68e Congrès de la Société francaise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180 A165

négatif. Le scanner abdominopelvien a objectivé seulement uneascite de grande abondance et pas d’autres anomalies et le dopplera trouvé des veines sus-hépatiques perméables. La colonoscopieétait difficile à faire à cause de l’abondance de l’ascite.Une cœlioscopie diagnostique a mis en évidence une ascite demoyenne abondance séreuse avec innombrables vésicules libresfixées au péritoine, une conversion en laparotomie réalisée pourmieux explorer le péritoine a montré un appendice friable, perforé,faisant sourdre un liquide gélatineux.L’examen anatomopathologique a conclu à un mucocèle appen-diculaire rompue avec présence d’un adénome appendiculairefestonné avec dysplasie de bas grade et un pseudo-myxome péri-tonéal avec présence d’implants épithéliaux non invasifs de mêmeaspect que celui du revêtement appendiculaire définissant la mala-die gélatineuse de péritoine.Après l’appendicectomie et une chirurgie de cytoréduction, lapatiente a été programmée pour une chimiothérapie.Conclusion.– Notre observation nous mène à penser au pseudo-myxome péritonéal devant une ascite exsudative dont l’enquêteétiologique reste négative avant la cœlioscopie et avertir le chirur-gien sur la possibilité d’un pseudo-myxome péritonéal pour uneprise en charge adéquate.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.298

CA176Adénocarcinome colique etacrométastase du talusK. Maatallah , K. Ben Abdelghani , L. Souabni ,A. Ben Tekaya , S. Kassab , A. Laatar , L. ZakraouiRhumatologie, centre hospitalo-universitaire Mongi Slim, Tunis,Tunisie

Introduction.– Les métastases des mains et des pieds (acrométas-tase) sont inhabituelles. Les métastases des pieds représentent 0,1 %de toutes les localisations secondaires. Au départ, le tableau cli-nique peut être trompeur retardant ainsi le diagnostic.Patients et méthodes.– Nous rapportons l’observation originale demétastase du talus d’origine digestive, mimant une talalgie.Observation.– Mme Z.S., âgée de 63 ans, a consulté pour une talal-gie gauche évoluant depuis 2 mois, d’intensité progressive, d’allureinflammatoire et résistante au traitement médical. L’interrogatoirene révélait pas de notion de traumatisme. Il y à un an, elle aprésenté un adénocarcinome de la jonction recto-sigmoïdienneclassée pT3-N1-M0 selon la classification TNM. Elle a eu alors unehemicolectomie gauche avec résection et anastomose colo-rectalesans traitement adjuvant. Six mois plus tard, elle a développé desmétastases pulmonaires, qui ont été traitées par chimiothérapie.L’examen révélait une douleur à la pression du talon gauche. Iln’y avait pas de signes inflammatoires en regard ni d’ulcérationcutanée. La mobilisation de la cheville n’était pas douloureuse.En revanche, l’articulation sous-talienne était limitée et de mobi-lisation douloureuse. L’imagerie standard a objectivé une largelésion hétérogène du talus gauche à prédominance lytique, nes’accompagnant pas de rupture de la corticale. Il existait un épais-sissement des parties molles en regard. La scintigraphie osseusea montré un foyer de fixation intense localisée au talus gauche.L’imagerie par résonance magnétique du pied a mis en évidencece processus tissulaire lytique qui envahissait les parties molles enregard, et entraînait une disparition de la graisse sous-cutanée. Iln’y avait pas d’anomalies de l’articulation sous-talienne. Une biop-sie osseuse faite au sein de la lésion et a permis de confirmer lediagnostic. Il s’agissait ainsi d’une métastase osseuse et des partiesmolles par un adénocarcinome bien différencié. Au vu des anté-cédents de la patiente et de l’aspect histologique, le diagnostic delésion secondaire du talus a été ainsi retenu. Une amputation de lajambe gauche a été effectuée. La patiente a également recu une 2e

ligne de chimiothérapie. Les suites sont simples après un recul decinq mois.

Conclusion.– L’acrométastase du pied est une entité rare. Sa présen-tation clinique peut mimer les pathologies les plus banales du pied.Il faut toujours garder à l’esprit cette éventualité, surtout lorsqu’ilexiste un contexte de néoplasme malin primitif connu.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.299

CA177Cholangite sclérosante ischémique aucours de la maladie de Rendu-Osler. Àpropos d’un casQ. Maestraggi a, A. Servettaz a, V. Laurant-Noël a,R. Kianmanesh b, D. Sommacale b, R. Jaussaud a

a Médecine interne, maladies infectieuses et immunologie clinique,CHU Robert-Debré, Reims, Franceb Service de chirurgie digestive et hépato-biliaire, CHU Robert-Debré,Reims, France

Introduction.– La maladie de Rendu-Osler est une angiomatoseautosomique dominante, caractérisée par des anomalies vas-culaires cutanées, cérébrales, pulmonaires et hépatiques. Lesmalformations artérioveineuses hépatiques sont bien décrites, enrevanche l’atteinte des voies biliaires sous forme de cholangite sclé-rosante est rare et moins connue.Patients et méthodes.– Nous rapportons le cas d’une patienteatteinte d’une cholangite sclérosante ischémique marquantl’évolution d’une maladie de Rendu-Osler.Observation.– Une patiente de 63 ans, suivie en médecine internepour une maladie de Rendu-Osler avec fistules artérioveineuseshépatiques sans atteinte pulmonaire ou cérébrale, était hospitali-sée pour douleurs de l’hypochondre droit fébriles. Ses antécédentsétaient marqués par des bactériémies et arthrites à Staphylo-coccus aureus et un syndrome de Gougerot-Sjögren. La patienteprésentait un amaigrissement, une fièvre et des douleurs del’hypochondre droit aggravées par l’alimentation. L’hypochondredroit était sensible à la palpation. Il n’y avait pas d’ictère cutanéo-muqueux. L’examen articulaire était normal. La biologie mettaiten évidence un syndrome inflammatoire (CRP = 156 mg/L) et unecholéstase anictérique (PAL = 535 UI/L ; GGT = 580 UI/L ; bilirubinetotale = 8 mmol/L). Le scanner abdominal et la Cholangio-IRMmettaient en évidence des lésions multifocales intrahépatiquesévocatrices de fistules artérioveineuses et de petites dilatationssegmentaires microkystiques des voies biliaires intrahépatiques.Les scanners cérébral et thoracique ne retrouvaient aucune anoma-lie. Trois hémocultures revenaient positives à S. aureus Meti-S. Leséchographies cardiaques transthoracique et transœsophagiennene retrouvaient ni endocardite, ni insuffisance cardiaque à hautdébit. Une biantibiothérapie à visée antistaphyloccoccique étaitinitiée devant l’hypothèse d’un abcès hépatique à porte d’entréenasale (épistaxis répétées). L’apyréxie était rapidement obtenue,néanmoins l’anorexie et les douleurs de l’hypochondre droit semajoraient malgré 6 semaines d’antibiothérapie. Biologiquement,persistaient la choléstase (PAL = 354 UI/L ; GGT = 456 UI/L ; Biliru-bine totale = 10 mmol/L) ainsi que le syndrome inflammatoire.Une nouvelle tomodensitométrie abdominale montrait plusieursnouvelles hypodensités intrahépatiques du foie droit. La Cholangio-IRM confirmait l’atteinte des voies biliaires avec des dilatationset sténoses étagées associées à des dilatations biliaires kystiquesvolumineuses. Le diagnostic de cholangite sclérosante était retenu,permettant d’interrompre le traitement antibiotique et d’initier untraitement par bevacizumab.Discussion.– Cette patiente a donc présenté deux complicationssimultanées de la maladie de Rendu-Osler, d’une part une bactérié-mie à S. aureus à porte d’entrée nasale et d’autre part une cholangitesclérosante ischémique. Il est probable que l’infection systémiqueait favorisé le développement de la cholangite ischémique. Notreobservation met en évidence les possibles errances diagnostiques(suspicion initiale d’un abcès hépatique) et l’intérêt de la cholangio-IRM pour poser le diagnostic.