Administration des médicaments par voie parentérale

Diplôme d’études supérieures spécialisées (DESS) en pharmacie hospitalière

2003-2005

Travail de diplôme

Administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs

évaluation et validation des pratiques infirmières

présenté à la Faculté des Sciences de l’Université de Genève

par

Valia Delaloye Pharmacienne diplômée de la

Confédération Helvétique

sous la supervision de

Pr. André Pannatier Pharmacien-chef

Service de Pharmacie, CHUV, Lausanne

Pharmacie du CHUV Lausanne

Janvier 2006

« La clé de toutes les sciences est sans contredit le point d’interrogation. »

Honoré de Balzac

« Aux plus grands maux, les plus grands remèdes. » Hippocrate

PARTIE THEORIQUE ____________________________________________________ 6

I. PROBLEMATIQUE DE L’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS PAR VOIE PARENTERALE CHEZ LES PATIENTS DE SOINS INTENSIFS ______________ 7

1. Introduction _______________________________________________________ 7

2. survol historique ___________________________________________________ 9

3. types de voies d’administration ______________________________________ 14 3.1 le cathéter veineux central _________________________________________ 14 3.2 le cathéter de Swan Ganz _________________________________________ 16 3.3 le Drum-Catheter ________________________________________________ 17 3.4 le cathéter veineux périphérique_____________________________________ 18 3.5 le cathéter de dialyse _____________________________________________ 18 3.6 les rampes et rallonges____________________________________________ 19

4. types d’appareils utilisés pour l’administration des médicaments _________ 20 4.1 les dispositifs à écoulement par gravité _______________________________ 20 4.2 les pompes volumétriques _________________________________________ 20 4.3 les pousse-seringues _____________________________________________ 22 4.4 les stations de perfusion ___________________________________________ 23

5. médicaments intraveineux fréquemment utilisés aux soins intensifs adultes 24 5.1 sédation et analgésie _____________________________________________ 24 5.2 maintien de l’homéostasie _________________________________________ 29 5.3 les médicaments hémodynamiques et cardio-actifs ______________________ 33 5.4 nutrition parentérale, vitamines et éléments traces ______________________ 39

6. préparation et conservation des médicaments injectables________________ 41 6.1 préparation des médicaments injectables _____________________________ 41 6.2 stabilité et conservation des médicaments injectables ____________________ 42

7. problèmes de compatibilité entre médicaments ________________________ 45

8. effets des particules injectées dans le corps humain ____________________ 49

PARTIE PRATIQUE ___________________________________________________ 53

II. OBJECTIFS DU TRAVAIL ____________________________________________ 54

III. METHODE DE TRAVAIL _____________________________________________ 55

1. sélection des sujets________________________________________________ 55

2. récolte des données _______________________________________________ 55

3. traitement des données ____________________________________________ 57

4. analyse des données_______________________________________________ 65

5. tests au laboratoire ________________________________________________ 67

3

IV. RESULTATS ______________________________________________________ 69

1. patients __________________________________________________________ 69

2. voies d’administration______________________________________________ 71

3. médicaments utilisés ______________________________________________ 72

4. mode de préparation et d’administration ______________________________ 73 4.1 durée de validité des préparations ___________________________________ 73 4.2 voie d’administration ______________________________________________ 74 4.3 dilutions________________________________________________________ 75

5. associations ______________________________________________________ 75

6. tests au laboratoire ________________________________________________ 78

V. DISCUSSION ______________________________________________________ 80

1. patients __________________________________________________________ 80

2. voies d’administration______________________________________________ 80

3. médicaments utilisés ______________________________________________ 81

4. mode de préparation et d’administration ______________________________ 83 4.1 durée de validité des préparations ___________________________________ 83 4.2 voie d’administration ______________________________________________ 88 4.3 dilutions________________________________________________________ 88

5. associations ______________________________________________________ 90

6. tests en laboratoire ________________________________________________ 96

7. implications pratiques______________________________________________ 99

8. comparaisons avec d’autres études _________________________________ 102

VI. LIMITES DU TRAVAIL______________________________________________ 105

VII. AMELIORATIONS ________________________________________________ 107

VIII. CONCLUSION ___________________________________________________ 109

IX. PERSPECTIVES __________________________________________________ 111

X. REFERENCES ____________________________________________________ 114

ANNEXES ___________________________________________________________ 121

4

5

PARTIE

THEORIQUE

Chapitre I.1 : introduction

I. PROBLÉMATIQUE DE L’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS PAR VOIE PARENTÉRALE CHEZ LES PATIENTS DE SOINS INTENSIFS

1. Introduction

Chez les patients hospitalisés, les médicaments sont principalement administrés par voie

orale ou par voie intraveineuse. Dans les services de soins intensifs, la voie intraveineuse

est d’autant plus utilisée que les patients présentent des pathologies sévères nécessitant

une action rapide de leurs traitements. De plus, les malades étant fréquemment intubés

et/ou sous sédation, la voie veineuse reste alors la seule disponible.

Afin de faciliter les accès fréquents aux veines, on utilise des dispositifs particuliers : les

cathéters. Les médicaments peuvent y être injectés directement à l’aide d’une seringue ou

alors perfusés sur une plus longue durée, variant de quelques minutes à plusieurs jours.

Les solutions à perfuser sont administrées par simple gravité ou par l’action mécanique de

pompes ou de pousse-seringues qui permettent d’assurer un débit plus constant.

Les médicaments injectables sont fournis aux soignants soit sous une forme prête à

l’emploi, soit sous forme de solution concentrée à diluer ou de poudre à dissoudre avant

l’utilisation. L’administration de traitements par voie parentérale implique donc la maîtrise

et le contrôle de paramètres physico-chimiques tels que la compatibilité avec les différents

solvants et la stabilité du produit après dilution. Le choix de la voie d’administration peut

parfois également être influencé par la concentration finale des solutions administrées,

certains médicaments hautement concentrés pouvant s’avérer délétères sur les veines

périphériques de plus petit diamètre.

Dans les services de soins intensifs, cette problématique s’y complique par l’administration

d’un nombre souvent important de substances différentes, compte tenu de la gravité des

pathologies des patients. Ces médicaments sont généralement perfusés en continu sur

24 heures afin de permettre une adaptation rapide des traitements à tout moment, des

taux sériques stables et une manipulation plus aisée pour le personnel soignant.

Cependant, comme on ne peut poser un nombre illimité de cathéters chez un malade, il

est fréquent que plusieurs médicaments coulent en même temps sur une même voie. Dès

lors, il est important de connaître quelles sont les substances qui sont incompatibles entre

7

Chapitre I.1 : introduction

elles, afin d’éviter leur administration simultanée qui pourrait provoquer l’apparition d’un

précipité ou l’inactivation de l’un ou l’autre des principes actifs considérés. La formation

d’un précipité peut obstruer la voie et entraver le passage des médicaments vers le

patient ; de plus, si le précipité pénètre dans la circulation sanguine sans y être

resolubilisé, il peut boucher les vaisseaux sanguins et entraîner divers problèmes à plus

ou moins long terme. Quant à l’inactivation d’un produit par un autre, elle peut conduire à

une diminution de l’effet thérapeutique du(des) médicament(s) en présence. De plus, il

n’est pas impossible qu’une telle décomposition soit accompagnée par la formation de

produits potentiellement toxiques pour l’être humain.

Afin de mieux comprendre le contexte dans lequel évoluent les soignants des services de

soins intensifs du CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), les divers sujets

évoqués ci-dessus vont être détaillés dans les pages suivantes.

8

Chapitre I.2 : survol historique

2. survol historique 1-4

Selon le dictionnaire Larousse, l’adjectif parentéral définit « l’administration d’un

médicament qui se fait par une voie autre que digestive ». La Pharmacopée Européenne

2002 réduit l’étendue de cette définition en indiquant que « les préparations parentérales

sont des préparations stériles destinées à être injectées, perfusées ou implantées dans le

corps humain ou animal ».5;6

Mais quelles sont les origines de ce type d’administration ?

De l’origine des injections et des transfusions

Les injections ou perfusions intraveineuses ont débuté au XVIIème siècle, après que

William Harvey, médecin anglais, eut découvert et décrit, en 1628, la circulation du sang

dans son ouvrage Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus.

Le premier à avoir utilisé la voie veineuse dans un but thérapeutique est le scientifique

anglais Sir Christopher Wren (1632-1723). En 1655, il soigna un chien en lui injectant une

solution d’opium dans du vin de Xérès. Il faudra attendre 1664 et un médecin allemand,

Johann Daniel Major, pour penser à injecter une liqueur médicamenteuse dans les veines

d’êtres humains, ceci dans le but d’obtenir un remède puissant et facile à assimiler. Major

publia le résultat de ses recherches en 1667 dans un ouvrage intitulé Chirurgia infusoria.

Deux ans auparavant, un de ses confrères, Johann Sigismund Elsholtz, avait injecté des

substances médicamenteuses à treize soldats et faisait part de ses observations dans

Clysmatica Nova. Enfin, en 1668, un autre de leur compatriote, Michael Ettmüller, écrivit

Dissertatio de chirurgica infusoria, dans lequel il décrivait des « infusions de liqueurs dans

les vaisseaux » à l’aide de seringues munies de canules introduites dans le vaisseau

incisé. Le but de ces injections était de « mêler promptement avec le sang et de porter au

cœur le remède sans diminution de ses forces pour le distribuer de là dans toute la

machine du corps et rendre son effet plus prompt et plus puissant ». Les indications aux

traitements intraveineux (impossibilité d’avaler, affection cœliaque, mal désespéré), leurs

contre-indications, les médicaments utilisés et les techniques d’administration figuraient

également dans cet ouvrage. C’était le début de la thérapie par voie intraveineuse. Les

substances injectées, très diverses, allaient du lait à la bière, en passant par le bouillon, le

sucre ou encore l’ammoniaque.

9


A la même époque, plusieurs scientifiques s’intéressèrent aux transfusions de sang. En

1667, le Français Jean-Baptiste Denis pratiqua la première transfusion sanguine chez un

être humain, à partir de sang de mouton. Cependant, à la fin de cette même année, un

malade décéda suite à une telle pratique et, trois ans après, le Châtelet de Paris (l’autorité

judiciaire de l’époque) décréta par sentence que les transfusions sanguines seraient

désormais interdites. Les injections et autres perfusions perdirent également de leur attrait

à cette occasion, d’autant plus qu’elles commençaient à être discréditées par certains à

cause de divers problèmes liés aux administrations intraveineuses (infections, introduction

d’air, présence de substances toxiques).

Les transfusions et les injections regagnèrent de leur intérêt dans le courant du XIXème

siècle, avec le développement des techniques d’asepsie et de stérilisation et l’apparition

de nouveaux matériaux. En 1831, les premiers solutés de perfusion firent leur apparition

lors d’une épidémie de choléra en Grande-Bretagne. Un médecin anglais, Thomas Latta,

perfusa à cette occasion de grandes quantités de liquides à ses patients, à l’aide d’une

plume d’oie ou d’une seringue constituée d’un tube d’argent relié à une canule très flexible

et à un récipient-réservoir.

En France, les premières solutions médicamenteuses destinées à être injectées furent des

solutions de morphine (Codex de 1884), puis de caféine, de cocaïne et de quinine (Codex

de 1885). Il faudra cependant attendre 1908 pour que la « voie injectable » figure

également dans le Codex.

En Suisse, la solution physiologique de chlorure de sodium (Solutio Natrii chlorati

physiologica), ainsi que diverses méthodes de stérilisation firent leur apparition dans la

Pharmacopée IV (1907). Mais c’est dans la Pharmacopée V , éditée en 1934, que figurera

pour la première fois la monographie des Iniectabilia. On y précisait que « les

médicaments injectables sont des solutions ou des suspensions de médicaments dans

l’eau, dans l’alcool, dans l’éther ou dans l’huile. Ils doivent être stérilisés complètement ou

à peu près stérilisés, lorsque la nature du médicament ne permet pas une stérilisation

absolue […] Les médicaments injectables doivent être préparés dans des flacons

conformes aux prescriptions concernant le verre de faible alcalinité. [Et il faut employer]

exclusivement de l’eau distillée, stérilisée immédiatement après la distillation, et conservée

à l’état stérile dans des flacons de verre de faible alcalinité. » En même temps apparurent

plusieurs monographies de solutions injectables : soluté arsénieux, éther camphré, huile

10


11

camphrée, digitale, opial, opium ou encore ergot de seigle et solution de glucose

isotonique.

De l’origine des seringues

Le mot seringue tire son origine du grec συριγξ

(syrinx), qui signifie « roseau taillé et creusé » et, par

extension, « objet ou conduit long et étroit ». Selon

l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert (1779), il

s’agit d’un « cylindre creux avec un piston garni à sa

tête de filasse, de feutre ou de castor, bien uni &

graissé, pour en remplir exactement la capacité,

glisser facilement dedans, & pousser quelque liqueur

dans une cavité, ou en pomper les matières

purulentes ». Les seringues existaient en différentes

tailles, en fonction de leur emploi. « Leurs siphons

ou canules qui s'adaptent à l'extrémité antérieure du

cylindre, sont plus ou moins longs, gros ou menus,

droits ou recourbés, suivant le besoin […] Les petites

seringues n'ont pour siphon qu'un petit tuyau pyramidal, soudé ou monté à vis au milieu

de l'extrémité antérieure du cylindre. Le piston de toutes les seringues, excepté de celles à

lavement, est terminé postérieurement par un anneau dans lequel on le passe pour

appuyer dessus, & faire sortir la liqueur, pendant qu'on tient le corps de la seringue avec

les autres doigts. » Les seringues étaient alors en argent, en cuivre ou en étain, et

servaient à administrer des lavements ou des rinçages. On les employait aussi pour

injecter les points lacrymaux, l’oreille par la trompe d’Eustache ou les vaisseaux dans les

préparations anatomiques.

Dans les pays où l’on ne disposait pas de seringues, on utilisait des vessies d’animaux

reliées à des canules, et on en faisait sortir le liquide par pression, manière d’injecter

qu’Hippocrate lui-même avait déjà décrite au VP

èmeP siècle avant Jésus-Christ.

Les seringues existent depuis très longtemps, puisque de tels dispositifs, à piston, ont été

retrouvés dans les ruines de Pompéi, ville disparue en 79 après J.-C. Mais c’est au XVIIP

èmeP

siècle, après la découverte de la circulation sanguine par Harvey, qu’on commença

Figure 1 : représentation d'une seringue et dediverses canules (XIX P

èmeP siècle)


véritablement à utiliser des seringues pour essayer d’injecter les médicaments directement

dans les veines. Wren, Major, Elsholtz ou Ettmüller furent parmi les premiers à s’en servir

pour l’administration parentérale de principes actifs.

C’est au début du XVIIIème siècle que le chirurgien français Dominique Anel fit construire

en série la première seringue qui ne soit pas destinée aux lavements ; il s’agissait d’une

petite seringue en argent, à piston coulissant, dont le corps se terminait par un embout à

base carrée sur lequel pouvaient se visser différentes canules, sondes ou aiguilles. Elle

servait surtout pour le nettoyage des plaies et leur irrigation. En 1841, un autre médecin

français, Charles-Gabriel Pravaz, améliora la seringue d’Anel pour l’adapter aux

administrations parentérales (seringue hypodermique). Il fit réaliser à un artisan une

seringue en argent, avec un pas de vis pour le couvercle du corps et un autre pas de vis à

l’extrémité inférieure pour y fixer une aiguille ; le piston y progressait en se vissant,

permettant ainsi un contrôle précis de la quantité de liquide injecté.

Les seringues seront ensuite fabriquées en verre, dont la transparence permet de vérifier

le contenu, et seront stérilisables et à usage multiple. Le matériau du piston évoluera

également : cuir, moelle de sureau, amiante, caoutchouc, cristal. Le piston vissé sera

remplacé par un piston à course libre. On réalisera ensuite des seringues avec corps et

piston dans le même matériau, verre ou cristal, pour aboutir finalement, vers 1970, aux

seringues et aiguilles jetables en plastique, encore utilisées à l’heure actuelle.

De l’origine des aiguilles

Les aiguilles ont été décrites pour la première fois en 1663, par Gaspar Schott, jésuite et

scientifique allemand, dans Mirabilia miscellanea, où il détaillait le matériel nécessaire

pour effectuer une injection intraveineuse de vin à un chien. C’était alors des fémurs

d’alouette perforés. Deux ans plus tard, J. S. Elsholtz utilisait, dans Clysmatica nova, une

plume d’oiseau pour injecter du laudanum dans la veine d’un patient. En 1831, Latta se

servit d’une canule d’argent pour perfuser des liquides de remplissage à ses patients

atteints de choléra. Enfin, en 1849, Pravaz adapta une aiguille creuse à vis à la seringue

qu’il avait développée.

12


De l’origine des cathéters

C’est à cette même époque, vers le milieu du XIXème siècle, qu’apparurent les premiers

cathéters. Auparavant, on n’effectuait que des injections uniques, de courte durée et

espacées dans le temps. Mais dès lors, on commença à administrer les médicaments de

façon prolongée ou répétée. Au début, on laissait en place l’aiguille, puis on la remplaça

par une canule en métal qui restait sur le patient. C’est à partir de la fin de la 2ème guerre

mondiale (1945) qu’on se mit à utiliser des cathéters veineux en polymères.

En parallèle, on chercha à contrôler l’hémodynamique des patients ; Claude Bernard, un

physiologiste français, décrivit le cathétérisme cardiaque chez le chien au XIXème siècle

déjà. Mais c’est au milieu du XXème siècle qu’on commença à utiliser les voies veineuses

centrales à but diagnostique chez l’être humain.

13

Chapitre I.3 : voies d’administration

3. types de voies d’administration

Lorsqu’un patient est hospitalisé, il est habituel de lui poser un (ou plusieurs) cathéter(s)

veineux. Le cathéter est une tige souple et creuse, de diamètre variable, en polyuréthane,

Teflon®, élastomère de silicone ou autre polymère plastique, dont l’une des extrémités est

introduite dans un vaisseau sanguin tandis que l’autre dépasse à l’extérieur du patient.

Les matériaux utilisés sont inertes, n’adsorbent pas les médicaments, et sont

suffisamment résistants pour empêcher le cathéter de se plier. Cela permet de diminuer

l’irritabilité des veines et de réduire les risques thrombo-emboliques et infectieux. Certains

de ces dispositifs sont imprégnés de sels de baryum ou de tungstène pour les rendre

radio-opaques et permettre de s’assurer de leur bon positionnement grâce aux rayons X.

De tels dispositifs peuvent permettre d’administrer des médicaments, des solutions

d’hydratation ou des alimentations parentérales, de prélever du sang, de mesurer certains

paramètres vitaux ou de dialyser le patient.

Dans les services de soins intensifs, les différents cathéters décrits ci-dessous peuvent

être utilisés, en fonction de la pathologie de base du patient, de son état général et des

contre-indications à la pose de l’un ou l’autre de ces dispositifs.7;8

3.1 le cathéter veineux central

Le cathéter veineux central (figure 2)

est un cathéter dont l’extrémité

distale se situe dans la veine cave

supérieure ou inférieure et qui est

introduit par l’une de leurs

ramifications principales (veine sous-

clavière, jugulaire ou, moins souvent,

fémorale). Il se trouve donc dans des

zones à haut débit sanguin ; c’est

pourquoi il permet l’administration de

grandes quantités de liquides ou de médicaments, même hypertoniques (y compris les

alimentations parentérales). Il est également utilisé pour mesurer des paramètres vitaux

comme la pression veineuse centrale (PVC) ou le débit cardiaque (Qc), ainsi que pour les

prélèvements de sang. La pose d’un tel cathéter est un geste complexe, qui requiert

l’intervention d’un médecin et doit se faire sous monitoring cardiaque.

Figure 2 : cathéter veineux central à 3 voies avec son matériel de pose

14


Les cathéters veineux centraux peuvent avoir plusieurs voies, ou lumières (figure 3) ; le

plus souvent, on utilise des cathéters à 2 ou 3 lumières. Le cathéter est alors subdivisé en

2 ou 3 canaux, complètement isolés les uns des autres, dont les orifices distaux sont

distants d’au moins 1 cm (figures 4 et 5), ce qui permet aux médicaments administrés

dans les diverses voies de ne pas entrer en contact direct les uns avec les autres. Comme

ces cathéters sont introduits dans des vaisseaux à débit sanguin élevé, les médicaments

vont être rapidement dilués, et cela permet ainsi de limiter les problèmes

d’incompatibilités.

à 2 vo

voie proximale

voie média

F

amines, la v

voie distale

ou de la PV

minimal, po

Figure 3 : exemples de différents types de cathéters veineux centraux

ies à 4 voies

voie distale

ne

Les différentes lumières peuvent avoir des

diamètres différents. Chaque voie a un

embout de couleur distincte et porte

l’indication de sa sortie (proximale,

médiane ou distale) et de son diamètre. En

général, au CHUV, on utilise la voie
igure 4 : vue en coupe d'un cathéter à 3 lumières
proximale (blanche) pour l’administration des

oie médiane (bleue), si elle est présente, pour l’alimentation parentérale et la

(brune) pour tous les autres types de médicaments, ainsi que la mesure du Qc

C. Il faut toujours qu’une perfusion coule sur chacune des voies, même à débit

ur éviter qu’elles ne se bouchent.

F s voie proximale

voie distalevoie médiane

igure 5 : orifices de sortie d'un cathéter à 3 lumière

15


3.2 le cathéter de Swan Ganz7

Le cathéter de Swan Ganz (figure 6) est un cathéter introduit par voie veineuse centrale

jusque dans l’oreillette droite puis le ventricule droit. On gonfle ensuite le ballonnet situé à

son extrémité et il est ainsi guidé, en suivant le flux sanguin, jusque dans l’artère

pulmonaire (figure 7).

cathéter de Swan

Ganz

artère pulmonaire

ventricule droit

oreillette droite

Figure 7 : cathéter de Swan Ganz en place F

C

-

p

-

a

r

v

d

-

-

I

L

d

é

igure 6 : cathéter de Swan Ganz avec son matériel de pose

e cathéter est utilisé essentiellement à but diagnostic ; il permet, entre autres :

le suivi de la pression artérielle pulmonaire (PAP) : pression mesurée dans l’artère

ulmonaire lorsque le ballonnet est dégonflé

le suivi de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) : pression mesurée en

val du ballonnet gonflé. La mesure de la PAPO permet d’estimer la pression de

emplissage du ventricule gauche, pour aider à diagnostiquer une dysfonction de ce

entricule ou une hyper- ou hypovolémie, et la pression hydrostatique effective régnant

ans les capillaires pulmonaires, dans le but d’évaluer le risque d’œdème pulmonaire

la mesure du débit cardiaque (Qc)

la mesure de la pression veineuse centrale (PVC) : pression dans l’oreillette droite.

l permet aussi d’administrer des médicaments ou de faire des prélèvements sanguins.

es cathéters de Swan Ganz sont placés chez les patients qui présentent un haut risque

’instabilité hémodynamique lors de leur séjour aux soins intensifs. Leur mise en place est

galement réalisée par un médecin, sous monitoring cardiaque.

16


Les cathéters de Swan Ganz sont composés de plusieurs éléments (figure 8) :

- 1 ballonnet, qui peut être gonflé depuis l’extérieur, en insufflant de l’air à l’aide d’une

seringue dans la voie réservée à cet effet.

- 1 thermistance, permettant de mesurer la vitesse d’écoulement d’un liquide froid

injecté par la voie proximale, et de connaître ainsi le débit cardiaque.

- 1 voie distale, par laquelle on peut mesurer la pression dans l’artère pulmonaire

(ballonnet dégonflé) ou dans les capillaires (ballonnet gonflé).

- 1 voie proximale, qui permet de mesurer la pression dans l’oreillette droite ; elle

peut aussi servir à l’administration de médicaments.

- il peut y avoir encore une cinquième voie, dédiée à l’administration de médicaments.

De plus, un introducteur est utilisé pour faciliter la mise en place de ce cathéter. Cet

introducteur est ensuite laissé en place, autour du cathéter de Swan Ganz. Il y a donc

ainsi une voie centrale supplémentaire, souvent utilisée pour l’administration de dérivés

sanguins ou de liquides de remplissage.

ORIFICE PROXIMAL

VOIE DISTALE

VOIE PROXIMALE

EMBOUT DE LA THERMISTANCE

BALLONNET

THERMISTANCE

LUMIERE PERMETTANT DE GONFLER LE BALLONNET

ORIFICE DISTAL

3.3 le Drum-Catheter

Le Drum-Catheter (figures 9 e

mais dont l’abord se fait p

céphalique). Il s’agit donc d’u

enroulé dans une boîte ronde,

Figure 8 : détail d'un cathéter de Swan Ganz

t 10) est un cathéter veineux placé dans une voie centrale,

ar une veine périphérique du bras (veine basilique ou

n cathéter très long (71 cm) qui, avant d’être posé, est

dont il tire son nom. Il peut rester en place plusieurs jours et

17


permet la perfusion de solutions hypertoniques ou irritantes, de nutritions parentérales,

des prises de sang répétées ou des mesures de PVC. Il est en général posé par un

médecin, mais cet acte peut être délégué aux infirmiers de soins intensifs. Ce type de

cathéter est rarement utilisé au CHUV.

Figure 9 : Drum-Catheter enroulé

3.4 le cathéter veineux périphérique

Le cathéter veineux périphérique (figure 11) es

généralement posé dans une veine superficielle des

mains, des bras ou des pieds. Il permet l’administration

de médicaments par injection directe ou perfusion, ains

que des prélèvements de sang répétés. Il peut être

posé par une infirmière1. S’il est utilisé de manière

discontinue, il doit être rincé au minimum 2 fois par jour

ainsi qu’avant et après chaque administration, avec du

d’éviter qu’il ne s’obstrue.

3.5 le cathéter de dialyse

Les patients en hémodialyse chronique sont au bénéfi

s’agit de la mise en communication, chirurgicale, d’une

proche. Cela permet d’augmenter le débit de sang dans

voie toujours disponible pour y introduire les deux extrém

1 Le terme « infirmière » a été utilisé dans ce document pour désigner indifféremme

Figure 10 : Drum-Catheter posé sur un patient

t

i

,

NaCl 0.9% ou de l’héparine, afin

Figure 11 : cathéter veineux périphérique

ce d’une fistule artério-veineuse. Il

des artères du bras et d’une veine

la veine, et ainsi d’avoir une large

ités du circuit de dialyse.

nt les soignants des deux sexes.

18


Chez les malades n’ayant pas de fistule et nécessitant d’être dialysés de façon

temporaire, on pose un cathéter de dialyse (figures 12 et 13) ; il s’agit d’un cathéter

veineux central, avec au minimum deux lumières. On peut ainsi prélever le sang à épurer

par la voie proximale, et ré-injecter le sang après passage dans la machine par la voie

distale (figure 14). Ces cathéters peuvent parfois avoir trois voies, la troisième permettant

l’administration de médicaments.

F

F

3.6 les rampes et rallonges

Lorsque plusieurs médicaments doivent être administrés sur la m

cathéter, on a recours à des rampes multivoies (figure 15) et/ou

plusieurs voies (figure 16) qui permettent de connecter d

médicamenteuses en parallèle.

F

F

Figure 13 : cathéter dedialyse à 3 voies

igure 14 : principe d'utilisation d'un cathéter de dialyse

ême lumière d’un

à des rallonges à

iverses solutions

igure 15 : rampe à 5 voies
igure 16 : rallonge à quatre voies
igure 12 : cathéter de dialyse à 2 voies

19

Chapitre I.4 : appareils d’administration

4. types d’appareils utilisés pour l’administration des médicaments

4.1 Ules dispositifs à écoulement par gravité

Sur ces dispositifs (figure 17), le débit est réglé par une

compression plus ou moins importante de la tubulure de

perfusion, attestée soit par le nombre de gouttes qui passent

dans la chambre compte-gouttes, soit par la valeur affichée sur

la molette (système Dial-a-FlowP

®P par exemple). Pour que

l’écoulement se fasse correctement, il faut une différence de

hauteur d’environ 70 centimètres entre la poche de perfusion et

la veine du patient.

Les tubulures mesurent environ 180 cm ; elles sont le plus

souvent transparentes (des variantes opaques existent aussi

pour les produits sensibles à la lumière), en PVC. Elles sont peu

chères et simples d’emploi, mais ne permettent pas un réglage

très précis du débit ; de plus, ce dernier peut varier en fonction

des mouvements du patient. Elles conviennent à l’administration de solutés de perfusion

ou de médicaments peu sensibles. Elles sont assez peu utilisées aux soins intensifs,

essentiellement pour administrer des vitamines, des antibiotiques, …

4.2 Ules pompes volumétriques

En fonction du système de pompage, on peut distinguer deux types de pompes

volumétriques : - à système péristaltique (figure 18)

Le liquide progresse dans la tubulure sous l’action de

plusieurs petits « doigts » qui exercent chacun leur tour une

compression de la tubulure (figure 19).

Figure 17 : tubulures pour écoulement par gravité

en haut : chambre compte-gouttes en bas : Dial-a-FlowP

®P

F e

Figure 18 : exemples de pompes péristaltiques

en haut : module MVP P

®P MS de Fresenius-Vial

en bas : pompe Volumed P

®P µVP 5005 d’Arcomed

igure 19 : détail du fonctionnement d'un pompe péristaltique linéair

20


Le débit dépend de la vitesse de la pompe et du diamètre de la tubulure ; il peut

également être influencé par la viscosité du liquide. Mais, en général, la précision obtenue

avec ces pompes est assez bonne (± 5%). Elles permettent de perfuser des grands

volumes. Le coût des consommables est bas, mais il existe sur le marché plusieurs types

de tubulures, et il faut s’assurer de leur compatibilité avec la pompe. Là également, on

peut disposer de tubulures opaques.

A l’heure actuelle, il existe des tubulures avec un clamp intégré. Lorsqu’on ôte la tubulure

de la pompe, ce clamp se referme automatiquement, évitant ainsi l’administration

éventuelle d’un bolus. De plus, toutes ces pompes possèdent un détecteur de bulles d’air.

Aux soins intensifs du CHUV, on utilise les pompes à perfusion de Fresenius-Vial, les

modules MVPP

®P MS (figure 18). Elles permettent d’assurer des débits de 0.1-1000 ml/h,

selon le mode de perfusion choisi (perfusion normale ou microperfusion). Les volumes

limites perfusables sont de 1-9999 ml en mode normal, et de 0.1 à 1000 ml en mode

microdébit. Le temps de perfusion est programmable de 1 minute à 96 heures. Le débit

minimal recommandé pour maintenir la veine ouverte, aussi appelé « débit KVO » (= keep

vein open), est de 3 ml/h. Elles possèdent de nombreux systèmes d’alarme, que ce soit au

niveau de la surveillance de la perfusion (mise en place de la tubulure, fin de flacon, bulle

d’air, occlusion, déconnexion de la tubulure, …) ou du contrôle de l’appareil (alarme de

batterie, alarme de rotation du moteur, défaut de communication, alarme technique,

interruption du programme, …). Ces appareils peuvent aussi être programmés pour

afficher le nom des médicaments injectés.P

9P

- « à cassette » (figure 20) Ces pompes fonctionnent grâce au déplacement de petits

volumes de fluide, mesurés avec précision dans une cassette

(corps de la pompe), qui sont ensuite chassés par un piston

(figure 21). Le débit ne dépend ainsi que de la vitesse de la

pompe et la viscosité du produit ne joue plus aucun rôle.

Le flux est pulsé ; à chaque expulsion de la chambre, les patie

microbolus. En général, le patient ne le ressent pas comme te

FvL

igure 20 : exemple de pompeolumétrique à cassette –ifeCare® MODEL 4 d’Abbott

21

nts reçoivent donc des

l, mais parfois, certains


22

malades ne supportent pas ce mode d’administration, car ils

réagissent mal à une série de petits bolus.

Ce sont les pompes qui permettent le plus haut degré de

précision (± 2%). Elles possèdent également un système

avec clamp de sécurité intégré. Le prix des consommables

est élevé, et ces pompes sont relativement lourdes.

Ce type de pompes n’est plus utilisé aux soins intensifs du

CHUV à l’heure actuelle.

4.3 Ules pousse-seringues

Les pousse-seringues sont des dispositifs qui permettent d’administrer des volumes plus

restreints de médicament (au maximum 60 ml), en continu, avec une grande précision

(± 2% en moyenne). Ces appareils permettent également de programmer l’administration

de bolus.

Il s’agit d’un dispositif sur lequel on place une seringue (figure 22), remplie avec une

solution médicamenteuse ; le système va pousser sur le piston de la seringue de façon

automatique et continue, à une vitesse dépendant du débit

programmé.

Le problème majeur de ces appareils est un débit de

démarrage irrégulier ; en effet, le « pousse-piston » nécessite

quelques minutes pour s’ajuster sur le piston et l’entraîner

dans son mouvement vers l’avant. On peut diminuer ce temps en faisant 1-2 bolus « dans

le vide », ce qui permet un ajustement correct de la seringue au pousse-seringue.

Ce sont des systèmes très sensibles qui suivent en continu la pression dans le système et

émettent une alarme à la moindre variation. Un signal sonore avertit également le

personnel soignant lorsque la seringue est bientôt vide.

Figure 21 : détail d'une chambre volumétrique (cassette)

Figure 22 : exemple de pousse-seringue – module DPS P

®P de

Fresenius-Vial


23

Les seringues placées sur ces appareils sont reliées au patient à l’aide de tubulures en

PVC ou en PE, de 150 à 200 cm, transparentes ou opaques.

Les pousse-seringues utilisés aux soins intensifs adultes du CHUV sont les modules

DPSP

®P de Fresenius-Vial. Ces modules assurent des débits de 0.1-1200 ml/h et permettent

l’adaptation de seringues de 5 à 60 ml, de type Luer-Lock P

®P (tubulure vissée sur la

seringue). La précision de ces appareils est déclarée à ± 1%. Ils permettent aussi

d’administrer des bolus. Ils possèdent de nombreux systèmes d’alarme : protection de la

seringue (détection des ailettes, maintien de la seringue, …), contrôle de la perfusion

(alarme de fin de perfusion, alarme d’occlusion, …), contrôle de l’appareil (alarme de

décharge de la batterie, alarme de déverrouillage de la poignée, …). L’abréviation DPS

signifie, en anglais, « Surveillance Dynamique de Pression » ; cela indique que ces

appareils contrôlent en continu les variations de pression dans la ligne de perfusion. Le

débit KVO est de 1 ml/h, ou moins si le débit sélectionné est inférieur à cette valeur.

4.4 Ules stations de perfusion

Les pompes et les pousse-seringues Fresenius-

Vial utilisés au CHUV sont conçus pour être

empilés les uns sur les autres, jusqu’à 8 appareils

successifs, au-dessus d’une base, la base A.

L’ensemble (pompes, pousse-seringues et base)

forme la station de perfusion Orchestra P

®P

(figure 23).

Cette base permet de n’avoir qu’une seule source

d’électricité (et donc un seul cordon !) pour tous

les appareils connectés.

La base permet également de repérer d’un seul

coup d’œil quel est l’appareil dont l’alarme sonne

et quels sont les modules qui sont actuellement en fonction, puisque chacun d’eux est

représenté sur la base par une diode lumineuse, allumée lorsque la pompe ou le pousse-

seringue est en marche, et qui clignote lorsqu’il y a un problème.

Figure 23 : station de perfusion Orchestra P

®P

de Fresenius-Vial

Chapitre I.5 : médicaments intraveineux

5. médicaments intraveineux fréquemment utilisés aux soins intensifs adultes7;8;10-15

Le nombre de médicaments différents utilisés par voie intraveineuse aux soins intensifs

est très élevé. Les principaux sont regroupés dans les paragraphes qui suivent en fonction

de leur indication.

5.1 sédation et analgésie

Les médicaments sédatifs et analgésiques visent plusieurs buts :

- contrôler les douleurs

- permettre d’endurer les désagréments des traitements intensifs (ex. ventilation

mécanique, bruit, lumière, …)

- promouvoir l’homéostasie cérébrale

- réduire les effets physiologiques négatifs dus au stress et à l’agitation

- permettre une certaine amnésie

- faciliter les soins pour le personnel médical et infirmier

La sédation provoque de nombreux effets systémiques : diminution de la pression

sanguine artérielle, de la fréquence respiratoire, de l’activité sympathique, de la demande

en oxygène et de la motilité gastro-intestinale. Elle permet de diminuer l’état de

conscience, les réponses et l’activité motrice, tout en maintenant les fonctions du tronc

cérébral.

La sédation et l’analgésie doivent être choisies en tenant compte des caractéristiques

propres au patient ainsi que de ses organes défaillants. Si le cœur est principalement

atteint, il faudra veiller à préserver la fonction cardiaque et la circulation ; s’il s’agit du

cerveau, le maintien d’une perfusion cérébrale adaptée et un soutien du système cardio-

vasculaire seront importants. En cas de défaillance hépatique ou rénale, les voies

d’élimination des différents produits devront être considérées pour choisir le médicament

adéquat. D’autre part, on évitera des sédations trop profondes et continues chez le patient

âgé car il présente une sensibilité accrue à l’égard des médicaments agissant sur le

système nerveux central.

24


I. propofol :

Le propofol est l’un des agents de sédation les plus utilisés aux soins intensifs. Il

s’agit d’un anesthésique général, administré par voie intraveineuse, dont le

mécanisme d’action n’est pas complètement élucidé. Son action est courte, quelle

que soit la durée du traitement ; le réveil se fait en général entre 30 et 60 minutes

après l’arrêt de la perfusion. On l’utilise pour la sédation continue chez les patients

intubés et ventilés, dans le réveil post-chirurgical et dans la réanimation cérébrale.

Le dosage dépend du degré de sédation voulu, et peut varier de 0.3-4 mg/kg/h. Le

propofol se présentant sous forme d’émulsion lipidique, il faut tenir compte de

l’apport de corps gras (0.1 gr par ml de solution) lors du calcul des quantités de

nutriments nécessaires au patient.

Ce médicament est contre-indiqué en cas de choc et de défaillance circulatoire

grave, car il peut lui-même aggraver ces problèmes. Une hypotension sévère ainsi

qu’une coloration verdâtre des urines lors d’un traitement prolongé font partie de

ses effets indésirables les plus fréquents. Une sédation profonde au propofol peut

être à l’origine d’un « propofol infusion syndrome », qui associe une acidose

métabolique sévère, avec ou sans lactatémie, à une rhabdomyolyse ; des

arythmies cardiaques, une insuffisance cardiaque, une vasoplégie et même une

défaillance multiple d’organes peuvent s’ensuivre. C’est pourquoi la dose maximale

recommandée de 4 mg/kg/h ne doit pas être dépassée lors de perfusions

prolongées de propofol.

Les soins intensifs du CHUV disposent de solutions de Propofol® à 1% (50 ml) et

de Disoprivan® à 2% en seringues de 50 ml prêtes à l’emploi ; le pH de ces

solutions est de 7-8,5. Du fait de leur excipient lipidique, leur stabilité

microbiologique est réduite à 8 heures après ouverture du flacon.

25


26

II. midazolam :

Il s’agit d’un dérivé des imidazo-benzodiazépines qui renforce l'activité du

neurotransmetteur GABA sur l'ouverture des canaux au chlore neuronaux,

augmentant ainsi l’hyperpolarisation de ces cellules et donc l'effet inhibiteur du

système GABAergique. Il est utilisé aux soins intensifs pour la sédation de base

ainsi qu’en cas de ventilation artificielle.

Le midazolam base est une substance lipophile qui peut être solubilisée dans un

milieu aqueux par la formation d’un sel hydrosoluble, grâce à son azote basique. Le

début de son effet a lieu rapidement et sa durée d’action est courte, mais elle peut

augmenter avec la durée de la perfusion, surtout chez les personnes âgées. Le

réveil se passe dans les 1-6 heures après une perfusion courte et peut se prolonger

jusqu’à 48 heures après la fin d’une perfusion de longue durée. C’est pourquoi,

avec cette substance, une interruption de l’administration et un réveil quotidiens

sont indispensables. Les doses habituellement administrées sont de 1-5 mg/h (au

maximum 0.1 mg/kg/h). Une amnésie antérograde de courte durée peut se

manifester après l’administration intraveineuse.

Le midazolam (Dormicum P

®P) est fourni dans des ampoules contenant 50 mg / 10 ml.

Le pH de cette solution est de 3,3.

III. morphine hydrochloride :

La morphine est un opiacé naturel. Elle est principalement agoniste des récepteurs

aux opiacés de type µ, situés dans le système nerveux central, inhibant ainsi les

réflexes nociceptifs. Elle induit également une somnolence. Sa durée d’action est


27

courte, et le réveil rapide après l’arrêt de la perfusion (1-3 heures environ). Il s’agit

de l’analgésique de premier choix, avec des posologies habituelles de 0.5-5 mg/h

en perfusion continue. La morphine a de nombreux effets secondaires :

constipation, dépression respiratoire, somnolence et hypotension ; les nausées et

vomissements sont par contre peu fréquents chez les patients alités.

Cette substance est métabolisée par le foie avant d’être éliminée par les reins. La

prudence s’impose donc en cas d’insuffisance hépatique et la morphine est contre-

indiquée lors d’insuffisance rénale, car l’un des métabolites, le morphine-6-

glucuronide, est actif et provoquera une aggravation des effets secondaires en cas

d’accumulation.

Au CHUV, on dispose de morphine hydrochloride, qui se présente sous la forme

d’ampoules à 1, 10 ou 20 mg/ml. Le pH de cette solution se situe environ à 3-3,5.

IV. fentanyl citrate :

Il s’agit d’un opioïde synthétique, dérivé de la mépéridine, qui agit également

comme agoniste µ. Les effets produits par ce médicament sont similaires à ceux

provoqués par la morphine, mais il est 80 fois plus puissant. La durée d’action est

courte et le réveil rapide (0.5-3 heures), sauf en cas de traitement prolongé. La

posologie est de 0.045 - 0.3 µg/kg/min en perfusion continue. Comme ce

médicament est également métabolisé dans le foie et éliminé par les reins, il est

recommandé d’être prudent lors d’administration en cas d’insuffisance hépatique ou

rénale. Les effets secondaires sont de même type que ceux qui se manifestent

avec la morphine, mais la durée de la dépression respiratoire est moins longue et

l’incidence d’hypotension plus faible.

Au CHUV, nous disposons de Sintenyl P

®P en ampoules à 0.5 mg / 10 ml ou à

0.1 mg / 2 ml, avec un pH de 6-6,5.


28

V. sufentanil citrate :

Le sufentanil est un dérivé du fentanyl. Il s’agit également d’un agoniste µ

relativement sélectif. Il est 5-10 fois plus puissant que le fentanyl, d’action plus

rapide mais plus courte. Il peut induire une analgésie profonde et même une

anesthésie ; il est utilisé pour la sédation en réanimation cérébrale. Après une

perfusion, le réveil est rapide. La posologie usuelle est de 1-10 µg/h en perfusion

continue. Ses effets secondaires sont de même type que ceux des deux

médicaments précédents et son utilisation doit également se faire de manière

prudente chez les insuffisants hépatiques et rénaux.

Les ampoules de Sufenta P

®P contiennent 250 µg / 5 ml, avec un pH entre 3,5 et 6.

VI. remifentanil hydrochloride :

C’est un opioïde synthétique puissant qui présente, lui aussi, une affinité sélective

pour les récepteurs µ, induisant ainsi très rapidement une analgésie profonde. Ses

effets secondaires sont les mêmes que ceux des autres opiacés. Par contre, il est

métabolisé par des estérases circulantes et tissulaires non spécifiques. Il est donc

possible de l’administrer chez des patients souffrant d’insuffisance rénale ou

hépatique sans risque d’accumulation. Sa durée d’action est ultra-courte, et le réveil

très rapide (5-10 minutes). La posologie est de 2-10 µg/h en perfusion continue. La


dépression respiratoire étant l’un des effets secondaires les plus importants, ce

médicament ne sera administré que chez des patients en ventilation assistée.

Le remifentanil se présente sous la forme de fioles sèches d’Ultiva® à 1 ou 5 mg, à

reconstituer dans 1 ou 5 ml de solvant respectivement, pour obtenir une solution à

1 mg/ml. Le pH de la solution reconstituée est de 2,5-3,5.

5.2 maintien de l’homéostasie

A côté de la sédation et de l’analgésie, les patients des soins intensifs nécessitent très

fréquemment des traitements permettant de pallier leurs fonctions de base plus ou moins

défaillantes.

I. insuline :

L’insuline est composée de deux chaînes d’acides aminés reliées entre elles par

des ponts disulfures. On l’utilise pour réguler les taux sanguins de glucose. Elle

stimule le métabolisme des hydrates de carbone et facilite le transport du glucose

dans le muscle cardiaque et squelettique ainsi que dans le tissu adipeux, où il est

transformé en glycogène. La lipogenèse et la synthèse des protéines sont

également stimulées. De plus, elle permet le transfert du potassium et du

magnésium à l’intérieur des cellules, diminuant ainsi leur taux circulant. Avec

l’insuline rapide, l’effet commence après 30 minutes.

L’insuline utilisée aux soins intensifs est l’Actrapid®, à action rapide. Cette insuline

est obtenue par génie génétique et est identique à l’insuline humaine endogène. Ce

29


sont des ampoules à 100 U/ml, avec un pH à 7-7,8. Les formes « retard » ne sont

généralement pas employées, car elles ne permettent pas la même souplesse pour

les modifications de doses ; de plus, elles ne peuvent pas être administrées par

voie intraveineuse.

II. potassium chlorure (KCl) : le potassium est le plus important des cations

intracellulaires et il joue un rôle essentiel pour la régulation du volume dans les

cellules. Il est également indispensable pour maintenir les propriétés excitatrices

des tissus neuromusculaires. En cas d’hypokaliémie, on peut observer une

diminution du tonus musculaire pouvant aller jusqu’à la paralysie, une tachycardie,

des troubles du rythme, un arrêt cardiaque, une apathie, une atonie gastro-

intestinale ou une paralysie vésicale. Ces effets peuvent être prévenus par

l’administration d’un supplément de potassium. La posologie dépendra de

l’importance de la déplétion.

Le potassium administré par voie périphérique peut, à des concentrations trop

élevées, être à l’origine de phlébites. De plus, un apport massif de potassium peut,

par perturbation du rythme cardiaque, conduire au décès du patient. Pour tenir

compte de ces risques, des schémas stricts d’administration du potassium ont été

édictés par la Commission Permanente des Médicaments du CHUV16, limitant la

concentration maximale de potassium en périphérie.

Le potassium est fourni sous la forme de fioles à 50 mmol / 50 ml (7.5%), avec un

pH se situant entre 4,5 et 7,5.

III. potassium phosphate (KH2PO4) : ce médicament est utile en cas d’hypokaliémie

(cf. ci-dessus KCl) associée à une hypophosphatémie. Le phosphate de potassium

permet également de compenser rapidement une hypercalcémie. La majorité des

symptômes d’une hypophosphatémie sont liés à une diminution des réserves

cellulaires d’énergie et à une hypoxie tissulaire : faiblesse musculaire, insuffisance

respiratoire, diminution de la contractilité cardiaque ou paresthésies entre autres.

Une déplétion en phosphate a lieu en cas de diminution de l’absorption

(malabsorption, vomissements), d’augmentation de l’élimination (diurèse

hyperglycémique, acidose tubulaire rénale, hypokaliémie et hypomagnésémie, …)

ou elle peut être associée à certains états, comme l’acidocétose diabétique,

30


l’alcoolisme chronique, le recours à la nutrition parentérale ou les brûlures graves.

Les doses vont de 0.02 à 0.03 mmol/kg/h, en fonction du taux de phosphate et de

la présence ou non de symptômes liés à l’hypophosphatémie.

Le Potassium Phosphate de Braun se présente sous forme d’ampoules à

10 mmol / 10 ml ; son pH est de 4,3.

IV. furosémide sodique :

Diurétique de l’anse, il empêche la réabsorption du sodium par inhibition de la

pompe Na+/K+ située sur la branche ascendante de l’anse de Henle. Il fait partie

des diurétiques les plus puissants, et permet de maintenir l’équilibre hydrique chez

les patients en anurie. D’autre part, il est utilisé dans le traitement de l’œdème aigu

du poumon.

Le furosémide intraveineux provoque souvent une diminution du débit cardiaque

chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë. Comme l’effet diurétique du

furosémide est plus lié à son excrétion urinaire qu’à sa concentration plasmatique,

une perfusion continue de furosémide permettrait une diurèse plus efficace avec

moins d’effets secondaires chez ces patients. De plus, sachant qu’en cas

d’insuffisance rénale aiguë, moins de 10% de la dose de furosémide atteint les

tubules rénaux, une perfusion continue peut contribuer à augmenter les

concentrations locales.

Les doses administrées sont très variables, de 1-10 mg/h en moyenne, mais des

doses jusqu’à 160 mg/h sont envisageables. L’un des effets secondaires principaux

est la perte de potassium, qu’il faut compenser par un apport externe de KCl.

Le Lasix® est fourni en ampoules à 20 mg / 2 ml ou à 250 mg / 25 ml, dont le pH se

situe aux alentours de 8,0-9,3.

31


V. héparine sodique :

L’héparine est constituée par un mélange d’esters polysulfuriques d’un

mucopolysaccharide. Elle se lie à l’antithrombine III, facteur anticoagulant circulant.

Le complexe ainsi formé neutralise les facteurs activés IXa, Xa, XIa, XIIa,

kallicréine et thrombine, empêchant alors la cascade de la coagulation. Elle est

utilisée en prévention et/ou traitement des maladies thromboemboliques de toute

étiologie. Les posologies sont très variables en fonction des patients, pouvant aller

de 10000 à 30000 U/j, voire plus ; la dose est réglée en fonction du temps de

thromboplastine partielle activée mesuré dans le sang (aPTT).

Puisque sa demi-vie est courte (1-2 heures), une perfusion continue d’héparine

peut être préférable à des injections intermittentes pour obtenir un meilleur degré

d’anticoagulation et une incidence plus faible des complications de saignement.17

Les ampoules de Liquémine® contiennent 25000 U / 5 ml, et leur pH est à 5,0-7,5.

VI. magnésium sulfate (MgSO4) : après le potassium, le magnésium est le deuxième

cation le plus abondant dans les cellules. Il sert de cofacteur à un nombre important

de réactions enzymatiques. De plus, comme antagoniste du calcium, il diminue le

tonus de la musculature lisse et striée. Il a ainsi une action antispasmodique et

sédative. Au niveau du cœur, il permet un allongement du temps de conduction et

une prolongation de l’excitabilité du muscle cardiaque.

Les patients hospitalisés présentent souvent un déficit en magnésium, encore plus

fréquemment aux soins intensifs (60-65%). Les symptômes qui peuvent y être

associés sont les suivants : problèmes cardiaques (arythmies ventriculaires,

modifications ECG, torsades de pointes), troubles neurologiques (agitation,

confusion, delirium, apathie, épilepsie, hyperréflexie, tremor, spasmes, …).

Cependant, le dosage du magnésium sérique n’est pas un bon moyen

diagnostique, car on peut manquer de magnésium avant même que sa

concentration sérique ne diminue. C’est pourquoi un apport de magnésium est

recommandé en présence de facteurs prédisposant à une déplétion : diarrhées,

diabète, alcoolisme chronique, emploi de certains médicaments (furosémide,

digitaliques ou aminoglycosides notamment), infarctus aigu du myocarde (dans les

32


33

48 heures qui suivent, jusqu’à 80% des patients peuvent présenter une

hypomagnésémie). Les posologies courantes sont de 1-4 g/h en perfusion

continue.

Au CHUV, le sulfate de magnésium se présente en ampoules contenant 1 g / 10 ml,

dont le pH est de 6,2.

5.3 Ules médicaments hémodynamiques et cardio-actifs

L’état de choc est le syndrome consécutif à une altération systémique de la perfusion

tissulaire conduisant à une hypoxie cellulaire diffuse et à la dysfonction d’organes vitaux.

Que le choc soit d’origine hypovolémique, cardiogénique ou obstructif, il se caractérise par

une diminution du débit cardiaque avec redistribution du sang vers les organes vitaux et

augmentation de la vasoconstriction périphérique, une hyperventilation et une tachycardie.

La tension artérielle reste normale tant que le choc est compensé ; elle diminue ensuite.

Les amines vasopressives (dobutamine, dopamine, noradrénaline principalement)

augmentent la pression artérielle, ce qui permet d’accroître également la pression de

perfusion des organes. Elles améliorent également le débit cardiaque et l’oxygénation des

tissus par augmentation du retour veineux.

I. dobutamine hydrochloride :

La dobutamine est une catécholamine synthétique qui a des effets inotropes positifs

par agonisme sur les récepteurs cardiaques β1 et α1 ; la contractilité des muscles

du cœur augmente, ainsi que le volume éjecté. Elle a également un faible effet

agoniste sur les récepteurs β2 périphériques, entraînant une vasodilatation, mais

moins marquée qu’avec d’autres amines. L’augmentation du débit cardiaque est

généralement accompagnée d’une diminution proportionnelle des résistances

vasculaires systémiques ; la pression artérielle demeure ainsi inchangée. Il s’agit du

médicament de choix pour le traitement de l’insuffisances cardiaque gauche ou

droite, associée à une cardiopathie, un infarctus du myocarde, une opération


34

cardiaque ou un état septique avec élévation de la pression artérielle. On l’utilise

également suite à des traumatismes ou des opérations, ou en cas d’hypovolémie

ou de septicémie. Mais tous les patients ne répondent pas de la même façon à ce

traitement ; c’est pourquoi les doses peuvent varier en fonction des cibles

thérapeutiques à atteindre.

Son effet débute 1-2 minutes après le début de la perfusion. Comme elle a une

brève demi-vie (2-3 minutes), il est nécessaire de l’administrer sous forme de

perfusion continue. Les doses habituelles sont de 5-15 µg/kg/min.

La dobutamine n’est pas indiquée en monothérapie lors de choc cardiogène, car

elle ne permet pas d’augmenter la pression artérielle. Elle n’est pas non plus

adaptée pour le traitement des insuffisances cardiaques dues à une dysfonction

diastolique et est contre-indiquée en cas de cardiomyopathie hypertrophique.

Le CHUV utilise à l’heure actuelle des fioles de Dobutamine Liquid Fresenius P

®P à

250 mg / 50 ml, dont le pH se situe à 3,5-4.

II. dopamine hydrochloride :

La dopamine est une catécholamine endogène qui est agoniste sur les récepteurs

cardiaques β1 et également sur les récepteurs D1 dopaminergiques. Elle possède

donc les mêmes propriétés que la dobutamine (avec un effet inotrope positif

beaucoup moins marqué), mais permet en plus une augmentation de la perfusion

rénale par stimulation des récepteurs D1.

Ses propriétés dépendent de la dose administrée.

A dose faible (0.5-3 µg/kg/min), elle active sélectivement les récepteurs

dopaminergiques rénaux, mésentériques et cérébraux et augmente ainsi le flux

sanguin dans ces zones ; de plus, la stimulation des récepteurs rénaux provoque

une augmentation de l’excrétion urinaire de sodium et d’eau.

A dose moyenne (3-7.5 µg/kg/min), elle stimule les récepteurs β et entraîne ainsi

une amélioration du débit cardiaque.


35

A dose élevée (> 7.5 µg/kg/min), la dopamine provoque une activation dose-

dépendante des récepteurs α systémiques et pulmonaires en plus de la stimulation

des récepteurs β. On assistera donc à une vasoconstriction vasculaire périphérique

et une augmentation de la pression capillaire pulmonaire.

La dopamine est indiquée dans le traitement du choc cardiogène et autres chocs

associés à une vasodilatation systémique, car elle permet une vasoconstriction tout

en préservant un débit cardiaque élevé.

Compte tenu de sa courte demi-vie (2 minutes), la dopamine doit également être

administrée en perfusion continue. Ce mode d’administration peut cependant

entraîner une tachyphylaxie ; dans ce cas-là, il faudrait idéalement pouvoir

interrompre le traitement pendant quelques jours, le temps de restaurer les

fonctions organiques normales.

La Dopamine de Braun, maintenant retirée du marché, mais encore utilisée durant

les quatre mois de cette étude, se présentait sous la forme d’ampoules à

250 mg / 10 ml, avec un pH de 2,5-5,0. Il existe maintenant deux spécialités pour la

remplacer : l’une contient également 250 mg / 10 ml, l’autre a une concentration de

250 mg / 50 ml.

III. noradrénaline bitartrate :

La noradrénaline est aussi une catécholamine endogène, agoniste des

récepteurs α principalement et également β1 post-synaptiques. Il en résulte une

vasoconstriction systémique très importante ; le débit cardiaque est par contre très

peu amélioré.

Elle est utilisée dans les cas de choc avec vasodilatation importante et en cas de

baisse notable de la tension artérielle. Les doses efficaces peuvent varier de 1-12

µg/min, voire beaucoup plus dans des cas particuliers.

Comme les deux substances précédentes, sa durée d’action est limitée à 2

minutes, c’est pourquoi on l’administre en perfusions continues.


36

La Noradrénaline P

Pde Sintetica se présente en ampoules de 1 mg / 1 ml (ou

10 mg / 10 ml), et le pH de la solution est acide, 3,0-4,2.

IV. nitroglycérine :

La nitroglycérine est un nitrate organique qui provoque une relaxation de la

musculature lisse vasculaire et entraîne ainsi une vasodilatation généralisée. Après

sa liaison à la surface des cellules endothéliales, elle subit deux réductions

enzymatiques sur ses fonctions nitrates et de l’oxyde nitrique (NO) est libéré. Celui-

ci va se déplacer dans les cellules musculaires avoisinantes et stimuler la formation

de cGMP, à l’origine d’un relâchement du muscle.

La dilatation des artérioles systémiques se traduit par une augmentation de la

capacité veineuse et donc une diminution du retour sanguin et de la précharge

(charge initiale à laquelle les fibres myocardiques sont soumises par la pression

diastolique). La dilatation des artères entraîne, quant à elle, une diminution de la

résistance pulmonaire et de la postcharge (tension que doit développer le

ventricule, pendant sa contraction, pour évacuer son contenu).

La nitroglycérine est employée à dose faible pour diminuer les pressions de

remplissage du ventricule gauche, à dose moyenne pour améliorer le débit

cardiaque et à dose élevée pour abaisser la pression sanguine. La durée d’action

est courte (30-60 minutes), c’est pourquoi on l’administre également en perfusion

continue. Les doses sont très variables, mais ne devraient pas excéder 400 µg/min

chez la plupart des patients.

Au CHUV, nous disposons de Nitroglycérine P

®P Bioren, qui sont des fioles à

50 mg / 50 ml, avec un pH de 3,0-6,5. Cette substance s’adsorbe sur le PVC,

matière fréquemment utilisée pour les tubulures de perfusion.


37

V. nitroprussiate de sodium :

Il s’agit d’un agent vasodilatateur. La molécule contient un groupe nitrosyl (NO P

+P),

relâché dans la circulation sous forme d’oxyde nitrique (NO), dont le mécanisme

d’action est le même qu’avec la nitroglycérine.

Le nitroprussiate est utilisé dans le traitement de l’hypertension associée à un faible

débit cardiaque. La réponse vasculaire au nitroprussiate est prompte et de courte

durée, ce qui permet une titration rapide des doses. Sa demi-vie est courte (3-

4 minutes) et une perfusion continue s’impose. Les doses habituellement utilisées

sont de 0.2-10 µg/kg/min.

Le problème majeur de ce médicament est sa toxicité. Une administration

prolongée à haute dose peut entraîner une intoxication au cyanure. En effet, la

molécule contient cinq ions CNP

-P, qui sont relâchés dans la circulation sanguine. Ils

sont neutralisés selon la réaction ci-dessous :

32322 SONaSCNOSNaCN +→+ −−

Les thiocyanates (SCNP

-P) formés seront ensuite éliminés par les reins, pour autant

que la fonction rénale soit maintenue. Mais le thiosulfate (S B2 BO B3 PB

2-P) n’est présent

qu’en quantité limitée dans le corps humain. C’est pourquoi il est recommandé

d’administrer en même temps que le nitroprussiate de sodium, en Y ou dans la

même seringue, une dose de thiosulfate de sodium dix fois plus élevée, calculée en

masse. Malgré cela, il faut éviter ce médicament en cas d’insuffisance rénale, car il

pourrait alors y avoir accumulation et donc intoxication au thiocyanate.

Le nitroprussiate de sodium est contenu dans la spécialité Nipruss P

®P, que la

pharmacie du CHUV importe d’Allemagne ; il s’agit d’ampoules de 60 mg de

substance sèche. La solution reconstituée (dans 50 à 500 ml de glucose 5%) a un

pH de 3,0 à 6,0. Sa stabilité physico-chimique est limitée sous l’effet des rayons

UV, c’est pourquoi il doit être conservé et administré à l’abri de la lumière (seringue

brune).


VI. milrinone lactate :

Inhibitrice de la phosphodies e contenue dans les muscles

cardiaque et vasculaires lisses, la milrinone possède des effets inotropes positifs et

vasodilatateurs. Cette action combinée est bénéfique, produisant une augmentation

du débit cardiaque sans trop accroître le travail du cœur. Elle est utilisée en

deuxième intention en cas d’insuffisance cardiaque congestive ; elle est souvent

additionnée à la dobutamine si l’insuffisance cardiaque est réfractaire à une

monothérapie. Elle n’est par contre pas utile dans les chocs vasodilatés, du fait de

sa longue demi-vie (2 heures) et de ses propriétés vasodilatatrices. La dose

d’entretien doit être ajustée en fonction de la réponse hémodynamique ; elle se

situe entre 0.6 et 1.13 mg/kg/j au maximum.

térase III, enzym

La pharmacie fournit la spécialité Corotrop®, ampoules à 10 mg / 10 ml, de

pH = 3,2-4,0.

VII. amiodarone hydrochloride :

L’amiodarone possède des propriétés anti-arythmiques par blocage des canaux K+.

Elle provoque alors un ralentissement du courant potassique et un allongement du

potentiel d’action du muscle cardiaque.

Elle est utilisée dans les troubles du rythme auriculaires ou ventriculaires. Sa demi-

vie est très longue (20-100 jours) et présente une grande variabilité inter-

individuelle. On administre donc souvent une dose de charge, afin d’obtenir plus

rapidement des taux thérapeutiques. Mais ce principe actif sera vite distribué dans

le compartiment périphérique et, comme son action dépend des taux circulants, le

traitement devra être poursuivi par une perfusion continue.

La spécialité contenant de l’amiodarone, la Cordarone®, est fournie en ampoules de

150 mg / 3 ml, de pH = 4. Un des solvants contenus dans ces ampoules, le

polysorbate 80, semblerait être à l’origine d’un effet vasodilatateur, avec une baisse

de la pression artérielle systolique et une élévation de la fréquence cardiaque

compensatoire pendant les cinq premières minutes qui suivent l’injection

38


39

intraveineuse. De plus, ce polysorbate modifie la taille des gouttes ; il est donc

préférable de ne pas recourir à une simple tubulure avec chambre compte-goutte

pour l’administration de Cordarone P

®P. D’autre part, pour des raisons galéniques, il

est important de ne pas diluer ce médicament à des concentrations inférieures à

0.6 mg/ml.

VIII. diltiazem hydrochloride :

Le diltiazem est un anticalcique non dihydropyridinique. Il bloque les canaux

calciques voltage-dépendants, empêchant ainsi le Ca P

2+P de pénétrer dans les

cellules musculaires lisses et cardiaques et d’y provoquer une contraction. Cela

entraînera une vasodilatation avec diminution des résistances périphériques,

dilatation des coronaires, augmentation du débit coronarien et diminution du travail

cardiaque. En raison de son effet frénateur sur la conduction myocardique, on

utilise le diltiazem en cas de tachycardie paroxystique supra-ventriculaire et pour

diminuer la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation ou de flutter auriculaire à

conduction rapide. On y recourt également pour le traitement de la crise d’angine

de poitrine sévère et la prévention des spasmes coronariens pendant une

coronarographie ou un pontage. Si un effet thérapeutique prolongé est souhaité, le

diltiazem sera administré sous forme de perfusion continue, aux posologies de 2.8-

14 µg/kg/min, la dose journalière ne devant pas dépasser 300 mg.

Le diltiazem est vendu sous le nom de Dilzem P

®P. Il s’agit de fioles sèches contenant

25 mg de substance, à reconstituer avec 5 ml d’eau pour préparation injectable. Le

pH de cette solution est de 3,7-4,1.

5.4 Unutrition parentérale, vitamines et éléments traces

Les patients de soins intensifs ayant souvent des déficits aigus en vitamines et oligo-

éléments, un schéma d’administration spécifique a été mis en place. De plus, beaucoup

de patients ne peuvent bénéficier de repas normaux. Le plus souvent, ils reçoivent une


40

nutrition entérale à l’aide d’une sonde. Il y a cependant des cas où l’emploi de la voie

digestive est impossible et où il faut recourir à la nutrition parentérale : obstacle digestif

haut, intestin court, hémorragie digestive massive, perforation, iléus mécanique, maladie

de Crohn, colite ulcéreuse, …

I. nutrition parentérale : afin de tenir compte des besoins particuliers des patients de

soins intensifs, les pharmaciens du CHUV, en collaboration avec les médecins

intensivistes, ont mis au point une formule spécialement adaptée à ces patients, le

Nutrisic. Il s’agit d’une nutrition ternaire contenant 18.5% d’acides aminés, avec une

concentration plus élevée que les mélanges commercialisés en glutamine, acide

aminé souvent déficient dans les états hypercataboliques post-opératoires. Elle

contient aussi 60% de glucides, 21.5% de lipides ainsi que les ions Na P

+P, KP

+P, PO B4 PB

3-P,

CaP

2+P, MgP

2+P, des oligo-éléments et un supplément en Se et Zn, éléments antioxydants

qui pourraient être associés à une diminution de la mortalité chez les patients

sévèrement atteints.P

18P

II. vitamines et oligo-éléments : le profil des vitamines et oligo-éléments à administrer

est choisi en fonction de l’état du patient, selon le tableau ci-dessous.

nom du profil vitaminique type de patients vitamines oligo-éléments

-0- post-op lourd patient stable Supradyn P

®P 1 cpr + Redoxon P

®P 500 mg 1 cpr per

os

Standard post-op compliqué Benerva P

® P100 mg

Vitamine CP

®P 500 mg

ds NaCl 0.9% 100 ml i.v. -

Cernevit P

®P 1 amp

Vitamine CP

®P 1 gr

ds Glucose 5% 100 ml i.v.

Agressé polytraumatisé, sepsis sévère, malnutrition, …

Vitamine EP

®P 300 mg per

os

Addamel P

®P 1 amp

Selenium 100 µg Zinc 10 mg ds NaCl 0.9% 100 ml

i.v.

Brûlé brûlures > 20% de la surface corporelle idem “agressé”

idem “agressé” + flex ET plus (Se 375 µg, Zn 37.5 mg, Cu 3.78 mg, phosphate 12.5 mmol ds 250 ml NaCl 0.9%)

i.v.

TPN si nutrition parentérale (pas d’oligo-éléments avec Nutrisic, car en contient déjà)

Benerva P

®P 100 mg

Vitamine CP

®P 500 mg

Cernevit P

®P 1 amp

ds Glucose 5% 100 ml

i.v.

Addamel P

®P 1 amp

Selenium 100 µg Zinc 10 mg ds NaCl 0.9% 100 ml

i.v.

N. entérale si nutrition entérale Supradyn P

®P 1 cpr + Redoxon P

®P 500 mg 1 cpr per

os

Tableau 1 : profil de vitamines et oligo-éléments administrés aux soins intensifs du CHUV


6. préparation et conservation des médicaments injectables

6.1 préparation des médicaments injectables

Dans notre institution, les produits injectables sont préparés directement dans les unités

de soins, à l’exception des chimiothérapies et de quelques rares médicaments particuliers,

dont la préparation est centralisée à la pharmacie.

Aucune des quatre unités de soins intensifs adultes du CHUV ne dispose d’une enceinte

stérile pour réaliser ces préparations. Chaque unité a sa pharmacie, dans laquelle une

surface est plus ou moins réservée à la reconstitution des médicaments injectables. Cette

place doit être propre avant tout travail.

Pour un médicament administré en poche de perfusion, les soignants prélèvent la quantité

du principe actif désiré dans une seringue et l’injectent dans la poche, après en avoir

éventuellement retiré un volume équivalent de soluté, si le volume à ajouter est important

ou si la concentration finale doit être précise. Dans le cas contraire, il n’est pas

absolument nécessaire de prélever du liquide de la poche de perfusion, car elle est prévue

pour permettre des ajouts (60-80 ml environ dans les poches de 100 ml, 120-220 ml dans

les 1000 ml, en fonction des produits). La tubulure est ensuite fixée sur la poche et

purgée.

Mais, aux soins intensifs, l’administration de médicaments est plus fréquente en seringues

qu’en poches, car cela permet de réduire considérablement le volume de liquide injecté.

Cette pratique est indispensable chez des patients pouvant recevoir jusqu’à 10-15

médicaments à la fois, afin d’éviter une surcharge hydrique. Les principes actifs sont donc

souvent dilués dans le plus petit volume de soluté possible, voire administrés purs.

La préparation des seringues est un peu plus complexe : il faut prélever dans la seringue

finale (celle qui sera posée sur le pousse-seringue, d’un volume de 50 ml) la quantité de

soluté nécessaire, NaCl 0.9% ou glucose 5% en général. Parallèlement, une autre

seringue permet de mesurer le volume désiré de solution médicamenteuse qui sera

ensuite injectée dans la seringue contenant le soluté. Ainsi, le flacon de solvant ne sera

pas contaminé avec des principes actifs et pourra être réutilisé pour d’autres préparations.

La tubulure est ensuite vissée sur la seringue et purgée après mise en place sur le

pousse-seringue en faisant 1-2 bolus « dans le vide », geste qui permet en même temps

d’amorcer correctement la perfusion.

41


Une fois le médicament préparé, les infirmiers doivent coller sur le contenant une étiquette

mentionnant le nom du produit, sa concentration associée au débit, la date et l’heure de la

préparation et le visa de celui qui l’a faite. Les soins intensifs du CHUV ont développé des

étiquettes pré-remplies pour une quarantaine de médicaments courants, où il suffit

d’ajouter le jour et la signature au moment de la préparation (figure 24).

F

Sur ces étiquettes figure ég

soluté à ajouter. Pour con

spécialités, les soignants

d’administration des médica

base de données réunit

indications, trouvées dans l

suffisamment précis. Y sont

Le plus souvent, les solvan

pour préparation injectable,

sont également employés

cependant s’assurer que le

De plus, la concentration fin

de vue de la solubilité, d’au

effet déterminer la voie d’a

avec une osmolarité de 8

phlébites. En voie central

2000 mosm/l au moins, car

diluer rapidement le médica

6.2 stabilité et conservation d

Il est important de noter la d

savoir quand il faudra les re

effet, une fois reconstitués

paramètres sont pris en com

igure 24 : exemple d'étiquette pré-remplie

alement la dilution standard, avec éventuellement le type de

naître les conditions de reconstitution et de dilution d’autres

ont à leur disposition le fichier informatique FAMI (fichier

ments injectables), réalisé par la pharmacie du CHUV. Cette

les informations officielles des produits ainsi que d’autres

a littérature, lorsque le texte des divers Compendia n’est pas

notamment répertoriés les volumes et solutés de dilution.

ts utilisés pour la reconstitution d’un médicament sont l’eau

le NaCl 0.9% ou le glucose 5%. Ces deux derniers solutés

pour la dilution des produits. Avant toute préparation, il faut

médicament est compatible avec l’un ou l’autre de ces solutés.

ale de la préparation peut être importante, d’une part du point

tre part du point de vue de l’osmolarité. Cette dernière peut en

dministration à choisir ; en périphérie, on tolère des solutions

50-900 mosm/l au maximum19, sous peine d’apparition de

e, l’osmolarité admise est beaucoup plus élevée, jusqu’à

le flux sanguin est suffisamment important pour permettre de

ment.

es médicaments injectables

ate et l’heure de préparation des produits, car cela permet de

mplacer par de nouvelles solutions fraîchement préparées. En

, les médicaments ne sont pas stables indéfiniment. Deux

pte pour déterminer la durée de validité de chaque substance.

42


a. stabilité physico-chimique : pour les spécialités utilisées à l’état pur et déjà

fournies en solution par l’industrie, on peut considérer que la stabilité physico-

chimique est aussi longue en seringue que dans le flacon d’origine (sauf en cas

d’incompatibilité avec les matériaux). Par contre, si le médicament nécessite une

dilution dans un soluté ou s’il doit être reconstitué à partir d’un lyophilisat, il est

possible que sa stabilité soit moindre et sa conservation limitée (voir paragraphe 7).

Les informations concernant la stabilité des produits peuvent être obtenues

essentiellement par deux sources : la littérature spécialisée (Trissel20, King

Guide21, …) et les données de l’industrie qui commercialise le médicament.

b. stabilité microbiologique : un autre paramètre dont il faut absolument tenir

compte, avant de pouvoir déterminer une durée de validité pour un médicament

donné, c’est sa stabilité microbiologique, c’est-à-dire la durée durant laquelle une

absence de contamination par des micro-organismes pathogènes peut être

garantie. En général, on considère qu’en 24 heures, une substance ne peut pas

être contaminée à un degré suffisant pour engendrer des problèmes chez le patient

(sauf produits particuliers).

Cependant, compte tenu des recommandations des Centers for Disease Control

(CDC) d’Atlanta22, ainsi que de celles de l’Agence Nationale d’Accréditation et

d’Evaluation en Santé (ANAES)23 et du comité technique national des infections

nosocomiales français24, les techniques de soin au CHUV préconisent de changer

les lignes de perfusion (tubulures, robinets, rampes) au maximum toutes les 72

heures, afin de prévenir les risques infectieux. Il a en effet été démontré25-27 qu’une

durée de 3 jours reste sûre et est plus économique que des changements toutes

les 24 heures. Des études ont été conduites pour tester des périodes plus

longues28 et la France vient d’intégrer (novembre 2005), dans ses

recommandations pour la pratique clinique29, une durée de 96 heures entre chaque

changement de cathéters.

Ces mesures ne s’appliquent cependant pas aux produits sanguins, dérivés du

sang et solutions lipidiques, dont le matériel d’administration doit être changé après

chaque utilisation, ni aux nutritions parentérales, où un renouvellement est conseillé

toutes les 24 heures, ces milieux étant plus propices à la croissance microbienne.

43


Se basant sur ces directives, les services de soins intensifs du CHUV ont décidé de

prolonger la validité des produits administrés à 72 heures, sauf en présence d’une

stabilité physico-chimique moins longue, d’une solution lipidique (ex. propofol) ou

d’une nutrition parentérale. Ceci permet de diminuer le nombre de manipulations et

donc de limiter les risques de contamination microbienne. Une liste des principaux

médicaments et de leur stabilité a été établie par la pharmacie du CHUV et mise à

disposition du personnel soignant des soins intensifs (cf. annexe 1). Les stabilités et

modes de conservation des autres spécialités sont également répertoriés dans le

fichier FAMI.

44


7. problèmes de compatibilité entre médicaments30-32

Dans tous les cas où deux médicaments doivent être mis en contact l’un avec l’autre, il

faut s’assurer au préalable qu’ils sont compatibles entre eux. On admet généralement

qu’un mélange est stable s’il subit une perte de moins de 10% en 24 heures32.

Lorsqu’on parle d’incompatibilités entre plusieurs substances, on peut distinguer les

incompatibilités physiques des incompatibilités chimiques.

L’instabilité physique est le résultat d’une solubilité inadéquate ou de réactions acide-base

formant des substances non ionisées peu solubles ou des co-précipités d’ions. Les

conséquences pour les produits sont de plusieurs types : dénaturation, agrégation,

précipitation, adsorption, complexation. Les réactions sont souvent visibles et se

manifestent par un changement de couleur, l’apparition d’un précipité ou de flocons, un

crémage, l’émission d’un gaz ou encore l’apparition d’une turbidité (ex. phénytoïne

sodique dans de l’eau ou diazépam dans du glucose 5%). Elles sont parfois réversibles et

peuvent être prévenues en évitant les mélanges à problèmes, d’autant plus que la majorité

de ces incompatibilités dépendent de la concentration des produits. C’est pourquoi, si les

services de soins ont recours à des tableaux de compatibilité, il faut que les données y

figurant se rapportent aux concentrations effectivement utilisées.

Mais l’inspection visuelle ne représente pas toujours l’étendue réelle de décomposition du

principe actif, car des incompatibilités chimiques peuvent également survenir, et elles sont

souvent non détectables à l’œil nu. Il peut s’agir de réactions redox, d’hydrolyse, de

photolyse, de racémisation ou de désamination notamment (ex. oxydation des

catécholamines). Ce type de réaction est irréversible et plus difficilement évitable.

Pour mettre en évidence une incompatibilité chimique entre plusieurs substances, il faut

effectuer des déterminations quantitatives (par colorimétrie ou chromatographie par

exemple).

Les différents facteurs pouvant influencer aussi bien la stabilité physico-chimique d’une

substance que les compatibilités entre plusieurs médicaments sont détaillés ci-dessous :

a. concentration : dans la grande majorité des cas, les produits sont plus stables en

solution diluée ; cependant, pour quelques rares médicaments, la stabilité est meilleure

en solution plus concentrée, car ils contiennent ainsi plus d’excipient stabilisant

(ex. Temesta®).

45


46

b. pH et caractère acide-base : la réactivité acide-base d’un principe actif faiblement

ionisé est liée à son pKa et à sa concentration, au pH de la solution ainsi qu’à la force

ionique, la température et la composition du solvant. En général, les médicaments sont

moins solubles sous leur forme non ionisée. En se basant sur les équations de

Henderson-Hasselbalch :

pour les acides faibles : [ ][ ]HAApKapH

−

+= log

A P

-P = ion

HA = acide non ionisé

pour les bases faibles : [ ][ ]++=BH

BpKapH log

B = base libre non ionisée

BHP

+P = base ionisée

on peut en déduire que les acides faibles sont plus solubles dans une solution dont le

pH se situe au moins 2 unités au-dessus de leur pKa et les bases faibles dans une

solution de pH au moins 2 unités en-dessous de leur pKa. Ainsi, des sels de calcium,

sodium ou potassium d’acides formeront des précipités si le pH de la solution est

inférieur à [pKa + 2]. De même, des sels acides d’amines précipiteront sous forme de

base libre si le pH est supérieur à [pKa - 2]P

32P. Dans ce contexte, le pH des différentes

solutions mises en présence peut influencer la stabilité du mélange, surtout si une des

spécialités possède un effet tampon.

c. lumière : la lumière peut provoquer l’oxydation ou l’hydrolyse des principes actifs en

solution ; ce processus se passe plus rapidement en présence de rayons UV (185-

380 nm) qu’en lumière visible (380-780 nm), car l’énergie des photons est inversement

proportionnelle à la longueur d’onde. Ce phénomène peut être retardé par l’utilisation

d’emballages foncés (verre brun, aluminium, plastique brun ou noir par exemple).

d. température : l’augmentation de la température entraîne une accélération des réactions

de dégradation (une élévation de 10°C accroît la vitesse de deux fois environ).

e. ions polyvalents : ces ions peuvent facilement se complexer avec un certain nombre

de médicaments et les rendre inactifs. Il faut notamment porter une attention particulière

aux produits qui contiennent de l’EDTA comme agent conservateur ; ils ne devraient en

aucun cas être mélangés avec des cations polyvalents thérapeutiques (chlorure de


calcium, gluconate de calcium, fer, sulfate de magnésium), car ils peuvent entraîner la

formation de complexes insolubles et inactifs.

f. oxygène : la présence d’oxygène contribue à catalyser un certain nombre de réactions

d’oxydation. Pour prévenir une telle dégradation, les médicaments sensibles sont

conservés sous atmosphère inerte (ex. azote ou CO2).

g. système de solvant : la présence d’un solvant non aqueux miscible à l’eau

(ex. glycérine, éthanol, PEG) en concentration supérieure ou égale à 10% peut

perturber l’équilibre ionique d’un médicament faiblement ionisé et la constante

diélectrique plus basse du mélange va favoriser la solvatation des espèces non

ionisées.

h. adsorption, adhérence : certaines substances peuvent s’adsorber sur le contenant

(seringues, tubulures, …) et leur concentration en sera diminuée d’autant

(ex. nitroglycérine sur le PVC).

i. vitesse de dissolution : certains principes actifs nécessitent du temps pour se

dissoudre ; il faudra donc attendre suffisamment après leur reconstitution, pour que tout

soit solubilisé.

j. relargage (salting out) : il s’agit de la diminution de la solubilité d’un sel quand on ajoute

à la solution un autre sel soluble. C’est le cas du NaCl, de l’alcool benzylique ou des

parabènes par exemple, qui peuvent diminuer la solubilité des principes actifs ou former

des gels.

Sous l’effet d’un ou plusieurs de ces facteurs, les réactions d’incompatibilités les plus

courantes sont :

I. hydrolyse : réaction la plus fréquemment responsable de la dégradation des principes

actifs, notamment des esters, amides, imines, lactames, … Elle peut être catalysée par

de nombreux éléments : présence d’enzymes ou d’ions divalents, milieu acide ou

basique, lumière, chaleur, oxygène, concentration. Les produits d’hydrolyse sont

toujours plus polaires mais plus ou moins actifs et éventuellement toxiques ou

sensibilisants. Ex. succinate d’hydrocortisone dans l’eau.

47


II. précipitation : les anions et cations en solution peuvent interagir ioniquement et former

un précipité floculent, une suspension trouble ou un complexe transparent. La formation

de ces précipités dépend de la densité de charge des ions, du pH de la solution, du

degré d’ionisation et de la concentration de principe actif, de la durée depuis la mise en

contact ainsi que de la solubilité de l’espèce non ionisée. En général, les sels des

principes actifs faiblement acides (K+, Na+) sont incompatibles avec les sels des bases

faibles (PO43-, HCl, SO4

3-, …). Ex. Lasix® + morphine.

III. réduction-oxydation (redox) : par échange d’électrons, les agents oxydants sont

réduits et inversement.

a. oxydation = perte d’électrons. Elle est catalysée par la lumière, l’oxygène, les ions

OH-, les ions de métaux lourds, les amines non protonées ou une

température élevée. L’oxydation peut être retardée grâce à l’utilisation

d’antioxydants (ex.bisulfite de sodium), d’emballages foncés ou de

conservation sous atmosphère inerte. Ex. morphine + métaux lourds.

b. réduction = gain d’électrons. Cette réaction se passe rarement avec les

médicaments, sauf en présence de glucose qui est réducteur.

IV. épimérisation : inversion des orientations stériques des substituants conduisant à la

formation d’un racémat, dont l’une des deux formes est moins ou pas du tout active.

Ex. adrénaline, où la forme L est active, mais la D ne l’est pas.

V. complexation : formation de chélats insolubles par complexation avec des ions

polyvalents. Ex. tétracyclines + Ca2+.

Le service de pharmacie a rédigé un tableau de compatibilités qui regroupe les données

disponibles dans différents ouvrages (Trissel 200333; Trissel et Leissing 199634) et

banques de données informatiques (Micromedex 200435 ; King et al. 200436 ). Mais ce

tableau n’est de loin pas complet, notamment pour les médicaments, non commercialisés

aux USA, qui ont fait l’objet de peu d’études et pour lesquels on ne dispose donc que de

données lacunaires. Il faut également préciser que les compatibilités, lors d’association de

trois médicaments ou plus, sont rarement documentées.

48


8. effets des particules injectées dans le corps humain

Comme décrit précédemment, deux médicaments incompatibles peuvent, entre autres,

former un précipité qui va conduire à une diminution de la quantité de principe actif

administré, voire à sa disparition complète. De plus, si ce précipité est dense, il va

également obturer la tubulure ou le cathéter, bloquant ainsi tout passage de substance.

Mais qu’en est-il lorsque le précipité formé n’est pas retenu dans la tubulure et pénètre

dans la circulation sanguine sans y être resolubilisé ?

Ce sujet n’a jamais vraiment été investigué et la littérature s’y rapportant est très maigre.

Elle est surtout constituée de descriptions de cas potentiellement fatals survenus à la suite

de l’administration de nutritions parentérales dans lesquelles du phosphate de calcium

avait précipité. Sinon, deux autres types d’articles peuvent nous permettre de déduire, par

extrapolation, les conséquences potentielles du passage d’un précipité dans les vaisseaux

sanguins ; d’une part les études portant sur la contamination particulaire des solutions

injectables et les risques associés pour le patient et d’autre part les quelques case reports

rapportant divers effets indésirables apparus suite à l’injection illicite de médicaments

normalement destinés à la voie orale.

Le précipité est une forme de contamination particulaire et les observations faites avec

des morceaux de bouchons ou autres poussières sont probablement applicables

également.

En premier lieu, il ne fait plus de doute que l’injection de particules peut causer des

phlébites37.

D’autre part, de petites particules injectées semblent se déposer surtout dans la

microcirculation des poumons et y provoquer divers problèmes, allant du granulome

pulmonaire indécelable au décès, en passant par l’infarcissement tissulaire local ou la

dysfonction pulmonaire sévère38. Les mécanismes impliqués seraient un blocage

mécanique des artérioles et capillaires de petites tailles par des particules plus larges, une

activation des plaquettes et/ou des neutrophiles avec la formation de microthrombi et

thrombo-embolisation de la microcirculation, une destruction de l’endothélium vasculaire,

la formation de granulomes et de cellules géantes à corps étranger, le développement

d’un thrombus à la surface de la particule étrangère39 et des effets indirects sur l’activité

vasomotrice38;38;40.

49


50

En 1964 déjà, Garvan et al. P

41P ont mis en évidence toutes sortes de substances pouvant se

retrouver dans des solutions injectables (morceaux de caoutchouc, particules chimiques,

fibres de cellulose, champignons) et leurs potentiels effets nocifs sur l’être humain. Ces

effets ont été investigués en examinant des poumons de lapins artificiellement

« contaminés » ou des poumons d’humains ayant reçu des thérapies intraveineuses juste

avant leur décès. Les changements histopathologiques observés dans ces poumons se

sont manifestés sous la forme de granulomes capillaires ou artériels, consistant en une

prolifération d’histiocytes et contenant un ou plusieurs corps étrangers. De plus, les

patients qui avaient reçu des thérapies intraveineuses pendant de longues périodes ou

quelque temps avant le décès présentaient une pneumonie fibreuse focale, dont les

lésions renfermaient des cristaux et de la cellulose.

Dans une étude datant de 1987 P

37P, les auteurs ont calculé qu’aux soins intensifs, les

malades recevaient souvent plus de 10 P

7P particules étrangères de taille supérieure à 2 µm

par jour, ceci simplement dû aux contaminations des solutions injectables (morceaux de

bouchon, particules de verre détachées du contenant, …). Bien que les standards de

production aient vraisemblablement évolué depuis, il est très probable qu’il reste encore

un nombre important de contaminants dans les médicaments injectés.

En 2002, un modèle animal développé par Lehr et son équipeP

38P a permis de simuler l’état

d’un patient agressé (trauma ou chirurgie majeure par exemple) ou souffrant d’autres

conditions qui peuvent affecter l’apport sanguin vers les tissus et organes vitaux (choc,

syndrome de détresse respiratoire aigu, sepsis ou défaillance d’organe multiple). Grâce à

ce modèle, ils ont démontré que les contaminants particulaires pouvaient compromettre la

perfusion capillaire dans un lit microvasculaire ayant subi une ischémie et une

reperfusion ; ceci contribue alors à aggraver la perte du nombre de capillaires fonctionnels

dans les muscles striés en post-ischémie. Ce phénomène n’a pas lieu dans un muscle non

agressé, comme le prouvent les tests réalisés sur des animaux sains.

Le patient de soins intensifs semble donc être plus susceptible qu’un autre de développer

des problèmes après une injection de substances étrangères insolubles. C’est pourquoi, si

on peut éviter d’y ajouter des particules dues à un précipité entre deux médicaments, le

patient ne s’en portera que mieux.

D’autre part, plusieurs articles P

42-46P rapportent les effets indésirables produits par des

substances insolubles chez des drogués lors d’injection intraveineuse de médicaments

oraux broyés. Ces effets sont multiples et touchent plusieurs organes : atteintes

pulmonaires potentiellement fatales avec syndrome de détresse respiratoire aigu,


51

glomérulonéphrite granulomateuse et néphrite interstitielle, complications ophtalmiques,

insuffisance cardiaque congestive létale, infarcissement tissulaire ou thromboembolisme

veineux. De plus, l’autopsie d’une patiente toxicomane, avec une longue habitude

d’utilisation de médicaments oraux par voie intraveineuse, a mis en évidence la présence

de particules dans ses reins, son foie, sa rate et ses poumons.

Quelques problèmes ont également été rapportés après l’emploi d’une nutrition

parentérale, liés à l’apparition de précipités de phosphate de calcium : artérite pulmonaire

granulomateuse, pneumonie interstitielle granulomateuse diffuse et hypertension

pulmonaire avec occlusion des artères pulmonaires, pouvant conduire au décèsP

47-51P.

Une étude P

42P enfin s’est basée sur des tests réalisés sur des animaux pour extrapoler les

effets que des précipités chimiques ou des émulsions lipidiques avec des gouttelettes trop

grandes pourraient avoir sur l’homme : occlusion physique des vaisseaux, réponses

inflammatoires, antigéniques ou néoplasiques.

Tous ces articles tendent à démontrer qu’il est peu probable que l’injection d’un précipité

dans le sang ait des conséquences immédiates (les phlébites mises à part) ; par contre,

des effets à long terme, pas très bien connus, sont possibles. Cependant, il sera toujours

difficile d’attribuer ces problèmes aux substances injectées, car les patients ont souvent

des pathologies de base qui pourraient expliquer les symptômes.

L’une des solutions proposées pour éviter toute contamination serait de filtrer

systématiquement les liquides administrés P

42;52;53P. Cela n’est pas fait en routine aux soins

intensifs adultes du CHUV, pour le moment du moins. Cependant, cette solution ne

représente pas forcément la panacée. L’emploi de filtres n’est pas dénué de problèmes,

dont les principaux sont la formation de poches d’air, le colmatage ou l’adsorption des

médicaments à leur surface. Les guidelines des CDC P

22P signalent d’ailleurs qu’un filtre

bouché engendre une multiplication du nombre de manipulations et donc une

augmentation possible du risque d’infection.

Il semble utile de rappeler ici que, pour être visible à l’œil nu, une particule doit mesurer au

moins 40-50 µm. Or, en 1956 déjà, Niden et Aviado P

54P avaient montré que l’injection de

petites particules de verre provoquait une dysfonction pulmonaire d’autant plus grave que

les particules étaient petites. En 1989, Walpot et al. P

55P ont déterminé que la plupart des


52

microthrombi sont dus à des particules de moins de 2 µm de diamètre. Par ailleurs,

d’autres études animales ont prouvé que la distribution tissulaire des particules dépend de

leur taille : 10-12 µm dans les capillaires pulmonaires, 3-6 µm dans les nodules

lymphatiques du foie et de la rate et 1 µm dans le foieP

42P.

Cela signifie que les précipités visibles ne représentent qu’une faible partie des

potentielles causes de problèmes associés aux mélanges de médicaments. Il est donc

important de s’assurer d’une compatibilité totale entre deux produits avant de les mettre

en contact, afin d’éviter également la formation de petits précipités invisibles pour l’œil

humain.

PARTIE

PRATIQUE

53

Chapitre II : objectifs

II. OBJECTIFS DU TRAVAIL

Dans la littérature, les articles décrivant la stabilité et/ou les compatibilités d’un principe

actif particulier sont relativement nombreux. Par contre, rares sont les travaux ayant tenté

d’évaluer les problèmes de compatibilités physico-chimiques dans la pratique journalière

des unités de soins. Parmi ceux-ci, une étude britannique réalisée chez des patients

adultes de soins intensifs a mis en évidence que, sur 42 combinaisons de médicaments

différentes, des informations de compatibilité manquaient dans 48% des cas56. Un autre

travail, mené aux soins intensifs de pédiatrie du CHUV, a montré que 10,3% des

combinaisons (16 sur 151) étaient non documentées57.

Face à ce constat, le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs adultes du

CHUV, composé d’infirmiers et de pharmaciens, a jugé prioritaire la réalisation d’un état

des lieux des pratiques d’administration des médicaments injectables ; la préparation des

produits, pouvant également être source de problèmes, devait aussi être investiguée.

La présente étude a donc pour but principal l’évaluation des pratiques infirmières lors de la

préparation et de l’administration des médicaments par voie intraveineuse aux soins

intensifs adultes.

Pour chaque traitement injecté, il sera déterminé si le mode de dilution, la durée

d’utilisation et les voies d’administration correspondent aux recommandations ou non. De

plus, les différentes associations de plusieurs médicaments sur une même voie seront

analysées sur la base des données de la littérature afin d’évaluer leur compatibilité. Si les

informations nécessaires à cette analyse manquent, des tests en laboratoire seront

effectués.

Cet état des lieux est réalisé dans l’intention de pouvoir valider les pratiques infirmières,

en y apportant au besoin les modifications nécessaires ; il devrait également permettre

d’évaluer la pertinence et l'utilité des documents à disposition (tableaux) ainsi que leur

respect dans le travail quotidien, afin de garantir et d’améliorer la sécurité d’utilisation des

médicaments injectables.

A partir des données recueillies, quelques analyses secondaires pourront être effectuées,

telles que la détermination du nombre de médicaments par pathologie ou encore le type

de cathéters utilisés en fonction de l’affection primaire.

54

Chapitre III : méthode

55

III. METHODE DE TRAVAIL

Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective et monocentrique, réalisée sur une

période de 72 jours dans les quatre unités de soins intensifs adultes du CHUV : les soins

intensifs de chirurgie (SIC) et le centre des brûlés (CB), ainsi que les unités coronaire

(SIMc) et respiratoire (SIMr) des soins intensifs de médecine.

Un résumé du projet a été envoyé pour approbation aux médecins-cadres et aux

infirmiers-chefs de service (ICS) concernés.

Le protocole de recherche, présenté en annexe 2, a ensuite été soumis à la commission

d’éthique de la recherche clinique de la Faculté de Biologie et Médecine de l’Université de

Lausanne en février 2005 et accepté définitivement en mars de la même année.

1. sélection des sujets

• Ucritères d'inclusion U : ont été inclus tous les patients hospitalisés dans les services de

soins intensifs de chirurgie et de médecine et présents les jours d’observation (en

général du lundi au vendredi, sauf les jours fériés), pendant 18 semaines entre mars

et juillet 2005, et recevant au moins deux médicaments par voie intraveineuse, en Y

ou en mélange, ou au moins un médicament par un cathéter de dialyse, en injection

ou en perfusion continue ou intermittente.

• Ucritères de non-inclusion U : n’ont pas été inclus les patients recevant moins de deux

médicaments par voie intraveineuse, sauf en cas d’administration par un cathéter de

dialyse.

Au début de l’étude, il était prévu d’inclure environ 600 patients, nombre correspondant à

une durée de récolte de trois mois. Cependant, comme certains malades peuvent rester

longtemps hospitalisés sans grande modification de leur thérapie (les brûlés par exemple)

et d’autres changer plusieurs fois de traitement en quelques heures, il s’est finalement

avéré plus judicieux de comptabiliser le nombre total d’observations réalisées, avec une

cible fixée à 1000 observations différentes, ce qui devait concorder approximativement

avec la période prévue.

2. récolte des données

Avant de commencer les observations sur le terrain, les buts et modalités de cette étude

ont été présentés oralement au personnel médical et infirmier des soins intensifs, le matin


56

lors des colloques de remise de garde. Toutes les personnes concernées n’ont cependant

pas pu être avisées par cette voie, vu leur grand nombre ; une information écrite

(cf. annexe 3) a donc également été rédigée et affichée dans les quatre services.

Chaque jour, la liste des patients était extraite et imprimée depuis MetaVision P

®P, le logiciel

utilisé aux soins intensifs pour la gestion informatique des dossiers de soin. Les

traitements étaient ensuite passés en revue, également à l’aide de MetaVision P

®P, afin de

sélectionner les patients à inclure. Lorsqu’un malade était présent plusieurs jours de suite,

sa médication était reconsidérée journellement et, en cas de changement par rapport à la

dernière visite (ajout ou arrêt d’un traitement, modification de concentration, de soluté ou

de voie d’administration par exemple), le patient était sélectionné pour une nouvelle

observation.

L’investigatrice se rendait alors au lit des patients afin d’observer directement les différents

médicaments administrés. Pour des raisons pratiques (examen radiologique à l’extérieur

du service, opération, douche pour les brûlés, …), il est arrivé que des patients ne

puissent être vus au cours de la journée. Dans la mesure du possible, ces malades ont été

revus le lendemain. De plus, si de nouveaux patients étaient admis durant la journée, ils

étaient aussitôt inclus, pour autant qu’ils répondent aux critères.

Une feuille de récolte de données (cf. annexe 4) a permis de regrouper les informations

issues de MetaVision P

®P, du dossier médical papier et d’Archimède P

®P (application informatique

sécurisée du CHUV qui gère l’archivage des dossiers médicaux) ainsi que les données

recueillies lors des observations directes. Pour chaque patient, les renseignements suivants

ont été consignés :

• données du patient : - nom et prénom

- date de naissance

- date d’entrée aux soins intensifs

- poids, taille

- diagnostic(s) retenu(s) dans la lettre de transfert ou de sortie

- allergies médicamenteuses

- données particulières (restriction hydrique par exemple)

• voies d’administration : types de cathéters présents (central, périphérique, Swan

Ganz, dialyse, …), en précisant l’emplacement, la date de pose et de retrait, ainsi

que le nombre de lumières pour les cathéters centraux.


57

• médicaments : - nom du médicament (spécialité ou DCI)

- soluté utilisé pour la dilution

- volume final

- concentration de la solution

- contenant

- date et heure de la préparation

- dose administrée

- mode d’administration (perfusion continue, intermittente ou bolus)

- débit ou fréquence d’administration

- jour de début et de fin de traitement

- information(s) particulière(s) (ex. emploi d’une tubulure opaque,

absence d’étiquette, …) • détails de l’administration des médicaments : les voies d’administration de chaque

produit ainsi que les différents branchements réalisés ont été représentés

schématiquement sur la feuille de récolte de données.

Occasionnellement, une interview de l’infirmière en charge du patient a permis d’obtenir

des informations supplémentaires concernant les médicaments injectés de manière

intermittente et non présents au moment de l’observation. Ces demandes n’ont toutefois

pas été réalisées de façon systématique, car d’une part les soignants sont souvent très

occupés et d’autre part l’infirmière présente n’est pas forcément la même que celle qui a

administré le médicament quelques heures plus tôt.

3. traitement des données

Un numéro a été attribué par patient et par séjour, quel que soit le nombre d’observations

faites durant ce séjour. Ainsi, toutes les informations recueillies ont pu être introduites

anonymement dans une base de données informatique créée spécifiquement avec le

logiciel FileMaker ProP

®P 5.5Fv1 (FileMaker, Inc.). Elle regroupe les informations obtenues

en cinq grandes catégories, chacune présentée sur une page différente : « patient »,

« voies d’administration », « médicaments », « observations » et « associations ».

Dans la fenêtre « patient » (figure 25) sont réunies les données générales concernant le

malade. A partir du diagnostic rédigé en texte libre, deux codes standardisés ont été

attribués à chaque personne, afin de pouvoir les regrouper plus facilement par type de

pathologie. Le premier code représente la spécialité médicale ou chirurgicale associée à la


pathologie du patient (ex. CARDIO pour cardiologie). La seconde abréviation résume

l’affection qui a motivé l’admission (ex. IM pour infarctus du myocarde).

Figure 25 : données générales sur le patient

La page « voie d’administration » (figure 26) résume schématiquement les différentes

voies posées lors du séjour.

Figure 26 : voies d'administration avec indication de l’emplacement ainsi que des dates de pose et de retrait

58


La fenêtre « médicaments » (figure 27) liste les différentes spécialités administrées au

patient et relevées lors des observations. Chaque substance a été introduite une seule fois

dans le tableau, sauf si la concentration et/ou le soluté de dilution ont changé entre deux

visites. Par contre, si deux produits identiques étaient administrés en même temps sur

deux voies différentes (perfusion d’entretien par exemple), ils ont été répertoriés à double.

Figure 27 : liste des médicaments du patient

En cliquant sur un des médicaments de cette liste, le détail apparaît (figure 28) :

concentration, soluté de dilution, dose, débit, contenant, voie et mode d’administration,

horaires, … Les modes d’administration possibles étaient : « perfusion continue » si le

produit était administré de façon prolongée, « perfusion discontinue » pour les substances

perfusées par intermittence sur de courtes durées (ex. antibiotiques) et « bolus » pour les

médicaments directement injectés. Il existe une distinction entre les bolus rapides (de

quelques secondes) et les injections intraveineuses lentes (de quelques minutes), mais,

par simplification, cette différence n’a pas été considérée dans le présent travail.

Pour chaque substance, l’adéquation de la voie d’administration utilisée (périphérique ou

centrale) a été établie en cochant les cases « oui » ou « non » prévues à cet effet. Les

valeurs d’osmolarité des solutions ainsi que les informations trouvées dans la

littérature12;17;20;58-60 ont été considérées pour déterminer si un produit pouvait ou non être

administré par voie périphérique. En l’absence de précisions dans ces documents, et pour

autant que l’osmolarité soit compatible, la voie périphérique a été admise comme

acceptable.

59


Le deuxième paramètre évalué dans la figure 28 est la dilution du médicament :

adéquation du volume et type de soluté ainsi que de la concentration. Les

recommandations de dilution issues de plusieurs documents de référence12;17;20;58;59 sont

résumées dans l’annexe 5. Les dilutions standard des soins intensifs du CHUV ont

également été admises, même si elles ne figurent pas forcément dans ces ouvrages. En

plus des options « oui » et « non », une case supplémentaire « pas connu » pouvait être

sélectionnée lorsque ni l’observation directe, ni la consultation de MetaVision® ne

permettaient d’obtenir les informations nécessaires, comme cela peut être le cas avec les

médicaments injectés en bolus ; en effet, ces derniers ne sont pas toujours administrés

purs, mais le volume et le type de soluté utilisés ne sont mentionnés nulle part.

Il faut préciser que, pour les substances dont la voie d’administration dépend de la

concentration (KCl par exemple), si une solution trop concentrée était passée en

périphérie, la dilution a été considérée comme inadéquate, mais pas la voie

d’administration, puisqu’il est tout à fait possible d’injecter ce médicament par voie

périphérique.

Figure 28 : détail pour chaque médicament

60


Dans la figure 29 sont répertoriées les dates et heures de toutes les observations ayant eu

lieu chez un patient pendant un même séjour :

Figure 29 : date et heure des différentes observations pour un patient donné

En cliquant sur une des lignes, on peut en voir le détail (cf. figure 30).

Tous les médicaments observés un jour donné à une heure donnée y ont été inscrits,

séparés en quatre blocs en fonction de leur mode ou dispositif d’administration : pousse-

seringue, pompe, gravité ou bolus. Les concentrations et/ou volumes des contenants y

figuraient aussi, ainsi que la date et l’heure de la préparation de chaque produit et le débit

d’administration. Le nombre d’heures écoulées depuis la dilution du médicament y était

calculé automatiquement dans la colonne « durée », ce qui a permis d’évaluer, dans la

colonne de droite, si les durées de stabilité étaient respectées ou non. L’option « pas

connu » était cochée lorsque la date de préparation n’était pas visible ou non inscrite sur

le contenant. Dans ce dernier cas, un signe était ajouté dans la colonne intitulée

« pas de date », afin de pouvoir différencier les produits dont la date était cachée

(installation inadéquate de la seringue sur le pousse-seringue) de ceux où les soignants

avaient oublié d’inscrire le jour et l’heure sur l’étiquette. Les valeurs de stabilité acceptées

sont listées dans l’annexe 5. Elles sont issues des mêmes sources de références que les

dilutions12;17;20;58;59. Pour les quelques médicaments où il n’y avait pas de données de

61


conservation dans la littérature, la stabilité a été fixée à 24 heures, après avoir considéré

la structure des produits et avoir supposé que, si le produit était peu stable, une

information plus précise figurerait dans la notice officielle ou dans les ouvrages consultés.

Enfin, une case « remarque » permettait d’inscrire diverses constatations (contenants ou

tubulures opaques par exemple), et une autre rubrique « photo » d’y faire figurer, par

exemple, les clichés d’un précipité observé.

Figure 30 : détail de chaque observation

62


63

Finalement, dans la fenêtre « associations » (figure 31) ont été répertoriées toutes les

combinaisons observées de plusieurs médicaments sur une même voie, en distinguant les

produits administrés en continu de ceux donnés en perfusion intermittente ou en bolus.

Comme les tests de compatibilité publiés dans la littérature ne sont souvent réalisés

qu’entre deux substances, il a été décidé de vérifier dans un premier temps les

compatibilités des médicaments par paire. Pour chaque association de plusieurs produits

(numérotées « association 1 », « association 2 », …), le programme a donc

automatiquement créé un certain nombre de fiches, dans lesquelles diverses préparations

sont regroupées seulement par deux (figure 32). Le nombre de combinaisons ainsi

obtenues est égal à :

( )2

12

−⋅=

nnC n

où n = nombre de médicaments associés sur une même voie

Sur chacune de ces fiches ainsi générées, il y avait possibilité de préciser si les deux

principes actifs en présence sont compatibles ou non aux concentrations indiquées, ou si

la compatibilité n’a pas été testée. Les bases de données consultées pouvaient également

être cochées : Trissel, 2005 ; King et al., 2005 ; Micromedex, 2005 ; Trissel et Leissing,

1996 ; Compendium Suisse des Médicaments 2005 ; Thériaque, 2004) P

12;13;20;21;34;61P.

En l'absence de consensus international sur l'interprétation des données de la littérature

concernant les compatibilités physico-chimiques, les critères suivants ont été appliqués :

pour les médicaments administrés en Y, il a été admis que le temps de contact est

généralement compris entre 15 et 60 minutesP

62P, compte tenu des variations des débits des

perfusions et de la longueur des tubulures. Il est donc important de déterminer si une

incompatibilité peut apparaître dans les premières heures qui suivent la mise en contact

des deux substances. Par contre, pour les médicaments en mélange dans la même

perfusion, de même que pour les associations principe actif – soluté, la compatibilité doit

être prouvée au minimum sur 24 heures, voire jusqu’à 72 heures.


Figure 31 : combinaisons observées de plusieurs médicaments sur une même voie

Figure 32 : fiche regroupant deux par deux les médicaments associés sur une même voie

64


4. analyse des données

Les informations répertoriées dans cette base de données ont permis de générer plusieurs

résultats concernant :

- les patients : âge médian, sexe, répartition entre soins intensifs de chirurgie et de

médecine et classement en fonction du type de pathologie.

- les voies d’administration : nombre de voies par patient par observation ; pourcentage

de patients avec une voie centrale, un cathéter de Swan Ganz et/ou au moins une

voie périphérique ; répartition du type de cathéters en fonction de la pathologie ;

nombre de cathéters centraux à 1, 2, 3 ou 4 lumières.

- les médicaments utilisés : tous les médicaments observés ont été dénombrés, en

considérant les diverses DCI, mais sans tenir compte des variations de soluté et/ou

de concentration, sauf pour les solutés de perfusion purs (ex. NaCl 0.9 % et

NaCl 0.45 % correspondent à deux produits). Pour les vitamines, les nutritions

parentérales ou les BAF (solutions de bupivacaïne, adrénaline et fentanyl), dont les

formules sont standardisées, chaque mélange différent a été comptabilisé comme

un autre médicament. Par contre, comme les perfusions d’entretien contenant des

suppléments d’électrolytes peuvent beaucoup varier les unes par rapport aux

autres, seule les différentes compositions ont été comptabilisées (ex. entretien +

KCl, entretien + KCl + MgSO4, …), sans considérer les volumes ni le type de soluté

utilisé. Les médicaments ont ensuite été classés en fonction de la fréquence de leur

utilisation. Le nombre de médicaments par patient et le nombre de médicaments en

fonction de la pathologie ont également été calculés.

De plus, pour déterminer si les différentes substances observées durant l’étude

étaient représentatives de la pratique des soins intensifs du CHUV, elles ont été

comparées à la totalité des produits intraveineux commandés à la pharmacie

centrale par ces services. Les statistiques de consommation en médicaments pour

les neuf premiers mois de l’année (début janvier à fin septembre 2005) des SIC/CB,

SIMc et SIMr, ont été extraites de Phastoch®, le programme de gestion des stocks

de la pharmacie, et traitées dans Microsoft Excel®. D’abord, les résultats des

extractions pour ces trois unités ont été réunis en une seule liste et les solutés de

perfusion exclus. Ensuite, afin d’avoir une unité de mesure comparable avec les

quantités relevées durant l’étude, un nombre de doses a été estimé à partir de la

quantité d’emballages livrés, doses qui correspondent au contenu d’une seringue

ou d’une poche de perfusion. Par exemple, un emballage de Maxipime® renfermant

65


5 fioles permet d’administrer 5 doses ; de même, avec une ampoule de 10 ml

d’Actrapid®, on peut préparer 19-20 seringues, car seuls 0.5 ml sont prélevés à

chaque fois.

Les médicaments ont ensuite été triés par doses livrées en ordre décroissant. Le

pourcentage de chacun a été calculé par rapport au nombre total de doses livrées,

toutes spécialités confondues. Les pourcentages cumulés ont alors été obtenus en

additionnant, ligne après ligne, ces pourcentages individuels. Le nombre de doses

réellement observées ayant été inscrit en parallèle, il a été possible de déterminer

combien de produits ont été vus durant l’étude parmi les médicaments représentant

95 % des doses livrées. Il faut noter que les mélanges de vitamines et d’oligo-

éléments ont dû être divisés en leurs diverses composants, décrites dans le

tableau 1 (ex. Addamel N, Selenium, Vitamine C, …), afin de pouvoir les intégrer

dans cette liste.

Le nombre de doses observées a été comparé aux quantités livrées à l’aide de

deux diagrammes de Pareto, l’un établi pour les produits livrés et l’autre pour ceux

observés, avec en abscisse le nom de chaque médicament et en ordonnée la

quantité cumulée en pourcent.

- le mode de préparation et d’administration : la base de données a permis de calculer

le pourcentage, parmi toutes les poches de perfusion ou seringues observées

durant l’étude, pour lesquelles la stabilité était respectée, non respectée ou

inconnue (par absence ou non visibilité de la date de préparation). En tenant

compte également du débit relevé, les médicaments échus qui coulaient encore ont

pu être distingués de ceux qui ont été stoppés mais sont restés en place sur la

pompe ou le pousse-seringue. Le respect des conditions particulières de

conservation de certains produits (abri de la lumière) a également été évalué.

Le pourcentage de médicaments pour lesquels la voie d’administration est

adéquate a aussi pu être extrait de la base de données.

Enfin, la proportion des médicaments dilués selon les recommandations de la

littérature a été chiffrée.

- les associations : le nombre moyen d’associations par observation et le nombre

moyen de médicaments par association ont été calculés. De plus, les informations

entrées dans la rubrique « associations » ont été extraites dans Microsoft Excel®,

permettant ainsi de classer par ordre alphabétique les médicaments au sein de

66


chaque association et de lister ensuite les combinaisons multiples les plus

fréquemment rencontrées.

Les compatibilités d’un certain nombre de produits entre eux ont également été

évaluées. Vu la masse importante d’informations et le temps limité, la vérification

des compatibilités n’a cependant été effectuée que sur un nombre restreint de

principes actifs. Seuls dix-sept produits parmi les plus courants, administrés en

perfusion continue, ont été étudiés pour l’instant. Un tableau de compatibilités en Y

a été constitué en inscrivant chacune de ces 17 substances, leur concentration et

leur pH en tête de chaque colonne et de chaque ligne et en colorant en gris la case

à l’intersection d’un produit avec lui-même. Quatre colonnes supplémentaires ont

été ajoutées pour les compatibilités de ces principes actifs avec les principaux

liquides de perfusion. Grâce au module « associations par deux » de la base de

données, il a été possible de calculer le nombre de fois où chacun des

médicaments avait été associé à un autre des médicaments du tableau.

Une recherche approfondie d’informations dans la littérature13;20;21;34;61;63-84 a permis

d’établir un second tableau, avec les mêmes entrées que le précédent, sur lequel

les données de compatibilité ou d’incompatibilité ont été représentées par des

couleurs.

5. tests au laboratoire

Afin de pouvoir compléter ce second tableau, lorsque les informations de la littérature ne

correspondaient pas du tout aux usages des soins intensifs du CHUV, ou si elles étaient

contradictoires ou non documentées, des essais de compatibilité entre deux médicaments

ont été effectués en éprouvette au laboratoire de contrôle de qualité de la pharmacie. Les

associations déclarées incompatibles ont également fait l’objet de tests, afin de vérifier si

ces données s’appliquaient à nos produits.

Les concentrations et solutés ont été choisis en fonction des pratiques des soins intensifs.

Par manque de temps, les tests ont été réalisés principalement entre les diverses

substances où une administration concomitante sur une même voie a été observée,

laissant de côté certaines associations potentielles non relevées durant l’étude.

67


Allen et al.65 ont démontré en 1977 que le mélange de deux produits lors de leur

administration en Y a lieu dans une proportion de 1 : 1. Cette donnée a été retenue dans

la majorité des études de compatibilité depuis lors. Nous avons donc décidé d’utiliser ce

même rapport, ainsi que deux autres, censés mimer les situations où l’une des

préparations est perfusée beaucoup plus vite que l’autre.

Les solutions de médicaments ont été réalisées selon les pratiques des soins intensifs, en

seringues ou en poches de perfusion. Pour chaque combinaison à tester, quatre essais

différents ont été préparés dans des éprouvettes : des mélanges dans les rapports 1:1, 1:4

et 4:1, avec agitation sur le Mini Vortexer® VWR pendant 5 secondes ; le quatrième test

était la mise en contact, en proportion 1:1, des deux solutions, mais sans mélange

(méthode destinée à simuler les phénomènes qui se passent lors d’une administration en

Y). Les tests ont été effectués en duplicat et l’ordre d’ajout des médicaments a été inversé

entre les deux.

Les tubes ont été bouchés et conservés à température ambiante, sans protection

particulière contre la lumière, sauf pour le Nipruss®, qui a été gardé dans un suremballage

noir. Les solutions ont été examinées directement après le mélange, puis 15, 30, 60

minutes et 2, 4, 24 heures plus tard. L’observation, macroscopique, s’est faite sur fond

blanc pour la mise en évidence d’une coloration et en lumière polarisée sur fond noir pour

la visualisation d’un précipité, d’un trouble, d’une opacité ou d’un crémage pour les

solutions lipidiques.

Les résultats obtenus ont été intégré dans le tableau de compatibilités en Y déjà réalisé.

68

Chapitre V : discussion

IV. RESULTATS

1. patients

Durant les 72 jours de récolte des données (répartis sur 18 semaines), 1003 observations

ont été faites sur 533 patients (68.3% d’hommes). Leur âge médian était de 63 ans

(intervalle : 15-88) ; 218 d’entre eux étaient hospitalisés aux soins intensifs de médecine,

les 315 autres en chirurgie. La répartition de ces patients en fonction de six grandes

catégories de pathologies est présentée dans la figure 33 ci-dessous.

pathologies des patients

CCV25%

MED DIV22%CARDIO

22%

CHIR DIV16%

NCH8%

CHV7%

Figure 33 : répartition des patients en fonction de leur pathologie

où CCV : chirurgie cardio-vasculaire CHIR DIV : chirurgie divers

MED DIV : médecine divers NCH : neurochirurgie

CARDIO : cardiologie CHV : chirurgie viscérale

Les diverses maladies regroupées dans « médecine divers » et « chirurgie divers » sont

détaillées dans les figures 34 et 35.

69


MED DIV22%

NEPHRO1%

INTOX 1%

GASTRO1.5%

NLG4.5%

PNEUMO 6%

INFECTIONS4% DIVERS

4%

Figure 34 : détail des pathologies classées sous "médecine divers"

où PNEUMO : pneumologie GASTRO : gastro-entérologie

NLG : neurologie INTOX : intoxications

INFECTIONS : infections médicales NEPHRO : néphrologie

DIVERS : ex. delirium tremens, décompensation diabétique, …

INFECTIONS1%

POLYTRAUMA1%

DIVERS1%

PNEUMO1%

CPR2%CHT(vasc)

2%

OTR2%

ORL2% CHT

4%

CHIR DIV16%
Figure 35 : détail des pathologies classées sous "chirurgie divers"
où CHT : chirurgie thoracique PNEUMO : pneumologie

ORL : oto-rhino-laryngologie DIVERS : urologie, gynécologie, …

OTR : orthopédie POLYTRAUMA : polytraumatismes

CHT(vasc) : chirurgie vasculaire INFECTIONS : infections chirurgicales

CPR : chirurgie plastique et reconstructive

70


71

2. voies d’administration

Le nombre total de voies par patient par observation était de 2.7 ± 1.0 (médiane à 3, avec

un intervalle de 1-8). Cette valeur ne représente que les cathéters utilisés pour

l’administration des médicaments et ne tient pas compte des éventuels cathéters

supplémentaires réservés pour d’autres gestes techniques (prises de sang par exemple).

97.0 % des patients ont eu au moins un cathéter périphérique durant leur séjour, 70.0 %

un cathéter central et 30.0 % un cathéter de Swan Ganz. Le pourcentage de malades au

bénéfice de ces différents dispositifs est détaillé ci-dessous (tableau 2) en fonction de leur

service d’hospitalisation ainsi que des six classes de pathologie :

SIC SIM CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV

cathéter central 87.6 % 44.5 % 30.4 % 90.9 % 88.6 % 90.4 % 63.2 % 96.5 %cathéter de Swan Ganz 31.1 % 28.4 % 28.7 % 2.3 % 8.6 % 52.9 % 27.4 % 22.0 %

cathéter périphérique 96.8 % 97.2 % 98.2 % 95.5 % 94.3 % 98.5 % 95.7 % 100.0 %

Tableau 2 : pourcentage de patients avec chaque type de cathéter, en fonction du service ou de la pathologie

Puisque les problèmes d’incompatibilités dépendent en partie du nombre de voies

disponibles pour l’administration des produits, il est important de savoir de combien de

voies différentes le patient dispose. N’ayant qu’une seule lumière, le cathéter périphérique

n’a donc qu’une seule voie. Les cathéters de Swan Ganz sont le plus souvent à

3 lumières, la voie proximale, la voie distale et l’introducteur. Enfin, pour les cathéters

centraux, le nombre de lumières peut varier de 1 à 4. Les proportions observées durant

l’étude étaient de : 3.6 % à 1 lumière, 41.9 % à 2 lumières, 49.9 % à 3 lumières et 4.6 % à

4 lumières. Selon les pathologies, la répartition suivante (tableau 3) est obtenue :

cathéter à : CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV

1 lumière 17.1 % 0.0 % 0.0 % 0.8 % 5.6 % 2.9 %

2 lumières 8.6 % 46.1 % 58.1 % 68.4 % 9.7 % 37.7 %

3 lumières 74.3 % 53.9 % 32.2 % 29.1 % 80.5 % 46.4 %

4 lumières 0.0 % 0.0 % 9.7 % 1.7 % 4.2 % 13.0 %

Tableau 3 : répartition des cathéters à 1,2,3 ou 4 lumières en fonction de la pathologie


Il était prévu dans le protocole de recherche de s’intéresser également aux cathéters de

dialyse à trois voies et aux éventuels médicaments administrés via ce dispositif. Or, durant

la période d’observation, il n’y a eu que trois patients avec un tel cathéter, et aucun

principe actif n’a été perfusé par cette voie.

3. médicaments utilisés

Durant l’étude, un total de 152 médicaments différents (dont les solutés de perfusion

NaCl 0.45 et 0.9 %, glucose 5, 10, 20 et 50 %, glucose-NaCl 2 : 1, Ringer-lactate et

Ringer-lactate Stocker) et 3 dérivés sanguins (culot érythrocytaire, plaquettes et plasma

frais congelé) ont été répertoriés. Ils sont présentés dans l’annexe 6 en fonction de la

fréquence de leur utilisation.

La médiane du nombre de produits différents administrés par patient s’élève à 8 (1-33). Ce

nombre varie cependant en fonction de la pathologie, comme indiqué dans le tableau 4 ci-

dessous.

CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV

4 (2-32) 7.5 (2-22) 8.0 (3-23) 8.5 (3-33) 7 (1-32) 10 (2-29)

Tableau 4 : nombre médian de médicaments par patient (+ range) en fonction de la pathologie

La liste de tous les médicaments intraveineux commandés par les services de soins

intensifs du CHUV pendant 9 mois (janvier à septembre 2005) est présentée en annexe 7.

Dans la troisième colonne figurent les quantités d’emballages commandés et dans la

quatrième, l’estimation du nombre de doses correspondant. Les substances sont classées

par nombre de doses décroissant. Le pourcentage cumulé a été calculé (colonnes 5 et 6)

et les produits représentant les derniers 5 % des consommations ont été écartés, soit 127

médicaments (fond gris).

Les doses observées lors de l’étude pour ces mêmes médicaments ont alors été inscrites

dans la septième colonne. On peut constater que, parmi les 92 produits représentant 95%

72


des commandes, seuls cinq n’ont pas fait l’objet d’une observation : Etomidat® Lipuro,

Phocytan®, Neo-Synephrine®, Atropine® et Xylocard®.

Pour des raisons de lisibilité, le premier diagramme de Pareto (annexe 8) n’a été réalisé

qu’avec les 39 médicaments les plus livrés, correspondant à 80 % de toutes les doses

livrées. Le même nombre de produits a été utilisé pour le second graphique, qui regroupe

donc les 39 substances les plus observées, représentant un pourcentage cumulé de près

de 90 %. En comparant les deux graphiques, on constate que 15 produits parmi les plus

commandés (en retrait sur le premier diagramme) ne faisaient pas partie des

médicaments les plus observés.

4. mode de préparation et d’administration

4.1 durée de validité des préparations

Pendant les 18 semaines de l’étude, 2733 poches de perfusion et 4388 seringues ont été

observées, donc un total de 7121 préparations différentes. Sur ce nombre, la durée de

validité du produit après reconstitution était respectée pour 57.0 % des préparations, non

respectée dans 2.7 % des cas et non connue pour les 40.3 % restant.

Parmi les « non connus », il manquait la date de préparation dans 43.4 % des cas (17.5 %

de toutes les seringues et poches de perfusion observées) ; pour les autres, seulement

des seringues, la date était inscrite sur l’étiquette, mais celle-ci était placée de telle façon

que l’observateur ne parvenait pas à la lire (notamment lorsque la seringue était mal

orientée sur le pousse-seringue).

Sur les 189 médicaments dont la date de validité était dépassée, un peu plus de la moitié

(52.9 %) étaient demeurés sur la pompe ou le pousse-seringue mais n’étaient plus

administrés. Seuls 1.3 % de tous les médicaments étaient donc échus mais encore

perfusés au moment des observations. L’heure d’échéance était dépassée de 5.4 heures

en moyenne (médiane à 4 heures, avec un intervalle s’étendant de 30 minutes à

29 heures). Les médicaments les plus fréquemment concernés étaient l’Actrapid®

(38 seringues), la noradrénaline (15 seringues ou poches), le Lasix® (14 seringues), les

solutions de BAF (6 poches), le Disoprivan® (5 seringues) et le Nipruss® (3 seringues).

73


Un certain nombre de produits sont à conserver à l’abri de la lumière pour assurer une

durée de validité compatible avec la pratique. Selon le tableau de l’annexe 5, les

principaux médicaments concernés sont l’Adalat®, le Nipruss®, le Nimotop®, les BAF1 et

BAF2 et les mélanges de vitamines. Sur toutes les préparations observées, il n’y a eu

qu’une seule perfusion d’Adalat®, qui était effectivement dans une seringue noire avec

tubulure noire. Pour le Nipruss®, les 78 seringues observées étaient brunes, mais 4

d’entre elles (5 %) avaient une tubulure transparente au lieu de noire. Le Nimotop® a été

vu 10 fois, dont 5 dans une seringue brune avec tubulure noire, 2 avec une tubulure

transparente et 3 sans aucune protection particulière. Les 37 poches de perfusion de BAF

répertoriées au cours de l’étude étaient dans des emballages noirs. Elles n’étaient

cependant pas administrées directement, mais reliées à une seringue connectée à un

pousse-seringue. Dans 68 % des cas, tout le système était opaque (emballage de la

poche, tubulure de la poche jusqu’à la seringue, seringue et tubulure de la seringue au

patient) ; dans 27 % des cas, seule la poche de perfusion était protégée et, dans les 5 %

restant, tout était à l’abri de la lumière à l’exception de la tubulure entre la poche et la

seringue.

L’information concernant les contenants des mélanges de vitamines n’a pas été relevée

de manière systématique en début d’étude ; mais, après avoir constaté que les consignes

de protection contre la lumière n’étaient pas toujours suivies, il a été décidé d’évaluer

également ce paramètre. Sur les 95 observations où le renseignement a été noté (58 %

de tous les mélanges vitaminiques répertoriés), 73 % des systèmes poche-tubulure étaient

complètement à l’abri de la lumière, 24 % n’avaient qu’une protection de la poche (alu ou

suremballage blanc ou noir) ; 3 cas ne présentaient aucune protection et, dans un dernier

cas, seule la tubulure était opaque.

Si on considère globalement tous ces médicaments photosensibles, l’emballage choisi

était adéquat dans 88.7 % des cas, partiellement adapté dans 8.1 % des cas et pas du

tout approprié dans les 3.2 % restant.

4.2 voie d’administration

La voie d’administration choisie était adéquate dans 99.3 % des cas. Seules

33 préparations (0.7 %) ont été perfusées par une voie jugée inadaptée (périphérique),

74


75

particulièrement le RivotrilP

®P (15 fois), la dobutamine (5 fois), la Cordarone P

®P (4 fois), le

NiprussP

®P (3 fois) et la dopamine (3 fois).

4.3 Udilutions

Une même spécialité à la même dilution n’ayant été comptabilisée qu’une seule fois par

patient (même si elle avait été observée plusieurs jours de suite), les 7121 poches et

seringues répertoriées représentaient finalement 4907 médicaments. La dilution de cinq

d’entre eux n’a pas été trouvée, car l’information ne figurait ni sur la seringue/poche, ni

dans MetaVisionP

®P. Il en restait donc 4902, parmi lesquels 175 (3.6 %) étaient dilués de

manière inadéquate : 12 % (21 cas) d’entre eux étaient mélangés avec un soluté déclaré

incompatible, particulièrement le LasixP

®P (10 % de toutes les seringues contenant ce

produit). Pour les autres 88 % (154 cas), il s’agissait de problèmes de concentration,

notamment pour le KCl (55 cas), le phosphate de potassium (23 cas), l’AugmentinP

®P

(11 cas), le PhenhydanP

®P (10 cas), le FloxapenP

®P et la VancocinP

®P (4 cas), le MaxipimeP

®P, le

Mandokef P

®P et la Cefazoline-BiochemieP

®P (2 cas).

5. associations

Le nombre total d’associations observées était de 1913, dont 783 (41.0 %) n’impliquaient

que deux médicaments seulement.

Le nombre moyen d’associations de deux ou plusieurs médicaments sur une même voie

était de 2.05 ± 0.78 par observation, avec des valeurs assez semblables entre les soins

intensifs de chirurgie (2.11 ± 0.69) et ceux de médecine (1.96 ± 0.89). La répartition en

fonction des pathologies est reportée dans le tableau 5.


1.79 ± 0.91 2.15 ± 0.68 1.93 ± 0.63 2.09 ± 0.54 2.09 ± 0.85 2.21 ± 0.86

Tableau 5 : nombre moyen d'associations par observation ± écart-type


76

Quant au nombre moyen de médicaments différents associés sur une même voie, il était

de 3.09 ± 0.84. Les différences entre les services de chirurgie (3.39 ± 0.86) et de

médecine (2.66 ± 0.60), ainsi qu’entre les diverses pathologies (tableau 6) n’étaient pas

significatives.


2.64 ± 0.71 2.99 ± 0.63 3.54 ± 1.02 3.53 ± 0.77 2.74 ± 0.61 3.31 ± 0.92

Tableau 6 : nombre moyen de médicaments différents par association ± écart-type

Le maximum de substances administrées sur une seule voie en l’espace de 30 minutes

(temps maximal d’une visite) était de 12, parmi lesquelles 9 coulaient en même temps, les

3 autres étant des mini-perfusions ou des bolus, injectés ou perfusés sur une courte durée

à des moments différents.

Une compilation des informations de la base de données a permis d’en extraire les

principales associations fréquemment rencontrées de deux médicaments ou plus. Elles

sont listées ci-dessous, regroupées en fonction de leur voie d’administration. La

dénomination « entretien » regroupe tous les solutés de perfusion couramment utilisés :

NaCl 0.9 %, glucose 5 %, glucose-NaCl 2 : 1, Ringer-lactate ou Ringer-lactate Stocker

(solution de Ringer-lactate isotonique).

voie proximale :

- CordaroneP

®P / dobutamine / noradrénaline / entretien / ± CorotropP

®P

- dobutamine / NiprussP

®P / entretien

- dobutamine / noradrénaline / entretien

- dopamine / noradrénaline / entretien

- NiprussP

®P / noradrénaline / entretien

voie médiane :

- DisoprivanP

®P / entretien / ± Dormicum P

®P

- DormicumP

®P / SintenylP

®P / entretien


77

voie distale :

- ActrapidP

®P / LiquémineP

®P / entretien

- ActrapidP

®P / LiquémineP

®P / MgSOB4 B / entretien / ± LasixP

®P

- ActrapidP

®P / KCl / MgSOB4 B / morphine ou SintenylP

®P / entretien / ± LiquémineP

®P / ± LasixP

®P

- ActrapidP

®P / KCl / LiquémineP

®P / entretien / ± LasixP

®P

- ActrapidP

®P / DormicumP

®P / KCl / MgSOB4 B / entretien / ± LiquémineP

®P

- ActrapidP

®P / DisoprivanP

®P / KCl / MgSOB4 B / morphine, UltivaP

®P, SintenylP

®P ou SufentaP

®P /

entretien / ± LiquémineP

®P

- ActrapidP

®P / DisoprivanP

®P / KCl / MgSOB4 B / morphine ou SintenylP

®P / LiquémineP

®P / DormicumP

®P /

entretien

- DisoprivanP

®P / KCl / MgSOB4 B / entretien

- KCl / entretien / ± LasixP

®P / ± LiquémineP

®P

- LasixP

®P / entretien / ± Liquémine P

®P

- MgSOB4 B / entretien / ± KCl / ± LasixP

®P / ± LiquémineP

®P

- KCl / MgSOB4 B / entretien / ± morphine

Dans un premier temps, seules les compatibilités de médicaments deux à deux ont été

analysées. Sur la base de la liste de l’annexe 6, 17 substances parmi les plus utilisées ont

été retenues pour construire les tableaux de compatibilité : ActrapidP

®P (insuline),

CordaroneP

®P (amiodarone), Dilzem P

®P (diltiazem), DisoprivanP

®P (propofol), dobutamine,

dopamine, Dormicum P

®P (midazolam), KCl, KHB2 BPO B4 B, LasixP

®P (furosémide), Liquémine P

®P

(héparine), MgSO B4 B, morphine, NiprussP

®P (nitroprussiate de sodium). Les principales

solutions de perfusion ont également été prises en compte : NaCl 0.9 %, glucose 5 %,

glucose-NaCl 2 : 1 et Ringer-lactate Stocker.

L’annexe 9 contient les deux tableaux de compatibilité ainsi élaborés. Le premier relève la

fréquence observée de chacune des associations. Sur les 8421 paires de médicaments

créées dans la base de données, ce tableau en totalise 6080, dont 4242 entre deux

principes actifs et 1838 entre un principe actif et un soluté de perfusion. Le second tableau

résume en couleurs les données trouvées dans la littérature concernant les

compatibilités : nuances de vert pour les compatibilités et de rouge pour les

incompatibilités ; le jaune a été utilisé en cas d’absence de renseignements ; le bleu clair


servait à identifier les produits pour lesquels les données de la littérature sont difficilement

applicables à la pratique et le bleu foncé les situations où les informations sont

contradictoires. Les différentes nuances dans les couleurs rouge et vertes servaient à

classifier les tests effectués en fonction des concentrations utilisées (identiques à celles du

CHUV, plus élevées ou plus basses). Pour les compatibilités en Y avec les solutés de

perfusion, les renseignements ont essentiellement été obtenus à partir du Compendium,

où aucune concentration n’est spécifiée. Seules les couleurs rouge, vert moyen et jaune

ont alors été utilisées.

En comparant ces deux tableaux, on peut constater que 2006 (47.3 %) associations entre

deux principes actifs sont documentées dans la littérature et les médicaments associés

compatibles à des concentrations identiques ou plus élevées que celles observées dans

cette étude (cases vert moyen et vert foncé). Par ailleurs, 1032 combinaisons (24.3 %) se

sont avérées compatibles, mais à des concentrations inférieures à celles utilisées au

CHUV (cases vert clair). Pour 877 des associations répertoriées (20.6 %), les données

sont difficilement interprétables ; elles laissent supposer des combinaisons compatibles,

mais sur la base de tests effectués avec des solutions de concentrations différentes (l’une

plus élevée et l’autre moins) de celles habituellement employées aux soins intensifs

(cases bleu clair). Les informations manquent pour 246 cas (5.8 %, cases jaunes) et elles

sont controversées pour 34 associations (0.8 %, cases bleu foncé). Enfin, 10 des

associations observées (0.3 %) ont été considérées comme incompatibles (cases rouges

et roses) et 37 (0.9 %) correspondaient à des incompatibilités décrites dans la littérature,

mais à des concentrations plus élevées (cases violettes). Parmi ces 47, 25 (53 %) étaient

signalées comme incompatibles dans le tableau de compatibilité à la disposition des

soignants.

En ce qui concerne les associations des principes actifs avec les solutés de perfusion,

1710 combinaisons (93 %) sont compatibles, 54 non compatibles (3 %) et les informations

manquent pour les 74 autres (4%).

6. tests au laboratoire

Les résultats des 48 tests de compatibilité réalisés en éprouvette au laboratoire sont

présentés en annexe 10 ; pour chaque produit testé sont indiqués la concentration et le

78


soluté de dilution, ainsi que, dans la colonne « compatibilité », un « OUI » s’il n’y avait pas

de précipité, de trouble ou de crémage après 24 heures ou un « NON » dans le cas

contraire. Sous « remarques » figurent si nécessaire les détails des observations.

Les données issues de ces tests ont été intégrées dans le tableau des compatibilités

(annexe 11). Les cases barrées en diagonale sont celles où les résultats obtenus dans

notre laboratoire ne concordent pas du tout avec ceux de la littérature.

En intégrant ces nouvelles informations, le nombre de combinaisons observées dont les

médicaments s’avèrent compatibles aux mêmes concentrations ou à des concentrations

plus élevées passe de 2006 à 2594 (61.2 %) ; celles qui sont potentiellement compatibles

mais seulement testées à des concentrations inférieures représentent désormais 20.3 %

(861 associations au lieu de 1032). Il n’y a plus qu’une inconnue (Cordarone® à 25 mg/ml

avec MgSO4 à 83.3 mg/ml) et, pour 1 cas, la controverse subsiste (Cordarone® à

25 mg/ml et Nipruss® à 0.3 mg/ml), l’amiodarone à 25 mg/ml n’ayant pas été testée lors de

ces essais. Les incompatibilités, quant à elles, s’élèvent maintenant à 1.3 % (57 cas

versus 47) de toutes les combinaisons, dont la moitié sont confirmées par des tests à des

concentrations égales ou inférieures à celles utilisées aux soins intensifs et l’autre moitié à

des concentrations plus élevées.

Pour terminer, il faut relever que, les résultats des tests de compatibilité entre Lasix® et

dopamine variant en fonction de la spécialité de dopamine utilisée85, aucun résultat n’a été

intégré dans le tableau. En effet, le médicament disponible à la pharmacie du CHUV au

moment des tests de laboratoire (fiole à 250 mg / 50 ml de Fresenius) n’était plus le même

que celui utilisé lors de l’étude (ampoule à 250 mg / 10 ml de Braun), cette spécialité ayant

été retirée du marché entre-temps. Les tests de dopamine à 6.25 mg/ml ont été réalisés

avec une nouvelle spécialité, produite par Bichsel et contenant également 250 mg / 10 ml.

Bien que les divers composants mentionnés sur les ampoules de Bichsel soient les

mêmes que chez Braun, il n’est pas certain que les deux formules soient exactement

identiques, puisque les quantités de chaque produit n’y figurent pas, ni le détail concernant

l’ajustement du pH. Les compatibilités dépendant visiblement de la composition, il n’a

donc pas été possible d’extrapoler les résultats obtenus avec les ampoules Bichsel à

celles de Braun.

79


V. DISCUSSION

1. patients

Les patients inclus dans cette étude représentent un échantillon très hétérogène de la

population, comme en témoignent les différences d’âge, de service d’hospitalisation ou

encore de pathologies. Le rôle des services de soins intensifs est en effet de prendre en

charge tout malade nécessitant un soutien de ses fonctions vitales et une surveillance

accrue de la part du personnel soignant, et ceci quel que soit son problème de base. Cette

diversité parmi les patients est donc tout à fait compréhensible.

Quelques pathologies majeures sont néanmoins plus fréquemment représentées. Les

problèmes cardiologiques, par exemple, qu’ils soient médicaux (comme l’infarctus du

myocarde) ou chirurgicaux (comme le pontage coronarien) concernent près de 50 % des

patients. La neurochirurgie (traumatismes suite à des accidents et hémorragies

intracérébrales surtout) et la chirurgie viscérale réunissent également un nombre

conséquent de malades (15 %), le reste des patients étant répartis dans de nombreuses

autres spécialités.

Il est important de relever, compte tenu des particularités de leur traitement, que dix

patients greffés et dix patients brûlés ont également été inclus dans l’étude.

2. voies d’administration

Si presque tous les malades étaient au bénéfice d’au moins un cathéter périphérique, il

n’en va pas de même pour les cathéters centraux. L’examen du tableau 2 montre que

ceux-ci étaient présents deux fois plus souvent chez les patients de chirurgie que de

médecine. La différence est essentiellement due aux patients de cardiologie. En effet, la

cause principale d’admission de ces personnes est l’infarctus aigu du myocarde, qui est

très souvent thrombolysé aux urgences avant le transfert aux soins intensifs. Or, il n’est

pas recommandé dans les bonnes pratiques cliniques de notre établissement de poser un

cathéter central pendant au moins 24 heures après une thrombolyse, les risques

80


hémorragiques étant trop importants. Ces patients n’auront donc que 2 ou 3 cathéters

périphériques, limitant ainsi le nombre d’accès pour l’administration des médicaments.

Quant aux cathéters de Swan Ganz, ils sont beaucoup moins fréquents et ne sont placés

que chez environ un tiers des patients, surtout en cas d’affection cardiaque, puisqu’ils

permettent de suivre en continu la fonction du cœur.

Lorsqu’on s’intéresse aux compatibilités des médicaments entre eux, il est important de

connaître le nombre de voies disponibles chez un patient. En effet, plus il y a d’accès

différents, moins il sera nécessaire de combiner plusieurs produits sur la même voie lors

de l’administration. C’est surtout le nombre de lumières des cathéters centraux qui fera la

différence. Dans la grande majorité des cas, ceux-ci étaient à 2 ou 3 lumières. L’utilisation

plus fréquente en médecine qu’en chirurgie de cathéters à 3 voies (cf. tableau 3) est

probablement due plus à une habitude de service qu’à une nécessité, puisque les patients

médicaux reçoivent en moyenne moins de médicaments.

Le prix de ces dispositifs augmentant avec le nombre de lumières, des raisons

économiques justifient le fait que tous les patients n’aient pas d’emblée un cathéter à

4 voies. Ces derniers sont principalement utilisés chez les patients greffés ou brûlés, car

on s’attend à devoir leur administrer de nombreux traitements, parmi lesquels certains

sont peu courants et mal étudiés au niveau de leurs compatibilités

(ex. immunosuppresseurs, nutrition parentérale, suppléments d’oligo-éléments, …).

Mais il pourrait être utile de développer des guidelines internes concernant le nombre et le

type de voies à poser en fonction des besoins d’administration prévus (amines, nutrition

parentérale, médicaments particuliers, …).

3. médicaments utilisés

92 produits constituent le 95% de toutes les doses commandées à la pharmacie par les

soins intensifs, bien qu’ils ne représentent que 42 % des médicaments livrés. Ceci signifie

qu’un nombre restreint de substances est à l’origine de la majorité des commandes.

Considérant que, sur ces 92 médicaments, seuls 5 n’ont pas été vus durant l’étude, on

81


peut estimer que le nombre d’observations était suffisant pour donner un bon aperçu de la

variété des traitements intraveineux utilisés aux soins intensifs. De plus, parmi les cinq

spécialités concernées, trois d’entre elles s’administrent surtout en intraveineux direct

(Etomidat®-Lipuro, atropine, Neo-Synephrine®) et sans horaire fixe, limitant ainsi la

probabilité d’observation durant la dizaine de minutes que dure la visite auprès d’un

patient.

Si l’on analyse les diagrammes de Pareto de l’annexe 8, on constate que les médicaments

les plus fréquemment livrés sont aussi les plus souvent observés, à l’exception des

substances qui se donnent en bolus (ex. Temesta®, Zantic®, Norcuron®) ou en perfusions

de courte durée (ex. Tazobac®), préparations qui n’étaient pas forcément présentes au

moment des visites. Un autre phénomène peut également expliquer la fréquence

d’observation plus faible de certains médicaments : l’heure d’administration. Si cette

dernière se situait durant la période de 18 h à 8 h, les probabilités d’observation étaient

plus faibles, l’investigatrice n’étant que rarement présente dans ces plages-horaires. Le

mélange d’oligo-éléments « E.T. agressé », par exemple, est toujours administré à partir

de 18 heures. Ceci explique pourquoi les doses observées de Selenium®, Zinc® et

Addamel N® ont été proportionnellement bien moins nombreuses que les doses livrées.

Les données récoltées pour les produits perfusés en continu sont donc représentatives

des pratiques des soins intensifs. Par contre, les informations recueillies sont moindre

pour les médicaments injectés en perfusion courte ou en bolus, à fortiori si l’administration

avait lieu la nuit. Les problèmes de compatibilité avec ces derniers sont cependant moins

critiques, car, en cas de doute, les soignants stoppent les autres médicaments le temps de

l’injection et rincent la voie avant et après l’administration.

Le nombre total de médicaments observés durant l’étude représente un peu moins de la

moitié des quelque 350 spécialités intraveineuses dont dispose la pharmacie centrale du

CHUV. Bien que non gérés par la pharmacie, les dérivés sanguins ont été inclus

également, non seulement parce que, selon la législation en vigueur86, il s’agit de

médicaments, mais surtout parce qu’ils peuvent être à l’origine de problèmes en cas

d’administration concomitante avec d’autres produits. Face à un tel nombre de

préparations différentes, la question des incompatibilités physico-chimiques sera donc très

vaste.

Les principes actifs les plus utilisés sont bien évidemment les substances destinées à

maintenir les fonctions vitales (MgSO4, insuline, héparine, KCl, noradrénaline, furosémide,

82


dobutamine), les médicaments pour la sédation et l’analgésie (morphine, fentanyl,

propofol), ainsi que les suppléments vitaminiques.

En considérant la répartition du nombre de médicaments en fonction des pathologies, on

constate que les patients de médecine, particulièrement de cardiologie, consomment en

général moins de produits intraveineux qu’en chirurgie. En effet, les maladies traitées sont

très dissemblables entre ces deux services. En médecine, les patients sont moins souvent

sous anesthésie ou ventilation artificielle, favorisant ainsi l’administration des traitements

par voie orale ou entérale. De plus, les problèmes cardiologiques tels que les syndromes

coronariens aigus, représentant à eux seuls un quart des pathologies médicales, ne

nécessitent souvent que des traitements relativement simples (antiagrégant et perfusion

d’entretien par exemple).

Le nombre maximal de médicaments différents administrés par patient peut par contre

être relativement élevé, et ceci indépendamment du service, attestant de la complexité de

certains cas particuliers.

4. mode de préparation et d’administration

4.1 durée de validité des préparations

En règle générale, pour les médicaments dont la date de préparation était visible, les

durées de validité étaient bien respectées. Les quelque 3 % de seringues ou poches pour

lesquelles la date d’échéance était dépassée étaient surtout composées de produits à

stabilité courte, 24 heures (ex. Actrapid®, Lasix®, BAF, noradrénaline ou Nipruss®) ou

moins (ex. propofol). En effet, plus la durée de validité est restreinte, plus il faut changer

souvent les produits. Le risque d’oubli est d’autant plus important qu’il n’y a aucun

système automatique signalant qu’une préparation donnée arrive à échéance. D’autre

part, aux débits habituellement programmés, la majorité des seringues sont vides après

48 ou 72 heures, mais pas forcément après 24 heures, ce qui peut poser problème si la

stabilité n’est pas supérieure à 1 jour.

Pour plus de la moitié de ces médicaments périmés, l’administration était stoppée, ce qui

diminue à 1.3 % le nombre de produits encore perfusés après échéance. Le nombre

médian d’heures supplémentaires pendant lesquelles ces derniers étaient administrés

n’était que de 4, ce qui n’a probablement eu comme conséquences, dans la plupart des

83


cas, qu’une légère diminution de la concentration, sauf avec les émulsions lipidiques de

propofol, où les risques de contamination microbienne augmentent avec le temps.

Les médicaments stoppés, quant à eux, ne posent pas de problème particulier si le

traitement est définitivement arrêté. Par contre, si une seringue est laissée en place sans

être utilisée, uniquement dans le but de pouvoir, au besoin, redémarrer le traitement

rapidement, les risques d’erreur augmentent. En effet, en fonction de la durée de

l’interruption, le produit pourra être échu dans l’intervalle et l’infirmière devra avoir le

réflexe de vérifier la date avant de reprendre l’administration. Sans ce contrôle, la

probabilité qu’elle perfuse un médicament périmé est grande, ce qui était certainement le

cas avec les deux seringues d’Actrapid® observées durant l’étude dont la durée de validité

était dépassée de 25 à 29 heures.

Au vu du faible taux de produits périmés observés, le tableau de stabilité à disposition du

personnel soignant (annexe 1) semble être utile et les indications de stabilité figurant sur

certaines des étiquettes relativement bien respectées. La version actuellement disponible

du tableau datant de 2002, il sera d’autant plus utile de le remettre à jour, en y ajoutant

quelques substances fréquemment rencontrées mais faisant défaut dans la liste actuelle,

comme le KCl, le MgSO4, l’Ultiva®, le Phenhydan® ou le Catapresan®. Il s’agira également

de revoir les données y figurant ; par exemple, la durée de validité indiquée pour le

diltiazem dans la version en cours est de 72 heures, bien que toutes les références

consultées donnent un maximum de 48 heures. De plus, pour les médicaments qui ne

figurent pas dans ce tableau, il faudrait faciliter l’accès du fichier FAMI aux soignants

(présence d’ordinateurs dans les pharmacies).

Il faut cependant relever que près de 40 % des produits n’ont pas pu être évalués quant à

leur stabilité ; pour un peu plus de la moitié d’entre eux, la seringue était mal positionnée

sur le pousse-seringue, rendant de ce fait illisibles les indications concernant la

préparation inscrites sur l’extrême haut de l’étiquette. Normalement, si la seringue est

installée correctement, tout le texte de l’étiquette doit être visible ; cependant, la mise en

place des seringues se faisant souvent dans l’urgence, leur positionnement n’est pas

toujours vérifié et donc pas toujours idéal. Par ailleurs, lorsque la seringue est

convenablement fixée sur le pousse-seringue, il est possible de la faire tourner un peu,

afin de pouvoir lire l’étiquette. Mais parfois, elle n’est pas tout à fait ajustée et le simple fait

de vouloir la bouger provoque une variation de pression (et donc une alarme) et/ou un

mini-bolus, pas toujours bien supporté par le patient. Pour éviter ces problèmes, il a été

84


décidé de modifier les nouvelles étiquettes, en mettant tout en haut la ligne concernant le

mode de dilution et au milieu celle où figure la date et l’heure de reconstitution

(cf. figure 24).

Pour près d’un produit sur cinq, la validité n’a pas pu être déterminée du fait qu’il n’y avait

pas d’étiquette sur le contenant. C’était le cas notamment des perfusions d’entretien ;

lorsqu’elles étaient administrées pures, il n’y avait souvent aucune indication quant à la

date et à l’heure de mise en place ; dans le cas où elles contenaient des électrolytes,

ceux-ci étaient inscrits sur une étiquette volante scotchée sur la poche où figurait, au

mieux, le jour de préparation du mélange, mais très rarement l’heure. La date de mise en

place n’était souvent pas inscrite non plus sur les poches de nutrition parentérale. Et un

certain nombre de mini-perfusions (notamment les antibiotiques), préparées dans des

flacons de NaCl 0.9% ou de glucose 5 %, n’avaient pas d’étiquette indiquant le

médicament ajouté, obligeant l’investigatrice à demander à l’infirmière ce qui était

administré. Pour diminuer le nombre de ces médicaments non libellés, il s’agira d’élaborer

et de mettre en place l’utilisation systématique d’étiquettes, permettant d’inscrire la date et

l’heure de début de perfusion ou de mélange et les ajouts éventuels.

L’indication de l’heure de préparation faisait également très souvent défaut sur les

seringues de Disoprivan® PFS. En effet, cette spécialité est fournie en seringues prêtes à

l’emploi, déjà étiquetées, sur lesquelles il suffit de brancher une tubulure. Contrairement

aux autres produits, il n’y a donc pas de nécessité d’ajouter une étiquette pour indiquer la

nature du produit, mais aucun endroit n’est prévu sur la seringue d’origine pour noter la

date d’ouverture. Ceci est d’autant plus regrettable que le propofol est l’une des

substances les moins stables, de par son milieu lipidique propice au développement

microbien. Sa durée de validité devrait donc être fréquemment contrôlée. Pour régler ce

problème, il sera demandé au fabricant de modifier l’étiquette d’origine avec adjonction

d’un champ « heure de préparation » à remplir lors de l’utilisation. Dans l’intervalle, il sera

demandé au personnel soignant à coller des étiquettes supplémentaires pré-imprimées

(qui existent déjà) par-dessus celles d’origine.

Parmi les autres médicaments pour lesquels ne figurait aucune date de préparation, on

retrouvait surtout les spécialités déjà conditionnées dans des poches ou des flacons prêts

à l’emploi, comme le Voluven®, l’albumine, le Metronidazole®, l’Aggrastat® ou certains

antibiotiques (Ciproxine®, Diflucan®, …). En effet, à l’exception de la date, toutes les

informations utiles figurent déjà sur les récipients et il n’y a pas lieu d’ajouter une étiquette

supplémentaire (qui ne ferait que masquer les informations d’origine). Pour la plupart de

ces produits, l’absence de date est sans conséquence, puisqu’ils sont destinés à des

85


administrations courtes et que leur stabilité est proportionnellement assez longue

(24 heures en général). Pour l’albumine, par contre, qui peut être perfusée pendant

plusieurs jours chez les brûlés, il serait souhaitable d’inscrire systématiquement une date

d’ouverture sur les flacons.

Comme déjà mentionné, les perfusions d’entretien font souvent partie des préparations où

l’étiquette manque. Mais l’absence d’information concernant la durée de validité n’est pas

le seul problème. Il est en effet arrivé plusieurs fois durant l’étude que le produit observé

soit une poche de perfusion simple, alors que, dans MetaVision®, il était indiqué que ce

soluté contenait un ou plusieurs électrolyte(s). Dans la pratique, ceux-ci sont fréquemment

ajoutés après le début de la perfusion d’entretien. Dans ce cas, il faudrait interrompre le

soluté pur dans MetaVision® et programmer une nouvelle perfusion avec l’indication de

l’électrolyte qu’elle contient. En fait, les soignants pratiquent rarement ainsi ; ils se

contentent d’ajouter électroniquement l’électrolyte dans la perfusion en cours. Il en résulte

que, lors de la consultation de MetaVision®, on croit à tort que l’électrolyte était présent

depuis le début. Dans ces conditions, il était impossible de savoir à quel moment l’ajout de

l’électrolyte avait été effectué. Afin de pouvoir le déterminer, l’ordre médical a été consulté

dans Archimède® ; s’il datait de plus de deux heures avant l’observation, il a été considéré

que la poche observée contenait effectivement un ajout, mais qu’il manquait l’étiquette

d’identification. Ce laps de temps de 2 heures permettait de tenir compte de la latence qu’il

y a en général entre le début et la fin de la rédaction de la feuille d’ordre ainsi que du

temps nécessaire à l’exécution de l’ordre par l’infirmière. Sur les 42 cas ainsi recensés, 24

n’avaient pas d’étiquette alors que les deux heures étaient dépassées, parfois même

largement (jusqu’à plus de 12 heures). Ces constatations montrent que l’étiquetage des

poches de perfusion doit faire partie des points à améliorer.

Pour ce qui est de l’utilisation de dispositifs opaques pour les médicaments à protéger de

la lumière, les recommandations sont en général bien respectées. Bien qu’il n’y ait eu

qu’une seule observation d’Adalat®, il est utile d’en faire mention, car cette spécialité

pourrait servir d’exemple pour d’autres produits. En effet, elle est la seule à être fournie

par le fabricant avec une seringue et une tubulure noires incluses dans l’emballage.

L’utilisation de ces dispositifs va donc s’imposer d’elle-même. Pour le Nipruss®, qui est

couramment administré, la recommandation de protéger le produit de la lumière figure

dans le tableau des soignants (annexe 1) et également sur les étiquettes pré-remplies.

L’étude montre que les seringues utilisées étaient brunes dans tous les cas. Parfois,

86


l’infirmier(ère) n’avait par contre pas jugé utile de poser également une tubulure opaque.

Sachant que le volume d’une tubulure est d’environ 2 ml87, et que les débits peuvent varier

de 0.1 ml/h à 15 ml/h, la durée d’exposition à la lumière pourra varier d’une dizaine de

minutes à plus de 20 heures. Dans ces conditions, il serait nécessaire de mettre

systématiquement une tubulure opaque, afin d’exclure tout risque de dégradation. En ce

qui concerne le Nimotop®, qui lui n’est pas répertorié dans le tableau de l’annexe 1,

l’indication « à l’abri de la lumière » figure sur l’étiquette pré-remplie. Les observations ont

montré que les seringues utilisées étaient brunes, sauf dans trois cas. Dans deux autres

cas, bien que la seringue ait été adéquate, la tubulure était transparente. Selon les

informations du Compendium12, la solution garde cependant son efficacité pendant

10 heures sous une lumière artificielle tamisée, ce qui correspond au type d’éclairage des

soins intensifs, sauf dans les box situés près des fenêtres. Les débits d’administration

étant au minimum de 2.5 ml/h, il est envisageable d’utiliser une tubulure transparente, car

le produit ne restera pas plus de 1 heure au sein de celle-ci. Par contre, le contenu de la

seringue peut y rester jusqu’à 20 heures ; il est donc important de le protéger de la

lumière.

Les poches de BAF, quant à elles, étaient toujours suremballées dans un sac noir fourni

avec le médicament ; de plus, dans les deux tiers des cas environ, la protection de la

lumière était respectée sur tout le système (poche, seringue, tubulures). Par contre, pour

un quart des administrations de BAF, la seringue contenant le produit était transparente.

Le branchement de la poche sur la seringue par l’intermédiaire d’un robinet à trois voies

permet d’assurer un système clos pour le remplissage de la seringue chaque fois qu’elle

est vide. Les débits de perfusion étant de 1-5 ml/h en moyenne, la seringue se videra en

10-50 heures. Or, la stabilité de l’adrénaline contenue dans les BAF n’est pas démontrée

sur une durée aussi longue sans protection de la lumière. Par contre, avec une protection

adéquate, la stabilité a été testée dans notre laboratoire jusqu’à 48 heures88. Néanmoins,

comme ce mélange est administré par voie péridurale et que la reconstitution (ajout de

l’adrénaline dans la poche bupivacaïne-fentanyl au moment de l’emploi) n’est pas

effectuée sous un flux laminaire, la stabilité doit être limitée à 24 heures pour des raisons

microbiologiques. Dans ces conditions, il faudrait tester la stabilité de l’adrénaline dans le

mélange pendant 1 jour à la lumière, afin de déterminer si des seringues opaques sont

nécessaires ou non.

Finalement, les mélanges de vitamines sont également à administrer à l’abri de la lumière,

afin d’éviter la dégradation de la vitamine C notamment. Cette recommandation est

inscrite sur le document des soins intensifs qui regroupe les formules de tous les

87


mélanges vitaminiques utilisés. En règle générale, elle a été bien respectée, puisque

seules quatre des poches observées n’étaient pas protégées de la lumière. Les tubulures

utilisées (tubulures pour poches de perfusion) ont un volume d’environ 18-20 ml. La durée

d’administration des vitamines étant fixée à 6 heures, le contenu de la tubulure se vide en

une heure et il n’y a donc pas lieu d’utiliser une tubulure opaque.

4.2 voie d’administration

Le choix de la voie d’administration est important pour certains médicaments dont

l’osmolarité est élevée et qui peuvent provoquer des phlébites en périphérie. Selon nos

observations, la voie d’administration était adéquate dans la presque totalité des cas. Les

rares fois où une solution phlébogène a été perfusée par voie périphérique, il s’agissait

plus d’une obligation que d’un choix délibéré, le patient n’ayant que des cathéters

périphériques. Chez quatre patients seulement, une voie centrale était également

présente, mais dans 2 cas, le médicament phlébogène avait été volontairement isolé sur

la voie périphérique pour éviter des incompatibilités sur la voie centrale, où de nombreux

médicaments coulaient déjà (ex. Penthotal®, phosphate de potassium, propofol,

Phenhydan®, amines, …).

4.3 dilutions

Le nombre total de médicaments dilués de façon inadéquate était relativement restreint,

l’utilisation d’étiquettes avec le mode de dilution pré-imprimé contribuant probablement à

limiter les erreurs.

Le principal problème rencontré était une concentration du produit final qui ne

correspondait à aucune référence consultée ou qui était clairement non conforme aux

recommandations. L’une des substances les plus concernées était le KCl, pour lequel une

concentration maximale de 0.04 mmol/ml est admise en voie périphérique59 ; cependant,

des douleurs ou des phlébites peuvent survenir déjà avec des solutions contenant plus de

0.03 mmol/ml, concentration maximale d’ailleurs recommandée par la Commission

Permanente des Médicaments du CHUV16. Or, il n’était pas rare que des solutions

contenant jusqu’à 1 mmol/ml soient administrées en périphérie. Le problème est identique

pour le phosphate de potassium, où un quart des perfusions étaient trop concentrées par

rapport à la voie d’administration. Cependant, les patients des soins intensifs nécessitent

88


89

souvent des suppléments de potassium importants et, lorsqu’ils n’ont pas de voie centrale,

le bénéfice lié à un apport de KP

+P peut être jugé supérieur au risque d’apparition d’une

phlébite.

Un des autres médicaments qui a posé de fréquents problèmes de dilution était le

PhenhydanP

®P. Il existe sous deux formes : l’une, destinée à l’injection intraveineuse directe

lente, contenant 250 mg / 5 ml, ne doit pas être diluée avant l’administration ; l’autre est un

concentré pour perfusion de 750 mg / 50 ml et doit être dilué dans 500 ml de glucose 5%

ou NaCl 0.9 % avant l’emploi. Contrairement au concentré pour perfusion, la solution

injectable, très basique, ne contient pas de trométamol (substance tampon) et elle risque

donc de précipiter si on la mélange à une autre solution ; c’est pourquoi on devrait

l’administrer pure, mais à une vitesse ne dépassant pas 25-50 mg/min, afin d’éviter des

chutes de tension artérielle ou des vertiges. La dilution de cette solution est toutefois

possible, à la condition de perfuser en Y une solution de NaCl 0.9 % et d’intercaler un filtre

à 0.22 µm entre le médicament et le patient, afin de retenir d’éventuelles particules de

précipitéP

89P. Des administrations de Phenhydan P

®P ont été répertoriées dix fois durant l’étude,

mais aucune des dilutions observées n’était conforme à ces recommandations. Soit le

principe actif était administré en i.v. lent, mais après dilution dans 20 ml de NaCl 0.9 % et

sans filtre (2 cas), soit il était perfusé en solution préparée à partir d’ampoules à

250 mg / 5 ml et de volume final de 20 à 100 ml, mais également sans filtre sur la tubulure

(8 cas). Parmi ceux-ci, à deux reprises, une perfusion de NaCl 0.9 % coulait en Y ; dans

deux autres cas, le Phenhydan P

®P était administré seul sur une voie, et dans les 4 cas

restant, il y avait de nombreux médicaments perfusés en parallèle sur la même voie. De

plus, le PhenhydanP

®P a été dilué une fois dans du glucose 5 %, mélange qui n’est pas

indiqué puisque les solutions glucosées sont acides (pH = 4). Il faut préciser qu’au

moment de l’étude, les soins intensifs de médecine n’avaient à disposition dans leur

pharmacie de service que les ampoules pour injection, répertoriées dans la liste des

médicaments du CHUV, contrairement aux concentrés pour perfusion. Suite à ces

constatations, plusieurs mesures correctrices ont été prises, qui sont détaillées dans le

chapitre VII du présent document.

Enfin, plusieurs erreurs de dilution ont également été mises en évidence avec différents

antibiotiques. Après vérification, il s’est avéré que certaines des dilutions programmées

dans MetaVisionP

®P ne correspondaient pas aux recommandations du Compendium ou

d’autres bases de données. Il a donc été décidé de revoir les données de MetaVision P

®P

dans un délai bref ; ce projet est décrit dans le chapitre IX.


Quelques autres erreurs de dilution étaient dues à un mauvais choix de soluté. Hormis le

Phenhydan® cité plus haut, la plupart des autres cas de dilutions avec un soluté

incompatible concernaient le Lasix® ; cette solution ayant un pH basique, le furosémide

risque de précipiter dans le milieu acide qu’est une solution de glucose 5 % (pH = 4.0). Or,

dans près de 10 % des observations faites avec le Lasix®, le soluté utilisé était du glucose.

Deux sortes d’étiquettes pré-remplies existent déjà pour le Lasix®, l’une pour les solutions

à 1 mg/ml où le soluté (NaCl 0.9 %) est indiqué, et l’autre avec des espaces vides

permettant d’inscrire diverses dilutions ainsi que le soluté employé. Il faudrait donc

modifier ces dernières étiquettes en y faisant figurer le soluté à utiliser.

5. associations

Le nombre d’associations de deux ou plusieurs médicaments est d’environ 2 par

observation, signifiant qu’il y a approximativement, chez chaque patient, deux voies

d’administration (sur les 2.7 présentes en moyenne) pour lesquelles un risque potentiel

d’incompatibilité doit être investigué. Un nombre de médicaments par association qui tend

à être légèrement plus bas en médecine qu’en chirurgie peut s’expliquer par l’utilisation

d’un nombre moindre de préparations injectables et un taux supérieur de cathéters à 3

voies aux SIM.

Dans la pratique, certaines catégories de médicaments n’étaient presque jamais

combinées entre elles, car les différentes voies des cathéters centraux sont réservées

chacune à une famille de produits : la voie proximale pour les amines et autres

médicaments cardio-actifs avec une perfusion d’entretien servant de « pousse-amines » ;

si présente, la voie médiane permet d’administrer soit la sédation (morphine, fentanyl,

midazolam, propofol, …), soit la nutrition parentérale, et la voie distale est utilisée pour

tout le reste, avec également une perfusion d’entretien, pouvant contenir des électrolytes

comme le Mg2+ ou le K+. Sur un cathéter de Swan Ganz, les voies proximale et distale ont

les mêmes fonctions, et l’introducteur est le plus souvent utilisé pour perfuser les liquides

de remplissage ou des dérivés sanguins, ou éventuellement la sédation. Enfin, si le patient

n’a que deux voies périphériques, l’une servira pour les amines, l’autre pour le reste.

Durant l’étude, le respect de cette convention tacite a été observé chez presque tous les

90


patients. Dans deux cas, les différentes voies étaient inversées (amines sur la voie distale,

autres médicaments sur la proximale), et pour quatre observations, tous les produits

étaient sur la même voie, y compris les amines, du fait que le patient n’avait qu’un seul

accès veineux disponible (un seul cathéter périphérique, un Drum-Catheter ou un cathéter

central avec une voie bouchée). Ces cas ne sont pas fréquents mais montrent que les

soignants sont parfois obligés de s’adapter aux situations, même si les compatibilités ne

sont pas prouvées ou si des incompatibilités existent.

Par ailleurs, il est arrivé à une dizaine de reprises que la perfusion d’entretien contenant

les électrolytes soit branchée sur la voie des amines, et le « pousse-amines » sur la voie

distale. Cette inversion peut être à l’origine d’incompatibilités, surtout si la perfusion

contient du phosphate de potassium ou du magnésium. A chaque fois, le problème a été

signalé à l’infirmière, qui a reconnu qu’il s’agissait d’une inversion non intentionnelle des

deux poches. Ces erreurs ont pu survenir à deux stades du processus d’administration du

médicament : soit lors de la pose de la perfusions contenant les électrolytes sur la fausse

voie, soit lors de l’adjonction d’électrolytes en cours de perfusion. Dans ce dernier cas, il

peut en effet arriver que le soignant sélectionne par inadvertance la mauvaise poche,

surtout si le patient reçoit beaucoup de médicaments et que de nombreuses tubulures

s’enchevêtrent autour de lui.

En moyenne, trois produits différents coulaient en même temps sur la même voie. Les

données de compatibilité de la littérature, souvent établies entre deux médicaments

seulement, ne seront donc pas suffisantes, d’autant plus dans les situations extrêmes où

le nombre maximal de médicaments associés sur une même voie pendant une trentaine

de minutes était de 12, dont 9 en perfusion continue et trois en bolus ou mini-perfusion. Le

problème des compatibilités peut donc devenir extrêmement complexe. En effet, même si

ces produits s’avèrent compatibles deux à deux, il n’est pas vraiment possible de prédire

ce qui peut se passer lorsque toutes ces substances sont en contact en même temps. Il

serait donc utile d’effectuer des études plus approfondies avec certaines associations

multiples incontournables.

Puisque le temps dédié à cette étude était limité, les compatibilités n’ont été évaluées pour

l’instant qu’entre deux médicaments à la fois, tout en sachant qu’il ne s’agit que d’une

première approche du problème ; il est prévu de poursuivre ce travail par des analyses et

des dosages de mélanges contenant plusieurs substances (voir chapitre IX, perspectives).

91


Cette recherche sera d’autant plus utile que, sur toutes les combinaisons observées,

moins de la moitié ne comportaient que deux substances.

C’est aussi pour des raisons de temps que le nombre de médicaments contenus dans le

tableau de compatibilité de l’annexe 9 a été limité à dix-sept. Il faut cependant préciser

que ces principes actifs représentent la grande majorité des traitements administrés en

perfusion continue. Le choix de ces dix-sept spécialités s’est fait à partir de la liste de

l’annexe 6. Les produits les plus observés ont été sélectionnés, à l’exception des nutritions

parentérales qui constituent elles-mêmes déjà un milieu complexe à analyser. Bien que

souvent administrée, la nitroglycérine n’a pas non plus été intégrée dans le tableau car

elle n’était presque toujours associée qu’à une perfusion d’entretien. Le Rivotril®, quant à

lui, est un médicament dont les compatibilités n’ont pratiquement pas été testées. Il n’était

donc pas intéressant de le faire figurer dans le tableau, car il n’aurait pas été possible d’y

réunir des informations le concernant. Par contre, il fera l’objet d’essais en laboratoire.

Enfin, les substances perfusées par intermittence (antibiotiques ou vitamines par exemple)

n’ont pas été retenues pour l’instant, mais il sera utile de s’y intéresser dans un deuxième

temps.

La compatibilité entre deux produits pouvant dépendre de leurs concentrations

respectives, ces dernières ont été intégrées dans le tableau pour douze des dix-sept

médicaments. Les dilutions les plus fréquemment utilisées aux soins intensifs, ainsi que

les concentrations maximales observées, ont été choisies.

Comme les mélanges de plusieurs principes actifs dans une même perfusion sont assez

rares aux soins intensifs, seules les compatibilités des médicaments lors d’administration

en Y ont été évaluées. Les informations ont été réunies à partir de plusieurs sources de

données différentes, et les associations n’ont été considérées comme compatibles que si

toutes les études obtenaient les mêmes résultats. Il faut cependant préciser que les

recherches publiées sur ce sujet ne sont pas forcément nombreuses et que souvent, un

seul article est référencé pour valider la compatibilité de deux substances entre elles, quel

que soit l’ouvrage consulté. Le seul livre où les informations peuvent différer est le

« Trissel’s Tables »34. Les auteurs y ont cherché à tester un grand nombre de

compatibilités de façon automatisée en mélangeant des produits deux par deux dans du

glucose 5 % ou du NaCl 0.9 % et en vérifiant par spectrophotométrie (à deux longueurs

d’onde différentes) l’apparition d’un précipité ou d’un changement de couleur dans les trois

92


heures qui suivent. Les concentrations choisies pour chaque substance étaient quatre fois

supérieures à celles habituellement utilisées ; l’avantage de cet ouvrage est donc que les

concentrations testées sont souvent plus proches de celles des soins intensifs que dans

les autres sources de référence.

Il faut noter cependant que les conditions décrites dans ces ouvrages et banques de données de référence peuvent être très différentes des pratiques des soins intensifs. En effet, de nombreux paramètres peuvent varier : sels et solutés utilisés, concentrations, contenants, températures, conditions de luminosité, temps ou modes de contact. Or, même de petits changements peuvent parfois engendrer des différences importantes dans les résultats90. Il convient donc de traiter avec prudence les renseignements trouvés dans la littérature et les interpréter en tenant compte de ces disparités.

Soulignons d’ailleurs que les données de compatibilité figurant dans la littérature pour la

morphine ont été obtenues avec son sel sulfate ; or, en Suisse, la forme chlorhydrate est

utilisée. Comme il n’y a pratiquement aucune information disponible avec ce sel, le tableau

a été complété avec les indications correspondant à la morphine sulfate. Elles sont donc à

considérer avec prudence, car ces deux sels peuvent réagir différemment ; le sulfate de

morphine précipite par exemple au contact de l’halopéridol, alors que le chlorhydrate

non.91

En examinant les couleurs du second tableau (annexe 9), on constate que des

informations de compatibilité font surtout défaut entre le phosphate de potassium ou

l’Ultiva® et d’autres substances. Le remifentanil est un produit relativement récent et, pour

l’instant, une seule étude a testé ses compatibilités avec une sélection d’autres

médicaments, mais pas avec tous ceux utilisés aux soins intensifs77. Quant au phosphate

de potassium, il n’est pas enregistré sous forme injectable aux Etats-Unis, ce qui explique

l’absence d’étude de compatibilité avec cette molécule. Cette lacune est d’autant plus

regrettable que le phosphate de potassium est une solution de pH acide (4.3) pouvant

précipiter facilement avec des liquides de pH basique ou contenant des sels de calcium.

On peut également voir que la majorité des incompatibilités connues sont dues au Lasix®

ou à la Cordarone®. La solution de Lasix® a un pH très basique (8.0-9.3) et le produit aura

tendance à précipiter lorsqu’il est en contact avec une solution acide. Quant à

l’amiodarone, il s’agit d’un principe actif très peu soluble dans l’eau, nécessitant la

présence de polysorbate 80 pour aider à sa solubilisation. Le mélange avec certains

produits est donc susceptible de provoquer une diminution de la solubilité et une

précipitation de l’amiodarone.

93


Parmi les incompatibilités principe actif – soluté, on retrouve le Lasix® et la Cordarone®.

L’acidité des solutions de glucose 5 % (pH = 4.0) et de glucose-NaCl 2 : 1 (pH = 4.4)

pourrait être à l’origine d’une précipitation du furosémide, sauf si le pH demeure

suffisamment élevé après le mélange. Quant à l’amiodarone, les études ne sont pas

toutes concordantes : certaines ont montré que la Cordarone® pouvait se décomposer ou

précipiter en solution saline et d’autres concluent qu’elle reste stable. Il est donc difficile de

déterminer les risques d’incompatibilité tant que des déterminations quantitatives n’auront

pas été effectuées après dilution dans du NaCl 0.9 %. Le phosphate de potassium, quant

à lui, est incompatible avec le Ringer-lactate, ce dernier contenant du calcium ; bien que

les concentrations soient faibles, un précipité insoluble de phosphate de calcium peut

cependant se former et entraîner des conséquences potentiellement sérieuses48. Par

ailleurs, le Disoprivan® et la dobutamine sont déclarés compatibles avec le Ringer-lactate

mais, comme ces solutions contiennent de l’EDTA (qui peut complexer le calcium), ces

informations sont à considérer avec circonspection. Enfin, la compatibilité du Ringer-

lactate n’a pas été testée avec la Cordarone® et le Sintenyl®, et les données sont très

controversées avec la Liquémine®. Ces mélanges devront donc faire l’objet d’une analyse

au laboratoire.

Sur les 8421 associations par paires répertoriées dans la base de données, plus de 70 %

ont déjà pu être analysées grâce à ces tableaux de compatibilité, ce qui couvre donc un

pourcentage important d’associations malgré le nombre limité de médicaments

sélectionnés pour y figurer.

Près de la moitié seulement des associations répertoriées sont documentées comme

compatibles aux mêmes concentrations ou à des concentrations plus élevées que celles

utilisées aux soins intensifs du CHUV. Le risque de précipitation augmentant

généralement avec la concentration, si la compatibilité entre deux substances a été

démontrée dans des solutions plus concentrées que celles observées, les solutions plus

diluées ne devraient pas poser de problème. Il y a néanmoins quelques exceptions à cette

règle, notamment pour la Cordarone®, dont les ampoules contiennent du polysorbate 80

qui aide à solubiliser le principe actif dans l’eau. C’est le cas également pour le Temesta®,

dont la solubilisation est favorisée par l’adjonction de Macrogol 400 et de propylèneglycol.

Plus on dilue ces médicaments, plus la quantité de solubilisant par volume de liquide sera

faible et, par conséquent, plus les risques d’instabilité seront importants31. Parmi les

spécialités retenues pour le tableau, ce phénomène ne concerne que la Cordarone®, mais

94


cela n’a pas eu d’impact sur l’évaluation des compatibilités, car tous les essais avec

l’amiodarone ont été faits à des concentrations inférieures aux nôtres.

Près d’un quart des combinaisons observées sont décrites comme compatibles à des

concentrations inférieures et elles ont été considérées comme potentiellement

compatibles ; pour pouvoir le certifier, il faudrait cependant les tester dans des solutions

plus concentrées. D’autre part, 21 % de toutes les associations ont été testées dans la

littérature à des concentrations différentes de celles observées, l’une plus élevée et l’autre

inférieure, ce qui permet difficilement de prédire si les solutions sont compatibles aux

concentrations utilisées aux soins intensifs. Des tests de compatibilité au laboratoire

pourraient donc s’avérer utiles pour vérifier les conséquences de ces mélanges.

Des informations font défaut pour près de 6 % des combinaisons observées, notamment

avec le phosphate de potassium ou l’Ultiva®. Il y a aussi un faible pourcentage (moins de

1 %) des combinaisons pour lesquelles les articles publiés ne sont pas unanimes, voire

contradictoires. Ces cas sont alors également considérés comme non documentés.

Finalement, 1.1 % des associations observées concernaient des médicaments considérés

comme incompatibles entre eux. La moitié de ces combinaisons auraient pu être évitées

en consultant le tableau de compatibilité ; dans les autres cas, les données étaient soit

absentes, soit erronées et ne permettaient pas de prévoir une éventuelle incompatibilité.

Pour près des trois quarts de ces 1.1% cependant, les tests publiés ont été faits avec des

solutions plus concentrées, pouvant conduire à la formation d’un précipité qui n’apparaîtra

pas forcément si les produits sont plus dilués. Mais, la formation d’un précipité, même

microscopique, pouvant potentiellement entraîner des problèmes, ces associations

devraient faire l’objet d’analyses plus approfondies. Les incompatibilités les plus

fréquemment rencontrées étaient dues à l’association du Lasix® avec d’autres molécules

(diltiazem, midazolam ou dobutamine). Les soignants savent en général que le Lasix®

peut précipiter avec beaucoup de produits, et ils essaient de l’administrer sur une autre

voie que la voie distale, où coulent souvent plusieurs autres substances. Le nombre total

de voies étant limité, le Lasix® est parfois branché sur la voie médiane, réservée aux

médicaments particuliers, même si des sédatifs y coulent déjà. La consultation de notre

base de données a montré que, sur 282 seringues de Lasix® observées, plus de 95 %

étaient associées à d’autres produits sur la même voie, quand bien même il faudrait

idéalement, du fait de son pH élevé, pouvoir l’administrer seul, au besoin sur une voie

périphérique.

Comme déjà mentionné, le Lasix® pourrait également interagir avec des solutés de

perfusion acides. Même si près de 80 % des associations Lasix® - soluté de perfusion ont

95


eu lieu avec du glucose ou du glucose-NaCl 2 : 1, aucun précipité n’a été observé. Il sera

malgré tout important de pouvoir déterminer, par dosage, ce qu’il advient du Lasix®

lorsqu’il est dilué dans ce type de soluté (voir chapitre IX, perspectives).

Les tableaux réalisés dans le cadre de cette étude ne permettant d’évaluer les

compatibilités des médicaments que deux à deux, ils suffisent en réalité à l’analyse de

seulement 40 % de toutes les combinaisons observées. C’est pourquoi les associations

les plus fréquemment rencontrées de trois produits ou plus ont été extraites de la base de

données, afin de déterminer les mélanges sur lesquels le travail devra se poursuivre au

laboratoire. Il s’agit souvent soit de plusieurs amines ou autres vaso-actifs avec une

perfusion d’entretien, soit d’une combinaison de divers médicaments sédatifs et

analgésiques, soit encore d’un mélange d’insuline, électrolytes et Liquémine® surtout,

avec éventuellement un ou plusieurs sédatifs en plus, selon que la sédation était seule ou

sur la voie distale en fonction du nombre total de voies à disposition.

6. tests en laboratoire

Le tableau de compatibilité établi sur la base des données de la littérature ayant laissé

plusieurs incertitudes (associations non documentées ou informations controversées), les

tests en éprouvette réalisés au laboratoire devaient permettre d’améliorer quelque peu les

connaissances sur le sujet.

Bien qu’une durée de compatibilité de quelques heures soit suffisante pour des

administrations en Y, les tests ont été prolongés pendant 24 heures, afin de pouvoir mettre

en évidence des associations qui pourraient potentiellement être incompatibles plus

rapidement dans des conditions un peu différentes (augmentation de la température ou de

la concentration, …). En définitive, tous les précipités observés l’ont été dans un maximum

de deux heures.

Les essais de laboratoire ont permis de vérifier près de cinquante combinaisons, dont les

résultats ont été intégrés dans le tableau présenté en annexe 11. Une grande majorité des

mélanges se sont avérés compatibles après 24 heures (absence de précipité ou de

coloration). Par contre, de nouvelles incompatibilités ont été mises en évidence,

notamment pour le Lasix® à 1 mg/ml associé à de faibles concentrations de noradrénaline

96


(les résultats de la littérature montrent que les mélanges de solutions diluées de

noradrénaline avec du Lasix à 10 mg/ml sont compatibles72 tandis que des solutions

concentrées à 0.5 mg/ml précipitent avec du furosémide à 5 mg/ml34). Une incompatibilité

a également été mise en évidence entre le Lasix® et le phosphate de potassium. Celle-ci

était prévisible, puisque les pH de ces deux solutions sont très différents. Ce mélange

avait d’ailleurs été testé pendant l’étude déjà, après que des précipités avaient été

observés dans les tubulures de perfusion de certains patients (cf. chapitre VII,

améliorations).

Il faut signaler que les essais pratiqués sur le propofol restent très approximatifs et les

résultats sont à considérer avec prudence. Trissel92 ayant décrit des ruptures d’émulsion

(coalescence ou crémage) survenues suite au mélange du propofol avec des solutions

incompatibles, ces mêmes phénomènes ont été recherchés lors de nos tests de

laboratoire. Mais il n’est pas certain qu’une méthode visuelle suffise à déterminer une

éventuelle incompatibilité avec le propofol, d’autant plus que l’émulsion est initialement

blanche et ne permet pas de détecter la formation d’un éventuel précipité. Pour affiner ces

résultats, on pourrait par exemple mesurer au microscope un changement dans la taille

des gouttelettes.

Kohut85, ayant observé des différences de compatibilité avec le furosémide en fonction de

la spécialité de dopamine utilisée, nous avons effectué les tests avec les deux formes de

dopamine dont nous disposons actuellement (ampoules à 250 mg / 10 ml de Bichsel et

fioles à 250 mg / 50 ml de Fresenius). Les pH des solutions ont été mesurés en parallèle.

La solution à 5 mg/ml de Fresenius, prête à l’emploi, avait un pH de 3.44. Suite à l’ajout du

Lasix® à 1 mg/ml, le pH est monté à 4.49, et un précipité blanc cristallin était visible dans

les deux heures. Par contre, la dopamine de Bichsel, diluée dans 40 ml de NaCl 0.9 %

pour obtenir une concentration finale de 6.25 mg/ml (pratique actuelle aux soins intensifs),

avait un pH initial de 3.83, qui s’est élevé à 5.41 après ajout du furosémide. Aucun

précipité n’est apparu, même après 24 heures. Il semble donc que cette seconde

spécialité exerce un pouvoir tampon moindre et que le pH du mélange augmente

suffisamment pour ne pas provoquer une précipitation au Lasix®. Sachant que le pKa du

furosémide est de 3.993, l’équation de Henderson-Hasselbalch pour les acides faibles

permet de calculer qu’à un pH de 5.4, il y a environ 30 fois plus de forme ionisée que de

forme neutre, tandis qu’à 4.5 (pH de la solution de Fresenius), le rapport forme ionisée sur

97


forme neutre n’est plus que de 4 ; ce principe actif étant pratiquement insoluble sous sa

forme neutre, cela se traduit par une précipitation du Lasix®.

Dans quelques cas, nos résultats divergent de ceux de la littérature. Cela peut être dû à

des changements de conditions expérimentales mais également à des formulations

différentes des produits.

Lors de nos tests, l’association d’Actrapid® à 1 U/ml avec la dopamine à 6.25 mg/ml n’a

pas conduit à la formation d’un précipité, contrairement aux résultats des travaux de

Yamashita63. Ces divergences dans les résultats peuvent s’expliquer par la provenance

différente de la dopamine. D’autre part, l’insuline que nous avons testée est celle de Novo

Nordisk, alors que celle de l’article provenait de chez Lilly, ce qui pourrait aussi être à

l’origine des différences dans les résultats. Cette supposition est d’ailleurs corroborée par

le fait que la combinaison Actrapid®-noradrénaline s’est également avérée compatible

chez nous mais pas dans l’étude de Yamashita, aux mêmes concentrations.

L’association Lasix® 1 mg/ml - Cordarone® 12.5 mg/ml, quant à elle, était clairement

incompatible lors de nos tests. Dans la littérature, les combinaisons de furosémide à

1mg/ml et d’amiodarone à 6 mg/ml étaient par contre compatibles. Les raisons de cette

divergences doivent encore être investiguées.

Finalement, bien qu’aucune interaction n’ait été décrite dans la littérature entre la

dopamine ou le propofol et les sels de magnésium, il eût été intéressant de tester ces

mélanges avec les spécialités disponibles au CHUV, car une incompatibilité théorique

existe : la Dopamine Liquide de Fresenius, de même que le Disoprivan® d’AstraZeneca

contiennent tous deux du sodium EDTA (éthylène diamine tétraacétate) comme agent

conservateur. Or, cette substance est connue pour complexer les cations métalliques

bivalents, dont le Mg2+. Les spécialités américaines utilisées lors des tests référencés

dans les ouvrages de compatibilité ne contenaient possiblement pas d’EDTA ; le

comportement des produits commercialisés en Suisse qui en contiennent pourrait donc

s’avérer différent. Le manque de temps ne nous a malheureusement pas permis

d’investiguer de manière plus approfondie cette question.

Le tableau de compatibilité construit avec ces nouvelles données contient moins

d’informations non interprétables que celui basé uniquement sur la littérature, puisque tous

les tests ont été réalisés avec les spécialités des soins intensifs et aux concentrations

habituellement utilisées. Il y a plus de compatibilités prouvées (ex. morphine + Lasix®,

98


dobutamine + Nipruss® ou encore Liquémine® + KCl), mais également plus

d’incompatibilités démontrées (Lasix® avec Cordarone®, phosphate de potassium,

noradrénaline ou Dormicum® par exemple).

7. implications pratiques

Les résultats qui précèdent montrent que les questions de compatibilité représentent un

problème non seulement complexe à résoudre, mais également ardu à gérer dans la

pratique. Afin d’aider les soignants, la pharmacie du CHUV a mis à leur disposition, depuis

quelques années déjà, un tableau dans lequel sont répertoriés 63 médicaments, construit

sur le même modèle que ceux de cette étude (cf. annexe 12). Les compatibilités sont

issues de la littérature ; elles sont résumées par les lettres « C » = compatible ou « I » =

incompatible ; les cases ont été laissées vides lorsque l’information n’était pas disponible

ou controversée.

On constate qu’il y a quelques différences entre ce tableau et celui réalisé lors de notre

étude, après les tests en laboratoire : l’incompatibilité entre le phosphate de potassium et

le Lasix® n’y figure pas, l’Actrapid® est déclarée incompatible avec la dopamine et la

noradrénaline, bien que cela ne semble pas être le cas avec les spécialités utilisées au

CHUV, le phosphate de potassium est indiqué non compatible avec le sulfate de

magnésium, et la morphine avec le Lasix®, mais nos tests de laboratoire ne l’ont pas

confirmé, et le Nipruss® est signalé comme compatible avec la Cordarone® alors qu’ils

précipitent au contact l’un de l’autre lorsque la solution de nitroprussiate de sodium est

concentrée. Ce tableau devra donc faire l’objet d’une mise à jour en tenant compte des

nouvelles informations acquises (voir chapitre IX, perspectives) et en ajoutant les

concentrations des substances, afin de savoir dans quelles limites les données qui y

figurent sont valables.

L’expérience a montré que ce tableau est très utilisé aux soins intensifs du CHUV. Il

convient néanmoins de se demander si ce système est approprié. En effet, les

compatibilités dépendent de plusieurs facteurs : les concentrations des solutions, mais

aussi les débits de chaque produit (qui modifient les concentrations relatives), les solutés

de dilution ou encore le nombre de médicaments associés sur la même voie. Face à tous

99


ces paramètres, un tableau de compatibilité semble être un outil trop figé par rapport aux

multiples variations que l’on peut observer en pratique. Cependant, à moins d’engager des

ressources humaines importantes pour vérifier chaque montage et tester, au besoin, les

nouveaux mélanges au laboratoire, il est difficile d’envisager une autre solution.

Plusieurs hôpitaux en Suisse ont également élaboré de tels tableaux, réservés ou non aux

soins intensifs, tandis que d’autres ont par contre choisi de ne pas utiliser ce genre d’outil,

en raison de sa trop grande rigidité. Les quelques exemples que nous avons reçu d’autres

établissements hospitaliers helvétiques sont construits sur le même principe que celui

présenté en annexe 12 et contiennent 20-30 médicaments ; les concentrations des

substances n’y figurent pas, mais l’indication du pH est parfois présente. Des lettres ou

des signes indiquent les compatibilités et les incompatibilités. Le système le plus élaboré

que nous ayons pu voir est celui des soins intensifs du Centre Hospitalier du Valais

Central (établissement de Sion). Le pharmacien en charge de ce service a développé un

tableau comprenant une trentaine de produits administrés en continu dans lequel les

associations sont distribuées en « compatibles », « incompatibles », « à éviter » et

« considérer la situation ». En plus du tableau, des petites fiches fournissent des

informations supplémentaires pour interpréter les cas où la compatibilité est variable ; des

fiches sont également rédigées pour les substances injectées en perfusion intermittente.

De tels tableaux de compatibilité peuvent également être obtenus sur le marché (ex. Facts

& Comparisons94, King Guide), mais il faudrait s’assurer au préalable que les données

sont réellement transposables aux produits utilisés et aux conditions d’utilisation dans son

propre établissement. L’avantage d’un tableau « fait maison » réside dans le fait qu’il peut

être modifié en tout temps en fonction de nouvelles données obtenues par l’expérience.

Le problème des compatibilités entre médicaments aux soins intensifs ne s’arrête pas aux

frontières de la Suisse. Plusieurs hôpitaux d’Europe et des Etats-Unis ont publié des

articles sur la mise au point et l’utilisation de tels tableaux dans les services de soins

intensifs, adultes ou pédiatriques62;95;96. Dean95 a proposé un tel outil au personnel

soignant des soins intensifs, puis il a enquêté auprès des infirmières pour connaître leur

avis. Toutes estimaient qu’un tel document était très utile et était un moyen pratique de

présenter les données ; plus de 30 % d’entre elles précisaient cependant qu’elles auraient

aimé plus de détails sur les incompatibilités et une grande majorité souhaitaient également

y voir figurer des informations concernant les diluants de chaque médicament ainsi que les

concentrations recommandées. Le service mis sur pied par Huddleston et al.96 dans un

100


hôpital d’Indianapolis était plus spécifique : l’infirmière pouvait demander, pour chaque

patient, un tableau contenant ses propres médicaments ; un pharmacien préparait alors le

tableau de compatibilité, en y ajoutant des informations concernant l’administration de

certains produits et une proposition de combinaisons des diverses substances en fonction

des voies à disposition. Les infirmières ont indiqué que ce système leur permettait de

gagner du temps et les aidait dans leur pratique quotidienne. Ce procédé présente

l’avantage de pouvoir tenir compte des particularités de chaque patient ainsi que des

différences en fonction des concentrations des solutions, mais il nécessite des ressources

humaines importantes pour pouvoir préparer et fournir ces tableaux dans un délai

raisonnable.

Il existe également quelques programmes informatiques qui tentent de résoudre les

problèmes d’incompatibilité sur les cathéters (ex. KIK® de Braun) ; le désavantage de ces

systèmes est qu’ils ne permettent pas de s’adapter à la réalité ; par exemple, si trois

médicaments sont incompatibles et que le patient n’a que deux voies, le programme ne

proposera qu’une solution avec 3 voies différentes, même s’il n’est pas possible

pratiquement d’en poser une de plus chez le malade.

Un autre système mis en place dans un hôpital suisse pour diminuer les problèmes

d’incompatibilités est l’adoption d’un code couleur97. Les médicaments sont classés et

identifiés à l’aide de petits autocollants en couleurs : rouge pour les préparations acides ou

souvent incompatibles avec les médicaments du groupe bleu ; bleu pour les préparations

basiques ou souvent incompatibles avec les médicaments du groupe rouge ; jaune pour

les préparations neutres ou souvent compatibles avec les médicaments du même groupe ;

noir pour les cas spéciaux qui ne doivent jamais entrer en contact avec d’autres

médicaments. Les diverses voies d’administration sont identifiées par des bandelettes de

toile isolante, rouge, bleue ou noire. Les soignants savent alors que les médicaments

bleus ne doivent pas être passés sur la voie rouge et vice-versa, que les jaunes peuvent

être administrés en même temps que les bleus ou les rouges, et que les noirs doivent être

perfusés tout seuls. Ce système semble avoir fait ses preuves, puisque le taux

d’incompatibilités a passé de 15 % avant sa mise en place à 2 % après. De plus,

l’instauration de cette pratique semble avoir sensibilisé le personnel médical et soignant

aux problèmes de compatibilité entre médicaments puisqu’un taux plus élevé de cathéters

multi-voies a été recensé après, surtout chez des patients avec une thérapie complexe.

Ce système n’est cependant pas aisé à élaborer, car il n’est pas forcément très simple de

101


classifier les médicaments en ces diverses catégories, certaines incompatibilités n’étant

pas dues à des différences de pH mais à d’autres paramètres. De plus, il est lourd à

l’exploitation car il faut s’assurer que le personnel soignant soit bien formé à son utilisation

(il faut par exemple éviter que tous les médicaments noirs soient administrés ensemble

puisqu’ils ont la même couleur).

Par ailleurs, afin de savoir si les tests de compatibilité que nous avons l’intention de

réaliser au laboratoire dans la deuxième partie de ce travail seront transposables à

d’autres services de soins intensifs, une enquête a été menée auprès des soins intensifs

de huit hôpitaux romands afin de répertorier les concentrations et les solutés de dilution

habituellement utilisés pour les produits les plus courants. Le tableau récapitulant les

résultats de cette enquête est présenté en annexe 13. Si plusieurs médicaments sont

relativement souvent dilués de la même manière (Actrapid®, KCl, fentanyl, Lasix®,

Liquémine®, morphine, Disoprivan®), d’autres au contraire peuvent voir leur concentration

varier de façon importante en fonction des établissements (Cordarone®, dobutamine,

dopamine, Dormicum®, Nipruss®, noradrénaline). Les solutés peuvent être indifféremment

du glucose 5% ou du NaCl 0.9 %, sauf pour l’amiodarone (toujours du glucose 5%). Le

Dilzem® et l’Ultiva®, du fait de leur utilisation plutôt rare, n’ont pas un mode de dilution

standardisé. Les résultats obtenus lors de nos tests ne seront donc pas forcément tous

applicables dans d’autres centres et ce d’autant plus que les spécialités utilisées ne sont

pas toujours les mêmes.

Il faut encore noter qu’au sein même du CHUV, d’autres services (notamment les soins

continus) utilisent aussi certains de ces produits en perfusion continue, mais les dilutions

ne sont pas standardisées pour tout l’établissement.

8. comparaisons avec d’autres études

Les erreurs médicamenteuses sont un problème récurrent dans le domaine de la santé ;

elles sont très fréquemment investiguées, et les articles sur le sujet ne manquent pas.

Elles regroupent les erreurs de prescription, de dispensation, d’administration et de

compliance du patient98. Notre étude s’est essentiellement focalisée sur certaines erreurs

d’administration des médicaments (medication administration error, MAE). Elles ont

102


souvent été étudiées, particulièrement avec les médicaments intraveineux aux soins

intensifs98-105 ; selon les auteurs, elles sont décrites comme un non respect de la

prescription médicale, de la politique de l’établissement concernant les médicaments

intraveineux ou des recommandations du fabricant pour la préparation ou l’administration

d’un médicament.

Le choix d’un soluté inadéquat ou un volume final erroné font partie des erreurs de

préparation, les problèmes d’incompatibilités et le mauvais choix de la voie sont des

erreurs d’administration101. Dans les divers travaux publiés sur le sujet, le taux d’erreurs

de dilution pouvait atteindre de 1-50 % des médicaments et celui des incompatibilités de

3-25 % des observations en fonction des études98-101;103-106, mais les méthodes de collecte

des erreurs (étude ouverte, déguisée, rapport spontané) étant différentes et les critères de

pertinence ou d’inadéquation non clairement définis dans les articles, il n’est pas vraiment

possible d’établir des comparaisons.

Certains auteurs ont en plus cherché à évaluer l’impact des erreurs de dilution et

d’incompatibilités sur le patient. Elles étaient généralement considérées comme mineures

ou modérées, rarement sévères98;101;105;106. Cette interprétation dépend cependant

beaucoup de l’investigateur et de son évaluation des problèmes.

Si les taux d’erreurs obtenus sont peu comparables entre les études, les causes

identifiées sont par contre souvent les mêmes. Elles peuvent être répertoriées en

plusieurs classes : manipulations (manque de connaissance et d’expérience pour la

préparation et l’administration, manque de standardisation des protocoles), technologie

(notices d’emballage ambiguës, environnement de travail inadéquat, local trop petit,

procédures de préparation inadéquates, …), manque de communication, charge de travail

(plusieurs tâches à effectuer en même temps, urgences, interruptions pendant la

préparation, manque de personnel qualifié), facteurs liés au patient (nombre de voies

limité, patient non coopératif), manque de supervision, autres (économies sur les

équipements notamment)98;107.

Pourrat100 a montré que la survenue d’un événement iatrogène ayant des conséquences

sur l’état clinique du patient avait lieu dans 2-4% des administrations de médicaments.

Sachant que les erreurs médicamenteuses de tous types représentent 23 % de la

iatrogénie totale et que l’impact de ces erreurs peut être considérable (aux USA, coût

estimé à environ 9 milliards d’euros et 7000 décès annuels), il est donc important de

trouver des moyens pour les faire diminuer.

103


Plusieurs méthodes ont été proposées : diminution du nombre de médicaments à préparer

dans les services par la mise en place de CIVAS (centralised intravenous additive

services) et/ou la fourniture de solutions prêtes à l’emploi (pour autant que leur

concentration reste compatible avec une utilisation aux soins intensifs) ou de formes

galéniques nécessitant un nombre minimal de manipulations, amélioration de la formation,

mise à disposition d’un fichier répertoriant les dilutions standard des médicaments

intraveineux ou encore présence d’un pharmacien aux soins intensifs101;102;104;108;109.

Aux soins intensifs du CHUV, plusieurs de ces méthodes sont déjà en place. Les

soignants ont accès, depuis les postes reliés au réseau interne de l’hôpital, au fichier

informatique répertoriant tous les médicaments intraveineux (FAMI). Il n’y a

malheureusement pas d’ordinateurs dans les différentes pharmacies des services de

soins intensifs, ce qui ne facilite pas l’utilisation de ce programme. Mais les locaux vont

être refaits et il est prévu que les nouvelles pharmacies disposent de postes informatiques.

Les dilutions des médicaments sont également pré-programmées dans MetaVision®. De

plus, un pharmacien est spécifiquement en charge de ces services et une hotline

pharmaceutique est en place pour répondre aux questions éventuelles. Finalement, une

autre méthode qui peut porter ses fruits est le rapport volontaire d’événements

indésirables. Certains soignants hésitant à reporter spontanément des incidents qui les

mettent en cause, ce procédé n’est pas exhaustif, mais il permet cependant de mettre en

lumière certains problèmes. Un tel système a été instauré aux soins intensifs du CHUV

pour tous les problèmes liés à la prise en charge des patients aux soins intensifs ; les cas

concernant les médicaments sont évalués périodiquement par un groupe de travail

interdisciplinaire afin de trouver des méthodes d’amélioration.

Il faut finalement relever qu’une recherche de la littérature n’a pas permis de trouver

d’autres travaux qui se sont intéressés au respect des durées et modes de conservation

des médicaments, empêchant ainsi toute comparaison avec notre étude.

104

Chapitre VI : limites

VI. LIMITES DU TRAVAIL

Le design de l’étude, les contraintes temporelles ainsi que la grande quantité

d’informations récoltées ont contribué aux limites de ce travail.

Si la méthode d’observation choisie a permis de récolter de nombreuses données sur les

perfusions continues, il n’en va pas de même des perfusions courtes ni surtout des bolus.

Souvent, les médicaments ainsi administrés n’ont pas pu être observés pendant les

quelques minutes de présence autour du patient. Les résultats de cette étude s’appliquent

donc principalement aux substances perfusées en continu. Pour obtenir plus de

renseignements sur l’administration des perfusions courtes et des bolus, il faudrait pouvoir

être présent toute la journée, voire également la nuit, auprès d’un petit nombre de

soignants et observer toutes les injections intermittentes faites durant ce laps de temps.

De plus, les médicaments étant souvent préparés à l’avance, très peu d’infirmières ont pu

être observées pendant qu’elles manipulaient les produits. Il n’a donc pas été possible de

récolter des informations concernant les solvants de reconstitution des substances

lyophilisées. Le mode de préparation des seringues ou des poches n’a pas pu être évalué

non plus. Les solutés de dilution eux-mêmes n’ont d’ailleurs été déterminés que sur la

base de ce qui était inscrit sur les étiquettes et non suite à une observation directe lors de

la mise en solution des produits.

Cette étape de l’administration des médicaments peut cependant avoir des conséquences

graves. Citons à titre d’exemple deux cas qui se sont produits durant l’étude. D’une part, à

deux reprises ont été rapportés des cas d’inversion de flacon entre Liquémine® et

Actrapid® au moment de la préparation de seringues d’héparine. En définitive, celles-ci

contenaient 2.5 ml d’Actrapid® dans 30 ml de NaCl 0.9% (c’est-à-dire plus de 8 U/ml

d’insuline) et étaient étiquetées « Liquémine ». On imagine sans peine les conséquences

qu’une telle solution, administrée aux débits habituels de l’héparine, aurait pu avoir sur le

patient (anticoagulation « inefficace » et hypoglycémie potentiellement létale).

Heureusement, ces confusions ont été détectées avant l’administration. D’autre part, une

seringue a été retrouvée avec une étiquette « Rivotril » alors qu’elle contenait de

l’halopéridol.

105

Chapitre VI : limites

Par ailleurs, comme déjà mentionné, les données à disposition dans la littérature n’ont

pour l’instant permis d’évaluer les compatibilités que par paires de médicaments. Il ne

s’agit donc que d’une grossière approximation du comportement des diverses substances

lorsque plusieurs d’entre elles sont administrées ensemble sur une même voie. De plus,

presque toutes les informations dont nous disposons sont les résultats de tests visuels

seulement. Mais une absence de réaction visible ne signifie pas pour autant qu’il n’y a pas

de dégradation chimique et il pourrait parfois s’avérer nécessaire de bénéficier des

résultats de déterminations quantitatives également. Il faut encore souligner que les

concentrations utilisées dans les tests de la littérature sont souvent plus faibles (à

l’exception de celles des Tables Trissel34) que celles couramment employées aux soins

intensifs. Il n’a donc pas toujours été aisé d’extrapoler les données à nos produits et

certains cas ont peut-être pu faire l’objet d’une interprétation personnelle.

L’étude de compatibilité n’a pu se faire que sur un nombre restreint de médicaments

observés, par manque de temps, mais aussi à cause du manque d’informations

disponibles dans la littérature sur certains principes actifs. Il faudrait maintenant poursuivre

ce travail en s’intéressant à d’autres produits, particulièrement à ceux qui sont plus rares

et/ou mal connus (clonazépam, mélanges de vitamines, immuno-suppresseurs, …).

Enfin, soulignons encore que seules les incompatibilités entre deux principes actifs ou

entre un principe actif et une solution de perfusion ont été envisagées, mais non les

interactions potentielles entre un produit et le soluté de dilution d’un autre.

D’autre part, les incompatibilités entre une substance et le matériel d’injection utilisé n’ont

pas été investiguées dans le cadre de cette étude. Elles peuvent cependant avoir des

conséquences non négligeables, comme le montre l’exemple de l’insuline qui, en

s’adsorbant sur toutes sortes de matériaux (PVC, EVA, PE notamment), peut perdre

jusqu’à 20-30% de son efficacité20.

Les débits d’administration des différentes préparations n’ont pas non plus été considérés

pour l’instant. Ceux-ci peuvent cependant influencer les compatibilités, car ils changent les

concentrations relatives des solutions en présence. Il est prévu d’en tenir compte lors de la

deuxième partie de cette étude.

106

Chapitre VIII : conclusion

VII. AMÉLIORATIONS

Durant l’étude, certaines observations ont permis d’apporter quelques améliorations

immédiates, détaillées ci-après.

Comme nous l’avons vu précédemment, le Phenhydan® est un médicament dont la

manipulation n’est pas très simple. Les cas observés ont montré que la forme à disposition

(ampoule à 250 mg / 5 ml) était toujours diluée avant l’emploi, alors que cette pratique

n’est pas recommandée. Afin d’améliorer l’utilisation de ce produit, il a été décidé de

mettre en stock aux SIM également la forme pour perfusion (fiole à 750 mg / 50 ml). La

feuille d’information contenue dans leur classeur « médicaments » a été remise à jour en

intégrant ce nouveau produit et un e-mail explicatif a été envoyé à tout le personnel

soignant. Les deux formes ont aussi été introduites dans MetaVision®, avec leur dilution

respective. De plus, le document de la Commission Permanente des Médicaments89 qui

explique les différences de manipulation entre ces deux produits a été affiché dans le

stock des médicaments des pharmacies des unités des SIM, juste au-dessous de

l’emplacement réservé au Phenhydan®.

D’autre pat, lors de ses visites auprès des patients recevant du Phenhydan®,

l’investigatrice à rappelé aux infirmier(ère)s qu’il était préférable de ne pas le diluer pour

l’administration en intraveineuse directe, mais de respecter simplement la vitesse

recommandée.

Par ailleurs, la présence d’un précipité volumineux dans une ligne de perfusion lors d’une

visite a conduit l’investigatrice à faire immédiatement quelques essais de compatibilité au

laboratoire. Tous les médicaments du patient, aux mêmes concentrations, ont été testés

par paire ; il s’est rapidement avéré qu’il s’agissait du résultat d’une incompatibilité entre le

Lasix® et le phosphate de potassium. Quelques nouveaux cas, apparus dans les jours

suivants, ont également été analysés et ont permis de confirmer cette observation. Un

« I » a alors été ajouté dans la case du tableau correspondant à cette association (case

qui était vide jusqu’alors). Le personnel soignant a ensuite été averti chaque fois que ce

précipité était observé ou que le montage réalisé pouvait le laisser présager, afin de le

sensibiliser à cette interaction nouvellement découverte. Chaque situation a été évaluée

107


individuellement afin de déterminer la meilleure façon de réaliser les branchements de

différents médicaments pour éviter cette incompatibilité.

Enfin, l’apparition d’un précipité (petites aiguilles) dans la tubulure d’une seringue de

Temesta® a été investiguée. Ces aiguilles n’étaient présentes qu’au milieu de la tubulure,

là où il y avait un raccord. Rien n’était visible ailleurs, ni près du patient, ni dans la

seringue. Cette dernière a été retirée du patient mais conservée pour observation ; après

2-3 jours, des cristaux s’étaient également formés dans la seringue. Le lorazépam était

dans ce cas administré en Y avec deux autres produits. Malgré des tests au laboratoire,

ce problème n’a pas pu être reproduit. Cependant, comme ce médicament est connu pour

être moins stable en milieu très dilué, la décision a été prise de changer la dilution

standard de ce produit. Jusqu’alors, il était recommandé d’utiliser des solutions à 1 mg/ml

si le lorazépam était perfusé seul sur une voie et à 2 mg/ml dans les autres cas, afin de

tenir compte de la dilution que la préparation allait subir au contact d’autres médicaments.

Dès lors, la concentration de 2 mg/ml a été préconisée dans tous les cas. La feuille du

classeur « médicaments » a également été remise à jour dans ce sens.

108


VIII. CONCLUSION

L’administration de médicaments par voie intraveineuse est une pratique incontournable

aux soins intensifs. Le mode de préparation des produits (soluté et concentration finale), la

stabilité des principes actifs après conditionnement en seringue ou en poche, la voie

d’administration ou les compatibilités entre substances sont autant de paramètres que les

soignants doivent alors pouvoir gérer.

Le taux de non-conformités observées dans la préparation des produits était très bas pour

toutes les substances couramment utilisées et pour lesquelles des étiquettes avec le

mode de dilution pré-imprimé existent. Les erreurs ont surtout été répertoriées avec des

spécialités qui sont administrées moins fréquemment et qui sont de ce fait moins bien

connues. La paramétrisation correcte des dilutions de tous les médicaments intraveineux

dans le programme MetaVision® peut être une solution pour résoudre ce problème.

L’étude des durées de stabilité a montré que, si la validité des produits était généralement

bien respectée, il y avait tout de même près de 20 % des médicaments administrés dont

l’étiquetage n’était pas adéquat en terme de validité. Ces produits doivent donc faire l’objet

d’une attention plus poussée, de même que certaines substances à garder à l’abri de la

lumière.

L’utilisation de la voie périphérique n’a presque jamais été observée avec des

médicaments phlébogènes, sauf lorsqu’il n’y avait pas moyen de faire autrement.

Enfin, l’étude des compatibilités a révélé que ce sujet, très vaste et complexe, est encore

loin d’être complètement exploré. Moins des deux tiers des associations analysées ont été

démontrées compatibles ou incompatibles à des concentrations semblables ; pour toutes

les autres combinaisons, les données font défaut. Les incompatibilités relevées lors des

observations étaient essentiellement dues à une absence d’information dans le tableau,

mais parfois aussi à un non-respect des indications qui y figurent.

Cette étude a permis de montrer que les infirmiers des soins intensifs du CHUV disposent

déjà d’un certain nombre d’outils d’aide à la gestion des paramètres liés à l’administration

109


des médicaments intraveineux (tableau de stabilité, tableau de compatibilité, étiquettes

pré-remplies, fichier FAMI, MetaVision®). Cependant, ces outils doivent être constamment

tenus à jour ou même améliorés, afin d’assurer une prise en charge sûre et efficace des

patients traités par voie intraveineuse aux soins intensifs.

110

Chapitre IX : perspectives

IX. PERSPECTIVES

Les résultats obtenus lors de cette étude laissent entrevoir de multiples perspectives pour

la poursuite du travail. Les plus intéressantes et les plus pertinentes à nos yeux sont

présentées ici.

En premier lieu, de nombreuses perspectives concernent les outils existants.

Suite à l’analyse des durées de stabilité, il s’est avéré que l’utilisation des étiquettes sur

les poches de perfusion n’est pas systématique, rendant parfois impossible l’identification

du produit réellement perfusé. La date et l’heure de sa préparation ne sont alors pas

connues non plus. Pour tenter d’améliorer cette situation, il s’agira d’instaurer de nouvelles

étiquettes spécifiquement destinées à l’inscription des ajouts dans les poches. Une

démarche est d’ailleurs en cours pour modifier les pratiques dans toute l’institution. Des

informations ciblées au personnel soignant, lors des colloques d’équipe par exemple,

pourront également contribuer à faire diminuer le nombre de préparations non étiquetées

et donc les risques de confusion ou d’erreurs.

Dans ce cadre, il faut également s’intéresser au cas des seringues de Disoprivan® PFS.

Comme nous l’avons vu, rien n’est prévu pour inscrire l’heure de préparation sur la

seringue, alors même que ce produit fait partie des substances les plus sensibles (risque

élevé de prolifération microbienne). Une demande va donc être faite au fabricant pour une

modification des étiquettes d’origine avec introduction d’un emplacement réservé à

l’inscription de la date et de l’heure d’ouverture. Dans l’immédiat, il faudra également

former les soignants pour qu’ils prennent l’habitude d’y coller systématiquement des

étiquettes pré-remplies, en n’oubliant pas d’y faire figurer la date et l’heure de préparation.

La version actuellement disponible du tableau de stabilité fourni aux soins intensifs date

de plus de trois ans. Sa mise à jour est prévue, avec une adjonction de certains

médicaments qui n’y figurent pas encore (Ultiva®, Phenhydan®, Catapresan®, KCl ou

MgSO4 par exemple) et un contrôle systématique de toutes les durées de validité

indiquées. Il serait également utile d’y signaler, pour les médicaments à garder à l’abri de

la lumière, les conditions exactes de conservation (seringue brune, nécessité d’une

tubulure opaque ou pas).

111


Par ailleurs, ce travail a permis de découvrir que les dilutions de certains antibiotiques ou

autres produits administrés de façon intermittente ne sont pas forcément paramétrées

dans MetaVision® selon les recommandations des Compendia. Lors de son

développement, ce programme a été adapté au CHUV par des médecins et des

infirmières. Les médicaments ne représentent qu’un faible pourcentage de toutes les

données qu’il contient et, jusqu’à maintenant, ils n’étaient pas gérés par un spécialiste.

Mais, depuis peu, deux pharmaciens sont également impliqués dans la mise à jour de ce

système, l’un pour les soins intensifs de pédiatrie, l’autre pour les soins intensifs adultes.

Dans ce cadre, il est prévu de revoir les schémas de dilution (soluté et concentration

finale) de ces différentes spécialités et d’y apporter des modifications si nécessaire.

De plus, le tableau des compatibilités des soins intensifs pourra être remis à jour en y

intégrant nos nouvelles données ainsi que les concentrations (maximales) pour lesquelles

ces associations sont valables. Compte tenu de la complexité de ce tableau, il sera

important de permettre une bonne visualisation des changements apportés (utilisation de

couleurs par exemple).

En deuxième lieu, les perspectives de recherche sur les compatibilités sont également

nombreuses.

Parmi les différentes associations relevées lors de l’étude, la combinaison du Lasix® avec

une perfusion d’entretien de glucose 5 % ou de glucose-NaCl 2 :1 a été fréquemment

observée, alors qu’elle n’est pas recommandée, ce mélange pouvant être incompatible. Il

sera donc utile d’étudier plus en détail cette association, non seulement par des tests

qualitatifs en éprouvette mais également par des déterminations quantitatives du

furosémide, afin de vérifier le comportement de ce principe actif au contact de ces solutés.

De plus, les associations de plusieurs médicaments n’ayant pas souvent fait l’objet

d’investigations rapportées dans la littérature, il est prévu de sélectionner quelques-unes

des combinaisons les plus souvent observées et d’analyser leur compatibilité physico-

chimique par détermination quantitative, notamment celles qui comportent des

médicaments « à risque » comme le Lasix® ou la Cordarone® ou des produits plus récents

comme le remifentanil ou le sufentanil.

112


Afin d’augmenter l’éventail des informations disponibles, il sera également intéressant de

travailler sur les compatibilités de certains produits, non commercialisés sous forme

injectable aux Etats-Unis, pour lesquels on ne dispose donc que de très peu de

renseignements, comme le Rivotril® (clonazépam) ou le phosphate de potassium.

Enfin, la base de données réalisée pendant cette étude sera réanalysée afin d’évaluer les

médicaments peu courants pour lesquels des données de compatibilité supplémentaires

seraient nécessaires. En effet, les questions de compatibilité se posent souvent face à des

substances rarement utilisées, car les infirmier(ère)s ont d’autant moins d’expérience avec

ces produits.

Finalement, une demande concernant l’Actrapid® a été formulée par les soignants au

cours de l’étude et pourrait également être approfondie lors de la deuxième partie de ce

travail. Il s’agit d’un médicament qui doit pouvoir agir rapidement lorsqu’on l’administre au

patient. C’est pourquoi les infirmier(ère)s aimeraient savoir si sa position sur le montage

peut beaucoup modifier sa rapidité d’action et s’il est nécessaire de toujours le brancher

sur l’une des voies de la rampe, proche du patient, ou s’il est possible de le mettre aussi

au bout de la rallonge à quatre voies. En mimant les deux situations et en dosant l’insuline

en fonction du temps dans le liquide qui s’écoule du cathéter, il pourra probablement être

possible de répondre à cette question.

113

Chapitre X : références

X. RÉFÉRENCES

(1) Dauphin A, Cazalaa JB, Pradeau D, Chaouky H, Saince-Viard D. [Infusion

solutions]. Rev Hist Pharm (Paris) 2003; 51(338):219-238.

(2) Société d'histoire de la pharmacie. Dictionnaire d'histoire de la pharmacie, des origines à la fin du XIXe siècle. 1ère ed. Paris: 2003.

(3) Saince-Viard D. Les injections intraveineuses de 1628 à 1670. Internet. 2005.

(4) Viard D. Perfusion de 1628 à 1670. Internet. 2005.

(5) Le petit Larousse illustré. Paris: 2001.

(6) Pharmacopée Européenne. 4ème ed. Strasbourg: 2002.

(7) Marino PL. The ICU Book. 2nd ed. Baltimore: 1998.

(8) Lefor AT, Bogdonoff DL, Geehan D, Maldonado L. Critical Care on Call. 1st ed. New York: 2002.

(9) Fiche technique de la Station de Perfusion Orchestra - Fresenius. 2004.

(10) Auterhoff H, Knabe J, Höltje H-D. Lehrbuch der Pharmazeutischen Chemie. 14ème ed. Stuttgart: 1999.

(11) Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman Les Bases Pharmacologiques de l'Utilisation des Médicaments. 9ème ed. Maidenhead: 1998.

(12) Compendium Suisse des Médicaments. 26ème ed. Bâle: 2005.

(13) Micromedex® Healthcare Series, (electronic version). Greenwood Village, Colorado, USA: Thomson Micromedex; 2005.

(14) Koda-Kimble M.A., Young L.Y., Kradjan WA, Guglielmo BJ. Handbook of Applied Therapeutics. 7th ed. Baltimore: 2002.

(15) Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005; 11(5):413-417.

(16) Administration intraveineuse du chlorure de potassium - document de consensus CPM. In: Commission Permanente des Médicaments, Lausanne: 2003.

(17) AHFS Drug Information. 46th ed. Bethesda: 2004.

(18) Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med 2005; 31(3):327-337.

(19) Guide pratique de la nutrition parentérale. 2ème ed. Montréal: 1998.

(20) Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th ed. Bethesda: 2005.

114


(21) King Guide to parenteral admixtures. Napa: King Guide Publications, Inc.; 2005.

(22) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51(RR-10):1-29.

(23) Service Evaluation en Etablissements de Santé. Recommandations pour la prévention des infections associées à l'utilisation des cathéters veineux courts. 18-26. 1998. Paris, Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES).

(24) Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales - prévention des infections liées aux cathéters. 2005.

(25) Band JD, Maki DG. Safety of changing intravenous delivery systems at longer than 24-hour intervals. Ann Intern Med 1979; 91(2):173-178.

(26) Maki DG, Botticelli JT, LeRoy ML, Thielke TS. Prospective study of replacing administration sets for intravenous therapy at 48- vs 72-hour intervals. 72 hours is safe and cost-effective. JAMA 1987; 258(13):1777-1781.

(27) Josephson A, Gombert ME, Sierra MF, Karanfil LV, Tansino GF. The relationship between intravenous fluid contamination and the frequency of tubing replacement. Infect Control 1985; 6(9):367-370.

(28) Raad I, Hanna HA, Awad A, Alrahwan A, Bivins C, Khan A et al. Optimal frequency of changing intravenous administration sets: is it safe to prolong use beyond 72 hours? Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(3):136-139.

(29) Service des recommandations professionnelles. Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques. Société Française d'Hygiène Hospitalière - Haute Autorité de Santé, editor. 1-9. 2005.

(30) Newton DW. Physicochemical determinants of incompatibility and instability in injectable drug solutions and admixtures. Am J Hosp Pharm 1978; 35(10):1213-1222.

(31) Grenet I, Hazebroucq G. [Physicochemical incompatibility of injectable drugs: practical considerations]. Therapie 1995; 50(3):191-195.

(32) Zeller FP, Anders RJ. Compatibility of intravenous drugs in a coronary intensive care unit. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20(5):349-352.

(33) Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 12th ed. Bethesda: 2003.

(34) Trissel LA, Leissing NC. Trissel's Tables of Physical Compatibility. 1st ed. Lake Forest: 1996.

(35) Micromedex® Healthcare Series, (electronic version). Greenwood Village, Colorado, USA: Thomson Micromedex; 2004.

(36) King Guide to parenteral admixtures. Napa: King Guide Publications, Inc.; 2004.

115


(37) Backhouse CM, Ball PR, Booth S, Kelshaw MA, Potter SR, McCollum CN. Particulate contaminants of intravenous medications and infusions. J Pharm Pharmacol 1987; 39(4):241-245.

(38) Lehr HA, Brunner J, Rangoonwala R, Kirkpatrick CJ. Particulate matter contamination of intravenous antibiotics aggravates loss of functional capillary density in postischemic striated muscle. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(4):514-520.

(39) Johns T. Intravenous filters, panacea or placebo? J Clin Nurs 1996; 5(1):3-6.

(40) Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Mittermayer C et al. [Particulate contamination of infusion solutions and drug additives within the scope of long-term intensive therapy. 1. Energy dispersion electron images in the scanning electron microscope-REM/EDX]. Anaesthesist 1989; 38(10):544-548.

(41) Garvan JM, Gunner BW. The harmful effects of particles in intravenous fluids. Med J Aust 1964; 17:1-6.

(42) Ball PA. Intravenous in-line filters: filtering the evidence. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6(3):319-325.

(43) Wong LC, Chang H, Su JM, Wu TC, Tseng CH. Pulmonary granulomatosis associated with insoluble fillers in a heroin addict. J Formos Med Assoc 2003; 102(3):198-201.

(44) Roger M, Rognum TO, Ingum J, Welle-Strand G. [Intravenous abuse of crushed tablets. A case with fatal outcome]. Tidsskr Nor Laegeforen 1990; 110(16):2080-2081.

(45) Houck RJ, Bailey GL, Daroca PJ, Jr., Brazda F, Johnson FB, Klein RC. Pentazocine abuse. Report of a case with pulmonary arterial cellulose granulomas and pulmonary hypertension. Chest 1980; 77(2):227-230.

(46) Ganesan S, Felo J, Saldana M, Kalasinsky VF, Lewin-Smith MR, Tomashefski JF, Jr. Embolized crospovidone (poly[N-vinyl-2-pyrrolidone]) in the lungs of intravenous drug users. Mod Pathol 2003; 16(4):286-292.

(47) Puntis JW, Wilkins KM, Ball PA, Rushton DI, Booth IW. Hazards of parenteral treatment: do particles count ? Arch Dis Child 1992; 67(12):1475-1477.

(48) Hill SE, Heldman LS, Goo ED, Whippo PE, Perkinson JC. Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996; 20(1):81-87.

(49) Reedy JS, Kuhlman JE, Voytovich M. Microvascular pulmonary emboli secondary to precipitated crystals in a patient receiving total parenteral nutrition: a case report and description of the high-resolution CT findings. Chest 1999; 115(3):892-895.

(50) McNearney T, Bajaj C, Boyars M, Cottingham J, Haque A. Total parenteral nutrition associated crystalline precipitates resulting in pulmonary artery occlusions and alveolar granulomas. Dig Dis Sci 2003; 48(7):1352-1354.

116


(51) Knowles JB, Cusson G, Smith M, Sitrin MD. Pulmonary deposition of calcium phosphate crystals as a complication of home total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989; 13(2):209-213.

(52) Falchuk KH, Peterson L, McNeil BJ. Microparticulate-induced phlebitis. Its prevention by in-line filtration. N Engl J Med 1985; 312(2):78-82.

(53) Bethune K, Allwood M, Grainger C, Wormleighton C. Use of filters during the preparation and administration of parenteral nutrition: position paper and guidelines prepared by a British pharmaceutical nutrition group working party. Nutrition 2001; 17(5):403-408.

(54) Niden AH, Aviado DMJ. Effects of pulmonary embolism on the pulmonary circulation with special reference to arteriovenous shunts in the lung. Circ Res 1956; 4(1):67-73.

(55) Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Mittermayer C et al. [Particulate contamination of infusion solutions and drug additives in the framework of long-term intensive therapy. 2. An animal model]. Anaesthesist 1989; 38(11):617-621.

(56) Dean BS, Allan EL, Barber ND, Barker KN. Comparison of medication errors in an American and a British hospital. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(22):2543-2549.

(57) Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A, Cotting J. Evaluation of physicochemical incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care unit. Pharm World Sci 2000; 22(3):88-91.

(58) Keen JH, Baird MS, Allen JH, Aucker B. Mosby's Critical Care and Emergency Drug Reference. 2nd ed. St. Louis: 1996.

(59) Shulman R, Drayan S, Harries M, Hoare D, Badcott S. Injectable Drug Administration Guide. 1st ed. Londres: Blackwell Science Ltd.; 1998.

(60) Fichier d'administration des médicaments injectables (FAMI). Lausanne: Pharmacie du CHUV; 2005.

(61) Thériaque, Banque de données sur le médicament. Système d'Information sur les Produits de santé; 2005.

(62) Wedekind CA, Fidler BD. Compatibility of commonly used intravenous infusions in a pediatric intensive care unit. Crit Care Nurse 2001; 21(4):45-51.

(63) Yamashita SK, Walker SE, Choudhury T, Iazzetta J. Compatibility of selected critical care drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(9):1048-1051.

(64) Gayed AA, Keshary PR, Hinkle RL. Visual compatibility of diltiazem injection with various diluents and medications during simulated Y-site injection. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(5):516-520.

(65) Allen LV, Jr., Levinson RS, Phisutsinthop D. Compatibility of various admixtures with secondary additives at Y-injection sites of intravenous administration sets. Am J Hosp Pharm 1977; 34(9):939-943.

117


(66) Smythe M, Malouf E. Visual compatibility of insulin with secondary intravenous drugs in admixtures. Am J Hosp Pharm 1991; 48(1):125-126.

(67) Seto W, Trope A, Carfrae L, Walker S. Visual compatibility of sodium nitroprusside with other injectable medications given to pediatric patients. Am J Health Syst Pharm 2001; 58(15):1422-1426.

(68) Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF. Compatibility of propofol injectable emulsion with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1997; 54(11):1287-1292.

(69) Hasegawa GR, Eder JF. Visual compatibility of amiodarone hydrochloride injection with other injectable drugs. Am J Hosp Pharm 1984; 41(7):1379-1380.

(70) Chalmers JR, Bobek MB, Militello MA. Visual compatibility of amiodarone hydrochloride injection with various intravenous drugs. Am J Health Syst Pharm 2001; 58(6):504-506.

(71) Schutz VH, Schroder F. Heparin-natrium kompatibilität bei gleichzeitiger applikation anderer pharmaka. Krankenhauspharmazie 1985; 6:7-11.

(72) Chiu MF, Schwartz ML. Visual compatibility of injectable drugs used in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 1997; 54(1):64-65.

(73) Zanetti LA. Visual compatibility of diltiazem with commonly used injectable drugs during simulated Y-site administration. Am J Hosp Pharm 1992; 49(8):1911.

(74) Dasta JF, Hale KN, Stauffer GL, Tschampel MM. Comparison of visual and turbidimetric methods for determining short-term compatibility of intravenous critical-care drugs. Am J Hosp Pharm 1988; 45(11):2361-2366.

(75) Hasegawa GR, Eder JF. Visual compatibility of dobutamine hydrochloride with other injectable drugs. Am J Hosp Pharm 1984; 41(5):949-951.

(76) Dahlin PA, Paredes SM. Visual compatibility of dobutamine with seven parenteral drug products. Am J Hosp Pharm 1980; 37(4):460, 464.

(77) Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, Kim MC. Compatibility of remifentanil hydrochloride with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1997; 54(19):2192-2196.

(78) Allen LV, Jr., Stiles ML. Compatibility of various admixtures with secondary additives at Y-injection sites of intravenous administration sets. Part 2. Am J Hosp Pharm 1981; 38(3):380-381.

(79) Gardella LA, Kesler H, Amann A, Carter JE. Intropin (dopamine hydrochloride) intravenous admixture compatibility, Part 3: stability with miscellaneous additives. Am J Hosp Pharm 1978; 35(5):581-584.

(80) Swart EL, Mooren RA, van Loenen AC. Compatibility of midazolam hydrochloride and lorazepam with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(18):2020-2022.

118


(81) Mantong ML, Marquardt ED. Visual compatibility of midazolam hydrochloride with selected drugs during simulated Y-site injection. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(22):2567-2568.

(82) Pugh CB, Pabis DJ, Rodriguez C. Visual compatibility of morphine sulfate and meperidine hydrochloride with other injectable drugs during simulated Y-site injection. Am J Hosp Pharm 1991; 48(1):123-125.

(83) Letourneau M, Milot L, Souney PF. Visual compatibility of magnesium sulfate with narcotic analgesics. Am J Hosp Pharm 1992; 49(4):838-839.

(84) Vogt C, Skipper PM, Ruggaber S. Compatibility of magnesium sulfate and morphine sulfate in 0.9% sodium chloride injection. Am J Hosp Pharm 1993; 50(11):2311.

(85) Kohut J, III, Trissel LA, Leissing NC. Don't ignore details of drug-compatibility reports. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(19):2339.

(86) Loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits thérapeutiques, LPTh) du 15 décembre. 2000.

(87) Catalogue de présentation des produits B.Braun, chapitre IV-1.2. 2005.

(88) Hirschi B, Delaloye V, Berger M, Mérinat C, Gilliard N, Foletti A et al. Intérêt de l'introduction d'un kit bupivacaïne-fentanyl-adrénaline (BAF) pour la prise en charge du traitement postopératoire de la douleur au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois. 2003.

(89) Recommandations d'utilisation de la phénytoïne intraveineuse - bulletin d'information CPM n° 2-03. In: Commission Permanente des Médicaments, Lausanne: 2003.

(90) Trissel LA. Everything in a compatibility study is important. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(24):2990.

(91) Vermeire A, Remon JP. Stability and compatibility of morphine. Int J Pharm 1999; 187(1):17-51.

(92) Trissel LA. Drug compatibility differences with propofol injectable emulsion products. Crit Care Med 2001; 29(2):466-468.

(93) Xu QA, Trissel LA. Stability-Indicating HPLC Methods for Drug Analysis. 1st ed. Washington; London: 1999.

(94) Mauro LS, Alexander KS. Compatibility of Critical Care Admixtures. 2005. Hospital Pharmacy - Facts & Comparisons, Wolters Kluwer Health, Inc.

(95) Dean B, Poolman R. Are incompatibilities a problem ? Pharmacy in Practice 1996; 6(9):371-372.

(96) Huddleston J, Hay L, Everett JA. Patient-specific compatibility tables for the pediatric intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 2000; 57(24):2284-2285.

119


(97) Vogel K, I, Burki R, Denzler U, Hofler A, Schmid B, Splisgardt H. [Incompatibility reactions in the intensive care unit. Five years after the implementation of a simple "colour code system"]. Anaesthesist 2003; 52(5):409-412.

(98) Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, Capellier G. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Med 1999; 25(4):353-359.

(99) van den Bemt PM, Fijn R, van d, V, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR. Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30(4):846-850.

(100) Pourrat X, Antier D, Doucet O, Duchalais A, Lemarie E, Mesny J et al. [Identification and analysis of errors in prescription, preparation and administration of drugs in intensive care, medicine and surgery at the University Hospital Center of Tours]. Presse Med 2003; 32(19):876-882.

(101) Taxis K, Barber N. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ 2003; 326(7391):684.

(102) Herout PM, Erstad BL. Medication errors involving continuously infused medications in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32(2):428-432.

(103) Flaatten H, Hevroy O. Errors in the intensive care unit (ICU). Experiences with an anonymous registration. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(6):614-617.

(104) Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care 2005; 14(3):190-195.

(105) Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS. Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001; 27(10):1592-1598.

(106) Taxis K, Barber N. Incidence and severity of intravenous drug errors in a German hospital. Eur J Clin Pharmacol 2004; 59(11):815-817.

(107) Taxis K, Barber N. Causes of intravenous medication errors: an ethnographic study. Qual Saf Health Care 2003; 12(5):343-347.

(108) Dean B. Errors in medication administration. Intensive Care Med 1999; 25(4):341-342.

(109) Crowley C, Scott D, Duggan C, Whittlesea CM. Describing the frequency of iv medication preparation and administration errors. Hospital Pharmacist 11, 330-336. 2004.

120

ANNEXES

121

Annexe 1 :

STABILITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES AUX

SOINS INTENSIFS

122

123

Annexe 2 :

PROTOCOLE DE RECHERCHE SOUMIS A LA COMMISSION D'ETHIQUE DE

LA RECHERCHE CLINIQUE DE LA FACULTE DE MEDECINE

124

PROTOCOLE DE RECHERCHE SOUMIS A LA COMMISSION D'ETHIQUE DE LA RECHERCHE CLINIQUE DE LA FACULTE DE MEDECINE

1. Titre de l'étude :

ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS PAR VOIE PARENTERALE AUX SOINS INTENSIFS ADULTES : EVALUATION ET VALIDATION DES PRATIQUES

INFIRMIERES PAR LA LITTERATURE ET DES ESSAIS EN LABORATOIRE

2. Date de l'envoi du protocole à la commission d'éthique : Janvier 2005

Date prévue pour le début de l'étude : Mars 2005 3. Investigateur principal : V. Delaloye, pharmacienne, Service de Pharmacie, CHUV Investigateurs responsables : Dr. P. Voirol, pharmacien, Service de Pharmacie, CHUV L. Gattlen, infirmier coordinateur matériel et développements, SIC-SIM, CHUV Pr. A. Pannatier, pharmacien-chef, Service de Pharmacie, CHUV Co-investigateurs : Pr. R. Chioléro, médecin-chef, SIC, CHUV Pr. M-D. Schaller, médecin-cheffe, SIM, CHUV Ph. Maravic, ICS, SIC, CHUV Ph. Blonde, ICUS, SIC, CHUV N. Zehnder, ICUS, SIC, CHUV R. Allaire, ICUS, CB, CHUV F. Kuffer, ICS, SIM, CHUV A. Gerber, ICUS, SIM respiratoires, CHUV Th. Szostek, ICUS, SIM coronaires, CHUV Lieu de l'étude : Division des Soins Intensifs de médecine (SIM), CHUV, Lausanne Service des Soins Intensifs de Chirurgie et Centre des Brûlés (SIC), CHUV, Lausanne 4. Mise en perspective de l'étude

4.1. Etat des connaissances : N.B. les mots accompagnés d’une étoile sont définis en fin de document

La voie parentérale est la principale voie d’administration des médicaments chez les patients de soins intensifs. Ces patients présentant souvent des défaillances multiples d’organes, ils sont susceptibles de recevoir de nombreux traitements différents. Par ailleurs, le nombre de voies disponibles pour l’abord parentéral est relativement limité, et certains produits thérapeutiques doivent être administrés en perfusion continue sur 24 heures. Dans ce contexte, il est fréquent que plusieurs médicaments doivent couler en même temps sur la même voie.

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De plus, il n’est pas rare qu’aux soins intensifs, les patients soient sous hémofiltration ; dans ces cas-là, il arrive que des médicaments soient également administrés par les cathéters de dialyse à trois lumières, durant la filtration, particulièrement s’il n’y a pas assez d’autres voies disponibles. Outre la question de la dilution du principe actif (soluté* et concentration), l’administration des médicaments par voie parentérale peut donc poser un certain nombre de problèmes : stabilité de la préparation à administrer, incompatibilités* physico-chimiques entre plusieurs médicaments, voie et mode d’administration à utiliser, … Dans les services des soins intensifs adultes du CHUV, le mode de dilution et la stabilité d’une trentaine de médicaments couramment utilisés en pousse-seringue ont été clairement établis (étiquettes pré-imprimées pour seringues, tableau de stabilité). Le service de pharmacie a également rédigé un tableau qui regroupe les données disponibles dans les ouvrages (Trissel, 2003 ; Trissel et Leissing, 1996) et banques de données informatiques (Micromedex, 2004 ; King et al., 2004 ; Thériaque, 2004), concernant les compatibilités entre divers médicaments. Mais ce tableau n’est de loin pas complet, notamment pour les médicaments, non commercialisés aux USA, qui ont fait l’objet de peu d’études et pour lesquels on ne dispose donc que de données lacunaires de stabilité et/ou de compatibilités. Il faut également noter que les compatibilités lors d’association de trois médicaments ou plus sont rarement documentées. Dans la littérature, on trouve de nombreux articles concernant la stabilité et/ou les compatibilités d’un principe actif particulier. Par contre, seuls quelques travaux ont évalué les problèmes de compatibilités physico-chimiques dans la pratique journalière des unités de soins. Parmi ceux-ci, on peut mentionner une étude britannique réalisée chez des patients adultes de soins intensifs (Dean et al., 1996) qui a mis en évidence que, sur 42 combinaisons de médicaments réalisées, aucune information de compatibilité n'était disponible dans 48% des cas. Une autre étude (Gikic et al., 2000), menée aux soins intensifs de pédiatrie du CHUV, a montré que sur 151 combinaisons, 16 (10,3%) étaient non documentées. D’autre part, si la pharmacocinétique de certains médicaments lors d’hémofiltration continue est bien connue, particulièrement celle des antibiotiques, il n’en va pas de même pour d’autres principes actifs, pour lesquels les données disponibles sont plus lacunaires, voire inexistantes. 4.2. But de l'étude : Le but principal de cette étude est d’évaluer et de valider les pratiques infirmières pour la préparation et l’administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs adultes. Dans les cas où les données ne sont pas disponibles dans la littérature, les compatibilités et/ou stabilités de certains produits ou mélanges relevants seront déterminées en laboratoire. Lors de cette étude, il s’agira également d’identifier les médicaments administrés par les cathéters de dialyse lors d’hémofiltration continue et de rechercher si des données concernant leur « filtrabilité » et leur utilisation lors d’hémofiltration figurent dans la littérature. 4.3. Justification : Cette étude est considérée comme prioritaire par le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs, composés d’infirmiers des SIC et des SIM. Aucune étude prospective sur le sujet n’a été réalisée au sein de ces services au CHUV.

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Les données recueillies doivent permettre de faire un état des lieux et de valider les pratiques en cours ainsi que la pertinence et l'utilité des documents à disposition (tableaux), afin de garantir et d’améliorer la sécurité d’utilisation des médicaments injectables. Cette étude doit également permettre de compléter les données de stabilité et de compatibilités de mélanges non documentés à l’heure actuelle par la réalisation de travaux en laboratoire. 5. Plan général : Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective et monocentrique, réalisée sur une période de trois mois dans les deux services de soins intensifs adultes du CHUV, le service des soins intensifs de chirurgie et centre des brûlés (SIC-CB) ainsi que la division des soins intensifs de médecine (SIM). Les médicaments administrés par voie parentérale seront relevés à partir du dossier de chaque patient hospitalisé (données issues de MetaVision* et dossier papier). Parallèlement, une observation directe au lit du patient permettra de déterminer les différents branchements réalisés et voies d’administration utilisées. Finalement, l’infirmière en charge du patient sera au besoin interrogée pour obtenir des compléments d’information, notamment sur les médicaments injectés de manière intermittente et qui ne sont donc pas forcément administrés au moment de l’observation. Calendrier : récolte des données : mars – juin 2005 analyse des données : mars – août 2005 tests en laboratoire : 2P

èmeP semestre 2005 et 2006

6. Sélection des sujets : • UCritères d'inclusionU : tous les patients hospitalisés dans les services de soins intensifs

de chirurgie et de médecine, présents les jours d’observation (du lundi au vendredi, sauf les jours fériés), pendant 13-15 semaines entre mars et juin 2005, et recevant au moins deux médicaments par voie parentérale, ou au moins un médicament par un cathéter de dialyse, en injection ou en perfusion continue ou intermittente.

• UCritères d'exclusionU : patients recevant moins de deux médicaments par voie

parentérale, sauf si la voie d’administration est un cathéter de dialyse. En considérant un nombre de patients d’environ 2300 par an pour l’ensemble des deux services concernés, la durée d’étude devrait permettre d’inclure environ 600 patients, nombre suffisant pour évaluer la majorité des médicaments importants administrés aux soins intensifs. 7. Méthodes d'investigation :

7.1. Recueil des données : Chaque jour, la liste des patients présents sera imprimée à partir des bases de données internes utilisées dans chaque service. Les informations suivantes seront extraites du dossier de soins (MetaVision*), du dossier médical papier, de l’observation directe au lit du patient et, si nécessaire, d’Archimède* :

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• Données sur le patient : - nom et prénom - date de naissance - date d’entrée aux soins intensifs - poids, taille - diagnostics - allergies médicamenteuses - données particulières (restriction hydrique,

fonction rénale, …)

• Données sur les voies d’administration : - type de voies disponibles - nombre de voies disponibles - types de dispositifs d’administration

(nombre de lumières pour les cathéters, …)

• Données sur les médicaments : - nom du médicament (spécialité) + DCI - dose administrée - concentration de la solution administrée - solvant* utilisé pour la reconstitution - soluté* utilisé pour la dilution - volume final

- mode d’administration (perfusion continue, intermittente, intraveineuse directe, …)

- contenant - débit ou fréquence d’administration - heure de début et de fin de traitement - information(s) particulière(s)

• Données sur l’administration : - voie d’administration de chaque médicament (voie artérielle, cathéter veineux central ou périphérique, cathéter de dialyse, …)

Au besoin, une interview de l’infirmière en charge du patient permettra d’obtenir des informations supplémentaires sur les médicaments injectés de manière intermittente :

- nom du médicament (spécialité) + DCI - dose administrée - concentration de la solution administrée + solvant* de reconstitution - voie d’administration - interruption ou non des autres médicaments pendant l’injection - rinçage de la voie avant/après l’administration - information(s) particulière(s) Chez les patients présents plusieurs jours de suite dans le service, une revue journalière dans MetaVision* sera nécessaire pour voir si des médicaments ont été stoppés et/ou ajoutés, ou si les voies d’abord ont changé. Dans ces cas, les nouvelles données seront inscrites sur les documents de récolte de données. 7.2. Saisie et confidentialité : Afin d’anonymiser les résultats, un code (numéro) sera attribué à chaque patient. Les données seront introduites dans une base de données informatique ( FileMaker Pro 5.5).

7.3. Analyse des données : Les modalités de reconstitution, dilution, administration, compatibilités seront comparées avec les données de la littérature (Compendium Suisse des Médicaments 2005 ; King et al., 2005 ; Micromedex, 2005 ; Thériaque, 2004 ; Trissel, 2005 ; Trissel et Leissing, 1996 ; dossiers de l’industrie ; recherche sur Medline). Sur ces bases bibliographiques, il sera déterminé si la reconstitution, la dilution, la durée d’utilisation et les voies d’administration correspondent aux recommandations ou non. En ce qui concerne les compatibilités, les différentes associations (médicament -médicament ou médicament - soluté*) seront, sur la base des informations de la littérature, classées en :

- associations compatibles - associations incompatibles - associations non documentées

En l'absence de consensus international sur l'interprétation des données de la littérature concernant les compatibilités physico-chimiques, les critères suivants seront appliqués : pour les médicaments administrés en Y, il est admis que le temps de contact est compris entre 15 et 60 minutes et que le risque principal est une dégradation physique, notamment la formation d’un précipité ; par contre, pour les médicaments en mélange dans la même perfusion, de même que pour les associations principe actif – soluté*, il sera tenu compte à la fois des compatibilités physico-chimiques et de la stabilité des principes actifs en solution. 7.4. Analyses en laboratoire : Il faut préciser que les données mentionnées dans les ouvrages et banques de données de référence ne sont souvent pas strictement identiques aux conditions rencontrées en clinique. Il peut y avoir des différences dans les sels et les solutés* utilisés ou dans les concentrations, les contenants, les températures, les conditions de luminosité, les temps ou modes de contact testés. Dans ces cas-là, les résultats de la littérature doivent être traités avec prudence et leur interprétation doit prendre en compte ces différences. Si les informations tirées de la littérature correspondent à des situations qui s’éloignent trop de celles rencontrées au CHUV, de même que si elles sont contradictoires ou non documentées, des essais de stabilité et de compatibilité seront effectués en laboratoire (laboratoire de contrôle qualité de la pharmacie du CHUV). Ces essais seront réalisés dans les mêmes conditions et sur les mêmes mélanges que ceux préparés et administrés en clinique. Si le nombre d’associations à tester s’avère important, les mélanges les plus couramment utilisés seront analysés en priorité, pour autant que les appareils à disposition au laboratoire permettent de le faire. 7.5. Perspective d’étude clinique : Puisque le devenir des médicaments administrés par les cathéters de dialyse durant une hémofiltration n’est pas toujours connu, il pourrait également être utile de s’y intéresser. Dans ce cas, il faudrait procéder à des prélèvements sanguins chez les patients hémofiltrés pour doser ensuite les substances dans le sérum prélevé. Dans l’état actuel, il est cependant difficile de connaître la fréquence de ce type d’administration ainsi que les principes actifs concernés et donc de déterminer si une étude doit être effectuée sur l’un ou l’autre de ces médicaments. C’est pourquoi, durant cette première phase d’étude, il est

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prévu que les médicaments ainsi administrés soient simplement répertoriés ; si les observations le justifient, une deuxième étude pourra suivre, dans laquelle des prélèvements sanguins seront effectués. Cette seconde partie se déroulerait à partir du deuxième semestre 2005. Dans ce cas, un nouveau protocole sera soumis à la commission d’éthique. 8. Surveillance médicale : néant 9. Rôle des infirmières : Transmission d’informations relatives aux modalités d’administration de certains médicaments, en fonction des besoins de l’investigateur et de leur disponibilité. 10. Médicaments : néant Aucun médicament n’est administré dans le cadre de l’étude elle-même. 11. Evaluation des risques : néant Assurances : étant donné que, dans les étapes de recueil des données et d’analyse en laboratoire des mélanges non documentés dans la littérature, il n’y a aucune implication directe sur la prise en charge du patient, il n’y a pas lieu de prévoir une assurance spécifique à l’étude. 12. Formulaires d'information et de consentement : Le corps médical et le personnel infirmier des deux services seront informés oralement des buts et du déroulement de cette étude avant le démarrage de celle-ci. Les patients n’étant pas directement impliqués dans la phase de récolte des données, il n’y a pas lieu de prévoir une feuille d’information et de consentement à leur intention. 13. Sources de financement : Cette étude est réalisée dans le cadre du travail de diplôme d'une pharmacienne qui effectue un DESS (diplôme d’études supérieures spécialisées) en pharmacie hospitalière ; cette formation post-graduée est financée par le service de pharmacie du CHUV. Les frais d’analyses pour les essais de stabilité et de compatibilité seront pris en charge par le fonds du DESS, alimenté par la CUSO (Conférence Universitaire de Suisse Occidentale). 14. Références : Bing CM, Chamallas SN, Hayes M, Nowobilski-Vasilios A, Panella-Spangler M, Zelle P. Extended Stability for Parenteral Durgs. 2nd edition, ASHP, Bethesda, USA, 2003 Dean B, Poolmann R. Are incompatibilities a problem? A study into the administration of multiple drug infusions in an ICU. Pharmacy in Practice. 1996; 6 : 371-2. Chevrel G, Descotes J, Grauvogel JM, Mathieu H, Pierron C. Le Vademecum des medicaments injectables. MMI Editions, Paris, France, 2001.

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Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A, Cotting J. Evaluation of physicochemical

incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care unit.

Pharm World Sci. 2000; 22 : 88-91.

Grenet I, Hazebroucq G. Physicochemical incompatibility of injectable drugs : practical considerations. Therapie. 1995; 50(3) : 191-5 King JC et al. Guide to parenteral admixtures (CD). St-Louis: Hudnell; 2005. Micromedex® Healthcare Series. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA, 2005. Accessible sur www.thomsonhc.com. Thériaque, banque de données sur le médicament. GIE SIPS, Kremlin Bicêtre, France, 2005. Accessible sur www.theriaque.org. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th edition, ASHP, Bethesda, USA, 2005. Trissel LA, Leissing NC. Trissel's Tables of Physical Compatibility. Multimatrix Inc., Chicago, USA, 1996. Trissel LA. Compatibility issues in parenteral administration. PDA J Pharm Sci Technol. 1995; 49(6) : 309-13

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http://www.thomsonhc.com/

http://www.theriaque.org/

15. Glossaire : * Archimède :

Application informatique sécurisée du CHUV qui gère l’archivage des dossiers médicaux

* incompatibilité : interférence physico-chimique entre deux substances ayant lieu dans le contenant et/ou le dispositif d’administration et conduisant à une diminution de la qualité thérapeutique du (ou des) médicament(s) impliqué(s). On peut les classer en deux catégories :

- incompatibilités physiques : modifications visibles (œil nu ou microscope) des solutions : précipitation, dégagement gazeux, changement de couleur, etc.

- incompatibilités chimiques : dégradation d’un ou plusieurs des composants d’un mélange, conduisant à une perte de plus de 10% du(des) produit(s).

Ces incompatibilités peuvent être de type : - médicament-médicament - médicament-solvant* ou médicament-soluté* - médicament-contenant - médicament-dispositif médical

Remarque : Il est important de distinguer les incompatibilités physico-chimiques des interactions médicamenteuses, ce dernier terme étant réservé aux phénomènes qui surviennent dans l'organisme (interactions pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques).

* MetaVision :

Logiciel informatique utilisé aux soins intensifs pour la gestion des soins des patients

* soluté : Liquide utilisé pour la dilution d’un médicament qui est sous forme liquide (ex. NaCl 0.9%, glucose 5%, …)

* solvant : Liquide utilisé pour la reconstitution d’une poudre lyophilisée (ex. eau stérile, NaCl 0.9%, …)

Signatures : V. Delaloye A. Pannatier P. Voirol L. Gattlen

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Annexe 3 :

FEUILLE D’INFORMATION AFFICHEE DANS LES SERVICES DE SOINS

INTENSIFS DU CHUV

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Travail de diplôme pour spécialisation en pharmacie d’hôpital

Administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs adultes : évaluation des pratiques infirmières et validation par la

littérature et des essais en laboratoire Origine du projet : La voie parentérale est très utilisée chez les patients de soins intensifs et le nombre de médicaments injectables administrés est souvent élevé. Mais les données disponibles dans la littérature concernant la préparation, la stabilité et/ou les compatibilités des médicaments injectables peuvent être lacunaires, conduisant à une utilisation parfois empirique de ces produits. C'est pourquoi le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs adultes souhaite réaliser une étude sur les habitudes infirmières dans le domaine de l’administration des médicaments parentéraux : préparation, dilution, stabilité, adéquation des voies d’administration (ex. cathéter de dialyse), compatibilités entre les divers produits administrés, … Objectifs : Le but de cette étude est d’observer les pratiques infirmières aux soins intensifs adultes du CHUV (mélanges réalisés, durée de conservation des seringues, administrations en Y, …) et de les comparer avec les données de la littérature. Dans les cas où aucune donnée n’existe, il est prévu d’effectuer des tests de stabilité et/ou de compatibilité au laboratoire de la pharmacie du CHUV. Des propositions d’amélioration (ex. tableaux de compatibilité plus complets, recommandations) pourront potentiellement en découler.

Personnes impliquées : Ce travail sera réalisé par Valia Delaloye, pharmacienne au CHUV, dans le cadre de sa spécialisation en pharmacie d’hôpital (bip 744 997).

Ce projet sera effectué avec la collaboration de Laurent Gattlen, infirmier aux SIA, et il a été approuvé par les médecins-chefs des SIC et des SIM, René Chiolero et Marie-Denise Schaller, et les ICS des SIC et des SIM, Philippe Maravic et Françoise Küffer. Réalisation pratique :

Etape 1 : 21.03.2005 – 01.07.2005 SIC/CB, SIM Phase d'observation durant laquelle la pharmacienne passera quotidiennement, du lundi au vendredi, auprès de tous les patients hospitalisés aux SIM et SIC/CB afin de prendre note des médicaments administrés et des branchements réalisés. Les infirmier-ère-s pourront être sollicité-e-s pour renseigner l’investigatrice sur les médicaments administrés de façon non continue et donc non présents au moment de l’observation (types de médicaments, voies d’administration, fréquence, arrêt ou non des autres perfusions, rinçage, …). Etape 2 : fin 2005 – 2006 laboratoire de la pharmacie du CHUV Etudes pratiques de stabilité et/ou compatibilité de certaines associations de médicaments.

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Annexe 4 :

FEUILLES DE RECOLTE DE DONNEES

- feuille pour nouveau patient - feuille pour suite d’un même patient

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Annexe 5 :

RESUME DES DILUTIONS ET STABILITES DES MEDICAMENTS

OBSERVES PENDANT L’ETUDE

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Annexe 6 :

CLASSEMENT DES MEDICAMENTS EN FONCTION DE LA FREQUENCE DE

LEUR OBSERVATION DURANT L’ETUDE

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n° Nom du médicament qté n° Nom du médicament qté

1 MgSO4 421 48 NaCl 0.45% 122 Glucose-NaCl 2 :1 416 49 Orfiril 123 Actrapid 377 50 Zantic 124 Liquémine 357 51 Antra 115 KCl 348 52 Beloc 116 Noradrénaline 293 53 NaHCO3 117 NaCl 0.9% 245 54 Phenhydan 108 Glucose 5% 201 55 Solu-Medrol 109 Lasix 192 56 Temesta 9

10 Propofol 169 57 Maxipime 811 Ringer-Lactate Stocker 159 58 Métronidazole Bioren 812 Dobutamine 131 59 Sandostatine 813 Sintenyl 118 60 BAF1 714 Morphine 114 61 Benerva 715 Dormicum 90 62 E.T. PLUS 716 Vitamines agressé 84 63 MgSO4 + KCl 717 Nipruss 58 64 Norcuron 718 KH2PO4 53 65 Rocéphine 719 Cordarone 46 66 Sufenta 720 Vitamines standard 41 67 Tazobac 721 Augmentin 39 68 Zinacef 722 Voluven 37 69 Zofran 723 Dopamine 30 70 Aminomix 1 624 Culot érythrocytaire (CE) 29 71 Klacid 625 MgSO4 + KH2PO4 29 72 Pentothal 626 Rivotril 27 73 Pitressin 627 Albumine 26 74 Prograf 628 Tienam 26 75 Rapidocaïne 629 BAF2 25 76 Sandimmun 630 Mandokef 25 77 Vit. standard + Benerva 631 Nitroglycérine Bioren 24 78 CaCl 8.8% 532 Nutrisic standard 23 79 Diflucan 533 Ultiva 23 80 Glucose 10% 534 Corotrop 20 81 Glucose 50% 535 Ringer Lactate 20 82 Soldactone 536 E.T. agressé 19 83 Floxapen 437 Glucose 20% 19 84 Minirin 438 Aminomix 1 + Lipovenös 18 85 Nutriflex special 70/240 439 Dilzem 18 86 Perfalgan 440 Meronem 17 87 Plasma frais congelé (PFC) 441 Vancocin 16 88 Plaquettes 442 Aggrastat 14 89 Solu-Cortef 443 Reopro 14 90 TPN 444 Solmucol 14 91 Vit-Cernevit + Benerva 445 Catapresan 13 92 Cefazolin-Biochemie 346 Vit. agressé + Benerva 13 93 Cellcept 347 Vitamines TPN 13 94 Ciproxine 3

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n° Nom du médicament qté n° Nom du médicament qté95 Clamoxyl 3 143 Refludan 196 Digoxine 3 144 Rytmonorm 197 Konakion MM 3 145 Syntocinon 198 Nimotop 3 146 Tambocor 199 Orgaran 3 147 Trandate 1

100 Primperan 3 148 Trasylol 1101 Simulect 3 149 Vectarion 1102 Tavanic 3 150 Venofer 1103 Acide folique 2 151 Vitamines TPN + Benerva 1104 Anexate 2 152 Vitarubin-Dépôt 1105 Beco 5 2 153 Vit-Cernevit + Konakion 1106 Ephédrine 2 154 Xigris 1107 Erythrocin 2 155 Zovirax 1108 Glypressine 2109 NaCl 10% 2110 Nozinan 2111 Péthidine 2112 Physiogel 2113 Prostigmine 2114 Rimactan 2115 Thymoglobuline 2116 Tora-Dol 2117 VFend 2118 Vibraveineuse 2119 Actilyse 1120 Adalat 1121 Adrénaline 1122 Ambisome 1123 Amikin 1124 Aspegic 1125 Bactrim 1126 Cancidas 1127 Diamox 1128 Dopacard 1129 Esmeron 1130 Etopophos 1131 Garamycin 1132 Haldol 1133 KCl + KH2PO4 1134 Mannitol 1135 MgSO4 + calcium glubionate 1136 MgSO4 + KCl + Liquémine 1137 Nexium perfusion 1138 Nutriflex péri (40/80) 1139 Pénicilline G 1140 Platinol 1141 Pronestyl 1142 Protamin ICN 1

Annexe 7 :

CLASSEMENT DES MEDICAMENTS EN FONCTION DU NOMBRE DE DOSES

LIVREES PAR LA PHARMACIE ET COMPARAISON AVEC LE NOMBRE DE

DOSES OBSERVEES AUX SOINS INTENSIFS

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no médicamentnbre

emballages livrés (270 jrs)

estimation nbre doses livrées

quantité]

quantité cumulée [%]

nbre doses relevées pdt étude (72 jrs)

quantité[%]


1 LIQUEMINE 912 9120 8.15 8.15 358 8.70 8.702 POTASSIUM CHLORURE 114 8580 7.67 15.82 357 8.68 17.383 ACTRAPID HM 393 7070 6.32 22.15 377 9.16 26.544 MAGNESIUM SULFATE 164 5220 4.67 26.81 459 11.16 37.705 NORADRENALINE 769 4488 4.01 30.83 293 7.12 44.826 DORMICUM 194 3725 3.33 34.16 90 2.19 47.017 LASIX 1365 3628 3.24 37.40 192 4.67 51.688 DISOPRIVAN 1% 61 3200 2.86 40.26 74 1.80 53.489 AUGMENTIN 39 0.95 54.42

10 TEMESTA 9 0.22 54.6411 ZANTIC 12 0.29 54.9312 SINTENYL 118 2.87 57.8013 DOBUTAMINE 131 3.18 60.9914 ADRENALINE 4 1944 1.74 52.12 1 0.02 61.0115 ATROPINE 168 1940 1.73 53.85 0 0.00 61.0116 DISOPRIVAN PFS 2% 1873 1873 1.67 55.53 95 2.31 63.3217 SOLU-CORT 63.4218 BENERVA 65.4819 CERNEVIT 68.3020 MERONEM .41 68.7221 NORCURON .17 68.8922 MORPHINE 2.77 71.6623 ADDAMEL N 0.46 72.1224 VOLUVEN 73.0225 NEXIUM 73.0426 SELENIUM 0.46 73.5127 ZINC 0.46 73.9728 RAPIDOCAINE 102 6 0.15 74.1129 ANTRA 215 11 0.27 74.3830 KONAKION MM 198 990 0.89 72.81 4 0.10 74.4831 VITAMINE C 137 959 0.86 73.67 158 3.84 78.3232 TAZOBAC 94 877 0.78 74.45 7 0.17 78.4933 HALDOL 173 865 0.77 75.22 1 0.02 78.5134 NIPRUSS 169 845 0.76 75.98 58 1.41 79.9235 SOLU-MEDROL 360 827 0.74 76.72 10 0.24 80.1736 XYLOCARD 165 825 0.74 77.46 0 0.00 80.1737 CORDARONE 503 755 0.68 78.13 46 1.12 81.2838 SODIUM CHLORURE 10% 75 750 0.67 78.80 2 0.05 81.3339 VANCOCIN 535 707 0.63 79.43 16 0.39 81.7240 POTASSIUM DIPHOSPHATE 526 670 0.60 80.03 83 2.02 83.7441 MANDOKEF 132 660 0.59 80.62 25 0.61 84.3542 PRIMPERAN 55 660 0.59 81.21 3 0.07 84.4243 ROCEPHINE iv 4 658 0.59 81.80 7 0.17 84.5944 PERFALGAN 11 576 0.51 82.32 4 0.10 84.6945 MAXIPIME 26 525 0.47 82.79 8 0.19 84.8846 SOLDACTONE 86 516 0.46 83.25 5 0.12 85.0047 ULTIVA 103 515 0.46 83.71 23 0.56 85.5648 DILZEM 181 453 0.41 84.11 18 0.44 86.0049 ALBUMINE 20% 446 446 0.40 84.51 26 0.63 86.6350 RIVOTRIL 170 425 0.38 84.89 27 0.66 87.2951 EPHEDRINE 42 420 0.38 85.27 2 0.05 87.3452 FLOXAPEN 40 400 0.36 85.62 4 0.10 87.4353 ORFIRIL 199 398 0.36 85.98 12 0.29 87.7254 ESMERON 33 396 0.35 86.33 1 0.02 87.7555 DIFLUCAN 394 394 0.35 86.69 5 0.12 87.87

[%

2 2525 2.26 42.52235 2350 2.10 44.62461 2305 2.06 46.6836 2095 1.87 48.55

2046 2046 1.83 50.38

EF 1742 1742 1.56 57.09 4 0.10 791 1680 1.50 58.59 85 2.07 168 1680 1.50 60.09 116 2.82

162 1620 1.45 61.54 17 0 76 1520 1.36 62.90 7 0

143 1513 1.35 64.25 11467 1340 1.20 65.45 19

1287 1287 1.15 66.60 37 0.90 126 1260 1.13 67.73 1 0.02

124 1240 1.11 68.83 19123 1230 1.10 69.93 19

1150 1.03 70.961075 0.96 71.92

no médicament

nbre emballages

livrés (270 jrs)


quantité[%]



quantité[%]


56 SOLMUCOL 155 388 0.35 87.03 13 0.32 88.1957 KLACID 385 385 0.34 87.38 6 0.15 88.3358 CLAMOXYL 35 370 0.33 87.71 3 0.07 88.4159 TIENAM 347 347 0.31 88.02 26 0.63 89.0460 ZOFRAN 65 340 0.30 88.32 7 0.17 89.2161 SODIUM CHLORURE 0,45% 330 330 0.30 88.62 12 0.29 89.5062 GLUCOSE 20% 325 325 0.29 88.91 19 0.46 89.9663 REOPRO 317 317 0.28 89.19 14 0.34 90.3064 GARAMYCINE 3 315 0.28 89.47 1 0.02 90.3365 NITROGLYCERINE 0,1% 310 310 0.28 89.75 24 0.58 90.9166 PENICILLINE 24 299 0.27 90.02 1 0.02 90.9367 BELOC 595 298 0.27 90.28 11 0.27 91.2068 AMINOMIX 202 275 0.25 90.53 24 0.58 91.7869 CALCIUM SANDOZ 54 270 0.24 90.77 1 0.02 91.8170 ZOVIRAX 106 265 0.24 91.01 1 0.02 91.8371 METRONIDAZOLE 13 260 0.23 91.24 8 0.19 92.0372 LIPOVENOES 6 254 0.23 91.47 18 0.44 92.4673 PHOCYTAN 5 250 0.22 91.69 0 0.00 92.4674 ZINACEF 245 245 0.22 91.91 7 0.17 92.6375 PENTOTHAL 8 237 0.21 92.12 6 0.15 92.7876 INDERAL 23 230 0.21 92.33 0 0.00 92.7877 BACTRIM 44 220 0.20 92.52 1 0.02 92.8178 NEO SYNEPHRINE 22 220 0.20 92.72 0 0.00 92.8179 PHENHYDAN 143 210 0.19 92.91 10 0.24 93.0580 PITRESSIN 21 210 0.19 93.10 6 0.15 93.1981 CALCIUM CHLORURE 107 200 0.18 93.28 5 0.12 93.3282 NOZINAN 40 200 0.18 93.45 2 0.05 93.3683 RIMACTAN 197 197 0.18 93.63 2 0.05 93.4184 COROTROP 38 190 0.17 93.80 20 0.49 93.9085 ETOMIDAT LIPURO 19 190 0.17 93.97 0 0.00 93.9086 VFEND 187 187 0.17 94.14 2 0.05 93.9587 NUTRISIC 182 182 0.16 94.30 23 0.56 94.5188 PHYSIOGEL 180 180 0.16 94.46 2 0.05 94.5689 TAVANIC 180 180 0.16 94.62 3 0.07 94.6390 ERYTHROCINE 168 168 0.15 94.77 2 0.05 94.6891 CIPROXINE 167 167 0.15 94.92 3 0.07 94.7592 CATAPRESAN 98 164 0.15 95.07 13 0.32 95.0793 MINIRIN 16 160 0.14 95.21 4 0.10 95.1694 SODIUM BICARBONATE8,4% 158 158 0.14 95.35 8 0.19 95.3695 SODIUM THIOSULFATE 152 152 0.14 95.49 7 0.17 95.5396 LYSTHENON 2 150 0.13 95.62 0 0.00 95.5397 ASPEGIC 7 140 0.13 95.75 1 0.02 95.5598 BECO 5 14 140 0.13 95.87 2 0.05 95.6099 PAVULON 28 140 0.13 96.00 0 0.00 95.60

100 DOPAMINE BRAUN 9 136 0.12 96.12 30 0.73 96.33101 PREDNISOLONE 15 135 0.12 96.24 0 0.00 96.33102 SYNACTHEN 13 130 0.12 96.36 0 0.00 96.33103 PROSTIGMINE 25 125 0.11 96.47 2 0.05 96.38104 HYDROMORPHONE 12 120 0.11 96.58 0 0.00 96.38105 ORGARAN 12 120 0.11 96.68 3 0.07 96.45106 MEPHAMESONE 9 113 0.10 96.78 0 0.00 96.45107 NIMOTOP 2 109 0.10 96.88 3 0.07 96.52108 TRANDATE 21 105 0.09 96.98 1 0.02 96.55109 REGITINE 20 100 0.09 97.06 0 0.00 96.55110 SANDIMMUN 9 100 0.09 97.15 6 0.15 96.69

149

no médicament

nbre emballages

livrés (270 jrs)


quantité[%]



quantité[%]


111 BAF 2 98 98 0.09 97.24 25 0.61 97.30112 GLYPRESSIN 19 95 0.08 97.33 2 0.05 97.35113 AGGRASTAT 41 94 0.08 97.41 14 0.34 97.69114 SANDOSTATIN 115 93 0.08 97.49 8 0.19 97.89115 ALBUMINE 5% 11 91 0.08 97.58 0 0.00 97.89116 FUNGIZONE 86 86 0.08 97.65 0 0.00 97.89117 NUTRIFLEX SPEC. 70/240 17 85 0.08 97.73 4 0.10 97.98118 DALACIN-C 28 84 0.08 97.80 0 0.00 97.98119 OBRACIN 150 81 81 0.07 97.88 0 0.00 97.98120 BUSCOPAN 16 80 0.07 97.95 0 0.00 97.98121 PETHIDINE 8 80 0.07 98.02 2 0.05 98.03122 MANNITOL 20 % 75 75 0.07 98.09 1 0.02 98.06123 ACIDE FOLIQUE 7 70 0.06 98.15 2 0.05 98.10124 GLUCOSE 50% 70 70 0.06 98.21 5 0.12 98.23125 GLUCOSE 10% 65 65 0.06 98.27 5 0.12 98.35126 BAF 1 64 64 0.06 98.33 7 0.17 98.52127 BREVIBLOC 12 60 0.05 98.38 0 0.00 98.52128 DIGOXINE 12 60 0.05 98.43 3 0.07 98.59129 TORA DOL 12 60 0.05 98.49 2 0.05 98.64130 VITARUBIN 5 60 0.05 98.54 1 0.02 98.66131 CELLCEPT 28 56 0.05 98.59 3 0.07 98.74132 DIAMOX 53 53 0.05 98.64 1 0.02 98.76133 GRANOCYTE 34 10 50 0.04 98.68 0 0.00 98.76134 PROGRAF 5 50 0.04 98.73 6 0.15 98.91135 TAVEGYL 10 50 0.04 98.77 0 0.00 98.91136 VENTOLIN 5 50 0.04 98.82 0 0.00 98.91137 CEFAZOLIN-BIOCHEMIE 49 49 0.04 98.86 3 0.07 98.98138 RYTMONORM 9 45 0.04 98.90 1 0.02 99.00139 TRANXILIUM 9 45 0.04 98.94 0 0.00 99.00140 KRENOSINE 7 42 0.04 98.98 0 0.00 99.00141 RECORMON PS 4 42 0.04 99.02 0 0.00 99.00142 QUININE DICHLORHYDRATE 16 41 0.04 99.05 0 0.00 99.00143 NARCAN 3 40 0.04 99.09 0 0.00 99.00144 UROKINASE 38 39 0.03 99.12 0 0.00 99.00145 ISUPREL 7 35 0.03 99.16 0 0.00 99.00146 PROTAMINE 33 33 0.03 99.18 1 0.02 99.03147 HAEMOCOMPLETTAN HS 32 32 0.03 99.21 0 0.00 99.03148 FORTAM 31 31 0.03 99.24 0 0.00 99.03149 ARTERIOTONIN 4 30 0.03 99.27 0 0.00 99.03150 TRASYLOL 30 30 0.03 99.29 1 0.02 99.05151 VENOFER 8 30 0.03 99.32 1 0.02 99.08152 VIBRAVEINEUSE 6 30 0.03 99.35 2 0.05 99.12153 CANCIDAS 25 29 0.03 99.37 1 0.02 99.15154 BUPIVACAINE 2 28 0.03 99.40 0 0.00 99.15155 SODIUM BICARBONATE1,4% 28 28 0.03 99.42 3 0.07 99.22156 ZYVOXID 2 26 0.02 99.45 0 0.00 99.22157 CALCIJEX 1 25 0.02 99.47 0 0.00 99.22158 ROBINUL 5 25 0.02 99.49 0 0.00 99.22159 ANCOTIL 22 22 0.02 99.51 0 0.00 99.22160 THYMOGLOBULINE 110 22 0.02 99.53 2 0.05 99.27161 ACTILYSE 17 21 0.02 99.55 1 0.02 99.30162 CYKLOKAPRON 2 20 0.02 99.57 0 0.00 99.30163 RENITEN 2 20 0.02 99.59 0 0.00 99.30164 ULTRACORTENE-H 11 20 0.02 99.60 0 0.00 99.30165 REFLUDAN 38 19 0.02 99.62 1 0.02 99.32

150

no médicament

nbre emballages

livrés (270 jrs)


quantité[%]



quantité[%]


166 TPN 1000 18 18 0.02 99.64 4 0.10 99.42167 SUFENTA FORTE 31 17 0.02 99.65 7 0.17 99.59168 THYROTARDIN 17 17 0.02 99.67 0 0.00 99.59169 XIGRIS 1 16 0.01 99.68 1 0.02 99.61170 AKINETON 3 15 0.01 99.70 0 0.00 99.61171 AMBISOME 8 15 0.01 99.71 1 0.02 99.64172 AMIKIN 6 15 0.01 99.72 1 0.02 99.66173 EUPHYLLIN N 3 15 0.01 99.74 0 0.00 99.66174 TEMGESIC 3 15 0.01 99.75 0 0.00 99.66175 TRAMAL 3 15 0.01 99.76 0 0.00 99.66176 REDIMUNE 14 14 0.01 99.77 0 0.00 99.66177 EPREX 1 12 0.01 99.79 0 0.00 99.66178 PROTHROMPLEX T S-TIM 4 48 12 0.01 99.80 0 0.00 99.66179 SIMULECT 12 12 0.01 99.81 3 0.07 99.73180 TEBESIUM-S-250 1 12 0.01 99.82 0 0.00 99.73181 TPN 2000 12 12 0.01 99.83 0 0.00 99.73182 VECTARION 3 12 0.01 99.84 1 0.02 99.76183 ANEXATE 2 10 0.01 99.85 2 0.05 99.81184 EDROPHONIUM 1 10 0.01 99.86 0 0.00 99.81185 GLYCOPHOS 1 10 0.01 99.87 0 0.00 99.81186 KETALAR 2 10 0.01 99.87 0 0.00 99.81187 METHERGINE 2 10 0.01 99.88 0 0.00 99.81188 MYAMBUTOL 1 10 0.01 99.89 0 0.00 99.81189 NEPRESOL 2 10 0.01 99.90 0 0.00 99.81190 PRONESTYL 10 10 0.01 99.91 1 0.02 99.83191 ROBINUL NEOSTIGMINE 1 10 0.01 99.92 0 0.00 99.83192 VITAMINE B6 1 10 0.01 99.93 0 0.00 99.83193 GLUCAGEN 9 9 0.01 99.94 0 0.00 99.83194 CERUBIDINE 2 8 0.01 99.94 0 0.00 99.83195 PLATINOL 6 6 0.01 99.95 1 0.02 99.85196 NEUPOGEN 1 5 0.00 99.95 0 0.00 99.85197 PROSTIN VR 1 5 0.00 99.96 0 0.00 99.85198 TAMBOCOR 1 5 0.00 99.96 1 0.02 99.88199 ARANESP 1 4 0.00 99.97 0 0.00 99.88200 SPORANOX 4 4 0.00 99.97 0 0.00 99.88201 ETOPOPHOS 3 3 0.00 99.97 1 0.02 99.90202 FLUIMUCIL 10 3 0.00 99.97 1 0.02 99.93203 NOVOSEVEN 3 3 0.00 99.98 0 0.00 99.93204 NUTRIFLEX PERIPHERIQUE 3 3 0.00 99.98 1 0.02 99.95205 PLITICAN 2 3 0.00 99.98 0 0.00 99.95206 ADRIBLASTIN S.cyto 2 2 0.00 99.98 0 0.00 99.95207 ALCOOL 2 2 0.00 99.99 0 0.00 99.95208 AREDIA 1 2 0.00 99.99 0 0.00 99.95209 BLEOMYCINE 2 2 0.00 99.99 0 0.00 99.95210 CORVERT 2 2 0.00 99.99 0 0.00 99.95211 FOMEPIZOLE 2 2 0.00 99.99 0 0.00 99.95212 TAXOTERE 2 2 0.00 100.00 0 0.00 99.95213 ARGATROBAN 1 1 0.00 100.00 0 0.00 99.95214 CYANOKIT 1 1 0.00 100.00 0 0.00 99.95215 CYMEVENE 1 1 0.00 100.00 0 0.00 99.95216 IMUREK 2 1 0.00 100.00 0 0.00 99.95217 LEGALON SIL 1 1 0.00 100.00 0 0.00 99.95218 DOPACARD 0 0 0.00 100.00 1 0.02 99.98219 SYNTOCINON 0 0 0.00 100.00 1 0.02 100.00

Total 111849 100.00 4114 100.00

151

Annexe 8 :

DIAGRAMMES DE PARETO

- 39 médicaments les plus commandés

- 39 médicaments les plus observés

152

153

doses livrées

0

10

20

30

40

50

60

70

80

LIQ

UE

MIN

E

PO

TAS

SIU

M C

HLO

RU

RE

AC

TRA

PID

HM

MA

GN

ES

IUM

SU

LFA

TE

NO

RA

DR

EN

ALI

NE

DO

RM

ICU

M

LAS

IX

DIS

OP

RIV

AN

1%

AU

GM

EN

TIN

TEM

ES

TA

ZAN

TIC

SIN

TEN

YL

DO

BU

TAM

INE

AD

RE

NA

LIN

E

ATR

OP

INE

DIS

OP

RIV

AN

PFS

2%

SO

LU-C

OR

TEF

BE

NE

RV

A

CE

RN

EV

IT

MER

NO

RC

UR

ON

MO

AD

DA

ME

L N

VO

LUV

EN

NE

XIU

M

SE

LEN

IUM

ZIN

C

RA

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OC

AIN

E

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TRA

KO

NA

KIO

N M

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VIT

AM

INE

C

TAZO

BA

C

HA

LDO

L

NIP

RU

SS

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LU-M

ED

RO

L

XY

LOC

AR

D

CO

RD

AR

ON

E

SO

DIU

M C

HLO

RU

RE

10%

VA

NC

OC

IN

nom

bre

de d

oses

livr

ées

[% c

umul

é]

RP

HIN

E

ON

EM

153

154

doses observées

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

MA

GN

ES

IUM

SU

LFA

TE

AC

TRA

PID

HM

LIQ

UE

MIN

E

PO

TAS

SIU

M C

HLO

RU

RE

NO

RA

DR

EN

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NE

LAS

IX

VIT

AM

INE

C

DO

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TAM

INE

SIN

TEN

YL

CE

RN

EV

IT

MO

RP

HIN

E

DIS

OP

RIV

AN

PFS

2%

DO

RM

ICU

M

BE

NE

RV

A

PO

TAS

SIU

M D

IPH

OS

PH

ATE

DIS

OP

RIV

AN

1%

NIP

RU

SS

CO

RD

AR

ON

E

AU

GM

EN

TIN

VO

LUV

EN

DO

PA

MIN

E B

RA

UN

RIV

OTR

IL

ALB

UM

INE

20%

TIE

NA

M

BA

F 2

MA

ND

OK

EF

AM

INO

MIX

NIT

RO

GLY

CE

RIN

E 0

,1%

NU

TRIS

IC

ULT

IVA

CO

RO

TRO

P

AD

DA

ME

L N

GLU

CO

SE

20%

SE

LEN

IUM

ZIN

C

DIL

ZEM

LIP

OV

EN

OE

S

ME

RO

NE

M

VA

NC

OC

IN

nom

bre

de d

oses

obs

ervé

es [%

cum

ulé]

154

Annexe 9 :

REPRESENTATION SOUS FORME DE TABLEAU DES COMPATIBILITES EN Y

ENTRE DEUX MEDICAMENTS

- nombre observé de chaque association

- compatibilités selon la littérature (+ légende explicative des couleurs)

155

Dilz

em

Dob

utam

ine

Dop

amin

e

Liqu

émin

e

Mor

phin

e

1 U

/ml

5 U

/ml

12.5

mg/

ml

25 m

g/m

l

1 m

g/m

l

1% 2%

5 m

g/m

l

6.25

mg/

ml

1 m

g/m

l

156

2 m

g/m

l

31000100

0.2

mm

ol/m

l

1 m

mo

20 3301003 173 500 20 03 330

l/ml

1 m

g/m

l

0.3

mg/

ml

1.2

mg/

ml

0.06

mg/

ml

0.6

mg/

ml

25 m

cg/m

l

50 m

cg/m

l

0.06

mg/

ml

0.6

mg/

ml

3.7-

4.1

3.5-

4.0

2.5-

5.0

3.0-

3.5

6.0-

7.0

4.0-

4.6

4.4-

4.8

6.0-

7.5

1 U/ml 5 0 0 27 56 0 2 41 8 1 84 0 0 4 0 35 28 2 5 58 62 86 395 U/ml 0 0 0 1 1 0 0 2 10 1 0 2 2 0 0 0 2 0 0

12.5 mg/ml 0 0 0 23 1 0 5 3 3 0 0 0 0 6 19 19 125 mg/ml 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 3 3 1

Dilzem 1 mg/ml 3.7-4.1 1 0 6 0 0 2 0 2 2 0 0 0 1 4 11 41% 0 0 4 6 0 0 13 0 2 15 14 12 52% 0 0 16 30 0 0 5 7 3 13 5 4 10 10

Dobutamine 5 mg/ml 3.5-4.0 3 0 0 7 1 0 0 0 21 38 122 11Dopamine 6.25 mg/ml 2.5-5.0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 3 24 1

1 mg/ml 1 15 6 14 32 mg/ml 5 0 0 1 2 5 3

0.2 mmol/ml 3 0 1 4 0 1 4 1 8 21 mmol/ml 1 70 0 0 1 34 2 7 43 55 70 300.42 mmol/ml 8 0 1 3 0 2 3 2 0 21 mmol/ml 3 0 0 3 0 0 2 5 4 11 mg/ml 21 0 0 5 13 1 0 13 25 31 310 mg/ml 1 0 1 4 0 0 7 19 5 1

Liquémine 416.7 U/ml 5.0-7.5 55 0 0 8 25 1 0 80 69 84 148 mg/ml 80 2 16 7 0 5 2 0 6 20

83.3 mg/ml 16 0 0 0 0 23 18 1 2 7 1 13 12Morphine 1 mg/ml 3.0-3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 20 9

0.3 mg/ml 0 0 0 0 0 0 1 10 11 81.2 mg/ml 0 0 0 0 0 0 4 8 16 40.06 mg/ml 0 0 0 0 31 35 160 320.6 mg/ml 0 0 0 0 9 14 44 1525 mcg/ml 0 0 7 8 7 150 mcg/ml 0 0 16 17 21 50.06 mg/ml 0 0 0 10.6 mg/ml 0 0 0 0

3.0-4.2

6.0-6.5

2.5-3.5

4.3

8.0-9.3

6.2

3.0-6.0

Nip

russ

KCl

KC

lMgSO4

Dor

mic

um

Dis

opriv

an

Disoprivan

Cor

daro

ne

Nipruss

Actrapid

Act

rapi

d

Cordarone

Dormicum

7.0-7.8

4.0

7.0-8.5

3.3

4.5-7.5

Ultiva

Ulti

va

NaC

l 0.9

%

Noradrénaline

MgS

O4

KPhos

KPho

s

Lasix

Lasi

xSintenyl

Glu

cose

5%

gluc

ose-

NaC

l 2 :

1

Rin

ger-l

acta

te (S

tock

er)

Nor

adré

nalin

0.42

mm

ol/m

l

1 m

mol

/ml

31 120 30 00 00 02 26 20 00 04 10 10 124 37

1 m

g/m

l

10 m

g/m

l

416.

7 U

/ml

8 m

g/m

l

83.3

mg/

ml

5.0-

7.5

05 21 300 234 1033 1 6 1 40 0 3 3 10 0 0 0 12 0 3 1 26 2 18 14 117 1 22 48 141 0 1 3 00 0 2 1 00 1 31 20 170 0 2 1 00 0 14 5 015 17 246 185 1186 3 22 5 45 1 16 4 3

127 43 7825 1 6

126 111

e

Sint

enyl

7.0-

7.8

4.0

7.0-

8.5

2.5-

3.5pH

de

la s

olut

ion

mèr

e

3.0-

6.0

3.0-

4.2

6.0-

6.5

3.3

6.2

8.0-

9.3

4.5-

7.5

0 0 01 12 60 0 20 8 3

0 0 40 0 1

1 84 47 019 2 00 0 1

0 0 00 1 0

4 0 30 1 00 0 0

1 0 10 0 0

1 0 31 9 2

26 0 0 6 41 0 32 19 0 0

4.3

Dilz

em

Dob

utam

ine

Dop

amin

e

Liqu

émin

e

Mor

phin

e

1 U

/ml

5 U

/ml

12.5

mg/

ml

25 m

g/m

l

1 m

g/m

l

1% 2%

5 m

g/m

l

6.25

mg/

ml

1 m

g/m

l

2 m

g/m

l

0.2

mm

ol/m

l

1 m

mol

/ml

0.42

mm

ol/m

l

1 m

mol

/ml

1 m

g/m

l

10 m

g/m

l

416.

7 U

/ml

8 m

g/m

l

83.3

mg/

ml

1 m

g/m

l

0.3

mg/

ml

1.2

mg/

ml

0.06

mg/

ml

0.6

mg/

ml

25 m

cg/m

l

50 m

cg/m

l

0.06

mg/

ml

0.6

mg/

ml

3.7-

4.1

3.5-

4.0

2.5-

5.0

5.0-

7.5

3.0-

3.5

6.0-

7.0

4.0-

4.6

4.4-

4.8

6.0-

7.5

1 U/ml 5 0 0 27 56 0 2 41 3 20 338 31 12 105 21 300 234 103 84 0 0 4 0 35 28 2 5 58 62 86 395 U/ml 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 10 0 3 3 1 6 1 4 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 2 0 0

12.5 mg/ml 0 0 0 23 1 0 0 1 5 0 0 0 0 3 3 1 3 3 1 12 6 0 0 0 0 6 19 19 125 mg/ml 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 3 3 1

Dilzem 1 mg/ml 3.7-4.1 1 0 6 0 0 0 0 2 0 0 2 0 3 1 2 0 2 0 8 3 2 0 0 0 1 4 11 41% 0 0 4 1 3 17 2 2 6 2 18 14 11 6 0 0 0 0 4 13 0 2 15 14 12 52% 0 0 16 0 3 50 6 2 7 1 22 48 14 30 0 0 0 0 15 7 3 13 5 4 10 10

Dobutamine 5 mg/ml 3.5-4.0 3 0 0 0 2 0 0 1 0 1 3 0 0 7 11 84 47 0 0 0 0 21 38 122 11Dopamine 6.25 mg/ml 2.5-5.0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 19 2 0 0 0 0 1 3 24 1

1 mg/ml 3 33 4 1 10 1 31 20 17 26 0 0 0 0 16 41 0 3 15 6 14 32 mg/ml 0 5 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 19 0 0 1 2 5 3

0.2 mmol/ml 0 1 0 0 14 5 0 3 0 0 1 0 1 4 0 1 4 1 8 21 mmol/ml 24 37 115 17 246 185 118 70 0 0 4 0 31 34 2 7 43 55 70 300.42 mmol/ml 6 3 22 5 4 8 0 0 1 0 1 3 0 2 3 2 0 21 mmol/ml 5 1 16 4 3 3 0 0 0 0 0 3 0 0 2 5 4 11 mg/ml 127 43 78 21 0 0 1 0 15 13 1 0 13 25 31 310 mg/ml 25 1 6 1 0 0 0 0 1 4 0 0 7 19 5 1

Liquémine 416.7 U/ml 5.0-7.5 126 111 55 0 0 1 0 38 25 1 0 80 69 84 148 mg/ml 80 2 1 9 2 16 7 0 5 2 0 6 20



pH d

e la

sol

utio

n m

ère

Actra

pid

Cor

daro

ne

Dis

opriv

an

Dor

mic

um

KC

l

KPh

os

Lasi

x

MgS

O4

Nip

russ

Nor

adré

nali

Sint

enyl

Ulti

va

NaC

l 0.9

%

Glu

cose

5%

Glu

cose

-NaC

l 2 :

1

Rin

ger-l

acta

te (S

tock

er)

7.0-

7.8

4.0

7.0-

8.5

3.3

4.5-

7.5

4.3

8.0-

9.3

6.2

3.0-

6.0

3.0-

4.2

6.0-

6.5

2.5-

3.5

Actrapid 7.0-7.8

Cordarone 4.0

Disoprivan 7.0-8.5

Dormicum 3.3

KCl 4.5-7.5

KPhos 4.3

Lasix 8.0-9.3

MgSO4 6.2

Nipruss 3.0-6.0

Noradrénaline 3.0-4.2

Sintenyl 6.0-6.5

Ultiva 2.5-3.5

157

absence de données données controversées

compatible, mais testé à une concentration plus élevée pour l'un et plus basse pour l'autre

incompatible, testé aux mêmes concentrations

incompatible, testé à des concentrations inférieures

incompatible, testé à des concentrations supérieures

compatible, testé aux mêmes concentrations

compatible, testé à des concentrations supérieures

possiblement compatible, testé à des concentrations inférieures

compatible à faible concentration, mais pas à concentration élevée

37 158

Annexe 10 :

RESULTATS DES TESTS DE COMPATIBILITE AU LABORATOIRE

159

produits firme pharma concentration solvant compatibilité

Actrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%

Dilzem Warner Lambert 1 mg/ml NaCl 0.9%Actrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%Dobutamine Fresenius 5 mg/ml PURActrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%Dopamine Fresenius 5 mg/ml PURActrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%Dopamine Bichsel 6.25 mg/ml NaCl 0.9%Actrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%KH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURActrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%Noradrénaline Sintetica 0.06 mg/ml G 5%Actrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%Noradrénaline Sintetica 0.3 mg/ml G 5%Actrapid Novo Nordisk 1 U/ml G 5%Ultiva GSK 0.1 mg/ml G 5%Cordarone Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml G 5%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Cordarone Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml G 5%Lasix Aventis 10 mg/ml PURCordarone Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml G 5%Liquémine Roche 416.7 U/ml NaCl 0.9%Cordarone Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml G 5%MgSO4 Bichsel 8 mg/ml G-NaCl 2:1Cordarone Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml G 5%Nipruss Schwarz Pharma 1.2 mg/ml G 5%Dilzem Warner Lambert 1 mg/ml NaCl 0.9%Disoprivan AstraZeneca 20 mg/ml PURDilzem Warner Lambert 1 mg/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Dilzem Warner Lambert 1 mg/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 10 mg/ml PUR

mélange Cordarone - Nipruss 1:4 igèrement tro

solutio

etits flo

Lasix 1:4 im

d'un précipité

d'un précipité

ent après 24

ent apr

ent après 24

ent après 24

ent après 24

ent après 24

ent après 24

mmédiatement opalescent; mise en contact 1:1 sans mélange : très lé uble après 24 h; rien dans les autres tubes.

pas de crémage de la n lipidique.

apparition rapide de p cons dans le mélange Dilzem - Lasix 1:4; rien dans les autres tubes.

apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes.

mélange Cordarone - s fibres; rien dans les autres tubes.

apparition immédiate blanc dan bes.

apparition immédiate blanc dan bes.

absence de changem heures.

remarques

absence de changement après 24 heures.

absence de changem ès 24 heures.







OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

NON

NON

NON

OUI

NON

NON

NON

OUI

médiatement opalesce

s tous les tu

s tous les tu

nt avec quelque

160

produits firme pharma concentration solvant compatibilité

Dilzem Warner Lambert 1 mg/ml NaCl 0.9%MgSO4 Bichsel 83.3 mg/ml NaCl 0.9%Disoprivan AstraZeneca 20 mg/ml PURKH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURDisoprivan AstraZeneca 20 mg/ml PURUltiva GSK 0.1 mg/ml G 5%Dobutamine Fresenius 5 mg/ml PURDormicum Roche 1 mg/ml G 5%Dobutamine Fresenius 5 mg/ml PURNipruss Schwarz Pharma 1.2 mg/ml G 5%Dopamine Fresenius 5 mg/ml PURLasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Dopamine Bichsel 6.25 mg/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Dormicum Roche 1 mg/ml G 5%KH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURDormicum Roche 1 mg/ml G 5%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Dormicum Roche 1 mg/ml G 5%Lasix Aventis 10 mg/ml PURKCl Bioren 1 mmol/ml PURKH2PO4 Braun 0.625 mmol/ml NaCl 0.9%KCl Bioren 1 mmol/ml PURLasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%KCl Bioren 1 mmol/ml PURLiquémine Roche 416.7 U/ml NaCl 0.9%

KH2PO4 Braun 0.625 mmol/ml NaCl 0.9%

Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%

KH2PO4 Braun 0.625 mmol/ml NaCl 0.9%Liquémine Roche 416.7 U/ml NaCl 0.9%KH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURMgSO4 Bichsel 83.3 mg/ml NaCl 0.9%

remarques

absence de changement après 24 heures (concentration de phosphate de potassium correspondant au cas d'un patient particulier).


apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes, qui s'intensifie au cours du temps.

apparition immédiate d'un important précipité blanc dans tous les tubes.

absence de changement après 24 heures (concentration de phosphate de potassium correspondant au cas d'un patient particulier).

absence de changement après 24 heures. Idem avec Lasix 5 mg/ml.


pas de crémage de la solution lipidique.

pas de crémage de la solution lipidique.


précipité blanc après 2h dans les mélanges Dopamine-Lasix 1:1 et 4:1. Dans le mélange 1:1, le pH de la Dopamine passe de 3.44 à 4.49 après ajout de Lasix.

NON

OUI

OUI

OUI

OUI


OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

NON


absence de changement après 24 heures. Dans le mélange 1:1, le pH de la Dopamine passe de 3.83 à 5.41 après ajout de Lasix.


OUI

NON

NON

OUI

précipité blanc apparaît dans tous les tubes, immédiatement ou après 5 minutes. Il s'intensifie avec le temps (1 heure). Idem avec Lasix 5 mg/ml. (concentration de phosphate de potassium correspondant au cas d'un patient particulier).

OUI

161

produits firme pharma concentration solvant compatibilitéKH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURMorphine Sintetica 1 mg/ml NaCl 0.9%KH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURNoradrénaline Sintetica 0.06 mg/ml G 5%KH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURSintenyl Sintetica 50 mcg/ml PURKH2PO4 Braun 1 mmol/ml PURUltiva GSK 0.1 mg/ml G 5%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Liquémine Roche 416.7 U/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%MgSO4 Bichsel 8 mg/ml G-NaCl 2:1Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%MgSO4 Bichsel 83.3 mg/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 10 mg/ml PURMgSO4 Bichsel 8 mg/ml G-NaCl 2:1Lasix Aventis 10 mg/ml PURMgSO4 Bichsel 83.3 mg/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%morphine Sintetica 1 mg/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 10 mg/ml PURmorphine Sintetica 1 mg/ml NaCl 0.9%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Noradrénaline Sintetica 0.06 mg/ml G 5%Lasix Aventis 1 mg/ml NaCl 0.9%Noradrénaline Sintetica 0.3 mg/ml G 5%Lasix Aventis 10 mg/ml PURNoradrénaline Sintetica 0.06 mg/ml G 5%Lasix Aventis 10 mg/ml PURNoradrénaline Sintetica 0.3 mg/ml G 5%Nipruss Schwarz Pharma 1.2 mg/ml G 5%Ultiva GSK 0.1 mg/ml G 5%

remarques


présence de petites aiguilles en suspension 24 heures après le mélange lasix-noradrénaline 1:4; rien dans les autres tubes.apparition de petites aiguilles en suspension après 30-60 minutes dans tous les tubes.


apparition de petites aiguilles en suspension après 10 minutes dans le mélange Lasix-Noradrénaline 1:4, après 30 minutes dans les autres.




OUI

OUI

OUI

OUI

OUI








absence de changement après 24 heures. Idem avec Lasix 5 mg/ml.

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

NON

NON

OUI

NON

162

Annexe 11 :

REPRESENTATION SOUS FORME DE TABLEAUX DES COMPATIBILITES

ENTRE DEUX MEDICAMENTS

- compatibilités après tests au laboratoire

163

Dilz

em

Dob

utam

ine

Dop

amin

e

Liqu

émin

e

Mor

phin

e

1 m

mol

/ml

1 m

g/m

l

1 m

g/m

l

0.3

mg/

ml

1.2

mg/

ml

0.06

mg/

ml

0.6

mg/

ml

25 m

cg/m

l

50 m

cg/m

l

0.06

mg/

ml

0.6

mg/

ml

3.7-

4.1

3.5-

4.0

2.5-

5.0

3.0-

3.5

6.0-

7.0

4.0-

4.6

4.4-

4.8

6.0-

7.5

1 U/ml 5 0 0 27 56 0 2 41 3 20 3 12 1 84 0 0 4 0 35 28 2 5 58 62 86 395 U/ml 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 3 1 0 2 2 0 0 0 2 0 0

12.5 mg/ml 0 0 0 23 1 0 0 1 0 3 3 0 0 0 0 6 19 19 125 mg/ml 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 3 3 1

Dilzem 1 mg/ml 3.7-4.1 1 0 6 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 1 4 11 41% 0 0 4 1 3 2 6 0 4 13 0 2 15 14 12 52% 0 0 16 0 3 2 30 0 15 7 3 13 5 4 10 10

Dobutamine 5 mg/ml 3.5-4.0 3 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 21 38 122 11Dopamine 6.25 mg/ml 2.5-5.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 24 1

1 mg/ml 3 1 15 6 14 32 mg/ml 0 1 1 2 5 3

0.2 mmol/ml 1 3 0 1 4 0 1 4 1 8 21 mmol/ml 37 1 70 0 0 1 34 2 7 43 55 70 300.42 mmol/ml 8 0 1 3 0 2 3 2 0 21 mmol/ml 3 0 0 3 0 0 2 5 4 11 mg/ml 21 0 15 13 1 0 13 25 31 310 mg/ml 1 0 1 4 0 0 7 19 5 1

Liquémine 416.7 U/ml 5.0-7.5 55 0 38 25 1 0 80 69 84 148 mg/ml 80 2 16 7 0 5 2 0 6 20



6.0-6.5

2.5-3.5

8.0-9.3

6.2

3.0-6.0

3.0-4.2

Ultiva

Lasix

MgSO4

Nipruss

Noradrénaline

Sintenyl

Dormicum

KCl

KPhos

3.3

4.5-7.5

4.3

Actrapid

Cordarone

Disoprivan 7.0-8.5

4.0

MgS

O4

Nip

russ

Nor

adré

nalin

1 m

mol

/ml

0.42

mm

ol/m

l

38 3110 05 00 02 017 250 62 00 033 45 0

024

10 m

g/m

l

416.

7 U

/ml

8 m

g/m

l

83.3

mg/

ml

5.0-

7.5

05 21 300 234 1033 1 6 1 40 0 3 3 10 0 0 0 12 0 3 1 26 2 18 14 117 1 22 48 141 0 1 3 00 0 2 1 010 1 31 20 170 0 2 1 00 0 14 5 015 17 246 185 1186 3 22 5 45 1 16 4 3

127 43 7825 1 6

126 111

1 U

/ml

5 U

/ml

12.5

mg/

ml

25 m

g/m

l

1 m

g/m

l

1% 2%

5 m

g/m

l

6.25

mg/

ml

1 m

g/m

l

2 m

g/m

l

0.2

mm

ol/m

l

0 0 01 12 60 0 20 8 30 0 00 0 011 84 471 19 20 0 00 0 00 1 0

4 0 30 1 00 0 00 1 00 0 00 1 01 9 2

e

Dor

mic

um

KC

l

Glu

coSa

lin 2

:1

Rin

ger-l

acta

te (S

tock

er)

Ulti

va

7.0-7.8

Sint

enyl

4.0

7.0-

8.5

3.3

4.5-

7.5pH

de

la s

olut

ion

mèr

e

NaC

l 0.9

%

Glu

cose

5%KP

hos

Lasi

x

Act

rapi

d

Cor

daro

ne

Dis

opriv

an

7.0-

7.8

6.0-

6.5

2.5-

3.5

3.0-

6.0

3.0-

4.2

8.0-

9.3

6.2

4.3

26 00 0

16 41 0 32 19 0 0

164

Annexe 12 :

TABLEAU DE COMPATIBILITES A DISPOSITION DU PERSONNEL

SOIGNANT DES SOINS INTENSIFS ADULTES DU CHUV (+ légende)

165

166

Commentaires :0. Actilyse : risque de précipitation si conc. < 0,2 mg/ml. Administrer si possible seul. 10. ATTENTION! Rocéphine: incompatible 1. Actrapid : adsorption sur le verre et le plastique (usuellement 20-30% de pertes). doit être si possible administrée seule.2. Antra : se dégrade en milieu acide. 11. Sodium bicarbonate : incompatibles ave3. Incompatible avec des solutions d'électrolytes concentrées (risque de floculation de la TPN); 12. Ventolin : en l'absence de données de co4. Cordarone : Adsorption sur les tubulures en PVC. Risque de précipitation si conc. < 0,6 mg/ml solution (= 3,5) et sur la similarité chimiq5. Liquémine : incompatible en Y avec des TPN contenant des lipides et du calcium. 13. Phénytoïne: Voir Bulletin d'information C6. Compatible aux dilutions suivantes: morphine < 0.2 mg/ml et sodium bicarbonate < 1 mEq/ml. 14. Minirin : en l'absence de données de com7. Nipruss : doit être protégé de la lumière. solution (= 4) et sur la similarité chimique8. Nitroglycérine : adsorption sur les tubulures en PVC. 15. Trasylol : aucune information 9. ATTENTION! Potassium phosphate: incompatible avec le calcium (et les préparations qui en contiennent) en fonction des concentrations des 2 électrolytes (voir fiches Q/R Assistance pharmaceutique).

Références : Trissel LA et al., Handbook of injectable drugs, 12th ed., ASHP, Bethesda, 2003; Micromedex Inc., Drugdex database, Internet version; King JC et al., Guide to parenteral admixtures, Hudnell, St-Louis, Sommer 2004

PV (PHA) - Relecture SD-EDP-NW (PHA) / 10. 2004 v.1.1 / page 2/2

C = compatible (tests physiques ou physico-chimiques) / I = incompatible / Case vide = aucune donnée de coLes données de compatibilités de ce tableau sont tirées de tests en laboratoire de médicaments en association par deux; il exist

En l'absence d'information, on peut se baser empiriquement sur le pH des solutions : il est déconseillé d'associer un méd

167

Annexe 13 :

COMPARAISON DES DILUTIONS COURANTES UTILISEES AUX SOINS

INTENSIFS DE DIFFERENTS HOPITAUX ROMANDS

168

169

170

Documents

Administration des médicaments par voie parentérale