosti za uvrstitev na čakalni seznam prejemnikov in zagotovljen enakdostop do presaditve delov človeškega telesa. V Sloveniji je na nacionalničakalni seznam za presaditev organa letno uvrščenih dobrih sto bolnikov,povprečna čakalna doba pa je za vse organe v primerjavi z ostalimidržavami relativno kratka. Slovenski bolniki čakajo na presaditev srca,jeter ali ledvice v povprečju manj kot leto dni.

ŠTEVILO UMRLIH DAROVALCEV

V letu 2017 smo v slovenskih donorskih bolnišnicah pridobili 43aktivnih umrlih darovalcev, ki so bili medicinsko ustrezni in za kateresmo pridobili privolitev svojcev. Spodaj so prikazani podatki o številudejanskih umrlih darovalcev, kar pomeni, da je bil od vsakega daro-valca presajen vsaj en organ. V primerjavi z ostalimi državamičlanicami Eurotransplanta se Slovenija po številu umrlih darovalcev namilijon prebivalcev v letu 2017 uvršča na četrto mesto.

Število dejanskih umrlih darovalcev (MD) na milijon prebivalcev(PMP) v Sloveniji v letu 2017 in v primerjavi z vsemi državamiEurotransplanta.

Vir: http://statistics.eurotransplant.org/

PRIDOBLJENI SOLIDNI ORGANI ZA NAMEN ZDRAVLJENJA

Število pridobljenih organov je odvisno od števila pridobljenih umrlihdarovalcev. V letu 2017 je bilo število pridobljenih organov zaradimanjšega števila umrlih darovalcev nekoliko nižje od preteklega leta.Spodaj so prikazani podatki za leto 2017 in primerjava s preteklimi leti.

Število pridobljenih organov slovenskih umrlih darovalcev v letu 2017

Vir: arhiv Slovenija-transplanta

PRESAJENI SOLIDNI ORGANI

V Sloveniji imamo en transplantacijski center, to je Univerzitetni kliničnicenter v Ljubljani, kjer se izvajajo programi za presaditve solidnihorganov. Sistem razporejanja organov zagotavlja enako dostopnost doterapije s presajanjem organov vsem državljanom Slovenije.

V letu 2017 je bilo opravljenih 93 presaditev, kar je nekoliko nižjaštevilka od povprečja v zadnjih nekaj letih. Največ je presajenih ledvic,po številu vseh presajenih organov na milijon prebivalcev smo nekolikonad povprečjem držav Eurotransplanta. Pomembno višje je številopresaditev src na milijon prebivalcev, kjer smo zadnjih nekaj let vsamem svetovnem vrhu.

Presaditve pljuč za slovenske prejem-nike opravljajo v AKH na Dunaju, kjerimajo s tovrstnimi posegi ogromnoizkušenj. Pediatrične transplantacijedelno opravljajo v UKC Ljubljana, delnopa v bližnjih evropskih transplanta-cijskih centrih (ledvice v LKH v Gradcu,jetra v Bergamu). Za obravnavo inpripravo pred presaditvijo in zdravljenjeter sledenje bolnika po presaditviorgana poskrbijo na pristojnih oddelkihv UKC Ljubljana.

Število presajenih solidnih organov mrtvih darovalcev v UKCLjubljana v letu 2017 in primerjava z Eurotransplantom


USPEŠNOST SLOVENSKIH PROGRAMOV ZA PRESADITVEORGANOV

Preživetje bolnikov po presaditvi srca

V Sloveniji so konec leta 2017 živeli 203 bolniki s presajenim srcem.Od leta 1990 do konca 2017 je bilo opravljenih 298 presaditev srca.Rezultati preživetja so primerljivi z rezultati iz mednarodnegareferenčnega registra ISHLT (The International Society for Heart &Lung Transplantation).

Najpogostejša vzroka za presaditev srca sta v letu 2017 predstavljaliishemična bolezen srca (41%) in dilatativna kardiomiopatija (30%),ostali vzroki pa so bili valvularna bolezen srca (8%), nekompakcijskakardiomiopatija (8%), aritmogena displazija desnega prekata (8%) inretransplantacija (5%).

Stanje na nacionalnem čakalnem seznamu na dan 31. 12. 2017 (aktivni čakajoči)




Preživetje odraslih bolnikov po presaditvi srca v % (za obdobje1990-2017, n=298)

Vir: Poročilo o delovanju programa za napredovalo srčno popuščanje inpresaditev srca za leto 2017 (KO za kardiologijo, UKC Ljubljana)

Preživetje bolnikov po presaditvi ledvice

V Sloveniji je bilo v obdobju po priključitvi Eurotransplantu (1.1.2000 –31.12.2017) presajenih 889 ledvic živih in umrlih darovalcev. Nekat-erim prejemnikom so ledvico presadili v kombinaciji z drugimi organi(trebušna slinavka, jetra, srce). Mediani čas od uvrstitve na čakalnolisto do presaditve je približno 300 dni za obdobje od 2013 do 2016.V prvem letu po presaditvi so pri 13,7 % vseh bolnikov s presajenimorganom zaznali klinično, z biopsijo dokazano akutno zavrnitevpresadka.

Preživetje bolnikov in presadkov po presaditvi ledvice v % (zaobdobje 2000-2017, n=889)

Vir: Kazalniki kakovosti Centra za transplantacijo ledvic (KO za nefrologijo, UKCLjubljana)

Preživetje bolnikov po presaditvi jeter

V obdobju od 1988 do junija 2017 je bilo v UKC Ljubljana opravljenih318 presaditev jeter. Od tega je 62,6% bolnikov potrebovalo presaditevzaradi ciroze jeter, 10,5% zaradi akutne odpovedi jeter, 9,4% zaradiraka na jetrih, 9,1% zaradi holestatske/kongenitalne bolezni in 2,4%zaradi presnovne bolezni jeter. Med ostale vzroke za presaditev sodijoše benigni jetrni tumorji ali policistična bolezen jeter in Budd-Chiarijevsindrom.

Preživetje bolnikov in presadkov po presaditvi jeter v % (zaobdobje 1988- junij 2017, n=288 (bolniki) in n= 318 (presadki))

Vir: ELTR (European Liver Transplant Registry, SLLUBL: Specific Analyses June 2017)

Preživetje bolnikov po presaditvi trebušne slinavke

V obdobju od februarja 2009 do 28. 2. 2018 je bilo presajenih 18trebušnih slinavk, vse so bile presajene sočasno z ledvico. Po 1 letu jebilo delujočih 14 trebušnih slinavk, 4 slinavke pa so bile odstranjene vzgodnjem potransplantacijskem obdobju. Enoletno preživetje trebušnihslinavk je 78%.

Enoletno preživetje bolnikov s presajeno trebušno slinavko in ledvicoje bilo 100%.

Vsi bolniki, ki so imeli po 1 letu delujočo trebušno slinavko, so bili nadan 28. 2. 2018 inzulinsko neodvisni. En bolnik je umrl 6 let popresaditvi z delujočo trebušno slinavko in ledvico.

Ker program presaditve trebušne slinavke poteka šele od leta 2009, bilahko 3-letno analizo naredili samo na 5 bolnikih, 5-letno pa na 3bolnikih, kar je premajhno število bolnikov za statistično analizo.

Vir: Poročilo - Izr. prof. dr. Damjan Kovač, dr. med. (KO za nefrologijo, UKCLjubljana)

Preživetje bolnikov po presaditvi pljuč

V obdobju 1997 – 2017 je bilo pri slovenskih bolnikih opravljenih 67presaditev pljuč, od tega 8 v letu 2017.

Presaditve pljuč za slovenske prejemnike opravljajo strokovnjaki vuniverzitetni bolnišnici (AKH) na Dunaju. Le ena presaditev pljuč je bilaleta 2003 opravljena v UKC Ljubljana.

Preživetje bolnikov po presaditvi pljuč v % (za obdobje 1997-2017, n=67)

Vir: Daj življenju priložnost : donorska in transplantacijska dejavnost v Slovenijiv letu 2017 = Give life a chance : donor and transplantation activity in Sloveniain 2017 / [avtorji Barbara Uštar ... [et al.] = authors Barbara Uštar ... [et al.] ;urednici Danica Avsec, Barbara Uštar = editors Danica Avsec, Barbara Uštar ;translation Nives Mahne Čehovin]. - Ljubljana : Zavod RS za presaditve organovin tkiv Slovenija-transplant = Institute for Transplantation of Organs and Tissuesof the Republic of Slovenia Slovenija-transplant, 2018.



PRIKAZI KLINIČNIH PRIMEROV


Prikaz kliničnega primera

UVOD

Disekcija notranje karotidne arterije (lat. arteria carotis interna, ACI) jev 20% vzrok za možgansko kap (angl. cerebrovaskular insult, CVI) primladih. Disekcija predmožganskih arterij s posledičnimi ishemičnimispremembami možganov se najpogosteje razvije zaradi poškodbeglave. Najverjetnejša mehanizma sta prenos strižnih sil v vertikalnismeri ter iztegovanje ACI preko transverzalnega izrastka telesa prvegain drugega vratnega vretenca. Klinična slika disekcije ACI se pogostopokaže z zakasnitvijo ali pa sploh ne, če so pacienti sedirani, zato jih vzgodnji fazi po poškodbi pogosto spregledamo. Diagosticiramo jo le zračunalniško-tomografsko angiografijo (angl. computed tomographyangiography, CTA) in magnetno-resonančno angiografijo (MRA).

ISHEMIČNA OKVARA MOŽGANOV KOT POSLEDICA TRAVMATSKE POŠKODBEVRATNIH ARTERIJ

PRIKAZ PRIMERA

16-letna bolnica je bila sprejeta na oddelek za intenzivno terapijo (OIT)po politravmi s hudo poškodbo glave, po padcu z višine 25m. Prvaocena po Glasgowski lestvici kome (angl. Glasgow coma scale, GCS) jebila 4. Zenici sta bili srednje široki in leno reaktivni.

Računalniška tomografija (angl. computed tomography, CT) glave obsprejemu je pokazala subarahnoidalno in subduralno krvavitev;edema, pomikov ter utesnitev ni bilo. CT celotnega telesa je pokazalaštevilne poškodbe ostalih telesnih regij. Opravljena je bila primarnaoskrba poškodb in vstavljena elektroda za merjenje znotrajlobanjskegatlaka (angl. Intracranial pressure, ICP), katerega prva vrednost je bila16 mmHg. Nekaj ur po sprejemu je bil zaradi porasta ICP do 35 mmHgopravljen kontrolni CT glave, ki je dodatno pokazal blagi difuzni edemmožganov (slika 1), CT po 24 ur po poškodbi je bil brez dinamike.

Slika 1: Blag difuzni edem po poškodbi

V naslednjih dneh je bila bolnica, ob ustrezni analgosedaciji in preventivnihukrepih proti razvoju znotrajlobanjske hipertenzije, kardiocirkulatornostabilna, zenici sta bili ozki in reaktivni. Šesti dan po poškodbi je kontrolniCT glave pokazal razmejena obsežna subakutna ishemična področjaobojestransko frontoparietalno kortikosubkortikalno in desno parasagitalnoob falksu ter progres difuznega možganskega edema (slika 2).

Ultrazvočna preiskava spodnjih okončin ni pokazala embolične etiolo-gije možganskih ishemičnih sprememb, skozi-požiralnična ehokardio-grafija pa je izključila odprto ovalno okno. Zaradi suma na precere-bralno etiologijo ishemičnih sprememb smo opravili CTA vratnih in

Adela Stecher, Ivan Kostadinov, Primož GradišekKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Disekcija notranje karotidne arterije (lat. arteria carotisinterna, ACI) je pogost vzrok za možgansko kap (angl.cerebrovascular insult, CVI) pri mladih. Pri politravma-tiziranih bolnikih so nam pri diagnostiki disekcije ACI vpomoč presejalni testi. V primeru potrditve kriterijev sepriporoča opraviti takojšnjo magnetno-resonančno angio-grafijo (MRA) ali računalniško - tomografsko agiografijo(angl. computed tomography angiography, CTA) pred-možganskih žil. V prispevku je predstavljen primer 16-letne politravmatizirane bolnice z diagnostično potrjenosubarahnoidalno in subduralno krvavitvijo, pri kateri jekontrolna računalniška tomografija (angl. computed tomo-graphy, CT) glave 6 dni po poškodbi pokazala obsežnarazmejena subakutna ishemična področja obojestranskoter progres difuznega možganskega edema. S CTA smodokazali disekcijo obeh ACI v njihovem vratnem poteku, zdobrim pretokom krvi. Trdnih dokazov o učinkovitostiposameznih oblik zdravljenja ni, zato zdravljenja prilaga-jamo posameznemu bolniku. Bolnica je bila 3 mesece popoškodbi iz bolnišnice premeščena v rehabilitacijski center,brez nevroloških izpadov.

Ključne besede: disekcija, travma, možganska kap


možganskih žil, ki je dokazala disekcijo obeh ACI v njihovem vratnempoteku z dobrim pretokom krvi (slika 3).

Slika 2: Ishemična področja obojestransko frontoparietalnokortikosubkortikalno in desno parasagitalno

Slika 3a: Disekcija leve ACI

Slika 3b: Disekcija desne ACI

Ker možganska cirkulacija ni bila prizadeta, znotrajžilno zdravljenje zžilno opornico ni bilo indicirano. Bolnico smo zdravili z acetilsalicilnokislino, statinom in vitaminom C. Zaradi verjetnih krvnih strdkov izdisekcije ACI smo pričeli z infuzijo standardnega heparina v nizkihterapevtskih odmerkih, acetilsalicilno kislino pa ukinili. Iz OIT je bilapremeščena 28 dni po poškodbi, iz travmatološkega oddelka na rehabi-litacijo pa 3 mesece po poškodbi, z normalnim nevrološkim statusom.Sedem mesecev po poškodbi je CTA pokazala cirkumferentno zožitevobeh ACI v višini C1, post-zožitveno razširitev leve ACI in zatekanjekontrasta v steno-disekcijo v dolžini 6 mm desne ACI.

RAZPRAVA

Travmatska disekcija predmožganskih arterij predstavlja 2,5% vsehvzrokov za CVI v splošni populaciji. Smrtnost je 10-20%, obolevnost pa40-80%. Travmatske disekcije ACI so opisane tudi pri skokih z elastiko(angl. bungee-jumping), vožnji z vlakom smrti (angl. roller coaster),košarkarjih, padalcih, kontorcionistih. Pogosteje se pojavlja pri bolni-kih s sočasno prisotnimi zlomi dolgih kosti in/ali poškodbo prsnegakoša. Klinično se disekcija izrazi s časovnim zamikom do celo nekajtednov po poškodbi. V našem primeru se je ishemija možganov razvilapred slikovno potrditvijo 6.dan po poškodbi. Za zgodnjo potrditev aliizključitev suma na disekcijo ACI so v uporabi Denver in Memphiskriteriji. Memphis kriteriji so prilagojeni za presejanje bolnikov spoškodbo glave, ki imajo zlom baze lobanje, Le Fort II/III zlom, zlomprvih treh vratnih vretencev, Hornerjev sindrom, poškodbo mehkih tkivvratu ter nerazjasnjene nevrološke izpade. V omenjenih primerih sesvetuje takojšnji CTA precerebralnih žil, ki v našem primeru ni bilanarejena.

Trenutno je MRA zahvaljujoč visoki senzitivnosti in specifičnosti zlatistandard za diagnozo disekcije precerebralnih arterij,. Druga najboljšametoda je CTA. Ultrazvočna preiskava z uporabo dopplerja zaradimanjše občutljivosti ni primerna.

Smernice za zdravljenje ne obstajajo. Znotrajžilno zdravljenje disekcijese izvaja v primerih psevdoanevrizmatske progresije, motenemožganske cirkulacije zaradi stenoze, in če simptomatika vztraja kljubantitrombotičnemu zdravljenju. Antitrombotično zdravljenje s hepari-nom in zaviralci trombocitne funkcije je povezano z boljšimnevrološkim izidom, kar potrjuje tudi normalen nevrološki status našebolnice, 3 mesece po poškodbi. Žal pa pri tretjini pacientov s poškodboglave tako zdravljenje ni izvedljivo. Tromboliza in kirurško zdravljenjepri travmatskih disekcijah nista primerna.

ZAKLJUČEK

Travmatska disekcija karotidnih arterij se lahko pojavi pri politravma-tiziranem bolniku. Diagnostika disekcije predstavlja velik izziv; pribolnikih z ustreznim mehanizmom poškodbe so nam v pomoč prese-jalni testi. Ker trdnih dokazov o učinkovitosti posameznih oblik zdrav-ljenja ni, se o zdravljenju za sedaj odločamo individualno.




LITERATURA:

1. Mohan IV. Current optimal assessment and management of carotidand vertebral spontaneous and traumatic dissection. Angiology2014; 65: 274-83.

2. Patel RR, Adam R, Maldjian C, Lincoln CM, Yuen A, Arneja A.Cervical carotid artery dissection: current review of diagnosis andtreatment. Cardiol Rev 2012; 20: 145-52.

3. Abbo M, Hussain K, Ali MB. Blunt traumatic internal carotid arterydissection with delayed stroke in a young skydiver. BMJ Case Rep2013; 2013. doi: 10.1136/bcr-2012-008412.

4. Franges EZ. Assessment and management of carotid artery traumaassociated with mild head injury. Journal of Neuroscience Nursing1986; 18(5):272-4.

5. Matsumoto H, Kohno K. Posttraumatic cerebral infarction due toprogressive occlusion of the internal carotid artery after minor headinjury in childhood: a case report. Childs Nervous System 2011;27(7):1169-75.

6. Creavin ST, Rice CM, Pollentine A, Cowburn P. Carotid arterydissection presenting with isolated headache and Horner syndromeafter minor head injury. American Journal of Emergency Medicine2012; 30(9): 5-7.


UVOD

Miastenija gravis (MG) je najpogostejša bolezen živčno- mišičnegastika. Pretežno se pojavlja v 2. do 3.dekadi pri ženskah in v 6. do 7.dekadi pri moških. Njena pogostnost je 50 -142 bolnikov/mio ljudi(1,2,3). Nastane zaradi avtoimunosti proti acetilholinskemu receptorjuin mišično specifični kinazi. V 75% imajo bolniki pridruženo bolezenpriželjca in tudi druge avtoimunske bolezni. Zanjo so značilni postopnopovečana šibkost mišic, menjavanje intenzitete, simptomov in varia-bilen potek (1,4,5). Dejavniki, ki sprožijo poslabšanje, so okužba,menstruacija, napor, stres, nosečnost, zdravila. Ob neprimerniobravnavi bolnika lahko pride tudi do perioperativnega poslabšanjabolezni (6,7).

Po Ossermann- u jo delimo na: I. Lokalizirana (očesna), II. Generalizirana(blaga, huda), III. Akutna fulminantna, IV. Pozna huda (1,6).

Zdravi se z zaviralci acetilholinesteraz (piridostigmin), občasno tudi skortikosteroidi, imunomodulatornimi zdravili, ob hudem poslabšanjupa tudi s plazmaferezo in intravenskimi imunoglobulini (8).

Pri bolnikih se pogosto odločimo za odstranitev priželjca, ker se potembolezen mnogokrat izboljša (5).

Pomembna je multidisciplinarna priprava bolnika na operacijo. Predoperacijo moramo oceniti stopnjo bolezni, optimizirati zdravljenje(nevrolog), pomemben je tudi pogovor z bolnikom. V predoperativnipripravi so pomembni: ocena mišične moči, spirometrija in laboratorijskiizvidi elektrolitov v krvi (6,8).

Včasih so potrebni nadomestna terapija s kortikosteroidi, plazmaferezaali intravenski imunoglobulini (6,8).

V perioperativnem obdobju je pomembno nadaljevanje zdravljenja zzaviralci acetilholinesteraz, ki jih damo tudi na dan operacije (1,6,8).

Napovedni dejavniki za postoperativno umetno predihavanje sosledeči: dlje časa trajajoča bolezen (> 6 let), zmanjšana vitalna kapa-citeta (< 2.9 L), visoki odmerki zaviralcev acetilholinesteraz (Piridostig-min > 750 mg/dan), težja bolezen (Ossermann III, IV) in pridruženakronična pljučna bolezen (9, 10).

Primerne so vse anestezijske tehnike (regionalna, splošna inkombinirana anestezija), še posebej pa področna anestezija z amidnimlokalnim anestetikom. Pri splošni anesteziji se odločamo za kratkodelujoče učinkovine. Najbolj primerna je inhalacijska anestezija.

OPIS PRIMERA

Dvaindvajsetletna ženska, normalne konstitucije (60 kg/168 cm) jebila zaradi MG predvidena za timektomijo. Diagnoza MG je bila posta-vljena pred 3 leti. Šlo je za blago generalizirano MG (počasinapredujoča okularna simptomatika s prizadetostjo očesnih in skele-tnih mišic, dihalno mišičje neprizadeto). Krvne preiskave, spirometrijain EKG so bili brez posebnosti. Zdravila se je s piridostigminom 3 x 60mg dnevno.

Premedikacije ji zaradi možnosti poslabšanja bolezni nismo dali.Zjutraj pred operacijo je dobila svoj odmerek piridostigmina per os.

Bolnico smo pred operacijo ustrezno preoksigenirali. Za perioperativninadzor smo uporabili standardizirani monitoring. Indukcijo smo izvedlis kombinacijo Fentanyl 0,1 mg/ Propofol 200 mg intravensko.Vzdrževanje anestezije smo dosegli s sevofluranom 2 V% in remifentani-lom 0,1- 0,5 mcg/kg/min. Bolnico smo najprej predihali na masko sFiO2 0.50. Uporabili smo perioperativni nevro-muskularni monitoring.Po prvem nizkem odmerku živčno mišičnega blokatorja (Rokuronij 30mg iv) je bil »train of four« (TOF) brez odgovora. Bolnico smo brez


UPORABA SUGAMMADEXA PRI MIASTENIJI GRAVIS (MG)

Iztok PotočnikKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center, Ljubljana

POVZETEK

Miastenija gravis (MG) je najpogostejša bolezen živčno-mišičnega stika. Pri bolnikih se pogosto odločimo za odstranitev priželjca, kerse potem bolezen mnogokrat izboljša. Pomembna je multidisciplinarna priprava bolnika na operacijo. Primerne so vse anestezijsketehnike (regionalna, splošna in kombinirana anestezija). Uporaba sugammadexa nam omogoča varno uporabo mišičnega relaksantamed operacijo in zmanjša potrebo po pooperativnem kontroliranem predihavanju.

Opisan je primer mlajše bolnice z MG, ki je bila operirana zaradi odstranitve priželjca. Pri bolnici smo uspešno uporabili sugammadexza reverzijo živčno-mišičnega bloka.


problemov intubirali. Operacija je trajala 210 min. Anestezijo smo šenaprej vzdrževali s sevofluranom 2 V% in remifentanilom 0.1- 0.3mcg/kg/min. Glede na TOF smo dodajali rokuronij: 5 mg iv (TOF: 2poz impulza).

Ob koncu operacije je bil T1 48%. Za dajanje neostigmina se nismoodločili, saj lahko povzroči holinergično krizo. Bolnici smo apliciralisugammadex 200 mg intravensko. Po 210 s je bil TOF s 4 odgovori inT4/T1 90%. Po 9 min je bil T1> 90%, T4/T1=97%. Bolnica je spontanozadihala (Vt>10 ml/kg, moč - 25 cmH20). Lahko je dvignila roko,glavo, odprla oči, izplazila jezik. Bolnico smo uspešno ekstubirali.

DISKUSIJA

MG je pogosta nevrološka bolezen. Anestezija mora biti skrbnopremišljena in načrtovana. Pomemben je multidisciplinarni pristop.Priporoča se uporaba hlapnega anestetika. Previdno moramo upora-bljati relaksante, ob tem moramo obvezno meriti mišično moč z nevro-muskularnim monitoringom. Ker lahko neostigmin sproži holinergičnokrizo, je najboljša izbira za reverzijo mišičnega bloka sugammadex.Uporaba sugammadexa nam omogoča varno uporabo mišičnegarelaksanta med operacijo in zmanjša potrebo po pooperativnemkontroliranem predihavanju. Opisan je bil naš prvi primer uporabesugammadexa pri bolniku z miastenijo gravis. Od takrat je v literaturiopisanih več podobnih uspešnih primerov (7,11) in je uporaba sugam-madexa predpisana tudi v Standardiziranih anestezioloških postopkihUKC Ljubljana (12).

ZAKLJUČEK

V našem, kot tudi v literaturi objavljenih primerih, se je sugammadexizkazal kot uspešen za reverzijo bloka pri bolniku z miastenijo gravisizvedenega z aminosteroidnim mišičnim relaksantom. Z njegovouporabo se izognemo mnogim možnim postoperativnim zapletom(holinergična kriza, potreba po postoperativnem umetnem prediha-vanju), zato se njegova uporaba pri bolnikih z miastenijo gravis nadvsepriporoča.


LITERATURA:

1. Kaplan JA, Slinger PD. Thoracic Anaesthesia, ed 3. Elsevier Science (USA)2003.

2. Drachmann DB, De Silva S, Ramsay D, Pestronk A. Humoralpathogenesis of myasthenia gravis. Annals of the New York Academy ofSciences 1987; 505: 90–105.

3. Paton WD, Waud DR. The margin of safety of neuro-musculartransmission. The Journal of Physiology 1967; 191:59–90

4. Raimond F, Morel E, Bach JF. Evidence for the presence ofimmunoreactive acetylcholine receptors on human thymus cells. Journalof Neuroimmunology 1984; 6: 31–40.

5. Berrih-Aknin S, Morel E, Raimond F, et al. The role of the thymus inmyasthenia gravis: immunohistological and immunological studies in 115cases. Annals of the New York Academy of Sciences 1987; 505: 50–70.

6. Mekiš D, Kamenik M. Anestezija pri bolniku z miastenijo gravis =Anaesthesia in patients with myasthenia gravis. Medicinski razgledi :[medicinski pregledni, strokovni in raziskovalni članki], 2003, letn. 42, št.2, str. 155- 63.

7. Moller Petrun A, Mekiš D, Kamenik M. Successful use of rocuronium andsugammadex in a patient with myasthenia. European journal ofanaesthesiology, ISSN 0265-0215, 2010, vol. 27, no. 10, str. 917- 18.

8. Potčnik I, Novak-Jankovič V. Myasthenia gravis - review of the literature andrecommendations. V: ZABAVNIK, Zoran (ur.). Book of lectures. Maribor:Splošna bolnišnica: = General Hospital. 2003, str. 21- 29.

9. Leventhal SR, Orkin FK, Hirsh RA. Prediction of the need forpostoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis. Anesthesiology1980; 53: 26–30.

10. De Boer HD, et al. Residual neuromuscular blockade and myastheniagravis. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jan;56(1):17-22.

11. Unterbuchner C, Fink H, Blobner M. The use of sugammadex in apatient with myasthenia gravis. Anaesthesia, 2010; 65: 302–5

12. Drnovšek Globoker M, Potočnik I. Odstranitev timusa pri Miasteniji gravis.V: Novak-Jankovič V (ur.). Standardni operativni postopki (SOP) vanesteziologiji, reanimatologiji in perioperativni intenzivni medicini. 2.,dopolnjena izd. Ljubljana: Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivnoterapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center. 2015, str. 369-70.


UVOD

Opioidni analgetiki predstavljajo klasično in velikokrat nepogrešljivokomponento splošne anestezije, kljub temu pa se želimo pri nekaterihbolnikih njihovi uporabi povsem izogniti ali pa jo vsaj zmanjšati. Včlanku predstavljamo primer nekdanjega odvisnika od opioidov, prikaterem smo se odločili za anestezijo brez opioidov, da bi po opera-tivnem posegu zmanjšali verjetnost ponovnega pojava odvisnosti.

PRIKAZ PRIMERA

Predstavljamo primer pred-, med- in pooperativne obravnave 37-let-nega bolnika, predvidenega za zaporo kolostome in rekonstrukcijokontinuitete črevesja.

Bolnik je nekdanji odvisnik od prepovedanih drog in je okužen zvirusom HIV (virus humane imunske pomanjkljivosti). Zadnji dve leti jena terapiji z virostatiki in trenutno prejema kombinacijo lamivudina,abakavira in dolutegavira.

Devet mesecev pred predvidenim posegom je bolnik doživel srčnizastoj zaradi predoziranja z opioidi in benzodiazepini. Dolgotrajno je bilreanimiran na terenu in ponovno po prihodu v bolnišnico. Reanimacijije sledilo večtedensko zdravljenje v enoti intenzivne terapije, kjer se jerazvila večorganska odpoved z akutno ledvično odpovedjo, akutnojetrno okvaro, poreanimacijsko okvaro miokarda in ARDS (akutnirespiratorni distres sindrom).

Iz enote za intenzivno terapijo je bil bolnik premeščen na infekcijskokliniko zaradi nejasnega vročinskega stanja. Mesec dni kasneje je bilzaradi ileusa urgentno operiran, narejena je bila levostranskahemikolektomija s konstrukcijo terminalne kolostome. Bolnikovozdravstveno stanje se je nato zapletlo še s perforacijo črevesja inposledičnim peritonitisom.

Po zaključenem bolnišničnem zdravljenju je opravil rehabilitacijo naURI Soča (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča). Od reanimacijenaprej bolnik ne uporablja več opioidov, prav tako ne prejemanadomestne terapije.

POTEK ANESTEZIJE

Teden dni pred operativnim posegom je bil bolnik pregledan vanesteziološki ambulanti, kjer so poleg zgoraj predstavljenih bolezniugotavljali še kronični kadilski brohnitis in depresijo. Ob telesnempregledu in v izvidih laboratorijskih preiskav ni bilo drugih odstopanj odnormale. Na kontrolnem pregledu pri infektologu so ugotavljali avirem-ijo (število kopij virusa HIV manj kot 40 na ml). Bolnik je predoperativnoopravil spirometrijo, rentgenogram prsnih organov in EKG, pregledanpa je bil tudi s strani kardiologa. Na podlagi izvidov omenjenih preiskavsmo zaključili, da je bolnik sposoben za operativni poseg.

Za operativni poseg smo bolniku predlagali splošno intravenskoanestezijo v kombinaciji z epiduralno analgezijo, pri obeh tehnikah pabi se izognili uporabi opioidov. Bolnik je motiviran za nadaljevanjeabstinence od opioidov, zato se je s predlagano tehniko strinjal.

Okužba s HIV po nekaterih virih velja za relativno kontraindikacijo zanevroaksialno anestezijo. Pri bolniku smo se odločili za epiduralnikateter, kljub njegovi okužbi z virusom HIV, saj je bil v času opera-tivnega posega aviremičen in ker se sicer brez epiduralne analgezijene bi mogli izogniti uporabi opioidov v med- in pooperativnem času.

Ob vzpostavitvi intravenske poti smo nastavili neprekinjeno infuzijodeksmedetomidina (0,43 µg/kg/h). Epiduralni kateter smo vstavili vlevem bočnem položaju v višini 7. in 8. torakalnega vretenca in dalitestno dozo 3 ml 2% lidokaina. Pred uvodom v anestezijo smo povečalipretok deksmedetomidina (0,6 µg/kg/h). Za uvod v anestezijo smo dalianalgetik esketamin (40 mg), anestetik propofol na TCI (target-control


ANESTEZIJA BREZ OPIOIDOV PRI NEKDANJEM ODVISNIKU OD OPIOIDOV

Ana Kalač, Alenka Spindler VeselKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Pri zdravljenju odvisnosti od opioidov je prvo leto po prenehanju njihove uporabe kritično, saj je tveganje za ponovni razvoj odvisnostinajvišje in je zato popolna abstinenca bistvenega pomena.

V članku predstavljamo postopek anesteziološke obravnave nekdanjega odvisnika od opioidov, pri katerem smo se v perioperativnemobdobju izognili uporabi opioidnih analgetikov. S kombinacijo splošne in področne anestezije brez opioidov smo dosegli odličnoanalgezijo tako med- kot pooperativno.

Ključne besede: anestezija brez opioidov, odvisnost od opioidov, anestezija odvisnika


infusion) črpalko in mišični relaksant rokuronij (50 mg). Zaradi stanjapo traheotomiji in možne subglotične stenoze smo se odločili zaendotrahealni tubus velikosti 7,0. Pred začetkom operativnega posegasmo dodali še 30 mg esketamina in po epiduralnem katetru 10 ml0,25 % levobupivakaina.

Anestezijo smo vzdrževali z neprekinjeno infuzijo propofola na TCI, daje bil BIS (bispektralni indeks) med 40 in 55. Glede na vrednosti TOF(train of four) smo po potrebi dodajali rokuronij. Medoperativno smo vepiduralni prostor dodali še 5 ml 0,25 % levobupivakaina in nastavilineprekinjeno epiduralno infuzijo analgetske mešanice z uporabočrpalke, ki jo bolniki uravnavajo sami (patient-controlled epidural anal-gesia, PCEA) (0,125% levobupivakainijev klorid 200 ml + klonidinijevklorid 75 µ; pretok 5 ml/h, enkratni odmerek 5 ml, čas zaklepa 30 minut).

POOPERATIVNO OKREVANJE

V enoti za pooperativno okrevanje bolnik ni nikoli ocenil svoje bolečinepo VAS (vizualna analogna skala) lestvici z več kot 2, zato ob PCEAčrpalki ni potreboval dodatnih analgetikov. Premeščen je bil v enotointenzivne nege, kjer ni navajal bolečin. Naslednje dni po operacijinjegova ocena bolečine po VAS lestvici ni presegla 3. Prejemal jeparacetamol 1 g na 8 ur in metamizol 2,5 g na 12 ur. Tretji pooperativnidan je prenehal dobivati analgetično terapijo po epiduralnem katetru,epiduralni kateter so odstranili peti pooperativni dan.

RAZPRAVA

Kadar se želimo izogniti uporabi opioidov, je prva metoda izbirepodročna tehnika anestezije v kombinaciji z neopioidnimi analgetiki.Velik pomen ima tudi infiltracija operativne rane z lokalnim aneste-tikom (1).

Anestezija nekdanjih odvisnikov od opioidov je posebej težavna zato,ker lahko nezadostna analgezija reaktivira odvisnost, pri dolgotrajnihabstinentih pa lahko opioidi povzročijo pretiran odziv na bolečino.Perioperativno obdobje predstavlja za bolnika tako fizični kot psihičnistres, kar se odraža z višjo aktivnostjo limbičnega in avtonomnegaživčnega sistema (predvsem simpatičnega živčevja). Stres vpliva naznižanje praga za bolečino in ojača nocicepcijo, zato je pri odvisnikihše težje zagotoviti zadostno analgezijo (1, 2).

Patofiziološko se pri odvisnikih živčni receptorski sistemi nevroplastičnospremenijo, ta proces pa velikokrat ni popolnoma reverzibilen, kar daše eno razlago za visoko stopnjo relapsa odvisnosti (1).

Pri odvisnikih in nekdanjih odvisnikih moramo pomisliti na možnostuporabe analgetikov z drugačnim mehanizmom delovanja – primer jeklonidin, ki je agonist -2 adrenergičnih receptorjev in zmanjša poraboopioidov, ima antihiperalgezični učinek in zmanjša odtegnitvenesimptome s strani adrenergičnih receptorjev. Enako mesto delovanjaima tudi deksmedetomidin.

Podobno tudi NMDA (N-metil-D-aspartat) antagonist esketaminzmanjša hiperalgezijo, alodinijo in razvoj tolerance. Uporabimo lahkotudi triciklične antidepresive ali neprekinjeno infuzijo lidokaina, ki imaanalgetični, protivnetni učinek in zmanjša hiperalgezijo. Za zdravljenje


akutne pooperativne bolečine lahko uporabimo pregabalin in gabapen-tin, ki hkrati preprečujeta tudi nastanek kronične bolečine in imataanksiolitični učinek (3, 4).

Glede anestezije in analgezije veljajo podobna priporočila tako zaodvisnike kot za zdravljene odvisnike. V celotnem perioperativnemobdobju je bistvenega pomena zagotavljanje zadostne analgezije, zauvod v splošno anestezijo pa se priporoča, da se analgetik aplicira zahipnotikom. Če se uporabi opioidov ne moremo povsem izogniti, je boljpriporočljiva njihova uporaba v epiduralni mešanici kot pa intravenskauporaba (1, 5).

ZAKLJUČEK

Anesteziološka obravnava nekdanjih odvisnikov od opioidov predstavljaizziv, ki zahteva skrbno načrtovanje anestezijske tehnike in izbirepooperativne analgezije. Bistvenega pomena je prav zagotavljanjezadostne analgezije, ki jo lahko optimalno dosežemo s kombinacijoregionalnih tehnik in neopioidnih analgetikov (1, 2).

LITERATURA:

1. Stromer W, Michaeli K, Sandner-Kiesling A. Perioperative pain therapy inopioid abuse. Eur J Anaesthesiol 2013;30:55−65.

2. Metha V, Langford RM. Acute pain management for opioid dependentpatients. Anaesthesia 2006;66:269−76.

3. Ramaswamy S, Wilson JA, Colvin L. Non-opioid-based Adjuvant Analgesia inPerioperative Care. Cont Edu Anesth Crit Care and Pain 2013;13:152−7.

4. Koppert W. Opioid-induced hyperalgesia – Patophysiology and clinicalrelevance. Acute Pain 2007;9:21−34.

5. Nimma SM, Harrington LS. What Is The Role of Epidural Analgesia inAbdominal Surgery?. Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain 2014;14:224−9.


UVOD

Končna ledvična odpoved je zadnja stopnja kronične ledvične bolezni(KLO), ko ledvice delujejo na 10–15% njihove normalne kapacitete inpostane nadomestno zdravljenje neizogibno. Najbolj pogosti vzrokikončne ledvične odpovedi so pri odraslih diabetična in hipertenzivnanefropatija, pri otrocih prirojene nepravilnosti sečil ter pri mladihodraslih nespecifični glomerulonefritisi in bolezni tubulov.

Prvo uspešno presaditev ledvice živega darovalca so opravili vZdruženih državah Amerike leta 1954, pri nas pa smo sledili 16 letkasneje. Leta 2016 je bilo v Sloveniji opravljenih 39 presaditev ledvicemrtvega darovalca in 2 presaditvi ledvice živega darovalca. Ob konculeta je bilo na aktivni čakalni listi za presaditev še 47 pacientov. (1) Obaodvzema ledvice pri živem darovalcu sta bila opravljena laparoskopskoin to je bilo prvič, ko je bila ta tehnika uporabljena pri nas (podatki KOza Urologijo, UKC Ljubljana).

Kratkoročno preživetje je zadovoljivo tako pri prejemnikih ledvice živegakot mrtvega darovalca, vendar pa imajo prejemniki ledvice živega daro-valca boljše dolgoročno preživetje pacienta in presadka. (2)

V nadaljevanju bo opisan primer druge tovrstne transplantacije vSloveniji.

Preodperativna ocena živega darovalca

Določitev krvne skupine in navzkrižne reaktivnosti med darovalcem inprejemnikom je primarni kriterij za biološko kompatibilnost. Če je temukriteriju zadovoljeno, se nato temeljito opravijo pregledi in preiskave po

protokolu za transplantacijo ledvice. Nujna je tudi ocena s stranipsihologa ali psihiatra, ki potrjuje, da je darovalec seznanjen in sezaveda posledic odvzema organa in posega ter da je za tako odločitevsposoben. Absolutne kontraindikacije za darovanje organa so: starostmanj kot 18 let, nezmožnost odločanja, nezdravljena hipertenzija,okužba s HIV, sladkorna bolezen, aktivna ali nepopolno ozdravljenamaligna bolezen, znaki akutne okužbe, nezdravljena psihiatrična stanjain sum prejemanja plačila ali usluge za darovan organ.

V Sloveniji Zakon o pridobivanju in presaditvi delov človeškega telesazaradi zdravljenja (ZPPDČT) pravi, da je mogoče odvzeti ledvico iztelesa živega darovalca zaradi presaditve osebi, s katero je genetsko,družinsko ali čustveno povezan, če ni mogoče v ustreznem času dobitiorgana mrtvega darovalca ali če organ živega darovalca zagotavljabistveno boljše možnosti preživetja kot druge možnosti nadomestnegazdravljenja. Za odvzem je potrebno predhodno pisno soglasje Etičnekomisije za presaditve. (3)

Perioperativna oskrba darovalca

Odvzem ledvice pri živem darovalcu je lahko klasični ali laparoskopski.Laparoskopski odvzem je manj invaziven poseg z manjšo tkivnopoškodbo, manjšo postoperativno bolečino ter glede na klasični posegzmanjša dolžino hospitalizacije in okrevanja, ter izboljša kozmetični izid.

Poseg odvzema organa se izvaja v splošni anesteziji. Pred in po poseguje potrebna tromboprofilaksa z NMH zaradi tveganja za razvoj venskihtrombembolizmov. Potrebno se je zavedati možnih zapletov (poškodbživcev, težav z dihalno potjo, preležanin) zaradi bočnega ekstenzijskega


ANESTEZIJA ZA ŽIVEGA DAROVALCA IN PREJEMNIKA LEDVICE ZATRANSPLANTACIJO: PRIKAZ PRIMERA

Tea Osterc, Srđan Mitrović, Ksenija OgričKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Leta 2016 je bilo v Sloveniji opravljenih 39 presaditev ledvice mrtvega darovalca in 2 presaditvi ledvice živega darovalca, kljub temu,da imajo tako prejemniki kot tudi presajene ledvice živih dajalcev daljše preživetje.

Predstaviti želimo primer 54-letnega moškega, ASA 1, ki je bil darovalec leve ledvice, in njegove 31-letne hčere z Gitelmanovimsindromom, ki je bila prejemnica ledvice.

Odvzem donorske ledvice je bil opravljen laparoskopsko, kar je bil drugi takšen primer v Sloveniji in predstavlja hitrejše okrevanje zadonorja. Oba pacienta sta poseg prestala brez zapletov in po njem dobro okrevala.

Odvzem ledvice pri živem darovalcu je edinstven med večjimi kirurškimi posegi, saj je sicer popolnoma zdrav človek brez siceršnjegarazloga za operativni poseg izpostavljen tveganjem anestezije in posega izključno za korist drugega posameznika.

Ključne besede: transplantacija ledvice, živi darovalec, laparoskopski odvzem


položaja. Za operativni poseg moramo zagotoviti intravenski dostopvelikega lumna in ohranjati enak ali višji perfuzijski tlak kot predopera-tivno. Diurezo moramo ohranjati 100 ml/h. Pred prekinitvijo pretokaskozi ledvico donor prejme heparin 5000 IE in po odvzemu protamin.Uvedemo pooperativno analgezijo s piritramidom preko PCA črpalke. (5)

Perioperativna oskrba prejemnika

Dejavniki, ki vplivajo na preživetje presadka, so izbira anestezijsketehnike, tekočinska bilanca in izbira imunosupresivnih zdravil. V Slovenijiimamo uveljavljen standardni anestezijski protokol za presaditev ledvice,zapisan v Standardnih operativnih postopkih v anesteziologiji (5).

PRIKAZ PRIMERA

Predstaviti želimo primer 54-letnega moškega, ASA 1, ki je bil darova-lec leve ledvice, in njegove 31-letne hčere z Gitelmanovim sindromom,ki je bila prejemnica ledvice.

Darovalec ledvice je pred odvzemom opravil vse preiskave po protokoluza transplantacijo, ki so pokazale biološko kompatibilnost s hčerjo innormalno ledvično funkcijo z vrednostjo kreatinina 68 µmol/l. Rezultativseh ostalih laboratorijskih izvidov in drugih preiskav so bili v mejahnormale. Za indukcijo smo uporabili Fentanil, Propofol in Rokuronij,prejel je profilaktični odmerek Cefazolina, nato pa smo anestezijovzdrževali z Izofluranom in Deksmedetomidinom ter potrebnimiodmerki Fentanila. Za pooperativno analgezijo smo mu predpisali PCAčrpalko s Piritramidom in Paracetamol ter Metamizol. Pacient je biltekom celotne operacije kardiovaskulatorno stabilen. Vrednosti plinskeanalize krvi so bile, tako na začetku, kot na koncu v mejah normale. Pooperaciji pacient ni čutil bolečine ali slabosti in je bil po 30 minutahodpuščen iz prebujevalnice nazaj na oddelek.

Prejemnica ledvice je bila 31-letna hči dajalca, ki se je zdravila zaradiGiltelmanovega sindroma in posledične ledvične odpovedi. Zadnjih 8let je bila zdravljena s hemodializo, imela je minimalno ohranjenodiurezo, sekundarni hiperparatiroidizem in arterijsko hipertenzijo. Vred-nost kreatinina pred operacijo je bila 251 µmol/l, drugi laboratorijskiizvidi so bili večinoma v mejah normale. Pred posegom je bila hiperten-zivna s krvnim tlakom 152/95 mmHg. Med operacijo smo se držalianestezijskega protokola za presaditev ledvice. Intubirali smo jo spomočjo videolaringoskopa, saj je obstajala možnost težke intubacije.Tudi prejemnica je bila med operacijo kardiovaskulatorno stabilna inse je ob odpustu na oddelek intenzivne nege počutila dobro. Z izjemokrajšega subfebrilnega stanja je bil pooperativni potek brez posebnosti.V mesecih po transplantaciji se prejemnica spremlja v nefrološki inurološki ambulanti, kjer niso ugotovili pooperativnih zapletov, funkcijaledvice pa je ostala dobra z nizkimi vrednostmi serumskega kreatinina.


ZAKLJUČEK

Odvzem ledvice pri živem darovalcu je edinstven med večjimi kirurškimiposegi, saj je sicer popolnoma zdrav človek izpostavljen tveganjemanestezije in operativnega posega, ne za njegovo korist, ampakizključno za korist drugega posameznika. Z uvedbo laparoskopskegaodvzema se skrajšata čas okrevanja in hospitalizacije dajalca terzmanjšata pooperativna bolečina in tveganje za nastanek pooperativnekile. Kljub temu anestezija pri laparoskopskih operacijah predstavljatveganje zaradi pnevmoperitoneja in sama izvedba posega podaljšatoplo ishemijo ledvice.

Z enostransko nefrektomijo se pri donorju poveča tveganje za razvojproteinurije, hipertenzije, zmanjšane ledvične funkcije, končne ledvičneodpovedi in kardiovaskularnih obolenj, vendar pa ni veliko študij, kjerbi opazovali dolgoročne posledice darovanja ledvice. Zaradi teh tveganjbi bilo potrebno živim darovalcem zagotoviti doživljenjsko zdravstvenospremljanje, kar bi omogočilo zgodnje prepoznavanje teh stanj. To bilahko dosegli z ustanovitvijo registrov živih darovalcev, s čimer bi setudi dejansko pokazala dolgoročna tveganja darovanja ledvice.

LITERATURA:

1. Eurotransplant: Statistics report library. ET Yearly Statistics 2016. [cited2017 Aug 21] Available from: http://statistics.eurotransplant.org/index.php?search_type=overview&search_text=9023

2. Nemati E, Einollahi B, Pezeshki ML, Porfarziani V, Fattahi MR. Does KidneyTransplantation With Deceased or Living Donor Affect Graft Survival?.Nephrourol Mon. 2014; 6(4): e12182.

3. Uradni List RS: 2357.Zakon o pridobivanju in presaditvi delov človeškegatelesa zaradi zdravljenja (ZPPDČT); 7.člen. [cited 2017 Aug 21] Availablefrom: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2015-01-2357?sop=2015-01-2357

4. Ghods AJ. Living Kidney Donation: The Outcomes for Donors. Int J OrganTransplant Med. 2010; 1(2): 63–71.

5. Ogrič K. Transplantacije ledvic. In: Novak-Jankovič V, ur. Standardni opera-tivni postopki (SOP): v anesteziologiji, reanimatologiji in perioperativniintenzivni medicini. Ljubljana: Klinični oddelek za anesteziologijo, reanima-tologijo in perioperativno intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetniklinični center, 2015. 2: 408–10.

6. Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ. 20 years or more of follow-up of living kidney donors. Lancet. 1992; 340: 807–10.


PREDSTAVITEV PRIMERA

PREJEMNIK: 61-letni bolnik, visok 178 cm, s telesno težo 54 kg,predvideno totalno pljučno kapaciteto (TLC) 6,7 l in izmerjeno TLC 9,2l, je bil predviden za obojestransko presaditev pljuč zaradi hudonapredovale KOPB. Leto pred tem je prebolel pljučnico s poslabšanjemKOPB in do takrat je bil kadilec. Bil je na trajnem zdravljenju s kisikomna domu (TZK) 3 l/min, ob tem je imel pO2 v arteriji 9,33 kPa in pCO2

7,46 kPa. Brez počitka je lahko prehodil 10 m. Zdravi se zaradiarterijske hipertenzije in depresije. V sklopu predoperativnih preiskavso mu ugotovili sekundarno pljučno hipertenzijo s sistoličnim pljučnimarterijskim tlakom (PAP) 56 mmHg.

DAJALEC je bil 41-letni moški, visok 180 cm, s telesno težo 100 kg, spredvideno TLC 7,3 l, s pO2 na 100 % kisiku 68,93 kPa in pCO2 4,6 kPa.

ANESTEZIOLOŠKA PRIPRAVA: Ob prihodu v operacijsko so uvedli 2periferna intravenska kanala in arterijsko kanilo v desno radialnoarterijo. Izmerjene vrednosti analize odvzete arterijske krvi so bile: pH7,34, pCO2 8,9 kPa, pO2 12,5 kPa, Hb 129 g/l in laktat 0,9 mg/dl.Med indukcijo s propofolom in fentanilom je bil bolnik hemodinamskostabilen. Intubiran je bil z levim dvosvetlinskim tubusom brezkaveljčka. Anestezijo so vzdrževali s kontinuirano infuzijo propofola infentanila. Uvedli so 4-lumenski centralni venski kateter in vodilo zapljučni arterijski kateter, pljučni arterijski kateter in ultrazvočno sondoza transezofagealni ultrazvok (TEE). Prve hemodinamske meritve sopokazale: sistolični PAP 50 mmHg, SvO2>75 %, minutni volumen srca(CO) 2,8 l/min. S TEE je bil viden blago povečan desni prekat.

Kirurški pristop za obojestransko transplantacijo pljuč je večinomasternotomija, podaljšana v obojestransko torakotomijo (Clamshellincizija). Enostransko transplantacijo opravijo s torakotomijo.

Pri našem bolniku so najprej uvedli kanile za centralni veno-arterijskiECMO (extracorporeal membrane oxygenation – zunajtelesnamembranska oksigenacija) s pretokom krvi 2,5 l/min, pretokom

sweep gas 2 l/min in 60 % O2. Nastavitve ECMO so ostale enake vesčas operacije. Ob omenjenih nastavitvah ECMO je bil hemodinamskobolnik večinoma stabilen.

Takoj po »clamshell« inciziji je bila potrebna adhezioliza apikalno,prišlo je do puščanja zraka iz pljuč, zato je bila ventilacija nativnih levihpljuč otežena in vidne so bile velike emfizemske bule. V začetnem deluoperacije je bilo potrebno nadomeščati tekočine, nato pa je bil bolnikhemodinamsko stabilen in je potreboval le minimalne odmerke vazo-aktivne podpore z noradrenalinom. Po implantaciji desnih pljuč jesledila pulmektomija na levi strani. Pri tem je ob manipulaciji srcaprišlo do motenj ritma s pogostimi ventrikularnimi ekstrasistolami, natodo ventrikularne fibrilacije, zaradi česar so bolnika uspešno defibrilirali.

ECMO je bil ob stabilni oksigenaciji in hemodinamskih parametrih predzapiranjem prsnega koša odstranjen. Bolnik je bil hemodinamskostabilen, oksigenacija je bila pri FiO2 0,45 zadovoljiva, pri tlačnokontrolirani ventilaciji (PEEP 3 cm H2O, P insp 16 cm H2O) so bilidihalni volumni 550 ml. Pljučni arterijski tlak na koncu operacije je bil23/10 mmHg. Med transplantacijo je bolnik skupno prejel 2000 mlkristaloidov, 5 enot koncentriranih eritrocitov, 6 enot sveže zamrznjeneplazme in 100 ml humanih albuminov. Zaradi težav s krvavitvijo obkoncu operacije je prejel še 2g fibrinogena in 500 enot protrombin-skega kompleksa. Pooperativni potek je potekal brez zapletov. Bolnikje bil še isti dan ekstubiran.

RAZPRAVA

Za uspešno presaditev pljuč so potrebni skrbna izbira bolnikov,natančna predoperativna priprava z razširjeno diagnostiko, dobropoznavanje poteka operacije ter dosledno perioperativno in intenzivnovodenje bolnika. Intraoperativno zahteva intenzivno sodelovanje kirur-ga, anesteziologa in perfuzionista. (1)


PREDSTAVITEV TRANSPLANTACIJE PLJUČ V CENTRU AKH NA DUNAJU INPREDSTAVITEV PRIMERA

Kristina Gorjup, Suada Filekovič Ribarič, Mojca Drnovšek GlobokarKlinični oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Presaditev pljuč je način zdravljenja bolnikov s hudo napredovalo boleznijo pljuč. Slovenskim bolnikom pljuča presadijo na Dunaju,kjer letno opravijo več kot 100 presaditev. Za uspešno presaditev je potrebno dobro vodenje bolnika s strani pulmologa, torakalnegakirurga, anesteziologa in anesteziologa intenzivista. V prispevku sta predstavljena primer presaditve pljuč pri bolniku s kroničnoobstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) v AKH na Dunaju, ki je potekala brez zapletov, ter praksa v njihovem centru.

Ključne besede: transplantacija pljuč, intraoperativni potek/anestezija, ecmo


Indikacije za presaditev pljuč delimo v štiri skupine:

A. supurativno (cistična fibroza);B. obstruktivno (KOPB, pomanjkanje alfa1-antitripsina);C. restriktivno (idiopatska pljučna fibroza);D. pljučno-žilno (primarna pljučna hipertenzija).

Poznavanje posebnosti posamezne bolezni nam pomaga pri vodenjubolnika med transplantacijo ter prepoznavanju in ukrepanju v primerutežav. (2,3) Transplantacija pljuč zahteva razširjen hemodinamskinadzor (invazivno merjenje arterijskega tlaka, centralni venski pritisk(CVP), PAP, SvO2, CO, TEE), redne arterijske analize krvi; ventilacijapljuč naj bo protektivna, pomembno je vdrževati normotermijo innormoglikemijo. (1,2,3) Pri vzdrževanju hemodinamskih, oksigenaci-jskih in metabolnih vrednosti je potrebno tesno sodelovanje s perfuzi-onistom. (1,2,3) Na podlagi dolgoletnih izkušenj v AKH Dunaj vsepresaditve pljuč opravijo s pomočjo centralnega ali perifernega veno-arterijskega ECMA. V tem primeru transplantirajo najprej desna, natoleva pljuča. Enostransko transplantacijo opravijo tudi brez ECMA, čehemodinamsko stanje to dopušča in ne pride do porasta PAP. V AKHDunaj so pred rutinsko uporabo ECMA stran transplantacije prilagodilistanju pljuč. Pulmektomijo in implantacijo pljuč brez uporabe ECMAtako opravijo najprej na strani pljuč s slabšo perfuzijo. ECMO medtransplantacijo pljuč omogoča boljšo hemodinamsko stabilnost, protek-tivno ventilacijo in kontrolirano reperfuzijo pljuč po implantaciji. (4)Predoperativno je periferni ECMO potreben pri bolnikih z dihalnoodpovedjo za premostitev do presaditve pljuč. (4,5) Postoperativno gauporabljajo protektivno po presaditvi pljuč zaradi primarne pljučnehipertenzije. (6) ECMO je indiciran tudi, ko obstaja nevarnost razvojaprimarne odpovedi presadka (PGD, primary graft disfunction), če jeindeks oksigenacije (Carrico, PaO2/FiO2) nizek oziroma se slabša(< 100), kadar poraste PAP (srednji mPAP > 2/3 MAP) ali pri akutniodpovedi desnega prekata. (4) PGD je v enoti intenzivne terapije glavnivzrok za ponovno vstavitev ECMA takoj po operaciji. (4) Gledetekočinskega vodenja in ventilacije so priporočila različnih centrovrazlična. Velja restriktiven način tekočinskega nadomeščanja, ki šeomogoča hemodinamsko stabilnost bolnika. Vedno je potrebno nado-mestiti izgube krvi in hipovolemijo zaradi drugih izgub (perspiracija).Izbira optimalne tekočine za nadomeščanje med centri ni poenotena.(7,8) V AKH Dunaj uporabljajo sveže zamrznjeno plazmo, koncen-trirane eritrocite, od koloidov humane albumine, kristaloide pa zgolj vminimalnih količinah. Tekočine nadomeščajo glede na hemodinamskemeritve, predvsem ne dopuščajo anemije in vrednosti hemoglobinavzdržujejo nad 110 g/l. Za transplantacijo rutinsko naročajo 10 enotsveže zamrznjene plazme in 10 enot koncentriranih eritrocitov. Tudiglede načina ventilacije po transplantaciji pljuč si centri niso enotni.Protektivna ventilacija se opira na študije, narejene pri bolnikih z ARDS,in priporoča nizke dihalne volumne ter uporabo PEEP-a. Večina centrovuporablja tlačno kontrolirano ventilacijo. (7,9,10,11) Dunajski centeruporablja tlačno kontrolirano ventilacijo z največjimi inspiratornimipritiski 20–25 cm H2O, PEEP 7–8 cm H2O in FiO2 pod 0,5.


ZAKLJUČEK

Transplantacija pljuč je zahteven poseg zlasti za anesteziologe, vendarje ob dobri pripravi, skrbnemu nadzoru in brezpogojnem sodelovanjutima med operacijo lahko uspešen.

LITERATURA:

1. Nicoara A. Anesthesia for Lung Transplantation. Anesthesiol Clin.35(3):473−89

2. 33Castillo M. Anesthetic management for lung transplantation. Curr OpinAnesthesiol 24:32–36

3. Slinger P (2012) Anaesthetic management for lung transplantation. TxMed 24: 27−34

4. C. Aigner et al. Institutional experience with extracorporeal membraneoxygenation in lung transplantation. European Journal of Cardio-thoracicSurgery.2007; 31: 468−74

5. Hoetzenecker K et al. Extracorporeal life support as a bridge to lungtransplantation-experience of a high-volume transplant center. J ThoracCardiovasc Surg. 2017 Nov 22.; pii: S0022-5223(17)32720−4

6. Moser B, et al. Lung transplantation for idiopathic pulmonary arterialhypertension on intraoperative and postoperatively prolongedextracorporeal membrane oxygenation provides optimally controlledreperfusion and excellent outcome. European Journal of Cardio-ThoracicSurgery. 2018;53: 178–85

7. Tomasi R et al. Intraoperative Anesthetic Management of LungTransplantation: Center – Specific Practices and Geographic and CentersSize Difference. J Cardiothorc Vasc Anesth. 2017

8. Mariya AG et al. Increased Intraoperative Fluid Administration IsAssociated with Severe Primary Graft Dysfunction After LungTransplantation. Anesth Analg. 2016;122:1081−8

9. Verbeek GL et al. Intraoperative protective mechanical ventilation in lungtransplantation: a randomised, controlled trial. Anaesthesia.2017;72:993-1004

10. Verbeek GL, Myles PS. Intraoperative protective ventilation strategies inlung transplantation. Transplant Rev.2013;27(1):30−5

11. Barnes L et al. Mechanical ventilation for the lung transplant recipient.Curr Pulmonol Rep. 2015;4(2):88−96

12. Narm KS et al. Risk Factor Analysis for Intraoperative ExtracorporealMembrane Oxygenation Weaning Failure After Lung Transplantation. AnnThorac Surg. 2018;105:242–8



UVOD

Torakalna epiduralna anlagezija je zelo učinkovita in uveljavljenatehnika za lajšanje bolečine po abdominalnih in torakalnih operacijah,ki lahko pripomore k manjši morbiditeti. Pri uporabi te tehnike obstajatveganje za nastanek zapletov: epiduralnega abscesa, meningitisa inepiduralnega hematoma z nastankom prehodnih ali dokončnihnevroloških okvar.

PRIKAZ PRIMERA

69-letna bolnica (73 kg, 160 cm) je bila septembra 2016 sprejeta naKO za abdominalno kirurgijo. Zaradi karcinoma hepatalne fleksure inštevilnih polipov v debelem črevesju je bila načrtovana totalna kolekto-mija. Sicer je bila bolnica brez pridruženih bolezni in poznanih alergij.Predhodno še ni imela anestezije oz. še ni bila operirana.

Ob prihodu v operacijsko sobo smo bolnici vstavili intravensko pot in jidali antibiotično profilakso (garamicin, metronidazol). Nastavili smoneprekinjeno infuzijo deksmedetomidina (0.27 µg/kg/h). V levembočnem položaju smo v višini Th 7/8 sterilno (po standardnih postop-kih) vstavili epiduralni kateter. Kožo smo prebodli enkrat, kateter smovstavili brez upora, aspiracija po katetru je bila negativna. Skozibakterijski filter smo vbrizgali testno dozo 3 ml 2 % ksilokaina. Za uvodv anestezijo smo uporabili infuzijo propofola (TCI), dexmedetomidina,sufentanil in rokuronij. Po intubaciji smo bolnico predihavali zmešanico kisika in zraka. Primerno globino anestezije smo vzdrževaliz infuzijo propofola (TCI) in dexmedetomidina, globok mišični blok paz odmerki rokuronija. Po intubaciji smo bolnici vstavili nazogastričnocevko, urinski kateter in arterijski kateter za invazivno merjenje krvnegatlaka. Po epiduralnem katetru smo dodali sufentanil (20 µg) in

levobupivakain (10 ml 0,25 %). Kasneje smo za lajšanje pooperativnebolečine nastavili infuzijo analgetske mešanice tip A (0,125 % levobupi-vakain 200 ml, morfij 4 mg, katapresan 0,075 mg) s pomočjo črpalke,ki jo bolnik uravnava sam (PCEA, patient control epidural analgesia)(pretok 5 ml/h, enkratni odmerek 5 ml, čas zaklepa 30 minut). Posegje trajal dve uri in pol, izguba krvi je bila okoli 100 ml. Med operacijoje bolnica prejela 250 ml koloidov (Volulyte) in 300 ml kristaloidov(Sterofundin). Ob koncu posega smo bolnico dekurarizirali s suga-madeksom (200 mg) in jo ekstubirali. Bila je kardiorespiratornostabilna. Premeščena je bila v zbujevalnico, kjer je dobila še 3 mgpiritramida, in nato v EIN KO za abdominalno kirurgijo. V EIN je še 3dni po operaciji prejemala garamicin 240 mg na dan in metronidazol500 mg na 8 ur. Prvi dan po operaciji so jo začeli posedati in postavljatina noge, prehodila je krajše razdalje. Epiduralno mešanico so ji zanekaj ur ustavili prvi in drugi dan po operaciji, ker je bila vrtoglava.Tretji dan po operaciji so ji odstranili epiduralni kateter. Ves čas trajanjaepiduralne analgezije je bila brez bolečin. Nato je po potrebi prejemalaintravensko paracetamol in metamizol. Peti dan po operaciji so jopremestili na oddelek. Odstranili so urinski kateter, arterijsko kanilo inintravensko kanilo, okoli katere je nastala rdečina in oteklina. Para-metri vnetja so bili razen nekoliko povišanega CRP nizki. Sedmi dan pooperaciji so parametri vnetja začeli poraščati, bolnico je začelo prisedenju in hoji boleti levo ingvinalno. Odvzet je bil urin za preiskavo,narejena sta bila ultrazvočna preiskava trebuha in računalniškatomografija trebuha (9. dan po operaciji), ki pa so bili brez posebnostiin vzroka bolečine v levem kolku niso pojasnili. V terapijo so 9. dan pooperaciji uvedli ertapenem 1 g/24h. Ker ni bilo izboljšanja in ker so sev vmesnem času tudi na drugi roki na mestih odvzema krvi in intrave-nskih poti pojavile rdeče, boleče izbokline, so bolnici 13. dan pooperaciji v terapijo dodali še flukloksacilin 2 g/6 h. Po tem so parametrivnetja začeli upadati. 14. dan po operaciji se je pojavila retenca urina

ALI JE EPIDURALNI KATETER VEDNO VZROK ZA EPIDURALNI ABSCES?

Alma Lindič, Neva Požar Lukanovič, Alenka Spindler VeselKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Torakalna epiduralna anlagezija je zelo učinkovita in uveljavljena tehnika za lajšanje bolečine po abdominalnih in torakalnihoperacijah. Pri uporabi te tehnike obstaja tveganje za nastanek zapletov: epiduralnega abscesa, meningitisa in epiduralnegahematoma, z nastankom prehodnih ali dokončnih nevroloških okvar. Pojavnost epiduralnega abscesa oz. meningitisa po vstavitviepiduralnega katetra (EK) naj bi bila 1:1000 oz. 1:50 000. Bakterije lahko vdrejo v epiduralni prostor po več poteh. Najpogosteje jepovzročitelj epiduralnega abscesa stafilokok. Običajno se epiduralni abscess izrazi klinično povprečno peti dan po vstavitvi (od 2 dnido 5 tednov), z lumbalno bolečino in povišano telesno temperaturo. V članku je opisan prikaz primera epiduralnega abscesa.

Ključne besede: epiduralni kateter, epiduralni absces, klinična slika epiduralnega abscesa


in po posvetu z nevrokirurgom je bil naslednji dan opravljen MRledvene hrbtenice, ki je pokazal empiem lumbosakralno. 16. dan poprvi operaciji je bila bolnica ponovno operirana, odstranjen je bil manjšiepiduralni absces v višini L5/S1. Izoliran je bil Staphiloccocus aureus,ki je bil občutljiv na že uvedeno antibiotično terapijo. Bolnica je dva dniostala v EIN, drugi dan po operaciji so ji odstranili dren, urinski kateter.Razen pooperativne bolečine ni imela nevroloških izpadov. Zaizključitev bakterijskega endokarditisa so naredili UZ srca. 27. dan poprvi operaciji so se ponovno pojavile bolečine v predelu levega kolka inleve spodnje okončine. Ponovljena sta bila rentgensko slikanje levegakolka in MR lumbosakralne hrbtenice, ki je govoril za še vedno prisotnotekočinsko kolekcijo v velikosti 3 x 2 x 1,5 cm na mestu operativnegaposega. Nevrokirurg je svetoval nadaljevanje antibiotične terapije. 33.dan po prvi operaciji je bila bolnica premeščena na Infekcijski oddelekSB Celje za nadaljnjo intravenozno antibiotično terapijo (Fluclox 2 g na6h (20. dan)). Bila je afebrilna, kardiorespiratorno kompenzirana,samostojno pokretna in brez bolečin.

RAZPRAVLJANJE

Pojavnost epiduralnega abscesa oz. meningitisa po vstavitvi epidural-nega katetra (EK) naj bi bila 1:1000 oz. 1:50 000. Bakterije lahkovdrejo v epiduralni prostor po več poteh. Pri vstavljanju EK se lahkokontaminirata igla ali kateter. Pri nas ob vstavitvi EK kožo očistimo z2 % klorheksidinom.

Pomembna je uporaba kirurških mask in sterilnih rokavic. V raziskavahje bilo prikazano, da so bili pri neuporabi mask izolirani enakipovzročitelji tako iz epiduralnega abscesa kot pri anesteziologih, ki sovstavljali kateter. Tveganje za okužbo se zmanjša, če epiduralnamešanica zdravil ves čas teče preko bakterijskega filtra, ki je pri nasobvezen. Vendar pa pogoste menjave mešanic to tveganje zopetpovečajo. Običajni mehanizem nastanka epiduralnega abscesa je, daob mestu vboda nastane površinska okužba, od koder bakterije obkatetru migrirajo do epiduralnega prostora. Pri naši bolnici so EKodstranili 3. dan po vstavitvi. V tem času in tudi kasneje ni bilo znakovlokalne okužbe.

Hematogen izvor okužbe po vstavitvi epiduralnega katetra jeneobičajen. V tem primeru bi pričakovali klinične znake bakteriemijepred pojavom simptomov. Pri naši bolnici smo EK vstavljali torakalnov višini 7/8, epiduralni absces pa je nastal lumbalno, v višini L5/S1.Običajno absces nastane v višini vbodnega mesta, kamor zanesemobakterije ali tja pridejo z migracijo ob katetru. Nastanek abscesa nadrugi višini je manj verjetno posledica EK. Sicer bi bakterije tja lahkoprišle hematogeno, a bi pričakovali absces tudi na nivoju vbodnegamesta. Glede na vneta in otečena vbodna mesta na koži, na mestuvstavljenega arterijskega katetra in intravenskih kanil, se le-ti ponujajokot bolj verjeten izvor bakterij za hematogen razsoj, še posebej, ker soparametri vnetja začeli poraščati 7. dan po vstavitvi EK, 1 dan poodstranitvi kanil. Nastanek epiduralnega abscesa je pogostejši priimunokomprimitiranih bolnikih, pri bolnikih s sladkorno boleznijo inrakom.

Tudi večkratni poskus vstavitve oz. težka vstavitev EK sta lahko pove-zana z nastankom epiduralnega abscesa oz. podkožnega hematoma,


ki kasneje predstavlja vir. Epiduralni abscesi se pojavijo po vsaj tri dnitrajajoči epiduralni analgeziji.

Najpogosteje je povzročitelj epiduralnega abscesa stafilokok. Običajnose epiduralni abscess klinično izrazi povprečno 5. dan po vstavitvi (od2 dni do 5 tednov), z lumbalno bolečino in povišano telesno tempe-raturo. V našem primeru je bil izoliran stafilokokus aureus.

Brez zdravljenja lahko pride do nastanka nevroloških okvar ali paraple-gije, najpogosteje po enem tednu po vstavitvi EK. Ob pojavu paraplegijeje prognoza slaba. Poleg bolečine v križu so pogosto prisotni šeglavoboli, fotofobija in meningizem. Bolečina običajno ni radikularna inni zanesljiva za postavitev diagnoze. Meningitis se lahko razvije popunkciji dure in se kaže z glavobolom, povišano telesno temperaturoin redkeje s trdim vratom. Zato ga je včasih težko razločiti od postpunk-cijskega glavobola. S pomočjo magnetne resonance potrdimo diagnozoepiduralnega abscesa. Pogoste so zakasnitve pri diagnosticiranjuepiduralnega abscesa, zato je potrebno narediti diagnostiko že obnajmanjšem sumu na zaplet.

Običajno zdravljenje epiduralnega abscesa je kombinacija kirurškedekompresije in podaljšane antibiotične terapije. Če je bolnik brez aliima izražene le minimalne nevrološke znake, lahko za zdravljenjezadošča antibiotična terapija. Naša bolnica je imela bolečine že 7. danpo vstavitvi EK. Prava diagnoza je bila postavljena šele 14. dan povstavitvi EK, ko se je pojavila retenca urina in je bil opravljen MRlumbalne hrbtenice. Bolnica je bila operirana 16. dan po vstavitvi EK.Po dekompresiji in podaljšani antibiotični terapiji so simptomi izzveneli.

Simptomi se lahko razvijejo tudi po odpustu iz bolnišnice, zato jepomembna informiranost bolnikov.

ZAKLJUČEK

Po vstavljanju EK lahko nastanejo zapleti, ki jih je potrebno čimprejrazpoznati, potrditi z ustrezno diagnostično metodo in ustrezno zdraviti.Epiduralni abscess lahko nastane po odpustu iz bolnišnice. Takimbolnikom bi bilo potrebno dati pred odpustom natančno pojasnilo gledesimptomov epiduralnega abscesa oz. hematoma z nasvetom, kako inkdaj naj poiščejo zdravniško pomoč, še posebno, če je na mestu vbodanastala površinska okužba.

LITERATURA:

1. Buggy DJ, Smith G. Epidural anaesthesia and analgesia: better outcomeafter major surgery? British Medical Journal 1999; 319: 530–1.

2. Kindler CH, Seeberger MD, Staender SE. Epidural abscess complicatingepidural anesthesia and analgesia: An analysis of the literature. ActaAnaesthesiologica Scandinavica 1998; 42: 614–20.

3. von Hosslin T, Imboden P, Luthi A, Rozanski MJ, Schnider TW, Filipovic M.Adverse events of postoperative thoracic epidural analgesia. Eur JAnaesthesiol 2016; 33: 708-14.

4. Breivik H. Infectious complications of epidural anaesthesia and analgesia.Current Opinion in Anesthesiology 1999; 12: 573–7.

5. Grewel S, Hocking G, Wildsmith JAW. Epidural abscesses. British Journal ofAnaesthesia 2006; 96: 292–302.


UVOD

Von Willebrandova bolezen (vWB) je najpogostejša prirojena motnjastrjevanja krvi, s prevalenco bolezni do 1 %. Vzroki zanjo so odsotnost,pomanjkanje ali motnja v delovanju von Willebrandovega faktorja(vWF); gen zanj se nahaja na kromosomu 12. vWF je velik adhezivniglikoprotein, ki nastaja v endotelijskih celicah in v endoplazmatskemretikulumu megakariocitov. vWF je potreben za normalno hemostazo,ker omogoča zlepljanje trombocitov in spodbuja adhezijo trombocitovna žilno steno po poškodbi. Deluje tudi kot nosilna molekula faktorjaVIII v plazmi. Pomanjkanje vWF tako povzroči motnjo v primarni inlahko tudi sekundarni hemostazi.

Poznamo 3 tipe vWB. Najpogostejši je tip 1, ki se pojavlja v 75 %, 20% bolnikov ima tip 2 bolezni, najredkejša oblika pa je tip 3, ki se pojavljale pri 3–5 bolnikih na 1.000.000 prebivalcev.

Pri tipu 1 vWB gre za kvantitativno motnjo. Znižana je raven vWF,njegovi struktura in funkcija pa sta normalni. Tip 2 vWB ima večpodtipov (2A, 2B, 2M, 2N); gre za kvalitativno motnjo v funkciji instrukturi vWF. Pri tipu 3 (kvantitativna motnja) je raven vWF neza-znavna, raven F VII je znižana.

Kljub enakomerni razporeditvi bolezni med spoloma v registrih prevladu-jejo ženske, saj v življenju žensk nastopajo dogodki, pri katerih sebolezen klinično izrazi.

Bolniki s vWB so lahko že od otroških let nagnjeni h krvavitvam.Značilne so sluznične krvavitve (nosna sluznica, dlesni, močnejšemenstrualne krvavitve, poporodne krvavitve, krvavitve v prebavila) inhitro pojavljanje kožnih krvavitev. Pri težki obliki bolezni se zaradihkratnega pomanjkanja faktorja VIII lahko pojavijo tudi krvavitve,značilne za hemofilijo, kot so krvavitve v sklepe in mišice ter podkožnekrvavitve. Bolniki lahko krvavijo med ali po operativnih posegih.

PRIKAZ PRIMERA

55-letna bolnica (62 kg, 157 cm) je bila v maju, juniju in juliju 2016večkrat hospitalizirana zaradi slabokrvnosti in melene. Gospa ima sicerznano von Wilebrandtovo (vW) bolezen tipa III in je do sprejema dvakrattedensko prejemala 1000 IE Willate (1000 IU FVIII, 1000 IU vWF).Sicer je bila do pred kratkim več kot 20 let na terapiji s Haemate P.V redni terapiji je imela še antidepresiv, kapljice za zdravljenjeglavkoma ter analgetik Ibuprofen zaradi migrenskih glavobolov inbolečin v sklepih. Z jemanjem Ibuprofena je prenehala 14 dni predsprejemom.

Bolnica je bila v preteklosti večkrat operirana: zaradi zunajmaterničnenosečnosti, apendektomije, dvakrat zaradi ileusa tankega črevesja inzaradi vstavitve totalne endoproteze desnega kolena. Predhodne opera-cije so bile povezane z večjimi krvavitvami. Ker je imela med menstrua-cijami retrogradne krvavitve v trebušno votlino, je imela do 50. letahormonsko kontrolirane cikluse brez menstruacije. Bolnica naj bi imelaalergijo na Spasmex.

Med hospitalizacijami so bolnici večkrat nadomeščali krvne derivatezaradi nizkih vrednosti hemograma. Narejeno je imela gastroskopijo inkolonoskopijo, ki pa nista pokazali izvora krvavitve. Tudi UZ in CTtrebuha sta bila brez večjih posebnosti.

Dvakrat so opravili kapsulno endoskopijo, ki je pokazala iztekanje krviiz prve četrtine tankega črevesja. Narejenih je bilo več balonskih inpotisnih enteroskopij s sklerozacijo ulkusa (verjetno iatrogene lezije), ase je krvavitev kljub zdravljenju s faktorji (vWF, FVIII) in traneksamičnokislino vedno znova ponovila. Bolnica je bila odpuščena v domačooskrbo, kjer pa je ob terapiji s faktorji (vWF, FVIII) in traneksemičnokislino v povprečju še vedno potrebovala 4 enote koncentriranih eritroc-itov na teden. Konec avgusta 2016 je bila ponovno hospitaliziranazaradi prikrite krvavitve. Ponovljena je bila kapsulna endoskopija,

Prikazi primerov

MOTNJE V DELOVANJU TROMBOCITOV: VON WILLEBRANDOVA BOLEZEN TIPAIII - PRIKAZ PRIMERA

Alma Lindič, Neva Požar Lukanovič, Alenka Spindler VeselKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Von Willebrandova bolezen (vWB) je najpogostejša prirojena motnja strjevanja krvi, s prevalenco bolezni do 1%. Vzrok zanjo jeodsotnost, pomanjkanje ali motnja v delovanju von Willebrandovega faktorja (vWF). Poznamo 3 tipe vWB. Bolniki s vWB so lahko žeod otroških let nagnjeni h krvavitvam. Pri zdravljenju vWB uporabljamo zdravila, ki povzročijo prehoden dvig koncentracije vWF inzdravila, ki lahko pomagajo pri hemostazi. Opisan je prikaz perioperativnega poteka in ukrepov pri bolnici s tipom III vWB operiranizaradi iskanja mesta krvavitve ob slabokrvnosti in meleni.

Ključne besede: von Willebrandova bolezen, motnje strjevanja krvi, krvavitev, priprava bolnika




Slika 1. Raven faktorja VII, vWF in aktivnost vWF.

Slika 2. Vrednosti hemograma

Koncentracija faktorja VIII, vVF in aktivnost vVF

Hemogram

narejena je bila tudi scintigrafija z označenimi eritrociti. Preiskavi sta pokazali krvavitev v tankočrevo (najverjetneje iz jejunuma). Predvideli so medoperativno enteroskopijo za lokalizacijo lezije.Pred operacijo je hematolog prilagodil terapijo, tako da je prejemala 3000 IE/ 24h HaemateP (1000 IU FVIII, 2400 IU vWF), Ugurol 500 mg/6h i.v. ter redno terapijo. Dan pred operacijo jeprejela 4 vrečke KE. Zjutraj pred operacijo je dobila 1 g Ugurola in 3000 IE Haemate P, prejelaje tudi 2 enoti trombocitne plazme. Ob prihodu v operacijsko sobo je imela CVK v desni notranjijugularni veni. Za uvod in za vzdrževanje anestezije smo uporabili infuzijo propofola (TCI),dexmedetomidina (0.3 mcg/kg/h), odmerke fentanila in rokuronija. Bolnico smo predihavali zmešanico kisika in zraka. Opravili smo obsežno adheziolizo. Medoperativno smo s pomočjoenteroskopije poiskali žilno lezijo (histološko verjetno arterio vensko malformacijo) ter prizadeti

del črevesja resecirali. Izguba krvi je bilaminimalna. Pooperativno je prejemala piri-tramid (PCA črpalka) in 1 g paracetamolaintravenozno.

Na oddelku so takoj po posegu in nato enkratdnevno kontrolirali hemogram, aktivnost,plazemsko raven in protitelesa za vWF inFVIII ter zapiralne čase (sliki 1 in 2). Nasle-dnji odmerek Ugurola 500 mg je bolnicadobila 6 ur po predhodnem odmerku. Tera-pija med hospitalizacijo in ob odpustu je bilaUgurol 500 mg na 6h. Ostala nadomestnaterapija s faktorji je bila prilagojena glede navrednosti preiskav. Do šestega dneva pooperaciji je prejemala Haemate P 1000 IUna 24h. Nato so ji zaradi znižanih vrednostifaktorja VIII povišali odmerek na 2000 IU na24h. Drugi dan po operaciji je po navodiluhematologa zaradi povišanih vnetnih para-metrov dobila tudi Tazocin 4,5 g na 12h,zaradi padca hemoglobina je prejela tudi 2vrečki KE in 1 vrečko trombocitne plazme,kljub temu, da po drenih iz trebušne votlineni bilo večjih izgub. Tudi dodatne preiskave(UZ trebuha, CT angiografija) niso pokazalekrvavitve.

12. dan po operaciji je bila bolnica odpuščenadomov. Ob odpustu je prejemala Ugurol 500mg na 6h, Haemate P po shemi ter rednoterapijo za depresijo in glavkom.

RAZPRAVLJANJE

Ob sumu na vWB bolezen moramo opravitipresajalne teste hemostaze: število trombo-citov, zapiralni čas, parcialni tromboplastinskičas (PTČ), protrombinski čas (PČ) in trombin-ski čas (TČ). Diagnoza temelji na merjenjukoncentracije vWF v plazmi (vWF:Ag),določanju aktivnosti vWF (vWF:Rco, vezalnasposobnost za kolagen – vWF:CB) in merjenjukoagulacijske aktivnosti F VIII.

Pri vWB je značilna kombinacija podaljša-nega časa krvavitve in zapiralnega časa,zmanjšane koncentracije vWF:Ag, zmanjša-ne aktivnosti ristocetinskega faktorja inzmanjšanje aktivnosti faktorja VIII.

Pri zdravljenju vWB uporabljamo zdravila, kipovzročijo prehoden dvig koncentracije vWF(dezmopresin, koncentrat faktorja VIII-vWF),in zdravila, ki lahko pomagajo pri hemostazi(antifibrinolitiki, hormonska zdravila).



Dezmopresin ali DDAVP (sintetični analog vazopresina) je metodaizbora le pri bolnikih s tipom 1 vWB. Pri večini prehodno poveča ravenendogenega F VIII in vWF v plazmi (sproščanje iz endogenih zalog) intako popravi motnjo v intrinzični poti koagulacije ter skrajša časkrvavitve.

Pri večini bolnikov s tipom 2 ali 3 vWB pa dezmopresin ni učinkovit. Priteh bolnikih uporabljamo nadomestno terapijo s koncetratom F VIII, kiima ohranjeno aktivnost vWF (Wilate, Haemate P). Predoperativno stemi preparati dvignemo raven vWF:RCo, s tem korigiramo primarnohemostazo, dvignemo pa tudi F VIII na normalno raven. Takozmanjšamo tveganje za večjo nekirurško krvavitev. Bistveno je razmerjevWF:FVIII. Cilj je zadosten porast vWF za zadovoljivo hemostazo obvzdrževanju normalnih vrednosti FVIII, da preprečimo nastanek trom-boze. Protokol prilagodimo za invazivne posege in operacije. Kadarkrvavitve vztrajajo kljub normalnim vrednostim vWF in F VIII, damotransfuzijo trombocitov. Haemate P ima najvišjo vrednost hemostatskoaktivnega VWF in je zelo uspešno zdravilo za preprečevanje oz. zdrav-ljenje krvavitve pri kirurških in invazivnih posegih, pri spontanihkrvavitvah. Stranski učinki Haemate P so redki (urtikarija, kožniizpuščaji, srbečica, edem, flebitis, lahko huda anfilaktična reakcija). Pribolnikih s tipom 3 vWB in protitelesi proti vWF uporabljamo rekom-binantni F VIII, ki ne vsebuje vWF.

Antifribinolitike (traneksamična kislina ali epsilon aminokapronskakislin) uporabimo same ali kot dodatna zdravila pri krvavitvah (v ustnivotlini, pri epistaksi, pri krvavitvah iz prebavil in maternice).

Uporaba NSAID ni priporočljiva ravno zaradi vpliva na funkcijo trombocitov

ZAKLJUČEK

vWB je najpogostejša prirojena motnja strjevanja krvi, vendar je privečini bolnikov s tipom 1 asimptomatska in se lahko prvič razkrijeperioperativno. V Sloveniji pa je le 11 bolnikov z vWB tip 3, ki potrebujetudi redno vzdrževalno zdravljenje za urejeno hemostazo. Perioperativnopotrebujejo ti bolniki še natančnejšo pripravo (nadomeščanje faktorjevstrjevanja, antifibrinolitiki, transfuzije krvnih derivatov), zato je pomem-bno intenzivno sodelovanje kirurga, anesteziologa in hematologa.

LITERATURA

1. Andoljšek D. Bolezni krvi in krvotvornih organov. In: Košnik M, Mrevlje F,Štajer D, Koželj M, Černelj P, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta;2011. P 1243– 389.

2. Laffan MA, Lester W, O’Donnell JS et al. The diagnosis and management ofvon Willebrand disease: a United Kingdom Haemophilia Centre DoctorsOrganization guideline approved by the British Committee for Standards inHaematology. British Journal of Haematology. 2014; 167: 453– 65.

3. Benedik Dolničar M, Benedejčič T, Kitanovski T, Jazbec J, Trampuš BakijaA. Sodobni pristopi za diagnosticiranje prirojenih motenj delovanja tromboc-itov. Zdrav Vestn 2016; 85: 553–65.

4. Mannuccio Mannucci P, Kyrle PA, Schulman S, Di Paola J, SchneppenheimR, Cox Gill J. Prophylactic efficacy and pharmacokinetically guided dosing ofa von Willebrand factor/factor VIII concentrate in adults and children withvon Willebrand's disease undergoing elective surgery: a pooled and compar-ative analysis of data from USA and European Union clinical trials. BloodTransfus. 2013; 11: 533–40.

5. Gill JC, Shapiro A, Valentino LA et al. Von Willebrand factor/factor VIIIconcentrate (Humate-P) for management of elective surgery in adults andchildren with von Willebrand disease. Haemophilia. 2011; 17: 895–905.



PREGLEDNI STROKOVNI ČLANKI ZDRAVSTVENE NEGE


PRIPOROČILA ZA ZDRAVSTVENO NEGO BOLNIKA S SEPSO

Valerija Svilar, Iza RepeKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

UVOD

Huda sepsa je vodilni vzrok morbiditete in mortalitete, smrtnost je 35%. Incidenca hude sepse v Evropski uniji je 90,4 primerov na 100 000prebivalcev. Leta 2008 je organizacija Surviving sepsis Campaignobjavila iz leta 2004 nadgrajeno verzijo mednarodnih smernic zaobvladovanje hude sepse, ki naj bi pripomogle k obvladovanju bolezniin zmanjšanju umrljivosti. V letu 2010 je organizacija Surviving sepsisCampaign objavila rezultate zdravljenja po novih smernicah. Absolutnasmrtnost se je znižala za 5,4 %, vendar pričakovani rezultati vpeljevanjamednarodnih smernic niso bili doseženi. Upoštevanje smernic gledezdravljenja bolnikov s hudo sepso je bilo zgolj 31 %. Ovire pri doseganjuboljšega sledenja smernic so bile predvsem v pomanjkanju znanja inosveščenosti zdravstvenih delavcev ter spremljajočih diagnostičnihlaboratorijev. Pravočasno reagiranje na znake in simptome,pravočasno zdravljenje ter s tem večja možnost za ozdravitev bolnikase lahko dosežejo le z večjo osveščenostjo, hitrejšim prepoznavanjemznakov in simptomov ter bolj efektivnim sodelovanjem med medicin-skimi sestrami in zdravniki, ki so neposredno ob bolniku, ter znajvečjim možnim sodelovanjem diagnostičnih laboratorijev (Daniels,2011). Smernice so bile zadnjič posodobljene leta 2012.

Medicinske sestre v bolnišnicah vedo, da huda sepsa lahko vodi v smrtbolnika. Ker pa so ravno medicinske sestre tiste, ki so največ obbolniku, morajo prepoznati in razumeti rizične faktorje in kliničneznake, ki lahko vodijo v razvoj sepse, ter o njih pravočasno poročati.Poznati morajo smernice za zdravljenje bolnika s sepso in vključenostzdravstvene nege v zdravljenje. V prispevku želiva avtorici prikazati

povezavo med okužbami, predvsem bolnišničnimi okužbami in sepso,ter vlogo medicinskih sester pri preventivi in zdravljenju.

KLINIČNA SLIKA BOLNIKA S SEPSO IN VKLJUČENOSTZDRAVSTVENE NEGE

Sepsa se razvije iz sistemskega vnetnega odziva organizma na okužbo.Okužba je definirana s prisotnostjo patogenih mikroorganizmov v sicersterilnem okolju (kri, likvor, ascites), oziroma drugem biološkem mate-rialu. Sindrom sistemskega vnetnega odziva (ang. SIRS -SystemicInflammatory Response Syndrome) ima bolnik, kadar sta prisotna vsajdva od naštetih sistemskih odzivov organizma: telesna temperaturanad 38 0C ali pod 36 oC, tahikardija (frekvenca pulza nad 90/min),pospešeno dihanje (frekvenca dihanja nad 20/min) ali nenormalnakoncentracija levkocitov (nad 12 x 109 /L ali pod 4 x 109 /L ali več kot10 % nezrelih nevtrofilcev v diferencialni beli krvni sliki). Vzrok je vnetje,najpogosteje okužba, lahko pa tudi pankreatitis, infarkt, politravma,opeklina oziroma katero koli bolezensko stanje, ko se mehanizminaravne odpornosti porušijo. Samo kadar je vzrok vnetje oziroma greza okužbo, ima bolnik sepso. Definicija sepse je SIRS + okužba. Hudasepsa (sindrom sepse, sepsa z organsko odpovedjo ali več organskoodpovedjo) je po definiciji sepsa, ki ji je pridružen vsaj eden od naštetihpokazateljev motene prekrvitve organov: hipoksemija, povečan laktat vkrvi, hipotenzija, oligurija, motnje v strjevanju krvi, motnje v delovanjujeter ali mentalne spremembe. Iz hude sepse se lahko razvije septični

Pregledni strokovni članek zdravstvene nege

POVZETEK

Sepsa, huda sepsa in septični šok predstavljajo pomemben problem pri zdravljenju kritično bolnih v enotah intenzivne terapije zaradivisoke prevalence in incidence, visoke obolevnosti, umrljivosti in velikega finančnega bremena. Sepsa je sistemski vnetni odgovororganizma na okužbo. Okužba je definirana s prisotnostjo patogenih mikroorganizmov v sterilnem okolju, na primer v krvi, likvorju. Vdoločenih bolezenskih stanjih se mehanizmi odpornosti porušijo, kar vodi do zmanjšane tkivne prekrvljenosti in lahko vodi v odpovedorganov. K temu pripomorejo tudi uporaba širokospektralnih antibiotikov in različni invazivni posegi. Vključenost zdravstvene nege vzdravljenje bolnika s sepso je velikega pomena, saj medicinske sestre z neposrednim nadzorom pacienta prepoznavajo spremembev zdravstvenem stanju pacienta ter s pravočasnim poročanjem pripomorejo k hitremu ukrepanju, ki je pri zdravljenju sepse ključnegapomena. Poseben poudarek je na preprečevanju okužb in bolnišničnih okužb. Nezadostna higiena predstavlja vzrok za 20 % okužb vbolnišnicah. Eden od ključnih momentov na področju preprečevanja bolnišničnih okužb je izobraževanje zaposlenih. Upoštevati jepotrebno smernice, protokole in standarde ter se ciljano usmeriti na preprečevanje prenosa okužbe.

Ključne besede: sepsa, preventiva okužbe, medicinska sestra


šok, ki je po definiciji sepsa s hipotenzijo (sistolni tlak pod 90 mmHg),ki je prisotna kljub ustreznemu nadomeščanju tekočin (Neviere, 2015).

Sepso povzročajo različne Gram negativne bakterije (Escherichia coli,Pseudomonas sp., Klebsiella sp.), Gram pozitivne bakterije (Staphylo-coccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus sp., Strep-tococcus pneumoniae) in različne glive. Dejavniki tveganja za pojavsepse so: daljše trajanje hospitalizacije, hospitalizacija v intenzivnihenotah, operativni posegi, vstavljeni žilni katetri, stalni urinski kateter,razni vsadki, visoka starost, perinatalno obdobje, invazivni posegi,kronične bolezni, bolniki z odpovedjo jeter ali ledvic, bolniki s presaje-nimi organi, bolniki s hudimi poškodbami ali opeklinami (Klemen, 2005).

Simptomi so v začetku bolezni pogosto neznačilni. Klinična slikabolnika kaže: utrujenost, oslabelost, bruhanje, drisko, mrzlico, zvišanoali znižano telesno temperaturo, glavobol bolečine v mišicah in sklepihter kožne spremembe (na primer rdečine na kolenih). Z razvojembolezni se klinična slika slabša, bolnik ima lahko: motnje zavesti,hipotenzijo, tahikardijo, tahipneo, krvavitve, levkopenijo, trombocito-penijo in odpoved organov (pljuč – cianoza, acidoza; ledvic – oligurija,anurija, acidoza; jeter – zlatenica, srca – kongestivna srčna odpoved)(Gauer, 2013). V poteku septičnega šoka ločimo 4 faze:

1. faza: značilni normalen utripni volumen srca, normalen centralnivenski pritisk (CVP), normalen ali zmerno zvišan pH in zmanjšanperiferni upor. Bolnik ima toplo in suho kožo, mrzlico, zvišanotemperaturo, različne neznačilne simptome, nastajajo lahko arteri-ovenski šanti. Ob ustreznem zdravljenju ima ta faza dobro prognozo.

2. faza: značilni so nizek utripni volumen, nizek CVP, nizek hema-tokrit in zvišan periferni upor. Bolnik ima hipotenzijo, oligurijo terzmerno zvišan laktat v krvi. Ob ustreznem zdravljenju je prognozarelativno dobra in smrtnost nizka.

3. faza: značilen je normalen ali znižan utripni volumen, visok CVP,zmanjšan periferni upor, metabolična laktacidoza in hujša oligu-rija. Prognoza je slaba.

4. faza: značilen je nizek utripni volumen, nizek CVP, dekompen-zirana metabolna acidoza in huda laktacidoza, hladna, znojnakoža, cianoza okončin in anurija. Prognoza je zelo slaba.

Zapleti septičnega šoka so diseminirana intravaskularna koagulacija, respi-ratorno popuščanje (akutni respiratorni distres sindrom – ARDS), ledvičnaodpoved, srčna odpoved, jetrna odpoved, encefalopatija (Klemen, 2005).

Diagnostika vključuje anamnezo in klinični pregled, odvzem laboratori-jskih preiskav (krvna slika, izolacija bakterij iz krvi, vnetni parametri),oceno vitalnih funkcij (telesna temperatura, krvni tlak, pulz, oksigena-cija krvi) in druge diagnostične preiskave (elektrokardiogram, rentgen-sko slikanje, računalniška tomografija, magnetna resonanca inultrazvočne preiskave). Klinično diagnozo sepse potrdi izolacijapovzročitelja iz krvi, vendar se le pri majhnem delu bolnikov s sepso(17 %), težko sepso (25 %) in septičnim šokom (69 %) zazna rastmikroorganizmov v odvzetih hemokulturah (Jereb & Trampuž, 2003)Zato je prepoznavanje bolnikov s SIRS tako zelo pomembno za zgodnjeukrepanje. Bolnike s tveganjem za razvoj sistemske okužbe je mogočeprepoznati že na osnovi kliničnih in preprostih laboratorijskih izvidov,

neodvisno od mikrobioloških izvidov, in tu imajo medicinske sestrenajbolj pomembno, ključno vlogo.

Zdravljenje je ciljno usmerjeno. Potrebno je pričeti takoj, ko je SIRSprepoznan. Začetka zdravljenja se ne sme prelagati na čas po spre-jemu v enoto intenzivne terapije (EIT), kadar bolezen napreduje. V prvihšestih urah po prepoznanih znakih je cilj izboljšati s sepso povzročenohipoperfuzijo tkiv. Sledi odvzem tkivnih vzorcev (kri, urin, likvor, izločkidihal, brisi ran) s ciljem postavitve diagnoze. Vzorce je potrebno vzetipred pričetkom antimikrobnega zdravljenja. Nadaljuje se zantibiotičnim zdravljenjem, ki naj bo uvedeno v roku ene ure poprepoznavi bolezni. Odstranitev izvora okužbe naj bo čimprejšnja,posebej pri bolnikih z razpadajočimi mehkimi tkivi in črevesno ishe-mijo. Hkrati poteka zdravljenje simptomov. Tekočinsko zdravljenjevključuje raztopine elektrolitov in/ali raztopine koloidov, glede nabolnikov odziv (porast krvnega tlaka, izločanje urina). Ob vztrajnoznižanem sistolnem tlaku kljub nadomeščanju tekočin se v zdravljenjeuvedejo vasopresorji. Pri bolnikih z nizkim minutnim volumnom srcase dodajo inotropi. Pri bolnikih s septičnim šokom se priporočauporaba intravenskega hidrokortizona. (Wagner-Kovačec & Kamenik,2006). Zdravljenje vključuje tudi podporo dihanju, in sicer dodatekkisika oziroma umetno predihavanje, če je potrebno. Priporočljiva jeuporaba protokola za sedacijo in zdravljenje bolečine, ob nenadniodpovedi delovanja ledvic je priporočljivo nadomestno zdravljenje.Poseben pomen imata pravilno prehranjevanje bolnikov in normaliza-cija krvnega sladkorja (Surviving sepsis Campaign, 2012). Vlogamedicinskih sester je nadzor bolnika, vitalnih znakov in hemodinam-skih parametrov, odvzem vzorcev za laboratorijske in mikrobiološkepreiskave, aplikacija terapije, beleženje in poročanje o odstopanjih.

PREVENTIVA OKUŽBE V BOLNIŠNICI

Sepsa je skupek simptomov, ki nastopijo, kadar se bakterije v krvirazmnožijo ali kadar vstopajo v kri v velikem številu iz žarišča okužbe,ki je lahko zelo majhno. To je endogeno povzročeno bolezensko stanje,ki bolnika privede v bolnišnico. Na razsoj endogenih povzročiteljevzdravstveni delavci nimajo večjega vpliva. V bolnišnici pa je velikodejavnikov, ki lahko privedejo do nastanka novih okužb, bolnišničnihokužb. Gre za eksogeno povzročene okužbe, nevarne tudi za razvojsepse. Na te dejavnike pa zdravstveni delavci moramo vplivati in pritem upoštevati, da varna in kakovostna zdravstvena obravnava pomeniničelno toleranco do bolnišničnih okužb (McFee, 2009).

Pri preprečevanju nastanka in prenosa bolnišničnih okužb imajoključno vlogo medicinske sestre. Nezadostna higiena v najširšempomenu je vzrok za 20 % okužb v bolnišnicah, zato preventiva temeljina doslednem upoštevanju smernic, protokolov in standardov vvsakodnevni praksi. Ključne točke glede preprečevanja prenosabolnišničnih okužb, pravijo Kleinpell et al. (2008), so dosledna higienarok, preprečevanje nastanka z mehansko ventilacijo povezanepljučnice, okužb sečil, okužb, povezanih z uvedenimi žilnimi katetri inkirurškimi posegi, prenosa okužb, ki jih povzročajo na antibiotikerezistentne bakterije, preprečevanje nastanka novih žarišč (npr.preventiva razjede zaradi pritiska) in izobraževanje. Izobraževanjezdravstvenega osebja na področju preprečevanja bolnišničnih okužbnaj bo dolgoročno. Priporočajo se interaktivni izobraževalni programi




za doseganje izboljšanja izvajanja smernic (usposabljanja in delavnice,ki se ponavljajo v intervalih; uporaba plakatov in brošur za implemen-tacijo smernic) (Aitken, 2011).

Nicholson (2014) navaja, da smernice za preprečevanje inobvladovanje bolnišničnih okužb narekujejo neprekinjeno odkrivanje inspremljanje kolonizacije in okužb ter izolacijo (protektivno, kapljično,kontaktno, kohortno) bolnikov vsakič, ko je potrebno, in ki jih doslednoupoštevajo vsi, ki pristopajo k bolniku. Nadzor z ustrezno povratnoinformacijo prispeva k zmanjšanju tveganja nastanka in prenosabolnišničnih okužb.

Visoko mesto pri obvladovanju prenosa bolnišničnih okužb imadosledna higiena rok. Prednost pred umivanjem ima razkuževanje, sajrazkužilo hitreje in bolj učinkovito deluje na mikroorganizme.Razkuževanje rok narekujejo z dokazi podprte smernice, kot je »pettrenutkov za higieno rok«, ki priporoča razkuževanje rok tudi takrat, kose pri delu uporabljajo rokavice (npr. ob možnosti stika z bolnikovimitelesnimi izločki ali intaktno kožo). Roke je potrebno umiti le takrat, koso vidno umazane. Poleg higiene rok je ključnega pomena tudidosledna higiena pripomočkov, materialov in bolnikove okolice.Čiščenje in razkuževanje medicinske sestre in ostali zdravstveni delavciizvajajo po priporočilih Službe za preprečevanje in obvladovanjebolnišničnih okužb z detergenti in razkužili, ki glede na raziskavezagotavljajo najvišjo možno preventivo.

Najbolj pogost prenos okužbe ni direkten stik med bolniki, temvečindirekten prenos z rokami okuženega zdravstvenega delavca nabolnika ali še bolj pogosto – preko okužene površine, kamor je nekdo(največkrat zdravstveni delavec) z rokami zanesel patogene mikroorga-nizme. Dotik iste površine vsakega naslednjega pomeni začetekprenosa (Sickbert-Bennett, et al., 2005). Okolica bolnika in delovnepovršine je glede na raziskave močno kontaminirana s patogenimimikroorganizmi. Na tipkovnici računalnika se nahaja 2320 kolonij na100/ cm2, na telefonski slušalki 175, na kemičnem svinčniku vnaprsnem žepu uniforme 4224, na beležki v žepu uniforme 526, nastranici bolniške postelje pri glavi 8400, na ograjici bolniške postelje 18000 in na stranici bolniške postelje pri nogah 3338 kolonij / cm2.

V enotah intenzivne terapije (EIT) je večina bolnišničnih okužb pove-zanih z invazivnimi posegi, uporabo aparatur, medicinsko-tehničnihpripomočkov in s katetri: pljučnice, povzročene zaradi mehanskegapredihavanja, okužbe krvi zaradi vstavljenih žilnih katetrov, okužbe sečilzaradi vstavljenega urinskega katetra in okužbe operativnih ran.Pljučnica, povzročena zaradi mehanske ventilacije, je okužba spodnjihdihal, ki nastane pri bolniku 48 ur ali več po začetku endotrahealneintubacije in mehanskega predihavanja. Z doslednim upoštevanjemsmernic za preprečevanje njenega nastanka se je njena pojavnostmočno zmanjšala. Smernice vključujejo dosledno skrb za higieno rok indekontaminacijo delovnih površin, skrb za ustno higieno in toaleto dihal,aseptično tehniko aspiracije z atravmatskimi aspiracijskimi katetri,nadzor in vzdrževanje ustreznega tlaka v mešičku tubusa, uporabotubusov s poliuretanskimi mešički in možnostjo subglotične aspiracije,subglotično aspiracijo, aspiracijo in toaleto ustne votline, toaleto nosuin nazofarinksa, ustrezno lego bolnika, preverjanje lege gastrične sondein retence hrane, skrb za dihalni sistem mehanskega ventilatorja tervlaženje in ogrevanje vpihanega zraka (Marra, et al., 2009).

Žilni katetri so pot za reševanje zdravstvenega stanja bolnika, vendarso povezani tudi z zapleti. Izpostavljeni so predvsem centralni venskikatetri. Odgovornost medicinskih sester je stalno preprečevanjeokužbe, ki nastane s kolonizacijo mikroorganizmov od zunaj (ob vsta-vljenem katetru ali preko vstavljenega katetra) ali od znotraj bolniko-vega telesa (iz drugih žarišč po krvi) in lahko vodi v hudo kateterskosepso. Incidenca okužb, povezanih z žilnimi katetri, je odvisna od vrstekatetra, števila vstavljenih katetrov oziroma vstopnih mest in časavstavitve katetra. Dosledna zdravstvena nega uvedenega žilnegakatetra, ki se izvaja po z dokazi podprtih smernicah in standardih,zmanjša pojavnost okužb, povezanih z žilnimi katetri, in pojavnostkateter sepse za petkrat, navajajo Guerin, et al., (2010). Priporoča setudi stalno izobraževanje zdravstvenih delavcev, ki rokujejo z žilnimikatetri. Smernice za preprečevanje okužb katetrov vključujejo uporabomaksimalne zaščite med uvajanjem, uporabo tinkture s klorheksidi-nom za razkuževanje vbodnega mesta, uporabo sodobnih materialovza prevezo, dnevno preverjanje potreb po žilnem katetru, aseptičnopripravo ter aplikacijo intravenskih zdravil in krvnih derivatov. Pribolnikih z dokazano okužbo krvi se priporoča takojšnja menjavakatetrov.

Preventiva okužbe operativnih ran vključuje antimikrobno profilakso,odstranitev dlak ali las samo na operativnem predelu (z električnimbrivnikom), kontrolo krvnega sladkorja ter ugotavljanje in zdravljenjemorebitnih drugih okužb pred operativnim zdravljenjem (Aitken,2011). Preventiva okužbe sečil zaradi vstavljenega urinskega katetravključuje omejen čas vstavljenega urinskega katetra, sterilen drenažnisistem in menjave po standardu zdravstvene nege, redno anogenitalnonego, priporoča se tudi vzdrževanje neoviranega odtoka urina. Zdoslednim izvajanjem standarda zdravstvene nege se pojavnostokužbe sečil zaradi vstavljenega urinskega katetra lahko zmanjša zatretjino (Marra, et al., 2011).

V EIT je zelo pomembna poostrena skrb za kožo in sluznice in očibolnika. Medicinska sestra mora poskrbeti, da imajo bolniki zaprte veke.Trikrat dnevno ali pogosteje oči očisti in jih vlaži z mazili na vodni osnovi.Posebej pomembna je preventiva razjede zaradi pritiska in preventivarazjede kože zaradi inkontinence, in sicer: z upoštevanjem smernic,vključevanjem dnevne ocene tveganja, ocene stanja kože, zagotavljan-jem zadostne prehranjenosti bolnikov, obračanjem bolnikov in uporabopripomočkov za razbremenitev rizičnih mest (Keast, et al., 2006).

DISKUSIJA

Vsako leto skoraj 7 milijonov bolnikov, ki se zdravijo v bolnišnicah, dobibolnišnično okužbo. Kot glavne odgovorne za to stanje so prepoznanemedicinske sestre, čeprav povezava med medicinsko sestro in preno-som bolnišnične okužbe ni podprta z raziskavami. Medicinske sestreimajo od vseh zaposlenih v zdravstvenem timu največ stikov z bolniki,zato imajo teoretično največkrat možnost za prenos okužbe. Cimiotti,et al. (2012) so z raziskavo v Pennsylvanii v Združenih državahAmerike pokazali, da obstaja visoka korelacija med okužbo sečil zaradiurinskega katera, okužbo zaradi kirurškega posega ter nezadostnimštevilom medicinskih sester v EIT. Zato priporočajo, da je eden od


načinov preprečevanja prenosa bolnišničnih okužb, ki ga mora zagoto-viti delovna organizacija, zadostno število medicinskih sester.

Vendar tudi zadostno število medicinskih sester ne bo zaustaviloprenosa okužbe, če ne bodo vsi zdravstveni delavci, ki prihajajo v stikz bolniki, v največji možni meri upoštevali in izvajali smernic zapreprečevanje ter obvladovanje bolnišničnih okužb. Kontinuiranoizobraževanje vseh zaposlenih, da bodo seznanjeni z novostmi na tempodročju in jih bodo znali prenesti v prakso, je naloga in odgovornostvseh zaposlenih v bolnišnicah. Zavezani smo ne samo doslednemuizvajanju priporočil, smernic in standardov ter neprestanemuizboljševanju kakovosti zdravstvene obravnave, temveč tudi bolnikom,ki imajo pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe(Zakon, 2008).

V skupnem boju vseh zdravstvenih delavcev s sepso je pomembna tudiprofesionalna komunikacija v zdravstvenem timu. Na tem področju,predvsem v odnosih in komunikaciji med medicinskimi sestrami inzdravniki, je potrebnega še veliko vlaganja. Raziskava o medpoklicnemsodelovanju v zdravstvenem timu med medicinskimi sestrami inzdravniki, ki so jo leta 2003 pričeli izvajati Društvo medicinskih sester,babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana v sodelovanju s Slovenskimzdravniškim društvom in Raziskovalnim inštitutom Visoke šole zazdravstvo Ljubljana, je pokazala, da so medicinske sestre bolj nezado-voljne od zdravnikov, da se počutijo nižje na vrednostni lestvici,neslišane in neposlušane (Klemenc, 2007). Za izboljšanje medpo-klicnih odnosov je odgovoren vsak posamezni član zdravstvenega timain slabi medpoklicni odnosi ne morejo in ne smejo biti izgovor zanastanek sepse ali za nastanek in prenos bolnišnične okužbe.

ZAKLJUČEK

Sepsa, huda sepsa in septični šok predstavljajo pomemben problempri zdravljenju kritično bolnih. Pri preprečevanju nastanka in prenosaokužb, predvsem bolnišničnih okužb ter razvoja sepse, imajozdravstveni delavci pomembno vlogo. Preventiva prenosa okužb temeljina zgodnjem odkrivanju in zdravljenju, strategija preprečevanja sepsepa na vpeljevanju in izvajanju smernic v prakso, pri čemer so zgodnjaidentifikacija znakov in simptomov sepse ter hitra odzivnost ključnegapomena za dober izid zdravljenja.

LITERATURA:

1. Aitken, L.M., Williams, G., Harvey, M., Blot, S., Kleinpell, R., Labeau, S.,et al., 2011. Nursing considerations to complement the Surviving SepsisCampaign guidelines. Crit Care Med 39(7), pp. 1800–1818.

2. Cimiotti, J.P., Aiken, L.H., Sloane, D.M., Wu, E.S., 2012. Nurse stuffing,burno ut, and health care-associated infection. Am J Infect Control 40(6),pp. 486–490.

3. Daniels, R., 2011. Surviving the first hours in sepsis: getting the basicsright (an intensivist's perspective). J Antimicrob Chemother 66 (suppl 2),pp. 11–23.

4. Gauer, R.L., 2013. Early Recognition and Management of Sepsis inAdults: The First Six Hours. Am Fam Physician 88(1), pp. 44–53.

5. Guerin, K., Wagner, J., Rains, K., Bessesen, M., 2010. Reduction incentral line-associated bloodstream infections by implementation of apostinsertion care bundle. Am J Infect Control 38(6), pp. 430–433.

6. Jereb, M., Trampuž, A., 2003. Novosti v patogenezi in zdravljenju sepse.Zdrav Vestn 72(12), pp. 675–680.

7. Keast, D.H., Parslow, N., Houghton, P.E., Norton, L., Fraser, C., 2006.Best practice recommendations for the prevention and treatment ofpressure ulcers: update 2006. Adv Skin Wound Care 20(8), pp. 447–460.

8. Kleinpell, R.M., Munro, C.L., Giuliano, K.K., 2008. Targeting HealthCare–Associated Infections: Evidence-Based Strategies. In: Hughes, R.G.,ed. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses.Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2632/ [22. 1. 2016].

9. Klemen, P., 2005. Septična stanja v NMP. In: Kersnik, J., ed. V. Kokaljevidnevi-Poškodbe v osnovnem zdravstvu: zbornik predavanj, Kranjska Gora7.-9.4.2005. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine, SZD,pp. 51–53.

10. Klemenc, D., 2007. Medpoklicno sodelovanje v zdravstvenem timu medmedicinskimi sestrami in zdravniki - priložnost za nenehno izboljševanjekakovosti. Zdrav Vestn 76(1), pp. 55–59.

11. Marra, A.R., Cal, R.G., Silva, C.V., Caserta, R.A., Paes, A.T., Moura, D.F.Jr., et al., 2009. Successful prevention of ventilator-associated pneumoniain an intensive care setting. Am J Infect Control 37(8), pp. 619–625.

12. Marra, A.R., Camargo, T.Z.S., Gonçalves, P., Soqayar, A.M., Moura, D.F. Jr.,Guastelli, L.R., et al., 2011. Preventing catheter-associated urinary tractinfection in the zero-tolerance era. Am J Infect Control 39(10), pp. 817–822.

13. McFee, R.B., 2009. Nosocomial or hospital-acquired infections: anoverview. Dis Mon 55(7), pp. 422–438.

14. Neviere, R., 2015. Sepsis and the systemic inflammatory responsesyndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. UpToDate®.

15. Available at: http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-and-prognosis [22. 1. 2016].

16. Nicholson, L., 2014. Healthcare-associated infections: the value of patientisolation. Nurs Stand 29(6), pp. 35–44.

17. Sickbert-Bennett, E., Weber, D.J., Gergen-Teague, M.T., Sobsey, M.D., Samsa,G.P., Rutala, W.A., 2005. Comparative efficacy of hand hygiene agents in thereduction of bacteria and viruses. Am J Infect Control 33(2), pp. 67–77.

18. Surviving sepsis Campaign, 2012. International guidelines for manage-ment of severe sepsis and septic shock. Available at:https://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf [22. 1. 2016].

19. Wagner-Kovačec, J., Kamenik, M., 2006. Priporočila za zdravljenjesepse in septičnega šoka. Med Meseč 2(11), pp. 345–350.

20. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP), 2008. Uradni list Republike Slove-nija, št. 15/2008, p. 1045. Available at: https://www.uradni-list.si/1/content?id=84936 [22. 1. 2016].



UVOD

Anafilaksija je resna, življenje ogrožajoča, generaliziranapreobčutljivostna reakcija, ki se razvije v minutah ter katere del sosimptomi in znaki prizadetosti dihalnega sistema (edem sluznice grla,bronhospazem) in kardiovaskularnega sistema (hipotenzija, sinkopa).Pri večini bolnikov so prisotne tudi spremembe na koži in sluznicah(srbež, urtikarija in angioedem) ter tahikardija (1). Simptome in znakeanafilaksije povzročijo mediatorji, ki se sprostijo iz mastocitov inbazofilcev po njihovi imunski (alergija) ali neimunski (nealergijskapreobčutljivost) aktivaciji. Slabo tretjino vseh anafilaksij sprožijozdravila. Pri zdravilih so to najpogosteje: antimikrobna zdravila, aspirinin nesteroidni antirevmatiki ter kemoterapevtiki, biološka zdravila,sulfiti v heparinu in mišični relaksanti. Pri diagnostičnih sredstvih pa soto radiokontrastna sredstva in fluorescein, alergeni za kožne teste inimunoterapijo. Poleg tega tudi klorheksidin, latex in etilenoksid (2). Izčasovnega poteka lahko sklepamo, kaj je sprožilo anafilaksijo, saj sereakcije na anestetike in mišične relaksante največkrat pojavijo nekajminut po intravenskem odmerku, medtem ko se reakcije na antibiotikeali koloidne raztopine lahko izrazijo kasneje (tudi več kot pol ure). Pravtako so zakasnele reakcije na antiseptike ali lateks, saj te snovipotrebujejo nekaj časa, preden se s površine kože ali sluznic resorbi-rajo v kri. Alergija na lokalne anestetike je izjemno redka. Najverjetnejebi nas najprej opomnili kožni znaki, ki pa niso nujno vedno prisotni (3).Pravočasna prepoznava pa je kritičnega pomena, saj ima v zdravljenjuključno vlogo pravočasna aplikacija adrenalina (3).

KLINIČNA SLIKA

Glede na izraženost simptomov jo razdelimo v 4 stopnje. Razdelitev jepomembna, ker različne stopnje različno zdravimo (4):

I. stopnja: Generalizirana urtikarija, srbenje, oslabelost, anksioznost,tahikardija.

II. stopnja: Poleg znakov I. stopnje še vsaj dva od naslednjih:angioedem mehkih tkiv, cmok v grlu, stiskanje v prsih, slabost,bruhanje, driska, bolečina v trebuhu, omotica, tahikardija.

III. stopnja: Poleg znakov II. stopnje še vsaj dva od naslednjih: hudodušenje, piskanje, stridor, disfagija, hripavost, zmedenost, tahikardija.

IV. stopnja: Poleg znakov III. stopnje še vsaj dva od naslednjih:hipotenzija, kolaps, izguba zavesti, inkontinenca vode in blata, cianoza.

UKREPI PRI ANAFILAKSIJI (Slika 1):

I. stopnja: prekinitev stika z alergenom, hitrodelujoči antihistaminik,nadzor vitalnih funkcij, ko se stanje stabilizira, se bolnika odpusti.

II. stopnja: prekinitev stika z alergenom, hitrodelujoči antihistaminik1−2 tbl p.o. ali clemastin 1–2 ampuli i.m./i.v., adrenalin 0,3 mg i.m.,glukokortikoid p.o./i.v. (metilprednizolon 32–64 mg), nadzor vitalnihfunkcij, ko se stanje stabilizira, bolnika opazujemo še nekaj ur.

III. stopnja: prekinitev stika z alergenom, adrenalin 0,3–0,5 mg i.m.(lahko ponovimo čez 15–20 min), vstavitev i.v. poti, antihistaminikclemastin 1–2 ampuli i.m./i.v., kisik 60–90 %, inhalacijski agonist beta2 (salbutamol 3–4 vpihe ponavljamo v 15–20 minutnih presledkih),


PREPOZNAVA IN UKREPI OB ANAFILAKSIJI

Marija Talundžić, Gabrijela RobidaKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno medicino operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Uvod: Anafilaksija je huda alergijska reakcija, ki poteka zelo hitro. Prizadene več organskih sistemov in lahko vodi v smrt. Hitraprepoznava in ustrezno ukrepanje sta ključnega pomena. Anafilaksijo potrdimo z zvišano koncentracijo triptaze v serumu.

Metode: Pri pisanju članka je uporabljena deskriptivna metoda dela s pregledom aktualnih knjižnih in elektronskih virov. Ključnibesedi za iskanje sta bili: anafilaksija, triptaza.

Rezultati: Najpogostejši povzročitelji anafilaksije so hrana, piki žuželk in zdravila. V bolnišničnem okolju so najpogostejši sprožilnidejavniki: mišični relaksanti, anestetiki, lateks in antibiotiki. Navedena natančna navodila za ukrepanje in zdravljenje v primeru sumana anafilaktično reakcijo.

Zaključek: Ob apliciranju zdravil sta pomembna nadzor vitalnih znakov in opazovanje bolnika, saj lahko le tako pravočasnoprepoznamo znake anafilaksije.

Ključne besede: anafilaksija, triptaza, prepoznava, ukrepi



glukokortikoid i.v. (metilprednizolon 1-2 mg/kg i.v., najvišji dovoljeniodmerek 100 mg), če je potrebno intubacija ali konikotomija, nadzorin vzdrževanje vitalnih funkcij, ko se stanje stabilizira, opazujemobolnika 24 ur v bolnišnici.

IV. stopnja: prekinitev stika z alergenom, adrenalin 10–100 µg i.v.(otroci 1µg/kg i.v.), antihistaminik clemastin 1–2 ampuli i.m./i.v., kisik(60–90 %), intravenski kanal, 1–2 litra koloida (20 ml/kg), nadzor invzdrževanje vitalnih funkcij, glukokortikoid i.v. (metilprednizolon 1-2mg/kg i.v., najvišji dovoljeni odmerek 100 mg), sprejem v intenzivnioddelek in 24-urno opazovanje v bolnišnici (4).

Položaj bolnika: bolnika poležemo na hrbet in dvignemo noge(Trendelenburgov položaj); če težko diha, ga damo v polsedeči položaj;če bruha, ga damo leže na bok. Nosečnica z anafilaksijo naj leži nalevem boku (3).

* V primeru srčne-dihalne odpovedi izvajamo postopke oživljanja (3).

Sprejem bolnika na intenzivni oddelek:

Priporočamo, da vsaka zdravstvena ustanova izdela svojo klinično potglede na lastne razmere in možnosti, kje bo obravnavala bolnika zanafilaksijo.

Na intenzivni oddelek se sprejme bolnika z anafilaksijo:

• po uspešnem kardiopulmonalnem oživljanju,• kadar je potreba po vzpostavitvi umetne dihalne poti zaradi otekline

grla,• kadar zaradi bronhialne obstrukcije grozi dihalna odpoved,• kadar ima bolnik hudo hipoksemično dihalno popuščanje zaradi

permeabilnostnega edema pljuč

POSTOPEK ODVZEMA ZA DOLOČANJE TRIPTAZE V SERUMU

Triptaza je encim, ki je v mastocitih in se v krvi poviša med anafilaksijo.Izjema so le bolniki z mastocitozo, ki imajo stalno povišan nivo triptaze.Zato je ob akutni epizodi (15 minut do 2 uri po začetku reakcije)koristno vzeti vzorec krvi (5) ter ga poslati na Kliniko Golnik, v Labora-torij za klinično imunologijo in molekulatrno genetiko, kjer določijokoncentracijo triptaze v serumu. Ob tem je pomembno, da je vzorecpravilno odvzet, pripravljen, opremljen in poslan. V izogib nepravil-nostim je potrebno upoštevati spodaj navedene postopke (6).

POSTOPEK – delovnik

1. Bolniku čim prej po začetku reakcije (oz. naročilu zdravnika)odvzemi vzorec krvi in ga shrani v epruveto brez dodatkov z rdečimpokrovčkom, ki se jo opremi z bolnikovimi podatki.

2. Na matičnem oddelku bolnika (kjer je hospitaliziran) prosi zanapotnico za specialistični pregled (zelena napotnica). Napotnica seopremi z bolnikovimi podatki. Zdravnik (kirurg ali anesteziolog)napotnico podpiše.

3. Epruveto in napotnico daj v kuverto, na katero se napiše “KlinikaGolnik – laboratorij za klinično imunologijo in molekularno genetiko”,in shrani v hladilnik (4–8 °C).

4. Obvesti nadzorno anestezijsko medicinsko sestro, ki pokliče Klinikoza pljučne bolezni in alergijo Golnik – Laboratorij za kliničnoimunologijo in molekularno genetiko (tel.: 04 2569 430 – ga. MiraŠilar) in prosi za prevoz vzorca iz UKC Ljubljana na Golnik (opravljajoga le ob delovnikih v dopoldanskem času).

POSTOPEK – vikend, prazniki

1. Bolniku čim prej po začetku reakcije (oz. naročilu zdravnika)odvzemi vzorec krvi in ga shrani v epruveto brez dodatkov z rdečimpokrovčkom, ki se jo opremi z bolnikovimi podatki.

2. Napotnico za 24-urni (urgentni) laboratorij UKC Ljubljana (roza)opremi z bolnikovimi podatki in dopiši “prosimo za centrifugiranje inpripravo seruma za določitev triptaze”. Vzorec krvi in naročilnicopošlji v 24-urni (urgentni) laboratorij UKC Ljubljana (dogovorjeno zmag. Nado Snoj – vodja 24-urnega laboratorija). Pripravljen serumbo v laboratoriju do transporta hranili v svojem hladilniku.

3. Na matičnem oddelku bolnika (kjer je hospitaliziran) prosi zanapotnico za specialistični pregled (zelena napotnica). Napotnico seopremi z bolnikovimi podatki. Zdravnik (kirurg ali anesteziolog)napotnico podpiše.

4. Izpolnjeno in podpisano napotnico predaj nadzorni anestezijskimedicinski sestri, ki poskrbi, da bo serum iz 24-urnega (urgentnega)laboratorija prvi delovni dan poslan v Laboratorij za kliničnoimunologijo in molekularno genetiko Klinike Golnik.

5. Prvi delovni dan nadzorna anestezijska medicinska sestra v 24-urnem (urgentnem) laboratoriju UKC Ljubljana dvigne pripravljenserum in ga skupaj z izpolnjeno napotnico da v kuverto, na kateripiše “Klinika Golnik- laboratorij za klinično imunologijo inmolekularno genetiko”. Nato pokliče Kliniko za pljučne bolezni inalergijo Golnik – laboratorij (tel.: 04 2569 430 – ga. Mira Šilar) inprosi za prevoz vzorca iz UKC Ljubljana na Golnik.

Rezultate dobimo že naslednji dan. Po protokolu pošljemo dva vzorcakrvi za določitev triptaze – prvega vzamemo takoj ob reakciji in drugega1–2 h kasneje. Če je triptaza močno povišana, ni potrebno pošiljati šeenega vzorca, če pa so vrednosti mejne, se po 48 urah pošlje še envzorec, da se določi bolnikov bazalni nivo. Normalne vrednosti so do10 mikrogramov/L (6). Anafilaksijo potrdimo z zvišano koncentracijotriptaze v serumu, sprožilni dejavnik pa potrdimo s kasnejšo napotitvijobolnika na alergološko testiranje v ustrezen center, kjer imajo izkušnjez diagnostiko alergičnih reakcij (3). Rezultati alergološkega testiranjanaj dajo podatke tudi o tem, katera zdravila oz. pripravke lahko bolnikvarno prejme.



ZAKLJUČEK

Cilj zdravljenja z zdravili je doseganje določenih terapevtskih rezultatov,ki izboljšajo kakovost bolnikovega življenja in sočasno predstavljajo čimmanjše tveganje za bolnika. Med tveganja zdravljenja z zdravili sodijoškodljivi učinki zdravil (neželeni učinki) in lahko povzročijo nastanekanafilaktične reakcije, zato sta ob pojavu le-te, pravilna in pravočasnarazpoznava simptomov ter ukrepanje ključnega pomena za nadaljnjezdravljenje. V vsakem primeru oz. sumu anafilaktične reakcije pribolniku odvzamemo bolnikovo kri za določitev koncentracije triptaze vserumu, saj je pomembna za nadaljnjo alergološko diagnostičnoobdelavo bolnika.

LITERATURA

1. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier B, Lockey R, etal. A revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomen-clature Review Committee of World Allergy Organization./ j Allergy ClinImmunol 2004; 113: 832–6.

2. Košnik M(2014). Etiologija in patogeneza.V: Anafilaksija.Ljubljana:Medicinska fakulteta,1–4.

3. Alergološka in imunološka sekcija SZD, Sekcija za pediatrično pulmologijo,alergologijo in klinično imunologijo, Združenje zdravnikov družinskemedicine SZD, Slovensko združenje za urgentno medicino, Slovenskozdruženje za intenzivno medicino, Združenje za anesteziologijo in intenzivnomedicino, et al. Dogovor o obravnavi anafilaksije.Golnik, 2015; 3–27.

4. Alergološka imunološka sekcija SZD, Bolnišnica Golnik, dermatološkaklinika, Pediatrična klinika, Sekcija za intenzivno medicino SZD, združenjeza intenzivno medicino in SZD, et. Zdravljenje anafilaksije – strokovnaizhodišča. Zdrav Vestn 2002; 71: 479–81.

5. Sala-Cunill A, Cardona V, Labrador-Horrillo M, Luegno O, Esteso O, GarrigaT, et al. Usefulness and limitations of sequential serum tryptase fordiagnosis of anaphylaxis in 102 patients. Int Arch Allergy immunol2013;160:192–9.

6. Mušič P(2015).Alergične reakcije med anestezijo in anestezija bolnikov zalergijo. V:Standardni operativni postopki (SOP) v anesteziologiji, reanima-tologiji in perioperativni intenzivni medicini.Ljubljana: Univerzitetni kliničnicenter, 1–4.

7. Mušič P, Jankovič NV(2014). Anafilaksija – pogled anesteziologa. V:Anafilaksija.Ljubljana: Medicinska fakulteta,15–21.



UVOD

Na Oddelkih intenzivne terapije se zdravijo življenjsko ogroženi bolniki.Obravnava le-teh zahteva dobro organiziran multidisciplinarni pristop.Medicinske sestre (MS) morajo imeti obsežno znanje in obvladatištevilne veščine (Kodila, 2008). V zdravstveni negi se lahko nemalokrat srečamo z nastankom neželenega dogodka. Kakovost delaMS je pogojena z izoblikovanim varnostnim sistemom. Sistem morajasno opredeljevati delo vsakega posameznika, kateremu morajo bitiomogočeni potrebni pogoji za varno in kakovostno opravljanje dela. Pritem delu morajo upoštevati najnovejša dognanja stroke, ki so regu-lirana s številnimi smernicami, standardi in protokoli. Pacienti so vrazličnem obsegu ogroženi za nastanek razjede zaradi pritiska (RZP).Ta ogroženost je odvisna od splošnega stanja bolnika ter njegovihspecifičnih zdravstvenih problemov in potreb. Obravnava kirurškihbolnikov v enotah intenzivnih terapij (EIT) je izredno zahtevna inobremenjena s številnimi dejavniki tveganja za nastanek odklonov,med katere spada tudi pojav RZP. Pojav le-teh lahko predstavlja velikobreme pri zdravstveni obravnavi, kakovosti življenja po hospitalizaciji inposledično prinaša visoke stroške, ki nastanejo tako med hospitaliza-cijo kot po njej.

Odgovornost pri nastanku razjede zaradi pritiska

Odgovornost kot taka opredeljuje tistega, ki ima določeno nalogo aliposlanstvo ter hkrati tudi kompetenco in moč, da svoje poslanstvoobvladuje in uresniči (Ihan, 2012). Medicinska sestra je glede na svojekompetence najpogosteje neposredno odgovorna za nastanek RZP.Bolnika obravnava prioritetno glede na zdravstvene potrebe. Pri bolni-kih v EIT je zdravstvena nega prioritetno usmerjena k vzdrževanjuoptimalnega hemodinamskega in respiratornega stanja.

Številne aktivnosti medicinskih sester, ki vzdržujejo stabilno stanjebolnika, postavljajo področje RZP v ozadje. Zato mora biti delo naoddelku organizirano tako, da je tudi manj prioritetnim področjemomogočena kakovostna obravnava. Zdravstvena organizacija je zadoseganje uspešne preventive RZP odgovorna v smislu dobre organiza-cije in zagotavljanja potrebnih preventivnih pripomočkov.

Strokovna odgovornost je povezana z osebno odgovornostjo.Izobraževalni sistem razmeroma dobro omogoča doseganje potrebnegaznanja za kakovostno delo zdravstvenih delavcev. Raven znanja pa jeodvisna tudi od osebne zavzetosti in karierne usmeritve posameznika(Dolčič in Čebašek, 2010). Vsaka medicinska sestra se skozi formalnoizobraževanje pouči o dejavnikih tveganja za nastanek RZP, katere moraznati tudi obvladati, da le-to prepreči. Zavedati se mora svoje odgovor-nosti in odgovorno delovati v okviru svojih kompetenc.

POJAV RAZJEDE ZARADI PRITISKA KOT ODKLON V ZDRAVSTVENI NEGIKIRURŠKEGA BOLNIKA V ENOTI INTENZIVNE TERAPIJE

Jernej Rant, Sabina SimoničKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Kompleksna obravnava življenjsko ogroženega bolnika v enoti intenzivne terapije je izpostavljena številnim rizičnim trenutkom zanastanek odklonov. Varna in kakovostna zdravstvena obravnava je prioritetno vodilo vsem zdravstvenim delavcem in ostalimsodelavcem, kar opredeljujejo številni dokumenti in zakoni. Eden od kazalnikov kakovosti je tudi incidenca razjede zaradi pritiska.Življenjsko ogrožen bolnik je izpostavljen številnim dejavnikom tveganja, zaradi katerih spada v skupino najbolj ogroženih bolnikovza nastanek razjed zaradi pritiska. Pojav le-teh pri bolniku lahko opredelimo kot odklon v zdravstveni negi, za katerega je(najpogosteje) neposredno odgovorna medicinska sestra, posredno pa zdravstvena institucija. Večino primerov bi bilo možnopreprečiti, včasih pa je zdravstveno stanje bolnika izredno kritično in določenih preventivnih ukrepov ni možno izvesti, zato je lahkotudi maksimalna možna preventiva neučinkovita. Medicinski sestri morajo biti omogočeni pogoji za izvajanje uspešne preventive, kije pogojena z učinkovito organizacijo dela in ustreznimi pripomočki. Pojav razjede zaradi pritiska mora biti prijavljen v sistemodklonov in po potrebi mora biti izveden tudi varnostni pogovor, skozi katerega se definirajo korektivni ukrepi za izboljšanje. Razjedazaradi pritiska ima lahko usodne posledice na kakovost bolnikovega življenja po hospitalizaciji. Fizična deformacija, ki je posledicarazjede zaradi pritiska, lahko prizadene psihični, socialni, družbeni in ekonomski vidik osebe. Glede na obseg teh posledic bi moralbiti pravni sistem reguliran tako, da oškodovancu omogoči sorazmerno odškodnino.

Ključne besede: varnost, kazalnik kakovosti, fizična deformacija, odškodnina, medicinska sestra, zdravstvena nega




Slika 1: Incidenca RZP glede na število MS, razmerje MS in bolnikov ter pris-otnost MS, zadolžene za preventivo RZP v EIT (Vir: last oddelka Enote inten-

zivne terapije, UKC Ljubljana)Razlaga kratic slike 1:MS – medicinska sestraRZP – razjeda zaradi prtiskaEIN – enota intenzivne terapije

V kirurški EIT Univerzitetnega kliničnegacentra Ljubljana se je z določitvijo MS zapreventivo RZP (ki ima nadzor nad celot-nim področjem RZP – preventiva in kura-tiva), uspešno zmanjšala incidenca le-teh.Manjša pojavnost je posledično vplivalatudi na znižanje stroškov oskrbe RZP. Ktem dosežkom je pripomoglo tudi rednospremljanje in analiziranje novonastalihRZP ter oblikovanje korektivnih ukrepov(Simonič in Lukić, 2016). Poznavanje kara-kteristik pogostih varnostnih problemov jepomembno pri opredelitvi tveganegapodročja varnosti pacientov in določitvipotreb po ukrepanju (Gehring in Schwap-pach, 2012). Na pojav RZP vplivajo številniorganizacijski dejavniki, med ostalimi tudištevilo MS oziroma razmerje MS in bol-nikov ter organizacija dela. Iz slike 1 jerazvidno, da incidenca RZP narašča, ko jerazmerje med MS in bolniki večje, pa tudi,ko je vključenost MS za preventivo manjša.

Ogroženost bolnikov za nastanek razjede zaradi pritiska venoti intenzivne terapije

Življenjsko ogroženi bolniki, ki so obravnavani v EIT, so izpostavljeništevilnim dejavnikom tveganja za nastanek RZP. Specifični dejavnikitveganja, ki izhajajo iz obravnave kritično bolnih, so številna zdravila(vazoaktivna zdravila, sedacija, analgezija, antibiotiki, kortikosteroidi,antikoagulantna zdravila itd.), stanje zavesti, mehanska ventilacija,prehranska ogroženost, zelo omejena mobilnost idr. Posebnoogroženost predstavljajo tudi nujno potrebni medicinski pripomočki,kot so: longete, mavčne in vratne opornice, abdominalni in medeničnipasovi, številni katetri in drenaže.

V 11. členu Zakona o pacientovih pravicah je opredeljena pravica doprimerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe (Uradni list RS, št.15/2008). Ta pravica zdravstveno organizacijo obvezuje, da jenaravnana k zagotavljanju preventive RZP. Ocena ogroženosti zanastanek RZP je ključnega pomena za uspešno preventivo. Waterlowlestvica zajema številne parametre, vendar so za življenjsko ogroženebolnike neustrezno opredeljeni in lestvica ne upošteva pomembnihdejavnikov tveganja. Pri teh bolnikih bi bilo smiselno uporabiti Comhonlestvico (slika 2), ki vključuje specifične dejavnike tveganja in jihustrezno opredeljuje (Simonič in Lukić, 2016). Pojav RZP pri bolnikuse opredeljuje kot neželen dogodek, ki ima lahko negativen vpliv zrazličnih vidikov.

COMHON INDEX

TOČKESTOPNJAZAVESTI

MOBILNOSTHEMODINAMSKO

STANJEOKSIGENACIJA PREHRANJENOST

1Buden insodelujoč

RASS 0 do 1

Samostojen,hodi s pomočjo

Brezhemodinamske

podpore

Spontanodihanje

FiO2 < 0,4

Popolnaprehrana

per os

2Vznemirjen,

nemiren, zmedenRASS > 1

Omejen

Posedanje znogami navzdol

Aplikacija plazmaekspanderjev

Spontanodihanje

FiO2 > 0,4

Enteralna aliparenteralna

prehrana

3Uspavan,

vendar odzivenRASS -1 do -3

Zelo omejeno,vendar prenesespreminjanjelege v postelji

Aplikacijadopamina ali

noradrenalina alidobutamina

Mehanska srčnapodpora

Neinvazivnamehanskaventilacija

Tekočine per osNepopolna

prehrana per os(okušanje hrane)

4Koma, uspavan

in neodzivenRASS < -3

Terapevtskomirovanje

Potrebujekombinacijo dveh

ali več zgorajnaštetih podpor

Invazivnamehanskaventilacija

Karenca

Nizka ogroženost: 5-9 Zmerna ogroženost: 10-13 Visoka ogroženost: 14-20

Slika 2: COMHON INDEX (Vir: University Hospital San Cecilio, Granada, Spain)Razlaga kratic slike 2:RASS lestvica (Richmond agitation sedation scale) – se uporablja za oceno globine sedacije(uspavanja) ali vznemirjenosti pacienta.


DISKUSIJA

Pojav RZP lahko močno zniža kakovost življenja ali pa so posledice zabolnika usodne in lahko privedejo tudi do smrti. Osebe, ki jim jepovzročena kakršna koli škoda, imajo pravico do primerne odškodnine.Le-ta bi morala biti povrnjena tudi v primeru nastanka RZP, ki je imelapomemben vpliv na kakovost življenja osebe. Zdravstveni sistem morabiti naravnan k čim varnejši in kakovosti zdravstveni oskrbi, ki seodraža tudi na področju preventive RZP. Medicinskim sestram morajobiti omogočeni vsi pogoji, da so lahko pri svojemu delu uspešne. Priugotavljanju ogroženosti za nastanek RZP je potrebno uporabljatilestvice, ki prikažejo dejansko stanje ogroženosti pacienta. Vsak, ki jevključen v obravnavo bolnika, mora delovati odgovorno in se zavedatiposledic svojega ravnanja.

Odškodninsko pravo je usmerjeno v varovanje interesa šibkejšestranke. Izhaja iz ideje, da ni primerno in pravično, da bi škodo nosiloškodovanec sam (Polajnar, 2012). Eden izmed ključnih razlogovnastanka odškodninskega prava izhaja iz potrebe, da se odgovornimosebam zagotovi ustrezna spodbuda za ravnanja, ki preprečujejonastanek škodljivih dogodkov (Plavšak, et al., 2009). Pacienti, ki soutrpeli škodo zaradi pojava RZP, bi morali dobiti ustrezno sorazmernoodškodnino, zdravstvene organizacije pa narediti vse, kar je v njihovihmoči, da takšne situacije preprečijo. To je možno z ustrezno organiza-cijo dela (zadostno število kadra), prepoznavanjem ogroženegapodročja (izobraževanje kadra, uporaba ustreznih lestvic za ocenoogroženosti bolnikov za nastanek RZP) in zagotovitvijo preventivnihpripomočkov.

Pojav RZP med zdravljenjem lahko opredelimo kot odklon, ki imaposledice različnih razsežnosti v času zdravljenja, lahko pa tudi kasnejev domačem okolju. Študije v ZDA so pokazale, da RZP podaljšujeležalno dobo za 4–10 dni. S temi raziskavami je bilo ugotovljeno, dapredstavljajo velik strošek za zdravstveni sistem. Na letni ravni je obsegvseh teh stroškov od 9,1 do 11,6 milijard $. V znesku so zajeti tudistroški, ki so nastali v sodnem procesu, saj je na leto 17.000 tožb inod teh je 87 % primerov uspešno zaključenih v korist oškodovancev.Izplačanih je več kot 312 milijonov $ odškodnin. V ZDA imajo za tanamen v sodnih praksah specializirane odvetnike, ki se ukvarjajo stovrstno problematiko. Stroški samega zdravljenje ene RZP so ocenjeniod 2.000 do 20.000 $ (Leaf Healthcare, 2016):

1. stopnja: več kot 2.000 $;2. stopnja: med 3.000 in 10.000 $;3. stopnja: med 5.900 in 14.840 $;4.stopnja: med 18.730 in 21.410 $.

V prikazanih stroških so vključeni material, ki je bil uporabljen prineposredni oskrbi RZP, delo vseh MS (tudi tistih, ki so posebejzadolžene za področje RZP), uporaba preventivnih pripomočkov inmorebiti potrebnih operativnih postopkov. Letno zaradi posledic RZPumre 60.000 pacientov. V obdobju po hospitalizaciji se (lahko)zmanjša kakovost življenja, ki se kaže v odsotnosti od dela, zgodnjiinvalidski upokojitvi, močan vpliv pa ima tudi na bolnikovo družino terostale stroške, ki izhajajo iz te invalidnosti (Leaf Healthcare, 2016).

Posledice nastanka RZP se odražajo na različnih vidikih kakovostiživljenja. Vplivajo na čustven, psihični, duhovni, socialni in finančni

vidik. Lahko imajo vpliv na radikalne spremembe, ki se kažejo kotinvalidnost v smislu poškodb, ki privedejo do trajne invalidnosti (naprimer poškodbe hrbtenjače, paraplegija) (Langemo, 2005).

ZAKLJUČEK

RZP je tvegano področje z resnimi posledicami širokih razsežnosti.Zdravstveni sistem mora delovati varno in izvajati kakovostne storitve.Za doseganje teh rezultatov mora biti tudi ustrezno pravno reguliran,kot spodbuda zdravstveni organizaciji za skrbno ravnanje. Medicinskesestre so pomemben člen pri doseganju odličnosti. Za uspešno preven-tivo RZP je potrebno kontinuirano razvijati vizijo in strategijozdravstvene nege. Za kakovosten razvoj je potrebno dobro poznatipodročje in določiti osebe, ki imajo nadzor nad celotnim področjem,katerega obvladajo in uspešno vodijo.

LITERATURA:

5. Dolčič, T. in Čebašek-Travnik, Z., 2010. Odgovornost v zdravstvu z vidikavaruha človekovih pravic Republike Slovenije. In: J. Reberšek in S. Kraljić(ur), Zbornik izvlečkov/19. Posvetovanje Medicina in pravo na temo Odgov-ornost v zdravstvu. Maribor: Univerzitetni klinični center, pp. 13–17.

6. Gehring, K. & Schwappach, D., 2012. Patient safety in outpatient care –study of Swiss primary care offices, 69(6), pp. 353–357. Available at:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22653719 [1. 3. 2017].

7. Kodila, V., 2008. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdrav-ljenja: priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana:Univerzitetni klinični center, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anestezi-ologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, pp. 1–3.

8. Langemo, D.K., 2005. Quality of Life and Pressure Ulcers: What is theImpact? Wounds, 17(1). Available at: http://www.woundsresearch.com/article/3625 [5. 3. 2017].

9. Leaf Healthcare, 2016. The Financial Impact of Pressure Ulcers. Availableat: http://www.leafhealthcare.com/pdfs/LH_WP_FinancialOverview_1563-AB_101316.pdf [5. 3. 2017].

10. Ihan, A., 2012. Pomen pravnega urejanja medicine v sodobni družbi-pogled zdravnika. In: J. Reberšek in T. Ivanc (ur), Zbornik prispevkov/21.Simpozij Medicina in pravo: Odsev medicine in prava v sodobni družbi.Maribor: Univerzitetni klinični center, pp. 87–95.

11. Plavšak, N., Juhart, M. in Vrenčur, R., 2009. Obligacijsko pravo: splošnidel. Ljubljana: GV založba, pp. 466–487.

12. Polajnar, A., 2012. Odmera odškodnine za odgovornost zdravnika ali instituc-ije- vprašanje kaznovalne funkcije odškodnine. In: J. Reberšek in T. Ivanc (ur),Zbornik prispevkov/21. Simpozij Medicina in pravo: Odsev medicine in pravav sodobni družbi. Maribor: Univerzitetni klinični center, pp. 49–61.

13. Simonič, S. in Lukić, L., 2016. Majhni koraki – veliki prihranki: vlogamedicinske sestre za preventivo razjede zaradi pritiska na oddelku inten-zivne terapije. In: D. Doberšek, et al., Anesteziologija, intenzivna terapija,transfuziologija: skupaj za bolnika. Ljubljana: Zbornica zdravstvene inbabiške nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sester, babic inzdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenihtehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, pp. 35–39.

14. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP), 2008. Uradni list Republike Sloven-ije št. 15.




UVOD

Pametni telefoni in tablice so v zadnjem času postali sestavni delživljenja zdravstvenih delavcev in tudi pripomoček pri delu. Uporabljajose za osebno in profesionalno načrtovanje, dostop do zdravstvenihpodatkov, informacij o zdravilih, novih smernicah in standardih za delo.V celotni zdravstveni dejavnosti lahko pametne telefone uporabljamoza izmenjavo izkušenj pri delu v zdravstvu, za komunikacijo z ostalimičlani ekipe (podporne službe), za pridobivanje znanja preko internetaali za uporabo prenesenih aplikacij, prenos podatkov, e-učenje, tele-medicino ali za daljinski nadzor nad pacienti (Sheraton, et al., 2012).Takojšen dostop do zdravstvenih informacij s pomočjo pametnegatelefona ali tablice lahko na mestu oskrbe zmanjša stroške, povečujenatančnost pri diagnosticiranju in zdravljenju, zmanjša napake inpomaga optimatizirati delovni proces. Pametni telefoni pa so postalitudi vir motenj tako v operacijskem prostoru med zdravstveno-nego-valno ekipo kot tudi s preostalimi člani v zdravstvenem sistemu(Schafer, 2012). Uporabniki pametnih telefonov občasno preslišijozdravnikova naročila in tudi niso pozorni na okolico, čeprav so v istemprostoru, ne zavedajoč se, da je v zdravstvu lahko tudi majhna napakausodna (Gill, et al., 2012). Uporaba pametnih telefonov lahko povzročimotnje v delovanju monitorjev za merjenje vitalnih funkcij, delovanjusrčnega spodbujevalnika itd. Ključno vlogo imata razdalja pametnegatelefona od naprave za merjenje vitalnih funkcij in starost naprave, sajnovejše naprave niso tako občutljive na elektromagnetno sevanje (Tri,et al., 2011). Zaradi povečane uporabe pametnih telefonov v opera-cijskih prostorih je potrebno povečati tudi skrb pred prenosom okužbes pametnega telefona ali tablice (Porter, 2012). Ker se tehnologijaspreminja in zdravstveno varstvo temelji na dokazih, je pomembno, dasi medicinska sestra zagotovi informacije, ki so točne in pomembne zanjeno delo (Phillippi & Wyatt, 2011).

PREDNOSTI MOBILNE INFORMACIJSKE TEHNOLOGIJE

Mobilne informacijske naprave so prenosne in kompaktne ter opravl-jajo funkcijo osebnih računalnikov. Omogočajo internetno povezavo,video in avdio snemanje, fotografiranje, nalaganje in prenos datotek terdostopnost za hitro širjenje informacij (Lyons & Reinisch, 2013).Uporaba mobilne informacijske tehnologije v klinični praksi imapomembne prednosti za zaposlene in paciente.

Številne študije so raziskovale vpliv mobilne in prostoročne informa-cijske tehnologije za komunikacijo in učinkovitost tima. Prednostimobilne informacijske tehnologije vključujejo:

- izboljšano produktivnost, mobilnost in delovno zmogljivost zapos-lenih na delovnem mestu (de Grood, et al., 2012),

- boljši informacijski dostop do elektronskih zdravstvenih zapisov,medicinskih virov ter mobilnih aplikacij,

- izboljšan monitoring pacientov (Dasari, et al., 2011),

- uporabnost medicinske opreme, ki povečuje vizualizacijo (npr. Ultra-zvok, fotoaparat),

- izboljšano komunikacijo s pacienti (Gapinski, 2014),

- manj zdravstveno-negovalnih napak (Prgomet, et al., 2009).

Trenutno je v Apple App Store več kot 10.000 aplikacij za področjemedicine in zdravstvene nege. Nekatere od teh aplikacij so posebejprilagojene za delo zdravstvenega delavca. Mobilne aplikacije soaplikacije programske opreme, namenjene uporabi na mobilni napravi.Aplikacije, ki so namenjene za anestezijo in intenzivno terapijo,običajno vključujejo dostop do medicinskih kalkulatorjev, dnevnikov,

ALI ZNAMO IZKORISTITI PREDNOSTI PAMETNEGA TELEFONA SEBI V PRID PRIUVAJANJU ŽILNIH PRISTOPOV?

Domen Pušenjak, Jože ŠimenkoKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana

POVZETEK

Uporaba pametnega telefona ali tabličnega računalnika si je v sodobnem času našla mesto v življenju in delu zdravstvenih delavcev.Njihova uporaba je znatno olajšala internacionalno komunikacijo in je postala pomembno orodje za učenje, saj se zdravstveneinformacije z lahkoto kadar koli najde na spletu. V enotah za intenzivno terapijo (nego) uporaba pametnega telefona omogoča hiterprehod informacij preko e-pošte, pošiljanja sporočil in pridobivanja informacij o učinkih – lastnostih zdravil, s čimer se lahko zmanjšaštevilo neželenih dogodkov. Vendar so poleg aplikacijskih ugodnosti te naprave lahko tudi pomemben vir bolnišničnih okužb, motečfaktor za zdravstvene delavce in povzročitelj motenj pri delovanju medicinske opreme. Zelo pomembna so priporočila za uporaborazličnih aplikacij v zdravstveno-negovalni praksi. Z njihovo uporabo pa lahko tudi postavimo na kocko zasebnost in varnost pacienta.

Ključne besede: moteč, računalnik, mobilno, aplikacija, okužba


kliničnih algoritmov, vaj, doziranja zdravil in interakcije zdravil terreference o boleznih in različnih zdravstvenih stanj (Dasari, et al., 2011).

MOTEČI DEJAVNIKI

Moteči dejavniki niso novost v zdravstvu ali operacijski sobi; največkratsta lahko zelo moteča že pogovor ali hrup. Obstajajo številni viri hrupain motenj v okolju, npr. uporaba opreme, različnih aparatov, monitor-jev, alarmi, uporaba bolj zapletene opreme, elektronski zdravstvenizapisi, pogovori in glasba. Vpliv motenj je lahko poseg v verbalnokomunikacijo, slabitev kratkoročnega spomina, preusmerjanje pozor-nosti in oslabitev kognitivnih sposobnosti (Katz, 2014). Za pametnetelefone je posebej znano, da so škodljivi za kognitivne sposobnosti.Njihova uporaba poveča reakcijski čas, zmanjšuje osredotočenost inzmanjšuje učinkovitost za dosego nalog, ki potrebujejo koncentracijo inmentalno odločanje. V letu 2015 je v ZDA na podlagi Sveta za nacio-nalno varnost ocenjeno, da do najmanj 23 % prometnih nesreč na letopride zaradi uporabe telefona, in da je v prometne nesreče letnoudeleženih vsaj 1,3 milijona ljudi, ki so med vožnjo uporabljali mobilnitelefon (National Safety Council ZDA, 2015).

Veliko je vprašanj v zvezi z uporabo pametnih telefonov in elektromag-netnimi sevanji, ki jih proizvajajo, in nepojasnjenih napak naprav, ki najne bi delovale zaradi elektromagnetnega sevanja, vendar ni natančnihpodatkov, da bi pametni telefoni povzročili okvaro. Priporočeno je, daso mobilni telefoni vsaj 1 meter stran, na varni razdalji od naprave, pačeprav za medicinske naprave velja, da morajo biti sposobne upreti seelektromagnetnem sevanju (Tri, et al., 2011).

Bakterijska kontaminacija na mobilnih in drugih elektronskih napravahje velik problem v vseh zdravstvenih ustanovah, kjer se pametnitelefoni in tablice pogosto uporabljajo za hitro komunikacijo znotrajbolnišnic. Iz leta v leto se povečuje uporaba teh naprav v bolnišnicah,saj jih je mogoče uporabiti v vseh delovnih prostorih, tudi v sanitarijah.Pametni telefoni in tablice delujejo kot zbirališče patogenih in nepa-togenih bakterij. Številne študije so pokazale, da je več kot 90 %mobilnih telefonov zdravstvenih delavcev pozitivnih na bakterije,vključno z na meticilin odpornimi Staphylococcus aureus (MRSA) indrugimi multirezistentnimi mikroorganizmi. Znano je, da te napravelahko prenašajo bolezenske klice iz rok v napravo in obratno (Brady, etal., 2007).

Mobilno informacijsko tehnologijo morajo uporabniki uporabljati odgo-vorno in bolnišnice morajo razviti politiko, ki zmanjšuje riziko kršenjazasebnosti pacienta. Bolnišnice morajo uveljavljati zaščito pacientov,kot je opisano v skladu z veljavno zakonodajo, hkrati pa ohranjatiindividualno pravico zaposlenega, da bi lahko opravljal svoje delo brezkršenja zasebnosti pacienta. Zagotavljati bi morale izobraževanja napodročju socialnih medijev in mobilne informacijske tehnologije terkrepiti zavest zaposlenih do zaščite zasebnosti pacienta (ECRI Institute,2012). Vedno obstaja možnost zlorabe posredovanja osebnih in/alizdravstvenih podatkov v komercialne namene ali zbiranja informacij opacientovem stanju, čeprav je osnovni namen lahko human. Pacientiso zanimivi za trženje, zato prizadevanja za pridobitev informacij onjihovem lastnem zdravju in naslovu prebivanja niso redka. Pacient semora sam in prostovoljno odločiti, ali se bo vključil v kakšno društvo,

postal prostovoljec, ali se kako drugače izpostavil javnosti (Šparovec,2009).

DISKUSIJA

Po nekaterih podatkih v literaturi predstavljajo pametni telefoni intablice veliko pomoč pri delu zdravstvenih delavcev. Uporaba pametnihtelefonov v klinični praksi pri nas ni tako standardizirana kot drugod posvetu, zato je uporaba pametnih telefonov pogosto prepuščena iznaj-dljivosti posameznih zdravstvenih delavcev, ki tekom klinične prakseiščejo načine za lažje delo ter za dvig kakovosti dela in s temzmanjšanje napak pri svojem delu. Pri delu s pacienti je potrebnaprevidnost, saj so pacientovi podatki zaupne narave. Uporaba pamet-nih telefonov in tablic v zdravstveni negi ne more biti popolnomaomejena, zato je ključnega pomena prilagoditev smernic zdravstvenenege tako, da z njihovo uporabo ne posegamo v standardiziranezdravstveno negovalne postopke. Izvajalci zdravstvene nege, ki prisvojem delu uporabljajo pametne telefone in tablice, morajo zagotoviti,da z njihovo uporabo ni motena zdravstvena nega in da se držijostandardnih postopkov dela. Informacijsko-komunikacijska tehnologijase uporablja tudi za pridobivanje znanja, povezanega z zdravjem, tudiiz prve pomoči. Uporabnost za izobraževanje, predvsem v smisluzanimivejšega in produktivnejšega učenja, navajajo rezultati različnihraziskav (Eyyam, et. al., 2010). Zdravstvo bo moralo slediti novostiminformacijske dobe tudi na področju komunikacij, saj je njegovaučinkovitost odvisna od zmožnosti za različne vrste komuniciranja(Fink, 2014). Nekatere raziskave so pokazale, da mobilne telefone,vključno s pametnimi telefoni, ki se običajno uporabljajo v kliničnipraksi, večina zdravstvenih delavcev uporablja tudi v zasebni lasti. Lemalo pa jih pomisli, da se ob nepravilnem rokovanju lahko vse temultirezistentne bakterije odnesejo v domače okolje, med prijatelje insorodnike. Večina zdravstvenih delavcev, ki uporabljajo mobilnonapravo v klinični praksi, se izpostavlja možnosti za kršitve zaupnostiin navzkrižne okužbe, ki se prenašajo s pomočjo pametnih telefonov(Koehler, et. al., 2013).

ZAKLJUČEK

Pametni telefoni in tablični računalniki so postali sestavni del življenjain dela zdravstvenega delavca, saj predstavljajo priložnosti in izzive zadvig kakovosti zdravstvene oskrbe pacienta. V nekaterih primerih lahkonjihova uporaba v praksi ogrozi varnost in zasebnost pacienta terodvrača pozornost zaposlenih. Smiselna uporaba v klinični praksi bimorala biti bolj uravnotežena in omejena na določena področjauporabe. Potrebne bi bile smernice o omejevanju uporabe mobilnihtelefonov v kliničnih okoljih ter povečani nadzori higiene rok in pogo-stosti razkuževanja mobilnih naprav. Mobilne aplikacije omogočajohitrejši vpogled v standarde in klinične postopke, različne registrezdravil ter matematične programe za izračun doze, ki omogočajoboljšo obravnavo pacientov in hitrejšo prepoznavo različnihzdravstvenih stanj, ki ogrožajo pacienta tekom zdravstvene obravnavev bolnišnici. Vendar je zelo malo mobilnih aplikacij, ki so prilagojenestandardom in postopkom v zdravstveni negi Slovenije, ter nemalokratpovzemajo standarde in postopke iz tujih držav. Zavedati se moramo,




da se pametni telefoni in tablice nenehno razvijajo in izboljšujejo, hkratije tudi vedno več mobilnih aplikacij, ki so prilagojene za delo različnihpoklicnih skupin v zdravstvu. Pomembno je, da izkoristimo prednostpametnih telefonov in tablic v zdravstveni negi ter razvijamo različneaplikacije za pomoč pri delu.

LITERATURA:

1. Brady, R. R., Fraser SF., Dunlop M.G., Paterson-Brown S., Gibb A.P.,2007. Bacterial contamination of mobile communication devices in theoperative environment. J Hosp Infect.,66(4), pp. 397–398.

2. Dasari, K.B., White S.M., Pateman J., 2011. Survey of iPhone usageamong anaesthetists in England. Anaesthesia, 66(7), pp. 630–631.

3. de Grood, J., Wallace,. J.E., Friesen, S.P., White, D.E., Gilmour, J.G.,Lemaire, J.B., 2012. Evaluation of a hands-free communication device inan acute care setting: a study of healthcare providers' perceptions of itsperformance. Comput Inform Nurs, 30(3), pp. 148–156.

4. ECRI Institute., 2012. Judgment call: smartphone use in hospitalsrequires smart policies. Health Devices.supl, 41(10), pp. 314–329.

5. Eyyam, R., Menevis, I., Dogruer, N., 2010. Perceptions of prospectiveteachers towards technology use in class. Procedia – Social and Behavio-ral Sciences, 3, pp. 88–93.

6. Fink, A., 2014. Komunikacije in transport v izrednih razmerah. Avalible at:http://www.szum.si/media/uploads/files/Zbornik%20UM%202014.pdf [2. 4. 2017].

7. Gapinski, K., 2014. 7 Ways to Use Smartphones and Tablets in the OR.Outpatient Surgery, 25(10).

8. Gill, P.S., Kamath, A., Gill, T.S., 2012. Distraction: An assessment ofsmartphone usage in health care work settings. Risk Manag HealthcPolicy, 5, pp. 105–114.

9. Katz, J.D., 2014. Noise in the operating room. Anesthesiology, 121(4), pp.894–898.

10. Koehler, N., Vujovic, O., McMenamin, C., 2013. Healthcare professionals’use of mobile phones and the internet in clinical practice. Avalible at:http://www.journalmtm.com/2013/healthcare-professionals-use-of-mobile-phones-and-the-internet-in-clinical-practice-2/ [1.4.2017].

11. Lyons, R., Reinisch, C., 2013. The legal and ethical implications of socialmedia in the emergency department. Adv Emerg Nurs J., 35(1), pp. 53–56.

12. National Safety Council., 2015. National Safety Council Estimates that atleast 1.6 million crashes each year involve drivers using cell phones andtexting. National Safety Council of the United States.

13. Available at: http://www.nsc.org/pages/nscestimates16millioncrashescausedby driversusingcellphonesandtexting.aspx. [2. 4. 2017].

14. Phillippi, J.C. & Wyatt, T.H., 2011. Smartphones in nursingeducation. Computers, Informatics, Nursing, 29(8), pp. 449–454.

15. Porter, C., 2012. Calling All Germs. The Wall Street Journeal. Avalible at:https://www.wsj.com/articles/SB10000872396390444868204578064960544587522. [4. 3. 2017].

16. Prgomet, M., Georgiou, A., Westbrook, J.I., 2009. The impact of mobilehandheld technology on hospital physicians' work practices and patientcare: a systematic review. J Am Med Inform Assoc, 16(6), pp. 792–801.

17. Schafer, M.F., 2012. Distraction in the operating room threatens patient'ssafety. Do cell phones and tablets affect communication and concentra-tion? American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available at:http://www.aaos.org/news/aaosnow/may12/clinical5.asp. [12. 4. 2017].

18. Sheraton, T.E., Wilkes, A.R., Hal,l J.E., 2012. Mobile phones and thedeveloping world. Anesthesia, 67, pp. 945–950.

19. Šparovec, M., 2009. Varstvo osebnih podatkov v UniverzitetnemKliničnem Centru Ljubljana (Diplomsko delo). Ljubljana: Fakulteta zaupravo.

20. Tri, J.L., Hayes, D.L., Smith, T.T., Severson, R.P., 2011. Cellular phoneinterference with external cardiopulmonary monitoring devices. Mayo ClinProc, 76, pp. 11–15.


UVOD

Formalno izobraževanje privede do formalno potrjenih izobraževalnihrezultatov, kot so dosežena stopnja izobrazbe, diploma ali poklicnakvalifikacija. Neformalno izobraževanje ne poteka po običajnih potehšolskega dela. (Bijelić, 2010; cit. po Kaučič, 2005). O strokovnemizobraževanju govorimo, kadar gre za posredovanje znanj, sposobnostiin navad, ki jih posameznik potrebuje za opravljanje določenega poklic-nega dela. Pojma izobraževanje in usposabljanje sta med seboj pove-zana. Usposabljanje je ožji pojem, ki opredeljuje proces razvijanja tistihčlovekovih sposobnosti, ki jih le-ta potrebuje pri opravljanju nekihkonkretnih del in nalog v okviru določene dejavnosti (Bijelić, 2010; cit.po Jereb, 1998).

Medicinske sestre (termin se v članku uporablja za oba spola) vSloveniji formalno izobrazbo pridobivamo v štiriletnem srednješolskemprogramu in triletnem študijskem programu zdravstvene nege. Leta2003 je bil študijski program usklajen z direktivami Evropske unije. Vospredje se vedno bolj postavlja pomen stalnega strokovnegaizobraževanja in izpopolnjevanja, ki je v okviru regulatornih meha-nizmov pogosto opredeljeno kot pogoj, da lahko medicinska sestra šenaprej samostojno opravlja svoj poklic. Sistem licenciranja bi moral bitiodvisen od delovnega mesta, kjer posameznik deluje, ter dokazovatistrokovno usposobljenosti in kompetentnost posameznika za delo, kiga opravlja (Vojnović, Klemenc, 2013).

Medicinske sestre na oddelkih intenzivne terapije skrbijo za življenjskoogrožene paciente z nestabilnim in hitro spremenljivim zdravstvenimstanjem. V teh okoljih se od njih zahtevajo stalen nadzor, hitra presojasituacije in ukrepanje. Za zdravljenje in nadzor zdravstvenega stanja seuporabljajo številni medicinsko-tehnični pripomočke in aparature. Ob

uvedbi novih tehnologij in načinov zdravljenja postane zdravstvenanega še kompleksnejša, zato morajo medicinske sestre stalno stremetik nadgradnji znanja in veščin.

Novozaposlene medicinske sestre se v UKC Ljubljana usposabljajo 1leto. Usposabljanju za delo z življenjsko ogroženim pacientom naoddelku intenzivne terapije je namenjenih 6 mesecev. Na Oddelkuintenzivne terapije (CIT) se usposabljajo po programu, s katerimpridobijo osnovne znanja za varno in kakovostno delo. Procesizobraževanja v CIT-u je zahteven in obremenjujoč, še posebej, ker jepogosto povezan s problemi pomanjkanja stalnega osebja.

TEORETIČNA IZHODIŠČA (PREGLED LITERATURE)

Pregledani so bili tuji članki v angleškem jeziku, ki niso bili starejši od leta2010. Pod ključnimi besedami: izobraževanje medicinskih sester vintenzivni medicini in program izobraževanja za medicinske sestre vintenzivni terapiji je bilo v brskalniku Google učenjak najdenih približno500 člankov, izbranih in pregledanih pa je bilo približno 20 člankov.

V literaturi poudarjajo, da je velika zahtevnost dela v enotah intenzivnegazdravljenja povezana z časovnimi, materialnimi in človeškimi viri. Zavečjo varnost pacientov in manjše stroške zdravljenja so ključni dejavnikirazmerje med številom pacientov in številom medicinskih sester,urejenost delovnega okolja, uporaba tehnologije ter izobraženost medicin-skih sester (Needleman et al, 2011). Z raziskavami potrjujejo, da boljšaizobraženost medicinskih sester (formalna in neformalna) vpliva nakakovost oskrbe pacientov. Uporaba znanja za oskrbo kritično bolnihpacientov je znak strokovne prakse zdravstvene nege (Aiken et al,2011).Izobraževalna priprava medicinske sestre na delo v intenzivni zdravstveni

IZOBRAŽEVANJE NOVOZAPOSLENIH NA ODDELKU INTENZIVNE TERAPIJE

Alenka Škerjanec Hodak, Iza RepeKlinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana


POVZETEK

Strokovno področje intenzivne zdravstvene nege je specifično v praksi, izobraževanju, vodenju, upravljanju in raziskovanju. Medicinskesestre na Oddelku intenzivne terapije morajo biti stalno seznanjene z najnovejšimi dognanji ter nenehno razvijati veščine za varnouporabo novih metod in tehnologij pri oskrbi kritično bolnih. Izobraževanje medicinskih sester vpliva na zmanjševanje umrljivosti,zapletov in dodatnih stroškov pri oskrbi pacientov. Uvajanje izboljšav v procese poučevanja je sestavni del zdravstvenega strokovnegarazvoja. Oddelek intenzivne terapije v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani (UKC Ljubljana) predstavlja pomembno učno bazoza medicinske sestre kliničnih oddelkov Kirurške klinike. Predstavljeni šestmesečni program uvajanja novozaposlenih medicinskihsester je primerljiv z dobro prakso, ki jo navaja tuja literatura.

Ključne besede: Intenzivna zdravstvena nega, program uvajanja v delo, diplomirane medicinske sestre


negi se v Evropi razlikuje od države do države. Raziskava, ki je ugotavljalanivo znanja medicinskih sester v intenzivni terapiji, je prišla do zaključka,da čeprav se raven znanja razlikuje med državami, večjih razlik ni.Zaskrbljujoče je, da so rezultati pokazali relativno slabo znanje v kategorijidihanje/predihavanje in kažejo, da je to področje izobraževanja, ki ga jepotrebno postaviti v ospredje (Fulbrook et al, 2012).

Uvajanje izboljšav v poučevanje, ki je sestavni del zdravstvenega stroko-vnega razvoja, je vrednota, ki se je moramo zavedati. Splošnapriporočila in vodila za poučevanje so: kombinacija teorije v povezavi sprakso, vključeno uvajanje sprememb oz. izboljšav v zdravstvenonegovalno oskrbo, ocenjevanje nivoja usposobljenosti in izdelanprogram izobraževanja (Armstrong et al, 2012). Velik pomen pripreprečevanju napak dajejo neposrednemu nadzoru pri treningu veščinter simulacijskem učenju. Avtorji priporočajo uporabo kriterijev zaocenjevanje, discipliniran pristop k načrtovanju in raziskovanjeuspešnosti po simulacijskem učenju (Zhang et al, 2011).

UVAJANJE NA ODDELKU INTENZIVNE TERAPIJE – CIT

Leta 2009 so v UKC Ljubljana oblikovali enoletni program »Uvajanje vdelo« za diplomirane medicinske sester, ki so končale šolanje poevropskih normativih. Prva polovica programa se izvaja na matičnemoddelku novozaposlenega, druga polovica pa na oddelkih intenzivneterapije. Novozaposleni večine oddelkov Kirurške klinike opravijoizobraževanje v CIT-u.

Od leta 2012 sta izobraževanje in usposabljanje v CIT-u organizirana vtreh terminih. Izdelana sta vsebinski program uvodnega seminarja ternačrt za preverjanje in ocenjevanje znanja. Cilj programa je medicinskesestre spoznati s kompetencami v intenzivni terapiji, jih strokovnousposobiti za delo z življenjsko ogroženim pacientom in jih naučitiukrepanja ob zapletih. Program vsebuje načrt podajanja pomembnihvsebin intenzivne zdravstvene nege, s poudarkom na ocenjevanjurespiratorne funkcije in skrbi za mehansko predihavanje. V uvodnemseminarju se izvaja simulacijsko učenje. Poudarek je na povezovanjuteorije in prakse. Programu se sproti dodaja novosti in spremembe.Kriteriji za doseganje kompetenc so štirje nivoji strokovneusposobljenosti medicinske sestre v intenzivni terapiji: pripaden,samostojen, strokovnjak, izurjen. Zahtevan nivo v prvem tromesečju je»pripaden«, ob zaključku »samostojen«. Poudarek je tudi na nadzoruinfekcij in profesionalni etiki.

Izobraževalni program se začne z 10-dnevnim uvodnim seminarjem.Predstavljene so vsebine, ki se nanašajo na organizacijo CIT-a, higien-ski režim, sprejem pacienta, monitorng, ocenjevanje respiratorne,kardiovaskularne in nevrološke funkcije, mehansko predihavanje,hemodinamski nadzor, varno delo s sediranimi pacienti, transportživljenjsko ogroženega pacienta in proces zdravstvene nege na CIT-u.Kandidati seminar zaključijo s pisnim preverjanjem znanja ter nadalju-jejo z delom ob pacientu, ki ga vodi neposredni mentor (imenovanaizkušena medicinska sestra ob pacientu). V procesu dela novozapos-leni beleži osvojene postopke v »Mapo dosežkov«, ki mentorju služitudi kot pripomoček za sprotno ocenjevanje znanja. Drugo tromesečjese, po uspešno opravljenem preverjanju znanja in veščin, začne ssamostojnim delom ob pacientu. Novozaposlenemu je zagotovljen

posredni nadzor izkušene medicinske sestre. Kandidat/ka napišeporočilo in usposabljanje po šestih mesecih zaključi s preverjanjemznanja in veščin na matični kliniki oz. kliničnem oddelku.

UGOTOVITVE

Na CIT-u se uporablja mnogo sodobne medicinske tehnologije, prostoriin oprema pa so dotrajani in posledično so tudi delovni pogojiobremenjujoči. V timu zdravstvene nege je trenutno zaposlenih 75 %diplomiranih medicinskih sesterin in 25% srednjih medicinskih sesterin bolničarjev. Raziskave poudarjajo, da na izid zdravljenja vplivajoustrezno zaposlovanje medicinskih sester, delovno okolje in izobraženadelovna sila. Zanimiva je ugotovitev, da je več osebja najdražja možnostza izboljšanje oskrbe, ki le malo vpliva na umrljivosti in zaplete prikirurških pacientih v bolnišnicah s slabimi delovnimi okolji, v dobrihdelovnih okoljih pa ima število osebja in njihova izobrazba znaten vpliv(Aiken et al, 2011). Delovne obremenitve medicinskih sester imajolahko številne posledice, kot so višja incidenca okužb, višja incidencarazjed zaradi pritiska, višja pogostnost napak, podaljšana ležalna dobain višja umrljivost (Needleman et al, 2011). Vse to so kazalniki kakov-osti in varnosti, ki so povezani s številom ustrezno izobraženih medicin-skih sester v enoti intenzivne terapije (Aiken et al, 2011).

CIT izvaja usposabljanja medicinskih sester od svojega začetka, kivključuje vrsto let neformalnega izobraževanja, vloženih sredstev termoralne in strokovne odgovornosti pri vlaganju v bodoče kadre za varnozdravstveno nego kritično bolnih pacientov. Če primerjamo izobraževanjepri nas z izsledki prebrane literature, lahko ugotovimo, da je programuvajanja novozaposlenih v intenzivno terapijo danes zasnovan po smer-nicah in priporočilih (Armstrong et al, 2012; Zhang et al, 2011).

ZAKLJUČEK

Izobraževanje v CIT-u se je od začetka do danes razvijalo, kot se je tudispreminjalo delo v okolju intenzivnega zdravljenja kritično bolnih.Prenašalo se je od starejših, izkušenih generacij na mlade, neizkušenemedicinske sestre. Večno vodilo je celostna skrb za pacienta in njegovoživljenje. Temeljno znanje intenzivne zdravstvene nege, ki ga medicin-ske sestre večino pridobijo po neformalnih poteh, bi moralo biti tudiformalno potrjeno.

LITERATURA:

1. Aiken LH, Cimiotti JP, Sloane DM, Smith HL, Flynn L, Neff DF. The Effectsof Nurse Staffing and Nurse Education on Patient Deaths in HospitalsWith Different Nurse Work Environments. Med Care. 2011; 49(12):1047–1053. Dostopno na:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3217062/ (10. 1. 2014)

2. Armstrong G, Headrick L, Madigosky W, Ogrinc G. Designing Education toImprove Care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012;38(1):5–14. Dostopnona http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22324186 (10. 1. 2014)

3. Bijelić N. Izobraževanje medicinskih sester v Sloveniji. Diplomsko delo.2010. Dostopno na: http://dkum.uni-mb.si/IzpisGradiva.php?id=15116

4. Fulbrook P, Albarran JW, Baktoft B, Sidebottom B. A survey of Europeanintensive care nurses’ knowledge levels. Int J Nurs Stud. 2012; 49 (2):



191–20. Dostopno na:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21705001 (10. 1. 2014)

5. Needleman J, Buerhaus P, Shane Pankratz V, Leibson CL, Stevens SR,Harris M. Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality. N Engl J Med.2011; 364:1037–1045. Dostopno na:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa1001025 (10. 1. 2014)

6. Vojnović A, Klemenc D. Regulacija poklicev v zdravstveni in babiški negi –varnost za paciente in izvajalce. Obzor Zdrav Neg. 2013; 47 (4): 296–299.

7. Zhang C, Thompson S, Miller C. A Review of Simulation-Based Interpro-fessional Education. Clinical Simulation in Nursing. 2011; 7(4): 117–126. Dostopno na:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1876139910000307 (10. 4. 2014)



DODATEK


Objave v letu 2017 na KOAIT v revijah s faktorjem vpliva (IF)

2017

1. AŽMAN, Josip, STOPAR PINTARIČ, Tatjana, CVETKO, Erika, VLASSAKOV, Kamen. Ultrasound-guided glossopharyngeal nerve block : a cadaverand a volunteer sonoanatomy study. Regional anesthesia and pain medicine, ISSN 1098-7339, Mar./Apr. 2017, vol. 42, no. 2, str. 252-258.[COBISS.SI-ID 33092057] IF=3.459

2. BEVC, Sebastjan, MOHORKO, Eva, KOLAR, Mitja, BRGLEZ, Polonca, HOLOBAR, Andrej, KNIEPEISS, Daniela, PODBREGAR, Matej, PIKO, Nejc,HOJS, Nina, KNEHTL, Maša, EKART, Robert, HOJS, Radovan. Measurement of breath ammonia for detection of patients with chronic kidneydisease. Clinical nephrology, ISSN 0301-0430, 2017, vol. 88, suppl. 1, str. S14-S17. https://www.dustri.com/nc/article-response-[COBISS.SI-ID 6093631] IF=1.066

3. BLAJIĆ, Iva, LUČOVNIK, Miha, STOPAR PINTARIČ, Tatjana. Combined spinal epidural (CSEA) vs. remifentanil analgesia (RA) in multiparous :a prospective observational study. Regional anesthesia and pain medicine, ISSN 1532-8651, Sep./Oct. 2017, vol. 42, no. 5, suppl. 1, str.e70-e71. http://journals.lww.com/rapm/Fulltext/2017/09001/Abstracts_and_Highlight_Papers_of_the_36th_Annual.1.asp. [COBISS.SI-ID33407193] IF=3.515

4. FRANGEŽ, Maja, JENKO, Matej, GRADIŠEK, Primož, KAMENIK, Mirt. Medical students perform basic life support skills in a simulated scenariobetter using a 4-stage teaching approach compared to conventional training. Signa vitae : specialized medical journal, ISSN 1334-5605, 2017,vol. 13, no. 1, str. 61-64. http://www.signavitae.com/wp-content/uploads/2017/04/sv13-n1-61-64.pdf. [COBISS.SI-ID 3977900], IF=0,15

5. FILEKOVIĆ RIBARIČ, Suada, TUREL, Matjaž, KNAFELJ, Rihard, GORJUP, Vojka, STANIČ, Rade, GRADIŠEK, Primož, CEROVIĆ, Ognjen,MIRKOVIĆ, Tomislav, NOČ, Marko. Prophylactic versus clinically-driven antibiotics in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest : arandomized pilot study. Resuscitation, ISSN 0300-9572. [Print ed.], Feb. 2017, vol. 111, str. 103-109, doi:10.1016/j.resuscitation.2016.11.025. [COBISS.SI-ID 3453868] IF=5.414

6. HABRE, Walid, et al., GRYNYUK, Andriy (sodelavec pri raziskavi), BERGER, Jelena (sodelavec pri raziskavi), PIRC, Dejan (sodelavec priraziskavi), ŠTUPNIK PIRTOVŠEK, Špela (sodelavec pri raziskavi), et al. Incidence of severe critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT) :a prospective multicentre observational study in 261 hospitals in Europe. The Lancet respiratory medicine, ISSN 2213-2600, 2017, vol. 5, iss.5, str. 412-425, doi: 10.1016/S2213-2600(17)30116-9. [COBISS.SI-ID 4050860] IF=15,328

7. KALIŠNIK, Jurij-Matija, PODBREGAR, Matej. Do we need an individual approach to atrial fibrillation and adrenergic overload in the critically ill?.Signa vitae : specialized medical journal, ISSN 1334-5605, 2017, vol. 13, no. 2, str. 14-19, doi: 10.22514/SV132.112017.1. [COBISS.SI-ID4555436] IF=0,136

8. KOBAL, Jan, CANKAR, Ksenija, PRETNAR-OBLAK, Janja, ZALETEL, Marjan, KOBAL, Lucijan, TERAN, Nataša, MELIK, Živa. Functional impair-ment of precerebral arteries in Huntington disease. Journal of the neurological sciences, ISSN 0022-510X. [Print ed.], Jan. 2017, vol. 372, no.1, str. 363-368, doi: 10.1016/j.jns.2016.10.033. [COBISS.SI-ID 526005273] IF=2.295

9. MARKOVA, Liljana, STOPAR PINTARIČ, Tatjana, LUŽAR, Tomaž, BENEDIK, Janez, HODZOVIC, Iljaz. A feasibility study of awake videolaryngo-scope-assisted intubation in patients with periglottic tumour using the channelled King Vision© videolaryngoscope. Anaesthesia, ISSN 0003-2409, Apr. 2017, vol. 72, iss. 4, str. 512-518, ilustr., doi: 10.1111/anae.13734. [COBISS.SI-ID 32991193] IF=4.741

10. MAAS, Andrew I. R., MENON, David K., ADELSON, P. David, ANDELIC, Nada, BELL, Michael J., BELLI, Antonio, BRAGGE, Peter, BRAZINOVA,Alexandra, BÜKI, András, CHESNUT, Randall M., et al., GRADIŠEK, Primož (sodelavec pri raziskavi), et al. Traumatic brain injury : integratedapproaches to improve prevention, clinical care, and research. The Lancet neurology, ISSN 1474-4422, 2017, vol. 16, no. 12, str. 987-1048,doi: 10.1016/S1474-4422(17)30371-X. [COBISS.SI-ID 4555948], IF=26.284

11. MARKOTA, Andrej, GRADIŠEK, Primož, ZALOŽNIK, Vanja, SINKOVIČ, Andreja. Sevoflurane does not change intracranial pressure in neurocriti-cal patients : a case series. Critical care, ISSN 1466-609X, 2017, vol. 21, suppl. 1, p273.http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1630-4. [COBISS.SI-ID 5962303] IF=4,95

12. OGRIČ, Ksenija, POŽAR-LUKANOVIČ, Neva, JENKO, Matej, ŠOŠTARIČ, Maja, SPINDLER-VESEL, Alenka. The influence of dexmedetomidine onopioid consumption in radical prostatectomy. Signa vitae : specialized medical journal, ISSN 1334-5605, 2017, vol. 13, no. 2, str. 1-4.http://www.signavitae.com/2017/11/the-influence-of-dexmedetomidine-on-opioid-consumption-in-radical-prostatectomy/. [COBISS.SI-ID4362924] IF=0.136

13. POREDOŠ, Peter, NOVAK-JANKOVIČ, Vesna. Comparison of haemodynamic parameters between the high and low spinal block in younghealthy patients. Signa vitae : specialized medical journal, ISSN 1334-5605, 2017, vol. 13, no. 1, str. 32-43, doi:10.22514/SV131.052017.28. [COBISS.SI-ID 4051372] IF=0,154



14. POTOČNIK, Iztok, MARKOVIČ BOŽIČ, Jasmina, ANDJELKOVIČ, Lea. One lung ventilation : double-lumen tube with vs. without carinal hook.Signa vitae, ISSN 1845-206X, 2017, vol. 13, suppl. 2, str. 1-2. http://www.signavitae.com/2017/04/one-lung-ventilation-double-lumen-tube-with-vs-without-carinal-hook/. [COBISS.SI-ID 4466092], [JCR, SNIP] F=0,136

15. PRATS-GALINO, Albert, ČAPEK, Martin, REINA, M. A., CVETKO, Erika, RADOCHOVÁ, Barbara, TUBBS, R. Shane, DAMJANOVSKA, Marija,STOPAR PINTARIČ, Tatjana. 3D Reconstruction of peripheral nerves from optical projection tomography (OPT) images : a method for studyingfascicular interconnections and intraneural plexuses. Clinical anatomy, ISSN 0897-3806, 2017, vol. , iss. , str., doi: 10.1002/ca.23028.[COBISS.SI-ID 33524185] IF=1.824

16. PRPAR MIHEVC, Sonja, PAVLIN, Mojca, DAROVIC, Simona, ŽIVIN, Marko, PODBREGAR, Matej, ROGELJ, Boris, MARŠ, Tomaž. Modelling FUSmislocalisation in an in vitro model of innervated human muscle. Journal of molecular neuroscience, ISSN 0895-8696, Aug. 2017, vol. 62,iss. 3/4, str. 318-328, ilustr. [COBISS.SI-ID 33331929] IF=2.229

17. STOPAR PINTARIČ, Tatjana, MARKOVA, Liljana, TOMAŽEVIČ, Matevž, HODZOVIC, Iljaz. An awake videolaryngoscope-assisted intubation in apatient with Madelung disease and a critical airway obstruction. Minerva anestesiologica, ISSN 0375-9393, June 2017, vol. 83, iss. 6, str.660-662. http://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-anestesiologica/article.php?cod=R02Y2017N06A0660, doi: 10.23736/S0375-9393.16.11510-X. [COBISS.SI-ID 33290969] IF=2.036

18. STOPAR PINTARIČ, Tatjana, BERGANT, Jernej, SIRC, Tina, VERDENIK, Ivan, LUČOVNIK, Miha. Effect of labour analgesia on labour outcome inSlovenia : a retrospective analysis of 168863 births between 2003 and 2013. International journal of obstetric anesthesia, ISSN 0959-289X,May 2017, vol. 31, iss. S1, str. S26. [COBISS.SI-ID 33269977], IF=2.085

19. STECHER, Adela, VENE, Nina, MAVRI, Alenka, BOŽIČ, Mojca, KREVEL, Barbara, GRADIŠEK, Primož. Late rebound of dabigatran levels afteridarucizumab reversal in two patients with severe renal failure. European journal of anaesthesiology, ISSN 0265-0215, 2017, vol. 34, iss. 6,str. 400-402, doi: 10.1097/EJA.0000000000000617. [COBISS.SI-ID 3783084], IF=3.634

20. SCHULTZ, Marcus J., HEMMES, Sabrine N. T., SERPA NETO, Ary, BINNEKADE, Jan M., CANET, Jaume, HEDERSTIERNA, Goran, et al.,MARKOVIČ BOŽIČ, Jasmina (sodelavec pri raziskavi), NOVAK-JANKOVIČ, Vesna (sodelavec pri raziskavi), VOJE, Minca (sodelavec priraziskavi), GRYNYUK, Andriy (sodelavec pri raziskavi), KOSTADINOV, Ivan (sodelavec pri raziskavi), SPINDLER-VESEL, Alenka (sodelavec priraziskavi), et al. Epidemiology, practice of ventilation and outcome for patients at increased risk of postoperative pulmonary complications : anobservational study in 29 countries. European journal of anaesthesiology, ISSN 0265-0215, 2017, vol. 34, iss. , str. 492-507, doi:10.1097/EJA.0000000000000646. [COBISS.SI-ID 4051116] IF=3.57

21. STOPAR PINTARIČ, Tatjana. Us guided upper airway block is the block of choice for awake intubation : pro con debate 1. Regional anesthesiaand pain medicine, ISSN 1532-8651, Sep./Oct. 2017, vol. 42, no. 5, suppl. 1, str. e4.http://journals.lww.com/rapm/Fulltext/2017/09001/Abstracts_and_Highlight_Papers_of_the_36th_Annual.1.aspx. [COBISS.SI-ID33406937], IF=3.515

22. ŠTUKELJ, Roman, SCHARA, Karin, BEDINA ZAVEC, Apolonija, ŠUŠTAR, Vid, PAJNIČ, Manca, PAĐEN, Ljubiša, KREK, Judita Lea, KRALJ-IGLIČ,Veronika, MRVAR BREČKO, Anita, JANŠA, Rado. Effect of shear stress in the flow through the sampling needle on concentration of nanovesi-cles isolated from blood. European Journal of Pharmaceutical Sciences, ISSN 0928-0987. [Print ed.], Feb. 2017, vol. 98, str. 17-29, ilustr.,graf. prikazi. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0928098716304304, doi: 10.1016/j.ejps.2016.10.007. [COBISS.SI-ID5156203] IF=3.756

23. TALESKA, Gordana, BOZHINOVSKA, Marija, GAVRILOVSKA-BRZANOV, Aleksandra, KOKAREVA, Anita, POPOVSKA, Anita, TRAJKOVSKA,Trajanka, ŠOŠTARIČ, Maja. Hypoxia during one lung ventilation in thoracic surgery. Signa vitae : specialized medical journal, ISSN 1334-5605,2017, vol. 13, no. 2, str. 54-62, doi: 10.22514/SV132.112017.8. [COBISS.SI-ID 4555692] IF=0.136

24. VENE, Nina, MAVRI, Alenka, BOŽIČ, Mojca, GRADIŠEK, Primož, GREGORIČ, Milan, FROL, Senta, PRETNAR-OBLAK, Janja. Idarucizumab fordabigatran reversal in daily practice-first experiences from Slovenia. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis, ISSN 2475-0379, 2017, vol. 1, suppl. S1, str. 692. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rth2.12012/epdf. [COBISS.SI-ID 4556204] IF=5.287

25. ZADRAVEC-ZALETEL, Lorna, POPIT, Matjaž, ZALETEL, Marjan. Is carotid stiffness a possible surrogate for stroke in long-term survivors ofchildhood cancer after neck radiotherapy. Radiology and oncology, ISSN 1318-2099. [Print ed.], 2017, vol. , no. , str. [1-7], doi:10.1515/raon-2017-0059. [COBISS.SI-ID 2831739] IF=1.681

26. ŽLIČAR, Marko. Current concepts in fluid therapy and non-invasive haemodynamic monitoring. Signa vitae, ISSN 1334-5605, 2017, vol. 13,no. 1, str. 53-55. http://www.signavitae.com/wp-content/uploads/2017/03/SIGNA-VITAE-2017-13SUPPL-1-53-55.pdf. [COBISS.SI-ID3666348] IF=0,154


27. ŽLIČAR, Marko, NOVAK-JANKOVIČ, Vesna, BLAGUS, Rok, CECCONI, Maurizio. Predictive values of pulse pressure variation and stroke volumevariation for fluid responsiveness in patients with pneumoperitoneum. Journal of clinical monitoring and computing, ISSN 1387-1307, 2017,vol. , no. , str., ilustr., doi: 10.1007/s10877-017-0081-4. [COBISS.SI-ID 33503705] IF=2.178

28. WHITAKER, David, BRATTEBØ, Guttorm, TRENKLER, Stefan, VANAGS, Indulis, STECHER, Adela, et al. The European Board of Anaesthesiologyrecommendations for safe medication practice : first update. European journal of anaesthesiology, ISSN 0265-0215, 2016, vol. 33, iss. 8, str.1-4, doi: 10.1097/EJA.0000000000000531. [COBISS.SI-ID 3296172] IF=3.570

29. SCHULTZ, Marcus J., HEMMES, Sabrine N. T., SERPA NETO, Ary, BINNEKADE, Jan M., CANET, Jaume, HEDERSTIERNA, Goran, et al.,MARKOVIČ BOŽIČ, Jasmina (sodelavec pri raziskavi), NOVAK-JANKOVIČ, Vesna (sodelavec pri raziskavi), VOJE, Minca (sodelavec pri raziskavi),GRYNYUK, Andriy (sodelavec pri raziskavi), KOSTADINOV, Ivan (sodelavec pri raziskavi), SPINDLER-VESEL, Alenka (sodelavec pri raziskavi), etal. Epidemiology, practice of ventilation and outcome for patients at increased risk of postoperative pulmonary complications : an observationalstudy in 29 countries. European journal of anaesthesiology, ISSN 0265-0215, 2017, vol. 34, iss. 8, str. 492-507, doi:10.1097/EJA.0000000000000646.



NAVODILA AVTORJEM ZA PISANJE PRISPEVKOV V REVIJI ACTAANAESTHESIOLOGICA EMONICA

V reviji Acta Anaesthesiologica Emonica objavljamo prispevke s področjaanesteziologije in intenzivne terapije, drugih specialnosti medicinskestroke in nemedicinskih strok, ki so posredno povezane z medicino.

Prispevke pošljite na naslov [email protected].

Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: izvirni znanstveničlanki, pregledni znanstveni članki, pregledni strokovni članki, prikazikliničnih primerov in pisma uredništvu.

Navodila so povzeta po »Uniform requirements for manuscripts submittedto biomedical journals«, objavljeno v N Engl J Med 1997; 309–15 in naspletni strani www.icmje.org.

SPLOŠNA NAVODILA

1. Prispevek naj bo napisan v obliki Word A4 format z 1,5 presledka medvrsticami v vseh delih teksta, pisava Times New Roman, velikosti 12.

2. Strani naj bodo zaporedno označene.

3. Prispevek naj vsebuje po vrstnem redu:

Naslovna stran: naslov naj bo napisan v slovenščini in angleščini zimeni avtorjev brez nazivov. Sledi naziv klinike ali oddelka in ustanoveavtorjev. Če avtorji prihajajo iz dveh ali več različnih klinik ali inštitucij,je potrebno imena avtorjev in klinike ali ustanove označiti z nadpisanoštevilko. Avtor za dopisovanje naj na koncu naslovne strani navedeime s popolnim strokovnim in akademskim nazivom, naslovomustanove, elektronskim naslovom in telefonsko številko.

Povzetek: naj bo napisan v slovenščini in angleščini. Nestrukturirannaj vsebuje 150 besed, strukturiran pa 250 besed.

Ključne besede: pod povzetkom naj bo navedenih 3 do 10 ključnihbesed v slovenščini in angleščini, ki opredeljujejo prispevek in nenastopajo v naslovu.

Osrednje besedilo članka: naj ustreza tipu prispevka (glej opisspodaj). Znanstveni članki naj vsebujejo do 7000 besed, strokovničlanki do 4500 besed, pisma uredništvu do 750 besed brez povzetkain referenc.

Zahvale: osrednjemu besedilu sledijo morebitne zahvale.

Literatura: vsako trditev ali misel drugega avtorja v besedilu jepotrebno potrditi z referenco. V tekstu naj bodo označene z arabskimištevilkami, ki si sledijo zaporedno v oklepaju na koncu citirane trditve.V primeru, da je pri navedbi napisanih več referenc, so številkenavedene z vmesno vejico brez presledka. Če se kasneje v besedilusklicujemo na že uporabljeno referenco, navedemo številko, ki smo jouporabili pri prvi navedbi. Reference v seznamu literature morajo bitinavedene po vrstnem redu pojavljanja v tekstu. Reference tabel in sliknaj bodo oštevilčene po vrstnem redu, kot si sledijo v tekstu. UporabiteVancouverski način navajanja literature. Okrajšave revij naj bodo vskladu z Index Medicus (www.nlm.nih.gov.).

- Avtorji naj bodo navedeni najprej s priimkom, nato z inicialko imena, brezpike. Če je avtorjev več, navedite prvih 6 avtorjev in dodajte »et. al.«.

- Pri navedbah strani dodajte le strani desetiškega sistema, npr.320–6 ali 318–21. »p.« (page) uporabimo pred številko strani, čenavajamo knjigo, poglavje iz knjige ali zbornika, vendar ne prinavedbi članka.

- »In:« uporabite, kadar zapisujete podatke o urednikih knjige alizbornika, v katerem se nahaja prispevek, ki ga omenjamo.

- »ur.« (urednik) oziroma »ed.« ali »eds.« (editor/s) uporabite zaoznačevanje urednikov v primeru navajanja knjige ter prispevka vknjigi ali zborniku.

- Pri spletnem viru je navedite datum vpogleda v oglatem oklepaju[cited 2018 June 13], sledi pika, temu pa »Dosegljivo na« (»availablefrom«) dvopičje ter URL naslov.

Primeri navajanja literature:

1. Prispevek v reviji Lewis MC, Aboulein K, Panigua M. Geriatric trauma: Special Consider-

ations in the Anesthetic management of the Injured Elderly Patient.Anesthesiology Clin 2007; 25: 75–90.

2. Prispevek v reviji z več kot 6 avtorji De Robertis E, Böttinger BW, Søreide E, Melin-Obsen J, Theiler L,

Ruetzler K, et .al. The monopolisation of Emergency medicine inEurope. Eur J Anesthesiol. 2017; 34: 251–53.

3. Poglavje v knjigi Drnovšek Globokar M, Potočnik I. Odstranitev timusa pri miasteniji

gravis. In: Novak – Jankovič V, ur. Standardni operativni postopki(SOP) v anesteziologiji, reanimatologiji in perioperativni intenzivnimedicini. 2. dopolnjena izd. Ljubljana: Klinični oddelek za aneste-ziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni kliničnicenter Ljubljana, 2015: p. 369–70.

4. Prispevek iz zbornika Benedik J, Skok – Marn S. Posebnosti anestezije pri bolnikih z

aspirinsko intoleranco. In: Košnik M, ur.: Zbornik prispevkov:Aspirinska intoleranca in rinitis; 2006 Apr. 22; Medicinska fakultetaLjubljana; 2006: p. 32–4.

5. Gradivo s spleta Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva

Istituto di Ricerche Farmagologiche Mario Negri. Milano; 2018. [cited2018 Jan. 29]. Available from: http://www.giviti.marionegri.it/Prosafe.asp

Fotografije: Fotografiije za objavo morajo biti shranjene in poslaneločeno od besedila. V prispevku so lahko vstavljene med besedilo zavsebinsko orientacijo, morajo pa biti priložene tudi samostojneoriginalne fotografije, shranjene v enem izmed nasledjih formatov: tiff,jpg, png, psd, bmp. Resolucija fotografij v merilu 1:1 (velikostobjavljene fotografije) 300 dpi ali več. Neostre in premajhne fotografijene bodo objavljene. Če je le možno, navedite avtorja fotografije. Vostalih primerih navedite vir fotografije. Upoštevajte avtorske pravice.Opis fotografij dodajte kot besedilo v wordu. (Fotografija 1, 2, 3...)Ne pišite opisov na fotografije.

Navodila avtorjem


Tabele, grafi, sheme: V prispevku so lahko vstavljene med besediloza vsebinsko orientacijo, morajo pa biti priložene tudi samostojneoriginalne datoteke shranjene v programu v katerem so oblikovane(xls, ppt ipd.). V primeru, da uporabljate specifičen statističen programpretvorite končno datoteko v univerzalen PDF format (kot krivulje).Shemo (graf, tabelo) lahko shranite in priložite tudi kof fotografijo,upoštevati pa morate tehnične zahteve (glej opis zgoraj). Opis tabel(grafov, shem) dodajte kot besedilo v wordu. (Tabela 1, 2, 3...)Fotografije, tabele, grafi, sheme naj bodo opremljene s kratkimnaslovom in razlago vsebine. Pojasnjene naj bodo vse kratice inokrajšave. Če so uporabljeni podatki drugega avtorja, je potrebnoomeniti izvor v celoti, spremljati pa ga mora dovoljenje avtorja, dadovoli reprodukcijo. Če je besedilo na slikah in tabelah v angleščini,naj bo dodan ločen prevod besedila v slovenščino.

Kratice in okrajšave: Na mestu, kjer se kratica v besedilu pojaviprvič, naj bo izraz polno izpisan v oklepaju. V nadaljnem besedilu najbo uporabljena le kratica. Omenjeno velja tako za povzetek kot zaosrednje besedilo prispevka.

NAVODILA ZA PRISPEVKE PO TIPOLOGIJI PRISPEVKOV

1. Izvirni znanstveni članek:

Predstavlja prvo objavo originalnih raziskovalnih rezultatov v takšniobliki, da se raziskava lahko ponovi, ugotovitve pa preverijo.

Strukturirani povzetek naj vsebuje naslednje strukturne dele:

Izhodišča (background): kjer so navedena ključna spoznanjadosedanjih raziskav ter namen in cilj raziskave, ki jo podajamo.Metode (methods): navesti je potrebno raziskovalni model, opisatiglavne značilnosti vzorca, instrument raziskave, kje, kako in kdaj so sepodatki zbirali ter s katerimi metodami so bili obdelani.Rezultati (results): opisati je potrebno najpomembnejše rezultateraziskave, navesti vrednost rezultata, mero razpršenosti in ravenstatistične značilnosti.Zaključek (conclusion): navesti je potrebno uporabnost ugotovitevin pomen nadaljnjih raziskav.

Osrednje besedilo izvirnega znanstvenega članka naj bo razdeljeno na:

Uvod: vključuje predstavitev teme, na katero se raziskava nanaša, ternamen in cilje študije ali raziskave.Metode: vsebuje opis kriterijev za vključevanje v študijo, opis metodin opreme, opis postopka. Dodati je potrebno reference za uveljavljenemetode in natančno navesti zdravila, doze in poti administracije.Omeniti je potrebno, da ima študija pozitivno mnenje etične komisijein da je izvedena v skladu s Helsinško deklaracijo. Opisane naj bodostatistične metode.Rezultati: predstaviti jih je potrebno v logičnem zaporedju glede nastopnjo zahtevnosti statistične obdelave. Prikazani so lahko v tabelahali slikah.Razpravljanje: potrebna je razprava o raziskavi in zaključkih pred-stavljene raziskave v primerjavi z do sedaj znanimi ugotovitvami.Zaključek: navesti je potrebno uporabnost dognanj ter nakazatipomen nadaljnjih raziskav na raziskovanem področju.

2. Pregledni znanstveni članek:

Pregledni znanstveni članek je pregled najnovejših raziskav po PRISMAsmernicah (http://www.equator-network.org/reportingguidelines/prisma/)z namenom povzemati, analizirati, evalvirati ali sintetizirati žepublicirane informacije.

Strukturirani povzetek in osrednje besedilo naj vsebujetastrukturne dele kot pri izvirnem znanstvenem članku.

3. Pregledni strokovni članek in prikaz kliničnega primera

Strokovni članek je predstavitev že znanega, s poudarkom na uporab-nosti rezultatov izvirnih raziskav in širjenju znanja. Za obe zvrstiprispevkov naj bo povzetek nestrukturiran.

Osrednje besedilo prikaza kliničnega primera naj vsebuje uvod,prikaz primera ter razpravo in zaključek. Osrednje besedilopreglednega članka pa poleg uvoda tudi smiselno urejeno besedilov poglavja in podpoglavja glede na obravnavano temo ter zaključek.

4. Pisma uredništvu

Predstavljajo prispevek, v katerem avtor dokazuje pravilnostdoločenega merila, svojega mnenja ali ugotovitve ter spodbijaugotovitve ali mnenja drugih avtorjev.

AVTORSTVO

Oddan prispevek morajo prebrati vsi avtorji in se z njegovo vsebinostrinjati. Avtor je oseba, ki je pomembno prispevala k članku in prevzemaodgovornost za verodostojnost vsebine. Avtorji podajo ločeno od prispevkaizjave:

- Nasprotje interesov;

- Financiranje (raziskava je/ni finančno podprta …);

- Etika raziskovanja (članek je v skladu s Helsinško deklaracijo obiomedicinskih raziskavah, za raziskave, v katere so bili vključeni ljudje,so pridobljena vsa potrebna dovoljenja in privoljenja; raziskave na živalihmorajo biti izpeljane v skladu z navodili »Animal research: Reporting invivo Experiments« - ARRIVE in potrjene s strani etične komisije).

UREDNIŠKO DELO

Prispevek avtor posreduje uredništvu revije, urednik pa opravi prvi pregledter ga posreduje v zunanjo recenzijo strokovnjakom z obravnavanegapodročja. Recenzirane prispevke bo uredništvo poslalokorespondenčnemu avtorju, da upošteva morebitne popravke inprispevek v skladu s temi popravi.

Navodila avtorjem
