Hoja1FICHA SOCIO - ECONMICA

PROGRAMA DE BECAS DE CONVOCATORIA ABIERTA 2014PRIMERA FASE

MIEMBROS DEL HOGARIDENTIFICACINGNEROEDAD RELACIN DE PARENTESCOAUTODEFINICIN TNICAESTADO CIVIL INSTRUCCININFORMACIN LABORALCules son los nombres completos de todos los miembros del hogar?El hogar, est conformado por las personas que viven actualmente bajo el mismo techo y que estn unidas por lazos de parentesco o unin libre legalmente constituida.Cul es su nmero de cdula de identidad? Cul es su gnero?Cuntos aos cumplidos tiene?Qu relacin de parentesco tiene con el jefe del hogar?Cmo se autodefine segn su cultura y costumbres?Cul es su estado civil?Asiste actualmente a clases?Cul es el nivel de instruccin cursado?Cul es el ao ms alto que aprob?Si estudi, en qu tipo de establecimiento realiz su ltimo estudio?Tiene usted trabajo?En ste trabajo usted es?Cul es su situacin laboral?Cul es el ingreso promedio anual que recibe por su trabajo?Adems de los ingresos por trabajo, tiene otros ingresos provenientes de:Cul es el valor de estos ingresos?

Nro.[ESCRIBA LOS DOS APELLIDOSINICIE CON EL JEFE DE HOGAR[ESCRIBA LOS DOS NOMBRES COMPLETOS INICIE CON EL JEFE DE HOGARESCRIBA NMERO DE CDULA ESCOJA UNA OPCINMENOS DE UN AO ESCOJA 0ESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINCOLOQUE EL VALOR EN DOLARES DESCONTANDO APORTES AL IESS E IMPUESTO A LA RENTAESCOJA UNA OPCINCOLOQUE EL VALOR EN DLARES10.000.0020.000.0030.000.0040.000.0050.000.0060.000.0070.000.0080.000.0090.000.00100.000.00110.000.00120.000.00RECUERDE QUE:INFORMACIN DEL HOGARSITUACIN PATRIMONIAL DEL HOGARINGRESOS Y GASTOSEQUIPAMIENTO DEL HOGARRecuerde que la ficha debe ser llenada en su totalidad. Toda la informacin consignada en esta ficha debe ser veraz y de ser necesario se solicitar los documentos que respalde la misma. La falta de veracidad de la informacin suministrada en la evaluacin significa la invalidez de esta ficha, hecho que ser informado a las autoridades competentes para la aplicacin de las responsabilidades penales o administrativas a que hubiere lugar, as como a los terceros afectados, a los efectos de que stos puedan ejercer las acciones civiles, penales o administrativas que correspondan.La vivienda en la cual habita es:Los miembros del hogar tienen: FINCAS, PARCELAS o TIERRAS que sean propias, arrendadas o al partir destinadas al uso agropecuario? Algn miembro del hogar es beneficiario/a de alguno de los siguientes programas sociales del gobierno nacional?ACTIVOSPASIVOSINGRESOSGASTOSIdentifique los activos que posee la familiaColoque el valor comercial en dlaresIdentifique los pasivos que posee la familiaColoque el valor en dlaresDe donde provienen los ingresos familiares?Este valor se calcula automticamentede l informacin consignada en la parte superiorIdentifique el tipo de gastoColoque el valor en dlaresEn su hogar cuenta con algunos de estos bienes?NmeroEn su hogar cuenta con algunos de estos bienes?Nmero

ESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA UNA OPCINESCOJA LAS OPCIONES QUE SEAN NECESARIASSUMATORIA DE INGRESOS FAMILIARES MENSUALESSUMATORIA DE GASTOS FAMILIARES MENSUALESESCOJA LAS OPCIONES QUE SEAN NECESARIASESCOJA UNA OPCINESCOJA LAS OPCIONES QUE SEAN NECESARIASESCOJA UNA OPCINVehculos 0.00Tarjeta de crdito0.00Remuneraciones0.00Arriendo0.00RefrigeradorBlue RayCONSIGNATARIO DE LA INFORMACINBienes inmuebles0.00Prstamos bancarios 0.00Otros Ingresos0.00Servicios bsicos0.00TV a colorMotocicletaCaja Bancos0.00Otros0.00Banco Tarjetas0.00LicuadoraAutomvil, camioneta 4x4 (no de trabajo)Muebles - enseres0.000.00Salud, educacin, alimentacin0.00Computadora de escritorioLnea telefnica fijaNombre de el/a postulante0.000.00Transporte0.00Equipo de sonidoPlasma, LCD, LEDTelfono0.000.00Otros0.00Micro-hondasTelefona celular con plan de datosMailTOTAL0.00TOTAL0.00TOTAL0.00TOTAL0.00Lacadora de ropaComputador Laptop / IpadPATRIMONIO0.00DISPONIBLE0.00Lavadora de platosAcceso a internet por cable

ArrendadaSi, propiasBono de Desarrollo HumanoMasculino0Jefe/aIndgenaSoltero/aSiNingunoInicial IPblicoSiEmpleado/obrero de gobiernoNombramientoAlquiler de casas o terrenosanticresis/arriendoS, arrendadas y/o al partirBono Joaqun Gallegos LaraFemenino1Cnyuge Afroecutoriano/aSeparado/aNoCentro de alfabetizacinInicial IIPrivadoNoEmpleado/obrero privadoContrato permanente/indefinido o de plantaInteresesPropia y est pagandoS, propias y arrendadas y/o al partirProgramas de Desarrollo Infantil2Hijo/aNegro/aDivorciado/a InicialPrimeroFisco-misionalEmpleado/obrero tercerizadoContrato temporal, ocasional o eventualBono de Desarrollo HumanoPropia y totalmente pagadaNoDesayuno escolar3Yerno Mulato/aViudo/aPrimaria/ Educacin bsicaSegundoEn el exteriorJornalero/penPor obra, a destajoBono Joaqun Gallegos LaraCedida o gratuitaUniformes gratuitos4NueraMontubio/aUnido/aSecundaria/BachilleratoTerceroPatronoPor horasPensiones por JubilacinRecibida por otros serviciosTextos gratuitos5Nieto/aMestizoCasadoTcnica o tecnolgica superiorCuartoCuenta propiaPor jornalOtras PensionesNinguna6PadresBlancoTercer nivelQuintoTrabajador no remuneradoAyudas de instituciones Pblicas o privadas7SuegrosCuarto nivelSextoTrabajador no remunerado de otro hogarAyudas de familiares o no familiares8Otros parientesSptimoAyudante no remunerado de asalariado jornalero9Empleado domsticoPrimero BachilleratoEmpleado/a domstico10Otros parientesRemuneracinSegundo Bachillerato111Otros no parientesEjercicio profesionalTercero bachillerato212Negocio propio313Otros ingresos414Ingreso otros miembros515616717818919102021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125

Hoja2APELLIDOSNOMBRESIDENTIFICACIONGENEROEDADRELACION DE PARENTESCOAUTODEFINICION ETNICAESTADO CIVILASISTE A CLASESAXIMO NIVEL DE INSTRUCCIN CURSADOAO MAS ALTO APROBADOTIPO DE ESTABLECIMIENTOTIENE TRABAJOOCUPACIONSITUACION LABORALINGRESOSOTROS INGRESOSVALOR OTROS INGRESOSTENENCIA DE LA VIVIENDATENENCIA DE BIENES AGRCOLASBENEFICIARIOS DE PROGRAMAS SOCIALES DEL ESTADOTOTAL ACTIVOSTOTAL PASIVOSPATRIMONIOTOTALE INGRESOSTOTAL GASTOSDISPONIBLE0000000000000000.0000.000000.000.000.000.000.000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.000000000000000000.0000.00

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