Adhd e adolescenza

Strategie di intervento a scuola

Dott.ssa Barbara Coppola

Psicologa-Psicoterapeuta cognitivo-comportamentale

Cosa faremo oggi insieme!

• Adhd e adolescenza

• La necessità di un lavoro organizzato e sistematico

• La prevedibilità e l’organizzazione come base per gestire adolescenti con adhd

• Analisi funzionale: osservare sistematicamente

• Tecniche di intervento efficaci

tecniche comportamentalitecniche cognitivetecniche metacognitive

Dai 13 ai 18 anni circa il mondo assume forme di significato interno che all’esterno appaiono solo come proteste

La difficoltà è data proprio

dal dover trovare uno spazio

che non sia né il mondo dei grandi

né dei piccoli

ma il MIO di MONDO

• “Non potete neanche immaginare quanto vasto, complesso e disordinato sia il mondo di un adolescente. Prendete in considerazione la camera tipo di un ragazzo di quindici, sedici anni: è disordinata; ci sono vestiti ovunque, libri, penne e quaderni che giacciono sulla scrivania, il letto dismesso, e una stanza immersa nel caos che invade le nostre vite. Potreste non crederci ma noi viviamo così!”

Dicono che serve…

A scoprire il meraviglioso mondo delle emozioni

A scoprire in quali progetti vale la pena impegnarsi

Ad imparare a decidere per se stessi

I cambiamenti evolutivi

• Il corpo cambia

• L’Autostima è minacciata

• Il conflitto con i genitori inizia a manifestarsi chiaramente

• Aumenta la difficoltà a mantenere la motivazione nei progetti a lungo termine

• Il rapporto con i coetanei diventa centrale

• La ricerca della propria identitàdiventa la priorità assoluta

Nel frattempo disregolazione e caos diventano padrone assolute del cambiamento in atto

E se l’adolescente ha anche l’adhd ????

Il caos raddoppia perché alla disregolazione fisiologica si aggiunge la disregolazione tipica dell’adhd.

Organizzazione dei processi

cognitivi

Pianificazione e soluzione di

problemi

Autostima

Competenze sociali

Comportamento motorio

Gestione delle emozioni

Motivazione al lavoro e

autoefficacia

Impulsività: comportamentale

e cognitiva

Attenzione e concentrazione

Deficit di regolazione

ADHD

Nel passaggio dall’infanzia all’adolescenza si inizia ad osservare che :

Diminuisce l’impatto generale dell’iperattività

Permane una generale tendenza all’impulsività

Si intensificano e si rinforzano le difficoltà attentive, cognitive e metacognitive

Le conseguenti problematiche emotive e relazionali rendono il quadro più complesso

Il circolo vizioso

Autostima costantemente minacciata da

fallimenti e rifiuti

Difficoltà alla

costruzione di un senso di sé stabile

Difficoltà di cooperazione

e di condivisione

empatica

Vista la complessità del quadro diagnostico non vi chiediamo di fare i clinici, ma di diventare consapevoli delle difficoltà specifiche di un adolescente con adhd, in modo da applicare strategie più efficaci e anche più utili per tutti (ragazzo-insegnati-classe intera)

Quando si affrontano situazioni complesse come un ragazzo con adhd l’ideale è

AVERE UNA RETECOORDINATA DI

PERSONE E INTERVENTI

LA RETEL’intervento multimodale

Adolescente

Genitori

Psicologo

NPI

Medico

Terapisti Educatori

Scuola

Iniziamo prima da ciò che abbiamo……

La rete degli insegnati

INT

ER

VE

NT

I

Generali: contesto/classe/materiale

di lavoro

Specifici: comportamentali,

cognitivi, metacognitivi

Parola d’ordine :Prevedibilità e sistematicità

Tecniche di gestione dei

comportamenti disfunzionali in

classe

Tecniche di gestione cognitive e metacognitive delle difficoltà attentive

ed esecutive

Stanza,posizione e materiale

organizzati per materia

Qualsiasi intervento si voglia fare prima di tutto è importante osservare

•Maggiore possibilità di interpretazioni personali

•Minore possibilità di lavoro di rete tra insegnati

Osservazione intuitiva e

senza regole

•Minore probabilità di interpretazioni personali (credenze, giudizi, intuizioni errate)

•Maggiore probabilità di comunicare tra insegnati differenti per applicare strategie comuni

Osservazione sistematica:

analisi funzionale

Osservare sistematicamente

Analisi funzionale

Un comportamento per essere oggetto di modificazione funzionale deve essere misurabile, quantificabile, osservabile in maniera oggettiva

La relazione funzionale

A• Antecedente o

stimolo

B• Risposta o

comportamento bersaglio/target

C• Conseguenza o

rinforzatore

STIMOLO: precede la risposta ed è capace di provocare, facilitare e costituire l’occasione per una risposta specifica. Può fungere da stimolo qualsiasi oggetto o evento specifico presente nell’ambiente.

RISPOSTA: il comportamento che fa seguito allo stimolo.

CONSEGUENZA: un avvenimento che fa seguito alla risposta. A volte è un evento naturale; può essere positivo o negativo, ed influenza il nostro comportamento.

Esempi:

A•Ora di matematica,

lezione di aritmetica

B•Paolo chiede di uscire 5

volte, fa cadere il quaderno 3 volte, chiede la matita a Sergio 2 volte.

C•Gli dico di stare fermo

continuamente•Mi arrabbio e gli dico che

lo dirò ai genitori•Sergio ride e gli chiede

delle figurine di calcio

A• Ora di matematica,

lezione di geometria

B• Paolo chiede di uscire

solo una volta, chiede aiuto a Sergio sulla matita da usare una sola volta

C• Finisce il compito in

tempo• Sergio gli sorride e si

congratula con lui

Il comportamento bersaglio

• Mette a rischio il benessere del bambino e degli altri

• Ostacola sia l’adattamento che l’apprendimento

• È utile osservarlo, isolandolo, con osservazione sistematica per una o due settimane, con griglie predisposte.

Se osservate bene accade che:

A• Antecedente o

stimolo

B• Risposta o

comportamento bersaglio/target

C• Conseguenza o

rinforzatore

•Analisi delle situazioni stimolo elicitanti(individuali o di gruppo)

•Analisi delle materie o specifici impegni cognitivi attivanti

•Una misura quantitativa di frequenza dei comportamenti disfunzionali

•Una misura di ciò che può cambiare e ciò che non può cambiare

•Una misura di stimoli rinforzanti per quel comportamento o difficoltà cognitiva

Strategie di intervento

• AntecedentiStrategie proattive:

modificare l’ambiente per ridurre i comportamenti disfunzionali

• Conseguenze Strategie reattive:

modificare i rinforzatori e/o le conseguenze per ridurre la manifestazione del comportamento disfunzionale

Quello che si ottiene nella osservazione sistematica sono informazioni molto specifiche su una serie di comportamenti disfunzionali di un singolo ragazzo che abbiamo in classe

Esistono regole generali derivanti da studi scientifici e osservazione clinica che valgono per una alta percentuale di adolescenti con adhd

• Ambiente prevedibile: routine di lavoro, organizzazione del materiale, feedback operativi

• Disposizione dei banchi• Regole della classe• Organizzazione del tempo libero

Interventi antecedenti generali

Regole generali con un adolescente adhd

• Controllare i potenziali distrattori

• Per ogni ragazzo il posto adatto

• Orologio e immagini troppo colorate o complesse

• Evitare posti troppo vicine alle finestre

• Sotto l’osservazione costante dell’insegnante

• Meglio di fianco ad un ragazzo che può fare da ‘tutor’

Cè bisogno di metodi didattici differenti…

• Il deficit di pianificazione e il parallelo deficit di attenzione rendono necessaria una programmazione diversa, volta alla facilitazione programmata degli apprendimenti

Alcune tecniche cognitive e metacognitive utili per un programma individualizzato con adhd

• Consapevolezza del disturbo/disagio: per quale materia, in quale impegno cognitivo specifico

• Pianificazione graduale e “conseguenziale” del compito

• Autoistruzione verbale (esplicite vs implicite)

• Automonitoraggio

• Autovalutazione verbale e cognitiva

• Autorinforzo

Prima di tutto consapevolezza e dialogo empatico:

Un ragazzo con adhd non possiede la naturale capacità di internalizzare i

modelli efficaci di regolazione cognitivi, comportamentali e metacognitivi e

necessita di aiuti esterni adeguatamente guidati per accedere a tale processo, con

ritmi e tempi differenti dagli altri

Si crea in tal modo la motivazione di base al lavoro

La motivazione aumenta la probabilità di impegnarsi nel compito programmato

L’utilizzo di strategie efficaci ad hoc rendono meno intenso il ripetersi di circoli viziosi di fallimento e frustrazione

L’applicazione di metodi efficaci rende possibile un vissuto soggettivo di aumento del senso di autoefficacia

Il senso di autoefficacia continua a rinforzarsi e riorganizzarsi durante tutto il ciclo della vita attraverso nuove esperienze, rimodulazioni emozionali e biochimiche e ridefinizione delle credenze cognitive personali e sociali

Le persone considerano gli effetti delle loro azioni e le

interpretazioni di tali effetti contribuiscono a creare le loro

convinzioni di efficacia:

il successo incrementa l’autoefficacia, l’insuccesso la

riduce!!

Organizzazione del lavoro scolastico con un adolescente adhd

Pianificazione del compito

Segmentazione delle procedure

Protocolli di automonitoraggio e

feedback

Alcune tecniche cognitive e metacognitive utili per un programma individualizzato con adhd

• Consapevolezza del disturbo/disagio: per quale materia, in quale impegno cognitivo specifico

• Pianificazione graduale e “conseguenziale” del compito

• Autoistruzione verbale (esplicite vs implicite)

• Automonitoraggio

• Autovalutazione verbale e cognitiva

• Autorinforzo

• Queste tecniche attingono all’uso strategico, guidato e graduale del dialogo interno

• Il ragazzo diventa gradualmente protagonista del suo comportamento

• I tempi e la quantità di risposte e/o modalità comportamentali impulsive si riducono

• L’autostima e l’autonomia si rinforzano in maniera progressiva e tangibile

Autoistruzioni,automonitoraggio , autorinforzo (tecniche)

• 1) scelta del compito

• 2)modeling cognitivo: definizione e comprensione della natura del compito, individuazione dei vari possibili modi di risolvere il problema, scelta e applicazione della strategia, automonitoraggio dei progressi verso la soluzione, auto-valutazione ed auto-rinforzo, scelta di un approccio alternativo in caso di insuccesso.

Training di autoistruzione verbale e cognitiva

Si lavora con il ragazzo focalizzando la sua attenzione soprattutto sulla prima istruzione che consiste nel capire i termini esatti del compito da risolvere. L’insegnante si alterna con il ragazzo nell’esecuzione degli esercizi vari in modo da offrire un “MODELING” per la procedura da seguire e le soluzioni da trovare.In questa occasione si introduce e si

esamina lo “STILE DI ATTRIBUZIONE” del ragazzo che dovrà diventare, se non lo è gia, “interno”.

Quando si sceglie il compito:

. Fare un’attribuzione significa decidere chi o che cosa sia responsabile di quanto accade nell’esperienze di vita. La teoria dell’attribuzione sostiene che gli individui interpretano regolarmente le cause degli insuccessi e dei successi e questo accade anche per le prestazioni scolastiche.Le interpretazioni di questa responsabilità formano degli schemi stabili e rigidi che influiscono sull’impegno e sulla risposta che gli studenti danno di fronte ai compiti scolastici. Studenti competenti attribuiscono buoni risultati al loro impegno e se hanno qualche brutto voto si impegnano nella prestazione. studenti con scarsi risultati interpretano un voto alto come frutto di fattori esterni, come risultato della facilità della prova o della fortuna. Il fallimento viene imputato a fattori interni ritenuti incontrollabili. Questo è il caso dei bambini o adolescenti con adhd che ritenendo di possedere scarse capacita possono arrivare a concludere che l’impegno attivo non abbia nessuna relazione con i risultati e che quindi sia del tutto inutile in quanto l’abilità è ritenuta una causa stabile e dunque non influenzabile dalla volontà.

SUDDIVIDERE IL COMPITO IN DIFFERENTI STEP GRADUALI

es: LO STEP IN CINQUE FASI

Pianificazione graduale del compito

Ogni volta che svolgerai un compito o un problema userai 5 passaggi o fasi, come ti ho mostrato io direttamente, e dopo faremo insieme la scheda di valutazione di come è andata !!

• Guida esterna esplicita

• Autoistruzione esplicita

• Modeling di autoistruzioni esplicite ridotte

• Pratica dell’autoistruzione esplicita ridotta

• Modeling di autoistruzioni implicite (interne)

• Pratica dell’autoistruzione implicita

Strumenti di applicazione

Autovalutazione

Lavorare sui feedback del lavoro svolto è molto

importante per motivare e ristrutturare

cognitivamente pensieri rigidi e bloccanti

•stabile•controllabiliintrinseco

•stabile•non

controllabiliestrinseco

Motivazione, credenze e stile di attribuzione:

Quindi…

La nostra valigia per questo viaggio:

CONOSCENZA DEL DISTURBO,PREVEDIBILITA’, SISTEMATICITA’, STRUMENTI COGNITIVI E METACOGNITIVI SPECIFICI,ANALISI COMPORTAMENTALE.

Quando scrivo un obiettivo comportamentale ‘prestazionale’ mi domando

• Quale comportamento dovrà eseguire l’alunno?

• Che livello qualitativo o quantitativo dovrà raggiungere nell’esecuzione del comportamento atteso?

• In quali circostanze lo studente dovrà eseguire tale comportamento?

• Quale rinforzatori posso utilizzare?

• Che facilitatori contestuali e materiali dovrò utilizzare in questo caso specifico?

Quando si presentano dei probleminell’attività di insegnamento essi possono dipendere da:

� Uno stimolo non efficace (ad esempio una consegna non comprensibile al ragazzo).

� Scelta di un obiettivo troppo facile o troppo difficile per il ragazzo (es: troppo facile può favorire distraibilità, troppo difficile richiede tempi attentivi o pianificazioni che il ragazzo non possiede ancora)

� Scelta di rinforzi inefficaci.

E’ consigliabile osservare costantemente il comportamento del ragazzo e registrare dati precisi ed affidabili sui suoi progressi o insuccessi

STRUMENTI DI COOPERAZIONE SU DIFFICOLTA’ COGNITIVE E METACOGNITIVE

• Tutoring

• Apprendimento cooperativo

Le tecniche cooperative sono utili al singolo ragazzo e al gruppo stesso

Integrazione del singolo ragazzo con

difficoltà

Sviluppo di competenze di aiuto e di autoefficacia

Aumento dell’empatia,

dello stile cooperativo sia comunicativo

che relazionale

TutoringSi assegnano ad una coppia di ragazzi due ruoli diversi:

• tutee (chi riceve l’insegnamento)

• tutor( chi fornisce l’insegnamento)

Procedura del tutoting• L’insegnante sceglie un ambito di insegnamento

• L’insegnante spiega in 2-3 incontri di circa 20 minuti cosa è il tutoring, utilizzando se necessario delle simulate

• Gli studenti vengono divisi in coppie

• Viene stabilita la cadenza settimanale e la struttura operativa del tutoring

• Il tutee guadagna punti se risponde esattamente

• Dopo un certo tempo si scambiano i ruoli e i punti finali si sommano per coppia

• Ogni settimana le coppie cambiano

Vantaggi del tutoring• I compagni diventano risorsa attiva

• Il ragazzo ottiene feedback continui e graduali che aumentano l’automonitoraggio

• Si può utilizzare su vari argomenti

• Aumenta la cooperazione e l’autostima sociale

• Anche gli alunni ‘normodotati’ aumentano le competenze cooperative e l’empatia

• Tutti rivedono e riflettono sulle strategie metacognitive

• Si uniscono gli studenti in piccoli gruppi di lavoro su argomenti specifici

• Si preparano con un incontro preliminare al lavoro da svolgere

• Si formano gruppi più eterogenei possibili

• I gruppi non restano sempre uguali per evitare faziosità o competizioni eccessive

• Si possono associare punti e premi di gruppo

Apprendimento cooperativo

Motivazione: diventa parte attiva di un gruppo e riceve aiuto dallo stesso

Stimolo cognitivo: feedback operativi

concreti, necessità di prestare attenzione,

modeling positivo

Socialità: percezione di appartenenza ad un gruppo, con un

ruolo preciso e paritario

Vantaggiper un adhd

Queste tecniche hanno maggiore effetto se associate a sistemi rinforzanti o premi, sia individuali che di gruppo

Maggiore è l’età cronologica più efficaci risultano i sistemi rinforzanti di gruppo, ma nel

caso di presenza in classe di un ragazzo con adhd è spesso necessario associare e questi sistemi

rinforzanti individuali, in accordo con la famiglia e/o alle figure specialistiche coinvolte

Intervento sui conseguenti

Rinforzi: tutto rinforza, cosa rinforza?

I Rinforzi sono virtualmente infiniti

I rinforzi sono primari e secondari:

↓PRIMARI: legati alla sopravvivenza (es:cibo)

SECONDARI: appresi nel corso della vita

↓A livello più basso: consumatori e tangibili.

A livello più alto: sociali e informativi (feedback)

• Tipologia dei Rinforzi Positivi

� Rinforzi tangibili: premi materiali (ad es. giochi, dolciumi, vestiti,)

� Rinforzi sociali: manifestazioni di approvazione e di affetto (ad es. complimenti, sorrisi, carezze, elogi, riconoscimenti, ecc.)

� Rinforzi simbolici: bollini o gettoni premio che una volta accumulati vengono scambiati con premi tangibili o rinforzo dinamici

� Rinforzi dinamici: consistono in attività gratificanti o privilegi particolari che hanno una valenza positiva per la persona che ne beneficia(es. usare il computer, andare al cinema, ecc.)

• È necessario utilizzare un rinforzatore che sia efficace per l’individuo con cui si sta lavorando

• Un oggetto o un evento viene definito rinforzatore solo per i suoi effetti sul comportamento

• È utile comunque effettuare un’analisi dei rinforzatori soggettivi prima di ogni attività di modificazione funzionale

• Il rinforzo va emesso immediatamente dopo il comportamento che si vuole incentivare

Token economy o gratificazione a premi

E’ una tecnica di passaggio da rinforzatori più o meno concreti a rinforzatori meno concreti

Consiste nel rinforzare il ragazzo con gettoni ( o con dei punti sotto qualsiasi forma) che, in seguito, possono essere scambiati con rinforzatori di livello più alto (es: dallo smile adesivo alla possibilità di andare a giocare alla play station..)

La token economy prevede la definizione di un premio finale, di valore rinforzante per quel ragazzo, con la definizione dei ‘punti gettoni’ ed il valore numerico utile.

Può essere individuale e di gruppo

TOKEN ECONOMY

� Permette di Affrontare Difficoltà non Superabili con altri metodi più tradizionali

� Il programma deve avere una Durata Circoscritta� Specificare i Comportamenti da Rinforzare.

� Definire Quale Rinforzatore utilizzare (I token devono essere facilmente manipolabili e conteggiabili :gettoni, cartoncini, bottoni)

� Scegliere i premi

Azioni più semplici compenso più bassoAzioni più difficili - compensi più alti per incentivare la motivazione

Token economy di gruppo

• Condivisione

• Incitazione reciproca

• Competizione positiva

• Incentiva comportamenti d’aiuto e cooperativi all’interno del gruppo.

• Economicità

Il contratto può prevedere:

• L’assegnazione di rinforzatori simbolici differenziata per

comportamenti diversi o uguale per tutti.

• Rinforzatori di sostegno individualizzati o uguali per tutti.

• Conseguenze che derivano al gruppo sulla base del comportamento di un singolo soggetto.

Quando Luca esegue il compito di matematica per intero e senza parlare ad alta voce tutta la classe riceve 3 gettoni e i compagni lo inciteranno ignorando comportamenti disfunzionali

• Conseguenze che derivano al gruppo sulla base del comportamento dell’intero gruppo.

Quando tutti i ragazzi portano a termine la verifica di matematica , la classe ha diritto a 10 gettoni

La token economy può essere molto utile con ragazzi che manifestano

comportamenti iperattivi, impulsivi o con difficoltà attentive, perché rinforza in maniera semplice e

concreta comportamenti funzionali, estinguendo quelli disfunzionali ,

utilizzando stimoli e simboli adeguati alla sua età cronologica.

COSTO DELLA RIPOSTA: si perdono punti all’emissione di un comportamento disfunzionale

In associazione ad una token di gruppo riduce i rischi di esclusione e svalutazione ed utilizza il gruppo come risorsa integrativa

Usato sempre in associazione all’utilizzo strategico di rinforzatori

Altre tecniche comportamentali specifiche

per le difficoltà di apprendimento utili nel lavoro

con adhd

•Shaping o modellaggio•Apprendimento senza

errori o prompting

Shaping

• Che facciamo se un ragazzo non emette mai il comportamento da rinforzare??

Rinforziamo quei comportamenti che più si avvicinano all’obiettivo

1. Scelta del comportamento meta.2. Scelta di un comportamento iniziale che lo studente sia

in grado di eseguire e che si avvicini in qualche modo a quello meta.

3. Scelta di rinforzatori efficaci con cui rinforzare il comportamento iniziale, le successive approssimazioni ed il comportamento meta.

4. Rinforzo del comportamento iniziale fino a che non viene emesso con un’alta frequenza.

5. Rinforzo delle approssimazioni successive al comportamento meta a ogni loro verificarsi.

6. Rinforzo del comportamento meta a ogni sua esecuzione.

7. Rinforzo del comportamento meta secondo uno schema intermittente.

LE FASI DEL PROCESSO DISHAPING

Apprendimento senza errori(prompting and fading)

È una tecnica di insegnamento e di riabilitazione cognitiva che consiste nell’inserire nella situazione didattica uno stimolo con funzione di aiuto (prompt).

Serve per non sbagliare

Lo stimolo di aiuto viene gradualmente eliminato

Insieme generalmente si usano metodi di dissolvenza

E soprattutto ricordiamo che il nostro più grande alleato è il modeling…..

Apprendimento per

osservazione

Modeling

• Il modeling viene anche definito “apprendimento per osservazione” ed è il più potente strumento di apprendimento che bambini e adolescenti utilizzano naturalmente e semplicemente osservando i comportamenti degli adulti.

• Il bambino possiede fin da molto piccolo la capacità di introiettare ed emettere comportamenti adulti osservati, adattandoli alla fase evolutiva che attraversa

• Il modeling diventa uno strumento di cambiamento quando “intenzionalmente” mostriamo al ragazzo comportamenti adeguati con lo scopo di farci imitare

Procedura per l’insegnamento dell’imitazione:

• Fornire un modello o una combinazione di modello e prompting, anche fisico, sul comportamento che lo studente deve imitare

• Osservare per verificare l’imitazione del modello

• Rinforzare il comportamento imitato

Modeling

COMPORTAMENTALE

COGNITIVO

EMOTIVO

Suggerimenti generali per l’applicazione di tecniche cognitive e metacognitive

• Chiarezza nella comunicazione del compito: poche parole semplici e facili da comprendere

• Utilizzo di strumenti visivi di supporto (in associazione a prompting e shaping, ma anche alla costruzione guidata di mappe concettuali)

• Dilatare il tempo sezionando la quantità di impegno previsto ogni giorno in piccole porzioni di impegno programmato

• Usare se necessario strumenti compensativi (pc-tablet..)

• Usare timer

• Organizzare preventivamente le pause e i tempi ‘morti’ fornendo al ragazzo compiti di gestione pratica o piccoli compiti manuali

Tutti hanno risorse…..

• Una buona osservazione aperta e senza pregiudizi, ma consapevole ed orientata, ci permette di capire che una diagnosi e le difficoltà associate non fanno di quella persona un involucro problematico.

• Quella persona possiede risorse, talenti, punti di forza e parti sane esattamente come tutti gli altri e quindi….

• Diventa tutto più semplice e fattibile se ci impegniamo a trovarle e farcele alleate!

Cosa so fare io….

Grazie per l’attenzione

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