Administrasi dexametason dan risiko perdarahan post operativ
pada anak-anak menempuh tonsillectomyTujuan : untuk menilai apakah
administrasi dexametason saat tonsillectomy yang dihubungkan dengan
peningkatan kejadian perdarahan post operativ yang tergantung
dosis. Desain : review retrospektif pada 2788 anak dan remaja yang
menjalani tonsillectomy dengan atau tanpa adenoidektomi dengan
gangguan nafas saat tidur atau tonsillitis yang infeksius dan
menerima deksametason perioperativ antara 1 januari 2002 dan 3
maret 2009. Pasien menjalani 1 dari 3 metode tonsillectomy termasuk
tonsillectomy elektrosurgikal ekstracapsular, extracapsular
radiofrequency ablation tonsillectomy, dan intracapsular
microdebrider tonsillectomy. Setting : Rumah sakit mata dan telinga
massachusets Pasien : 2788 anak dan remaja berusia 2 sampai 18
tahun yang menjalanu tonsillectomy dengan atau tanpa adenoidektomi
Intervensi : masing-masing anak menerima 1 dari 2 dosis intravena
deksametason perioperativ (0,5 mg/kgbatau 1 mg/kg) berdasarkan
protocol dari dokter bedah yang melakukan tonsillectomy; beberapa
aspek lain seperti teknik anestesi, analgesic perioperativ, dan
pelayanan posoperativ, adalah ekuivalen di antara anak-anak.
Pengukuran outcome yang berdasarkan 3 level keparahan. utama :
Kejadian perdarahan posoperativ
Hasil : 94 dari 2788 anak-anak mengalami 104 episode perdarahan
posoperativ. Setelah mngetahui usia, jenis kelamin, diagnosis
utama, dan teknik bedah, rasio odd perdarahan posoperativ berbagai
tingkat keparahan pada anak yang menerima 1 mg/kg dibandingkan
dengan 0,5 mg/kg adalah 0.66 (95% confidence interval, 0,42-1,05).
Anak-anak membutuhkan readmission dengan atau tanpa kebutuhan untuk
intervensi operasi menunjukkan odd ratio adjusted 0.83(95% CI,
0.51-1.36). Odd Ratio adjusted sebesar 0.71 (95% CI, 0.39-1.28)
didapat pada anak-anak yang membutuhkan intervensi operativ.
Kesimpulan : Pada review observasional anak-anak yang menjalani
tonsillectomy atau adenoidektomi, dexamethason perioperativ tidak
ada kaitannya dengan meningkatnya perdarahan postoperative
tergantung dosis setelah mempertimbangkan usia, jenis kelamin,
diagnosis utama, dan teknik pembedahan.
Tonsillectomy saat ini adalah salah satu prosedur pembedahan
yang paling sering dilakukan pada anak-anak, dan insidensinya
memiliki trend yang meningkat. Prosedur ini, dengan atau tanpa
adenoidektomi, secara rutin dilakukan pada anakanak dengan gangguan
nafas saat tidur atau infeksi tonsil berulang. Anak-anak yang
menjalani tonsillectomy secara rutin mengalami mual, muntah dan
nyeri postoperative. Efek untuk mengurangi morbiditas tonsillectomy
telah termasuk pengguanaan agen farmakologik yang bervariasi dan
perubahan pada teknik pembedahan. Beberapa studi telah meneliti
keuntungan administrasi steroid semenjak 35 tahun lamanya.
Keuntungan yang tercatat adalah menurunnya mual muntah
postoperative, lebih cepat masuknya makanan seperti biasa, control
nyeri yang lebih baik, dan berkurangnya bengkak pada saluran nafas.
Mual muntah postoperative memiliki banyak ketertarikan oleh para
peneliti sebagai outcome penelitina yang utama dalam berbagai
randomized trial. Dua meta-analisis telah dilakukan dan
berkesimpulan bahwa dosis tunggal dexametason sangat mungkin
bermanfaat dalam mencegah muntah pasca operasi. Selanjutnya, review
dari Cochrane menyimpulkan bahwa dosis tunggal dexametason tidak
memiliki efek yang merugikan dan direkomendasikan secara rutin
penggunaannya. Dan akhirnya penggunaan steroid menjadi sangat luas.
Penggunaan dexametason telah dianjurkan oleh Society for ambulatory
Anesthesia untuk pencegahan mual muntah postoperative pada anak.
Selanjutnya, data survey menyarankan bahwa steroid perioperativ
digunakan secara luas, diantara anggota American Society of
pediatric Otolaryngology dengan banyak dokter bedah melaporkan
penggunaan steroid perioperative setiap tonsillectomy. Di united
kingdom, survey oleh anestesiologis, melaporkan bahwa terdapat 61%
penggunaan dexametason dalam tonsillectomy . Oleh karena itu,
administrasi dexametason perioperativ saat tonsillectomy telah
menjadi standard dalam berbagai institusi, termasuk kota saya.
Secara minimal, dexametason perioperativ saat tonsillectomy adalah
praktik yang dapat diterima. Pada konteks ini, Randomized trial
yang baru-baru ini dipublikasikan oleh Czarnetski berkaitan dengan
dexametason perioperativ pada anak dengan tonsillectomy adalah
ketertarikan yang besar. Terminasi yang premature pada trial ini
karena meningkatnya kejadian perdarahan postoperative yang
kontradiktif dengan opini yang beredar bahwa administrasi
dexametason yang tidak memiliki kerugian. Trial ini menimbulkan
banyak pertanyaan tanpa mengurangi respek pada standard pelayanan
kami sendiri dan norma internasional. Trial yang dilakukan
Czarnetzki didesain untuk menginvestigasi efek dexametason
perioperativ pada kejadian mual muntah
postoperative(PONV=postoperative Nausea Vomiting). Analisis interim
menyimpulkan bahwa outcome utama dengan peningkatan dosis
menunjukkan penurunan kejadian PONV. Namun, data juga menunjukkan
peningkatan kejadian perdarahan postoperative pada anan yang
mendapat dexametason perioperativ, sehingga berakibat penghentian
studi. Perdarahan dilaporkan 2% sampai 24% pada anak-anak yang
mendapat
dexametason perioperativ, dibandingkan dengan 2% sampai 6% pada
anak-anak yang mendapat placebo. Penulis menyimpulkan bahwa
dexametason perioperative mungkin ada kaitannya dengan meningkatnya
kejadian perdarahan postoperative dan membutuhkan trial yang lebih
besar untuk mengevaluasi hubungan ini; mereka menilai ada berbagai
kesulitan dalam menjalankan trial ini. Disamping banyaknya data
pada terapi steroid perioperativ tonsillectomy, atensi minimal juga
harus diberikan pada tingkat kejadian perdarahan. Review pada
perdarahan post tonsillectomy di antara anak-anak USA menunjukkan
bahwa 2.2% sampai 7.8% pasien yang menjalani tonsillectomy
mengalami perdarahan yang membutuhkan evaluasi departemen
emergensi, dengan 1.3% sampai 3.3% membutuhkan intervensi operativ.
Data dari United Kingdom, Jerman, dan Selandia Baru, menunjukkan
bahwa diluar USA, 1% sampai 3.7% anak-anak yang menjalani
tonsilektomy membutuhkan intervensi operasi untuk control
perdarahan postoperative. Penemuan ini, jelas disparate dengan
penemuan Czarnetzski walaupun ditemukan penggunaan steroid pada
audit ini. Walaupun kita mengetahui arti dari suatu randomized
controlled trial, kita mempercayai bahwa informasi penting
berkaitan dengan kejadian perdarahan post tonsillectomy dapat
didapatkan dari data observasional. Sebuah trial didesai untuk
mengevaluasi hipotesis peningkatan kejadian perdarahan post
tonsillectomy tergantung dosis berkaitan dengan dexametason
perioperativ yang akan membutuhkan ukuran sampel yang besar dan
dapat saja sulit atau rumit dalam hal etis, dimana terdapat
keuntungan dalam hal penurunan PONV versus perdarahan yang
mengancam jiwa. Oleh karena itu, database data pembedahan yang
besar dan terperinci mungkin terbukti bermanfaat bukan saja untuk
menjawab pertanyaan yang ada tetapi juga membantu menjalankan
penelitian tersebut. Terjadinya diskordansi antara literature dan
hasil trial, kita harus mengerti peranan dexametason perioperativ
pada anak-anak yang menjalani tonsillectomy. Pada institusi kami, 2
penulis senior, (M.J.C dan C.J.H) memiliki banyak pengalaman
tentang administrasi dexametason perioperativ, dimana masing-masing
dokter menggunakan dosis yang berbeda (0.5 dan 1 mg/kg). Banyak
aspek dalam pelayanan perioperativ kami yang telah menjadi
protocol, berdasarkan informasi yang diperoleh dari kombinasi
pelayanan operativ pediatric otolaryngology high volume dan
partisipasi dalam studi tonsillectomy sebelumnya. Oleh karena itu,
sedikit perbedaan muncul berkaitan dengan seleksi pasien, teknik
anestesi dan manajemen post operativ. Satu dari sedikit perbedaan
antara operasi tonsillectomy adalah dosis dexametason yang
diberikan. Karena hal yang unik tersebut, kami melakukan review
terhadap pengalaman kami dalam administrasi dexametason
perioperativ dan tonsillectomy dengan harapan lebih baik dalam
mengevaluasi outcome dan menilai kembali keamanan dalam praktik
saat ini berdasarkan penemuan Czartneski. Desain dan ekstraksi
data
Untuk menjalankan review retrospektif tentang pengalaman kami
dalam administrasi dexametason perioperativ untuk tonsillectomy,
sebuah database dibuat untuk mengidentifikasi semua anak-anak dan
remaja (yang juga dikategorikan sebagai anak) yang menjalani
tonsillectomy pada Rumah sakit mata dan telnga Massachusets antara
1 januari 2002 sampai 3 Maret 2009. Pembuatan database ini diamati
dan disetujui oleh institusi kami. Database yang terbentuk dibuat
dalam berbagai tahapan. Pertama-tama, pasien yang menjalani
tonsillectomy diidentifikasi dari billing data menggunakan kode
Current Procedural Technology yang berkorespodensi dengan
tonsillectomy (42820, 42821, 42824, dan 42826), dengan tempat
servis terbatas dan juga kehadiran dokter bedah. Tanggal servis
atau pelayanan dibatasi antara 1 januari 2002 ketika kedua staf
dokter bedah dipilih sebagai anggota fakultas. Dari query ini,
database yang utama mengidentifikasi semua anak-anak yang menjalani
tonsillectomy selama masa itu dicatat dan termasuk juga demografi,
tanggal pelayanan, dokter bedah yang menangani, prosedur yang
dilakukan, begitu juga diagnosis utama dan penyerta juga ikut
dicatat secara lengkap. Kemudian , Nomor rekam medis pada semua
anak yang menjalani tonsillectomy dicocokkan dengan nomor rekam
medis anak anak dengan kode diagnosis (international Classification
of Diagnosis, ninth ed) yaitu dengan perdarahan post operativ atau
perdarahan yang berasal dari tenggorokan (998.11 dan 84.8) atau
kode Current Procedural Terminology konsisten dengan control
perdarahan (42960, 42961, dan 42962) untuk mengidentifikasi semua
anak-anak dengan perdarahan postoperative. Masing-masing rekam
medis anak-anak yang menjalani tonsillectomy dicari untuk evaluasi
pada departemen emergensi ataupun pada admisi bangsal pada setiap
waktu setelah dilakukan operasi. Pada anak-anak kelompok ini,
apabila tidak terdapat kode perdarahan ditemukan, pencarian secara
manual dilakukan pada rekam medis anak tersebut untuk mengetahui
apakah terjadi perdarahan post operativ. Elemen terkhir dari
database termasuk mengidentifikasikan teknik operasi yang diperoleh
dari keraguan akan biaya fasilitas yang berkaitan dengan item
sekali pakai pada prosedur tonsillectomy. Populasi Studi Populasi
studi kami terdiri dari pasien yang berusia 2 sampai 18 tahun yang
menjalani tonsillectomy dengan atau tanpa adenoidectomy pada rumah
sakit mata dan telinga massachusets antara 1 Januari 2002 sampai 3
Maret 2009 oleh 2 orang dokter bedah (C.J.H dan M.J.C) Prosedur
Semua anak yang menjalani tonsillectomy di bawah institusi kami
dilakukan dengan anestesi umum. Praktek standar untuk anestesi pada
anak-anak di institusi kami termasuk medikasi preoperative dengan
benzodiazepine oral, induksi dengan propofol, dan pemeliharaan
dengan anestetik volatile. Anak-anak dilakukan
pemasangan ET dengan atau tanpa relaksan otot. Analgesia
intraoperativ dan postoperative didapatkan melalui narkotika
intravena. Masing-masing anak menerima dosis perioperativ
dexametason intravena yang diberikan oleh anestesiologis. Besarnya
dosis ditentukan oleh dokter bedah. Masingmasing dokter bedah dalam
laporan ini dengan ketat mengacu pada protocol berdasarkan
kombinasi bukti terkini dan pengalaman. Seorang dokter bedah
menggunakan dosis tunggal 0.5 mg/kg massa tubuh dengan dosis
maksimum 10 mg dimasukkan setelah induksi anestesi. Seorang dokter
bedah yang lainnya menggunakan 1 mg/kg massa tubuh dengan dosis
maksimum 40 mg dibagi dalam 2 dosis, 0.5 mg/kg massa tubuh dengan
dosis maksimum 20 mg per dosis setelah induksi anesthesia, dan 0.5
mg/kg massa tubuh dengan dosis maksimum 20 mg per dosis 6 sampai 12
jam post operativ tergantung rencana pemulangan pasien anak. Selama
masa studi ini, 3 metode tonsillectomy telah dilakukan oleh 2 orang
dokter bedah. Tonsillectomy ekstracapsular dilakukan dengan
standard spatula tip monopolar electrocautery pada daya 20 watt
atau dengan radiofrequency plasma wand yang didesain untuk prosedur
tonsillectomy. Didapatkan hemostasis pada elektrokauter monopolar
atau elektrokauter bipolar dari plasma wand. Tonsilotomi
intrakapsular dilakukan dengan teknik mikrodebrider menggunakan
sejenis blade (pisau) yang telah didesain khusus untuk tujuan ini
dari 1 diantara 2 sistem microdebrider; hemostasis pada kasus-kasus
ini didapatkan pada suction monopolar electrocautery. Semua anak
dipasangi NGT ketika selesai proses pembedahan. Pada aspek
kedaruratan anestesi dan ekstubasi, anak-anak tersebut dibawa ke
unit perawatan post anestesi untuk rekoveri tahap awal, sampai
mereka memiliki kriteria untuk dipindahkan ke bangsal pediatrik.
Berdasarkan banyak faktor, termasuk usia dan diagnosis
pre-operativ, anak-anak tersebut dipulangkan pada hari pembedahan
itu juga ataupun setelah dalam observasi semalaman.dan mendapatkan
obat penahan nyeri yang adekuat dan minuman-minuman yang
dibolehkan. Semua anak yang dipulangkan pada hari pembedahan
diamati minimal 6 jam post operativ. Narkotik oral dan asetaminofen
oral atau rektal digunakan untuk analgetik di bangsal dan di rumah.
Tidak ada anak yang memperoleh NSAID selama perawatan. Pada saat
pemulangan pasien, masing-masing keluarga pasien menerima instruksi
yang disampaikan secara verbal oleh dokter bedah dan staf perawat
mengenai perawatan postoperativ. Poin yang menonjol atau ditekankan
termasuk menghindari NSAID dan instruksi khusus untuk menghubungi
institusi kami atau melapor pada pusat emergensi jika terdapat
perdarahan. Hasil Utama (Primary outcome) Hasil utama dari
penelitian ini adalah jumlah anak-anak yang mengalami perdarahan
post tonsillectomy. Hasil ini dibagi dalam 3 level keparahan. Level
1 termasuk semua anak yang dilaporkan memiliki riwayat perdarahan
post-operativ,
baik ada atau tidak bukti klinis dari perdarahan. Level ini
termasuk semua anak dengan riwayat perdarahan post-operativ yang
memperoleh evaluasi/penanganan oleh dokter di pusat emergensi, unit
rawat inap, atau ruang operasi. Level 2 termasuk semua anak yang
membutuhkan rawat inap untuk perawatan postoperativ tanpa
memperhatikan kebutuhan intervensi operativ. Level keparahan ini
mengeksklusi anak-anak yang dievaluasi di departemen emergensi
karena dilaporkan terjadi perdarahan postoperativ yag tidak
memiliki bukti klinis perdarahan atau pembekuan darah dan dianggap
aman untuk dipulangkan. Level 3 termasuk anak-anak yang membutuhkan
kembali ke ruang operasi untuk kontrol perdarahan
post-tonsillectomy. Hasil ini dipilih karena dari metode yang
digunakan menampilkan tingkat keparahan. Bertentangan dengan banyak
sistem pelaporan tingkat perdarahan post-operativ, pelaporan
tingkat keparahan seperti ini menunjukkan relevansi klinis tambahan
dengan adanya derajat perdarahan yang biasanya terjadi dan apa yang
digunakan oleh clinical resources. Lebih jauh lagi, stratifikasi
ini memperlihatkan framework observasional untuk melayani sebagai
proxy pada kategori yag dilaporkan oleh Czarnetzki pada
penelitiannya. Analisis Statistik Karakteristik baseline
membandingkan kelompok yang menerima 0.5 mg/kg dexametason dengan 1
mg/kg menggunakan tes pearson x. 2-sided P < 0.5 ditetapkan
sebagai signifikan secara statistik. Tujuan utama dari penelitian
ini adalah membandingkan pengalaman observasi kami dengan penemuan
randomized trial yang terkini. Kami harus mengidentifikasi dan
mengontrol segala kemungkinan faktor pengganggu pada data yang
tersedia. Model regresi logostik digunakan pada masing-masing level
keparahan perdarahan post-operativ. Oleh karena itu, 3 mode
digunakan sesuai 3 tingkat keparahan yang ada. Mode yang digunakan
awalnya ditentukan secara mentah(sederhana) berhubungan dengan
analisis univariat yang sederhana dari dosis dexametason dan
hasilnya. Pada langkah selanjutnya, variabel individu dimasukkan ke
dalam mode regresi logistik bivariat. Variabel kategorikal dan
continue dinilai dari tren linear menggunakan tes likelihood ratio
dari mode regresi logistik mempertimbangkan juga variabel ini yang
dibandingkan dengan mode yang menggunakan variabel indikator.
Hubungan yang linear diasumsikan jika P> .10. Faktor
confounding(pengganggu) diidentifikasikan dengan pembandingan
sederhana dan estimasi. Variabel diperkirakan sebagai pengganggu
jika estimasi berbeda 10% atau lebih. Mode efek utama multivariat
kemudian digunakan dengan memasukkan faktor-faktor pengganggu tadi.
Untuk mode dimana teknik dan diagnosis keduanya dinyatakan sebagai
pengganggu, dilakukan interaction term. Hal ini ditahan pada mode
jika mode fit telah berkembang. Mode fit dinilai dengan likelihood
ratio test termasuk interaction term to the nested model(P0.5 untuk
test Wald pada the final multivariate logistic regression model
coefficient. Semua analisis statistik dilakukan menggunakan
software komersial yang tersedia (Stata IC, version 10; StataCorp,
College Station, Texas). Tabel 1. Karakteristik Baseline (a) Dosis
Dexametason Karakteristik Jumlah kasus Overall 2788 0.5 mg/kg 1237
43.65 5(2-17) 1 mg/kg 1561 45.58 5(2-18) .31 .72 P value (b)
Jenis kelamin 44.72 perempuan,% Usia, median(range) ,y
Diagnosis,% Sleep-disorded breathing Tonsillitis infeksi Teknik
surgikal,jumlah kasus Monopolar electrosurgical tonsillectomy
Intracapsular tonsillotomy Radiofrequenc y ablation tonsillectomy
1577 84.36 15.28 5(2-18)
90.30 9.38
79.63 20.00
