Slide 1

ADJUVAN ANESTESIATextbook Reading : Clinical Anesthesiology, 4th Ed.G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhal, Michael J. MurrayAdjuvan AnestesiAdjuvan = suatu bahan yang membantu menambah efek farmakologis suatu obatTopik yang dibahas : Profilaksis pneumonia aspirasi : antihistamin, metoklopramid, antasidProfilaksis mual/muntah : antagonis 5-HT3 serotonin, metoklopramid Adjuvan analgetik : ketorolak, agonis-2Reversal : doksapram, nalokson, flumazenil

Fisiologi histamin

Antagonis reseptor-histaminAntagonis reseptor-histaminAntagonis reseptor-H1Mekanisme Kerja Blok reseptor-H1 secara kompetitif. Ada yang memiliki aktivitas antimuskarinik dan antiserotoninergikIndikasi KlinisSupresi gejala alergi, vertigo, mual, muntah, sedasi, supresi batuk, diskinesia.Tidak efektif untuk asma bronkial.Hipotensi (H1 & H2)Antagonis reseptor-H1ObatRuteDosis (mg)Durasi (jam)SedasiAntiemetikDifenhidraminPO, IM, IV25-1003-6+++++KlorfeniraminPO2-124-8++0IM, IV5-20SetirizinPO5-1024+LoratadinPO10240Interaksi ObatEfek sedatifnya dpt menimbulkan potensiasi depresan SSP (barbiturat, benzodiazepin, opioid)Antagonis reseptor-H2Mekanisme KerjaBlok reseptor-H2 secara kompetitif produksi asam lambung, pH lambungIndikasi KlinisTerapi ulkus duodenal peptik / gastrik, sindrom Zollinger-Ellison, GERD, stress ulcer prevention.Profilaksis pneumonia aspirasi perioperatifAntagonis reseptor-H2ObatRuteDosis (mg)OnsetDurasi (jam)KeasamanVolSEBSimetidinPO300-8001-2 jam4-80IV300RanitidinPO150-3001-2 jam10-12 0IV50MetoclopramidPO10-151-3 mnt0.5-10IV101-2 Antagonis reseptor-H2Premedikasi : Diberikan sebelum tidur dan 2 jam pre-opInteraksi obat: Simetidin : terikat pada c P-450 mengurangi metabolisme obat (lidokain, propanolol, diazepam, teofilin, fenobarbital, warfarin, fenitoin)Ranitidin : inhibitor lemah c P-450Famotidin : tdk berpengaruh

antasidMekanisme kerja : Menetralkan keasaman cairan lambung (meningkatkan pH asam lambung) dg segera

Basa dari antasid + ion hidrogen asam lambung air

tetapi juga meningkatkan volume intragastrik. antasidSediaan :- partikulat (aluminium / magnesium hidroksida)- non-partikulat (sodium sitrat, sodium bikarb)Indikasi klinis :Terapi ulkus gastrik / duodenal, GERD, sindrom Zollinger-Ellison. Profilaksis pneumonia aspirasi non-partikulat 15-30 mL PO, 15-30 mnt sebelum induksiantasidInteraksi ObatMemperlambat absorpsi digoksin, simetidin, ranitidin.Mempercepat eliminasi fenobarbital.metoklopramidMekanisme kerja :- di perifer : kolinomimetik tonus sfingter esofagus bawah, mempercepat pengosongan lambung, mengurangi volume intragastrik- di sentral : antagonis dopamin antiemetikAnalgetik ringan pada keadaan dg spasme otot polos (kolik renal / biliar, kram uterus)Indikasi Klinis :Terapi gastroparesis diabetik, GERD, profilaksis pneumonia aspirasi, antiemetikEfek Samping :IV cepat kram perutInduksi krisis hipertensi pd feokromositomaSedasi, gelisah, gejala ekstrapiramidal reversibelKontraindikasi : obstruksi intestinal total, parkinsonismemetoklopramidDosis :10 20 mg (0.25 mg/kgBB), IV/IM/POharus diturunkan pada pasien dg ggn ginjalOnset : IV 3 5 menitPO 30 60 menitmetoklopramidInteraksi ObatAntimuskarinik (atropin) memblok efek GI Mengurangi absorpsi simetidin PO+ fenotiazin / droperidol gejala ekstrapiramidal dosis tiopentalInhibitor pompa protonMekanisme kerja :Mengikat pompa proton sel parietal dalam mukosa lambung menghambat sekresi ion hidrogenIndikasi Klinis :Terapi ulkus duodenal, GERD, sindrom Zollinger-Ellison. Profilaksis pneumonia aspirasi ? Inhibitor pompa protonDosis :Omeprazole 20 mg, POLansoprazole 15 mg, POPantoprazole 40 mg, POharus dikurangi pada pasien dg ggn hepar beratInteraksi Obat klirens diazepam, warfarin, fenitoinSerotoninserotoninAntagonis reseptor 5-ht3Mekanisme Kerja :Blok reseptor 5-HT3 serotonin secara selektifIndikasi KlinisAntiemetik pasca operasi.Profilaksis PONV untuk pasien dg riwayat mual post op, prosedur berisiko tinggi terjadi mual, prosedur yg perlu kontrol PONV post op, pasien dg keluhan mual / muntah, mencegah serangan mual / muntah lebih lanjut. Antagonis reseptor 5-ht3Dosis :OndansetronPencegahan PONV perioperatif : 4 mg, IV, sebelum induksi atau pada akhir operasiPONV post-op : 4 mg, IV, @ 4-8 jam Interaksi Obat Tidak ada interaksi obat yg bermakna ketorolakMekanisme KerjaNSAID : menghambat sintesis PGIndikasi KlinisTerapi nyeri jangka-pendek (< 5 hr). Opioid sparing effectEfek samping~ NSAIDToksisitas ginjal ketorolakDosisloading dose : 60 mg, IM atau 30 mg, IVmaintenance : 15 30 mg @ 6 jamgeriatri : dosisInteraksi Obat :Aspirin : jumlah obat tidak terikat yang aktifOpioid sparring effectklonidinMekanisme Kerja Agonis 2 adrenergik. Efek : aktivitas simpatis tonus parasimpatis katekolamin yg bersirkulasi analgesik di medula spinalis

klonidinIndikasi KlinisAntihipertensiAdjuvan epiduralSindrom withdrawal, glaukomaEfek SampingSedasi, pusing, bradikardi, mulut kering (>>)Hipotensi, mual, diare ( 25 mL (0.4 mL/kg) dan pH < 2.5Populasi yg cenderung memiliki vol >>Akut abdomen, ulkus peptik, anak, lansia, diabetes, wanita hamil, obese. Rasa nyeri, cemas, agonis-opioid memperlama pengosongan lambung

Pneumonia aspirasiIbu hamil dan pasien obese Peningkatan tekanan intraabdomen dan distorsi sfingter esofagus bawah: risiko aspirasiPeningkatan asiditas dan volume isi lambung : risiko pneumonia aspirasiRisiko aspirasi juga bergantung pada tindakan yang dilakukanOperasi esofagus, abdomen atas, laparaskopi darurat

Pneumonia aspirasiObat yg dapat menurunkan risiko pneumonia aspirasiAntagonis reseptor-H2MetoklopramidAntasid ?Antikolinergik ?Pompa proton inhibitor ?Pneumonia aspirasiPatofisiologi Solusi asam atelektasis, edema alveolar, hilangnya surfaktanPartikulat obstruksi jalan napas kecil, nekrosis alveolar, terbentuk granulomaPerubahan fisiologis shunting intrapulmonal hipoksia.Gejala klinisWh, rh, takikardi, takipneu komplians, hipotensiPneumonia aspirasiPatofisiologi Solusi asam atelektasis, edema alveolar, hilangnya surfaktanPartikulat obstruksi jalan napas kecil, nekrosis alveolar, terbentuk granulomaPerubahan fisiologis shunting intrapulmonal hipoksia.Gejala klinisWh, rh, takikardi, takipneu komplians, hipotensiPneumonia aspirasiPemeriksaan PenunjangRo thorax : tidak menunjukkan infiltrat bilateral difus sampai beberapa jam sesudah kejadianAGD : hipoksemia, hiperkapnia, asidosis respiratorikTerapi Curiga regurgitasi posisikan kepala lebih rendah suctionJika pasien mjd hipoksik : ventilasi tek positifAspirasi partikulat : bronkoskopi, lavase paru, antibiotik spektrum luasLambung penuh anestesi ?Elektif tundaAnestesi regionalRSIKesulitan jalan napas intubasi sebelum induksiRapid sequence intubationPersiapan alatPreoksigenasiPre-kurarisasiSellick manuverInduksiSuksinilkolin atau Rocuronium diberikan segera sesudah induksi meskipun pasien masih sadarRapid sequence intubationPasien tidak diberikan ventilasi bantuan. modifikasi : ventilasi (+) hati-hati sambil tekanan krikoid dipertahankanSetelah napas spontan berhenti atau respons otot terhadap stimulasi saraf telah hilang, pasien diintubasi dengan cepat. Tekanan krikoid dipertahankan sampai balon PET dikembangkan dan posisi pipa dipastikan. Rapid sequence intubationJika intubasi sulit, tekanan krikoid dipertahankan, ventilasi hati2 intubasi lagiJika masih gagal ventilasi spontan intubasi sadarSelesai operasi ekstubasi sadar

Rapid sequence intubationKontraindikasi : Kondisi yang tidak membolehkan TIK, TD, takikardiKontraindikasi suksinil kolin