ACTUALIZACIONES EN FISIOTERAPIA - Col·legi de

Nuacutemero XVI Enero 2019

ACTUALIZACIONESEN FISIOTERAPIA

2ACTUALIZACIONES EN FISIOTERAPIA Nuacutemero XVI Antildeo 2019

ACTUALIZACIONES EN FISIOTERAPIA

Edita

EC-5221 10 MA-1681 10

SUMARIO

Colmiddotlegide Fisioterapeutesde Catalunya

JUNTA DE GOBIERNO Decano Ramon Aiguadeacute Vicedecana Luciana Moizeacute Secretario Daniel Jimeacutenez Vicesecretaria Cinta Mestre Tesorera Mayte Serrat Vocales Clara Bergeacute Yolanda Saacutenchez Marlen Moreno Alfons Mascaroacute Luis Ignacio Soto Daniel Freixes Ismael Martiacute

COMITEacute CIENTIacuteFICOManel Domingo Ramon Aiguadeacute Francesc Rubiacute Mercegrave Sitjagrave

COORDINACIOacuteN Y ASESORAMIENTO LINGUumlIacuteSTICOMarta Bordas

TRADUCCIOacuteN CIENTIacuteFICACarme Sanahuges y Marta Pou

DISENtildeO Y MAQUETACIOacuteNJordi Rodriacuteguez Ramos

El Colmiddotlegi de Fisioterapeutes de Catalunya no participa necesariamente de las opiniones manifestadas en los artiacuteculos firmados la responsabilidad de los cuales corresponde exclusivamente a sus autores

Sede socialcSegle XX 78 08032 Barcelona Tel 93 207 50 29 Fax 93 207 70 22wwwfisioterapeutescat cfcfisioterapeutescat

Enviacuteo de los manuscritos aColmiddotlegi de Fisioterapeutes de Catalunya Revista Cientiacutefica cSegle XX 78 08032 Barcelona revistacientificafisioterapeutescat

DL B-16049-2012ISSN 2014-6809

Colmiddotlegi de Fisioterapeutes de Catalunya

SUmARIO

ARTIacuteCULOS ORIGINALES Paacutegina 5 a 20

EDITORIAL Paacutegina 4

Evaluacioacuten del grado de habilidad empaacutetica y siacutendrome de burnout en profesionales de rehabilitacioacuten funcional domiciliaria

Pujol-Puig J Bayo-Talloacuten V Esquirol-Caussa J Saacutenchez-Padilla m Olivera-Noguerola C Pujol-Puig C

Efectividad de un programa de marcha noacuterdica para la mejora funcional en pacientes adultos (40-80 antildeos) con enfermedad de Parkinson

Revisioacuten sistemaacuteticaSoler Rabassa J Donat Roca R Borao Soler O Serra Ferrer m

Compartir conocimientosRamon Aiguadeacute decano y responsable de la Revista Cientiacutefica

TRADUCCIONES DE ARTIacuteCULOS Paacutegina 21 a 41

Efecto de las presiones toracoabdominal manuales en participantes sanosVellard m Gaudron JL Bertucci W Quijoux F

La interaccioacuten del ejercicio los efectos nocebo y placebo en el dolor experimental

Colloca L Corsi N Fiorio m

RESUacutemENES DE ARTIacuteCULOS Paacutegina 42 a 46

Utilizacioacuten de un programa de fisioterapia multimodal combinado con carrera en aguas profundas para la mejora de la fatiga asociada con el caacutencer y la

calidad de vida en pacientes con antecedentes de caacutencer de mamaCuesta-Vargas AI Buchan J Arroyo-morales m

Patrones de razonamiento cliacutenico en estudiantes de fisioterapiaGilliland S Flannery Wainwright S

Propiedades del suelo peacutelvico en mujeres con incontinencia urinaria despueacutes de ser intervenidas con cirugiacutea y radioterapia

para el tratamiento de caacutencer endometrialBernard S moffet H Plante m Ouellet mP Leblond J Dumoulin C

Neurodinaacutemica y neuropatiacutea compresiva del miembro superior revisioacuten sistemaacutetica

Littreacute B

Fisioterapia neurocognitiva infantil y aprendizaje motormartiacuten Casas P




SUmARIO

TRABAJOS FINAL DE GRADO Paacutegina 60 a 63

AGENDA Paacutegina 64

Efecto del pico del estradiol previo a la ovulacioacuten en el equilibrio dinaacutemico y el control neuromuscular en mujeres adultas joacutevenes estudio de cohortes

Balcells A

Ensayo cliacutenico aleatorizado para evaluar la eficacia de la teacutecnica Pep con Acapella en pacientes de 14 a 18 antildeos diagnosticados de asma bronquial

Comas Gracia A

Factores asociados a la percepcioacuten de dolor en manufactura alimentariaGuerra Saacutenchez J

Valoracioacuten de los desequilibrios neuromusculares de miembros inferiores en jugadores de hockey sobre patines

Arboix J

RESUacutemENES DE CONGRESOS Paacutegina 56 a 59

El enigma que es el hombro (Jeremy Lewis)Barranco i Reixachs D

Expandiendo nuestra comprensioacuten del proceso inflamatorio y de su rol en la curacioacuten (Tim Watson)

Barranco i Reixachs D

APRENDE A INVESTIGAR Paacutegina 47 a 55

Bioeacutetica y requerimientos bioeacuteticos para la investigacioacutenEsquirol Caussa J Bayo Talloacuten V Saacutenchez Padilla m

Saacutenchez Aldeguer J Dalmau Santamaria I

La respuesta placebo y nocebo la importancia del factor humano en el tratamiento

Dalmau Santamaria I Serrano Domiacutenguez N Relats Vilageliu Esquirol Caussa J Saacutenchez Aldeguer J




EDITORIAL

COMPARTIR CONOCIMIENTOS

Ramon AiguadeacuteDecano y responsable de la Revista Cientiacutefica

Si estaacutes leyendo estas liacuteneas significa que lo hemos vuelto a hacer Que hemos llevado a cabo un nuevo nuacute-mero de la Revista Cientiacutefica del Colmiddotlegi de Fisiotera-peutes de Catalunya Y con eacuteste ya son dieciseacuteis Una vez maacutes encontraraacute artiacuteculos originales traducciones abstracts consejos de expertos para investigar resuacute-menes de congresos y trabajos finales de grado

La uacuteltima vez que dirigiacute a vosotros desde estas paacuteginas si se me permite la nota personal lo hice ademaacutes de como responsable de la publicacioacuten como tesorero del CFC Tras el resultado de las elecciones de noviembre ahora lo hago como decano Por eso puedo garantizar que la intencioacuten de la nueva Junta de Gobierno es con-tinuar acercaacutendoos perioacutedicamente contenidos de inte-reacutes para el colectivo

Esta vez encuentro especialmente interesantes los dos artiacuteculos originales que publicamos ldquoEvaluacioacuten del

grado de habilidad empaacutetica y siacutendrome de burnout en profesionales de rehabilitacioacuten funcional domiciliariardquo y ldquoEfectividad de un programa de marcha noacuterdica para la mejora funcional en pacientes adultos (40-80 antildeos) con enfermedad de Parkinson Revisioacuten sistemaacuteticardquo Seguro que no os decepcionaraacuten Tambieacuten encontrareacuteis textos sobre suelo peacutelvico fisioterapia multimodal pro-ceso inflamatorio aprendizaje motor o ldquoEl enigma que es el hombrordquo

Como siempre digo repasar el iacutendice estoy seguro de que encontraraacute artiacuteculos que os interesaraacuten y ampli-araacuten vuestros conocimientos Que no es en vano que la nuestra es una profesioacuten sanitaria en constante proceso de crecimiento Y que la investigacioacuten y compartir los resultados sigue siendo el camino

Por ello estamos decididos a continuar apostando por esta Revista Cientiacutefica Disfrutadla




ARTIacuteCULO ORIGINAL

EVALUACIOacuteN DEL GRADO DE HABILIDAD EMPAacuteTICA Y SIacuteNDROME DE BURNOUT EN PROFESIONALES DE REHABILITACIOacuteN FUNCIONAL DOMICILIARIA

Jordi Pujol-Puiga Vanesa Bayo-Talloacutenb Jordi Esquirol-Caussab maider Saacutenchez-Padillab Carme Olivera-Noguerolaa Carles Pujol-Puiga

a Servicio de Rehabilitacioacuten domiciliaria Corporacioacuten Fisiogestioacuten CCasp 79 3ordf pl 08012 Barcelonab Servicio Universitario de Investigacioacuten en Fisioterapia (SURF) Escuelas Universitarias Gimbernat (adscrita a la UAB)

Av de la Generalitat 202-206 08174 Sant Cugat del Vallegraves (Barcelona) Autor responsable Jordi Pujol-Puig CCasp 79 3ordf pl 08012 Barcelona jpujolfisiogestioncom Tel 625553460

PALABRAS CLAVE Empatiacutea Burnout Rehabilitacioacuten Fisioterapia Terapia ocupacional

RESUmEN

Estado de la cuestioacuten La empatiacutea es una caracteriacutesti-ca vital en la competencia cliacutenica Hay pocos estudios sobre empatiacutea en rehabilitacioacuten funcional La evidencia cientiacutefica muestra una alta prevalencia del siacutendrome de burnout (estar quemado) en el mundo sanitario tenien-do consecuencias negativas para el trabajador y para la institucioacuten en la que trabaja

Objetivos Evaluar el grado de empatiacutea y burnout de profesionales de rehabilitacioacuten funcional y analizar su relacioacuten con variables sociodemograacuteficas

Analizar la relacioacuten entre empatiacutea y burnout (subesca-las eficacia profesional desgaste cinismo)

Disentildeometodologiacutea Estudio transversal analiacutetico observacional Variables sociodemograacuteficas Empa-tiacutea (Escala Empatiacutea Meacutedica Jefferson EEMJ) Burnout (cuestionario MBI-GS Maslach Burnout Inventory general-Survey subescalas desgaste cinismo efica-cia-profesional) Anaacutelisis descriptivo univariable bi-variable Programa estadiacutestico SPSS v170 (IC 95 significacioacuten estadiacutestica p lt 005)

Resultados Descriptivos 77 participantes (688 de mujeres 312 hombres) edad media 3345 antildeos (miacuten 22 maacutex 64 antildeos DE 1010) El 883 eran fisioterapeu-tas el 117 terapeutas ocupacionales Univariables EEMJ medio 3844 60 MBI-GS 58112 (desgaste 167335 cinismo 144542 eficacia 268235) Bivaria-bles relacioacuten lineal significativa entre empatiacutea y efica-cia profesional (r = 0275 p = 0015)

Conclusiones Los resultados muestran que el grado de empatiacutea (EEMJ) no se corresponde con la percepcioacuten individual de la misma Se deberiacutea consensuar una de-finicioacuten maacutes clara y universal de este teacutermino

El burnout mostroacute bajo nivel de desgaste y cinismo y un alto nivel de eficacia Relacioacuten significativa entre em-patiacutea y eficacia profesional sin relacioacuten con variables sociodemograacuteficas

Es necesaria maacutes investigacioacuten sobre empatiacutea y habi-lidades comunicativas en el aacutembito de la rehabilitacioacuten funcional para mejorar la competencia cliacutenica

Conflicto de intereses Este trabajo no ha obtenido financiacioacuten externa y no se contempla ninguacuten conflicto de intereses

AGRADECIMIENTOS

Nuestra gratitud a todas aquellas personas e institucio-nes del campo de la rehabilitacioacuten funcional domiciliaria que han colaborado desinteresadamente ofrecieacutendose voluntarias para participar en este proyecto de investi-gacioacuten Tambieacuten a la direccioacuten y al personal investiga-dor de las Escuelas Universitarias Gimbernat (UAB) y a la direccioacuten de la Corporacioacuten Fisiogestioacuten



EVALUACIOacuteN DEL GRADO DE HABILIDAD EmPAacuteTICA Y SIacuteNDROmE DE BURNOUT EN PROFESIONALES DE REHABILITACIOacuteN FUNCIONAL DOmICILIARIA

ESTADO DE LA CUESTIOacuteN

La Organizacioacuten Mundial de la Salud preveacute que profesio-nalmente se atenderaacute a la persona desde un modelo bi-opsicosocial (1) Eacutesta contempla dentro del aacutembito de la persona las dimensiones fiacutesica cognitiva social psicoloacutegi-ca emocional econoacutemica y espiritual y la manera en que eacutestas interactuacutean entre siacute formando parte del individuo Por lo tanto es importante atender estas caracteriacutesticas para que entren a formar parte del proceso de rehabilita-cioacuten y asiacute mejorar el resultado terapeacuteutico y la satisfaccioacuten de los pacientes (2) Desde esta visioacuten la competencia cliacutenica comprende la suma de los conocimientos teacutecnicos y las habilidades de relacioacuten y comunicacioacuten terapeuta-paciente para una eficaz intervencioacuten asistencial (3)

Al ponerse en contacto el profesional de la salud con el paciente se muestra que la medicina implica tener co-nocimientos cientiacuteficos y humanistas y por tanto exige adquirir y desarrollar sensibilidad habilidades comuni-cativas y sociales (4)

La empatiacutea es una caracteriacutestica vital en la relacioacuten tera-peacuteutica que se observa cada diacutea maacutes precaria debido a muacuteltiples factores entre ellos los grandes avances en la ciencia y tecnologiacutea meacutedica los medios de comunicacioacuten cultura aspectos individuales del meacutedico del paciente de la familia y la formacioacuten acadeacutemica en las profesiones sanitarias (56) La empatiacutea es considerada el eje central en la relacioacuten profesional-paciente ya que el ejercicio sanitario estaacute insertado en el sistema de las relaciones humanas por ello en la formacioacuten de todos los profesi-onales deberiacutea estimular la interaccioacuten empaacutetica con el objetivo de contribuir a restablecer mantener o incre-mentar la calidad de vida de las personas asiacute como su bienestar fiacutesico bioloacutegico psicoloacutegico y social (56)

A pesar de que la palabra empatiacutea es comuacutenmente uti-lizada en el aacutembito de la salud la comprensioacuten de este teacutermino por parte del profesional y del paciente suele ser ambigua (1) conllevando a una infravaloracioacuten de su uso como herramienta terapeacuteutica en la competencia cliacutenica (27) Se entiende por empatiacutea la habilidad praacutectica de la inteligencia emocional que implica tener conciencia de los sentimientos necesidades y preocupaciones de la otra persona (8) o coloquialmente ldquoponerse en el lugar del otrordquo (2) Actualmente el profesor Edward R Melnick de-fine la empatiacutea en la atencioacuten como ldquola habilidad cognitiva que combina poder entender la experiencia del paciente sus preocupaciones y perspectivas con la capacidad para comunicarle que lo estamos entendiendordquo (9) En definiti-va la empatiacutea es un atributo cognitivo que implica la capa-cidad de entender las perspectivas y experiencias internas del paciente y la habilidad de comunicar esta comprensioacuten (3) Se puede entender el concepto de lsquoempatiacutearsquo como la habilidad de ponerse ldquoen los zapatos de la otra personardquo es decir tener conciencia de sus sentimientos emocio-nes preocupaciones necesidades deseos intenciones y expectativas y el paciente debe sentirlo asiacute La empatiacutea no soacutelo conlleva un compromiso por parte del profesional

sino que incluye la participacioacuten activa y de autorrespon-sabilidad tanto del paciente como de su entorno (10)

En los uacuteltimos antildeos son numerosas las investigaciones de la empatiacutea en el aacutembito sanitario que resaltan que una buena comunicacioacuten fortalece el proceso asisten-cial Cabe destacar que en su mayoriacutea se han realizado estudios sobre orientacioacuten empaacutetica en los aacutembitos de la medicina odontologiacutea y enfermeriacutea y hay una escasa investigacioacuten en el aacutembito de la rehabilitacioacuten fiacutesica (4)

Existen algunos instrumentos para la medicioacuten de la empatiacutea El Iacutendice de Reactividad Interpersonal (IRI) de-sarrollado por Davis consta de 28 iacutetems distribuidos en cuatro subescalas que miden cuatro dimensiones del concepto global de empatiacutea toma de perspectiva fanta-siacutea preocupacioacuten empaacutetica y malestar personal (11) Otro instrumento para medir la conducta empaacutetica es el Test de Empatiacutea Cognitiva y Afectiva (TECA) Se trata de una medida global de la empatiacutea que proporciona informacioacuten de los aspectos cognitivos y afectivos a traveacutes de cua-tro subescalas adopcioacuten de perspectivas comprensioacuten emocional estreacutes empaacutetico y alegriacutea empaacutetica (12) La Escala de Empatiacutea Meacutedica de Jefferson-EEMJ (Jefferson Scale of Physician Empathy - JSPE) (9) es un instrumento que cuenta con una amplia literatura referente a estudios del aacutembito cliacutenico y su validez y fiabilidad han sido ampli-amente demostradas en muacuteltiples paiacuteses en 2005 fue va-lidada al espantildeol por Alcorta-Garza et al (13) Esta escala cuenta con una amplia evidencia publicada que apoya la validez de constructo y consistencia interna (indicadores psicomeacutetricos) en las versiones inglesa y espantildeola A tra-veacutes de 20 preguntas incluye variables como edad geacutenero antildeo de estudio y orientacioacuten empaacutetica (13) y consta de 20 iacutetems tipo Likert en una escala de 7 puntos (7) La mitad de los iacutetems son redactados de manera positiva dando un resultado directamente proporcional (1 = fuertemente en desacuerdo y 7 = fuertemente de acuerdo) la otra mitad de iacutetems se generan de manera negativa dando una pun-tuacioacuten inversa (1 = fuertemente de acuerdo y 7 = fuer-temente en desacuerdo) (714) Las evidencias muestran que la EEMJ es el uacutenico instrumento que mide la orienta-cioacuten empaacutetica en todas sus dimensiones con factores que son relevantes para situaciones que involucran el cuidado de personas (15) al haberlo comparado con otros instru-mentos como el IRI de Davis (11)

Investigaciones realizadas con estudiantes de las Cien-cias de la Salud indican que la aptitud empaacutetica puede ser aumentada significativamente mediante un enfoque humanista durante la ensentildeanza particularmente si el docente estaacute inmerso en las experiencias de los estudi-antes con pacientes en el aacutembito sanitario (16) En 2007 Gonzaacuteles (17) en su artiacuteculo llamado ldquoLa enfermera ex-perta y las relaciones interpersonalesrdquo trazoacute como objeti-vo desarrollar los elementos de conocimiento y habilidad dentro de la enfermeriacutea para favorecer las relaciones in-terpersonales Gonzaacuteles enfatizoacute que la poca experiencia en la praacutectica cliacutenica a menudo dificulta la aplicacioacuten de meacutetodos eficaces en la relacioacuten terapeacuteutica



En la escuela de Medicina Universitaria de Boston con-sideraron la importancia de la empatiacutea en la relacioacuten meacutedico-paciente concluyendo que la empatiacutea del meacutedi-co podiacutea declinar con el entrenamiento cliacutenico (18) Se plantearon como objetivo medir la empatiacutea del estudi-ante durante la formacioacuten acadeacutemica Los resultados indicaron que en los antildeos precliacutenicos el grado de empa-tiacutea fue mayor que en los cliacutenicos por lo que sugirieron realizar maacutes investigaciones para ratificar si la forma-cioacuten cliacutenica hay efectos negativos para la empatiacutea y en caso afirmativo si se podriacutean disentildear intervenciones para mitigar el impacto (18)

Aunque la praacutectica cliacutenica en los uacuteltimos antildeos se haya sofisticado y especializado progresivamente las habili-dades comunicativas siguen siendo imprescindibles en el tratamiento de los pacientes para conseguir una me-jora cliacutenica y un mayor grado de satisfaccioacuten subjetiva junto al de los familiares y al de los propios profesiona-les (247192021) facilitando de esta manera el trabajo en equipo y disminuyendo el burnout (222)

El burnout o siacutendrome de ldquoestar quemadordquo fue descrito por primera vez en 1974 por el psiquiatra norteame-ricano Herbert Freudenberger que lo definioacute como un ldquoestado de fatiga o frustracioacuten que se produce por la dedicacioacuten a una causa forma de vida o relacioacuten que no produce el esperado refuerzordquo (24) Seguacuten Freuden-berger las personas maacutes dedicadas y comprometidas con el trabajo son las maacutes propensas a padecer burnout especialmente las que trabajan en profesiones de ayuda a otras personas (comunidades terapeacuteuticas voluntari-ado) (24) En 1981 Pines Aronson y Kafry definieron el siacutendrome como un estado de agotamiento fiacutesico emoci-onal y mental causado por estar implicada la persona durante largos periacuteodos de tiempo en situaciones que le afectan emocionalmente (24)

Posteriormente Maslach y sus colaboradores definie-ron el burnout como un siacutendrome psicoloacutegico que apa-rece como respuesta a estresores laborales croacutenicos Afirman que las tres dimensiones de esta respuesta son el agotamiento emocional que representa la dimensioacuten baacutesica del burnout y se refiere al agotamiento de los re-cursos fiacutesicos y emocionales de la persona que padece el siacutendrome la despersonalizacioacuten o sentimientos de cinismo representando la dimensioacuten de contexto inter-personal del siacutendrome y la baja realizacioacuten personal o sentimiento de ineficacia representando la dimensioacuten de autoevaluacioacuten del burnout refirieacutendose a sentimi-entos de falta de productividad en el trabajo (232425) A raiacutez de la aparicioacuten de este fenoacutemeno Schaufeli Leiter Maslach y Jackson elaboraron el cuestionario MBI-GS (Maslach Burnout Inventory general Survey) (23) de es-tructura tridimensional que analiza la posible crisis de relacioacuten de una persona con su entorno habitual como se relaciona eacutesta con su contexto y los efectos que tiene en su salud y bienestar en ella se reflejan no soacutelo las influencias de las presiones laborales sino tambieacuten el entorno personal del sujeto Consta de 16 iacutetems que se

distribuyen en tres subescalas eficacia profesional (seis iacutetems que recogen aspectos sociales y no sociales en el trabajo y se centran en las expectativas de eacutexito del suje-to) desgaste (cinco iacutetems que incluyen referencias a la fatiga fiacutesica y emocional) y cinismo (cinco iacutetems que re-flejan actitudes de distanciamiento hacia el trabajo en-tendido eacuteste como un intento de alejarse del trabajo ante las exigencias agotadoras de eacuteste reduciendo la energiacutea del individuo para hacer un buen trabajo y desarrollar soluciones creativas a los problemas laborales) (13)

Los cambios ocurridos en el entorno socioeconoacutemico y en el mercado laboral han contribuido significativa-mente a la extensioacuten del siacutendrome de quemarse por el trabajo y que no soacutelo repercute en la salud de los profesionales de la sanidad sino tambieacuten en la calidad asistencial deteriorando la relacioacuten meacutedico-paciente y suponiendo un alto coste tanto social como econoacutemico El siacutendrome de burnout es un problema de salud puacuteblica que ha cobrado protagonismo en los uacuteltimos tiempos Las evidencias ponen de manifiesto la alta prevalencia de este siacutendrome en el mundo sanitario lo que tiene consecuencias negativas no soacutelo para el trabajador sino tambieacuten para la institucioacuten en la que eacuteste trabaja Una revisioacuten realizada en Estados Unidos y Canadaacute en-tre los antildeos 1984 y 2001 (25) sobre el siacutendrome de bur-nout en meacutedicos concluye con la deteccioacuten de elevados porcentajes de las tres dimensiones del burnout entre los profesionales meacutedicos Asiacute aparecieron niveles de moderados a altos de cansancio emocional en los encu-estados altos de despersonalizacioacuten y niveles bajos o moderados de realizacioacuten personal (23)

En atencioacuten primaria uno de cada tres meacutedicos y en-fermeras sufre burnout como muestran algunos estu-dios realizados que miden la prevalencia del siacutendrome de estar quemado en estos profesionales Uno de estos trabajos se realizoacute en especialistas de diversas disci-plinas sanitarias de Santa Cruz de Tenerife (26) Otro estudio similar realizado en Madrid concluyoacute que los niveles de desgaste fueron ligeramente superiores comparados con el estudio anterior Otro estudio rea-lizado en Barcelona mostroacute que maacutes de un 40 de los encuestados teniacutea niveles elevados de cansancio emo-cional y despersonalizacioacuten y el 30 niveles bajos de realizacioacuten personal Todos estos estudios tienen en comuacuten que utilizaron en su metodologiacutea la versioacuten del MBI-GS para profesionales sanitarios y que obtuvieron porcentajes de respuesta superiores al 60 (27)

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio fue evaluar el grado de habilidad empaacutetica e iacutendice de burnout en un grupo de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales del aacutem-bito domiciliario de una empresa de servicios de reha-bilitacioacuten funcional

Los objetivos secundarios consistieron en estudiar queacute variables podriacutean modificar la empatiacutea y el burnout en la muestra estudiada Para ello se analizaron las relaciones




bivariables entre los resultados de la EEMJ (grado de ha-bilidad empaacutetica) y la profesioacuten sanitaria (fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales) la relacioacuten entre la pregunta directa (autopercepcioacuten de cambios de empatiacutea) y la edad la percepcioacuten de cambios de empatiacutea en hombres y muje-res durante la trayectoria profesional el grado de habili-dad empaacutetica en hombres y mujeres en relacioacuten con los antildeos de experiencia profesional en el aacutembito domiciliario y la relacioacuten entre la empatiacutea y el burnout y sus diferentes subescalas (eficacia profesional desgaste y cinismo)

METODOLOGIacuteA

Disentildeo del estudio y aacutembito Se realizoacute un estudio transversal analiacutetico observacional entre enero y mayo de 2011 en una empresa de rehabilitacioacuten funcional do-miciliaria privada concertada que cubriacutea el aacuterea metro-politana de Barcelona

muestra Inicialmente se dirigioacute a todos los fisiotera-peutas y terapeutas ocupacionales de la empresa ana-lizada que quisieran participar de manera voluntaria habiendo obtenido previamente consentimiento infor-mado Se aseguroacute su anonimato y confidencialidad Los criterios de inclusioacuten fueron ser profesional autoacutenomo ser fisioterapeuta yo terapeuta ocupacional colabora-dor de la empresa de rehabilitacioacuten funcional domicili-aria Del total de 95 profesionales posibles finalmente participaron 77 (68 fisioterapeutas y 9 terapeutas ocu-pacionales) quedando excluidos del estudio 18 perso-nas por no cumplir los criterios mencionados

Variables e instrumentos de recogida de datos Se entre-goacute un cuaderno de recogida de datos que incluiacutea la hoja de informacioacuten al participante el consentimiento infor-mado (siguiendo los requerimientos bioeacuteticos) una hoja de renuncia y las siguientes variables sociodemograacutefi-cas descriptivas (edad sexo especialidad profesional y antildeos de experiencia en la rehabilitacioacuten domiciliaria) dos preguntas directas iquestCree que es una persona empaacuteti-ca en el aacutembito profesional y iquestCree que su grado de empa-tiacutea ha cambiado desde que comenzoacute a trabajar en el aacutembito domiciliario con posibilidad de respuesta dicotoacutemica la escala de Empatiacutea Meacutedica de Jefferson (EEMJ valo-racioacuten de la empatiacutea) 7 y el cuestionario Maslach Bur-nout Inventory general Survey (MBI-GS valoracioacuten del siacutendrome de burnout) con sus tres subescalas (eficacia profesional desgaste y cinismo) (13)

metodologiacutea de la recogida de datos El cuaderno fue re-partido y recogido por los investigadores a los 77 profesi-onales (fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales) Los voluntarios dispusieron de 20 minutos para anotar las respuestas de forma anoacutenima Las variables fueron re-cogidas en una uacutenica visita sin realizarse seguimiento

Anaacutelisis de datos El anaacutelisis estadiacutestico univariable y bivariable se realizoacute mediante programa especiacutefico (IBMreg SPSS v170) La muestra que se utilizoacute incluyoacute todos los participantes voluntarios que cumplieron los criterios de inclusioacuten cumplimentaron el cuaderno de

recogida de datos y de los que constaba el consentimi-ento informado anexo Se evaluaron los objetivos prin-cipales y secundarios incluyendo teacutecnicas de anaacutelisis descriptivo univariable y bivariable mediante el esta-diacutestico parameacutetrico Khi cuadrado para variables cu-alitativas anaacutelisis de varianzas (ANOVA) (intervalo de confianza 95 considerando significativo plt005 para n-1 grados de libertad y considerando una distribucioacuten normal) y coeficiente de correlacioacuten lineal de Pearson para variables cuantitativas (intervalo de confianza 95 considerando significativo plt005 para n-2 grados de li-bertad y considerando una distribucioacuten normal)

Descripcioacuten de la muestra La muestra final fue de 77 participantes el 688 (n = 53) fueron mujeres y el 312 hombres (n = 24) con una media de edad de 3345 antildeos (miacutenimo 22 maacuteximo 64 antildeos desviacioacuten tiacutepica 1010 asimetriacutea 1267) La edad se agrupoacute por percentiles para poder distribuir los participantes en cuatro grupos simi-lares y comparar los grupos de edad maacutes joven con los de edad maacutes madura (menores de 26 antildeos n = 22 27-30 antildeos n = 15 31-40 antildeos n = 20 y mayores de 41 antildeos n = 17 3 personas no contestaron a esta pregunta) El 883 eran fisioterapeutas (n = 68) y el 117 terapeutas ocu-pacionales (n = 9) En cuanto a la experiencia profesional el 486 teniacutean una trayectoria en el aacutembito domiciliario inferior o igual a 5 antildeos (n = 35) el 514 llevaban maacutes de 5 antildeos (n = 37) 5 personas no contestaron este iacutetem

RESULTADOS

Univariables

En la escala EEMJ se obtuvo una puntuacioacuten media de 3844 sobre un total de 60 puntos Tabla 1

Tabla 1Puntuaciones medianas en la Escala de Jefferson

N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900

Desviacioacuten tiacutepica 10496

Asimetriacutea -0513

Error tiacutepico de asimetriacutea 0274

Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550




La media de la subescala de desgaste del MBI-GS fue de 1673 sobre un maacuteximo de 35 puntos la media de la subes-cala de cinismo fue de 1445 sobre 42 puntos y la media de la subescala de eficacia profesional fue de 2682 sobre 35

A la pregunta directa iquestCree que es una persona empaacutetica en el aacutembito profesional el 100 de los participantes se consideraron empaacuteticos (n = 77) A la pregunta directa iquestCree que su grado de empatiacutea ha cambiado desde que comenzoacute a trabajar en el aacutembito domiciliario el 763 (n = 58) del total interpretoacute que habiacutea mejorado (51 fi-sioterapeutas y 7 terapeutas ocupacionales) el 211 (n = 16) no habiacutea percibido cambios (14 fisioterapeutas y 2 terapeutas ocupacionales) y el 26 interpretaron un cambio a peor en sus habilidades empaacuteticas (2 fisiote-rapeutas) 1 persona no respondioacute la pregunta

Bivariables

En el anaacutelisis bivariable entre grado de empatiacutea seguacuten el EEMJ y la profesioacuten sanitaria los fisioterapeutas ob-tuvieron un promedio de 3779 (miacutenimo 7 maacuteximo 58 desviacioacuten tiacutepica 10922) mientras que los terapeutas ocupacionales obtuvieron un promedio de 4333 (miacuteni-mo 38 maacuteximo 49 desviacioacuten tiacutepica 4123 p = 0138)

En cuanto a la autopercepcioacuten de cambios de empatiacutea a traveacutes de la pregunta directa se observoacute que en el grupo de menores de 26 antildeos (n = 22) 1 persona tuvo la sensa-cioacuten de que habiacutea empeorado 4 no encontrar cambios y 17 referiacutean haber mejorado en el grupo de 27-30 antildeos

(n = 15) 6 no manifestaron cambios y 9 referiacutean haber mejorado en el grupo de 31-40 antildeos (n = 20) 1 persona habiacutea empeorado 5 no manifestaron cambios y 14 ase-guraban haber mejorado en el grupo de 41 antildeos o mayo-res (n = 17) el 100 refirioacute haber mejorado (p = 0125) Al estratificar por sexos se observoacute que el 7308 de las mujeres (n = 38) y el 8333 de los hombres (n = 20) consi-deraban que habiacutean mejorado el 2307 de las mujeres (n = 12) y el 1666 de los hombres (n = 4) habiacutean perma-necido igual y soacutelo 2 mujeres (385) consideraban ha-ber disminuido su empatiacutea (p = 0480)

En el anaacutelisis bivariable entre EEMJ y sexo se observoacute que las mujeres obtuvieron un promedio de 3760 (miacute-nimo 7 maacuteximo 58 desviacioacuten tiacutepica 10481) y los hom-bres obtuvieron de media 4029 (miacutenimo 18 maacuteximo 57 desviacioacuten tiacutepica 10511 p = 0301)

Al analizar la EEMJ y los antildeos de experiencia se mos-troacute que los profesionales que llevaban 5 antildeos o menos ejerciendo obtuvieron un promedio de 3711 (miacutenimo 7 maacuteximo 58 desviacioacuten tiacutepica 10951) y los que llevaban maacutes de 5 antildeos obtuvieron una media de 4019 (miacutenimo 11 maacuteximo 57 desviacioacuten tiacutepica 9882 p = 0215)

En el anaacutelisis de la correlacioacuten de Pearson entre el EEMJ y las tres subescalas del MBI-GS se obtuvieron resulta-dos significativos en la subescala de eficacia profesional (p = 0015) mostrando que hay una tendencia lineal en la relacioacuten entre estas 2 variables y una r = 0275

La puntuacioacuten mediana del MBI total fue de 58 puntos sobre un total de 112 Tabla 2

Tabla 2Resultados del MBI en sus subescalas y puntuacioacuten total

MBI Subescala desgaste

MBI Subescala cinismo

MBI Subescala eficacia MBI Total

N Vagravelidos 77 77 77 77

Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700

Desviacioacuten tiacutepica 4480 4044 4019 9217

Asimetriacutea 1147 1325 -1141 907

Error tiacutepico de asimetriacutea 274 274 274 274

Miacutenimo 9 7 15 41

Maacuteximo 32 27 35 89

Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES

Aunque el teacutermino lsquoempatiacutearsquo es habitualmente utiliza-do y conocido por los profesionales de la salud este estudio refleja cierta ambiguumledad en su comprensioacuten ya que no se corresponde la percepcioacuten individual de empatiacutea con los resultados obtenidos en el EEMJ Se deberiacutea consensuar internacionalmente el concepto de empatiacutea ya que la literatura no contempla una defini-cioacuten concreta clara y universal (7)

La pregunta directa dicotoacutemica sobre la percepcioacuten in-dividual de empatiacutea posiblemente hubiera evidenciado mayor sensibilidad si hubiera tenido opciones de respu-esta tipo Likert porque podriacutea haber matizado mejor la autopercepcioacuten del nivel de empatiacutea ya que no se cor-responde con los resultados de la escala de empatiacutea de Jefferson que reflejan un grado de empatiacutea medio-alto

Los resultados de esta investigacioacuten sugieren que no hay relacioacuten entre las variables edad sexo antildeos de ex-periencia profesional disciplina sanitaria con el grado de empatiacutea ni con el nivel de burnout de los profesiona-les analizados al no mostrar diferencias significativas

La escala MBI-GS mostroacute unos bajos niveles de des-gaste y cinismo y un alto nivel de eficacia profesional A su vez tambieacuten se mostroacute una relacioacuten lineal esta-diacutesticamente significativa entre el grado de empatiacutea y la eficacia profesional Asimismo se observa una falta de relacioacuten entre las subescalas cinismo y desgaste del MBI-GS con el EEMJ

Esta investigacioacuten junto a otros estudios publicados (2829) induce a la reflexioacuten sobre la necesidad de rea-lizar acciones formativas y unificar conceptos sobre la definicioacuten empatiacutea sobre habilidades comunicativas y de interrelacioacuten en el aacutembito sanitario Al contemplar los sujetos desde el modelo biopsicosocial se permitiriacutea optimizar el proceso de rehabilitacioacuten mejorar los re-sultados terapeacuteuticos y a su vez el grado de satisfaccioacuten de las personas atendidas mejorando de este modo la competencia cliacutenica (30 31)

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ARTIacuteCULO ORIGINALEFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE MARCHA NOacuteRDICA PARA LA MEJORA FUNCIONAL EN PACIENTES

ADULTOS (40-80 ANtildeOS) CON ENFERMEDAD DE PARKINSON REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA

Soler Rabassa J1 Donat Roca R2 [0000-0001-6699-6857] Borao Soler O2 [0000-0002-2402-3501] Serra Ferrer m2 [0000-0001-8523-8568]sup1 Graduada en fisioterapia Fundacioacuten Universitaria del Bages Escuela de Ciencias de la Salud de Manresa (UAB)

Casa Soler sn 08610 Aviagrave Barcelona Tel 618 386 687 juliasolerrabassagmailcomsup2 Facultat de Ciencias de la Salud de Manresa Universidad de Vic - Universidad Central de Catalunya (UVicUCC)

Av Universitagraveria 4-6 08242 Manresa Espantildea

RESUMENEstado de la cuestioacuten La enfermedad de Parkinson ocupa el segundo lugar en cuanto a la incidencia de enfermedades neurodegenerativas en Espantildea (2359 casos nuevos de cada 100000 personas - antildeo) en per-sonas de edades comprendidas entre los 45 y 85 antildeos Implica una alto gasto econoacutemico que se veraacute aumen-tado por el incremento del envejecimiento de la pobla-cioacuten Los estudios recientes demuestran que la marcha noacuterdica es una teacutecnica beneficiosa para la salud de bajo coste y de sencilla aplicacioacuten La evolucioacuten de la praacutectica y su crecimiento ha sido muy importante en los uacuteltimos antildeos debido al incremento de la demanda de actividades saludables por parte de la poblacioacuten Auacuten asiacute hay una dispersioacuten de varias iniciativas y teacutecnicas que se han ido creando y modificando hasta diacutea de hoyObjetivos Determinar la efectividad de la marcha noacuterdi-ca como intervencioacuten en la mejora de la funcionalidad en sujetos adultos (40-80 antildeos) con enfermedad de ParkinsonSe ha llevado a cabo la buacutesqueda bibliograacutefica de en-sayos cliacutenicos de bases de datos referentes a ciencias de la salud centradas en la evidencia cientiacutefica como PEDro y PubmedResultados Se han identificado 17 ensayos cliacutenicos de los cuales soacutelo 7 han sido escogidos para ser analiza-dos seguacuten los criterios de inclusioacuten de la revisioacuten bibli-ograacutefica Se obtienen resultados positivos en cuanto a la capacidad aeroacutebica y la calidad de vida La marcha noacuter-dica mejora el equilibrio disminuye la rigidez corporal y favorece la movilidad en general facilitando las activi-dades cotidianas Las variables funcionales (capacidad aeroacutebica equilibrio y calidad de vida) han sido mayori-tariamente medidas a partir del 6MWT TUG BBS y el cuestionario PDQ-39Conclusiones Los resultados de esta revisioacuten corrobo-ran la idoneidad de la utilizacioacuten de la marcha noacuterdica como actividad fiacutesica en cuanto a la mejora de la capaci-dad aeroacutebica los siacutentomas motores y de equilibrio y de la calidad de vida Seriacutean deseables nuevas investigaciones que tengan en cuenta sin embargo el tamantildeo muestral las diferentes fases de evolucioacuten de la enfermedad y el uso de tests maacutes fiables seguacuten las variables cliacutenicas y expectativas funcionales de los enfermos de Parkinson

ABSTRACTIntroduction Parkinsonrsquos disease (PD) is the second re-garding the incidence of neurodegenerative diseases in Spain (2359 new cases for every 100000 people - year) in people aged between 45 and 85 years old It involves a large financial outlay per person per year which will be augmented by the increase in the aging population Growing evidence shows that Nordic Walking (NW) is beneficial to health low cost and has an easy applicati-on The evolution of the practice and its growth has been very important in recent years due to the increase in the demand for healthy activities by the population Even so there is a dispersion of various initiatives and techni-ques that have been created and modifiedObjectives To determine the effectiveness of Nordic Wal-king as intervention for the improvement of functionality in adult subjects (40-80 years) with Parkinsonrsquos disease methods A bibliographic search of clinical trials using the health sciences databases PUBMED and PEDro has been carried out Results Seventeen clinical trials have been identified of which only 7 have been selected to be analyzed according to the inclusion criteria of the bibliographic review Positive results are obtained regarding aerobic capacity and quality of life Nordic walking improves balance reduces bodily ri-gidity and promotes mobility in general by facilitating daily activities The functional variables (aerobic capacity ba-lance and quality of life) have been mostly measured from 6MWT TUG BBS and the PDQ-39 questionnaireConclusions The results of this review corroborate the suitability of the use of Nordic walking as physical ac-tivity in terms of improving aerobic capacity motor and balance symptoms and quality of life New research would be desirable but taking into account sample size the different phases of disease evolution and the use of more reliable tests according to the clinical variables and functional expectations of Parkinsonrsquos patients

PALABRAS CLAVE Parkinsonrsquos disease Nordic walking Exercise therapy Balance Quality of life

KEYWORDS Parkinsonrsquosdisease Nordicwalking Exercisetherapy Balance Quality of life



EFECTIVIDAD DE UN PROGRAmA DE mARCHA NOacuteRDICA PARA LA mEJORA FUNCIONAL EN PACIENTES ADULTOS (40-80 ANtildeOS) CON ENFERmEDAD DE PARKINSON REVISIOacuteN SISTEmAacuteTICA

INTRODUCCIOacuteN

La enfermedad de Parkinson (EP) se conoce como un trastorno degenerativo del sistema nervioso central (SNC) Se caracteriza por una disfuncioacuten y peacuterdida de neuronas dopamineacutergicas (12) En Espantildea la inciden-cia de la EP se encuentra sobre 2359 casos nuevos de cada 100000 personasantildeo con respecto a personas de edades comprendidas entre los 45 y 85 antildeos de edad Datos actuales establecen la edad donde el debut de la enfermedad es maacutes importante entre los 50-59 antildeos a pesar puede iniciarse a partir de los 40 antildeos en algunos casos (3) La enfermedad es maacutes prevalente en el sexo masculino con 3596 por 100000 personasantildeo (45)

Los siacutentomas motores maacutes relevantes que se presentan en pacientes con EP son baacutesicamente cuatro

bull El temblor a pesar de que eacuteste es el siacutentoma que por excelencia identifica socialmente el enfermo de EP un 15 de los pacientes no llegan a de-sarrollarlo Aun asiacute es uno de los primeros siacuten-tomas en aparecer Se trata de un temblor lento y riacutetmico que suele iniciarse en la parte distal de los miembros superiores unilateralmente y se hace maacutes evidente en reposo (267)

bull La rigidez este aumento de resistencia en la amplitud de movimiento de una articulacioacuten se asocia al fenoacutemeno de ldquorueda dentadardquo y al do-lor Tambieacuten tiene relacioacuten con la mala postura de tendencia encorvada como consecuencia del patroacuten flexor maacutes acusado (678)

bull La bradicinesia1 se observa un reducido balanceo de los brazos o bloqueo motor en el transcurso de la marcha asiacute como la acinesia de la musculatura del habla y respiratoria (voz baja y sin fuerza) que se traduce tambieacuten en una reducida capacidad respiratoria (268)

bull La inestabilidad postural siacutentoma que suele pro-ducirse como consecuencia de otras caracteriacutesti-cas cliacutenicas que derivan hacia una postura y patroacuten compensatorios de la peacuterdida de equilibrio (67)

Por otra parte durante los uacuteltimos antildeos se ha evidenci-ado un creciente intereacutes en el aacutembito sanitario dirigido a la utilizacioacuten de la marcha noacuterdica (MN) como herrami-enta terapeacuteutica (9) De entre las muacuteltiples indicaciones que contempla esta praacutectica muchas de ellas van diri-gidas a personas con deacuteficits de coordinacioacuten yo equili-brio agilidad peacuterdida de disociacioacuten de cinturas peacutelvica y escapular y todo con el fin de trabajar ES y EI con-juntamente Es por ello que se ha determinado la MN como una herramienta segura y de aplicacioacuten sencilla uacutetil para reducir los efectos de algunas enfermedades croacutenicas como puede ser la EP (1011)

1 Bradicinesia lentitut en la ejecucioacuten de los movimientos voluntarios

La MN es una actividad que en condiciones normales no requiere de una gran concentracioacuten para su ejecucioacuten y por lo tanto es bastante automatizada En condiciones de discapacidad sin embargo la marcha con bastones podriacutea convertirse en una actividad maacutes fatigante que la marcha convencional (12)

La aplicacioacuten efectiva de una herramienta de interven-cioacuten cliacutenica como la MN pasa por el estudio del coste fisioloacutegico de la praacutectica de esta actividad asiacute como de las limitaciones en la capacidad fiacutesica de quien la rea-liza Los diferentes estudios sentildealan que hay que tener en cuenta la monitorizacioacuten de la frecuencia cardiacuteaca y el volumen de oxiacutegeno (VO2) al ser la MN un ejercicio aeroacutebico que necesita un control de la aptitud fiacutesica (13) La literatura actual en torno a esta cuestioacuten dirigida a la rehabilitacioacuten es limitada y presenta muestras pobla-cionales muy heterogeacuteneas La seleccioacuten de las herra-mientas de valoracioacuten fiacutesica avaladas por la evidencia cientiacutefica se considera clave para obtener unos resulta-dos relevantes en la medicioacuten de la efectividad de la MN como intervencioacuten en sujetos adultos (40-80 antildeos) con EP seguacuten las variables funcionales capacidad aeroacutebica equilibrio y calidad de vida (14)

MEacuteTODO

Se efectuacutea una buacutesqueda bibliograacutefica en las bases de datos PEDro y PUBMED entre noviembre de 2016 y ene-ro de 2017

Criterios de inclusioacuten

bull Ensayos cliacutenicos (gt 410 Escala PEDro)bull Poblacioacuten - mixta entre 40 y 80 antildeosbull Utilizacioacuten de la MN como herramienta terapeacuteuticabull Artiacuteculos que incluyan pacientes diagnosticados

de EP en cualquiera de sus fases de evolucioacuten

Criterios de exclusioacuten

bull Artiacuteculos que no combinen claramente la MN con la EP

bull Artiacuteculos que incluyan pacientes con varios tipos de sintomatologiacutea parkinsoniana y no pacientes claramente diagnosticados de EP

A continuacioacuten se muestra en forma de diagrama de flujo toda la metodologiacutea de forma detallada con los re-sultados obtenidos tras la aplicacioacuten de los diferentes filtros y en las diferentes bases de investigacioacuten cientiacute-fica asiacute como la cuantificacioacuten de resultados obtenidos de esta investigacioacuten para obtener el nuacutemero definitivo de artiacuteculos analizados



RESULTADOS

Los estudios escogidos seguacuten la estrategia de buacutesqueda y de seleccioacuten finalmente son 7 (Tabla1) La extraccioacuten de informacioacuten estaacute orientada a la obtencioacuten del antildeo de publicacioacuten los autores el nivel de evidencia y los resul-tados obtenidos explicados de forma descriptiva y orde-nados cronoloacutegicamente de maacutes nuevo a maacutes antiguo

Dominancias

A continuacioacuten se exponen las dominancias de los resul-tados obtenidos a partir de los documentos de anaacutelisis de-finitivos de esta revisioacuten bibliograacutefica de forma conjunta

Caracteriacutesticas de la muestra

Geacutenero y tamantildeo de la muestra el geacutenero mayoritario es el masculino Soacutelo en dos de los artiacuteculos hay predo-minio de mujeres en la muestra Hay bastante variabili-dad en el nuacutemero de pacientes desde un maacuteximo de 90 sujetos hasta un miacutenimo de 6 (Figura 1)

Edad la poblacioacuten de los estudios seleccionados para la revisioacuten presenta una media de edad de 6625 antildeos plusmn 675 (DE)

Pubmed(Nordic walking OR pole walking OR pole striding) AND (Parkinson

OR Parkinson disease OR Parkinsonrsquos disease) AND

(balance OR quality of life OR exercise therapy)

(n = 14)

Pubmed(Nordic walking OR pole

walking OR pole striding) AND (Parkinson OR Parkinson

disease OR Parkinsonrsquos disease) AND (flexibility OR rehabilitation

OR physiotherapy OR exercise therapy OR physical activities)

(n = 15)

Resultados

(n = 17)

Excluidos al leer tiacutetuloresumen (n = 7)

Excluidos por cumplir criterios de exclusioacuten

(n = 3)2 excluidos por no hacer referencia a ninguna de las variables de estudio

1 excluido por no especificar los criterios de eleccioacuten

Escogidos para leer el texto completo

(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)

Eliminacioacuten de duplicados (n = 17)

PEDro(Parkinson Disease AND

Nordic Walking)

(n = 5)

Nivel de afectacioacuten seguacuten la escala Hoehn y Yahr (HY) esta clasificacioacuten se ha distribuido en cuatro niveles de menor a mayor afectacioacuten (Figura 2) La mayoriacutea de ar-tiacuteculos incluyen pacientes de estadio I-III en la escala Hoehn y Yahr Soacutelo uno de los artiacuteculos incluye pacien-tes de entre I-IV No se especifica la distribucioacuten deta-llada de sujetos por nivel de afectacioacuten que se incluye en cada artiacuteculo

Caracteriacutesticas del estudio

Tasa de abandono No se observa ninguacuten estudio con una tasa de abandono importante (gt 20) aspecto que describe una fuerte adherencia terapeacuteutica de los paci-entes a la utilizacioacuten de la MN dentro de los diferentes estudios (Figura 3) En cuanto la duracioacuten de las inter-venciones (Tabla 2) hay dos artiacuteculos que destacan por las maacutes de 10 (17) y de 20 (18) semanas de duracioacuten ambos presentan una tasa de abandono del 0

Nivel de aleatorizacioacuten Seguacuten la escala PEDRO nin-guno de los artiacuteculos cumple los criterios de ciego de pacientes ni terapeutas Soacutelo uno de ellos cuenta con asignacioacuten oculta Un 429 de los artiacuteculos revisados ha conseguido un ciego del evaluador




Tabla 1Siacutentesis de los resultados de los artiacuteculos analizados

Antildeo Autores Nivel de evidencia (PEDro)

Resultados

2017 Monteiro EP et al (15)

610 Las mejoras en la UPDRS III (plt0001) las puntuaciones de equilibrio (plt0035) TUG SS (plt0001) TUG FS (plt0001) y LRI (plt0001) se muestran en todos los grupos No obstante el grupo de MN muestra diferencias significativas (plt0001) en comparacioacuten con el grupo FW para la movilidad funcional

2016 Bang DH et al (16)

810 Mejora significativa en el NWg UPDRS (p=0006) BBS (p=0002) TUG (p=0048) 10 MWT (p=0047) y 6 MWT (p=0003)

No tiene que haber diferencias significativas en la tasa de incidencia de caiacutedas entre grupos (pgt005)

2015 Cugusi L et al (17)

510 Disminucioacuten de la FC en reposo (plt005) y presioacuten sanguiacutenea diastoacutelica en re-poso (plt005)

Aumento en la distancia recorrida (plt005) y fuerza muscular de los miembros inferiores (plt0005) en el NWg

Aumento de capacidad de equilibrio y seguridad (plt0005)

2011 Reuter I et al (18)

610 Mejora de todos los grupos en la escala de equilibrio de Berg (plt0001)

Disminucioacuten de la FC a velocidades de marcha submaacuteximas (plt0001) y presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica (p=0004) en grupos de MN y de caminar

Disminucioacuten de puntuacioacuten al PDQ-39 en todos los grupos (plt0001)

2010 Ebersbach G et al (19)

610 Mejoras significativas del grupo LSTV-BIG respeto los otros dos (p=0001 en lrsquoUPDRS-III y p=0033 en el TUG)

No hay diferencias significativas en las otras dos variables

2008 Van Eijkeren et al (20)

410 La diferencia en el PDQ-39 muy poco significativa para el subgrupo de 9 pacien-tes (p=008) pero significativa para el grupo completo (plt001)

Los resultados de T3 muestran que los efectos se mantienen 5 meses despueacutes del tratamiento

2000 Baatile J et al (21)

410 Mejora significativa de la calidad de vida entre el inicio y el final del tratamien-to (plt0028) Se observan diferencias significativas para la puntuacioacuten total de UPDRS despueacutes de la intervencioacuten de PoleStriding (plt0026)

Figura 1Muestra y geacutenero de cada artiacuteculo

50

40

20

Monteiro EP et al (2016)

Cugusi L et al (2015)

Ebersbach G et al (2010)

Bang DH et al (2016)

Reuter I et al (2011)

Van Eijkeren FJ et al (2008)

Baatile J et al (2000)

30

10

0

Hombres Mujeres




Tabla 2Tiempo de duracioacuten de las intervenciones

Autor y antildeo Frecuencia Nuacutem Semanas Total sesiones Tiempo sesioacuten (min)

Monteiro et al (2016) 2 diacuteassemana 9 18 60

Bang et al (2016) 5 diacuteassemana 4 20 60

Cugusi et al (2015) 2 diacuteassemana 12 24 60

Reuter et al (2011) 3 diacuteassemana 24 72 70

Ebersbach et al (2010) 2 diacuteassemana 8 16 60

Van Eijkeren et al (2008) 2 diacuteassemana 6 12 60

Baatile et al (2000) 3 diacuteassemana 8 24 60

Figura 2Nivel de afectacioacuten de la muestra seguacuten la escala de clasificacioacuten de Hoehn y Yahr (Casillas de color positivo casillas con patroacuten negativo)








I II III IV

Figura 3Muestra y tasa de abandono

100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




Dominancias globales dentro de cada variable cliacutenica

Herramientas de evaluacioacuten utilizadas

En la Figura 4 estaacuten representados los porcentajes de uti-lizacioacuten de unas herramientas u otras para la medicioacuten de cada variable analizada en los artiacuteculos de estudio Para la variable de capacidad aeroacutebica (la cual es medida en 6 de los artiacuteculos) la prueba o test maacutes empleado ha sido el 6 Minute Walking Test (6MWT) con un 50 de utilizacioacuten

De los 7 artiacuteculos 6 han tenido en cuenta la variable equilibrio Un 33 de los artiacuteculos han realizado el Test Time Up amp Go (TUG) al igual que el otro 50 han utilizado la combinacioacuten de los dos tests Asiacute pues el equilibrio ha sido medido en la mayoriacutea de artiacuteculos mediante el Test TUG junto con el Berg Balance Scale (BBS) o bien el TUG uacutenicamente

El iacutendice de Berg utilizado de forma uacutenica soacutelo ha sido utilizado en 1 de los 6 artiacuteculos que miden el equilibrio

En cuanto la variable calidad de vida observamos que es medida mediante el cuestionario Parkinsonrsquos Disea-

se Questionnaire (PDQ-39) en la totalidad de los artiacutecu-los que la valoran que son 4

Relacioacuten entre la variable de estudio herramienta de evaluacioacuten y de mejora

En la Tabla 3 estaacuten representados los de mejora para cada variable y herramienta de evaluacioacuten utilizada

Aparte de las variables capacidad aeroacutebica y equilibrio todos los artiacuteculos que han valorado los cambios en la calidad de vida han obtenido una disminucioacuten en los va-lores resultantes del PDQ-39 significando una mejora general de esta variable cliacutenica Reuter et al (18) da es-pecial importancia a la mejora de la cognicioacuten dado que en su caso ha sido el uacutenico subgrupo que ha mostrado una clara diferencia entre grupos de estudio En este ensayo cliacutenico el grupo de MN es el que ha mostrado una mejora maacutes importante (plt002) En otros casos sin embargo se observan empeoramientos como en las di-mensiones de bienestar emocional estigma cognicioacuten comunicacioacuten y disconfort corporal En alguacuten caso no se especifica cuaacutel ha sido el cambio en el apoyo social

Figura 4Porcentaje de uso de las diferentes herramientas de valoracioacuten

Tabla 3 de mejora para cada variable y herramienta de evaluacioacuten utilizada

Variable Herramientas evaluacioacuten Mejora

Capacidad aeroacutebica 6MWT Aumento respecto la distancia inicialUn 2127 rarr Bang DH et al (16)Un 1635 rarr Cugusi L et al (17)Un 1698 rarr Van Eijkeren FJ et al (20)

Equilibrio TUG Disminucioacuten del tiempo en segundosUn 178 rarr Monteiro E et al (15)Un 3328 rarr Bang DH et al (16)Un 75 rarr Cugusi L et al (17) i Ebersbach G et al (19)Un 1538 rarr Van Eijkeren FJ et al (20)

Equilibrio BBS mejora del equilibrio en No srsquoespecifica millora rarr Monteiro E et al (15)Millora del 1245 rarr Bang DH et al (16)Millora del 1299 rarr Cugusi L et al (17)Millora del 551 rarr Reuter et al (18)

6 MWT 6 minute walking test

10-m WT 10 meter walking test


LRI Locomotor Rehabilitation Index

BBS Berg Balance Scale

TUG Time Up amp Go Test

PDQ-39 Parkinsonrsquos Disease Questionnaire-39

6 MWT BBS12-m WT BBS+TUG10-m WT TUGLRI PDQ-390

30

20

10




DISCUSIOacuteN

La presente revisioacuten quiere determinar cuaacutel es la efecti-vidad de una intervencioacuten de MN en la mejora funcional de pacientes con la EP de edades comprendidas entre los 40 y 80 antildeos Es por ello que se han establecido como objetivos especiacuteficos el anaacutelisis de la capacidad aeroacutebi-ca de la capacidad de equilibrio y de la calidad de vida de los pacientes La MN por otra parte es un tipo de ac-tividad fiacutesica que se practica en distancias relativamente largas y en un nivel de fatiga elevado

La falta de resultados satisfactorios en la aplicacioacuten de la MN sobre todo en cuanto a la calidad de vida puede te-ner una correspondencia en el tamantildeo de la muestra de los diferentes estudios muchas de ellas con no maacutes de 20 pacientes La representatividad en la distribucioacuten del geacutenero se corresponde mayoritariamente con los valores epidemioloacutegicos que hablan de una dominancia masculi-na Esta sin embargo no se cumple en todos los artiacuteculos

Sabiendo que la EP puede debutar o presentar los pri-meros siacutentomas a partir de los 40 antildeos de edad y que tiene una gran incidencia entre los 50-59 antildeos la edad media de las muestras de estos artiacuteculos refleja poco la representatividad de todos los momentos en que puede aparecer y desarrollarse la enfermedad Se han esta-blecido expectativas de vida para los pacientes con Par-kinson en 783 plusmn 86 antildeos en hombres y 804 plusmn 87 antildeos en mujeres (22) Se observa pues que se han publicado artiacuteculos con una muestra poblacional bastante enveje-cida y que puede dar lugar a algunas limitaciones a la aplicacioacuten de la intervencioacuten de MN por la condicioacuten fiacute-sica y el deterioro cognitivo de esta poblacioacuten (23) Una posible razoacuten es la negacioacuten de la condicioacuten de salud en los primeros estadios de la enfermedad y el desconoci-miento por parte de los neuroacutelogos de la idoneidad de la teacutecnica en estas fases iniciales (2425) Tambieacuten se es-grime como posible causa la falta de seguimiento de los enfermos en estas fases al ser usuarios no instituciona-lizados Por otra parte trabajar con poblacioacuten maacutes en-vejecida dificulta encontrar pacientes de edad avanzada con unas condiciones fiacutesicas comparables que se puedan incluir en un mismo estudio dado que a medida que la poblacioacuten envejece surgen otras patologiacuteas o limitaci-ones como enfermedades cardiovasculares o fracturas que podriacutean impedir la realizacioacuten de este tipo de inter-vencioacuten (26)

Los estadios de Hoehn y Yahr conforman una escala ca-tegoacuterica descriptiva de la EP Deberiacutea ser utilizada en su forma original para la presentacioacuten demograacutefica de grupos de pacientes Si asiacute fuera seriacutea necesario que se describieran los datos en medianas y rangos y no seguacuten medias y desviaciones estaacutendar (27)

El reducido nuacutemero de abandonos que se observa de manera general en todos los ensayos cliacutenicos de la re-visioacuten se puede explicar por la buena adherencia al tra-tamiento Este hecho podriacutea ser el responsable de la mejora general de los resultados de las variables ana-

lizadas aunque no son estadiacutesticamente significativas para los tamantildeos de las muestras utilizadas en los dife-rentes estudios (18)

En esta revisioacuten bibliograacutefica se han seleccionado estu-dios tipo ensayo cliacutenico los cuales casi todos muestran un importante bajo nivel de aleatorizacioacuten En ninguno de los casos hay ciego por parte de los terapeutas ni los participantes Es por ello que el grado de evidencia ge-neral se define como bajo (Figura 10) Soacutelo uno de los artiacuteculos alcanza la maacutexima puntuacioacuten de 810 puntos en la escala PEDdro considerada en esta revisioacuten como evidencia de buena calidad (16)

Para la valoracioacuten de la tolerancia al esfuerzo se ha po-dido observar que el UKK Walk Test utiliza una ecuacioacuten que combina el tiempo en recorrer una distancia de 2 km y otros paraacutemetros como edad sexo IMC FC y se utiliza con el objetivo de medir la aptitud fiacutesica y la resis-tencia o capacidad cardiorrespiratoria Es por ello que se ha considerado como el maacutes adecuado para este tipo de intervencioacuten (1328) Sin embargo dentro del abanico de pruebas y tests que se han utilizado para la valora-cioacuten de capacidad aeroacutebica en los artiacuteculos de estudio predomina el uso del 6MWT Este es un test que tiene en cuenta capacidad aeroacutebica funcioacuten cardiovascular fati-ga y marcha y es indicado en pacientes de entre el esta-dio I y el IV de la escala HY Por lo tanto resulta indicado en el tipo de poblacioacuten que han incluido los estudios de la revisioacuten Sin embargo seriacutea necesaria informacioacuten concreta que determinara el porcentaje de pacientes distribuidos en cada uno de los estadios de clasifica-cioacuten HY dentro del intervalo escogido para cada artiacutecu-lo Cuanta maacutes afectacioacuten del paciente (estadio IV) y por tanto cuando maacutes necesarias son las ayudas externas para deambular menos vaacutelido resulta el test Lo mismo ocurre con el 10-m WT que resulta incluso menos re-comendable que la anterior por el estadio IV de HY (29)

Los ensayos que han empleado el 6MWT obtienen unos resultados positivos de manera general (161720) Sin embargo se debe tener en cuenta que el cambio miacute-nimo detectable por este test se establece en 82m de diferencia entre los valores pre y post intervencioacuten para poder considerar significativo el resultado Asiacute pues soacutelo el artiacuteculo de Van Eijk et al (20) puede considerar sus resultados como significativos aunque sea uno de los pocos artiacuteculos que no dispone de grupo control Es por ello que no se puede concluir de manera firme que sus valores finales sean resultado de la intervencioacuten de MN o bien sean debidos al efecto placebo

El equilibrio que va ligado al segundo objetivo especiacute-fico de esta revisioacuten se ha valorado en los artiacuteculos de estudio mediante el test TUG y BBS o bien haciendo una combinacioacuten de los dos Estos estudios que relacionan la intervencioacuten de MN con la capacidad de equilibrio obtienen todos ellos resultados positivos Sin embargo maacutes de la mitad de los ensayos no alcanzan el cambio miacutenimo detectable por TUG (establecido en 35 segun-




dos) (171920) Bang et al (16) obtienen los resultados con la mejora significativa maacutes elevada en el TUG de 472 segundos En este caso tambieacuten valoran el equilibrio de manera maacutes cualitativa mediante BBS Los resultados de la BBS han sido tambieacuten positivos en los ensayos a pesar de que en todos los casos los pacientes ya se en-contraban al inicio de los estudios dentro de un rango de puntuacioacuten de riesgo leve de caiacuteda (entre 41-56 puntos) El uso de bastones podriacutea ser la causa de que promove-riacutea el ajuste postural disociacioacuten de cinturas peacutelvica y escapular y consecuentemente menor rigidez (30)

Para la mitad de los artiacuteculos que han pasado el cues-tionario PDQ-39 no ha habido cambios significativos que demuestren una clara mejora en la calidad de vida o incluso en algunos casos empeora (21) Una posible explicacioacuten para estas pequentildeas disminuciones que ha habido en el nivel de calidad de vida en concreto en el estado emocional estigma y comunicacioacuten es la elevada incidencia de depresioacuten en individuos con EP A veces es complicado determinar si estos problemas emocionales son un resultado directo de la propia enfermedad o bien se dan como consecuencia de una incapacidad que haya podido ser causada por la enfermedad En el artiacuteculo de Reuter et al (18) los cambios han sido en general poco significativos exceptuando los resultados relativos a la cognicioacuten El ensayo destaca que el grupo de MN que es tambieacuten el que ha experimentado un mayor esfuerzo per-cibido cuenta al final del tratamiento con pacientes que refieren una mayor facilidad para concentrarse memori-zar y para recuperar informacioacuten en otras actividades de la vida diaria De todos modos las funciones cognitivas no son evaluadas formalmente despueacutes de la aplicacioacuten de la intervencioacuten y por ello se puede confundir esta per-cepcioacuten de mejora de la cognicioacuten con una simple mejora del bienestar emocional (31) Para Ebersbach et al (19) no existen diferencias significativas para el PDQ-39 entre grupos El anaacutelisis muestra que el estudio tiene un poder del 27 para detectar una diferencia del PDQ-sum-score entre 3 grupos de estudio Se deberiacutean incluir al menos 74 sujetos en cada grupo para detectar diferencias signi-ficativas en el PDQ-39 entre grupos

CONCLUSIONES

Los resultados de esta revisioacuten corroboran la idea de la efectividad del entrenamiento aeroacutebico en la mejora de los siacutentomas motores y de calidad de vida de paci-entes con EP Sin embargo son escasos los estudios de la aplicacioacuten de la MN como tratamiento de fisioterapia en problemas como la EP En algunos casos los buenos resultados pueden interpretarse como consecuencia de otros factores o bien por la ausencia de grupo control lo que puede condicionar su validez

Seriacutean deseables nuevas investigaciones mediante tra-bajos que extraigan resultados significativos en relacioacuten a las variables funcionales estudiadas Habriacutea que tener en cuenta los test de valoracioacuten maacutes oacuteptimos para este tipo de poblacioacuten e intervencioacuten como la utilizacioacuten de

test como el UKK Walk Test de fiabilidad demostrada en pacientes con edades coincidentes con el debut e ins-tauracioacuten de la enfermedad Tambieacuten seriacutean de intereacutes estudios del terreno sobre el que se practica la MN Ge-neralmente esta informacioacuten no es proporcionada por los ensayos y se cree que puede ser un factor de variabi-lidad de los resultados determinante

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La limitacioacuten maacutes importante de esta revisioacuten biblio-graacutefica es la utilizacioacuten de estudios donde la seleccioacuten de la muestra es inadecuada Muchos excluyen pacien-tes con enfermedades concomitantes severas caracte-riacutesticas a menudo en personas de edad avanzada En muchos casos tambieacuten se ha limitado la seleccioacuten al geacutenero masculino y de edad avanzada Es por ello que los resultados no siempre podraacuten ser generalizados a otras poblaciones maacutes joacutevenes igualmente diagnostica-das de EP y de geacutenero femenino

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TRADUCCIOacuteN DE ARTIacuteCULO

EFECTO DE LAS PRESIONES TORACOABDOMINAL MANUALES EN PARTICIPANTES SANOS

matthieu Vellarda Jean-Louis Gaudronb William Bertuccic Flavien Quijouxd

a Centro Hospitalario de Cognac 16100 Cognac Franciab Escuela de cinesiterapia Centro Europeo de Ensentildeanza en Reeducacioacuten y Readaptacioacuten Funcional (CEERRF) 93200 Pariacutes Franciac Universidad de Reims Champagne Ardenne servicio de Biomecaacutenica Humana Ergonomiacutea i Recerca Cliacutenica 51100 Reims Francia

d Cognition and Action Group CNRS-IRBA-Paris Descartes UMR 8257 45 rue des Saints-Pegraveres 75270 Pariacutes Francia

Recibido el 15 de febrero de 2017 revisado el 10 de junio de 2017 aceptado el 29 de junio de 2017 disponible en liacutenea el 27 de julio de 2017

httpsdoiorg101016jkine201706006

Extraido de Matthieu Vellarda Jean-Louis Gaudronb William Bertuccic Flavien Quijouxd Effet des pressions thoraco-abdominales manuelles sur des sujets sains Kineacutesitheacuterapie la Revue Volume 17 Issues 188ndash189 JulyndashAugust 2017 Pages 3-9 Copyright copy 2017

Elsevier Masson SAS Todos los derechos reservados

RESUMEN

Introduccioacuten El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de las presiones toracoabdominal manuales en los flujos espirados durante una espiracioacuten forzada

meacutetodo Treinta y dos participantes sanos (16 mujeres 17 hombres) han hecho espiraciones forzadas con pre-siones toracoabdominales manuales y sin Los flujos aeacutereos se han medido mediante un espiroacutemetro (Spiro-bank IIreg MIR Roma Italia) Un sistema de adquisicioacuten de datos electromiograacuteficos ha medido la activacioacuten de los rectos del abdomen y la reproducibilidad de las pre-siones se ha evaluado previamente con guantes instru-mentados Gripe Systemreg (Tekscan South Boston MA Estados Unidos)

Resultados Las presiones toracoabdominales manua-les son reproducibles (p gt 005) Su aplicacioacuten conlleva una disminucioacuten de los flujos aeacutereos espirados (FEP y FEM 255075) en comparacioacuten con una situacioacuten sin presioacuten toracoabdominal manual (P lt 001)

Conclusioacuten La aplicacioacuten de presiones toracoabdomi-nales manuales en el participante sano no parece que haga aumentar el flujo espiratorio punta al contrario parece que lo hace disminuir

Nivel de evidencia 4



EFECTO DE LAS PRESIONES TORACOABDOmINAL mANUALES EN PARTICIPANTES SANOS

INTRODUCCIOacuteN

La cinesiterapia respiratoria es un conjunto de teacutecnicas que tienen como objetivo mejorar la ventilacioacuten global yo regional y la compliancia pulmonar reducir la re-sistencia de las viacuteas respiratorias y eliminar las secre-ciones (1) Uno de los principales campos de accioacuten es el tratamiento de la congestioacuten de las viacuteas aeacutereas me-diante la expectoracioacuten del exceso de moco pulmonar en caso de enfermedad hipersecretante (2) Mediante las teacutecnicas de descongestioacuten el incremento del flujo respiratorio (IFR) busca obtener el flujo oacuteptimo con el aumento de las secreciones (3) Esta teacutecnica se basa en modelos de la fisiologiacutea respiratoria como el aumento del fenoacutemeno de tixotropiacutea del moco pulmonar por el aumento del flujo en las viacuteas respiratorias (4) Los IFR tienen un efecto beneficioso en la cantidad de secre-cioacuten bronquial aspirada en los pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica y en la compliancia de su sistema toracopul-monar (5) Ademaacutes de los tratamientos farmacoloacutegi-cos estas teacutecnicas hacen disminuir los siacutentomas de las infecciones de las viacuteas aeacutereas inferiores el tiempo de hospitalizacioacuten y las recidivas (6)

En la praacutectica las IFR consisten en aplicar una presioacuten manual o instrumental sobre el toacuterax del paciente du-rante una espiracioacuten (7) El objetivo de estas maniobras es aumentar las presiones intratoraacutecicas El flujo aeacutereo se rige por la relacioacuten Q=PR (donde Q es el flujo en m3s P la presioacuten en Pa y R la resistencia al flujo en Pasm-3) Si la resistencia se mantiene igual el aumen-to de las presiones deberiacutea provocar un aumento de los flujos medidos Esta maniobra provocariacutea el despren-dimiento de las secreciones de la pared bronquial para poder expectorar (8) Sin embargo algunos estudios demuestran que estas teacutecnicas no mejoran las constan-tes de los pacientes cuando hay fibroscopios bronquia-les (9) Nozoe et al (10) no observaron ninguacuten aumento significativo de los flujos espiratorios (DEP25 y 50) en aplicar IFR a pacientes que sufriacutean EPOC (enfermeda-des pulmonares obstructivas croacutenicas)

A pesar de los modelos teoacutericos en que se basa la reali-zacioacuten de estas teacutecnicas de cinesiterapia no se ha podido demostrar su efecto real en la modificacioacuten de los voluacuteme-nes pulmonares movilizados o en el flujo aeacutereo espirado

Es en este contexto que este estudio pretende evaluar el impacto de las presiones toracoabdominales asociadas a las IFR raacutepidas en los voluacutemenes pulmonares movilizados y en los flujos aeacutereos espirados en participantes sanos

MEacuteTODO

Objetivo y criterios de valoracioacuten

El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de las presiones toracoabdominales para el aumento del volu-men espiratorio maacuteximo en el primer segundo (VEMS) y de los flujos espiratorios FEP (flujo espiratorio punta) FEP25 (flujo espiratorio punta al 25 de la capacidad

vital forzada) FEP50 (flujo espiratorio punta al 50 de la capacidad vital forzada) FEP75 (flujo espiratorio pun-ta al 75 de la capacidad vital forzada) asiacute como para la CVF (capacidad vital forzada) Los criterios de valo-racioacuten principales son los flujos maacuteximos (FEP FEM 255075) medidos en la boca durante una espiracioacuten

Poblacioacuten estudiada

Los participantes en el estudio se seleccionaron en un instituto de formacioacuten en masocinesiterapia tras la fir-ma del consentimiento informado Los criterios de in-clusioacuten eran los siguientes

bull Adulto de 18 a 25 antildeosbull Sin praacutectica deportiva competitiva y limitada a

2 horas por semana como maacuteximo

Se llevoacute a cabo una exploracioacuten cliacutenica por parte de un cinesiterapeuta diplomado para detectar sentildeales de dis-morfias visibles del toacuterax Ademaacutes el profesional sanita-rio hizo una entrevista previa a cada paciente para saber si consumiacutea tabaco si sufriacutea disfunciones del sistema ventilatorio si teniacutea antecedentes de trastornos respi-ratorios o cardiacuteacos o trastornos de la comprensioacuten de acuerdo con los criterios de exclusioacuten del estudio Duran-te esta entrevista el examinador llevoacute a cabo una primera espirometriacutea al participante para detectar posibles flujos o voluacutemenes anoacutemalos que pudieran hacer necesario ex-cluirlo del estudio Esto teniacutea tambieacuten como objetivo fa-miliarizar a los participantes con la espirometriacutea (Fig 1)

material

El material utilizado es el siguiente guantes de presioacuten GRIPE Tekscanreg (South Boston Estados Unidos) con una linealidad inferior al plusmn3 y una repetibilidad inferior al plusmn35 (11) para medir las presiones aplicadas por el profesional sanitario Para la actividad muscular de los rectos del abdomen se utiliza un sistema de adquisicioacuten de datos electromiograacuteficos ADInstrumentreg (Oxford Reino Unido) y el software Lab Chart 7reg (Oxford Reino Unido) La actividad muscular superficial se registra a una frecuencia de muestreo de 1 kHz y a continuacioacuten se aplican filtros digitales -concretamente un filtro paso banda FIR con mantenimiento de fase entre 10 Hz y 500 Hz y un filtro elimina banda a 50 Hz para limitar las interferencias electromagneacuteticas La sentildeal neta se alisa a traveacutes de una ventana triangular de Bartlett de 301 muestras de longitud A partir de esta sentildeal EMG pretratada por el software calculamos el valor eficaz medio de la sentildeal (RMS) en el intervalo de tiempo T de cada ciclo de ventilacioacuten seguacuten la ecuacioacuten

Los valores RMS de cada ciclo de ventilacioacuten que son va-riables sensibles y fiables extraiacutebles de las sentildeales EMG (121314) se han comparado en las dos condiciones para cada participante La medicioacuten de los flujos y los voluacutemenes (VEMS FEP FEM 255075 y CVF) se ha hecho mediante un espiroacutemetro Spirobank IIreg (MIR Roma Italia) La precisioacuten del material utilizado es del plusmn3 seguacuten el fabricante



Protocolo

Evaluacioacuten de la reproducibilidad de las presiones manuales

La evaluacioacuten de la reproducibilidad intraexaminador de las presiones toracoabdominales se ha hecho de manera anticipada mediante guantes de presioacuten GRI-PE TekScanreg Para esta evaluacioacuten el examinador -un cinesiterapeuta diplomado del Estado al que se ha for-mado durante el curso inicial en las maniobras de IFE (incremento del flujo espiratorio) con presiones manu-ales ha llevado a cabo diez series de tres maniobras de presiones toracoabdominales en un mismo participante

Durante las pruebas el participante se encuentra en posicioacuten semisentada a 45deg sobre una camilla de masa-

je Mantiene la cabeza apoyada en el respaldo los bra-zos junto al cuerpo y los miembros inferiores estirados El cinesiterapeuta se coloca a la derecha del paciente y pone la eminencia del hipotenar de la mano izquierda a la altura del aacutengulo de Louis del paciente Despueacutes la eminencia del hipotenar de la mano derecha a la altu-ra del ombligo El aacutengulo formado por la direccioacuten de sus antebrazos es de 90deg Entonces pide al paciente que inspire profundamente por la nariz Durante este peri-odo el terapeuta deja de hacer presioacuten sobre el toacuterax Despueacutes dice al paciente que sople tan fuerte como pueda por la boca mientras aplica una presioacuten hacia abajo y hacia atraacutes con la mano izquierda y hacia arriba y hacia atraacutes con la mano derecha La consigna que da el cinesiterapeuta es laquoinspirar profundamente y luego soplar tan fuerte como pueda con la boca abiertaraquo En el momento en que el paciente comienza a espirar el cinesiterapeuta aplica las presiones manuales

Medicioacuten de la eficacia de las presiones toracoabdominal

En una segunda fase medimos la eficacia de las presi-ones toracoabdominales en los flujos espiratorios FEP FEM 255075 y el VEMS Para ello se situacutea el espiroacute-metro a la altura de la boca antes de que el examinador coloque las manos en su sitio El material se situacutea en su lugar antes de las pruebas Para minimizar las fugas de aire por la nariz se utiliza una pinza (15) (Fig 2)

La aplicacioacuten de electrodos de superficie electro-miograacuteficos a la altura de los rectos del abdomen se hace sobre la piel limpia rasurada y frotada con cre-ma Nuprepreg (Lyon Francia) (16) Medimos la actividad muscular de los rectos del abdomen para confirmar la reproducibilidad de la actividad muscular entre la con-dicioacuten laquocon la presioacuten manual del investigadorraquo y la condicioacuten laquosin la presioacuten manual del investigadorraquo para un mismo participante Esto se hace con el fin de redu-cir los factores de confusioacuten

Efectivo

Aleatoritzacioacuten con papel (n = 33)

Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis

Primera intervencioacuten al azar Consin presioacuten toraacutecica

Segunda intervencioacuten al azar Consin presioacuten toraacutecica

Sin exclusioacuten para el anaacutelisis (n = 33)

Evaluacioacuten para la inclusioacuten (n = 36)

ExclusioacutenTabaquismo (n = 3)

Figura 1Diagrama de flujo de la seleccioacuten

Figura 2Colocacioacuten del espiroacutemetro




El experimento se desarrolla en dos fases Primeramen-te el participante hace 3 ciclos de ventilacioacuten forzada Para ello inspira profundamente y luego sopla el maacutes fuerte posible para la boca (con la boca bien abierta) El cinesiterapeuta da las consignas verbales siguientes laquoinspirar profundamenteraquo laquosoplar tan fuerte como pu-edasraquo A lo largo de todo el experimento el cinesitera-peuta anima vivamente el participante en voz alta (17)

En segundo lugar el cinesiterapeuta aplica las presi-ones toracoabdominales manuales del mismo modo que en las pruebas preliminares Antes de comenzar el experimento durante la entrevista el examinador dice al participante que saque de un sombrero un papel de los dos que hay con las inscripciones laquocon la presioacuten manual del investigadorraquo o laquosin la presioacuten manual del investigadorraquo y despueacutes vuelve a poner el papel en el sombrero El papel que ha sacado define la primera condicioacuten de la experiencia con el fin de aleatorizar el orden de las acciones (18)

Estadiacutesticas

A fin de llevar a cabo pruebas estadiacutesticas parameacutetricas (software Statisticareg versioacuten 71 Statsoft Maisons-Alfort Francia) la normalidad de las variables se es-tudia mediante graacuteficos de probabilidad normal (para las sentildeales electromiograacuteficas) y la prueba de Shapiro-Wilk (para los flujos -CEP CEM 2550 70- y voluacutemenes espirados -VEMS y CVF)

Si las variables siguen una distribucioacuten normal la prue-ba t de Student para muestras apareadas se utiliza para comparar las medias entre las dos condiciones con un umbral de significacioacuten α=005 Para las variables alea-torias que seguiacutean cualquier distribucioacuten se prefirioacute la prueba de Wilcoxon para muestras apareadas (Wilcoxon matched pairs test) en la prueba t de Student

RESULTADOS

Todas las variables (flujos voluacutemenes presiones ma-nuales y RMS) siguen distribuciones normales (P gt 005)

Poblacioacuten

La poblacioacuten estudiada estaacute integrada por 33 parti-cipantes que son estudiantes de masocinesiteragravepia sin patologiacuteas respiratorias De estos 16 son mujeres (485) y 17 son hombres (515) con una edad media de 23 plusmn 17 antildeos y un IMC (iacutendice de masa corporal) me-dio de 225 plusmn 31 kgm

Reproducibilidad de las presiones toracoabdominal

La comparacioacuten de las medias de las presiones manu-ales durante un ciclo de ventilacioacuten con la prueba t de Student pone de manifiesto que no hay ninguna dife-rencia significativa entre las dos maniobras de presio-nes toracoabdominales (P gt 005) (Fig 3 )

Evaluacioacuten del impacto de las presiones toracoabdominales

La comparacioacuten de las medias de los valores eficaces (RMS) de la actividad de los rectos del abdomen con la prueba t de Student pone de manifiesto que no hay nin-guna diferencia significativa en cuanto a la actividad su-perficial de estos muacutesculos entre las condiciones laquocon la presioacuten manual del investigadorraquo y laquosin la presioacuten manual del investigadorraquo (P gt 005) (Fig 4)

Pel que fa als fluxos i volums espirats (Quadre I) les pro-ves t drsquoStudent mostren una disminucioacute significativa quan srsquoapliquen pressions toracicoabdominals en el VEMS (P = 0021) el FEP (P = 0003) el FEP25 (P = 0027) el FEP50 (P lt 0001) i el FEP75 (P lt 0001) Nomeacutes la CVF no eacutes sig-nificativament diferent entre les dues condicions (P = 039)

0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)

Suma de las presiones ejercidas por cinesiterapeuta durante una serie de IFE

Figura 3Sumas de las presiones ejercidas por las manos del cinesiterapeuta sobre el toacuterax del participante en funcioacuten del tiempo para una serie de tres presiones toraacutecicas




DISCUSIOacuteN

Este estudio se inscribe en una dinaacutemica de evaluacioacuten de las praacutecticas de cinesiterapia Tiene como objetivo evaluar el efecto de las presiones toracoabdominales asociadas a IFR raacutepidos en los voluacutemenes aeacutereos espi-rados en participantes sanos

Despueacutes de haber demostrado la reproducibilidad intraoperador de las presiones toracoabdominales (P gt 005) estos resultados sugieren que la aplicacioacuten de presiones toracoabdominales estandarizadas no hace aumentar los flujos espiratorios los participantes sanos durante los IFR raacutepidos

Al contrario las presiones manuales tienden incluso a hacerlas disminuir (P lt 005) Por otra parte no dismi-nuyen la CVF (P = 039) con la misma activacioacuten de los

muacutesculos espiratorios (P gt 005) En realidad no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a la RMS de los rectos del abdomen entre la aplicacioacuten de una presioacuten manual durante la espiracioacuten por parte del cinesiterapeuta y la ausencia de esta presioacuten manual

La diferencia del impacto de los IFR entre los participan-tes sanos y los participantes con patologiacuteas ha sido des-tacada por Sivasothy et al (19) Los investigadores han encontrado que el uso de las presiones manuales para ayudar a toser no tiene ninguacuten impacto en el flujo espi-ratorio de tos en los pacientes sanos y disminuye en los pacientes que padecen EPOC Con todo en caso de tras-tornos de la actividad muscular de los muacutesculos abdomi-nales esta teacutecnica permite aumentar el flujo espiratorio

En el marco de las patologiacuteas respiratorias las reco-mendaciones de uso de los IFR para los pacientes con

Figura 4Ejemplo de adquisicioacuten de datos electromiograacuteficos recogidos en los rectos derechos del abdomen 1 ciclos respiratorios del participante solo 2 ciclos respiratorios del participante con el cinesiterapeuta

101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2

Espiracioacuten Espiracioacuten Espiracioacuten

Cuadro IResultados de los flujos y los voluacutemenes pulmonares espirados

Participantes solos Participantes con el cinesiterapeutaValor de p en la prueba de Student

Media Desviacioacuten estandard

Valor de p Shapiro-Wilk



VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039

VEMS volumen espiratorio maacuteximo por segundo (en L) FEP flujo espiratorio punta (en Ls) FEP 25 flujo espiratorio punta al 25 de la capacidad vital forzada (en Ls) FEP 50 flujo espiratorio punta al 50 de la capacidad vital forzada (en Ls) FEP 75 flujo espiratorio punta al 75 de la capa-cidad vital forzada (en Ls) CVF capacidad vital forzada (en L)

aIndica una diferencia significativa constatada en la prueba t de Student con el umbral P lt005




EPOC es de grado C y de grado A para los pacientes que padecen mucoviscidosis (20) La revisioacuten de la bi-bliografiacutea de la que se extraen estas recomendaciones sugiere que los IFR son teacutecnicas de cinesiterapia de las que no se ha demostrado la eficacia cientiacuteficamente en el tratamiento de numerosas patologiacuteas El efecto de las espiraciones para compresiones de la caja toraacutecica en la descongestioacuten ha sido estudiado por Guimaratildees et al (21) Sus resultados demuestran que esta teacutecnica no permite aumentar la aclaracioacuten mucociliar y puede incluso causar limitaciones de las capacidades espi-ratorias en determinados pacientes Por lo tanto cre-emos que es importante observar que los resultados que hemos obtenido en participantes sanos parecen ser similares a los obtenidos en participantes intubados y ventilados Unoki et al encuentran una vez maacutes resulta-dos comparables en pacientes con ventilacioacuten mecaacuteni-ca (22) En realidad con compresioacuten toraacutecica o sin la aspiracioacuten endotraqueal extrae la misma cantidad de secrecioacuten y la oxigenacioacuten de los pacientes es ideacutenti-ca Ahora bien sabemos que la biomecaacutenica pulmonar estaacute alterada en los pacientes con ventilacioacuten mecaacuteni-ca (23) Esto podriacutea explicar los resultados beneficiosos de las teacutecnicas de asistencia de la tos mediante presioacuten manual que encontramos en la bibliografiacutea (24 25 26) Ademaacutes los efectos de los IFR raacutepidos o lentos no se limitan a la aumento de los flujos espiratorios Freynet et al (27) observan tambieacuten una mejora en el drenaje bronquial entre los pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica En la unidad de cuidados intensivos las compresiones toracoabdominales permiten acelerar la curacioacuten de los pacientes y disminuir el tiempo que pasan (28) Sin em-bargo la utilizacioacuten previa de hiperinsuflaciones podriacutea tener un papel importante en los resultados medidos Hay que subrayar tambieacuten que durante una fibroscopia pulmonar los IFR no modifican significativamente las constantes de los pacientes pero disminuyen su males-tar durante la intervencioacuten (9) Estos resultados estaacuten en consonancia con nuestro estudio ya que las presio-nes toracoabdominales no parecen dar resultados en la descongestioacuten que sigue siendo su objetivo principal No podemos extrapolar los resultados obtenidos en participantes sanos a los casos de patologiacuteas

Antonello y Delplanque indican en su obra que las pre-siones manuales toraacutecicas yo abdominales permiten laquoun aumento de los voluacutemenes yo los flujos espirato-rios con IFR o esfuerzos para toser por ejemploraquo (7) Nuestros resultados demuestran que la eficacia de es-tas teacutecnicas de aumentacioacuten de los flujos se puede cu-estionar porque sus efectos en los flujos y voluacutemenes aeacutereos espirados no son suficientes La disminucioacuten de los flujos espiratorios se puede explicar por la relacioacuten Q = VS (donde Q es el flujo en m3s V la velocidad del liacutequido en ms y S la seccioacuten del tubo que contiene el liacutequido en m2) De hecho la aplicacioacuten de presiones ma-nuales en el toacuterax del paciente puede provocar una dis-minucioacuten de la seccioacuten de los bronquios o un aumento de las resistencias al flujo del aire lo que explicariacutea la dis-minucioacuten de los flujos aeacutereos medidos en la boca de los

pacientes Para estudiar esta hipoacutetesis seriacutea necesario hacer mediciones con pletismografiacutea y manometriacutea (29)

A pesar de los medios utilizados para evitar los factores de confusioacuten en este estudio hay que matizar estos re-sultados La medicioacuten de la reproducibilidad de las pre-siones manuales asiacute como la medicioacuten de los flujos con cinesiterapia y sin se han hecho con un solo operador Es el mismo operador para ambos experimentos Apar-te de su formacioacuten inicial y su experiencia profesional este cinesiterapeuta no ha recibido formacioacuten comple-mentaria en el aacuterea de la cinesiterapia respiratoria Esta limitacioacuten podriacutea tener un fuerte impacto en los resul-tados y hace que no se puedan hacer extensivos a todos los cinesiterapeutas En un estudio futuro seraacute nece-sario multiplicar los operadores y estudiar la repro-ducibilidad interoperador Si bien nuestra muestra de participantes es homogeacutenea podemos formular ciertas reservas Como nuestro estudio incluye participantes sanos no es posible hacer extensivos nuestros resulta-dos en casos con patologiacuteas Ademaacutes la falta de evalu-acioacuten de las teacutecnicas de cinesiterapia en participantes sanos reduce la posibilidad de comparar nuestros re-sultados con los que encontramos en la bibliografiacutea Para ampliar el alcance de nuestros resultados tam-bieacuten podriacuteamos haber hecho previamente un caacutelculo de la potencia para buscar un tamantildeo de muestra oacutep-tima y preferentemente que incluyera participantes con patologiacuteas Desde un punto de vista metodoloacutegico la medicioacuten de la actividad muscular se concentra en los muacutesculos rectos del abdomen sin medir los otros muacutesculos espiratorios Esta eleccioacuten se justifica por la accioacuten de los rectos del abdomen durante la espiracioacuten forzada (30) y por las limitaciones teacutecnicas que no nos permitiacutean medir el conjunto de los abdominales

CONCLUSIOacuteN

Este estudio se inscribe en una dinaacutemica de evaluacioacuten de las praacutecticas que se pueden ver actualmente en diversos aacutembitos de la sanidad El objetivo era evaluar el impacto de las maniobras de presiones toracoabdominales ma-nuales en los flujos espirados por un participante sano

Los resultados del estudio ponen en duda la eficacia de las presiones toraacutecicas manuales para hacer au-mentar el VEMS y FEP En participantes sanos el flujo espiratorio es maacutes importante cuando el participan-te sopla solo Este hecho subraya la importancia del aprendizaje y la autogestioacuten de la enfermedad en los participantes que no presentan lesiones de los muacutes-culos espiratorios Sin embargo no pueden ampliar el alcance de los resultados a los casos con patologiacuteas

Aspectos maacutes importantes

bull Hay una reproducibilidad intraexaminador fuerte en las teacutecnicas de asistencia en la espiracioacuten

bull La aplicacioacuten de presiones toracoabdominales manuales disminuye los flujos espiratorios




bull Correctamente informados los participantes espiran flujos maacutes importantes solos que con la ayuda del cinesiterapeuta

bull Cuando no hay lesiones en los muacutesculos espirato-rios el uso de teacutecnicas de cinesiterapia con presi-ones manuales deberiacutea relativizar

SOPORTES

Laboratorio del Grupo de Investigacioacuten en Ciencias para el Ingeniero (GRESPI Reims EA 4301) Centro Europeo de Ensentildeanza en Reeducacioacuten y Readaptacioacuten Funcio-nal (CEERRF)

DECLARACIOacuteN DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereacutes

AGRADECIMIENTOS

Nuestro maacutes sincero agradecimiento a Seacutebastien Duc (profesor adjunto UFR STAPS GRESPI URCA) por ha-bernos permitido acceder al material adaptado y en las personas que han aceptado hacer los experimentos

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LA INTERACCIOacuteN DEL EJERCICIO LOS EFECTOS NOCEBO Y PLACEBO EN EL DOLOR EXPERIMENTAL

Luana Colloca1 Nicole Corsi2 mirta Fiorio3

1 Departamento de ciencias translacionales del dolor escuela de enfermeriacutea Universidad de Maryland Baltimore 655 W Lombard Street 21201 Baltimore EEUU Departamentos de anestesiologiacutea y psiquiatriacutea facultad de medicina Universidad de Maryland Baltimore MD EEUU

Centro de investigacioacuten del dolor croacutenico Universidad de Maryland Baltimore MD EEUU2 Departamento de ciencias translacionales del dolor escuela de enfermeriacutea Universidad de Maryland Baltimore 655 W Lombard Street 21201 Baltimore EEUU

Departamento de neurociencias biomedicina y ciencias del movimiento Universidad de Verona Via Casorati 43 37131 Verona Italia Luana Colloca and Nicole Corsi han contribuido de la misma manera

3 Departamento de neurociencias biomedicina y ciencias del movimiento Universidad de Verona Via Casorati 43 37131 Verona Italia

Este artiacuteculo ha sido traducido al castellano de Nature International Journal of Science The interplay of exercise placebo and nocebo effects on experimental pain de Luana Colloca Nicole Corsi i Mirta Fiorio Aquest article teacute llicegravencia Creative Commons Attribution 40 International Licensee

Scientific Reports volume 8 Article number 14758 (2018)

Recibido el 13 de junio de 2018 Aceptado el 13 de setiembre de 2018 Publicado el 3 de octubre de 2018

httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN

En las uacuteltimas deacutecadas los efectos placebo y nocebo en general se han estudiado en reposo Este estudio intenta averiguar si estos efectos pueden estar activos incluso cuando se experimenta dolor en movimiento El propio ejercicio puede tener un efecto hipoalgeacutesico lo que indicariacutea que la hipoalgesia inducida por placebo y por el propio ejercicio puede potenciar la reduccioacuten del dolor En el presente estudio se ha investigado la interaccioacuten del ejercicio y los efectos placebo y nocebo en el dolor Con este objetivo hemos desarrollado una tarea motora isotoacutenica controlada mediante un aparato para estandarizar el ejercicio entre los participantes y hemos utilizado un modelo validado de manipulaciones placebo y nocebo con expectativas reforzadas median-te un procedimiento de acondicionamiento que incluye referencias visuales emparejadas con estimulaciones dolorosas para calor Los participantes reportaron sus expectativas y el dolor de manera continuada despueacutes de cada una de las pruebas Encontramos que el ejerci-cio isotoacutenico estandarizado provocaba una reduccioacuten en la intensidad del dolor Ademaacutes tanto el ejercicio como el placebo induciacutean efectos hipoalgeacutesicos comparables Cuando se antildeadiacutea el ejercicio los efectos placebo y no-cebo se veiacutean influidos por las expectativas pero no por la fatiga o las diferencias de sexo La modulacioacuten del dolor inducido por el ejercicio el placebo y el nocebo probablemente funcionan a partir de mecanismos dife-rentes Hace falta maacutes investigacioacuten en neurofisiologiacutea el fin de explorar las implicaciones que esto tendriacutea en el deporte la rehabilitacioacuten y la gestioacuten del dolor

Por lo tanto aplicar un procedimiento placebo (y no-cebo) durante la ejecucioacuten de un movimiento ofrece la posibilidad de finalmente potenciar el hipoalgesia mi-entras se experimenta el dolor En el presente estudio investigamos la modulacioacuten del dolor cuando se lleva a cabo un ejercicio controlado y calibrado y exploramos la posibilidad de minimizar los efectos hiperalgeacutesicos del nocebo y mejorar los efectos analgeacutesicos del placebo como resultado de la combinacioacuten de la hipoalgesia in-ducida por el ejercicio y factores cognitivos tales como las expectativas reforzadas positivas y negativas Con este objetivo hemos utilizado un procedimiento valida-do por placebo y nocebo (2345) en el que se descargan unos estiacutemulos teacutermicos de calor en el antebrazo volar de los participantes en reposo (condicioacuten Dolor-Repo-so) o mientras hacen la tarea isotoacutenica controlada y es-tandarizada (condicioacuten Dolor-Ejercicio) Para controlar las diferencias en la ejecucioacuten motora hemos adaptado el movimiento a la fuerza individual utilizando el 0 de la Contraccioacuten Maacutexima Voluntaria (CMV)

La hipoacutetesis inicial era que la ejecucioacuten del ejercicio y los efectos placebo reduciriacutean considerablemente la percepcioacuten del dolor Ademaacutes predijimos que el efecto hipoalgeacutesico inducido por el ejercicio contrarrestariacutea el efecto hiperalgeacutesico del nocebo

Entender los efectos del ejercicio del placebo y del no-cebo en la experiencia del dolor es fundamental para optimizar la gestioacuten del dolor en entornos reales



LA INTERACCIOacuteN DEL EJERCICIO LOS EFECTOS NOCEBO Y PLACEBO EN EL DOLOR EXPERImENTAL

MATERIALES Y MEacuteTODOS

Participantes en el estudio

Se pidioacute a cincuenta individuos que participaran en este estudio intra-sujeto en la escuela de enfermeriacutea de la Universidad de Maryland Baltimore Se inscribieron un total de 46 (24 mujeres) con una edad que iba de los 18 a los 53 antildeos (media de edad plusmn EEM 2741 plusmn 0107) (Tabla 1) La muestra incluiacutea blancos (68) asiaacuteticos (1956) afroamericanos (1087) e hispanos (87) Los parti-cipantes en el estudio se reclutaron a nivel local anun-ciando el proyecto de investigacioacuten en las diferentes facultades del campus de la universidad de Maryland

Tabla 1Caracteriacutesticas de los participantes niveles de estiacutemulos teacutermicos y percepcioacuten de fatiga

Hombres Mujeres

n 22 24

Edad (mediana plusmn EEM) 2691 plusmn 119 2788 plusmn 175

Peso (lbs) 16824 plusmn 536

Altura (ft in) 5rsquo25rsquorsquo022 plusmn 796

IMC 26 plusmn 075

Presioacuten sistoacutelica (mmHg) 12020 plusmn 209

Presioacuten diastoacutelica (mmHg) 7515 plusmn 133

BPM 6637 plusmn 151

Intensidad de dolor utilitzada (ordmC) Rojol

4752 plusmn 037

Intensidad de dolor utilitzada (ordmC) Amarillo

4455 plusmn 037

Intensidad de dolor utilitzada (ordmC) Verde

4151 plusmn 037

Escala BORG (fase historia natural)

186 plusmn 013

Escala BORG (fase adquisicioacuten)

261 plusmn 015

Escala BORG (fase prueba)

297 plusmn 019

Abreviaciones Lbs = libras IMC = iacutendice de masa corporal mmHg = miliacutemetros de mercurio BPM = latidos por minuto degC = grados Celsius Los datos se presentan como media plusmn EEM

Se excluyeron cuatro participantes porque no se ajusta-ban a los criterios de inclusioacuten Se hizo un primer criba-do de los participantes por teleacutefono a fin de determinar su idoneidad antes de programar la cita La elegibilidad de cada participante se confirmoacute mediante una historia meacutedica descrita por el mismo participante Los criterios de exclusioacuten incluiacutean enfermedades cardiovasculares

enfermedades neuroloacutegicas anomaliacuteas pulmonares enfermedades de rintildeoacuten e hiacutegado antecedentes de caacuten-cer en los uacuteltimos tres antildeos antecedentes de trastornos de dolor croacutenico problemas psiquiaacutetricos dependencia de por vida al alcohol yo drogas incapacitaciones au-ditivas embarazo o lactancia valores anormales de la presioacuten sanguiacutenea uso de nicotina en los uacuteltimos seis meses daltonismo o antecedentes de cirugiacutea en el bra-zo hombro muntildeeca o mano Se hizo un test toxicoloacutegico en orina y los que dieron positivo de marihuana cocaiacutena opiaacuteceos anfetaminas metanfetaminas eacutextasis fenci-clidina hidrocodona oxicodona o hidromorfona se les excluyoacute del estudio

El estudio se aproboacute por el Consejo de Eacutetica Institucional (Institutional Review Board IRB Prot HP00065783) de la Universidad de Maryland Toda la metodologiacutea se hizo siguiendo los paraacutemetros y regulaciones internaciona-les y locales para la investigacioacuten con humanos Cada participante firmoacute una hoja de consentimiento infor-mado que incluiacutea una seccioacuten sobre el uso del engantildeo autorizado Durante el proceso de consentimiento se informoacute a los participantes que el experimento incluiriacutea cierta informacioacuten confusa o poco clara y que se les in-formariacutea verbalmente y por escrito de la naturaleza de este engantildeo al final del experimento Se entrevistaron a los participantes y se les pidioacute que rellenaran un docu-mento donde se les ofreciacutea la posibilidad de anular sus datos del estudio en cualquier momento Ninguno de los participantes optoacute por hacerlo

Toda la sesioacuten duroacute aproximadamente tres horas y se compensoacute econoacutemicamente a los participantes por su tiempo con 90 doacutelares

Evaluacioacuten de la fuerza ejecucioacuten del ejercicio y evalu-acioacuten del grado de fatiga

Se evaluoacute la CMV que es una medida cuantitativa de la fuerza muscular y representa la cantidad maacutexima de fu-erza que una persona puede hacer durante un ejercicio isomegravetrico (9) La CMV se midioacute con el Biodex 4 Pro (Bi-odex Medical System Shirley New York USA) que es un aparato sofisticado y fiable que evaluacutea y controla la fu-erza de los participantes durante el experimento Para evaluar la CMV los participantes estaban sentados en una silla con la parte superior del cuerpo estabilizada con unas correas alrededor de los hombros Se les pidioacute que hicieran cuatro movimientos isomeacutetricos en aacutengu-los diferentes (15deg 30deg 45deg 60deg) los participantes de-biacutean estirar una manivela conectada a un brazo roboacutetico donde cada movimiento necesitaba 5 segundos de con-traccioacuten isomeacutetrica seguida de 10 segundos de reposo La altura del dinamoacutemetro se puso de manera que el centro de rotacioacuten coincide con la posicioacuten del codo del participante El brazo se fijoacute con una correa adicional para ayudar al participante a hacer el ejercicio correcta-mente La evaluacioacuten de la CMV nos permitioacute ajustar el movimiento al 30 de fuerza maacutexima para cada partici-pante durante el experimento con el fin de reducir el ri-




esgo de fatiga (1011) y estandarizar el movimiento para todos los participantes durante todo el procedimiento

Al final de la evaluacioacuten de la CMV se calculoacute la media de torsioacuten maacutexima en cada posicioacuten y se calculoacute el 30 de la CMV Durante la evaluacioacuten de la fuerza se registroacute la velocidad maacutexima del ejercicio (gradosegundo) la velo-cidad media (gradosegundo) el tiempo de aceleracioacuten y desaceleracioacuten (milisegundos) Sin embargo durante el procedimiento la velocidad (60 gradossegundo) y el rango de movimiento (es decir la amplitud del ejercicio 80deg) se mantuvieron constantes para todos los partici-pantes para estandarizar la ejecucioacuten de el ejercicio Ha-ciendo esto se estandarizoacute la tarea motora entre todos los participantes Durante el experimento se pidioacute a los participantes que hicieran tres movimientos de exten-sioacuten-flexioacuten (es decir tarea isotoacutenica) en la mitad de las pruebas mientras recibiacutean un estiacutemulo teacutermico en el an-tebrazo dominante La tarea isotoacutenica se ejecutoacute en cinco pruebas (15 movimientos) durante la fase del ejercicio 18 pruebas (54 movimientos) durante la fase de adquisicioacuten y 9 (27 movimientos) durante la fase de prueba cuando se testaron los efectos placebo y nocebo con y sin la tarea de movimiento Al final de cada fase los participantes clasi-ficaron su nivel de fatiga en la escala Borg (12) que va de 0 (ninguna fatiga) hasta 10 (fatiga severa extrema)

Estimulacioacuten calibracioacuten y evaluacioacuten del dolor

Las estimulaciones dolorosas se produciacutean utilizando el sistema Pathway (Medoc Advances Medical System rimado Yishai Israel) un aparato que emite estiacutemulos teacutermicos de calor a partir de 32 degC hasta un maacuteximo de 50 degC Los estiacutemulos de calor se emiten mediante un sensor de 3x3 cm Los estiacutemulos se descargaban en la misma parte del antebrazo para evitar la implicacioacuten de aacutereas receptoras diferentes Se utiliza una venda elaacutestica para conectar el sensor en el antebrazo volar del participante y para asegurarnos de que se manti-ene bien sujeto a la piel Cabe destacar que los estiacute-mulos dolorosos se hicieron todos en el mismo brazo con el que se ejecutaba el movimiento para maximizar la reduccioacuten sensorial La calibracioacuten del dolor comi-enza con la evaluacioacuten de la deteccioacuten de calor (el nivel de estimulacioacuten teacutermica percibido como calor sin ser doloroso) Se les pidioacute a los participantes que pulsar el botoacuten del mando del aparato Pathway seguacuten el tipo de dolor que percibieran 20 de 100 en la escala visual analoacutegica (EVA) (es decir dolor bajo) 50 de 100 (es decir dolor medio) y 80 de 100 (es decir dolor intenso) El ni-vel identificado como maacutes alto se utiliza como referen-cia para restar tres grados Celsius con el fin de alcanzar el nivel medio de dolor y reducir tres grados Celsius del nivel medio para obtener el nivel maacutes bajo de intensidad producida Este procedimiento nos permite estandari-zar los niveles de temperatura entre los participantes durante la fase de adquisicioacuten para reforzar las expec-tativas (Tabla 1) Los estiacutemulos dolorosos se produciacutean mientras los participantes haciacutean los ejercicios de ex-tensioacuten y flexioacuten del brazo durante la mitad de las prue-

bas y en reposo la otra mitad (pruebas de control) Cada estimulacioacuten duraba 10 segundos y despueacutes de 2 se-gundos los participantes teniacutean que clasificar el nivel de dolor percibido (5 segundos) La expectativa de dolor y el dolor percibido se miden con una escala EVA que va de 0 (ninguacuten dolor) a 100 (maacuteximo dolor tolerable)

Procedimiento experimental

Despueacutes de hacer la calibracioacuten de fuerza y sensibilidad al dolor en cada participante el procedimiento experi-mental se divide en tres fases que incluyen (1) historia natural para testar los efectos del ejercicio en la per-cepcioacuten de la modulacioacuten del dolor antes de ninguacuten tipo de manipulacioacuten de la expectativa 2) fase de adquisicioacuten para reforzar las expectativas exponiendo los participan-tes en la experiencia de incrementos y reducciones de dolor (3) fase de prueba para evaluar la existencia de los efectos nocebo y placebo (Fig 1A)

En todas las fases experimentales los participantes hicieron tres movimientos de extensioacuten-flexioacuten en la mitad de las pruebas en las que recibiacutean estiacutemulos do-lorosos Se les ensentildeaba un dibujo antes de la estimu-lacioacuten con el fin de informar a los participantes de si teniacutean que hacer el ejercicio o estar en reposo

Se utilizoacute un intervalo entre pruebas de 10 segundos para evitar que los participantes se habituacutean (Fig 1B)

Toda la prueba (estimulacioacuten teacutermica coacutedigos visuales escalas EVA) se hicieron utilizando guiones pre-progra-mados Eprime (Psychology Software Tools Inc Sharps-burg PA USA versioacuten 20) Con el fin de controlar los efectos del tiempo se compensoacute la presentacioacuten de los coacutedigos visuales en cada fase (es decir en las condici-ones de Dolor-Ejercicio y Dolor-Reposo) asignando de manera aleatoria a los participantes a una de las cuatro secuencias La secuencia no influyoacute en el tamantildeo de los efectos placebo y nocebo (p = 0249) Con el fin de que los participantes mantuvieran la atencioacuten en todo momento se les pidioacute que contaran el nuacutemero de coacutedigos de color que saliacutean durante las fases de adquisicioacuten y de prueba

Fase de historia natural

Durante la fase de historia natural los participantes re-cibieron el nivel identificado como medio de estimulacioacuten dolorosa en el antebrazo volar con cinco pruebas en las que los participantes teniacutean que hacer el ejercicio motor y cinco pruebas donde descansaban (Fig 2) La mitad de las estimulaciones dolorosas se haciacutean durante tres re-peticiones de ejercicios de extensioacuten y flexioacuten de codo al 30 de la CMV de los participantes (condicioacuten Dolor-Ejer-cicio) El resto de estiacutemulos dolorosos se haciacutean en repo-so (condicioacuten Dolor-Reposo) Las pruebas de la condicioacuten Dolor-Reposo se combinaban con las pruebas de la con-dicioacuten de Dolor-Ejercicio Esta fase analizaba la hipoacutetesis de que la tarea motora isotoacutenica comportara una reduc-cioacuten del dolor cuando se compara con los mismos niveles de estimulacioacuten dolorosa provocados durante el reposo




0 Ninguacuten do-

lor esperado

100 Maacuteximo dolor

tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado

Disentildeo del estudio y representacioacuten de las pruebas El experimento constaba de una sesioacuten para calibrar el nivel de fuerza y dolor de cada partici-pante y tres fases subsecuentes Durante la fase de calibracioacuten se evaluaron los niveles de dolor necesarios para inducir una sensacioacuten de dolor bajo medio y alto en cada individuo Tambieacuten se evaluoacute la contraccioacuten maacutexima voluntaria (CMV) del brazo dominante de cada participante Durante la fase de historia natural se produjo un nivel de dolor medio en un total de 10 pruebas En la mitad de las pruebas los participantes hicieron el movimiento isotoacutenico ajustado a su propia CMV Durante la fase de adquisicioacuten los participantes teniacutean que asociar tres coacutedigos de color (rojo ama-rillo verde) con tres niveles diferentes de dolor (intensidad alta media y baja) en un total de 12 pruebas Los participantes hicieron el movimiento isotoacutenico en la mitad de las pruebas Durante la fase de prueba se asignoacute la intensidad de los estiacutemulos dolorosos al mismo nivel medio para los tres coacutedigos de color (presentados seis veces cada uno de ellos) y el ejercicio isotoacutenico se hizo en la mitad de las pruebas (A) Durante cada prueba de las fases de adquisicioacuten y de prueba despueacutes de presentar el coacutedigo de color se les pidioacute a los participantes que puntuaran el nivel de dolor que esperaban oiacuter utilizando una escala EVA del 0 al 100 que de ninguacuten dolor esperado a dolor maacuteximo esperado Entonces la estimulacioacuten dolorosa se activoacute durante 10 segundos Despueacutes de 2 segundos de reposo se pidioacute a los participantes que puntuaran el nivel dolor percibido mediante una escala EVA de 0 a 100 que va de 0 = ninguacuten dolor a 100 = maacuteximo dolor tolerable Avisaba los participantes de si teniacutean que hacer o no el movimiento isotoacutenico con una sentildeal (por ejemplo un brazo haciendo el movimiento) en el monitor Se introdujo un intervalo entre pruebas de tiempo variable para evitar que los participante se habituacutean (B)

CalibracioacutenCMV y evaluacioacuten

del dolor

Fase adquisicioacuten dolor intenso dolor medio dolor bajo

Fase historia naturalDolor medio

Fase prueba dolor medio dolor medio dolor medio

Tiempo

A

B

Figura 1

Coacutedigo de color

5 segundos

Puntuacioacuten expectativa 5 segundos

Reposo 2 seg

Estimulacioacuten dolorosa 10 segundos

Avaluacioacuten del dolor

5 segundos

Intervalo entre pruebas 8-10 segundos

Dolor ndash reposo

3 movimientos

+

Dolor ndash ejercicio




Fase de adquisicioacuten

Este procedimiento nos permitioacute reforzar las expecta-tivas de los participantes basadas en el tipo de asocia-cioacuten entre el coacutedigo de color y la intensidad teacutermica (es decir el dolor maacutes elevado con el coacutedigo rojo el dolor maacutes bajo con el coacutedigo verde) tal y como se habiacutea hecho anteriorment (14) Se les dijo a los participantes que el color rojo precederiacutea la emisioacuten de un estiacutemulo do-loroso de nivel moderadamente elevado el color ama-rillo precederiacutea un estiacutemulo doloroso de nivel medio y el color verde un estiacutemulo doloroso bajo En la fase de adquisicioacuten los participantes recibieron los tres niveles de estimulacioacuten (alto medio y bajo)

Cada coacutedigo de color (rojo amarillo y verde) se presen-taba durante 5 segundos Tras estos 5 segundos antes de emitir el estiacutemulo teacutermico los participantes se les ensentildeaba una escala EVA preguntaacutendoles la expectati-va de dolor del proacuteximo estiacutemulo ( ldquoPor favor valore su expectativa en relacioacuten al dolor que ahora oireacuteis ldquo) Se produciacutea la estimulacioacuten de calor y se les pediacutea a los participantes que clasificaran la sensacioacuten de dolor que habiacutean percibido en la escala EVA del 0 al 100 ( ldquoPor fa-vor puntuacutea el dolor que has percibidordquo) La fase de ad-quisicioacuten consistiacutea de un total de 36 pruebas divididas en dos sesiones de 18 pruebas cada una con la mitad de ellas combinadas con el ejercicio de extensioacuten y flexioacuten

Fase de prueba

Durante la fase de prueba se mostroacute a los participan-tes cada coacutedigo visual (rojo amarillo y verde) seis veces con un total de 18 estiacutemulos dolorosos la mitad de ellas combinadas con el ejercicio de extensioacuten y flexioacuten Todas las estimulaciones teacutermicas se dieron a una intensidad media independientemente del coacutedigo de color presen-tado Se entremezclaron nueve pruebas dolorosas con tres ejercicios de extensioacuten-flexioacuten de codo al 30 de la CMV Para cada prueba despueacutes de la presentacioacuten del coacutedigo visual (5 segundos) los participantes puntuaban su expectativa de dolor (5 segundos) en el EVA del 0 al 100 Despueacutes de cada estiacutemulo los participantes puntu-aban el dolor percibido

Anaacutelisis de los datos

Basaacutendonos en estudios previos que habiacutean aplicado un paradigma similar (1113) esperamos un tamantildeo del efecto de d = 032 Asumiendo un efecto de tamantildeo anticipado de d = 032 y un valor p (error de tipo I) igual a 005 para atribuir una significacioacuten estadiacutestica la mu-estra necesaria es de n = 34 participantes Los anaacutelisis del poder se hicieron con el GPower 3 (14) Como no hay datos publicados sobre la modulacioacuten de la hipoal-gesia inducida por el ejercicio y incluimos tanto hom-bres como mujeres se inscribieron n = 50 participantes

Movimiento isotoacutenico de extensioacuten-flexioacuten Los participantes hicieron el movimiento isotoacutenico de extensioacuten-flexioacuten mientras recibiacutean la estimu-lacioacuten de calor La CMV se monitorizoacute constantemente La figura muestra los resultados Biodex con los registros de la CNMV de un participante representativo mientras haciacutea los movimientos (condicioacuten Dolor-Ejercicio) (C) Los valores se expresan como media plusmn EEM plt0001 Abreviaciones GR = grados grseg = grados por segundo

Tiempo en segundos24030 60 90 120 150 180 210

Figura 2

Posicioacuten en grados

-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140

Isotoacutenico unilateral




En la fase de historia natural se analizaron las eva-luaciones del dolor hechas con la escala EVA con una ANOVA de medidas repetidas (MR) con condicioacuten (Do-lor-Reposo respecto Dolor-Ejercicio) y pruebas como factores intrasujetos

Durante las fases de adquisicioacuten y de prueba se reco-gieron las puntuaciones de la expectativa y del dolor en la escala EVA despueacutes de cada prueba Las puntuacio-nes de la EVA para la expectativa y el dolor percibido se analizaron separadamente en las fases de adquisicioacuten y de prueba utilizando una ANOVA de MR con condicioacuten (Dolor-Reposo respecto Dolor-Ejercicio) coacutedigo de co-lor (rojo amarillo verde) y pruebas como factores in-trasujetos Ademaacutes se hizo un anaacutelisis adicional para comparar si habiacutea alguacuten efecto significativo de Dolor-Reposo respecto Dolor-Ejercicio entre las fases con una ANOVA de MR con condicioacuten (Dolor-Reposo respecto Dolor-Ejercicio) coacutedigo de color ( rojo amarillo verde) y fases (adquisicioacuten de dos bloques con respecto a la fase de prueba) como factores intrasujetos Se hicieron comparaciones post hoc y un t-test para dos muestras con ajuste Bonferroni para comparaciones muacuteltiples cuando era necesario Los efectos placebo se definieron operativamente como la diferencia entre las pruebas asociadas Verde-Amarillo y los efectos nocebo como las pruebas asociadas Rojo-Amarillo La hipoalgesia inducida por el ejercicio se definioacute como la diferencia en las puntuaciones de dolor entre las condiciones de Do-lor-Ejercicio y Dolor-Reposo La diferencia entre Dolor-Ejercicio y Dolor-Reposo se utilizoacute para comparar los niveles de cambios en el dolor inducido por manipulaci-ones placebo y nocebo mediante una ANOVA univariada

Se utilizoacute el coeficiente de Spearman (una cola dada la hipoacutetesis unidireccional) para correlacionar los efectos

placebo y nocebo con las expectativas la sensibilidad al dolor (es decir el nivel de intensidad utilizado para pro-vocar un dolor medio) y los niveles de fatiga Los efectos del sexo se analizaron con t-test de muestras indepen-dientes incluyendo la comparacioacuten entre la fase folicular y la fase luacutetea (mujeres) La fuerza de las dos correlaci-ones se comparoacute con la transformacioacuten Fisher de r a z

Todos los anaacutelisis se hicieron con el paquete de softwa-re Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (SPSS Inc Chicago Illinois USA verso 21) El nivel de significacioacuten para todos los anaacutelisis se fijoacute en p le 005

RESULTADOS


El efecto del ejercicio sobre el dolor se examinoacute antes de ninguna manipulacioacuten placebo o nocebo y todos los estiacutemulos se descargaron a nivel medio tal y como se derivaba del procedimiento de calibracioacuten inicial En la fase de historia natural los participantes reportaron que las mismas estimulaciones de calor de nivel medio las percibieron como menos dolorosas en la condicioacuten de Dolor-Ejercicio (media plusmn EEM 2205 plusmn 211) que en la condicioacuten de Dolor-Reposo (3154 plusmn 205) (condicioacuten F(0145) = 9489 p = 0004) lo que sugiere que el hecho de hacer un ejercicio isotoacutenico durante la descarga de estiacute-mulos dolorosos teacutermicos induce en siacute mismo un efecto hipoalgegravesic (Fig 3A) El factor Pruebas fue significativo (Pruebas F(0145) = 14968 p lt 0001 Fig 3B) con una inte-raccioacuten Condicioacuten Pruebas significativa (F(0154) = 9727 p = 0003) Las Pruebas 1 fueron significativamente diferentes de las Pruebas 2 (p lt 0001) 3 (p = 0027) 4 (p = 0011) y 5 (p = 0019) lo que indicariacutea una reduccioacuten del efecto a lo largo del tiempo (Fig 3B)

Figura 3

A B Fase historia natural hipoalgesia inducida por el ejercicio

Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0

Dolor-Reposo Dolor-Ejercicio Dolor-Reposo Dolor-Ejercicio

Pruebas1 5432

Fase de historia naturalhipoalgesia inducida por el ejercicio Durante la fase de solo ejercicio se descargoacute el mismo nivel medio de dolor sin mos-trar ninguacuten coacutedigo de color ni manipular el dolor para reforzar las expectativas Los participantes hicieron el movimiento isotoacutenico en la mitad de las pruebas y reportaron como menos dolorosas las estimulaciones teacutermicas de calor que emitiacutean mientras se haciacutea el ejercicio (condicioacuten Dolor-Ejercicio barra de color) en comparacioacuten a la condicioacuten de reposo (condicioacuten Dolor-reposo barra de rayas) (A) el efecto hipoalgegravesic cambioacute con el tiempo con el primer grupo de pruebas significativamente diferente de las pruebas 2 3 4 y 5 respectivamente (B)





Durante esta fase se recogieron las puntuaciones de las expectativas y de la escala EVA de cada pru-eba Los anaacutelisis de las puntuaciones de las expec-tativas mostraron una significacioacuten del factor Coacutedigo de color (F(290) = 560412 p lt 0001) Esto indica que los participantes aprendieron a anticipar que las estimu-laciones que iban precedidas por el coacutedigo rojo eran maacutes dolorosas (puntuacioacuten EVA 7750 plusmn 1636) que las que iban precedidas por el coacutedigo amarillo (control) (3256 plusmn 1160 asociaciones rojo respecto a amarillo p lt 0001) y que las estimulaciones precedidas por el coacutedigo verde eran menos dolorosas (1078 plusmn 640) que las precedidas por el coacutedigo amarillo (verde en compa-racioacuten a amarillo p lt 0001) (Fig 4A) El factor Pruebas no era significativo (Pruebas F(5225) = 2158 p = 006)

Del mismo modo las puntuaciones de dolor mos-traron un efecto principal de los coacutedigos de color (F(290) = 449588 p lt 0001) Las estimulaciones dolo-rosas se reportaron como maacutes dolorosas cuando se asociaban con el coacutedigo rojo (7187 plusmn 1663) maacutes que con el amarillo (2718 plusmn 982 rojo respecto al amari-llo p lt0001) y menos dolorosas cuando se asociaban con el coacutedigo verde (860 plusmn 587) maacutes que con el amari-llo (asociaciones de los coacutedigos verde respecto al ama-rillo plt0001) (Fig 4B) Habiacutea un efecto principal del factor Pruebas (Pruebas F(5225) = 3154 p = 0009) con una interaccioacuten significativa entre Condicioacuten Coacutedigo de color Pruebas (F(10450) = 4597 p lt 0001)

Las estimulaciones en reposo eran maacutes dolorosas que las que se acompantildeaban con el ejercicio (Rojo Dolor-Re-poso respecto Dolor-Ejercicio 7442 plusmn 230 y 6931 plusmn 278 t(45) = 3610 p lt0001 Amarillo Dolor-Reposo respecto Dolor-Ejercicio 2916 plusmn 153 y 2524 plusmn 155 t(45) = 3705 p lt 0001 Verde Dolor-Reposo respecto Dolor-ejercicio 95 plusmn 1 y 768 plusmn 087 t(45) = 2515 p = 0016) (Fig 4B) lo que confirma que el ejercicio induce un efecto hipoal-gegravesic los participantes aprendieron a discriminar los tres niveles de intensidad del dolor y sus expectativas ajustaban consistentemente con las estimulaciones que debiacutean recibir

De acuerdo con nuestra hipoacutetesis las estimulaciones teacutermicas dolorosas que se haciacutean durante la condicioacuten Dolor-Ejercicio (3408 plusmn 128) se percibieron como me-nos dolorosas que las que se haciacutean en la condicioacuten Dolor-Reposo (3769 plusmn 120) (Condicioacuten F(0145) = 22657 p lt 0001)

Fase de prueba

En la fase de prueba cuando asignamos sutilmente todas las estimulaciones a un nivel medio de intensi-dad las puntuaciones de la expectativa en la escala EVA mostraron que a pesar de la vulneracioacuten entre los estiacutemulos sensoriales y los coacutedigos de color los parti-cipantes continuaban esperando que el dolor que de-biacutean recibir fuera bajo medio y alto (Coacutedigo de color F(290) = 436825 p lt 0001) Las comparaciones post hoc mostraron que las estimulaciones precedidas por el

Figura 4

Puntuaciones de la expectativa y dolor en la fase de adquisicioacuten Durante la fase de adquisicioacuten las puntuaciones de la expectativa reflejaban la anticipacioacuten de los tres niveles de dolor esperable de acuerdo con los coacutedigos de color (los colores de las barras representan los colores de los coacutedi-gos) y las instrucciones verbales (A) Las clasificaciones del dolor hechas en reposo (condicioacuten Dolor-Reposo barras de rayas de colores) y durante la tarea motora de extensioacuten-flexioacuten (condicioacuten Dolor-Ejercicio barras de color) confirmaron que los participantes aprendieron a distinguir las tres intensidades de dolor (es decir alta despueacutes del coacutedigo rojo media despueacutes del coacutedigo amarillo y baja despueacutes del coacutedigo verde) (B) Las estimula-ciones teacutermicas realizadas durante la condicioacuten Dolor-Ejercicio se percibieron como menos dolorosas que las estimulaciones recibidas durante la condicioacuten Dolor-Reposo lo que confirma el efecto hipoalgegravesic inducido por el ejercicio

A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0Coacutedigos de color Coacutedigos de color

ns

ns

Expectativas


Dolor

Dolor-Reposo Dolor-Ejercicio




coacutedigo rojo se esperaban que fueran maacutes dolorosas (7049 plusmn 1601) que las precedidas por el coacutedigo amarillo (3434 plusmn 1150 rojo respecto a amarillo p lt 0001) y que las precedidas por el coacutedigo verde (1040 plusmn 642) fueran menos dolorosas que las precedidas por el amarillo (asociaciones coacutedigo verde respecto a coacutedigo amarillo p lt 0001) (Fig 5A) El factor Pruebas fue significativo (Pruebas F(290) = 9567 p lt0001) con una interaccioacuten significativa entre Condicioacuten Coacutedigo de Color Pru-ebas (F(4180) = 4385 p = 0002) Las comparaciones post hoc indican que el primer grupo de pruebas (rojo ama-rillo verde reposo y condiciones motoras respectiva-

mente) diferiacutean del segundo grupo (p lt 0001) pero no del tercer grupo (p = 0239) (Fig 5C)

Sorprendentemente a pesar de que la intensidad de los es-tiacutemulos era la misma para todas las asociaciones de coacutedi-gos de color-dolor las puntuaciones del dolor en la escala EVA seguiacutean el mismo patroacuten que las expectativas (Coacutedigo de color F(290) = 109843 p lt 0001) En general los partici-pantes reportaron que percibiacutean como maacutes dolorosos los estiacutemulos que veniacutean despueacutes del coacutedigo rojo (4344 plusmn 1641) en comparacioacuten al coacutedigo amarillo (2699 plusmn 1155 rojo res-pecto a amarillo p lt 0001) y como menos dolorosos los

Puntuaciones de las expectativas y el dolor en la fase de prueba Durante la fase de prueba (cuando todos los estiacutemulos se programaron a un nivel me-dio de intensidad) los participantes reportaron tres niveles diferentes de dolor esperado (A) y tres niveles de dolor percibido (condicioacuten Dolor-Reposo barras de rayas de colores) en reposo y durante los ejercicios de extensioacuten y flexioacuten (condicioacuten Dolor-Ejercicio barras de colores) (B) El curso tempo-ral de las calificaciones de las expectativas (C) y del dolor (D) indican unas tendencias relativamente estables en todas las sesiones de prueba Aunque los participantes percibieron como menos dolorosos los estiacutemulos hechos durante la tarea motora la delta (Verde-Amarillo en Reposo respecto a Rojo-Amarillo durante el ejercicio respectivamente) no se vio afectada lo que indica la ausencia de efectos acumulativos del movimiento isotoacutenico en los efectos placebo y nocebo Todos los datos se expresan como media plusmn EEM plt0001 plt005 ns = no significativo Abreviacioacuten Ejerc = Ejercicio

Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

ns

ns

ns

Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0

Pruebas Pruebas1 12 23 3

ns

ns




estiacutemulos asociados con el color verde previo (1544 plusmn 948) que los de despueacutes del color amarillo (verde respecto a amarillo p lt 0001) (Fig 5B) lo que indicariacutea la presencia de efectos nocebo y placebo significativos

Ademaacutes se analizaron los efectos del ejercicio en con-juncioacuten con el placebo y el nocebo Se observoacute que los estiacutemulos transmitidos durante la condicioacuten de Dolor-Ejercicio en general se percibiacutean de manera diferente que los transmitidos durante la condicioacuten de Dolor-Re-poso (Condicioacuten F(145) = 33703 p lt0001) sin embargo la interaccioacuten Coacutedigo de color Condicioacuten no era significa-tiva (F(290) = 1167 p = 0316) Fig 5D El factor Pruebas era significativo (Pruebas F(290) = 7383 p = 0001) pero con una interaccioacuten Condicioacuten Coacutedigo de color Pruebas no significativa (F(4180) = 1811 p = 0129) Las comparaciones post hoc mostraron que el grupo de las primeras pru-ebas no difirioacute del segundo grupo (p = 0476) pero siacute del tercer grupo (p lt 0001) (Fig 5D) Las puntuaciones de las expectativas se asocian con los efectos placebo y noce-bo durante el ejercicio y en reposo (Dolor-Reposo noce-bo r = 0290 p = 0050 Dolor-Ejercicio nocebo r = 0444 p = 0002 placebo r = 0368 p = 0012 placebo r = 0592 p lt 0001) (Fig 6A B) Estas correlaciones son iguales en teacuterminos de significacioacuten tal como revelan los valores de la transformacioacuten Fisher de r a z ( z = -083 p = 0203 para la condicioacuten nocebo yz = -137 p = 0085 para la condicioacuten placebo) lo que sugiere que el ejercicio y los efectos pla-cebo y nocebo motivados por los coacutedigos de color proba-blemente funcionan de manera independiente

Comparaciones en todas las fases

La contribucioacuten hipoalgeacutesica del ejercicio era mayor en la fase de prueba que en la fase de adquisicioacuten (Fase F(145) = 7148 p = 0010) independientemente del coacutedigo de color (interaccioacuten Coacutedigo de color Fase F( 290) = 0157 p = 0855) lo que sugiere que la hipoalgesia inducida por el ejercicio podriacutea mejorar con entrenamiento

Finalmente comparamos los cambios en el dolor induci-dos por el ejercicio soacutelo manipulacioacuten placebo y nocebo y encontramos que los tres procedimientos diferiacutean signi-ficativamente (F(2135) = 104291 p lt0001) Las comparaci-ones post hoc indican que el efecto hipoalgegravesic inducido por el ejercicio (fase de historia natural) y por la mani-pulacioacuten placebo (fase de prueba) no eran diferentes (p = 0771) lo que no indica ninguacuten efecto acumulativo Por el contrario la manipulacioacuten nocebo era significati-vamente diferente en teacuterminos de magnitud tanto al pla-cebo (p lt 0001) como el ejercicio solo (p lt 0001)

Efectos de la fatiga percibida el nivel de dolor utilizado y el sexo

Al final de cada fase los participantes valoraban su ni-vel de fatiga con una escala Borg de 0 (nada) a 10 (ex-tremadamente severa) Con el fin de descartar ninguna influencia de la fatiga en los efectos placebo y nocebo obtenidos en la fase de prueba se realizaron anaacutelisis de correlacioacuten (Spearman) entre las puntuaciones de la escala Borg y las respuestas placebo y nocebo No

Figura 6

Expectativas efectos placebo y nocebo Las puntuaciones del dolor en la escala EVA por los efectos nocebo (A) y placebo (B) se correlacionan significativamente con las puntuaciones de las expectativas en la fase de prueba para las dos condiciones Dolor-Reposo (ciacuterculos rayados) y dolor- ejercicio (ciacuterculos de colores)

A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

ives

pos

itiva

s

80 80

6060

40

40

20

20

0

-20

0-40

-20 -60

Efectos nocebo Efectos placebo-20 -50-10 -4050 200 -3010 -2020 -1030 040 10




se halloacute correlacioacuten ni en la condicioacuten Dolor-Ejercicio (placebo r = 0175 p = 0246 nocebo r = 0156 p = 0299) ni en la condicioacuten Dolor-Reposo (placebo r = 0038 p = 0803 nocebo r = 0128 p = 0395)

Finalmente analizamos si el dolor individual tal y como se reflejaba en el nivel de intensidad utilizado para provocar un dolor medio afectaba la magnitud de la analgesia del placebo y la analgesia inducida por el ejercicio No encontramos ninguna influencia de los niveles de dolor en el hipoalgesia inducida por el ejer-cicio (r = -0056 p = 0357) la analgesia inducida por el placebo sin la tarea isotoacutenica (r = -0085 p = 0288) y la analgesia inducida por placebo con la tarea isotoacutenica (r = -0058 p = 0351) El nivel individual de dolor se cor-relacionaba inversamente con los efectos nocebo ob-servados en reposo (r = -0280 p = 003) pero no durante la ejecucioacuten de la tarea isotoacutenica (r = -0031 p = 0419) Esta correlacioacuten inversa puede indicar que los partici-pantes que eran maacutes tolerantes recibieron unos es-tiacutemulos de calor maacutes elevados y mostraban menores efectos nocebo seguramente debido a la menor ansie-dadactivacioacuten hacia el estiacutemulo doloroso

Ademaacutes determinamos la influencia del sexo y las fa-ses del ciclo menstrual de las mujeres No encontramos ninguna diferencia entre hombres y mujeres en relacioacuten al placebo (t(44) = 0755 p = 0454) nocebo (t(44) = -0845 p = 0403) y la hipoalgesia inducida por el ejerci-cio ( t(44) = -0723 p = 0473) Por otra parte comprobamos si habiacutea alguna diferencia debida a las fases del ciclo menstrual en las mujeres De las 24 mujeres participan-tes 10 completaron el estudio durante la fase folicular y 11 durante la fase luacutetea Tres de estas mujeres se excluye-ron de esta sub-anaacutelisis porque teniacutean la menopausia o ausencia de menstruacioacuten por la utilizacioacuten de meacutetodos de control anticonceptivo Encontramos que el placebo (t(19) = 1786 p = 0090) nocebo (t(19) = -0127 p = 0900) y las expectativas (positivas t(19) = 0064 p = 0949 negativas t(19) = -0713 p = 0484) no se veiacutean influidos por el ciclo folicular Por el contrario las mujeres que participaron en el estudio durante la fase luacutetea mostraron un mayor efecto hipoalgegravesic inducido por el ejercicio en compara-cioacuten a las mujeres en la fase folicular (fase de prueba t(19) = -2802 p = 0011) Hay maacutes investigacioacuten para enten-der coacutemo las hormonas gonadales pueden influir en la hipoalgesia inducida por el ejercicio

DISCUSIOacuteN

El objetivo de este estudio es analizar la interaccioacuten en-tre el ejercicio y los efectos placebo y nocebo en la mo-dulacioacuten del dolor Hemos demostrado con un estudio intrasujeto que el ejercicio y los efectos placebo redu-cen las sensaciones dolorosas teacutermicas Las reduccio-nes de dolor inducidas por los efectos placebo mediante las expectativas positivas reforzadas y el ejercicio eran igual en magnitud lo que indicariacutea que el placebo y la hipoalgesia inducida por el ejercicio pueden repre-sentar dos modalidades diferentes de la inhibicioacuten del

dolor Cabe resaltar que a pesar de todo los efectos nocebo estaban presentes incluso durante el ejercicio tal y como revelaban las altas puntuaciones del dolor despueacutes de los coacutedigos de color rojo comparado con los coacutedigos verde o amarillo durante la tarea motora

El ejercicio el placebo (y nocebo) probablemente funci-onan a traveacutes de diferentes sistemas moduladores del dolor Tener maacutes investigacioacuten a nivel mecaacutenico que combine el ejercicio y la manipulacioacuten de las expecta-tivas podriacutea ofrecer nuevas estrategias potenciales para optimizar las intervenciones no farmacoloacutegicas del dolor

Estudios recientes han demostrado que la ejecu-cioacuten motora de los atletas no atletas y pacientes con deacuteficits motores puede ser modulada bidireccional-mente por las expectativas y los efectos placebo y no-cebo (1015161718192021) Por ejemplo Benedetti et al (2007) demostraron que el acondicionamiento far-macoloacutegico con opioides mejora la resistencia al dolor y la ejecucioacuten motora de los participantes en el estudio que hicieron la teacutecnica del torniquete de esfuerzo sub-magravexim (19) Maganaris et al (2000) reclutaron 21 atletas para estudiar los efectos de la falsa administracioacuten de esteroides anaboacutelicos en la maacutexima produccioacuten de fuer-za durante los ejercicios de press de banca peso muer-to y sentadillas Los resultados muestran una mejora y mantenimiento de la ejecucioacuten de los participantes que creyeron que se habiacutean tomado esteroides (22) Otros estudios demuestran que los procedimientos placebo pueden mejorar diferentes paraacutemetros de la ejecucioacuten motora como la fuerza (10) resistencia a la fatiga (23) y velocidad (24) Beedie et al (2007) examinaron el papel de las creencias positivas y negativas en ejecuciones repetidas de sprint de 30 metros (24) Se informoacute a los participantes que se les habiacutea dado una ayuda ergogeacute-nica y recibieron informacioacuten sobre el impacto positivo o negativo de este tratamiento sobre su rendimiento A todos los participantes se les dio una sustancia inerte El grupo que reportoacute una mejora en teacuterminos de resis-tencia y rendimiento mostroacute una mejora de la velocidad En cambio los que fueron informados de los efectos negativos en el rendimiento reportaron un empeorami-ento de la velocidad (24) Igualmente se encontroacute una reduccioacuten del trabajo muscular en los no-atletas mien-tras realizaban un ejercicio de extensioacuten de la pierna despueacutes de la aplicacioacuten de un falso dispositivo eleacutec-trico que los participantes pensaban que teniacutea efectos negativos (25) En este estudio hemos expandido la buacutes-queda del placebo y nocebo en los contextos de dolor y ejecucioacuten motora utilizando una aproximacioacuten com-binada de un disentildeo intrasujeto El dolor y la ejecucioacuten motora baacutesicamente se han estudiado separadamente y se han evaluado utilizando protocolos diferentes Ex-presamente hemos creado un paradigma experimental combinado en el que se descargaban estiacutemulos teacutermi-cos dolorosos mientras se haciacutea una tarea isotoacutenica Tanto los estiacutemulos dolorosos como los movimientos se ajustaron a la sensibilidad al dolor de cada individuo (es decir nivel personal de dolor teacutermico medio De acuer-




do con la literatura sobre la analgesia inducida por el ejercicio (26272829) hemos encontrado que la tarea isotoacutenica reduce la percepcioacuten de dolor cuando el estiacute-mulo de calor se hace al mismo tiempo que el movimi-ento Hemos comparado en los mismos participantes la reduccioacuten del dolor experimental inducido por el ejerci-cio per se los efectos placebo (a traveacutes de expectativas reforzadas) con y sin la ejecucioacuten de la tarea isotoacutenica Cabe destacar que el ejercicio y el placebo con la ta-rea motora igualmente reducen la experiencia de dolor El efecto hiperalgeacutesico del nocebo se mantiene signi-ficativamente alto independientemente de la condicioacuten (Reposo respecto ejercicio) Esto puede indicar que el ejercicio no suprime el efecto hiperalgeacutesico del nocebo probablemente debido a la fuerza de las expectativas negativas a la hora de inducir los efectos nocebo (3031)

Estos efectos pueden ser interpretados de dos maneras distintas Primeramente la reduccioacuten sensorial que se ha propuesto como caracteriacutestica del movimiento vo-luntario (32333435) puede haber determinado la inte-gracioacuten de inputs sensoriales y motores generando una reduccioacuten de la intensidad percibida del dolor Dentro de este marco de referencia las expectativas sobre el do-lor pueden haber interferido con las predicciones de do-lor y el feedback sensorial Por ejemplo se ha sugerido que siempre que hacemos una accioacuten se enviacuteen copias de las oacuterdenes motoras como descargas corola a las es-tructuras sensoriales que predicen las consecuencias sensoriales de la accioacuten (363738) Las predicciones in-ternas sobre la ejecucioacuten del movimiento y el inminente estiacutemulo doloroso probablemente estaban integrados y meticulosamente determinados por las expectativas

Segundo la atencioacuten puede haber tenido un cierto pa-pel Algunos investigadores pueden argumentar que la ejecucioacuten del ejercicio en siacute misma ha capitalizado la atencioacuten de los participantes hacia el movimiento dis-trayeacutendolos de los estiacutemulos dolorosos y consecuente-mente hacieacutendoles sentir menos dolor A pesar de que no medimos expliacutecitamente el nivel de atencioacuten nos in-clinamos a pensar que este no es el caso en este estu-dio ya que la modulacioacuten del dolor durante la ejecucioacuten del movimiento isotoacutenico era constantemente presente en las fases de adquisicioacuten y de prueba al igual que para todos los coacutedigos de color (rojo amarillo verde) Cabe destacar que las puntuaciones de la expectativa se cor-relacionaban significativamente con los efectos placebo y nocebo durante la ejecucioacuten del movimiento expandiendo nuestros resultados anteriores (1) El nivel individual de dolor utilizado se correlacionaba inversamente con los efectos nocebo Esta correlacioacuten inversa puede indicar que los participantes que eran maacutes tolerantes al dolor recibieron unos estiacutemulos teacutermicos maacutes altos y mostra-ron unos efectos nocebo menores posiblemente debido a un nivel menor de ansiedadactivacioacuten hacia el estiacutemu-lo doloroso (1) Otro aspecto importante es que aquellos participantes que mostraban respuestas placebo y noce-bo en reposo continuaban reportando en la condicioacuten de movimiento aumentando la reproducibilidad de los efec-

tos placebo (39) Mientras que el ejercicio y la hipoalgesia inducida por placebo parecen ser dos caras diferentes del fenoacutemeno de modulacioacuten del dolor el resultado inno-vador de nuestro estudio abre perspectivas interesantes en la buacutesqueda del placebo y nocebo con implicaciones potenciales en los campos del deporte la rehabilitacioacuten y la gestioacuten del dolor

Quedan algunas dificultades y limitaciones por tratar De-bido a las limitaciones de los aparatos no incluimos una condicioacuten de control en la que el brazo contralateral se estimulara en reposo Ademaacutes no preguntamos a los par-ticipantes si haciacutean o no haciacutean actividad fiacutesica de manera regular Sin embargo los participantes se reclutaron de una poblacioacuten estudiantil y se comproboacute que gozaban de buena salud (40) Ademaacutes para entender mejor el papel de la atencioacuten seriacutean necesarios estudios futuros que inves-tigaran el alcance de la atencioacuten (es decir antildeadir una tarea de memoria de trabajo) en la percepcioacuten del dolor durante una ejecucioacuten controlada de movimiento y asiacute identificar un factor adicional que ayuda a reducir la experiencia del dolor Este paradigma es vaacutelido para futuros estudios me-caniacutesticos en los que se investigue desde un punto de vista neurofisioloacutegico (es decir EMT) la hipoalgesia inducida por el ejercicio las expectativas y las violaciones de los resul-tados esperados Por ejemplo Fiorio et al (2014) mediante la aplicacioacuten de estiacutemulos magneacuteticos transcraneales en el coacutertex motor primario encontraron que la modulacioacuten de fuerza inducida por placebo estaba en paralelo a los cambios de excitabilidad del sistema corticoespinal tal y como muestra la mayor amplitud de los potenciales mo-tores evocados y la menor duracioacuten del periacuteodo de silencio cortical apuntando a una mejora cognitiva de la excitabi-lidad corticoespinal (10) Las manipulaciones del nocebo tambieacuten se asocian a cambios corticoespinales (11)

En resumen este estudio es innovador en cuanto a su na-turaleza porque demuestra que se pueden activar simul-taacuteneamente dos modalidades del sistema de reduccioacuten de dolor para conseguir la hipoalgesia abriendo nuevos caminos de investigacioacuten con aproximaciones mecaniacutesti-cas importantes y aplicaciones cliacutenicas potenciales en el deporte la rehabilitacioacuten y la medicina del dolor

CONCLUSIOacuteN

Hemos demostrado que las sensaciones de dolor se pu-eden reducir con la ejecucioacuten de un ejercicio isotoacutenico y reforzando las expectativas de los participantes por tanto poniendo de relieve dos modalidades importantes de inhibicioacuten del dolor Trasladar estos resultados en la praacutectica es muy importante en la gestioacuten del dolor en entornos cliacutenicos para optimizar no soacutelo los programas de rehabilitacioacuten sino tambieacuten las estrategias terapeacuteu-ticas y los resultados de los tratamientos

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

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AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Dra Cynthia Renn su ayuda en el proceso de cribado a la sentildeora Taylor Ludman por su apoyo en la preparacioacuten del protocolo y el cribado te-lefoacutenico y al Dr George Wittenberg por sus valiosos co-mentarios sobre el disentildeo del estudio

CONTRIBUCIONES

CL CN i FM disentildeoacute el estudio CNrecogioacute los da-tos bajo supervisioacuten de CL CN and CL analizaron los datos CN i CL escribieron el primer borrador del manuscrito CL i FM revisaron el manuscrito y prepa-raron la versioacuten definitiva

CONFLICTOS DE INTEREacuteS

LC informoacute haber recibido ayuda para conferencias gastos personales derivados de tareas de consultoriacutea ad hoc (ej Emmi solutions) fuera de este trabajo Este es-tudio ha sido financiado por el National Institute of Den-tal and Craneofacial Research (NIDCR R01DE025946 LC) University of Maryland (LC) MPowering the State (LC) Patient-Centered Outcomes Research Institute (1610 hasta 37007 LC) y cooperar Internationalization program from the University of Verona Italia (NC) MF declara no tener ninguacuten conflicto de intereacutes




RESUMEN DE ARTIacuteCULO

UTILIZACIOacuteN DE UN PROGRAMA DE FISIOTERAPIA MULTIMODAL COMBINADO CON CARRERA EN AGUAS PROFUNDAS PARA LA MEJORA DE LA FATIGA ASOCIADA CON EL CAacuteNCER Y LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CAacuteNCER DE MAMA

Cuesta-Vargas AI1 Buchan J Arroyo-morales m1 Fisioterapeuta Universidad de Maacutelaga Maacutelaga Espantildea Escuela de Ciencias Cliacutenicas Universidad de Tecnologiacutea de Queensland Brisbane QLD Australia

PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN

El propoacutesito de este estudio es evaluar la viabilidad y eficiencia del ejercicio acuaacutetico maacutes concretamente de la carrera en aguas profundas (CAP) como parte de un programa de fisioterapia multimodal (PFMM) para mujeres sobrevivientes de caacutencer de mama Se realizoacute un ensayo cliacutenico controlado a 42 mujeres que habiacutean sufrido caacutencer de mama reclutadas en centros de aten-cioacuten primaria Las pacientes en el grupo experimental recibieron un PFMM que incorporaba CAP tres veces a la semana durante ocho semanas El grupo control re-cibioacute un triacuteptico con instrucciones para continuar con la actividad normal Se encontraron mejoras estadiacutestica-mente significativas y en el tamantildeo del efecto intergru-po en el grupo experimental en las puntuaciones totales del Piper Fatigue Scale-Revised (d = 07 P = 0001) y

tambieacuten en los dominios de comportamientogravedad (d = 06 P = 005) afectivosignificado (d = 10 P = 0001) y sensorial (d = 03 P = 003) Tambieacuten se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas entre los grupos experimental y control en relacioacuten a la salud en general (d = 05 P lt 005) y en la calidad de vida (d = 13 P lt 005) Todos los participantes en el estudio asistieron a maacutes del 80 de las sesiones y no notificaron aconte-cimientos adversos importantes Los resultados del es-tudio indican que la PFMM combinada con CAP reduce la fatiga asociada al caacutencer y mejora la salud general y la calidad de vida de las pacientes que han sufrido un caacutencer de mama Ademaacutes el alto nivel de adherencia y falta de acontecimientos adversos indican que este es un programa seguro y viable

PALABRAS CLAVE Ejercicio acuaacutetico Supervivientes del caacutencer de mama Carrera en aguas profundas Fatiga Fisioterapia multimodal





PATRONES DE RAZONAMIENTO CLIacuteNICO EN ESTUDIANTES DE FISIOTERAPIA

Sarah Gilliland1 Susan Flannery Wainwright2

1 Fisioterapeuta doctor en fisioterapia (DPT) doctorado (PhD) Departamento de Fisioterapia Crean College of Health and Behavioral Sciences Chapman University Irvine CA 92618 (EUA) Autor de correspondencia sgillilachapmanedu

2 Fisioterapeuta doctorado (PhD) Departamento de Fisioterapia Jefferson School of Health Profesiones Thomas Jefferson University Philadelphia Pennsylvania

Sarah Gilliland Susan Flannery Wainwright Patterns of Clinical Reasoning in Physical Therapist Students Physical Therapy Volum 97 Nuacutemero 5 1 Maig 2017 Pagravegines 499ndash511 httpsdoiorg101093ptjpzx028

copy 2017 American Physical Therapy Association

Publicacioacuten previa a la impresioacuten 24 de marzo 2017 Aceptacioacuten 14 de marzo 2017 Enviado 10 febrero 2016

RESUMEN

Antecedentes y propoacutesitos El razonamiento cliacutenico es un proceso de resolucioacuten de problemas complejo y no lineal influido por los modelos de praacutectica El desarrollo de las habilidades de razonamiento cliacutenico en fisioterapeutas es un aspecto crucial pero poco estudiado relacionado con el nivel de entrada en la formacioacuten de fisioterapia

Objetivos El objetivo de este estudio cualitativo es anali-zar los tipos de estrategias de razonamiento cliacutenico que los estudiantes de fisioterapia usan con los pacientes

meacutetodo Se utiliza un disentildeo de estudio de caso cuali-tativo y descriptivo con un anaacutelisis intra e inter casos Ocho estudiantes del segundo curso de fisioterapia de dos programas de formacioacuten diferentes hacen la eva-luacioacuten y la intervencioacuten inicial a un paciente simulado seguido de una entrevista retrospectiva utilizando el protocolo de pensamiento en voz alta para explicar los procesos de razonamiento que han usado Se analizan las estrategias de razonamiento cliacutenico mediante un meacutetodo cualitativo de anaacutelisis temaacutetica de dos fases

Resultados Los participantes en el estudio mostraron signos consistentes de desarrollo de procesos de razo-namiento especiacuteficos de la fisioterapia aunque variar en la manera de afrontar el caso y el uso de la reflexioacuten Los participante que daban maacutes atencioacuten a la formacioacuten y empoderamiento del paciente tambieacuten demostraron hacer un mayor uso de la reflexioacuten en accioacuten durante el encuentro con el paciente Un caso negativo ilustra la variabilidad en el ritmo de desarrollo de estas habilida-des en cada participante

Conclusiones Los participantes en el estudio mostraron un desarrollo hacia el razonamiento cliacutenico especiacutefico en fisioterapia a pesar de tener enfoques cualitativa-mente diferentes a la hora de tratar con el paciente Va-rios factores entre los que estaacute el uso de la reflexioacuten en accioacuten pueden ayudar a los estudiantes a desarrollar una mayor flexibilidad en los procesos de razonamiento





PROPIEDADES DEL SUELO PEacuteLVICO EN MUJERES CON INCONTINENCIA URINARIA DESPUEacuteS DE SER IN-TERVENIDAS CON CIRUGIacuteA Y RADIOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DE CAacuteNCER ENDOMETRIAL

Steacutephanie Bernard1 Heacutelegravene moffet2 marie Plante3 marie-Pier Ouellet4 Jean Leblond5 Chantale Dumoulin6

1 Fisioterapeuta titulacioacuten de maacutester Departamento de rehabilitacioacuten Facultad de medicina Universiteacute Laval Quebec Quebec Canadaacute y Centro de investigacioacuten interdisciplinaria en rehabilitacioacuten y integracioacuten social Quebec Quebec Canadaacute

2 H Moffet fisioterapeuta doctorada Departamento de rehabilitacioacuten Facultad de medicina Universiteacute Laval Quebec Quebec Canadaacute y Centre de recerca interdisciplinaria en rehabilitacioacuten y integracioacuten social Autora de correspondencia HeleneMoffetreaulavalca

3 M Plante doctora Departamento de oncologiacutea ginecoloacutegica Hospital universitario de la Ciudad de Quebec Quebec Quebec Canadaacute4 M-P Ouellet doctora Facultad de Medicina Universiteacute Laval i Hospital universitario de la Ciudad de Quebec

5 J Leblond doctorado Centro de investigacioacuten interdisciplinaria en rehabilitacioacuten y integracinoacute social 6 C Dumoulin fisioterapeuta doctorada Escuela de rehabilitacioacuten Facultad de medicina Universiteacute de Montreal Montreal Quebec

Canadaacute y Centro de investigacioacuten del instituto universitario de geriatriacutea de Montreal Montreal Quebec Canadaacute

[Bernard S Moffet H Plante M et al Pelvic-floor properties in women reporting urinary incontinence after surgery and radiotherapy for endometrial cancer Phys Ther 201797438ndash448]


Publicacioacuten previa a la impresioacuten 15 febrero 2017 Aceptacioacuten 11 desembre 2017 Enviado 25 febrero 2016

Bernard S et al Pelvic-Floor Properties in Women Reporting Urinary Incontinence After Surgery and Radiotherapy for Endometrial Cancer Physical Therapy 2017 97 (4) 438ndash448 doi101093ptjpzx012

Traducido y reproducido con permiso de Oxford University Press per a la American Physical Therapy Association Descargo de responsabilidades ldquoOUP y APTA no se hacen responsables del rigor de la traduccioacuten La traductora solo es responsable de la traduccioacuten para esta publicacioacutenreedicioacuten

RESUMEN

Antecedentes El caacutencer de endometrio es el cuarto tipo de caacutencer maacutes prevalente en mujeres canadienses A menudo se recomienda la radioterapia (RT) como tra-tamiento adyuvante Hay una alta prevalencia (gt 80) de incontinencia urinaria (IU) tras la RT Es posible que la IU esteacute asociada al menos en parte a alteraciones de los muacutesculos del suelo peacutelvico (MSP)

Objetivo El propoacutesito de este estudio es comparar las propiedades funcionales de los MSP de mujeres con IU tras una histerectomiacutea y RT para el tratamiento del caacuten-cer de endometrio con el de mujeres que han tenido una histerectomiacutea pero no sufren IU

Disentildeo Estudio transversal descriptivo con 11 mujeres en el grupo afectado y 18 en el grupo comparativo

meacutetodo Se analizaron las funciones urogenital y intesti-nal mediante los cuestionarios internacionales de con-sulta sobre la incontinencia (International Consultation on incontinence Questionnaires) y las propiedades de los MSP se analizaron con un dinamoacutemetro Montreal

Se utilizaron pruebas no parameacutetricas para comparar las caracteriacutesticas personales el estado funcional y las propiedades de los muacutesculos Con un anaacutelisis de cor-respondencia se detalloacute la asociacioacuten entre la gravedad de la IU y las propiedades de los MSP

Resultados El grupo afectado mostraba valores re-ducidos en relacioacuten a la maacutexima apertura de los bra-zos del dinamoacutemetro la maacutexima longitud vaginal la maacutexima fuerza y el iacutendice de desarrollo de fuerza de los MSP durante una prueba de fuerza y el nuacutemero de contracciones raacutepidas en una prueba de velocidad No se encontraron diferencias significativas en la prueba de resistencia La gravedad de la IU se correspondiacutea al iacutendice de desarrollo de fuerza y el nuacutemero de contra-cciones raacutepidas en la prueba de velocidad resistencia edad y longitud vaginal

Limitaciones Los resultados se limitan a la poblacioacuten analizada El tamantildeo de la muestra ha limitado la fuer-za de las conclusiones

Conclusiones Se ha encontrado evidencia de alteraci-ones en las propiedades de los MSP de las mujeres con IU tras una histerectomiacutea y RT para el tratamiento de caacutencer endometrial Estas alteraciones parecen estar asociadas a la IU lo que apunta a la posibilidad de tra-tamiento rehabilitador





NEURODINAacuteMICA Y NEUROPATIacuteA COMPRESIVA DEL MIEMBRO SUPERIOR REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA

Bryan Littreacute8 place de la Mairie 93420 Villepinte Francia


Extraiacutedo de Bryan Littreacute Neurodynamique et neuropathie compressive du membre supeacuterieur revue systeacutematique Kineacutesitheacuterapie la Revue Volume 18 Issue 195 March 2018 Pages 10-22 Copyright copy 2018


RESUMEN

Objetivos El objetivo de esta revisioacuten ha sido analizar el intereacutes de las maniobras neurodinaacutemicas del miembro superior para el tratamiento del siacutendrome de compre-sioacuten neural

meacutetodo Se ha llevado a cabo una revisioacuten sistemaacutetica de diciembre de 2016 a abril de 2017 Soacutelo se han se-leccionado los ensayos controlados aleatorizados en los que se compara un grupo experimental con componen-te neurodinaacutemico con un grupo de control

Resultados Se han analizado veintitreacutes ensayos con-trolados aleatorios Las maniobras neuromeniacutengeas en neurodesplazamientos demuestran el intereacutes para el tratamiento del siacutendrome de compresioacuten nerviosa Los neurodesplazamientos parecen igual de eficaces que los tratamientos conservadores cuya eficacia ha sido comprobada y parecen maacutes eficaces cuando se combi-nan con otro tratamiento

Discusioacuten y conclusioacuten Las maniobras neurodinaacutemicas demuestran tener un efecto terapeacuteutico No todas las maniobras neurodinaacutemicas son iguales y el tratamiento de las interfaces a lo largo de todo el tejido nervioso parece pertinente teniendo en cuenta el fenoacutemeno de las compresiones nerviosas por fases El anaacutelisis de los costes y de la eficacia para el tratamiento del siacutendrome del tuacutenel carpiano idiopaacutetico demuestra la superioridad de la cinesiterapia sobre la cirugiacutea


PALABRAS CLAVE Compresioacuten neural Miembro superior Neuro-dinaacutemica Neuropatiacutea Radiculopatiacutea





FISIOTERAPIA NEUROCOGNITIVA INFANTIL Y APRENDIZAJE MOTOR

Patricia martiacuten CasasFisioterapeuta neuroloacutegica y pediaacutetrica Experta en Rehabilitacioacuten Neurocognitiva (Meacutetodo Perfetti) Profesora de la Facultad de Enfermeriacutea Fisioterapia y Podologiacutea de la UCM Doctora por la UCM

RESUMEN

Introduccioacuten El Ejercicio Terapeacuteutico Cognoscitivo (ETC) tambieacuten denominado Rehabilitacioacuten Neurocogni-tiva inicioacute su desarrollo en los antildeos 70 en Italia a partir de las propuestas del profesor Perfetti para adultos y la doctora Puccini para nintildeos junto con sus colaborado-res y continuacutea evolucionando en la actualidad gracias a diferentes grupos de estudio en diversos paiacuteses A par-tir de las bases del ETC se propone una interpretacioacuten global de las alteraciones del desarrollo infantil basada en la evidencia cientiacutefica disponible y que considera la necesaria integracioacuten de los aspectos sensitivos mo-tores cognitivos y emotivo-relacionales para la adqui-sicioacuten y transferencia de los progresivos aprendizajes durante el desarrollo La consideracioacuten del desarrollo del nintildeo como un todo indivisible guiacutea su aplicacioacuten en la valoracioacuten y tratamiento en cualquier alteracioacuten del desarrollo infantil El objetivo de esta ponencia es rela-cionar los principios y la metodologiacutea del ETC con los conocimientos actuales sobre el desarrollo infantil y el aprendizaje motor

material y meacutetodo Mediante una buacutesqueda bibliograacutefi-ca en las principales bases de datos biosanitarias sobre desarrollo infantil y aprendizaje motor se analizaraacuten los principales puntos clave relacionados con el ETC en su aplicacioacuten a la Fisioterapia infantil

Discusioacuten y conclusiones El ETC aplicado a la Fisio-terapia infantil adquiere pleno significado y relevancia cientiacutefica cuando se ponen en relacioacuten sus principios y su metodologiacutea con los uacuteltimos estudios sobre desarro-llo infantil y aprendizaje motor La valoracioacuten del bebeacute o nintildeo desde el punto de vista integral asiacute como la consi-deracioacuten de los factores contextuales y la realizacioacuten de un planteamiento terapeacuteutico que teniendo al nintildeo como centro considera a la familia y al entorno educativo tie-ne plena vigencia en base a la literatura actual La Fisi-oterapia infantil basada en este enfoque ha demostrado auacuten un escaso nivel de evidencia cientiacutefica por lo que son necesarios maacutes estudios en este campo pero ofrece un planteamiento uacutenico con interesantes posibilidades




APRENDE A INVESTIGAR

BIOEacuteTICA Y REQUERIMIENTOS BIOEacuteTICOS PARA LA INVESTIGACIOacuteN

Dr Jordi Esquirol Caussa178 Sra Vanessa Bayo Talloacuten2347 Sra maider Saacutenchez Padilla237 Dr Josep Saacutenchez Aldeguer579 Dr Ishar Dalmau Santamaria6710

1 Doctor en Medicina Interna 2 Fisioterapeuta 3 Maacutester en Osteopatiacutea 4 Master Universitario en Investigacioacuten Traslacional en Fisioterapia 5 Doctor en Medicina 6 Doctor en Medicina y Cirurgiacutea

7 Servicio Universitario de Investigacioacuten en Fisioterapia Escoles Universitagraveries Gimbernat (adscritas a la Universitat Autogravenoma de Barcelona) 8 Centro Meacutedico Teknon Barcelona 9 Facultad de Medicina Universitat Autogravenoma de Barcelona

10 Dpto de Medicina Grado de Fisioterapia Universitat Autogravenoma de Barcelona

Contacto (primer autor) Dr Jordi Esquirol Caussa Tel 935893727 jordiesquiroleuges

RESUMEN

Los coacutedigos deontoloacutegicos son la recopilacioacuten de nor-mas eacuteticas aplicables al aacutembito profesional de cualqui-er aacuterea sanitaria (Medicina Enfermeriacutea Fisioterapia etc) y de otras profesiones La Bioeacutetica es la ciencia de la conducta los valores y principios morales ante la aplicacioacuten del conocimiento en el aacutembito de las ciencias de la salud estudiando los aspectos eacuteticos de la praacutecti-ca cliacutenica y de la investigacioacuten

La Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial define los principios eacuteticos para las investiga-ciones biomeacutedicas y debe ser cumplida en todas las in-vestigaciones en las que se impliquen seres vivos

La Bioeacutetica Principialista presenta cuatro principios baacutesicos que deben ser aplicados en todas las activida-des cliacutenicas y de investigacioacuten Principio de Autonomiacutea

de las Personas Principio de Beneficencia Principio de no-Maleficencia y Principio de Justicia Estos principios son prima facie y uacutenicamente se priorizaraacute unos prin-cipios sobre otros en los casos de conflicto eacutetico prio-rizando la eacutetica puacuteblica (Justicia y no-Maleficencia) por encima de la eacutetica privada (Autonomiacutea y Beneficencia)

Los Comiteacutes de Eacutetica Asistencial y los Comiteacutes de Eacutetica en Investigacioacuten velan por la correcta aplicacioacuten de las normas eacuteticas en la praacutectica cliacutenica diaria emitiendo re-comendaciones en los casos de conflicto eacutetico tanto en casos particulares como generales y velan por la cor-recta adecuacioacuten a las normas eacuteticas y su cumplimiento en todas las etapas de los proyectos de investigacioacuten en cualquier aacutembito de las ciencias de la salud

PALABRAS CLAVE Eacutetica basada en Principios Bioeacutetica Eacutetica Profesi-onal Coacutedigos de Eacutetica Eacutetica Cliacutenica Comiteacutes de Eacutetica Cliacutenica Comiteacutes de Eacutetica en Investigacioacuten

Agradecemos la colaboracioacuten y el impulso de este proyecto al Colmiddotlegi de Fisioterapeutes de Catalunya



BIOEacuteTICA Y REQUERImIENTOS BIOEacuteTICOS PARA LA INVESTIGACIOacuteN

MORAL Y EacuteTICA

La Moral puede definirse como el estudio abstracto que califica las ideas como deseables o no deseables ldquopor costumbre o por haacutebitordquo configuraacutendolas y proporcio-nando normas no escritas ni con una base razonada En cambio la Eacutetica es producto de la reflexioacuten razonada sobre las acciones para calificar los actos como cor-rectos o incorrectos mediante la criacutetica el razonamien-to y la deliberacioacuten basada en argumentos (empleando el meacutetodo y los conocimientos cientiacuteficos) La Eacutetica apli-cada a los actos profesionales conforma la Deontologiacutea que recoge en unas normas expliacutecitas (Coacutedigo Deonto-loacutegico) lo que se considera como acciones correctas de los profesionales de cada aacuterea sanitaria (Medicina En-fermeriacutea Fisioterapia etc)

BIOEacuteTICA

La Bioeacutetica es una disciplina de las ciencias de la salud que une las ciencias de la vida (Bios) y los sistemas de valores (Ethos) un puente entre la Ciencia y las Huma-nidades y un puente entre el presente y el futuro estu-diando las repercusiones futuras de las actuaciones de hoy Es la Eacutetica aplicada al aacutembito de las ciencias de la vida es la ciencia de la conducta los valores y princi-pios morales ante las ciencias bioloacutegicas y la atencioacuten sanitaria Es el estudio interdisciplinario sistemaacutetico de la conducta humana en el aacuterea de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud a traveacutes de valores y principios morales La Bioeacutetica estudia de manera interdisciplina-ria los problemas eacuteticos las cuestiones y los conflictos morales que surgen en la aplicacioacuten de los conocimi-entos cientiacuteficos y teacutecnicos en todos los aacutembitos de la salud tanto en pacientes individuales (Cliacutenica) como de la globalidad de la sociedad (Salud Puacuteblica) y de sus re-percusiones presentes y futuras sobre la sociedad y so-bre la Naturaleza (Medio Ambiente) La Bioeacutetica estudia los aspectos eacuteticos de la praacutectica cliacutenica de la ciencia aplicada y de la investigacioacuten gestionando a la praacutectica los valores y los conflictos entre valores

DECLARACIOacuteN DE HELSINKI

La Declaracioacuten de Derechos de Virginia (1776) y la De-claracioacuten de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Revolucioacuten Francesa (1789) proclaman por prime-ra vez en un texto legislativo la igualdad de derechos de todos los seres humanos Despueacutes de la II Guerra Mundial la Asamblea General de las Naciones Unidas (1948) proclama la Declaracioacuten Universal de los De-rechos Humanos En 1964 se promulgoacute por primera vez la Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial definiendo los Principios Eacuteticos para las inves-tigaciones meacutedicas en seres humanos esta declaracioacuten ha sido actualizada varias veces la uacuteltima de ellas en 2013 en Fortaleza (Brasil) La Declaracioacuten de Helsinki debe ser completa en todos los casos en que participen seres humanos en las investigaciones biomeacutedicas y asiacute debe constar expliacutecitamente en todas las publicaciones que se deriven Tambieacuten preveacute la necesidad de que un

Comiteacute de Eacutetica apruebe la memoria de la investigacioacuten previamente a la realizacioacuten de la misma

BIOEacuteTICA PRINCIPIALISTA

En las sociedades democraacuteticas pluralistas en valores se tiende a aplicar los cuatro Principios de la Bioeacutetica principialista derivados del Informe Belmont (1979) y del libro Principios de Eacutetica Biomeacutedica de Beauchamp y Childress (Ilustraciones 1 y 2)

bull Principio de Autonomiacutea de las personas deriva-do del Imperativo Categoacuterico de Immanuel Kant considera imperativo el respeto de las decisiones fundamentadas de las personas consideraacutendolas libres de decidir sobre la propia vida Requiere que la persona atendida reciba y comprenda la infor-macioacuten correcta y completa que participe de las decisiones cliacutenicas con total autonomiacutea (Decisioacuten Cliacutenica Compartida tanto en cuanto a actuaciones diagnoacutesticas como terapeacuteuticas) y se respete su libertad de eleccioacuten sin coacciones ni presiones de ninguacuten tipo Este Principio asegura el fin del Paternalismo de los profesionales sanitarios hacia las personas atendidas mientras asegura la pro-teccioacuten de los maacutes vulnerables De este Principio se derivan dos manifestaciones documentales el Consentimiento Informado y el Documento de Volun-tades anticipadas

bull Principio de Beneficencia consiste en la obli-gacioacuten de procurar el maacuteximo beneficio para la persona atendida seguacuten sus propios valores Requiere la mejor actualizacioacuten cientiacutefica y ex-celencia profesional profesionalidad y empatiacutea eliminando tambieacuten el Paternalismo pero sin caer en el Relativismo corresponsabilizaacutendose la persona atendida a traveacutes de la entrevista mo-tivacional compartiendo las decisiones cliacutenicas y adecuaacutendolas a cada caso particular (Atencioacuten Centrada en la Persona)

bull Principio de No-maleficencia derivado del aforis-mo hipocraacutetico formulado en latiacuten como ldquoprimum non nocererdquo impone evitar hacer dantildeo a la perso-na atendida entendiendo que la reduccioacuten de los riesgos sobre la persona atendida debe ser pri-oritaria (cualquier actuacioacuten que tiene un efecto puede producir efectos no deseados) La combi-nacioacuten de los principios de Beneficencia y de No-Maleficencia lleva al necesario anaacutelisis de riesgos y beneficios de cada actuacioacuten sanitaria (Relacioacuten BeneficioRiesgo) y a la necesidad de elaboracioacuten y utilizacioacuten de las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica que componen el cuerpo actualizado de ldquoLex Artisrdquo

bull Principio de Justicia entendido como el Prin-cipio de Equidad consiste en procurar la justa distribucioacuten de los recursos (justicia distributiva) proporcionar a cada persona atendida lo que ne-cesita procurando que no se produzca perjuicio



para otras personas y distribuyendo los recursos de manera equitativa (recursos temporales per-sonales y econoacutemicos) Tratar de manera igual a los que son iguales y diferente a los que son dife-rentes sin discriminacioacuten por edad sexo origen estrato social ni convicciones personales Su apli-cacioacuten requiere el anaacutelisis cuidadoso de los costes (temporales personales y econoacutemicos) y los posi-bles beneficios de cada actuacioacuten sanitaria para determinar la Relacioacuten CosteBeneficio maacutes sa-tisfactoria para la persona atendida y para la soci-edad dadas las circunstancias de cada momento

Estos cuatro Principios de la Bioeacutetica son igual de importantes llamados como principios Prima Facie (Ilustracioacuten 1) no tienen jerarquizacioacuten a priori no hay unos maacutes importantes que otros y uacutenicamente se prio-rizaraacuten unos encima de otros en caso de conflicto entre ellos Cuando asiacute sea y las circunstancias particulares del caso lo impongan se priorizaraacuten los principios de No-Maleficencia y de Justicia como principios irrenun-ciables bajo ninguna circunstancia (Eacutetica puacuteblica o civil de la buena praacutectica y de los Derechos Humanos Eacutetica de Miacutenimos irrenunciables) son deberes con el resto de la sociedad y no para nosotros mismos obligan a todos y son principios independientes de la opinioacuten y los deseos particulares (Ilustracioacuten 3) En caso de con-flicto eacutetico entre los cuatro principios quedaraacuten como principios recomendables pero no obligatorios el de Autonomiacutea y el de Beneficencia (Eacutetica privada o de los criterios particulares Eacutetica de Maacuteximos) al tratarse de deberes con uno mismo y no con el resto de la socie-dad responsabilidad moral valores personales idea-les de conciencia y virtudes iacutentimas

COMITEacuteS DE EacuteTICA

Los comiteacutes de Eacutetica son oacuterganos interdisciplinarios de naturaleza consultiva que estudian a fondo los casos particulares y dan opinioacuten a los interesados como ase-soriacutea en los problemas eacuteticos de la asistencia sanitaria y en la investigacioacuten Los centros hospitalarios han dado lugar a los Comiteacutes de Eacutetica Asistencial (CEA) y comiteacutes de pronoacutestico y los centros de investigacioacuten en los Comi-teacutes de Eacutetica en Investigacioacuten Humana (CEIH) y Comiteacutes de Eacutetica en Experimentacioacuten Animal y Humana (CEEAH) Estos Comiteacutes son nombrados por los responsables de las instituciones sanitarias y de investigacioacuten por un ti-empo definido sus actividades no son remuneradas y emiten recomendaciones geneacutericas o sobre casos con-cretos (sus razonamientos y conclusiones no tienen fu-erza de obligacioacuten legal sino que buscan establecer un marco miacutenimo de acuerdo entre las partes implicadas) Su composicioacuten es plural implicando todas las diferen-tes sensibilidades de la sociedad como corresponde a las sociedades democraacuteticas e interdisciplinaria dado que los temas tratados no pueden ser abordados uacutenica-mente desde una rama del conocimiento

Los objetivos de los Comiteacutes de Eacutetica son la revisioacuten y seguimiento de los protocolos de investigacioacuten que pre-vean la experimentacioacuten con seres humanos o animales (CEIH CEEAH) y responder al potencial peligro que ge-neran los avances biotecnoloacutegicos de la asistencia sa-nitaria (CEA) Sus funciones son proteger los derechos fundamentales de los pacientes o de los participantes en todos los estudios cientiacuteficos (tambieacuten para el res-to de seres vivos y para el medio ambiente) facilitar el proceso de decisioacuten en caso de problemas eacuteticos de la asistencia sanitaria elaborar protocolos de actuacioacuten en casos de problemas eacuteticos frecuentes y proveer de formacioacuten eacutetica a los profesionales sanitarios

Ilustracioacuten 1

Bioeacutetica Principialista

Principio de Autonomiacutea de las personas

Principio de Beneficiencia

Principio de No-Maleficiencia

Principio de Justicia




Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia

Prima facie obligado cumplimiento de los cuatre PrincipiosJerarquizacioacuten de principios unicamente en caso de conflicto eacutetico

Justicia

Justicia

Informacioacuten correcta y completa participacioacuten del paciente y respecto a sus decisiones y preferencias proteccioacuten de los maacutes vulnerables Manifestaciones documentales Consentimiento Informado y Documento de Voluntades anticipadas

EacuteTICA DE mIacuteNImOS(irrenunciables bajo ninguna circunstancia)bull Obligan a todos independientemente de la opinioacuten y deseosbull Deberes con los otros y no para nosotros mismos

Eacutetica civil o eacutetica de miacutenimos (rango superior) todos somos iguales moralmente y legalmente (principio de universalizacioacuten)

Procurar el maacuteximo beneficio para el paciente profesionalidad excelencia Eliminar el paternalismo y el relativismo aspirante a la corresponsabilizacioacuten

Evitar hacer dantildeo Evaluacioacuten de la relacioacuten riesgobeneficio Lex artis elaboracioacuten y uso de las guiacuteas de praacutectica cliacutenica y planes de actuacioacuten cliacutenica

EacuteTICA DE mAacuteXImOS(recomendables pero no obligatorios en caso de conflicto eacutetico)bull Dejan de ser morales cuando son exigidos con coaccioacutenbull Deberes con nosotros mismos y no para los otros (virtudes privadas)

bull Eacutetica privada o eacutetica de maacuteximos todos som moralmente diferentes (principio de particularizacioacuten)

Equidad distribucioacuten justa de los recursos (justicia distributiva en recursos limitados limita la autonomiacutea) Evaluacioacuten de la relacioacuten costebeneficio

Principio Procedimento




BIBLIOGRAFIacuteA E INFORMACIOacuteN ADICIONAL

1 Codi Deontologravegic Colmiddotlegi de Fisioterapeu-tes de Catalunya Disponible en httpwww fisioterapeutesorgcodideontologic [consultado el 17032017]

2 El Informe Belmont Principios y guiacuteas eacuteticos para la proteccioacuten de los sujetos humanos de investiga-cioacuten Comisioacuten Nacional para la proteccioacuten de los sujetos humanos de investigacioacuten biomeacutedica y del comportamiento Abril de 1979 Versioacuten castella-na Disponible en httpwwwbioeticayderechoubeduarchivosnormInformeBelmontpdf [con-sultado el 17032017]

3 Beauchamp TL Childress JF Principios de Eacutetica Biomeacutedica Versioacuten espantildeola de la 4ordf ed inglesa Barcelona Masson 1999

4 Bill of Rights The Virginia Declaration of Rights Disponible en httpwwwarchivesgovexhibitschartersvirginia_declaration_of_rightshtml [consultado el 17032017]

5 Deacuteclaration des Droits de lrsquoHomme et du Citoyen Disponible en httpwwwassemblee-nationalefrhistoiredudh1789asp [consultado el 17032017]

6 Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos Organizacioacuten de las Naciones Unidas Diciembre de 1948 Disponible en httpwwwunorges documentsudhr [consultado el 17032017]

7 Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial Principios eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos For-taleza (Brasil) 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-investigacionfd-evaluacionfd-evaluacion-etica-investigacion Declaracion-Helsinki-2013-Esppdf [consultado el 17032017]

8 Esquirol Caussa J El Document de Voluntats Anticipades a Catalunya Resultats de la seva aplicacioacute i propostes de millora (Tesis doctoral) Departament de Medicina Programa de Medicina Interna Universitat Autogravenoma de Barcelona Cer-danyola (Barcelona) 2010

9 Comitegrave de Bioegravetica de Catalunya Recomanacions als professionals sanitaris per a lrsquoatencioacute als ma-lalts al final de la vida Departament de Salut Ge-neralitat de Catalunya Barcelona 20109

10 Casado M Materiales de Bioeacutetica y Derecho Ed Cedecs Barcelona 1996






LA RESPUESTA PLACEBO Y NOCEBO LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO EN EL TRATAMIENTO

Dr Ishar Dalmau Santamaria169 Sra Noelia Serrano Domiacutenguez236 Sra mireia Relats Vilageliu26 Dr Jordi Esquirol Caussa467 Dr Josep Saacutenchez Aldeguer568

1 Doctor en Medicina y Cirurgiacutea 2 Graduada en Fisioterapia 3 Maacutester en Investigacioacuten Translacional en Fisioterapia 4 Doctor en Medicina Interna 5 Doctor en Medicina

6 Servicio Universitario de Investigacioacuten en Fisioterapia Escuelas Universitarias Gimbernat (adscritas a la Universidad Autoacutenoma de Barcelona)7 Centro Meacutedico Teknon Barcelona 8 Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Barcelona

9 Dpto de Medicina Grado de Fisioterapia Universidad Autoacutenoma de Barcelona

Contacto (primer autor) Dr Ishar Dalmau i Santamaria Tel 935893727 ishardalmaueuges

RESUMEN

El placebo y el nocebo han sido considerados durante tiempo una injerencia a la hora de hacer investigacioacuten cliacutenica En la actualidad sin embargo es un aacuterea de co-nocimiento muy activa en la que varios grupos de inves-tigacioacuten de todo el mundo estaacuten aportando resultados muy prometedores a la hora de entender sus mecanis-mos de accioacuten Aunque se habla de un efecto placebo o un efecto nocebo en realidad existen diferentes tipos con mecanismos de accioacuten diferentes y para sistemas y condiciones meacutedicas e intervenciones terapeacuteuticas tambieacuten diferentes

Se ha demostrado por ejemplo la participacioacuten de varios mecanismos cerebrales relacionados con la ex-pectativa la recompensa e incluso con la ansiedad asiacute como tambieacuten con una variedad de fenoacutemenos de aprendizaje como son el acondicionamiento cognitivo y el pavloviano y el aprendizaje social Algunos estudios apuntan tambieacuten a la existencia de variantes geneacuteticas (placeboma) y la capacidad de respuesta al placebo

En cuanto a los modelos experimentales de estudio que facilitan mejor la comprensioacuten de la neurobiologiacutea del efecto placebo estaacuten el dolor y la enfermedad de Parkinson

El efecto placebo es de hecho un efecto psicosocial en que estiacutemulos como la palabra o el ritual terapeacuteutico cambian la quiacutemica y activan determinados circuitos (opioide-colicistoquineacutergico-dopamineacutergico) del cere-bro del paciente Ademaacutes se ha demostrado que los mecanismos celulares que se activan en el placebo son los mismos que se activan por accioacuten de determinados medicamentos lo que sugiere una posible interferen-cia cognitivo-afectiva en la accioacuten de los medicamen-tos Por uacuteltimo se ha comprobado tambieacuten que el deterioro funcional del coacutertex prefrontal reduce o anula la respuesta placebo tal y como ocurre en la demencia del tipo Alzheimer

Agradecemos la colaboracioacuten y el impulso de este proyecto en el Colmiddotlegi de Fisioterapeutes de Catalunya

PALABRAS CLAVE Placebo Nocebo Creencia Expectativa Intencioacuten Empatiacutea Ritual terapeacuteutico Psiconeuroendocrinoinmunologiacutea Neurociencia



LA RESPUESTA PLACEBO Y NOCEBO LA ImPORTANCIA DEL FACTOR HUmANO EN EL TRATAmIENTO

PLACEBO ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

El uso del placebo como prueba cientiacutefica se remonta al siglo XVIII para rechazar los efectos del magnetismo terapeacuteutico del meacutedico alemaacuten Franz Mesmer Sin em-bargo el estudio sistemaacutetico del placebo aparece des-pueacutes de la Segunda Guerra Mundial con la introduccioacuten de los ensayos cliacutenicos controlados aleatorizados y do-ble ciego como disentildeo oacuteptimo para evaluar la eficacia y la seguridad de los medicamentos Placebo es aquella sustancia inactiva inocua o inerte que se utiliza como medicamento pero que le falta la actividad farmacoloacutegi-ca Esta sustancia se administra a los individuos de un grupo control de un ensayo cliacutenico simulando la admi-nistracioacuten de un faacutermaco con el objetivo de comparar los efectos con los que produce el verdadero medica-mento en los individuos del grupo experimental En el lenguaje comuacuten se utiliza lsquoplaceborsquo y lsquosustancia inacti-varsquo de forma sinoacutenima

Ahora bien el efecto beneficioso del placebo estaacute su-peditado y este es el aspecto clave del fenoacutemeno a la creencia por parte del paciente de los beneficios de la intervencioacuten terapeacuteutica Seguacuten la Real Academia Espantildeola placebo (del latiacuten placēbo lsquogustareacutersquo 1ordf pers del sing del fut imperf de indic de placēre lsquogustarrsquo) es ldquoaquella sustancia que careciendo por siacute misma de accioacuten terapeacuteutica produce alguacuten efecto favorable en el paciente si eacuteste la recibe convencido de que esta sus-tancia posee realmente esta accioacutenrdquo

EFECTO Y RESPUESTA PLACEBO

Debemos distinguir entre efecto y respuesta placebo El efecto placebo es el que se observa en el grupo pla-cebo de un estudio cliacutenico y producido por el fenoacutemeno bioloacutegico placebo ya sea por un principio farmacoloacutegico ineficaz (una sustancia) pero tambieacuten por un tratamiento con efecto no especiacutefico (un procedimiento) El estudio del efecto placebo es baacutesicamente el anaacutelisis de la re-lacioacuten entre el contexto psicosocial complejo que rodea al paciente y sus efectos sobre el cerebro del paciente (cambios neurobioloacutegicos o psicoloacutegicos) La respues-ta placebo designa el fenoacutemeno por si mismo y puede ser analizado maacutes especiacuteficamente mediante protoco-los experimentales Es el efecto positivo provocado por el fenoacutemeno bioloacutegico placebo es decir por el principio farmacoloacutegico ineficaz o el tratamiento no especiacutefico Por lo tanto placebo es aquella sustancia o procedimiento que en el contexto de una relacioacuten entre un paciente y un terapeuta y mediante cambios neurobioloacutegicos o psi-coloacutegicos genera una respuesta favorable al individuo

NOCEBO

Se denomina nocebo (del latiacuten nocēbo 1ordf pers de sing del fut imperf de indic de noceo lsquote hareacute dantildeorsquo lsquote per-judicareacutersquo) al componente no especiacutefico de la respuesta al tratamiento o medida terapeacuteutica que a diferencia del placebo es de caracteriacutesticas adversas o perjudiciales El efecto nocebo se define como el empeoramiento de los

siacutentomas o signos de una enfermedad por la expectativa consciente o no de efectos negativos de un tratamiento o medida terapeacuteutica Es el efecto de las expectativas pe-simistas propias del sujeto al pensar que la intervencioacuten terapeacuteutica por ejemplo un compuesto farmacoloacutegica-mente inerte le puede provocar efectos nocivos dolo-rosos o desagradables Se puede considerar el efecto nocebo la versioacuten opuesta del efecto placebo

EFECTOS INESPECIacuteFICOS Y BENEFICIOSOS O ADVER-SOS DE UN TRATAMIENTO

A menudo muchos autores todaviacutea confunden los teacuterminos y el significado de los efectos inespeciacutefi-cos y beneficiosos o adversos de un tratamiento con el efecto placebo o nocebo Se conocen factores que potencialmente pueden contribuir a la mejoriacutea o el empeoramiento de un siacutentoma y no son placebo ni no-cebo respectivamente como por ejemplo la farma-codinaacutemica del medicamento y sus efectos adversos o indeseables especiacuteficos la historia natural de la enfer-medad que puede ser autolimitada o con siacutentomas que fluctuacutean en ausencia de cualquier intervencioacuten externa o por las propias caracteriacutesticas del paciente del agen-te o entidad agresora del ambiente o por una regresioacuten a la media el sesgo asociado (efecto Hawthorne) por errores de juicio o por otros efectos no especiacuteficos be-neficiosos o no que no han sido bien estudiados o no identificados todaviacutea

IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO EN LOS TRATA-MIENTOS

La artrosis y el dolor de espalda son respectivamente la segunda y la tercera causa de consulta meacutedica por dolor croacutenico maacutes frecuente en Ameacuterica con un coste de has-ta 635 billones $antildeo Los medicamentos que se pres-criben para estas enfermedades son moderadamente eficaces y con unos efectos secundarios que pueden ir desde las naacuteuseas y estrentildeimiento hasta la adiccioacuten y la muerte En el antildeo 2014 se hizo un estudio en Canadaacute para evaluar el papel de la comunicacioacuten entre el per-sonal sanitario y los pacientes en el tratamiento de la lumbalgia croacutenica La mitad de los pacientes del estudio recibieron por parte de los fisioterapeutas un tratami-ento con estimulacioacuten eleacutectrica suave y la otra mitad se les aplicoacute una estimulacioacuten simulada o sham (todo el equipo estaacute configurado pero no se activa la corriente eleacutectrica) En el grupo de pacientes tratados con la es-timulacioacuten simulada (placebo) se objetivoacute una reduccioacuten de la intensidad del dolor en un 25 Los pacientes que recibieron la estimulacioacuten real (grupo experimental) re-dujeron la intensidad del dolor en un 46 Cada uno de estos grupos ademaacutes se dividioacute por la mitad Una mitad experimentaba una uacutenica conversacioacuten y limitada con el fisioterapeuta que los trataba mientras que en la otra mitad los fisioterapeutas haciacutean preguntas a los pacien-tes y escuchaban con atencioacuten sus respuestas Ademaacutes los fisioterapeutas en este grupo expresaban empatiacutea en cuanto a la situacioacuten de los pacientes y se dirigiacutean




a ellos con palabras de apoyo para que mejoraran Los pacientes que recibiacutean un tratamiento simulado pero se comunicaban activamente con sus fisioterapeutas obje-tivaron entonces una disminucioacuten de la intensidad de su dolor en un 55 Los pacientes que recibiacutean un tra-tamiento con estimulacioacuten eleacutectrica y se comunicaban activamente con sus fisioterapeutas objetivaron una dis-minucioacuten de la intensidad de su dolor en un 77 El estu-dio del efecto placebo y del efecto nocebo es de hecho el estudio del ritual terapeacuteutico y coacutemo eacuteste desempentildea un papel fundamental en el resultado terapeacuteutico final Los cambios bioquiacutemicos y celulares en el cerebro de un paciente bajo los efectos del placebo son muy similares a los inducidos por medicamentos Estos resultados ti-enen profundas implicaciones en los ensayos cliacutenicos y la praacutectica cliacutenica tanto para las Intervenciones farma-coloacutegicas como para las no farmacoloacutegicas como por ejemplo la acupuntura En este sentido un antiguo pro-verbio chino dice ldquosi el hombre erroacuteneo utiliza el medio correcto entonces el medio correcto no funcionardquo

MECANISMOS DE ACCIOacuteN DEL PLACEBO Y DEL NOCEBO

Se han descrito dos mecanismos de accioacuten relaciona-dos con el placebo y el nocebo

1 Mecanismos cognitivos psicoloacutegicos (informacioacuten que recibe el paciente y las instrucciones verbales administradas en los experimentos) explican los efectos de la expectativa las creencias (tanto del paciente como del terapeuta) y la sugestioacuten en el resultado terapeacuteutico final estos mecanismos sin embargo actuacutean sobre la base del acondicionami-ento y participariacutean en aquellos procesos fisioloacutegi-cos conscientes como por ejemplo el dolor

2 Mecanismos baacutesicos de aprendizaje fundamenta-dos en el condicionamiento pavloviano (condiciona-miento claacutesico) y el condicionamiento instrumental u operante estos mecanismos estariacutean involucra-dos cuando se implican funciones inconscientes como por ejemplo la secrecioacuten hormonal

En cuanto a las bases neurobioloacutegicas del placebo se ha demostrado la participacioacuten del sistema opioide endoacutege-no el sistema endocanabinoide y tambieacuten la implicacioacuten de neurotransmisores como la dopamina En cuanto al nocebo se ha visto involucrado un antagonista funcional de los opioides endoacutegenos la colecistoquinina (CCK)

Por otra parte se han definido estructuras cerebrales como las que influyen en la percepcioacuten de la salud asiacute como tambieacuten de la participacioacuten de los circuitos de recompensa cerebral en relacioacuten al impacto de la ex-pectativa en los resultados beneficiosos o no del pla-cebo y el nocebo respectivamente En este sentido se ha comprobado que los pacientes con Alzheimer son inmunes a los falsos tratamientos y que por ejemplo tienen que tomar dosis muy elevadas de analgeacutesicos para combatir el dolor Este hecho se basa en la evi-dencia de que las zonas del cerebro implicadas en la

previsioacuten del futuro presentan problemas de conexioacuten con otras aacutereas y tampoco reciben correctamente las sentildeales de los opioides endoacutegenos

MAacuteS ALLAacute DEL EFECTO PLACEBO Y NOCEBO

Sin embargo las implicaciones sobre la potencia de los efectos de las expectativas en relacioacuten al placebo y al nocebo trascienden al mero hecho de que un tra-tamiento placebo esteacute supeditado a la creencia o la ex-pectativa por parte del paciente de los beneficios de una intervencioacuten terapeacuteutica Bingel y colaboradores publicaron el antildeo 2011 un estudio en el que demuestran coacutemo las creencias y las expectativas pueden potenciar o inhibir los efectos terapeacuteuticos de un medicamento concretamente del remifentanilo (un agonista μ-opioide potente) en voluntarios sanos Con este estudio los investigadores concluyeron que la expectativa positiva en cuanto a los beneficios del medicamento mejoraba sustancialmente (el doble) los beneficios analgeacutesicos del remifentanilo mientras que la expectativa negativa sobre los efectos analgeacutesicos del medicamento se abo-liacutean Ademaacutes los efectos subjetivos fueron corrobora-dos por cambios significativos en la actividad neuronal en regiones del cerebro implicadas en la codificacioacuten de la intensidad del dolor Concretamente los efectos de la expectativa positiva se asociaron con actividad en el sistema modulador endoacutegeno del dolor mientras que los efectos de la expectativa negativa con actividad en el hipocampo Finalmente los autores de este estudio proponen que podriacutea ser necesario integrar las creen-cias y las expectativas en los regiacutemenes de tratamiento de medicamentos junto con las consideraciones tra-dicionales de los pacientes con el fin de optimizar los resultados del tratamiento

iquestQUEacute PODEMOS APRENDER DEL PLACEBO

A partir de los estudios sobre placebo y nocebo en cu-anto a la importancia del factor humano en los trata-mientos se pueden extraer las siguientes conclusiones

1 Comprender gracias a la investigacioacuten baacutesica coacutemo los procesos psicoloacutegicos afectan a la qu-iacutemica del sistema nervioso central y coacutemo estas alteraciones pueden modelar la fisiologiacutea peri-feacuterica y la funcioacuten de los oacuterganos

2 Considerar las implicaciones en cuanto al di-sentildeo de los estudios cliacutenicos pues un tratamien-to experimental se compara con un tratamiento placebo siendo eacuteste en la praacutectica parte del propio tratamiento

3 Contemplar las implicaciones a nivel del sistema sanitario pues el placebo tiene una connotacioacuten eacutetica en cuanto a su uso como tratamiento sin embargo teniendo en cuenta que no estaacute exento de riesgos pero tambieacuten en el replanteamiento del significado del placebo en la formacioacuten y la praacutectica cliacutenica





1 Benedetti F Pollo A Lopiano L Lanotte M Vighet-ti S Rainero I Conscious expectation and un-conscious conditioning in analgesic motor and hormonal placebonocebo responses J Neurosci 2003 234315-23

2 Bennedetti F Mayberg H Wager TD Stohler CS Zubieta J-K Neurobiological mechanisms of the placebo effect J Neurosci 2005 25(45)10390-402

3 Benedetti F Placebo-Induced improvements how therapeutic rituals affect the patientrsquos brain J Acupunct Meridian Stud 2012 5(3)97-103

4 Bingel U Wanigasekera V Wiech K Ni Mhuirche-artaigh R Lee MC Ploner M Tracey I The effect of treatment expectation on drug efficacy imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil Sci Transl Med 2011 3(70) 70ra14 Disponible en httpstmsciencemagorgcontent37070ra14long (consultado el 18042017)

5 Dispenza J El placebo eres tuacute 5a ed Barcelona Urano 2014 (consultado el 18042017)

6 Esquirol Caussa J Herrero Vila E Saacutenchez Al-deguer J Metodologia i estadiacutestica per a pro-fessionals de la salut (Trivium 5) II- Bases de lrsquoestadiacutestica i del disseny drsquoestudis cientiacutefics Be-llaterra (Barcelona) Servei de Publicacions de la Universitat Autogravenoma de Barcelona 2012

7 Ferreres J Bantildeos J-E Farreacute M Efecto nocebo la otra cara del placebo Med Clin 2004 122511-16

8 Finniss D Kaptchuk TJ Miller F Benedetti F Bi-ological clinical and ethical advances of placebo effects Lancet 2010 375686-95

9 Freeman S Yu R Egorova N Chen X Kirsch I Claggett B Kaptchuk TJ Gollub RL Kong J Distinct neural representations of place-bo and nocebo effects Neuroimage 2015 May 15112197-207 Disponible en httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4408248 (consul-tado el 18042017)

10 Fuentes J Armijo-Olivo S Funabashi M Miciak M Dick B Warren S Rashiq S Magee DJ Gross DP Enhanced therapeutic alliance modulates pain in-tensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic low back pain an experimental controlled study Phys Ther 2014 94(4)477-89

11 Jewell DV Guide to Evidence-Based Physical The-rapy Practice 3rd ed Jones and Bartlett Learning LLC Burlington MA 2014

12 Kaptchuk TJ Miller FG Placebo effects in medicineN Engl J Med 2015 3738-9

13 Kirsch I Clinical trial methodology and drug-placebo differences World Psychiatry 2015 14(3)301-2

14 Rakel D Medicina Integrativa 2a ed Barcelona Elsevier Masson 2009

15 Riess H Empathy training for resident physicians a randomized controlled trial of a neuroscience-informed curriculum J Gen Intern Med 2012 27(10)1280-86

16 Riess H EMPATHY A tool to enhance nonver-bal communication between clinicians and their patients Acad Med 2014 89(8)1108-12




RESUMEN DE CONGRESOS

EL ENIGMA QUE ES EL HOMBRO (JEREMY LEWIS)

David Barranco ReixachsFisioterapeuta Master universitario en fisioterapia del deporte y readaptacioacuten a la actividad fiacutesica Master en investigacioacuten translacional en fisioterapia

Profesor asociado a Universitat de Lleida - Campus Igualada

Resumen correspondiente al Congreso IFOMPT Glasgow 2016

El hombro tiene una movilidad y una mayor velocidad que ninguna otra articulacioacuten del cuerpo Por ejem-plo un lanzador de beacuteisbol puede lanzar el baloacuten a 170 kmh lo que equivale para la articulacioacuten a una velocidad angular de 9000osegundo con una posteri-or desaceleracioacuten de unos 500000os2 A diferencia de otros primates los cuales tienen menos movilidad de la cintura escapular el hombro humano no permite reali-zar actividades de fuerza o de larga duracioacuten en eleva-cioacuten (como aguantarse de una rama de un aacuterbol durante horas) Por eso las profesiones donde trabajan de forma prolongada con elevacioacuten del brazo son las que refie-ren maacutes a menudo dolor Funcionalmente el hombro no se mueve de forma aislada sino que requiere toda la cadena cineacutetica para realizar el movimiento de for-ma oacuteptima De forma que para valorar un movimiento disfuncional hay que valorar todos los segmentos de la cadena cineacutetica en la que puede que la causa de la disfuncioacuten no esteacute dentro de la cintura escapular

Se han utilizado tests especiacuteficos para intentar deter-minar cuaacutel es el origen de la sintomatologiacutea pero el problema principal de los tests especiacuteficos es que no son especiacuteficos Todos los muacutesculos del manguito de los rotadores no tienen una insercioacuten aislada del res-to sino que se acaban uniendo en una uacutenica aponeuro-sis Otro motivo por el que la diferenciacioacuten del test es complicada es la presencia de bursas para reducir el rozamiento Estas bursas tienen la capacidad de libe-rar sustancias proinflamatorias y nocioceptivas Por lo tanto cualquier test que estire yo comprima la bursa de forma directa o indirecta generaraacute dolor

El diagnoacutestico por la imagen tampoco es una herrami-enta fiable para determinar la causa del dolor El 22 de la poblacioacuten tiene roturas del manguito pero soacutelo un tercio son sintomaacuteticas En adultos de maacutes de 40 antildeos asintomaacuteticos el 96 tienen alteraciones ultraso-nograacuteficas En el caso del diagnoacutestico por resonancia magneacutetica existen hallazgos del 55 en pacientes sin-tomaacuteticos contra un 52 en pacientes asintomaacuteticos

Lo cual implica que el diagnoacutestico por la imagen no nos informa de doacutende proviene el dolor Una grave implica-cioacuten es que muchos pacientes pueden ser operados del hombro en lugares no relacionados con sus siacutentomas

Uno de los otros factores que se ha asociado con el siacutendrome subacromial es la postura y el desequilibrio muscular La antepulsioacuten cervical el acortamiento del pectoral menor o la posicioacuten de la escaacutepula se ha de-mostrado que no estaacuten correlacionados con la presen-cia del siacutendrome subacromial

Asiacute pues sabemos que no podemos diferenciar queacute es-tructuras estaacuten afectadas a traveacutes los tests especiacuteficos Tampoco podemos confirmar el diagnoacutestico a traveacutes del diagnoacutestico por la imagen y que la postura no tiene re-lacioacuten con la presencia de siacutentomas

En consecuencia modificar la postura estirar la mus-culatura acortada o tratar la estructura que nos indi-ca un diagnoacutestico basado en tests ortopeacutedicos o por la imagen no es la mejor opcioacuten

La propuesta de tratamiento (Shoulder Symptom Modi-fication Procedure) se basa en diagnosticar el movimi-ento postura o actividad que genera los siacutentomas del paciente A partir de entonces hay que antildeadir compo-nentes que modifiquen la sintomatologiacutea desde tape facilitacioacuten del movimiento etc Soacutelo la facilitacioacuten es-capular manual puede mejorar la amplitud articular del 41 de los pacientes con hombro doloroso Sin olvidar los factores biopsicosociales ya que son los predictores maacutes relevantes de un buen pronoacutestico

Sin embargo existe una creencia de que el acromion es una causa de la lesioacuten y que el dolor proviene del tendoacuten Esta creencia es la que se utiliza como argu-mento para la acromioplastia Su utilizacioacuten ha aumen-tado con los antildeos Esto se debe principalmente a un artiacuteculo de opinioacuten escrito por Neer en los antildeos 70 Un hecho importante es que no se consideroacute que un tendoacuten sobrecargado tiende a crear inflamacioacuten a su alrede-



EL ENIGmA QUE ES EL HOmBRO (JEREmY LEWIS)

dor hecho visible en el tendoacuten rotuliano En caso de que ocurra lo mismo en un tendoacuten del manguito puede dar la impresioacuten de que el tendoacuten no tiene espacio En es-tudios se puede comprobar que el ejercicio es tan efec-tivo como la cirugiacutea en el siacutendrome subacromial pero sin las complicaciones que puede presentar la cirugiacutea De hecho el ejercicio reduce la necesidad de cirugiacutea hasta un 80 de los casos De la misma forma en rup-turas parciales del manguito de los rotadores tampoco existen diferencias entre ejercicio y cirugiacutea pero siacute en el coste Y en rupturas totales del manguito el ejercicio reduce la necesidad de cirugiacutea hasta un 75

Dentro del tratamiento hay que tener en cuenta la teo-riacutea de las ganancias marginales donde cualquier detalle antildeadido que pueda mejorar la recuperacioacuten de una lesioacuten

hay que aplicarlo sea nutricional ergonoacutemico teacutecnico o consejo de salud (suentildeo tabaquismo sedentarismo etc)

En conclusioacuten el ejercicio es tan efectivo como la ciru-giacutea en el tratamiento del siacutendrome subacromial y las rupturas parciales y totales no traumaacuteticas La diagno-sis estructural es praacutecticamente imposible y existe una muy baja correlacioacuten entre los hallazgos radioloacutegicos y los siacutentomas

La modificacioacuten de siacutentomas puede ser una estrategia para superar estos problemas Y los ejercicios de escaacute-pula son los mismos que los del manguito de los rota-dores Y el ejercicio terapeacuteutico es importante pero hay que considerar la teoriacutea de las ganancias marginales





EXPANDIENDO NUESTRA COMPRENSIOacuteN DEL PROCESO INFLAMATORIO Y DE SU ROL EN LA CURACIOacuteN (TIM WATSON)




El proceso inflamatorio es un evento clave para la re-paracioacuten de tejidos lesionados pero auacuten existe la per-cepcioacuten de que es un error fisioloacutegico Evidentemente en las circunstancias donde la inflamacioacuten estaacute fuera de control su control es esencial Pero en una secu-encia de reparacioacuten normal la inflamacioacuten no necesita ser interrumpida sino facilitada como un medio para conseguir un proceso de reparacioacuten de calidad

En los modelos claacutesicos se acostumbra a mostrar el proceso de inflamacioacuten como una serie de procesos aislados en los que se inicia con la sangriacutea desde el primer instante hasta los siguientes minutos u horas Seguido de la inflamacioacuten la cual se iniciariacutea durante los primeros minutos hasta al cabo de unos diacuteas Des-pueacutes de la inflamacioacuten se produciriacutea la regeneracioacuten al cabo de unos diacuteas hasta unas semanasmeses Y final-mente se iniciariacutea la fase de remodelacioacuten al cabo de unas semanas hasta al cabo de unos meses

Pero en realidad esta serie de procesos es un solo pro-ceso extremadamente superpuesto

En un tejido puede estar producieacutendose la fase de infla-macioacuten en el mismo momento que se produce la fase de remodelacioacuten

El problema de intentar eliminar los componentes de la inflamacioacuten es que eacutestos tardan maacutes tiempo en realizar su funcioacuten de precursores de la proliferacioacuten Los anti-inflamatorios pueden incrementar el tiempo que tarda el tejido a reparar completamente Por otro lado incre-mentar la magnitud de la inflamacioacuten no seraacute tampoco la intencioacuten de la intervencioacuten sino su transicioacuten hacia la reparacioacuten lo que es loacutegico y constatable

Cuando se produce una lesioacuten de un tejido los mastoci-tos y las plaquetas activaraacuten a los mediadores quiacutemicos y citocinas para inducir una respuesta vascular y celular Estas respuestas generaraacuten otros mediadores quiacutemicos y citocinas que ocasionaraacuten una vasodilatacioacuten y una vasopermeabilidad Esto conllevaraacute un incremento del

flujo sanguiacuteneo y del exudado que provocaraacuten el edema del tejido Por otra parte se produciraacuten una atraccioacuten e incremento de actividad de las ceacutelulas fagocitarias para la limpieza de la zona paralelamente los macroacutefagos liberaraacuten mediadores proliferativos

Existe una gran cantidad de mediadores que influen-cian los mecanismos del dolor y de la inflamacioacuten Un claro ejemplo seriacutea la bradicinina es liberada por las proteiacutenas plasmaacuteticas La bradicinina incrementa la dilatacioacuten vascular y su permeabilidad estimulando la liberacioacuten de histamina Al mismo tiempo activa la cascada araquidoacutenica la cual incrementa la produccioacuten de prostaglandinas y irrita las terminaciones nerviosas provocando dolor Procesos similares suceden con otros mediadores como la sustancia P y las prostaglandinas

Actualmente se han podido constatar 72 mediadores diferentes que intervienen en la inflamacioacuten y posteri-or reparacioacuten de los tejidos pero se sospechan maacutes de un centenar de mediadores en total Estos mediadores se encuentran agrupados en varias familias de cito-cinas pero normalmente se clasifican en si han sido previamente creadas y almacenadas si son creadas al momento o si tienen un origen plasmaacutetico En estos mediadores abundan las interrelaciones los sustitutos la redundancia y la superposicioacuten Esta superposicioacuten es un sistema de seguridad ya que en caso de que falte un mediador los demaacutes lo puedan sustituir tal como se puede comprobar con los factores de necrosis tumoral los cuales interactuacutean con decenas de otros mediadores para conseguir la proliferacioacuten celular y la induccioacuten de la inflamacioacuten O el caso los factores de crecimiento de los fibroblastos los cuales estimulan la angiogeacutenesis necesaria para el proceso de reparacioacuten

El amplio abanico de intervenciones terapeacuteuticas que usamos los fisioterapeutas parecen tener un efecto maacutes proinflamatorio que antiinflamatorio Tenemos eviden-cia de la relacioacuten entre el estreacutes mecaacutenico y la siacutentesis de bFGF e IGF o del estiramiento mecaacutenico y el com-



EXPANDIENDO NUESTRA COmPRENSIOacuteN DEL PROCESO INFLAmATORIO Y DE SU ROL EN LA CURACIOacuteN (TIm WATSON)

portamiento de los fibroblastos Asiacute como el efecto en el aacutembito celular de las diferentes terapias manuales

Por poner un ejemplo las ondas de choque estimulan la IL-6 IL-8 MMP-2 MMP-9 VEGF TGFβ y la HIF-1α Los que generaraacuten una reaccioacuten proinflamatoria es-timulando la matriz extracelular y el colaacutegeno lo que estimularaacute la respuesta de reparacioacuten del tendoacuten De la misma forma el ejercicio y la carga mecaacutenica esti-mularaacuten la siacutentesis de PGE2 TFGβ la MMP-1 MMP-3 IL-8 Ca2 + y NO los cuales activaraacuten la actividad osteo-blaacutestica y en consecuencia la regeneracioacuten oacutesea Esta remodelacioacuten se produce por un incremento del ritmo de remodelacioacuten del callus una pronta expresioacuten del colaacutegeno tipo II un incremento de la produccioacuten de la alcalinfosfatasa un incremento de la diferenciacioacuten de los condrocitos una formacioacuten pronta del callus una regulacioacuten incrementada de la osificacioacuten endocondral y un incremento de la mineralizacioacuten oacutesea

La mecanotransduccioacuten es un concepto que no es nue-vo pero que en los uacuteltimos antildeos ha vuelto a coger rele-vancia Puede ser definido como el proceso a traveacutes del cual las ceacutelulas perciben y responden a los estiacutemulos mecaacutenicos convirtieacutendolos en sentildeales bioquiacutemicas que

permiten una respuesta celular si pensamos en la ne-cesidad de reparar un tejido a traveacutes de la siacutentesis de colaacutegeno y de matriz extracelular por medio de los fibro-blastos Con el fin de que los fibroblastos sean activados haraacute falta el PDGF el bFGF y TGF Eacutestos son liberados por las plaquetas y los macroacutefagos Pero para que este proceso sea completado haraacute falta oxiacutegeno el cual seraacute abstenido a traveacutes de la angiogeacutenesis de la zona lesio-nada Eacutesta seraacute conseguida a traveacutes de los mensajeros bFGF TGFβ1 y VEGF que tambieacuten son secretados por los macroacutefagos Y finalmente las plaquetas y los ma-croacutefagos seraacuten estimulados por un estiacutemulo mecaacutenico

A pesar de ello como fisioterapeutas no necesitamos saber queacute tipo de interleucina se activa con el ejercicio o queacute ciclooxigenasa es secretada con terapia fiacutesica Lo importante es saber cuaacutel es el efecto global que esta-mos causando

Finalmente hay que entender que muchos de los efec-tos que justifican los tratamientos muy a menudo estaacuten basados desde un solo punto de vista En realidad la re-paracioacuten de tejidos y las terapias son causa y consecu-encia de una interaccioacuten mecaacutenica fisioloacutegica neural quiacutemica y bioeleacutectrica




TRABAJO FINAL DE GRADO

EFECTO DEL PICO DEL ESTRADIOL PREVIO A LA OVULACIOacuteN EN EL EQUILIBRIO DINAacuteMICO Y EL CONTROL NEUROMUSCULAR EN MUJERES ADULTAS JOacuteVENES ESTUDIO DE COHORTES

Abel BalcellsUniversitat de Lleida

RESUMEN

Antecedentes El efecto de las hormonas femeninas como factor de riesgo a sufrir una lesioacuten se estudia des-de hace deacutecadas pero sin datos muy concluyentes Los primeros estudios se centraron en determinar en queacute momento del ciclo menstrual se produciacutean maacutes lesio-nes del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) dado que su prevalencia difiere notablemente entre sexos A partir de estos estudios se empezoacute a considerar el efecto que podiacutea tener el estradiol (E2) el estroacutegeno maacutes abundan-te en el tejido conectivo ya que el pico de esta hormona dentro del ciclo menstrual coincidiacutea con el momento con mayor nuacutemero de lesiones Paralelamente otros estudios han demostrado la presencia de receptores de E2 en los tejidos conectivos y posteriormente el impacto negativo que pueden tener los estroacutegenos en las pro-piedades de los tejidos Finalmente los artiacuteculos maacutes actuales empiezan a estudiar coacutemo pueden afectar al control neuromuscular en situaciones dinaacutemicas

Objetivo Evaluar los cambios en el equilibrio dinaacutemico y el control neuromuscular en mujeres adultas joacutevenes en edad feacutertil fiacutesicamente activas entre la fase folicular temprana y justo antes de la ovulacioacuten en comparacioacuten a las mujeres que toman anticonceptivos orales

meacutetodo Este protocolo de investigacioacuten es un estu-dio de cohortes prospectivo con un triple ciego y una muestra formada por 120 mujeres adultas joacutevenes (20-39 antildeos) fiacutesicamente activas Las participantes estaraacuten divididas en dos grupos equitativos 60 muje-

res formaraacuten parte del grupo expuesto al E2 es decir aquellas que no toman anticonceptivos y 60 mujeres no estaraacuten expuestas al pico de E2 dado que utilizan anticonceptivos Para llevar a cabo las evaluaciones se utilizaraacute Y Balance Test (YBT) para medir el equilibrio dinaacutemico y la electromiografiacutea superficial (EMGS) en los muacutesculos tibial anterior (TA) peroneo largo (PL) vasto medial del cuaacutedriceps (VM) y biacuteceps femoral (BF) para medir los cambios en el control neuromuscular El seguimiento constaraacute de dos sesiones de valoracioacuten realizadas en el primer diacutea de la menstruacioacuten y en el diacutea en que se produce el pico de E2 programados con anterioridad gracias un preseguimiento realizado du-rante los dos meses previos

Resultados Se espera que las mujeres que no toman anticonceptivos vean disminuido su equilibrio y expe-rimenten cambios en el control neuromuscular para mantenerlo durante el pico de E2 preovulatorio del ci-clo menstrual en comparacioacuten a las mujeres que toman anticonceptivos orales las cuales mantendraacuten una con-centracioacuten de E2 estable

Conclusiones Conocer los cambios en el equilibrio y el control neuromuscular que se pueden dar en las muje-res durante el ciclo menstrual permitiriacutea tener en cuen-ta queacute diacutea realizar la valoracioacuten del equilibrio asiacute como el momento maacutes adecuado para progresar en el trata-miento respecto al trabajo propioceptivo y de equilibrio

PALABRAS CLAVE Estroacutegenos Estradiol Anticonceptivos orales Equilibrio dinaacutemico Y Balance Test Control neuromuscular Electromiografiacutea superficial





ENSAYO CLIacuteNICO ALEATORIZADO PARA EVALUAR LA EFICACIA DE LA TEacuteCNICA PEP CON ACAPELLA EN PACIENTES DE 14 A 18 ANtildeOS DIAGNOSTICADOS DE ASMA BRONQUIAL

Anaiumls Comas GraciaUniversitat Internacional de Catalunya

RESUMEN

Introduccioacuten El asma bronquial es una enfermedad croacutenica inflamatoria de las viacuteas aeacutereas respiratorias ca-racterizada por episodios de sensacioacuten de ahogo tos silbidos y opresioacuten toraacutecica Su fisiologiacutea se determina por procesos obstructivos de las viacuteas aeacutereas y esto con-lleva una hipereactividad bronquial hipersecrecioacuten de moco inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas de forma croacutenica y en su conjunto conduce a diversos grados de insu-ficiencia respiratoria La cliacutenica del asma bronquial se asocia a una dificultad para expulsar el aire de los pul-mones de la persona afectada debido al estrechamiento de las viacuteas aeacutereas un engrosamiento de la misma y un aumento de la mucosidad Su tratamiento principal se basa en la administracioacuten de broncodilatadores para disminuir el estrechamiento de las viacuteas aeacutereas o antiin-flamatorios para disminuir la inflamacioacuten de eacutestas Los sistemas de presioacuten espiratoria positiva son teacutecnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria que previe-nen el cierre prematuro de las viacuteas aeacutereas y favorecen la secrecioacuten de moco Varios estudios hablan de estas teacutecnicas como material complementario en el tratami-ento del asma bronquial o como tratamiento de otras patologiacuteas respiratorias Sin embargo no hay eviden-cia cientiacutefica de esta teacutecnica de fisioterapia respirato-ria junto al tratamiento farmacoloacutegico en pacientes de 14 a 18 antildeos con asma bronquial moderada

Objetivos Comprobar los periodos de intercrisis la gravedad de eacutestos y la calidad de vida en sujetos en edad pediaacutetrica diagnosticados de asma bronquial per-sistente moderada mediante la inclusioacuten de la teacutecnica de presioacuten espiratoria positiva con Acapella junto al tra-tamiento farmacoloacutegico

material y meacutetodos Se estudiaraacuten 40 pacientes en edad pediaacutetrica comprendida entre 14 y 18 antildeos diagnosti-cados de asma bronquial distribuidos en dos grupos aleatoriamente un grupo control el cual recibiraacute tra-tamiento farmacoloacutegico como uacutenica intervencioacuten y un grupo de intervencioacuten que recibiraacute tratamiento farma-coloacutegico junto con fisioterapia respiratoria Se valoraraacuten los pacientes al inicio a los 3 meses ya los 6 meses del estudio mediante un cuestionario de calidad de vida y un diario personal del asmaacutetico

Resultados esperados y conclusiones Se espera que la inclusioacuten de esta teacutecnica tenga efectos positivos sobre la calidad de vida de los pacientes con asma bronquial mo-derada disminuyendo las crisis y la gravedad de eacutestas pudiendo asiacute disminuir la administracioacuten de broncodilata-dores o faacutermacos de rescate y las hospitalizaciones Al ser una teacutecnica poco evidenciada se espera que el estudio le proporcione la evidencia cientiacutefica necesaria para su in-clusioacuten en el tratamiento del asma bronquial moderada

PALABRAS CLAVE Asma bronquial Fisioterapia respiratoria Pediatriacutea Tratamiento farmacoloacutegico Rehabilitacioacuten respiratoria Calidad de vida Pep Pep Acapella Acapella Choice





FACTORES ASOCIADOS A LA PERCEPCIOacuteN DE DOLOR EN MANUFACTURA ALIMENTARIA

Jaume Guerra SaacutenchezUniversitat Rovira i Virgili

RESUMEN

Antecedentes El entorno de trabajo constituye un lugar adecuado para avanzar en la consecucioacuten de objetivos como la evaluacioacuten la educacioacuten el asesoramiento y la promocioacuten de la salud en general

La participacioacuten adecuada de la fisioterapia en el puesto de trabajo supone la disponibilidad inmediata del trata-miento que puede ser otorgada con frecuencia y en el momento maacutes adecuado dentro de la jornada de trabajo del personal

Los fisioterapeutas y profesionales de la salud tienen un papel importante en la prevencioacuten y la gestioacuten de las le-siones y enfermedades en el trabajo Muchas empresas son las que cada diacutea optan por cuidar a sus trabajadores incorporando programas de prevencioacuten y actuaciones llevadas a cabo por fisioterapeutas De esta manera in-tentan reducir una de las primeras causas de baja labo-ral y el alto coste econoacutemico en nuestro paiacutes

La salud es una funcioacuten facilitadora es decir permite a las personas conseguir otras metas incluyendo una ac-tuacioacuten acertada en el cumplimiento de sus funciones profesionales Las empresas desean optimizar la salud debido a la vinculacioacuten de eacutesta con la productividad en el trabajo tanto cualitativa como cuantitativa Por lo tanto reducir la aparicioacuten (incidencia) y la existencia (preva-lencia) de los problemas de salud que conlleven un ab-sentismo incapacidad o trabajo deficiente constituye un objetivo prioritario de salud puacuteblica Existen muchos re-tos a conseguir sobre los trastornos musculoesqueleacuteticos (TME) como su deteccioacuten y su tratamiento el estableci-miento de una relacioacuten entre los factores de riesgo y las actividades ocupacionales manuales asiacute como facilitar ambientes de trabajo que minimicen su incidencia Por lo tanto este trabajo se centra en detectar la prevalencia

de los siacutentomas musculoesqueleacuteticos entre trabajadores manuales de la manufactura y encontrar los factores de riesgo que tienen impacto en esta prevalencia

Objetivo Describir el perfil del trabajador con maacutes sen-sibilidad a padecer un trastorno musculoesqueleacutetico y las caracteriacutesticas de los episodios Determinar los fac-tores de riesgo y queacute aacutereas de trabajo son maacutes sensibles

material y meacutetodos Estudio observacional transver-sal del personal de la cadena alimentaria Informacioacuten recopilada por el Cuestionario Noacuterdico Estandarizado versioacuten espantildeola Los datos fueron analizados por el programa SPSS v20

Resultados Participaron un 372 (n 155) mujeres y un 628 (n 262) hombres entre 19 a 66 antildeos (X

_ 43 DE 11)

con una antiguumledad entre 1-45 antildeos (X_ 9 y DE 736) Las

prevalencias maacutes importantes fueron para espalda (34) cervicales (30) y hombro (31) y afectando maacutes a las secciones de despiece y matadero de pollo El riesgo au-mentaba entre los trabajadores de 19 a 44 antildeos con una OR de 179 IC95 [1015-3152] las mujeres con una OR de 2611 [1839-3708] respecto a los hombres y en ambos casos aumentaba en el adulto joven (19-44 antildeos) con una OR de 1257 IC95 [0961-1643] respecto del adulto mayor (45-66 antildeos) La antiguumledad en la empresa tambieacuten au-mentaba el riesgo con una OR de 313 IC95 [2054-4794] los chinos con una OR 572 IC95 [2934 a 11181] respecto a los paquistaniacutees y estos con una OR 255 [1293 a 5033] respecto de los espantildeoles

Conclusioacuten Variables demograacuteficas variables ocupaci-onales asiacute como el fumar el alcohol la antiguumledad y la nacionalidad fueron asociadas significativamente en el desarrollo de TME entre sus trabajadores

PALABRAS CLAVE Manufacturing Industry Prevalence Nordic questionnaire Work-related musculoskeletal disorders





VALORACIOacuteN DE LOS DESEQUILIBRIOS NEUROMUSCULARES DE MIEMBROS INFERIORES EN JUGADORES DE HOCKEY SOBRE PATINES

Jordi ArboixUniversitat Blanquerna ndash Ramon Llull

RESUMEN

Antecedentes Actualmente encontramos una gran in-cidencia lesiva tanto en el deporte profesional como en el deporte amateur Una de las causas que condiciona-riacutean el riesgo de lesioacuten son los factores neuromuscula-res dentro de los que cabe destacar los desequilibrios neuromusculares entre pierna dominante y no domi-nante Seguacuten las evidencias actuales una diferencia en-tre piernas del 10-15 en el rendimiento en pruebas de fuerza isocineacuteticas y de salto vertical puede representar un mayor riesgo en el deportista de sufrir una lesioacuten

Objetivos El propoacutesito principal del estudio ha sido va-lorar si los jugadores de hockey sobre patines presentan desequilibrios neuromusculares en la extremidad inferi-or Un objetivo secundario ha sido valorar la coincidencia entre la Pierna Dominante (determinada subjetivamen-te) y la Pierna Fuerte (determinada objetivamente como la que obtiene un mayor rendimiento)

meacutetodos Jugadores de hockey sobre patines (n = 27 edad = 2059 plusmn 381) realizaron el test de CMJ unilateral el Hop Test Triple Hop Test y Crossover Hop Test y el COD (Change of Direction) Test En todos los test ejecu-tados se comparoacute la Pierna Dominante y la Pierna No Dominante y la Pierna Fuerte con la Pierna Deacutebil

Resultados Los jugadores de hockey presentan dese-quilibrios entre piernas mostrando hasta un 3333 de los jugadores una ASI (Iacutendice de Asimetriacutea) gt al 10 en seguacuten queacute test Uacutenicamente se ha observado una coin-cidencia del 41-59 entre la Pierna Dominante y la Pierna Fuerte dependiendo del test

Conclusiones Los jugadores de hockey patines presen-tan desequilibrios neuromusculares entre piernas La identificacioacuten de la Pierna Dominante no es un criterio fiable para la seleccioacuten de la pierna con un mayor ren-dimiento por lo que se recomienda utilizar el criterio de Pierna Fuerte a la hora de calcular la asimetriacutea De este modo se sugiere la utilizacioacuten de estos test neuro-musculares y del iacutendice ASI como fuente de conocimi-ento del estado fiacutesico de los jugadores e identificacioacuten de aquellos que se encuentran en riesgo incrementado de lesioacuten Esta informacioacuten puede ayudar a los equipos a disentildear las cargas de entrenamiento especiacuteficas para cada jugador asiacute como tambieacuten el trabajo preventivo de manera individualizada

PALABRAS CLAVE Hockey sobre patines Asimetriacuteas neuromusculares Prevencioacuten de lesiones Iacutendice ASI



ACTUALITZACIONS EN FISIOTERAgravePIA

AGENDA

VII Congreso Internacional de Fisioterapia y Rehabilitacioacuten FiacutesicaFecha y lugar 25 y 26 de marzo Roma Informacioacuten httpsphysiotherapy annualcongresscom

II Congreso Global de FisioterapiaFecha y lugar 15 y 16 de agosto de 2019 Praga Informacioacuten httpsscientificfederationcomgcp-2019

28ordm Congreso Isokinetic Medical GroupFecha y lugar del 27 al 29 de abril de 2019 Londres Informacioacuten wwwfootballmedicinestrategiescomen2019-wembley3988482

III Congreso Mundial de Fisioterapia Deportiva Fecha y lugar 4 y 5 de octubre de 2019 Vancouver Informacioacuten httpswwwsportphysioca calendar-of-upcoming-eventsspc2019

XI Congreso de la Federacioacuten Europea del Dolor EFICregFecha y lugar del 4 al 7 de septiembre de 2019 Valencia Informacioacuten httpsefic-congressorg

Congreso 2019 de la WCPTFecha y lugar Del 10 al 13 de mayo de 2019 Ginebra Informacioacuten wwwwcptorgnews2019- congress-venue-Dec15

IV Congreso Internacional de Fisioterapia en Pelviperineologiacutea SEFIPFecha y lugar del 24 al 26 de octubre de 2019 Barcelona Informacioacuten httpsefip2019barcelonacom

IFOMPT ConferenceFecha y lugar Del 6 al 8 de octubre de 2020 Melbourne Informacioacuten wwwifomptorg

Depoacutesito legal B-16049-2012 ISSN - 2014-6809





Edita

EC-5221 10 MA-1681 10

SUMARIO


JUNTA DE GOBIERNO Decano Ramon Aiguadeacute Vicedecana Luciana Moizeacute Secretario Daniel Jimeacutenez Vicesecretaria Cinta Mestre Tesorera Mayte Serrat Vocales Clara Bergeacute Yolanda Saacutenchez Marlen Moreno Alfons Mascaroacute Luis Ignacio Soto Daniel Freixes Ismael Martiacute

COMITEacute CIENTIacuteFICOManel Domingo Ramon Aiguadeacute Francesc Rubiacute Mercegrave Sitjagrave

COORDINACIOacuteN Y ASESORAMIENTO LINGUumlIacuteSTICOMarta Bordas

TRADUCCIOacuteN CIENTIacuteFICACarme Sanahuges y Marta Pou

DISENtildeO Y MAQUETACIOacuteNJordi Rodriacuteguez Ramos

El Colmiddotlegi de Fisioterapeutes de Catalunya no participa necesariamente de las opiniones manifestadas en los artiacuteculos firmados la responsabilidad de los cuales corresponde exclusivamente a sus autores

Sede socialcSegle XX 78 08032 Barcelona Tel 93 207 50 29 Fax 93 207 70 22wwwfisioterapeutescat cfcfisioterapeutescat

Enviacuteo de los manuscritos aColmiddotlegi de Fisioterapeutes de Catalunya Revista Cientiacutefica cSegle XX 78 08032 Barcelona revistacientificafisioterapeutescat

DL B-16049-2012ISSN 2014-6809


SUmARIO

ARTIacuteCULOS ORIGINALES Paacutegina 5 a 20

EDITORIAL Paacutegina 4

Evaluacioacuten del grado de habilidad empaacutetica y siacutendrome de burnout en profesionales de rehabilitacioacuten funcional domiciliaria

Pujol-Puig J Bayo-Talloacuten V Esquirol-Caussa J Saacutenchez-Padilla m Olivera-Noguerola C Pujol-Puig C

Efectividad de un programa de marcha noacuterdica para la mejora funcional en pacientes adultos (40-80 antildeos) con enfermedad de Parkinson

Revisioacuten sistemaacuteticaSoler Rabassa J Donat Roca R Borao Soler O Serra Ferrer m

Compartir conocimientosRamon Aiguadeacute decano y responsable de la Revista Cientiacutefica

TRADUCCIONES DE ARTIacuteCULOS Paacutegina 21 a 41

Efecto de las presiones toracoabdominal manuales en participantes sanosVellard m Gaudron JL Bertucci W Quijoux F

La interaccioacuten del ejercicio los efectos nocebo y placebo en el dolor experimental

Colloca L Corsi N Fiorio m

RESUacutemENES DE ARTIacuteCULOS Paacutegina 42 a 46

Utilizacioacuten de un programa de fisioterapia multimodal combinado con carrera en aguas profundas para la mejora de la fatiga asociada con el caacutencer y la

calidad de vida en pacientes con antecedentes de caacutencer de mamaCuesta-Vargas AI Buchan J Arroyo-morales m

Patrones de razonamiento cliacutenico en estudiantes de fisioterapiaGilliland S Flannery Wainwright S

Propiedades del suelo peacutelvico en mujeres con incontinencia urinaria despueacutes de ser intervenidas con cirugiacutea y radioterapia

para el tratamiento de caacutencer endometrialBernard S moffet H Plante m Ouellet mP Leblond J Dumoulin C

Neurodinaacutemica y neuropatiacutea compresiva del miembro superior revisioacuten sistemaacutetica

Littreacute B

Fisioterapia neurocognitiva infantil y aprendizaje motormartiacuten Casas P




SUmARIO




Balcells A


Comas Gracia A



Arboix J













EDITORIAL


















RESUmEN










AGRADECIMIENTOS























OBJETIVOS







METODOLOGIacuteA








RESULTADOS

Univariables



N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900




Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550






Bivariables













Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700






Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA




















































INTRODUCCIOacuteN











MEacuteTODO











RESULTADOS


Dominancias








(n = 14)





(n = 15)

Resultados

(n = 17)






(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)



Nordic Walking)

(n = 5)










Resultados























50

40

20








30

10

0

Hombres Mujeres





















I II III IV


100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




























30

20

10




DISCUSIOacuteN
















CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA
















































RESUMEN









INTRODUCCIOacuteN





MEacuteTODO









material





Protocolo








Efectivo


Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis













Estadiacutesticas



RESULTADOS


Poblacioacuten







0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)






DISCUSIOacuteN








101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2








VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039










CONCLUSIOacuteN











SOPORTES




AGRADECIMIENTOS


BIBLIOGRAFIacuteA
















































httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN












Hombres Mujeres

n 22 24




IMC 26 plusmn 075



BPM 6637 plusmn 151


4752 plusmn 037


4455 plusmn 037


4151 plusmn 037


186 plusmn 013


261 plusmn 015


297 plusmn 019


























0 Ninguacuten do-

lor esperado


tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado



del dolor




Tiempo

A

B

Figura 1


5 segundos


Reposo 2 seg



5 segundos


Dolor ndash reposo

3 movimientos

+








Fase de prueba






Figura 2


-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140










RESULTADOS



Figura 3


Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0


Pruebas1 5432










Fase de prueba


Figura 4


A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

Expectativas


Dolor









Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

ns

ns

ns

Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0


ns

ns











Figura 6


A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

ives

pos

itiva

s

80 80

6060

40

40

20

20

0

-20

0-40

-20 -60








DISCUSIOacuteN














CONCLUSIOacuteN







BIBLIOGRAFIacuteA












































AGRADECIMIENTOS


CONTRIBUCIONES










PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN















RESUMEN






















RESUMEN


















RESUMEN













RESUMEN














RESUMEN











MORAL Y EacuteTICA


BIOEacuteTICA


















Ilustracioacuten 1









Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia


Justicia

Justicia



































RESUMEN















NOCEBO







































































































RESUMEN














RESUMEN












RESUMEN









_ 43 DE 11)











RESUMEN










AGENDA















SUmARIO




Balcells A


Comas Gracia A



Arboix J













EDITORIAL


















RESUmEN










AGRADECIMIENTOS























OBJETIVOS







METODOLOGIacuteA








RESULTADOS

Univariables



N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900




Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550






Bivariables













Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700






Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA




















































INTRODUCCIOacuteN











MEacuteTODO











RESULTADOS


Dominancias








(n = 14)





(n = 15)

Resultados

(n = 17)






(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)



Nordic Walking)

(n = 5)










Resultados























50

40

20








30

10

0

Hombres Mujeres





















I II III IV


100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




























30

20

10




DISCUSIOacuteN
















CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA
















































RESUMEN









INTRODUCCIOacuteN





MEacuteTODO









material





Protocolo








Efectivo


Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis













Estadiacutesticas



RESULTADOS


Poblacioacuten







0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)






DISCUSIOacuteN








101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2








VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039










CONCLUSIOacuteN











SOPORTES




AGRADECIMIENTOS


BIBLIOGRAFIacuteA
















































httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN












Hombres Mujeres

n 22 24




IMC 26 plusmn 075



BPM 6637 plusmn 151


4752 plusmn 037


4455 plusmn 037


4151 plusmn 037


186 plusmn 013


261 plusmn 015


297 plusmn 019


























0 Ninguacuten do-

lor esperado


tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado



del dolor




Tiempo

A

B

Figura 1


5 segundos


Reposo 2 seg



5 segundos


Dolor ndash reposo

3 movimientos

+








Fase de prueba






Figura 2


-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140










RESULTADOS



Figura 3


Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0


Pruebas1 5432










Fase de prueba


Figura 4


A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

Expectativas


Dolor









Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

ns

ns

ns

Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0


ns

ns











Figura 6


A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

ives

pos

itiva

s

80 80

6060

40

40

20

20

0

-20

0-40

-20 -60








DISCUSIOacuteN














CONCLUSIOacuteN







BIBLIOGRAFIacuteA












































AGRADECIMIENTOS


CONTRIBUCIONES










PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN















RESUMEN






















RESUMEN


















RESUMEN













RESUMEN














RESUMEN











MORAL Y EacuteTICA


BIOEacuteTICA


















Ilustracioacuten 1









Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia


Justicia

Justicia



































RESUMEN















NOCEBO







































































































RESUMEN














RESUMEN












RESUMEN









_ 43 DE 11)











RESUMEN










AGENDA















EDITORIAL


















RESUmEN










AGRADECIMIENTOS























OBJETIVOS







METODOLOGIacuteA








RESULTADOS

Univariables



N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900




Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550






Bivariables













Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700






Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA




















































INTRODUCCIOacuteN











MEacuteTODO











RESULTADOS


Dominancias








(n = 14)





(n = 15)

Resultados

(n = 17)






(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)



Nordic Walking)

(n = 5)










Resultados























50

40

20








30

10

0

Hombres Mujeres





















I II III IV


100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




























30

20

10




DISCUSIOacuteN
















CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA
















































RESUMEN









INTRODUCCIOacuteN





MEacuteTODO









material





Protocolo








Efectivo


Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis













Estadiacutesticas



RESULTADOS


Poblacioacuten







0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)






DISCUSIOacuteN








101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2








VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039










CONCLUSIOacuteN











SOPORTES




AGRADECIMIENTOS


BIBLIOGRAFIacuteA
















































httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN












Hombres Mujeres

n 22 24




IMC 26 plusmn 075



BPM 6637 plusmn 151


4752 plusmn 037


4455 plusmn 037


4151 plusmn 037


186 plusmn 013


261 plusmn 015


297 plusmn 019


























0 Ninguacuten do-

lor esperado


tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado



del dolor




Tiempo

A

B

Figura 1


5 segundos


Reposo 2 seg



5 segundos


Dolor ndash reposo

3 movimientos

+








Fase de prueba






Figura 2


-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140










RESULTADOS



Figura 3


Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0


Pruebas1 5432










Fase de prueba


Figura 4


A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

Expectativas


Dolor









Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

ns

ns

ns

Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0


ns

ns











Figura 6


A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

ives

pos

itiva

s

80 80

6060

40

40

20

20

0

-20

0-40

-20 -60








DISCUSIOacuteN














CONCLUSIOacuteN







BIBLIOGRAFIacuteA












































AGRADECIMIENTOS


CONTRIBUCIONES










PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN















RESUMEN






















RESUMEN


















RESUMEN













RESUMEN














RESUMEN











MORAL Y EacuteTICA


BIOEacuteTICA


















Ilustracioacuten 1









Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia


Justicia

Justicia



































RESUMEN















NOCEBO







































































































RESUMEN














RESUMEN












RESUMEN









_ 43 DE 11)











RESUMEN










AGENDA





















RESUmEN










AGRADECIMIENTOS























OBJETIVOS







METODOLOGIacuteA








RESULTADOS

Univariables



N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900




Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550






Bivariables













Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700






Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA




















































INTRODUCCIOacuteN











MEacuteTODO











RESULTADOS


Dominancias








(n = 14)





(n = 15)

Resultados

(n = 17)






(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)



Nordic Walking)

(n = 5)










Resultados























50

40

20








30

10

0

Hombres Mujeres





















I II III IV


100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




























30

20

10




DISCUSIOacuteN
















CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA
















































RESUMEN









INTRODUCCIOacuteN





MEacuteTODO









material





Protocolo








Efectivo


Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis













Estadiacutesticas



RESULTADOS


Poblacioacuten







0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)






DISCUSIOacuteN








101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2








VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039










CONCLUSIOacuteN











SOPORTES




AGRADECIMIENTOS


BIBLIOGRAFIacuteA
















































httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN












Hombres Mujeres

n 22 24




IMC 26 plusmn 075



BPM 6637 plusmn 151


4752 plusmn 037


4455 plusmn 037


4151 plusmn 037


186 plusmn 013


261 plusmn 015


297 plusmn 019


























0 Ninguacuten do-

lor esperado


tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado



del dolor




Tiempo

A

B

Figura 1


5 segundos


Reposo 2 seg



5 segundos


Dolor ndash reposo

3 movimientos

+








Fase de prueba






Figura 2


-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140










RESULTADOS



Figura 3


Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0


Pruebas1 5432










Fase de prueba


Figura 4


A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

Expectativas


Dolor









Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

ns

ns

ns

Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0


ns

ns











Figura 6


A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

ives

pos

itiva

s

80 80

6060

40

40

20

20

0

-20

0-40

-20 -60








DISCUSIOacuteN














CONCLUSIOacuteN







BIBLIOGRAFIacuteA












































AGRADECIMIENTOS


CONTRIBUCIONES










PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN















RESUMEN






















RESUMEN


















RESUMEN













RESUMEN














RESUMEN











MORAL Y EacuteTICA


BIOEacuteTICA


















Ilustracioacuten 1









Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia


Justicia

Justicia



































RESUMEN















NOCEBO







































































































RESUMEN














RESUMEN












RESUMEN









_ 43 DE 11)











RESUMEN










AGENDA

































OBJETIVOS







METODOLOGIacuteA








RESULTADOS

Univariables



N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900




Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550






Bivariables













Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700






Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA




















































INTRODUCCIOacuteN











MEacuteTODO











RESULTADOS


Dominancias








(n = 14)





(n = 15)

Resultados

(n = 17)






(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)



Nordic Walking)

(n = 5)










Resultados























50

40

20








30

10

0

Hombres Mujeres





















I II III IV


100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




























30

20

10




DISCUSIOacuteN
















CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA
















































RESUMEN









INTRODUCCIOacuteN





MEacuteTODO









material





Protocolo








Efectivo


Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis













Estadiacutesticas



RESULTADOS


Poblacioacuten







0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)






DISCUSIOacuteN








101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2








VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039










CONCLUSIOacuteN











SOPORTES




AGRADECIMIENTOS


BIBLIOGRAFIacuteA
















































httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN












Hombres Mujeres

n 22 24




IMC 26 plusmn 075



BPM 6637 plusmn 151


4752 plusmn 037


4455 plusmn 037


4151 plusmn 037


186 plusmn 013


261 plusmn 015


297 plusmn 019


























0 Ninguacuten do-

lor esperado


tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado



del dolor




Tiempo

A

B

Figura 1


5 segundos


Reposo 2 seg



5 segundos


Dolor ndash reposo

3 movimientos

+








Fase de prueba






Figura 2


-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140










RESULTADOS



Figura 3


Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0


Pruebas1 5432










Fase de prueba


Figura 4


A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

Expectativas


Dolor









Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

ns

ns

ns

Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0


ns

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Figura 6


A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

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pos

itiva

s

80 80

6060

40

40

20

20

0

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0-40

-20 -60








DISCUSIOacuteN














CONCLUSIOacuteN







BIBLIOGRAFIacuteA












































AGRADECIMIENTOS


CONTRIBUCIONES










PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN















RESUMEN






















RESUMEN


















RESUMEN













RESUMEN














RESUMEN











MORAL Y EacuteTICA


BIOEacuteTICA


















Ilustracioacuten 1









Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia


Justicia

Justicia



































RESUMEN















NOCEBO







































































































RESUMEN














RESUMEN












RESUMEN









_ 43 DE 11)











RESUMEN










AGENDA





















OBJETIVOS







METODOLOGIacuteA








RESULTADOS

Univariables



N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900




Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550






Bivariables













Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700






Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA




















































INTRODUCCIOacuteN











MEacuteTODO











RESULTADOS


Dominancias








(n = 14)





(n = 15)

Resultados

(n = 17)






(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)



Nordic Walking)

(n = 5)










Resultados























50

40

20








30

10

0

Hombres Mujeres





















I II III IV


100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




























30

20

10




DISCUSIOacuteN
















CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA
















































RESUMEN









INTRODUCCIOacuteN





MEacuteTODO









material





Protocolo








Efectivo


Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis













Estadiacutesticas



RESULTADOS


Poblacioacuten







0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)






DISCUSIOacuteN








101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2








VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039










CONCLUSIOacuteN











SOPORTES




AGRADECIMIENTOS


BIBLIOGRAFIacuteA
















































httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN












Hombres Mujeres

n 22 24




IMC 26 plusmn 075



BPM 6637 plusmn 151


4752 plusmn 037


4455 plusmn 037


4151 plusmn 037


186 plusmn 013


261 plusmn 015


297 plusmn 019


























0 Ninguacuten do-

lor esperado


tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado



del dolor




Tiempo

A

B

Figura 1


5 segundos


Reposo 2 seg



5 segundos


Dolor ndash reposo

3 movimientos

+








Fase de prueba






Figura 2


-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140










RESULTADOS



Figura 3


Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0


Pruebas1 5432










Fase de prueba


Figura 4


A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

Expectativas


Dolor









Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

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Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

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s EV

A

Pun

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s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0


ns

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Figura 6


A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

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pos

itiva

s

80 80

6060

40

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DISCUSIOacuteN














CONCLUSIOacuteN







BIBLIOGRAFIacuteA












































AGRADECIMIENTOS


CONTRIBUCIONES










PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN















RESUMEN






















RESUMEN


















RESUMEN













RESUMEN














RESUMEN











MORAL Y EacuteTICA


BIOEacuteTICA


















Ilustracioacuten 1









Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia


Justicia

Justicia



































RESUMEN















NOCEBO







































































































RESUMEN














RESUMEN












RESUMEN









_ 43 DE 11)











RESUMEN










AGENDA















METODOLOGIacuteA








RESULTADOS

Univariables



N Vaacutelidos 77

Perdidos 0

Media 3844

Mediana 3900




Miacutenimo 7

Maacuteximo 58

Percentiles 25 3200

50 3900

75 4550






Bivariables













Perdidos 0 0 0 0

Media 1673 1445 2682 5800

Mediana 1600 1300 2800 5700






Percentiles 25 1400 1200 2400 5350

50 1600 1300 2800 5700

75 1900 1600 3000 6200




CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA




















































INTRODUCCIOacuteN











MEacuteTODO











RESULTADOS


Dominancias








(n = 14)





(n = 15)

Resultados

(n = 17)






(n = 10)

Total de estudios

(n = 7)



Nordic Walking)

(n = 5)










Resultados























50

40

20








30

10

0

Hombres Mujeres





















I II III IV


100

80

40








60

20

0

Muestra Abandonos




























30

20

10




DISCUSIOacuteN
















CONCLUSIONES






BIBLIOGRAFIacuteA
















































RESUMEN









INTRODUCCIOacuteN





MEacuteTODO









material





Protocolo








Efectivo


Inclusioacuten

Seguimiento

Anaacutelisis













Estadiacutesticas



RESULTADOS


Poblacioacuten







0 42 61 53

100

40

70

10

90

30

60

0

80

20

50

Sum

a de

las

pres

ione

s (e

n kN

m)

Tiempo (en s)






DISCUSIOacuteN








101 52 63 74 8 9

01

01

005

005

0

0

Am

plitu

des

(en

mV)

Tiempo (en s)

1

2








VEMS 355 061 0153 343 066 0064 0021a

FEP 818 208 0309 784 189 0353 0003a

FEP 25 702 158 0429 677 152 0565 0027a

FEP 50 459 095 0601 408 095 0711 lt 0001a

FEP 75 241 058 0137 196 050 0070 lt 0001a

CVF 391 084 0072 397 081 0050 039










CONCLUSIOacuteN











SOPORTES




AGRADECIMIENTOS


BIBLIOGRAFIacuteA
















































httpsdoiorg101038s41598-018-32974-2

RESUMEN












Hombres Mujeres

n 22 24




IMC 26 plusmn 075



BPM 6637 plusmn 151


4752 plusmn 037


4455 plusmn 037


4151 plusmn 037


186 plusmn 013


261 plusmn 015


297 plusmn 019


























0 Ninguacuten do-

lor esperado


tolerable esperado

0 Ninguacuten dolor

100 Maacuteximo

dolor tolerado



del dolor




Tiempo

A

B

Figura 1


5 segundos


Reposo 2 seg



5 segundos


Dolor ndash reposo

3 movimientos

+








Fase de prueba






Figura 2


-240

-120

360

240

180

0

Velo

cida

d en

gr

seg

200

-100

-40

20

80

140










RESULTADOS



Figura 3


Curso temporal

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

50

5040

4030

30

20 20

1010

0

0


Pruebas1 5432










Fase de prueba


Figura 4


A B

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

Expectativas


Dolor









Figura 5

A

C

B

D

Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A100 100

80 80

60 60

40 40

20 20


ns

ns

ns

ns

ns

Expectativas

Expectativas

Fase de prueba

Curso temporal

Dolor

Dolor



Pun

tuac

ione

s EV

A

Pun

tuac

ione

s EV

A

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0


ns

ns











Figura 6


A B


Expe

ctat

ivas

neg

ativ

as

Expe

ctat

ives

pos

itiva

s

80 80

6060

40

40

20

20

0

-20

0-40

-20 -60








DISCUSIOacuteN














CONCLUSIOacuteN







BIBLIOGRAFIacuteA












































AGRADECIMIENTOS


CONTRIBUCIONES










PMID 23947581

DOI 101111ecc12114

RESUMEN















RESUMEN






















RESUMEN


















RESUMEN













RESUMEN














RESUMEN











MORAL Y EacuteTICA


BIOEacuteTICA


















Ilustracioacuten 1









Ilustracioacuten 2

Ilustracioacuten 3

Autonomiacutea

Autonomiacutea

Beneficiencia

Beneficiencia

No-maleficiencia

No-maleficiencia


Justicia

Justicia



































RESUMEN















NOCEBO







































































































RESUMEN














RESUMEN












RESUMEN









_ 43 DE 11)











RESUMEN










AGENDA












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