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AGGIORNAMENTO ITALIA 2009A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore),
Riccardo AseroIlaria Baiardini,M.Beatrice Bilò,Floriano Bonifazi,Sergio Bonini, Antonio Caviglia
Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Augusto PaganiGiovanni PajnoGianni Pala
Modena, 1Modena, 1Modena, 1Modena, 1----4 Marzo 20094 Marzo 20094 Marzo 20094 Marzo 2009
Antonio CavigliaG.Walter Canonica, Enrico Compalati,Mariangiola Crivellaro,Alessandro Fiocchi,Luigi Fontana,Matteo Gelardi,Claudia Gramiccioni,Cristoforo Incorvaia,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,Gualtiero Leo, Carlo Lombardi,
Gianni PalaAngelo Passaleva,Erminia Ridolo,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Oliviero RossiGianenrico Senna,Andrea Siracusa,Michele Tondo, Massimo Triggiani,Costantino TroiseMarzio Uberti,M.Teresa Zedda.
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Le ragioni per creare linee guida per la
gestione della rinite allergica
● La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 35 % della popolazione
● La sua prevalenza è in aumento.
● Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .
● I costi socio sanitari sono rilevanti.
● E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.
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ARGOMENTO
- Farmacoterapia
- Controllo ambientale
- Medicine alternative
ARIA: I documenti di aggiornamento pubblicati
RESPONSABILE
J.Bousquet
A.Custovic
G. Passalacqua
PUBBLICAZIONE
Allergy, 2006; 61: 1086
Allergy 2005; 60: 524
JACI 2006; 117: 1054
- Ruolo delle IgE
- ARIA in athletes
- Immunoterapia
- Asma e rinite
- Documento ARIA 08
J. Bousquet
S. Bonini
G. PassalacquaS. Durham
A. Cruz
J Bousquet
Allergy 2006; 61
Allergy 2006; 61: 681
JACI 2007; 119: 881
Allergy, 2007
Allergy 2008; 63 (suppl 83)
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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICACLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
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RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica
DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Allergica
(intermittente/persistente)
- Infettiva(batterica/virale/altri)
- Occupazionale(allergica e non allergica)
- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, NARESMA, atrofica, da cibi, da irritanti, vasomotoria)
sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,corpi estranei)
- Tumori (Benigni/maligni)
- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi, infettive)
-Discinesie ciliari- Fibrosi cistica- Rinoliquorrea
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Legame allergene
MastocitaB
IgE
LA REAZIONE IgE:FASE IMMEDIATA
istamina
Contrazione m. liscioPermeabilitàVasodilatazioneStimolazione term.nervose
Recettore H1
Starnuti, lacrimazione,
tosse, prurito, pomfi
anafilassi…
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LTC4
PGD2
PAF/AAGPC
MCP/CCL2
αααα
I-309/CCL1
Histamine
Cathepsin G
Tryptase
Chymase
Carboxypeptidase A
Marone et al. Adv. Immunol. , 2005
Mediatori del mastocitaMediatori del mastocitaMediatori del mastocitaMediatori del mastocita
IL-13
MIP-1αααα/CCL3
IL-8/CXCL8
IL-16IL-25
TNF-αααα
GM-CSF
TGF-ββββ
IL-6
IL-5
SCF
IL-3
VEGF-A
IL-18
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PATTERNGENETICO
Fattori materniAllattamentoInfezioniFlora intestinaleEsposizione
ATOPIA
IL-10
TH2
Mast cell
Treg
IL-4IL-5IL-3IL-13
Th1
IL-10TGFb
eos
NORMALE DIFESACONTRO PATOGENI
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APC
ALLERGENETh2
IL-5
BIL-4
Y
Y Y Y
Y Y
IgE
MAST
IL-13
CD4
ALLERGENE
Y
Treg
-
APCEos
ECPEDXMBP
FASE IMMEDIATA
Istamina, Triptasi, PG, PAFLTs
MOLECOLEDI ADESIONE
iNOSTNFaNK
Neu
RECLUTAMENTOCELLULARE
FASE TARDIVA
INFIAMMAZIONE
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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICACLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
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Attuale situazione epidemiologica delle malattie allergicheAttuale situazione epidemiologica delle malattie allergicheAttuale situazione epidemiologica delle malattie allergicheAttuale situazione epidemiologica delle malattie allergichein Italia, secondo lo studio SIDRIA.in Italia, secondo lo studio SIDRIA.in Italia, secondo lo studio SIDRIA.in Italia, secondo lo studio SIDRIA.
Galassi, GIAIC 2008
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25
30
35
40
1994-95
2002
Epidemiologia della rinite allergica: la situazione Epidemiologia della rinite allergica: la situazione Epidemiologia della rinite allergica: la situazione Epidemiologia della rinite allergica: la situazione italiana in bambini e adolescentiitaliana in bambini e adolescentiitaliana in bambini e adolescentiitaliana in bambini e adolescenti
%
Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34
Rinite nell’anno precedente
Bambini (6-7 anni)
Rinite allergicanella vita
Bambini (6-7 anni)
Rinite nell’anno precedente
Adolescenti (13-14 anni)
Rinite allergicanella vita
Adolescenti (13-14 anni)
0
5
10
15
20
25
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15.873 con prescrizionedi anti-H173% dei pazienti conrinite allergica
Prevalenza di rinite allergica e terapia con antistaminicinel database HealthSearch dei MMG.Verosimile sottostima (4.54%)
Diagnosi diRinite Allergica25.5714.54%Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW,
Passalacqua G, Allergy 2007
479.217 pazienti
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Mi sono rivolto allo specialista per:consiglio del medicomediaconsiglio di amici/parentirinite non più tollerabilealtro
La maggioranza La maggioranza La maggioranza La maggioranza dei pazienti si dei pazienti si dei pazienti si dei pazienti si rivolge allo rivolge allo rivolge allo rivolge allo
Maurer et al, Allergy 2007
rivolge allo rivolge allo rivolge allo rivolge allo specialista solo specialista solo specialista solo specialista solo quando i sintomi quando i sintomi quando i sintomi quando i sintomi diventano diventano diventano diventano intollerabiliintollerabiliintollerabiliintollerabili
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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICACLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
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Moderata-grave
Persistente . > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane
Lieve
Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane
Classificazione ARIA
Moderata-graveuno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività quotidiane
. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
LieveTutte le seguenti
• sonno conservato• nessuna limitazione
nelle attività quotidiane• normale attività
lavorativa o scolastica• non sintomi fastidiosi
Nei pazienti non trattati
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sintomi
Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione
INFIAMMAZIONE
Stimoli persistentiSingolo stimolo
sintomi
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Rinitestagionale
Riniteperenne
intermittentepersistente
Le definizioni di persistente e intermittenteNON sono sovrapponibili con quelle tradizionali di stagionale e perenne
Demoly et al, Allergy 2003
La rinite “stagionale” o “perenne” può essere siaintermittente sia persistente
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SINTOMI TIPICI DI RINITE
ALLERGICA
- rinorrea acquosa
- starnuti a salve
- ostruzione nasale
- prurito nasale
- (congiuntivite)
SINTOMI NON TIPICI
- sintomi unilaterali
- ostruzione nasale isolata
- rinorrea purulenta
- rinorrea posteriore isolata
- dolore , anosmia
- epistassi ricorrenti
SUGGESTIVI PER
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- sintomi di rinite concomitante
- sintomi oculari bilaterali
- lacrimazione
- prurito oculare
- arrossamento oculare
NON TIPICI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- completa assenza di rinite
- sintomi unilaterali
- fotofobia
- bruciore oculare o dolore
- secchezza della congiuntiva
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60606060
80808080
%%%%
Ryan D. Allergy 2008
STARNUTI/STARNUTI/STARNUTI/STARNUTI/PRURITOPRURITOPRURITOPRURITO
RINORREA.RINORREA.RINORREA.RINORREA.ACQUOSAACQUOSAACQUOSAACQUOSA
PRURITOPRURITOPRURITOPRURITOOCULAREOCULAREOCULAREOCULARE
20202020
OSTRUOSTRUOSTRUOSTRUZIONEZIONEZIONEZIONE
IRRITAZ.IRRITAZ.IRRITAZ.IRRITAZ.FARINGEAFARINGEAFARINGEAFARINGEA
TOSSETOSSETOSSETOSSE
40404040
Frequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaFrequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaFrequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaFrequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergicaal medico di medicina generaleal medico di medicina generaleal medico di medicina generaleal medico di medicina generale
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1. E’presente qualcuno dei seguenti sintomi?
Sintomi solo in una narice SI NO
Secrezioni dense, di colore giallo o verdastro SI NO
Secrezioni che scendono in gola, specialmente con muco denso SI NO
Dolore al volto SI NO
Sanguinamenti dal naso SI NO
Perdita dell’olfatto SI NO
2 E’ presente qualcuno di seguenti sintomi almeno un ora al giorno, in molti giorni consecutivi (o durante una particolare stagione dell’anno)?
La presenza di uno o più sintomi della domanda 1 suggerisce una natura non allergica dei sintomi e richiede valutazione
specialistica
Dolore facciale, rinorrea purulenta e iposmia sono spesso associati a rinosinusite, ma non escludono la concomitanza di RA
LA rinorrea acquosa con uno o più dei sintomi della domanda 2 suggerisce fortemente la rinite allergica
(o durante una particolare stagione dell’anno)?
Rinorrea acquosa SI NO
Starnuti, anche a salve SI NO
Naso chiuso SI NO
Prurito nasale SI NO
Congiuntivite (occhi rossi o che prudono) SI NO
AR Reference Guide. Bousquet, Allergy 2008
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SINTOMO RAFFREDDORE COMUNE RINITE ALLERGICA
Rinorrea Comune Comune
Ostruzione Comune e spesso grave Comune e variabile
Starnuti Comuni Comuni
Prurito nasale Infrequente Comune
Alcuni aspetti di diagnostica differenziale traAlcuni aspetti di diagnostica differenziale traAlcuni aspetti di diagnostica differenziale traAlcuni aspetti di diagnostica differenziale traRinite allergica e raffreddore comuneRinite allergica e raffreddore comuneRinite allergica e raffreddore comuneRinite allergica e raffreddore comune
Prurito oculare Infrequente Comune
Tosse comune Talvolta
Febbre Rara Mai
Algie diffuse Talvolta Mai
Astenia Talvolta Mai
Faringodinia Comune Mai
Prurito palato e gola Mai Comune
Durata 3-14 giorni Settimane o mesi
Ryan D et al, Allergy 2008
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Rinorrea acquosa/
starnuti/prurito
SI NOPuò trattarsi di
rinite allergica
Allergia poco
probabile
+
OstruzioneStagionalitàSint.oculari
Rinite allergica
verosimile
+
Rinorrea
Conferma con Endoscopia o TCPRICK TESTPRICK TESTPRICK TESTPRICK TEST -
Considera
rinosinusite
+
Rinorreaposteriore/
Dolore/ostruzione
+IgE specificheIgE specificheIgE specificheIgE specifiche
Test diTest diTest diTest diprovocazioneprovocazioneprovocazioneprovocazione
-
+
Diagnosi diRinite
allergica
NO Riniteallergica
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Principi diagnostici delle malattie IgEPrincipi diagnostici delle malattie IgEPrincipi diagnostici delle malattie IgEPrincipi diagnostici delle malattie IgE----mediatemediatemediatemediate
Skin test Skin test Skin test Skin test
Dosaggio delleDosaggio delleDosaggio delleDosaggio delleIgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero
Cute Cute Cute Cute
Sangue Sangue Sangue Sangue IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero IgE specifiche nel siero Rilascio istamina Rilascio istamina Rilascio istamina Rilascio istamina
Attivazione Attivazione Attivazione Attivazione basofili basofili basofili basofili
Challenge specificoChallenge specificoChallenge specificoChallenge specificonasale, bronchialenasale, bronchialenasale, bronchialenasale, bronchialecongiuntivalecongiuntivalecongiuntivalecongiuntivale
Sangue Sangue Sangue Sangue
Mucosa Mucosa Mucosa Mucosa
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INDAGINI ESSENZIALI- Anamnesi- Rinoscopia anteriore- Skin prick test (prima scelta)- Eventuale dosaggio IgE specifiche
INDAGINI SPECIALISTICHE
INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale da scraping o brushing o lavaggio
- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale/congiuntivale- Spirometria- Microbiologia- Picco di flusso nasale
INDAGINI SPECIALISTICHE- Rinometria acustica- Rinomanometria- Olfattometria
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1. Challenge con allergeni:1. Challenge con allergeni:1. Challenge con allergeni:1. Challenge con allergeni:- quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei test diagnostici- per la diagnosi di rinite professionale
Indicazioni al test di provocazione nasaleIndicazioni al test di provocazione nasaleIndicazioni al test di provocazione nasaleIndicazioni al test di provocazione nasale
- per la diagnosi di rinite professionale- nei casi dubbi, per la scelta dell’allergene per l’ITS2. Aspirina2. Aspirina2. Aspirina2. Aspirina----Lisina: Lisina: Lisina: Lisina: la provocazione nasale è suggerita come sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo, la provocazione orale è comunque necessaria3. Reattività aspecifica. 3. Reattività aspecifica. 3. Reattività aspecifica. 3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.
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Skin testSkin testSkin testSkin testIgE siericheIgE siericheIgE siericheIgE siericheTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofili
Endoscopia nasaleEndoscopia nasaleEndoscopia nasaleEndoscopia nasaleFunzione mucociliareFunzione mucociliareFunzione mucociliareFunzione mucociliareFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoria
PER LA DIAGNOSI DIPER LA DIAGNOSI DIPER LA DIAGNOSI DIPER LA DIAGNOSI DIREAZIONE IgEREAZIONE IgEREAZIONE IgEREAZIONE IgE----MEDIATAMEDIATAMEDIATAMEDIATA
TEST AGGIUNTIVI E/O PER LATEST AGGIUNTIVI E/O PER LATEST AGGIUNTIVI E/O PER LATEST AGGIUNTIVI E/O PER LADIAGNOSTICA DIFFERENZIALEDIAGNOSTICA DIFFERENZIALEDIAGNOSTICA DIFFERENZIALEDIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILILE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILILE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILILE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI
Test attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliTest attivazione basofiliChallenge nasale specificoChallenge nasale specificoChallenge nasale specificoChallenge nasale specificoRicerca IgE nasaliRicerca IgE nasaliRicerca IgE nasaliRicerca IgE nasali
Funzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaFunzione olfattoriaTomografia computerizzataTomografia computerizzataTomografia computerizzataTomografia computerizzataRinometria acusticaRinometria acusticaRinometria acusticaRinometria acusticaRinomanometriaRinomanometriaRinomanometriaRinomanometriaChallenge aspecificiChallenge aspecificiChallenge aspecificiChallenge aspecificiOssido nitrico nasaleOssido nitrico nasaleOssido nitrico nasaleOssido nitrico nasaleDosaggio mediatori (lavaggio nasale,Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,condensato esalato, siero, escreato)condensato esalato, siero, escreato)condensato esalato, siero, escreato)condensato esalato, siero, escreato)Citologia (nasale, congiuntivale, Citologia (nasale, congiuntivale, Citologia (nasale, congiuntivale, Citologia (nasale, congiuntivale, escreato)escreato)escreato)escreato)Picco di flusso nasalePicco di flusso nasalePicco di flusso nasalePicco di flusso nasale
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I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTEDEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATIPER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA
AnamnesiEsame obiettivo
Se positivi o suggestivi
Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse secca, specialmente notturna?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?Hai senso di oppressione al petto?Hai senso di oppressione al petto?Hai senso di oppressione al petto?Hai senso di oppressione al petto?
Spirometria
Se positivi o suggestivi
ostruzione normale
TEST DIREVERSIBILITA’
TEST DIPROVOCAZIONE
ASPECIFICA
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Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non allergica (skin test e CAPallergica (skin test e CAPallergica (skin test e CAPallergica (skin test e CAP----RAST negativi), risponde al challenge RAST negativi), risponde al challenge RAST negativi), risponde al challenge RAST negativi), risponde al challenge nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non sono dosabili a livello sistemicosono dosabili a livello sistemicosono dosabili a livello sistemicosono dosabili a livello sistemico
Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. Rondon et al, JACI 2007
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Infettiva: virale, batterica, micotica Infettiva: virale, batterica, micotica Infettiva: virale, batterica, micotica Infettiva: virale, batterica, micotica (inclusa rinosinusite acuta). (inclusa rinosinusite acuta). (inclusa rinosinusite acuta). (inclusa rinosinusite acuta).
Meccanica: deviazione settale, polipi, Meccanica: deviazione settale, polipi, Meccanica: deviazione settale, polipi, Meccanica: deviazione settale, polipi, ipertrofia turbinatiipertrofia turbinatiipertrofia turbinatiipertrofia turbinati
Farmaci: aspirina e altri FANS, Farmaci: aspirina e altri FANS, Farmaci: aspirina e altri FANS, Farmaci: aspirina e altri FANS, clonidina, alfaclonidina, alfaclonidina, alfaclonidina, alfa----bloccanti, ACE inibitori, bloccanti, ACE inibitori, bloccanti, ACE inibitori, bloccanti, ACE inibitori, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici,
AlcoolAlcoolAlcoolAlcoolAdditivi alimentariAdditivi alimentariAdditivi alimentariAdditivi alimentari
CocainaCocainaCocainaCocaina
Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)
Ormonale (gravidica, Ormonale (gravidica, Ormonale (gravidica, Ormonale (gravidica, da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)
Possibili cause di rinite non allergicaPossibili cause di rinite non allergicaPossibili cause di rinite non allergicaPossibili cause di rinite non allergica
neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, neurolettici, antiepilettici, calcioantagonisti.calcioantagonisti.calcioantagonisti.calcioantagonisti.
Vasocostrittori nasaliVasocostrittori nasaliVasocostrittori nasaliVasocostrittori nasali
Gustatoria (spezie).Gustatoria (spezie).Gustatoria (spezie).Gustatoria (spezie).
EmozionaleEmozionaleEmozionaleEmozionaleEsercizio fisico, aria freddaEsercizio fisico, aria freddaEsercizio fisico, aria freddaEsercizio fisico, aria freddaEccitazione sessualeEccitazione sessualeEccitazione sessualeEccitazione sessuale
da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)da ipotiroidismo, premestruale)
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PRINCIPALI COMORBILITA’
RINITE
ASMA
CONGIUNTIVITE
RINITEALLERGICA
RINOSINUSITE
OTITEDISTURBI DELSONNO IpertrofiaIpertrofiaIpertrofiaIpertrofia
adenoideaadenoideaadenoideaadenoidea
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CONGIUNTIVITECONGIUNTIVITECONGIUNTIVITECONGIUNTIVITE
Allergica acuta (AAC)Allergica acuta (AAC)Allergica acuta (AAC)Allergica acuta (AAC)Stagionale (SAC)Stagionale (SAC)Stagionale (SAC)Stagionale (SAC)Perenne (PAC)Perenne (PAC)Perenne (PAC)Perenne (PAC)
KeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteprimaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)primaverile o vernal (VKC)
KeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteKeratocongiuntiviteatopica (AKC)atopica (AKC)atopica (AKC)atopica (AKC)
CongiuntiviteCongiuntiviteCongiuntiviteCongiuntivitegigantopapillare (GPC)gigantopapillare (GPC)gigantopapillare (GPC)gigantopapillare (GPC)
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Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC) vsvsvsvs congiuntivite allergica stagionale e perennecongiuntivite allergica stagionale e perennecongiuntivite allergica stagionale e perennecongiuntivite allergica stagionale e perenne (SAC e PAC) (SAC e PAC) (SAC e PAC) (SAC e PAC)
SintomiSintomiSintomiSintomi ++++ ++++++++++++
AKC, VKCAKC, VKCAKC, VKCAKC, VKCSAC, PACSAC, PACSAC, PACSAC, PAC
SintomiSintomiSintomiSintomi ++++ ++++++++++++SegniSegniSegniSegni ++++ ++++++++++++
(vasodilatazione/edema)(vasodilatazione/edema)(vasodilatazione/edema)(vasodilatazione/edema) (proliferazione)(proliferazione)(proliferazione)(proliferazione)InteressInteressInteressInteress....cornealecornealecornealecorneale ---- ++++MalattiaMalattiaMalattiaMalattia preferenzpreferenzpreferenzpreferenz....associataassociataassociataassociata RiniteRiniteRiniteRinite Eczema,Eczema,Eczema,Eczema, AsmaAsmaAsmaAsmaIgEIgEIgEIgE totalitotalitotalitotali ++++ ++/+++++/+++++/+++++/+++IgEIgEIgEIgE specifichespecifichespecifichespecifiche ++++++++ +/+/+/+/----EosinofiliEosinofiliEosinofiliEosinofili ----/+/+/+/+ ++/+++++/+++++/+++++/+++ReattivitàReattivitàReattivitàReattività congiuntcongiuntcongiuntcongiunt.... nonnonnonnon----specificaspecificaspecificaspecifica +/+/+/+/---- +/+++/+++/+++/++RispostaRispostaRispostaRisposta aaaa terapiaterapiaterapiaterapia antiallergicaantiallergicaantiallergicaantiallergica ++/+++++/+++++/+++++/+++ ----/+/+/+/+
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RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.
ALMENO DUE DI:Ostruzione nasale orinorrea ant. o post.+/- Ipo-anosmia EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:
E
+/- Ipo-anosmia+/- Dolore facciale
EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:- poliposi- scolo purulento dal meato medio- edema mucosale nel meato medioE/O EVIDENZA TC di - poliposi, - interessamento sinusale od ostio-meatale
Fokkens et al, Allergy 2007
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Imaging MNR delle adenoidi (A) e tonsille palatine (P) emovimenti delle vie aeree superiori
NO
RM
ALE
OSA
S
Donnelly LF. AJR 2002;179:503–508
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25
30
35
40
45
% s
ubje
cts
• 591 pazienti con
rinite allergica
• 83% trattati
• 502 controlli
•Insonnia secondo
Disturbi del sonno: studio DREAMS
%
0
5
10
15
20%
subje
cts
insonniagrave
sleep apneainsonniasyndrome
•Insonnia secondo Leger et al (2000)
Grave persist.
Lieve persist.
Grave interm.
Lieve interm.
controlli
Leger et al, JACI 2003
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• Circa il 40% dei rinitici persistenti hanno anche asma e la rinite è quasi sempre presente nell’asma allergica.•La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella rinite allergica. La congiuntivite primaverile (vernal conjunctivitis) e la kerato-congiuntivite atopica non sono
ComorbilitàComorbilitàComorbilitàComorbilità
conjunctivitis) e la kerato-congiuntivite atopica non sono associate a reazione IgE mediata.• I seni paranasali possono essere coinvolti nel corso di reazione allergica, ma il ruolo dell’allergia come causa della rinosinusite non è accertato.•La rinite allergica e l’asma, insieme alla rinosinusite rientrano tra le cause di tosse cronica.
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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICACLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
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UA in controlled patients
6,17
29,2
0
5
10
15
20
25
30
p < 0,001
LA in controlled patients
13,11
20,45
0
5
10
15
20
25
30
p = 0,066
Nei pazienti con
asma controllato, la
presenza di sintomi
rinitici peggiora la
QoL (valutata con il
RHINASTHMA) non
solo nel fattore
relativo alle alte vie
Braido et al, Allergy 2009
Grafico
T5SS < 3,5 T5SS > 3,5 T5SS < 3,5 T5SS > 3,5
RAI in controlled patients
15,63
21,95
0
5
10
15
20
25
30
T5SS < 3,5 T5SS > 3,5
p = 0,026
GS in controlled patients
11,7
23,48
0
5
10
15
20
25
30
T5SS < 3,5 T5SS > 3,5
p = 0,001
relativo alle alte vie
aeree (UA), ma
anche nel fattore che
misura l’impatto
dell’allergopatia
respiratoria sulla vita
del paziente (RAI) e
nel punteggio globale
(GS)
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La rinite allergica:
- Aumenta il rischio di sviluppare asma
- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti
- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei
soggetti che ne soffrono.soggetti che ne soffrono.
- Riduce la performance scolastica e lavorativa
- Condiziona l’apprendimento
- Peggiora la qualità/quantità del sonno
La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro
complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della
gravità e dell’eventuale effetto delle terapie
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.031.71 (1.06 -2.75)Sedating
.011.36 (1.08 -1.73)AR medication
.0021.43 (1.13 -1.81)Allergic rhinitis
P adj OR
La rinite allergica riduce la performance scolasticaLa rinite allergica riduce la performance scolasticaLa rinite allergica riduce la performance scolasticaLa rinite allergica riduce la performance scolastica
Studenti che hanno Studenti che hanno Studenti che hanno Studenti che hanno avuto uno o più punti in avuto uno o più punti in avuto uno o più punti in avuto uno o più punti in meno nelle materie meno nelle materie meno nelle materie meno nelle materie Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e .031.71 (1.06 -2.75)Sedating
antihistamine
.021.31 (1.04 -1.66)Diagnosed
asthma
Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Inglese, Scienze e Matematica VS quelli Matematica VS quelli Matematica VS quelli Matematica VS quelli invariati o con voto invariati o con voto invariati o con voto invariati o con voto migliorato.migliorato.migliorato.migliorato.
Walker, JACI 2007
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EFFETTO DELLA RINITE SULL’ATTIVITÀ LAVORATIVA
•Effetto relativamente modesto sull’assenteismolavorativo (perdita di produttività 1-4%)•Impatto notevole sulla performance lavorativa•Impatto notevole sulla performance lavorativa(perdita di produttività 11-40%)•Effetti correlati alla gravità dei sintomi e all’entità diesposizione ad allergeni•Gli antistaminici di seconda generazione attenuanol’impatto della rinite sulla performance lavorativa
Vandenplas O, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008
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Rinite e produttività lavorativa
Analisi post hoc Bonferonni-Dunn
Lieve intermittente
(LI)
Moderata-Grave
intermittente (GI)
Lieve persistente
(LP)
Moderata- Grave
persistente (GP) LI/GI LI/LP LI/GP GI/GP
N° pazienti
84 894 66 1107
Diminuzione della
produttività lavorativa (%) (N= 1397)
20 (10-30) 40 (20-70) 20 (0-40) 40 (20-62) <0.01 NS <0.01 <0.01 (%) (N= 1397)
Diminuzione della produttività scolastica
(%) (N= 379)
10 (0-30) 40 (20-72) 20 (0-30) 40 (20-70) <0.01 NS NS NS
Diminuzione delle
attivita’ giornaliere (%) (N= 2217)
20 (10-40) 50 (30-70) 30 (15-40) 50 (30-70) <0.01 NS <0.01 NS
La produttività risulta diminuita in maniera significativa.La produttività risulta diminuita in maniera significativa.La produttività risulta diminuita in maniera significativa.La produttività risulta diminuita in maniera significativa.Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa e scolastica, e sulle attività quotidiane.e scolastica, e sulle attività quotidiane.e scolastica, e sulle attività quotidiane.e scolastica, e sulle attività quotidiane.
Bousquet et al. JACI 2006
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QoL: Questionari per la rinite
Questionario Ref N di items
Età
Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)
JuniperJACI, 1999
28 Adulti
Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ)
JuniperClin Exp Allergy
2000
14 Adulti
2000
Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ)
JuniperJACI, 1998
23 Bambini (6-12)
Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire
JuniperJACI, 1994
25 Adolescenti (12-17)
Multiattribute rhinitis utility index RevickiQual Life Res, 1998
10 Adulti
Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ)
JuniperJACI, 2003
16 Adulti
Rhinasthma BaiardiniAllergy, 2003
30 Adulti
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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICACLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
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Farmacoterapia Immunoterapia
Allontanamentodell’allergene
indicatoquando possibile
Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione
Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale
Educazione delpaziente
Sempre indicata
costi
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Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati
Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato
II risultati da almeno uno studio
Categorie di prova sperimentale
A basata su dati di categoria I
B basata direttamente su dati
Forza della raccomandazione
II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato
III risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo
IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports
B basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I
C basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II
D basata direttamente su dati di categoria IV
Shekelle et al, BMJ 1999
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• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).
• Sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, da sole hanno uno
PREVENZIONE AMBIENTALE
• Sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)
• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
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Misura Effetto sui livelli Di allergene
Effetto clinico
ACARI
Coprimaterassi/cuscini Ia Ib
Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV
Rimozione tappeti Ib IV
LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNEMISURE DI PREVENZIONE
Rimozione tappeti Ib IV
Acaricidi III IV
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IV
EPITELI ANIMALI
Allontanamento animale da casa IIb IV
Allontanamento dalla stanza da letto IIb IV
Filtri aria HEPA Ib Ib
Lavaggio dell’animale IIb IV
Rimozione tappeti IV IV
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV
Custovic, Allergy 2005
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RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE**
FARMACO ADULTI BAMBINI ADULTI BAMBINI
Antistaminico orale A A A A
Antistaminico nasale A A A A
Antistaminico oculare A A B B
Steroide nasale A A A A
Steroide orale A B B B
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNI FARMACIALCUNI FARMACIALCUNI FARMACIALCUNI FARMACI
Steroide i.m. A B B B
Cromone nasale A A A B
Cromone oculare A A B B
NAAGA oculare B C C C
Decongestionante nasale C C* C C*
Decongestionante orale A
Decongestionante orale +
antiH1A B* B* B*
Anticolinergico A A
* > 12 ANNI
** Generalmente studi < 4 settimane
ARIA update 2008; Allergy 2008
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La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa ha utilizzato la vecchia classificazione ha utilizzato la vecchia classificazione ha utilizzato la vecchia classificazione ha utilizzato la vecchia classificazione (stagionale/perenne).(stagionale/perenne).(stagionale/perenne).(stagionale/perenne).
Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la classificazione ARIA (intermittente/persistente).classificazione ARIA (intermittente/persistente).classificazione ARIA (intermittente/persistente).classificazione ARIA (intermittente/persistente).
Per alcune molecole sono già disponibili studi con la Per alcune molecole sono già disponibili studi con la Per alcune molecole sono già disponibili studi con la Per alcune molecole sono già disponibili studi con la classificazione ARIAclassificazione ARIAclassificazione ARIAclassificazione ARIA
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• Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.• Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.
Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALI
basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.basata sulla severità e durata del disturbo.• Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente.paziente.paziente.paziente.• Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.• La rinite allergica non completamente controllabile dalla La rinite allergica non completamente controllabile dalla La rinite allergica non completamente controllabile dalla La rinite allergica non completamente controllabile dalla terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD)(SCUAD)(SCUAD)(SCUAD)
ARIA, Allergy 2008
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• Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della raccomandati per il trattamento della rinite e della raccomandati per il trattamento della rinite e della raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambinicongiuntivite in adulti e bambinicongiuntivite in adulti e bambinicongiuntivite in adulti e bambini• Gli antistaminici di prima generazione non sono Gli antistaminici di prima generazione non sono Gli antistaminici di prima generazione non sono Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati.raccomandati.raccomandati.raccomandati.
Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALI
raccomandati.raccomandati.raccomandati.raccomandati.• Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica della congiuntivite allergica della congiuntivite allergica della congiuntivite allergica • Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica.nella rinite allergica.nella rinite allergica.nella rinite allergica.
ARIA, Allergy 2008
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•Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi depot non sono raccomandati. • Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza.per motivi di sicurezza.per motivi di sicurezza.per motivi di sicurezza.• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata
Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaTerapia farmacologicaRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALI
• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata all’asma.all’asma.all’asma.all’asma.• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante.importante.importante.importante.• I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.• I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti.frequenti.frequenti.frequenti.
ARIA, Allergy 2008
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Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono in parte anche sull’ostruzione.
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin
Exp Allergy 2005
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12
ore circa.Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003
I più recenti corticosteroidi nasali (mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.
Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Bielory Ann Allergy 2008;
.
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Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.
*
Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008
* Categoria di rischio FDAB: assenza di teratogenicità nell’animale ma non studi nelle donne gravide O rischio teratogeno nell’animale ma accertata assenza di rischio nella donna gravida.C. Rischio teratogeno nell’animale e assenza di studi nella donna gravida (con beneficio/rischio comunque favorevole O assenza di studi umani e animali
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Steroidi intranasali: Biodisponibilità sistemica
< 0.1%
1,8%Fluticasone propionato
Mometasone furoato
Fluticasone furoato 0.5%
Modificato da Szefler S.J. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids J All Clin Imm 108, S26-S31, 2001
>80%
1,8%
49%
Budesonide
Fluticasone propionato
Flunisolide
Biodisponibilità (%)
0 20 40 60 80 100
66666666
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Varia
zion
e m
edia
risp
etto
al b
asal
eVa
riazi
one
med
ia ri
spet
to a
l bas
ale
Varia
zion
e m
edia
risp
etto
al b
asal
eVa
riazi
one
med
ia ri
spet
to a
l bas
ale
Bielory,
Ann Allergy Asthma Immunol 2008
I corticosteroidi nasali più recenti (mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.
Varia
zion
e m
edia
risp
etto
al b
asal
eVa
riazi
one
med
ia ri
spet
to a
l bas
ale
Varia
zion
e m
edia
risp
etto
al b
asal
eVa
riazi
one
med
ia ri
spet
to a
l bas
ale
Scadding,
Curr Opin Pharmacother 2008 Varia
zion
e m
edia
risp
etto
al b
asal
eVa
riazi
one
med
ia ri
spet
to a
l bas
ale
Varia
zion
e m
edia
risp
etto
al b
asal
eVa
riazi
one
med
ia ri
spet
to a
l bas
ale
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Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della Rinosinusite acutaRinosinusite acutaRinosinusite acutaRinosinusite acuta
Meltzer, JACI 2008
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Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.
Recenti metaRecenti metaRecenti metaRecenti meta----analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, non aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, basso peso o ipertensione gravidica .basso peso o ipertensione gravidica .basso peso o ipertensione gravidica .basso peso o ipertensione gravidica .Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per
Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008
Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per l’assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più limitati. E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale che ha controllato i sintomi precedentemente.che ha controllato i sintomi precedentemente.che ha controllato i sintomi precedentemente.che ha controllato i sintomi precedentemente.Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B) dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B) dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B) dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B)
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Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite
quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).
Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli
steroidi topici (A).
ANTILEUCOTRIENICI
steroidi topici ( ).
Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio
ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi
topici) (B).
Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio
deve essere considerato caso per caso. Gli antileucotrienici
sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio B)
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ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE
L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite
e nell’asma allergica (anche concomitanti).
INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma
allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata
nonostante la massima terapia farmacologica.
E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in
associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo
Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005
Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;
Leung, NEJM 2004
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•L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata per via sottocutanea (SCIT) o sublinguale (SLIT).•La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di malattia IgE-mediata.•L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o
IMMUNOTERAPIA SPECIFICA:
bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o pericolosi per la vita).•La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il profilo di sicurezza è molto buono.•L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della malattia . Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma (prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni•L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per alcuni anni dopo la sospensione.
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Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis
VS PLACEBOSintomi -28% (-39%); Farmaci - 24% (-48%) Wahn, JACI 2009
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Safety and efficacy in children of an SQ standardized grass allergen tablet for sublingual immunotherapy
VS PLACEBO: Sintomi -24%; Farmaci - 34%
Bufe, Allergy 2009
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Efficacia clinica (rinite)Efficacia clinica (asma)Efficacia clinica bambini (rinite)
IaIaIb
IaIaIa
SCIT SLIT
GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)
Efficacia clinica bambini (rinite)Efficacia clinica bambini (asma)Prevenzione sensibilizzazioniPrevenzione asmaEffetto a lungo termine
IbIbIbIb*Ib
IaIaIIaIb*IIa
* Un solo studio randomizzato in aperto.
Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata
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Abramson Abramson Abramson Abramson 2003200320032003
AsthmaAsthmaAsthmaAsthma AAAA----CCCC p< 0.01p< 0.01p< 0.01p< 0.01
Calamita 2006Calamita 2006Calamita 2006Calamita 2006 AsthmaAsthmaAsthmaAsthma AAAA----CCCC P= 0.07P= 0.07P= 0.07P= 0.07
Penagos 2008Penagos 2008Penagos 2008Penagos 2008 AsthmaAsthmaAsthmaAsthma CCCC P= 0.02P= 0.02P= 0.02P= 0.02
Olaguibel Olaguibel Olaguibel Olaguibel 2005200520052005
AsthmaAsthmaAsthmaAsthma/Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis
CCCC P= 0.01P= 0.01P= 0.01P= 0.01
SCIT
SLIT
SLIT
SLIT
Meta analisi: sintomiMeta analisi: sintomiMeta analisi: sintomiMeta analisi: sintomi
2005200520052005 /Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis/Rhinitis
Calderon 2007Calderon 2007Calderon 2007Calderon 2007 RhinitisRhinitisRhinitisRhinitis AAAA p< 0.01p< 0.01p< 0.01p< 0.01
Penagos 2006Penagos 2006Penagos 2006Penagos 2006 RhinitisRhinitisRhinitisRhinitis CCCC p= 0.02p= 0.02p= 0.02p= 0.02
Wilson 2005Wilson 2005Wilson 2005Wilson 2005 RhinitisRhinitisRhinitisRhinitis AAAA----CCCC p= 0.002p= 0.002p= 0.002p= 0.002
A = adults C = childrenA = adults C = childrenA = adults C = childrenA = adults C = children
SCIT
SLIT
SLIT
Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current metametametameta----analyses. analyses. analyses. analyses. Compalati E et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2009
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Medicine complementari/alternative:
- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva oconvincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.
- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.
- Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia,
ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessunama esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna
raccomandazione può essere fatta.
- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i
dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni
farmacologiche e standardizzazione
- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono
essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come
trattamento standard.
ARIA Update on Complementary Medicine.
Passalacqua G et al. JACI 2006
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Lieveintermittente
Lievepersistente
Moderata-grave
intermittente
Moderata-grave
persistente
Trattamento della rinite allergica
intermittente
Allontanamento di allergeni e irritanti
Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)
Steroide nasale
Antistaminico di II generazione orale o locale
Immunoterapia
Cromoni
Antileucotrienico (se coesiste asma)
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INTERMITTENTE PERSISTENTE
LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE
Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale
Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(o cromone)
RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE
Steroide nasale
RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE
Migliora: continua 1 mese
Non migliora: Rivedere diagnosi
Compliance?Altre cause?
Migliora: continua 1 meseNon migliora:
aumentare terapia
AumentaSteroidetopico
Aggiungeantistaminico
Rinorreaaggiungeipratropio
aggiungedecongest
steroide orale.
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA
Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene
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DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICACLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
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La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico
disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche
indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al
rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un
rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si può associare ad iperreattività bronchiale
aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003
Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
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20
25
30
35
% p
azie
nti
Prevalenza di asma (diagnosticatadal medico) nella rinite
Bousquet, CEA 2005
- 591 pazienti con rinite- 502 controlli-Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi)- allergia a
- pollini, acari, epiteli 0
5
10
15
20
% s
ubje
cts
contr lieve grave lieve grave
intermittente persistente
% p
azie
nti
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Shaaban,
Lancet 2008
Incidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza riniteIncidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza riniteIncidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza riniteIncidenza di asma in pazienti con/senza atopia e con/senza rinite
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Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e RiniteEvidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e RiniteEvidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e RiniteEvidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite
Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria IPer i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria IPer i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria IPer i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I
• La maggior parte degli asmatici ha riniteLa maggior parte degli asmatici ha riniteLa maggior parte degli asmatici ha riniteLa maggior parte degli asmatici ha rinite• Molti rinitici sono anche asmaticiMolti rinitici sono anche asmaticiMolti rinitici sono anche asmaticiMolti rinitici sono anche asmatici• L’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asma• Anche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asma
Cruz et al, Allergy 2007
• L’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asmaL’allergia si associa a rinite e asma• Anche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asmaAnche la rinite non allergica si associa ad asma• La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio per lo sviluppo di asma.per lo sviluppo di asma.per lo sviluppo di asma.per lo sviluppo di asma.• Agenti occupazionali possono causare rinite e asmaAgenti occupazionali possono causare rinite e asmaAgenti occupazionali possono causare rinite e asmaAgenti occupazionali possono causare rinite e asma• La rinite si associa frequentemente a reattività La rinite si associa frequentemente a reattività La rinite si associa frequentemente a reattività La rinite si associa frequentemente a reattività bronchiale aspecifica.bronchiale aspecifica.bronchiale aspecifica.bronchiale aspecifica.
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La rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchialeLa rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchialeLa rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchialeLa rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchiale
Variazione annuale media della iperreattività bronchiale in pazienti rinitici (n=372), su un periodo di 9 anni
Shaaban, AJRCCM 2007
No atopiaNo atopiaNo atopiaNo atopiaNo rinite allergicaNo rinite allergicaNo rinite allergicaNo rinite allergica
Atopia, senzaAtopia, senzaAtopia, senzaAtopia, senzarinite allergicarinite allergicarinite allergicarinite allergica
Rinite allergicaRinite allergicaRinite allergicaRinite allergica
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ASMATICO
RINITICO
Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
RINITICO
Identica infiammazionebronchiale, indipendentedai sintomi
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Riflessonaso-bronchiale?
allergene
NASO Alterazione funzione filtrante
Molecole adesione
INFIAMMAZIONE
citochine Midollo osseobronchi
Iperreattivitàbronchiale
Infezioni virali
Possibili interazioni naso-bronchi
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***
***
ASMA PERSISTENTE
30
40
50
60
70
% P
ATIE
NTS
MONOSENSIBILI
***
***
30
40
50
60
70
% P
ATIE
NTS
CONTROLLI
NS
baseline 3rd year
10
20
30
% P
ATIE
NTS
SLIT
baseline 3rd year
10
20
30
% P
ATIE
NTS
La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e di nuove sensibilizzazioni nei bambinidi nuove sensibilizzazioni nei bambinidi nuove sensibilizzazioni nei bambinidi nuove sensibilizzazioni nei bambini Marogna et al. AAAI 2008
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Cruz, Allergy 2008
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asma
Asma + rinite
La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici eLa rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici eLa rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici eLa rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici ericoveri per asma. ricoveri per asma. ricoveri per asma. ricoveri per asma. Bousquet, Clin Exp Allergy 2005Bousquet, Clin Exp Allergy 2005Bousquet, Clin Exp Allergy 2005Bousquet, Clin Exp Allergy 2005
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Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per
quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare
effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.
Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003
Nelson HS, JACI 2003
Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra,
ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma.
Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali
e, in misura minore, con gli antistaminici.
Crystal-Peters, JACI 2002
Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003
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Rinite professionale
• La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del nasocaratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzionevariabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta acause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoroe non a stimoli presenti al di fuori di esso.
• La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale(AP).
• Può essere allergica e non allergica.
• RP e AP sono frequentemente associate (fino al 70-80% dei casi)
• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza di quellidi asma in particolare nell’AP indotta da agenti ad alto p.m. La riniteè considerata un marker precoce di AP
Moscato G et al., Allergy 2008
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Rinite professionale
• Dati recenti sembrano indicare che anche in AP e RP possaesistere una “United Airway Disease” (Castano,Thorax 2009).
• I soggetti con sospetta AP dovrebbero essere indagati anche perRP (Castano,Thorax 2009)
• Prevenzione di RP:• Prevenzione di RP:– Primaria: lo sviluppo di RP può essere prevenuto con misure
sull’ambiente (sostituzione delle sostanze ad alto poteresensibilizzante o riduzione dell’esposizione)
– Secondaria: il rischio di sviluppare RP è maggiore durante il primoanno di esposizione. In questo periodo si raccomanda una strettasorveglianza sanitaria dei soggetti esposti (Riu, ERJ 2007).
– Terziaria:� allontanamento dall’agente sensibilizzante o riduzione
dell’esposizione.� ottimizzazione del trattamento
Moscato G et al., Allergy 2008
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• Negli atleti di èlite la prevalenza di rinite e asma è elevata
(fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione
generale ed in costante incremento.
• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per
prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport
praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto
RINITE E ASMA NEGLI ATLETI
praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto
e negli sport invernali)
• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali,
hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi,
della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni
farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla
performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche
norme della World Anti-Doping Agency (WADA)
Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92
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FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI (Lista WADA 2009)
TrattamentoTrattamentoTrattamentoTrattamento RegolamentoRegolamentoRegolamentoRegolamento NOTENOTENOTENOTEAntistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione
Antileucotrienici Permessi
Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione; esenzione per uso terapeutico (TUE)
Steroidi topici per via inalatoria Dichiarazione di uso da completarsi da parte
dell’atleta
Consentiti preparati per uso topico dermatologico, auricolare, nasale, buccale, oftalmico e perianale senza esenzione per uso terapeutico né dichiarazione d’uso da
I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose preparazioni
farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è possibile una sanzione di entità minore
dell’atleta esenzione per uso terapeutico né dichiarazione d’uso da parte dell’atleta
β2 agonisti orali Proibiti Documentato effetto anabolico del clenbuterolo
Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo per
via inalatoria
esenzione per uso terapeutico abbreviato
Anche in presenza di TUE, una concentrazione di salbutamolo >1000 ng/ml nelle urine è considerata rilievo analitico anomalo se non provato l’uso terapeutico per via inalatoria attraverso uno studio farmacocinetico controllato
Efedrina, metil-efedrina Proibiti in competizione Una concentrazione urinaria > 10 μg/ml è consideratarilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina
Immunoterapia Permessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico
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Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere
Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto.dei pazienti non assume le medicine come prescritto.dei pazienti non assume le medicine come prescritto.dei pazienti non assume le medicine come prescritto.
Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con riniteal trattamento nei pazienti con riniteal trattamento nei pazienti con riniteal trattamento nei pazienti con rinite
World Health Organization.. Adherence to longWorld Health Organization.. Adherence to longWorld Health Organization.. Adherence to longWorld Health Organization.. Adherence to long----term therapies: evidence for action. 2003 term therapies: evidence for action. 2003 term therapies: evidence for action. 2003 term therapies: evidence for action. 2003 World Health Organization. Geneva, SwitzerlandWorld Health Organization. Geneva, SwitzerlandWorld Health Organization. Geneva, SwitzerlandWorld Health Organization. Geneva, Switzerland
Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzioneDifficoltà di assunzioneDifficoltà di assunzioneDifficoltà di assunzioneEffetti collateraliEffetti collateraliEffetti collateraliEffetti collateraliRegimi terapeutici complessiRegimi terapeutici complessiRegimi terapeutici complessiRegimi terapeutici complessiCostiCostiCostiCosti
Brixner DI, et al. Brixner DI, et al. Brixner DI, et al. Brixner DI, et al. Am J Manag CareAm J Manag CareAm J Manag CareAm J Manag Care....2007200720072007
Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007
Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificatafarmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificatafarmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificatafarmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata
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GRADE: GRADE: GRADE: GRADE: Grading ofGrading ofGrading ofGrading ofRecommendation Recommendation Recommendation Recommendation Assessment, Developing Assessment, Developing Assessment, Developing Assessment, Developing and Evaluationand Evaluationand Evaluationand Evaluation
Riducono la qualità della prova:- Disegno sperimentale inadeguato- Non riproducibilità dei risultati- Deduzioni indirette- Stima imprecisa- Reporting biasAumentano la qualità della pova:-Associazioni forti
•Elevata:Elevata:Elevata:Elevata: ulterori studi non cambierebbero la stima dell’effettoulterori studi non cambierebbero la stima dell’effettoulterori studi non cambierebbero la stima dell’effettoulterori studi non cambierebbero la stima dell’effetto•Moderata:Moderata:Moderata:Moderata: ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non confutare la sua presenza.confutare la sua presenza.confutare la sua presenza.confutare la sua presenza.•Bassa:Bassa:Bassa:Bassa: ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e potrebbero confutarlo.potrebbero confutarlo.potrebbero confutarlo.potrebbero confutarlo.• Molto bassaMolto bassaMolto bassaMolto bassa: assoluta incertezza dell’effetto osservato: assoluta incertezza dell’effetto osservato: assoluta incertezza dell’effetto osservato: assoluta incertezza dell’effetto osservato
-Associazioni forti- Effetto dose-risposta- Eliminazione dei fattori confondenti
85858585
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GRADE: GRADE: GRADE: GRADE: Grading ofGrading ofGrading ofGrading ofRecommendation Recommendation Recommendation Recommendation Assessment, Assessment, Assessment, Assessment, Developing and Developing and Developing and Developing and EvaluationEvaluationEvaluationEvaluation
Quesito clinico(es. efficacia trattamento)
ESAME LETTERATURA
Valutazione della qualitàdella prova sperimentaledella prova sperimentale
SicurezzaPreferenze del pazienteCosto
RACCOMANDAZIONEFORTE
RACCOMANDAZIONEDEBOLE
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Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitanteconcomitante
2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.
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