Ağız bakımı,nemlendirme ve nebulizasyon

Dr.Nalan AdıgüzelSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim

Araştırma HastanesiYoğun Bakım Ünitesi

ODA HAVASI

22 °C10 mg/L, % 50 BN

Nazo / Oro farinks

32 °C31 mg/L, % 90 BN

Trakea

36 °C 42 mg/L, % 100 BN

Akciğerler

37 °C44 mg/L, % 100 BN

İnspiryum

Entübasyon

İnspirasyon

Ekspirasyon

Sekresyonları kurutur

Mukosilier aktiviteyi yavaşlatır

Isı kaybı

Nem kaybı

Mukozalarda kuruma

Yetersiz nemlendirme

Mukus içerisindeki nem azalır.

Akışkan tabakadaki nem azalır.

Mukozadan ısı kaybı olur.

Nemlendirme

Jel tabaka

Akışkan tabaka

Silialı epitel hücreleri

•Havayollarının temizliği kesintiye uğrar

•Silialar durur

•Isı ve nem kaybı olur

•Kalın mukus ve mukosilier aktivitede yavaşlama olur

•Hücre hasarı gelişir

•Düşük komplians ve FRC

•Atelektazi

•Şantlaşma

Yetersiz nemlendirme ve disfonksiyon

Nemlendirme

Yapay havayolu ile ventile edilen hastalarda

inspire edilen gazlara su buharı ve ısı ilave

edilmesidir

Nemlendirme

Yapay havayolu ile ventile edilen hastalarda

inspire edilen gazlara su buharı ve ısı ilave

edilmesidir

American Association for Respiratory Care (AARC)’re göre ;

Mekanik ventilasyon uygulanan her hasta, solunum

devresinde bulunan bir ısı-nem değiştirici veya bir ısıtmalı

nemlendirici yolu ile ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava

almalıdır.

Optimal nemlendirme

Mukus klirensi artar

Hava yollarının açıklığı korunur

Solunum gazlarının ısıtılması ve nemlendirilmesi ile

Solunum işi ve enerji tüketimi azalır

Sekresyonların aspire edilmesini kolaylaşır

Enfeksiyon riski azalır

Gaz alış-verişi sürdürülür

Yetersiz nemlendirme

• Küçük hava yolları obstrükte olur

• Hücre hasarı gelişir

• Enfeksiyon riski artar

• Solunum iş yükü artar

Isıtmalı nemlendiriciler(HH)

Pasif nemlendiriciler

Aktif nemlendiriciler

Isı-nem değiştiriciler (HMEs)

Filtreler

Kombine

Isıtmalı nemlendiriciMekanik ventilatörden gelen gaz kuru ve soğuk

•İnspire gaz sıcaklığı 33 ± 20C ve

en az 30 mg/L su buharı verecek

şekilde ayarlanmalıdır.

•Su seviyesi yakından izlenmelidir

•Isı alarmı 30-370Cayarlanmalıdır.

Isıtmalı tel devreleri olmayanlar fazla su kullanıp fazla buğu yaparlar ve pahalıdırlar

Isıtmalı tel devreli olanlar daha az su kullanıp daha az buğu yaparlar ve ekonomiktirler

• Bakteri kolonizasyonu

• Hasta ve çalışan için risk

• Su israfı

• Devrede gaz akımını engeller

• Su tutucular ve ısıtmalı devre

kullanılarak sorun çözüleblir

• Bakteri kolonizasyonu

• Hasta ve çalışan için risk

• Su israfı

• Devrede gaz akımını engeller

• Su tutucular ve ısıtmalı devre

kullanılarak sorun çözüleblir

Isıtmalı nemlendirici dezavantajları

• Fazla nemlendirmeye bağlı

– Mukosiliyer aktivitede azalma

– Akciğer mekaniklerinde bozulma

• Surfaktan aktivitesinde azalma

• İçlerindeki sıcak ve nemli ortam mikroorganizmalar için uygun bir

üreme ortamı

• 24 saatte bir değiştirilmelidir

– bu da önemli bir iş gücü gerektirir

Isı-nem değiştiriciler(HME)

• Hasta ile Y parçası arasına yerleştirilirler

• Ekspiryum havası ile atılan ısı ve nem

higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu

filtrede bırakır

• İnspirasyonda ters yöndeki gaz HME’den

geçerek, sıcaklığı ve nemi hastaya verir

HME dezavantajları

– Solunum işinde artış.

– Ölü boşlukta artış.

– PCO2 ve dakika ventilasyonunda

artma

– Hava yolu oklüzyon riski artışı

– Aerosol ilaçların ulaşma zorluğu

•Koyu, kanlı sekresyon

•Vücut ısısı < 32 °C

•Spontan dakika ventilasyonu > 10 L/min.

•Ekspire edilen tidal volüm, inspire edilenin % 70’inden daha az ise (kaçağı olanlar)

HME kontrendikasyonları

AJRCCM 2005;(172):1276

AJRCCM 2005;(172):1276

5.günden sonra VAP free yüzdesi azalıyor

Öneriler

• Artifisyel hava yolu olan ve mekanik ventilasyon uygulanan

hastalara optimal nemlendirme uygulanmalıdır

• Yetersiz nemlendirme kadar, aşırısı da zararlıdır

• Genellikle 5. güne kadar HME yeterlidir.

• Sekresyonların değerlendirmesine göre araçlar arası değiştirme

yapılmalıdır

• İnfeksiyon açısından anlamlı düzeyde fark yoktur

• Aktif ve pasif humidifierler kesinlikle birlikte kullanılmamalıdırlar

NIV-Nemlendirme

• Ağız kuruluğu• Havayollarında kuruma-rezistans artışı• Sekresyonlarda kuruma-zor entübasyon• Hasta konforunda ve uyumunda azalma

Tartışmalı….Üst havayolları açık

• Ağız solunumu• Kuru ve soğuk hava(YBÜ ventilatörleri)• Maske kaçağı

NIV-NemlendirmeKronik Solunum Yetmezliği

• Tedaviye uyum

• Enfeksiyon

• HME daha fazla ağız kuruluğu

•HME, kaçak ile %40 nemlendirmede azalma

• Rutin gerekli mi?

• Kısa süreli NIV nem azalır mı?

• Maliyet-etkinlik analizi?

• HH/HME?

• Cevap?

Aerosol İlaç Tedavisi

YBÜ inhaler ilaçlar

• bronkodilatatörler(ß-2 agonistler,antikolinerjikler)

• kortikosteroidler (beklametazon, budesonid)

• surfaktan

• mukolitikler (asetilsistein),

• prostoglandinler (iloprost, treprostonil),

• antibiyotikler (aminoglikozidler,pentamidin)

• antifungal (amfoterisin)

Aerosol tedavi teknikleri

Nebulizatör Ölçülü doz inhaler, spacer

Nebulizatörler

Ventilatör ilintili faktörler

• Tidal volüm (≥500ml)

• İ/E oranı

• İnspiratuvar akım (30-50lt/d)

• İnspiratuvar akım dalga şekli(kare akım)

Devre ilintili faktörler

• Endotrakeal tüp çapı

• Biyofilm ve sekresyonlar

• Isıtıcılı-nemlendirici

• Isı-nem tutucu filtreler

Cihaz ilintili faktörler

• nebulizatör/ÖDI(%0-42/%0.3-97)

• nebulizatör tipi• lokalizasyon

•8 nonsmoker, açık kalp ameliyatı geçiren hasta

•Entübe, benzer ventilatör ayarlarında

•Tec99 ile işaretli human albümin JN ve UN ile

•Akciğerlerde depolanma gamma kamera ile

görüntülendi.

•Jet nebulizatör

•proksimal/distal

• f ;10/dk, 20/dk

•IPAP/EPAP(cmH2O);10/5,15/5

25/5,15/10, 20/10, 25/10

NIV-Aerosol tedavi

NIV-Aerosol tedavi

•İlaç dağılımı %25•Hastaya yakın(kaçak portu ve maske arasında)•Yüksek IPAP•Nebulizer akımı tetiklemeyi etlilemez

NIV-Aerosol tedavi

Öneriler- Nebulizer uygulamasında optimal teknik

• Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir

• Havayolu aspirasyonu yapılır

• 4-6 ml ilaç nebülizere konulur

• Jet nebülizer inspiratuvar kola ventilatör ile ıstıcılı

nemlendirici arasına bağlanır, gaz akım hızı 6-8l/dk

• UN,MN inspiratuvar kola Y konnektörüne 15 cm uzağa

bağlanır

• Isı nem değiştirici nemlendirici devreden kaldırılır.

Öneriler-ÖDİ uygulaması

• Bronkodilator ihtiyacı

• Havayolu aspirasyonu

• Odacık inspiratuvar kola Y

konnektörüne 15 cm uzağa

• Isı nem değiştirici çıkarılır

• ÖDİ cihazı sallanır ve elle ısıtılır.

• ÖDİ inspirasyon başında verilir.

• Her ilaç dozu arasında 15sn

beklenmeli

Salbutamol 2.5mg nebul: 400mcg(4 puff)

Ağız bakımı

• Kritik hastalık kolonizasyona eğilimi artırır

• 48 saatlik hastane yatışı sonrası oral floraya gram(-)

bakteriler ve stafilokok aureus hakim olur

• YBÜ kalış günü ve hastalık ciddiyeti arttıkça S.aureus,

S.pnuemonia, H.influenza, Acinetobacter baumanii

kolonizasyon %70 artar

Diş plağı

• gingiva sınırında, diş yüzeyinde oluşan biyofilm

• 72 saat içinde gelişir

• %70-80 bakteri

• 1mmᶟ plak 10⁸ bakteri

• 300 aerob ve anerob bakteri

Tükrük-Ağız kuruluğu

• Tükrük ağız sağlığı için çok önemli, antimikrobial, nemlendirici

özellikleri mevcut

• Ağız kuruluğu: dehidratasyon, ateş, ishal, anksiete, stress, tüpe

bağlı açık ağız, alım eksikliği, ilaçlar

• Ağız kuruluğuna bağlı dental plak oluşumu, tükrüğün azalmasına

bağlı laktoferrin ve IgA azalması

• Ağız kuruluğu mukozit ve orofarinste gram(-) kolonizasyona neden

olur

Kötü ağız hijyeni

• Stomatit,gingivit, dental plak

• Orofarinks kolonizasyonu…..

kuff üzerinden trakeaya uzanım

• Orofarinksten alt havayollarına

bakteri translokasyonu( mukosilier

aktivitede azalmaya bağlı)

Ağız bakımı

• Mekanik temizlik: Oral kavite ve dişlerinin diş

fırçası, sünger fırçalar yada bezler yardımı ile

temizlenmesi

• Farmakolojik stratejiler:

-Klorheksidin glukonat (%0.12-%2)

-Povidone-iyot(%1-%10)

Klorheksidin

• Altın standart

• Dental plak ve nazokomial enfeksiyonlar azalır

• Orofarinksi dekontamine eder

• Bakterilerin sitoplazmik membranlarını yıkar

Fourrier F,CCM 2005,33:1728

DeRiso AJ,Chest 1996,109:1556

Wise M, Crit Care 2004,12:419

• Antiseptiklerle oral dekontaminasyon ile

ventilatör ilintili pnömoni oranı azalır

• Yoğun bakım kalış günü

• Mekanik ventilatörde kalma günü

• Mortalite

BMJ. 2007 ;28;334(7599):889

Öneriler

Günlük ağız hijyeninin değerlendirilmesi

Dental plak oluşumunu engellemek için dişlerin fırçalanması

Ağız temizliği 2-4 saate bir tekrarlanmalı

Orogfaringeal bölgenin kolonizasyon ve bakteriyel yükünü

azaltmak için alkolsüz antiseptik ile temizlik

Rutin ağız ve orofarinks aspirasyonu

Oral mukoza bütünlüğünün korunması için ağızın su bazlı

nemlendirici ile nemlendirilmesi