Upload
la-ode-rinaldi
View
299
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/29/2019 AI Case Management Guideline
1/166
Kementerian Kesehatan RITahun 2010
Pedoman Tatalaksana KlinisFlu Burung (H5N1)
di Rumah Sakit
7/29/2019 AI Case Management Guideline
2/166
Pedoman Tatalaksana KlinisFlu Burung (H5N1)
di Rumah Sakit
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2010
7/29/2019 AI Case Management Guideline
3/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitii
7/29/2019 AI Case Management Guideline
4/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit iii
7/29/2019 AI Case Management Guideline
5/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitiv
7/29/2019 AI Case Management Guideline
6/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit v
7/29/2019 AI Case Management Guideline
7/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitvi
7/29/2019 AI Case Management Guideline
8/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit vii
7/29/2019 AI Case Management Guideline
9/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitviii
7/29/2019 AI Case Management Guideline
10/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit ix
7/29/2019 AI Case Management Guideline
11/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitx
7/29/2019 AI Case Management Guideline
12/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xi
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya maka revisi Pedoman
Tatalaksana Flu Burung di Rumah Sakit telah tersusun.
Dengan tersusunnya Pedoman Tatalaksana Flu Burung di Rumah Sakit diharapkan dapat menjadi
acuan bagi petugas kesehatan dalam menangani penderita Flu Burung (H5N1) yang akhir-akhir ini
terdapat di beberapa daerah di Indonesia.
Evaluasi terhadap pedoman ini telah dilakukan secara berkala dan akan terus disesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan.
Pedoman ini tersusun atas kerjasama antara Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik,
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan serta profesi-profesi terkait yaitu PDPI, PAPDI, IDAI, IDSAI, PDS
PATKLIN, PAMKI, PKGDI, PDSRI, PERDALIN dan PPNI, RSPI Sulianti Saroso, RSUP Persahabatan,
WHO serta dukungan dari berbagai pihak.
Untuk itu tim penyusun mengucapkan terima kasih.
Jakarta, 2010
TimPenyusun
7/29/2019 AI Case Management Guideline
13/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitxii
Tim Penyusun
Adria Rusdi, Dr, Sp.P (PKGDI)
Agus Syahrurachman, Prof, Dr (PAMKI)
Agustiningsih (Puslitbang Kementerian Kesehatan RI)
Alexander K.Ginting Suka, Dr, Sp.P (PDPI)
Allya Alwi, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Antonius H. Pudjiadi, Dr, Sp.A(K) (IDAI)
Aziza Ghani, Dr, Sp.R(K) (PDSRI)
Adang Rasmita, Amk (PPNI)
Bambang Satoto, Dr, Sp.R(K) (PDSRI)
Bambang Tutuko, Dr, Sp.An (IDSAI)
Bambang Wahyu P, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)
Chita Septiawati, Dr ((Ditjen P2PL Kementerian Kesehatan RI)
Chris Johannes, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)
Dadang Hudaya Somasetia, Dr, Sp.A(K) (IDAI)
Dalima Astrawinata, Dr, Sp.PK (PERDALIN)
Darmawan B. Setyanto, Dr, Sp.A(K) (IDAI)
Dewi Lokida, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)
Djatnika Setiabudi, Dr, Sp.A(K) (IDAI)
Djoko Widodo, Dr, Sp.PD KPT (PERDALIN)
Edha Barapadang, BSc (PPNI)
Edy Harijanto, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)
Elida Marpaung, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Elisna, DR, Dr, Sp.P (K) (RSUP Persahabatan)
Emil Ibrahim, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Emy Hermiyanti, Dr, Sp.PD (PAPDI)
Erlina Burhan, Dr, Sp.P (RSUP Persahabatan/PDPI)
Ernawati Octavia, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Hadi Jusuf, Dr, Sp.PD (PAPDI)
Hari, Dr, Sp.R (PDSRI)
Hariyadi Wibowo, Dr, MARS (Puskomlik Kementerian Kesehatan RI)
7/29/2019 AI Case Management Guideline
14/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xiii
Hendro Subroto, SKp, MARS (PPNI)
Hilman, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
I.B Sila Wiweka, Dr, Sp.P (RSPI Dr.Sulianti Saroso/ PDPI)
I Dewa Ketut Sidharta, Dr, Sp.An (IDSAI)
Ida Parwati , Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)
Ika Prianti, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)
Ike Sri Rejeki, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)
Ira Wingjadiputro, Dr (Ditjen P2PL Kementerian Kesehatan RI)
J.F Palilingan, DR, Dr, Sp.P(K) (RSUD Dr. Soetomo)
Jonny Manurung, Dr, Sp.PD (RSUD Dr. Slamet Garut)
Kamal Amiruddin, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Lam Sihardo, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Leonard Nainggolan, Dr, Sp.PD (PAPDI)
Lia Partakusuma, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)
Liliana Kurniawan, Dr (PERDALIN)
Muhammad Nuralim Malapassi, Dr, SpBTKV (PKGDI)
Muhammad Nadhirin, Dr (Komnas FB)
M. Yamin, Dr, Sp.R(K) (PDSRI)
Marthin Cleopas Rumende, Dr, Sp.PD (PAPDI)
Marsaulina, SKep (PERDALIN)
Onny T. Prabowo, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Ospari, Dr, Sp.A (PKGDI)
Priyanti Z.S, Dr, Sp.P(K) (RSUP Persahabatan/PDPI)
Reviono, Dr, Sp.P (PDPI)
Reni Luhur, Dr, Sp.R (PDSRI)
Ririe Fachrina, Dr, Sp.A (IDAI)
Rupii, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)
R. Maliki Arif Budianto, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)Rasmanawati, SKp, MM (PPNI)
Rita Darmayanti Sijabat, SKp (PERDALIN)
S.R Mustikowati, Drg (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)
Santoso Soeroso, Dr, SpA (K)
Sardikin Giriputro, Dr, Sp.P, MARS (RSPI Dr.Sulianti Saroso/ PDPI)
7/29/2019 AI Case Management Guideline
15/166
7/29/2019 AI Case Management Guideline
16/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xv
Daftar Isi
SambutanMenteriKesehatan................................................................................................................... vii
SambutanDirjenBinaYanmed.................................................................................................................. ix
KataPengantar.............................................................................................................................................. xi
TimPenyusun................................................................................................................................................. xii
BABI PENDAHULUAN............................................................................................................................ 1
A. Latar Belakang ................................................................................................................................................................. 1
B. Tujuan .............................................................................................................................................................................. 2
C. Ruang Lingkup ................................................................................................................................................................ 3
D. Dasar Hukum .................................................................................................................................................................... 3
BABII PENYAKITFLUBURUNG(H5N1)................................................................................................ 5
A. Epidemiologi .................................................................................................................................................................... 5
B. Etiologi .............................................................................................................................................................................. 6
C. Transmisi ............................................................................................................................................................................ 6
i. Sumber Penularan ............................................................................................................................................ 6
ii. Cara Penularan .................................................................................................................................................... 7
iii. Masa Inkubasi dan Masa Infeksius .......................................................................................................... 8
iv. Keadaan-keadaan yang berisiko .............................................................................................................. 8
D. Patogenesis dan Patosiologi ............................................................................................................................... 9
E. Gejala Klinis ...................................................................................................................................................................... 9F. Diagnosis (sesuai kriteria WHO 2007 dan hasil kajian kasus di Indonesia) ............................... 10
i. Denisi Kasus ....................................................................................................................................................... 10
ii. Langkah Diagnostik ......................................................................................................................................... 13
Diagnosis Banding .................................................................................................................................. 13
Pemeriksaan Penunjang ...................................................................................................................... 14
7/29/2019 AI Case Management Guideline
17/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitxvi
BABIII TATALAKSANAMEDIKDIRSRUJUKAN................................................................................... 21
A. Tatalaksana di Poliklinik, IGD ................................................................................................................................. 21
B. Evakuasi ke ruang isolasi .......................................................................................................................................... 22
C. Tatalaksana di ruang isolasi ................................................................................................................................... 22
D. Antiviral .............................................................................................................................................................................. 27
E. Pengobatan lain ............................................................................................................................................................ 28
BABIV TATALAKSANAKLINISPASIENFLUBURUNG(H5N1)PRARUMAHSAKITRUJUKAN...... 29
A. Alur Pasien ........................................................................................................................................................................ 30
B. Rujukan Pasien ............................................................................................................................................................... 30
C. Pasien Datang Sendiri ................................................................................................................................................ 31
D. Tatalaksana Transportasi Rujukan ....................................................................................................................... 32
BABV TATALAKSANAKLINISDIICU................................................................................................... 33
BABVI TATALAKSANAKEPERAWATAN................................................................................................. 47
BABVII PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSI....................................................................... 63
A. Pengertian Kewaspadaan Isolasi ......................................................................................................................... 63
B. Prosedur Pencegahan di Ruang Triase ............................................................................................................ 65
C. Transportasi Saat Merujuk Pasien ....................................................................................................................... 65
D. Ruang Perawatan Isolasi Airborne ..................................................................................................................... 65
E. Standar penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) ............................................................................... 66
F. Prosedur Mencuci Tangan ...................................................................................................................................... 67
G. Prosedur Masuk ke Ruang Rawat Isolasi ........................................................................................................ 68
H. Prosedur Keluar Ruang Rawat Isolasi ............................................................................................................... 70
I. Melepaskan APD dalam Ruang Dekontaminasi ....................................................................................... 70
J. Desinfeksi Alat Pelindung Diri ............................................................................................................................... 70
K. Pemakaian Alat Pelindung Diri ............................................................................................................................. 71
L. Memroses Linen ............................................................................................................................................................ 71
M. Tatalaksana Limbah Medis/ Sampah ................................................................................................................ 72
N. Keluarga Pasien atau Petugas Kebersihan .................................................................................................... 72
O. Penerapan dalam Pemulasaraan Jenazah ..................................................................................................... 72
P. Pemantauan Kesehatan Petugas ........................................................................................................................ 73
7/29/2019 AI Case Management Guideline
18/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xvii
Q. Program Vaksinasi Petugas Kesehatan ............................................................................................................ 73
R. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Petugas Kesehatan ........................................................................ 73
BABVIII SISTEMRUJUKAN........................................................................................................................ 77
A. Rujukan pasien ............................................................................................................................................................... 77
B. Rujukan spesimen (tata cara pengambilan dan transportasi spesimen, termasuk
rujukan laboratorium regional dan nasional, prosedur pelaporan hasil laboratorium) .... 77
BABIX ADMINISTRASIDANMANAJEMEN........................................................................................... 79
A. Standarisasi Pelaporan ................................................................................................................................................ 79
1. Formulir Pelaporan ............................................................................................................................................ 79
2. Alur Pelaporan ...................................................................................................................................................... 80
3. Monitoring dan Evaluasi ................................................................................................................................ 80B. Sistem Pembiayaan ...................................................................................................................................................... 83
C. Aspek Etik Legal (informed consent, informasi komunikasi media) .............................................. 83
BABX PASCAPERAWATANRUMAHSAKIT(REHABILITASIMEDIKDANSOSIAL).......................... 85
BABXI PENUTUP ................................................................................................................................ 91
Lampiran 1. Pedoman Penggunaan Antibiotik. ..................................................................................................................... 92
Lampiran 2. Clinical Pathway .............................................................................................................................................................. 93
Lampiran 3. Glasgow Coma Scale ................................................................................................................................................... 95
Lampiran 4. Tatalaksana kejang pada anak .............................................................................................................................. 96
a. Non ICU .................................................................................................................................................................... 96
b. ICU .............................................................................................................................................................................. 97
Lampiran 5. Nilai normal tanda vital pada anak ..................................................................................................................... 99
Lampiran 6. Skor DIC .............................................................................................................................................................................. 100
Lampiran 7. Form Asuhan Keperawatan. .................................................................................................................................... 101
Lampiran 8. Form Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien Flu Burung (H5N1) ................................... 102
Lampiran 9. Form perencanaan pasien pulang ...................................................................................................................... 107
Lampiran 10. APACHE score ................................................................................................................................................................... 108
Lampiran 11. Pelod Score dan Penilaian Glasgow Coma Scale pada anak .............................................................. 109
Lampiran 12. Laboratorium rujukan pasien Flu Burung (H5N1) ..................................................................................... 112
7/29/2019 AI Case Management Guideline
19/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitxviii
Lampiran 13. Daftar peralatan Flu Burung (H5N1)................................................................................................................... 113
Lampiran 14. Ruang Isolasi .................................................................................................................................................................... 114
Gb. 1 Model Varian R. Isolasi untuk Flu Burung (H5N1) .......................................................................... 114
Gb. 2 Model Varian -1 R. Perawatan Isolasi Untuk Flu Burung (H5N1) .......................................... 115
Gb. 3 Model Varian -2 R. Perawatan Isolasi Untuk Flu Burung (H5N1) ......................................... 116
Gb. 4 Model Varian-3 .................................................................................................................................................. 117
Gb. 5 Model Potongan Sterilisator Udara R. Perawatan Isolasi untuk Flu Burung (H5N1) ............ 118
Kriteria Ruang Peralatan Isolasi Flu Burung (H5N1) ...................................................................................................................... 119
Daftar Istilah ........................................................................................................................................................................................................... 120
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 756/MENKES/SK/IX/2006 tentang
Pembebasan Biaya Pasien Penderita Flu Burung (H5N1) ................................................................................. 123
Kepmenkes No. 414/ Menkes/ SK/ IV/ 2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan PenanggulanganFlu Burung (Avian Inuenza) .............................................................................................................................................. 131
Referensi ............................................................................................................................................................................................................... 141
7/29/2019 AI Case Management Guideline
20/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 11
BAB IPendahuluan
A. LatarBelakang
Flu Burung (Avian Infuenza, AI) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus inuenza A subtipe
H5N1 (H=hemaglutinin; N=neuraminidase) yang pada umumnya menyerang unggas (burung
dan ayam). Pada buku ini yang dibahas adalah Flu Burung (H5N1) yang disebabkan oleh virusinuenza A subtipe H5N1 pada manusia.
Menurut para ahli penularan H5N1 dapat berubah menjadi penularan antar manusia bila
virus mengalami perubahan genetik melalui mutasi atau percampuran materi genetik H5N1
dengan materi genetik inuenza lainnya (re-assortment) membentuk subtipe baru yang dapat
menyebabkan terjadinya pandemi.
Pada abad 20 telah terjadi 3 kali pandemi inuenza yaitu Spanish fu (1918) yang disebabkan
inuenza A (H1N1) menelan korban 40-50 juta jiwa, 50% diantaranya usia muda dan kematian
terjadi beberapa hari setelah terinfeksi. Asian fu (1957) yang disebabkan oleh virus inuenza A
(H2N2) menimbulkan kematian 1 juta jiwa. Hong Kong u (1968) yang disebabkan oleh virus
inuenza (H3N3), menelan korban 1 juta jiwa.
Pada tahun 1997 infeksi Flu Burung (H5N1) telah menular dari unggas ke manusia dan sejak saat
itu telah terjadi 3 kali KLB infeksi virus inuenza A subtipe H5N1. Flu Burung (H5N1) pada manusia
pertama kali ditemukan di Hongkong pada tahun 1997 yang menginfeksi 18 orang diantaranya
6 orang pasien meninggal dunia. Awal tahun 2003 ditemukan 2 orang pasien dengan 1 orang
7/29/2019 AI Case Management Guideline
21/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit2
meninggal. Virus ini kemudian menyebar di Asia sejak pertengahan Desember 2003 sampai
sekarang. Data Flu Burung (H5N1) dunia (WHO, Desember 2009) adalah 477 kasus, 282 kasus
meninggal dunia. Di Indonesia terdapat 162 kasus terkonrmasi dan 134 orang diantaranya
meninggal (CFR 82,71 %, Kemenkes RI Desember 2009). Dalam perkembangannya telah terjadi
penurunan jumlah kasus Flu Burung (H5N1) pada manusia yaitu tahun 2008 jumlah kasus 28,menurun 42,8 % dibanding dengan tahun 2007 (45 kasus), dan menurun 56,3 % dibanding
dengan tahun 2006 (55 kasus).
Pada 11 Juni 2009, WHO mendeklarasikan pandemi (fase VI) virus inuenza baru H1N1, suatu
pandemi inuenza yang dimulai dari Mexico.
Sampai saat ini secara epidemiologis dan virologis belum terdapat penularan antar manusia yang
esien dan berkelanjutan.
Di Indonesia, virus ini menyerang ternak ayam sejak Oktober 2003 sampai Februari 2004 dan
dilaporkan sebanyak 4,7 juta ayam mati namun belum menyerang manusia. Flu Burung (H5N1)
pada manusia di Indonesia terjadi pertama kali pada bulan Juli 2005. Indonesia menempati
urutan teratas kasus FB (H5N1) di dunia dengan jumlah kasus sampai akhir bulan Desember 2009
sebanyak 162 kasus dengan angka kematian 82,71%.
Saat ini H5N1 di Indonesia memasuki fase III inuenza pandemi yaitu terjadi infeksi dari unggas
ke manusia sedangkan penularan dari manusia ke manusia tidak ada atau penularan yang sangat
terbatas hanya pada kontak erat.
Kementerian Kesehatan RI telah bekerja sama dengan organisasi profesi dalam jajaran IDI yaitu
PDPI, PAPDI, IDAI, IDSAI, PDS PATKLIN, PAMKI, PKGDI, PDSRI, disamping itu juga PERDALIN dan
PPNI dalam melakukan revisi PedomanTatalaksanaFluBurung(H5N1)diRumahSakitagardapat dipakai sebagai acuan oleh petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan klinis kepada
pasien Flu Burung (H5N1). Dalam pedoman ini juga dibahas tentang tatalaksana sebelum dirujuk
ke Rumah Sakit rujukan Flu Burung.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan tatalaksana Flu Burung (H5N1) di rumah sakit dalam rangka meminimalkan
kesakitan, kematian dan penyebarannya.
2. Tujuan Khusus
Memberi informasi tentang pengertian umum Flu Burung (H5N1) dan cara penularannya.
Memberi petunjuk penegakan diagnosis di rumah sakit.
Memberi petunjuk pengobatan dan perawatan pasien Flu Burung (H5N1) di rumah sakit.
Memberi petunjuk pencegahan dan pengendalian infeksi.
Memberi petunjuk pemulangan pasien Flu Burung (H5N1) yang dirawat dan tindak lanjut.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
22/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB I Pendahuluan
3
Memberi petunjuk tata cara pemulasaraan jenazah pasien Flu Burung (H5N1).
Memberi petunjuk tentang prolaksis bagi petugas kesehatan.
C. RuangLingkup
Ruang lingkup pelayanan sebagai tersebut di pedoman ini adalah pelayanan di rumah sakit
rujukan dan non rujukan
D. DasarHukum
Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Undang Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3273).
Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063). Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3447).
Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan
Organisasi dan Tata kerja Kementerian Negara Republik Indonesia, sebagaimana telah
beberapa kali dirubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2005.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 560 Tahun 1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu
yang Dapat Menimbulkan Wabah, Tata Cara Penyampaian Laporan dan Tata Cara
Penanggulangannya.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1371/Menkes/SK/IX/2005 tentang Penetapan
Flu Burung (H5N1) Sebagai Penyakit Yang Dapat Menimbulkan Wabah serta Pedoman
Penanggulangannya.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1372/Menkes/SK/IX/2005 tentang Penetapan
Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Flu Burung (H5N1)
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Struktur Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1643/Menkes/SK/XII/2005 tentang Tim Nasional
Penanggulangan Penyakit Flu Burung (H5N1) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 756/Menkes/SK/IX/2006 tentang Pembebasan
Biaya Pasien Penderita Flu Burung (H5N1).
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 414/Menkes/SK/IV/2007 tentang Penetapan
Rumah sakit Rujukan Penanggulangan Flu Burung (H5N1) (Avian Inuenza)
7/29/2019 AI Case Management Guideline
23/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit4
7/29/2019 AI Case Management Guideline
24/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 5
BAB IIPenyakit Flu Burung (H5N1)
A. Epidemiologi
WHO melaporkan sejak tahun 2005 sampai dengan tahun 2009 kasus konrm Flu Burung pada
manusia di Indonesia sebanyak 162 terkonrmasi dengan jumlah kematian 134 orang. Berikut ini
adalah data sebaran kasus Flu Burung di Indonesia, sejak pertama kali ditemukan di Indonesia.
Tabel 1 : Data sebaran kasus Flu Burung (H5N1) pada manusia di Indonesia sampai dengan
Desember 2009
Propinsi2005 2006 2007 2008 2009 Total
K M K M K M K M K M K M CFR%
SumatraUtara 0 0 7 6 1 1 0 0 0 0 8 7 87.50SumatraBarat 0 0 2 0 1 1 1 0 0 0 4 1 25.00Riau 0 0 0 0 6 5 1 0 1 1 8 6 71.42SumatraSelatan 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 100.0Lampung 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0Banten 5 4 4 4 11 9 9 9 1 1 30 27 89.65DKIJakarta 8 7 11 11 8 7 7 5 9 8 44 37 87.00JawaBarat 3 2 22 17 5 4 4 4 7 7 40 34 79.41JawaTengah 1 0 3 3 5 5 2 2 1 1 12 11 90.90D.IYogyakarta 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 100.0JawaTimur 0 0 5 3 2 2 0 0 1 0 8 6 71.43Bali 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 100.0SulawesiSelatan 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 100.0TOTAL 20 13 55 45 42 37 22 18 21 19 162 134 82.71
Sumber: Kementerian Kesehatan RI
Catatan:
P=Jumlah pasien, M=Jumlah kematian
CFR = Case Fatality Rate
7/29/2019 AI Case Management Guideline
25/166
7/29/2019 AI Case Management Guideline
26/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)
7
Dapat bertahan hidup di air sampai 4 hari pada suhu 220 C dan lebih dari 30 hari pada
suhu 00 C
Di dalam tinja unggas dan dalam tubuh unggas sakit, dapat hidup lama, tetapi mati pada
pemanasan 600 C selama 30 menit, 560 C selama 3 jam dan pemanasan 800 C selama 1
menit. Mati dengan deterjen/sabun, desinfektan misalnya formalin, karbol, kaporit, klorin dan
cairan yang mengandung iodin atau alkohol 70%.
C. Transmisi
i. Sumber Penularan
Penularan penyakit ini kepada manusia dapat melalui :
1. Binatang : Kontak langsung dengan unggas atau binatang lain yang sakit atau produk
unggas yang sakit.
2. Lingkungan : Udara atau peralatan yang tercemar virus tersebut baik yang berasal
dari tinja atau sekret unggas yang terserang Flu Burung (H5N1).
3. Manusia : Penularan antar manusia sangat terbatas dan tidak esien.
4. Makanan : Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan
sempurna di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia
yang terinfeksi H5N1 dalam satu bulan terakhir.
ii. Cara Penularan
Melalui percikan (droplet transmission), merupakan cara penularan utama. Percikrespiratori berukuran besar (>5m) yang dikeluarkan pada saat pasien batuk/bersin/
bicara. Jangkauan percik ini
7/29/2019 AI Case Management Guideline
27/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit8
Trakheostomi
Fisioterapi dada
Aspirasi nasofaring
Ventilasi tekanan positif lewat masker sungkup (contoh: BiPAP, CPAP)
High Frequency Oscillatory Ventilation (Ventilasi Osilasi Frekuensi Tinggi) Manuver resusitasi
Eksisi jaringan paru postmortem.
Hasil penyelidikan epidemiologi terhadap 162 kasus terkonrmasi menunjukkan faktor yang
berperan terjadinya penularan pada manusia antara lain :
KontakUnggas
Kontaklingkungantercemar
Belumdiketahui
46,3%40,1%
13 6%
iii. Masa Inkubasi dan Masa Infeksius
Masa inkubasi rata-rata adalah 3 hari (1-7 hari). Masa infeksius pada manusia adalah 1 hari
sebelum, sampai 3-5 hari setelah gejala timbul dan pada anak dapat sampai 21 hari.
Masa infeksius pada usia lebih dari 12 tahun dapat berlangsung sampai 7 hari bebas demam
dan pada anak kurang dari 12 tahun dapat berlangsung sampai 21 hari setelah muncul gejala
pertama.
iv. Faktor Risiko
Kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi Flu Burung (H5N1) adalah mereka yang :
- Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti merawat, melakukan tindakan invasif, berbicara
atau bersentuhan dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudahterkonrmasi.
- Kontak langsung (misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong,
mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, bangkai unggas.
Kontak tidak langsung yaitu berada dalam lingkungan yang tercemar oleh sekret atau
kotoran unggas (pasar, peternakan, tempat pemotongan unggas, pengepul unggas) di
7/29/2019 AI Case Management Guideline
28/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)
9
wilayah yang terjangkit H5N1 dalam satu bulan terakhir. Unggas air (bebek, itik, entok,
angsa) merupakan carriervirus H5N1.
- Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna di
wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi
H5N1 dalam satu bulan terakhir.- Kontak erat dengan binatang lain (selain ternak unggas atau unggas liar), misalnya kucing
atau babi yang telah dikonrmasi terinfeksi H5N1.
- Memegang / menangani sampel hewan atau manusia yang dicurigai mengandung virus
H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya.
D. Patogenesis dan Patosiologi Pneumonia virus
Hasil pemeriksaan patologi postmortem pasien inuenza A (H5N1) menunjukkan terjadi
kerusakan jaringan paru yang berat dengan gambaran histopatologi berupa kerusakan
alveoli yang luas (diuse alveolar damage). Pada pemeriksaan mikroskopis umumnya ditemui
pneumonitis interstitial disertai sebukan leukosit mononuklear. Terjadi gangguan fungsi paru
dan organ tubuh lain yang berat. Proses patologis pada berbagai organ dapat berlanjut
mengakibatkanAcute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dan berlanjut menjadi gagal multi
organ yang berakhir dengan kematian.
E. Gejala Klinis
Pada umumnya gejala klinis Flu Burung (H5N1) mirip dengan u biasa, yang sering ditemukan
adalah demam 380
C, batuk dan nyeri tenggorok. Gejala lain yang dapat ditemukan adalahpilek, sakit kepala, nyeri otot, infeksi selaput mata, diare atau gangguan saluran cerna. Gejala
sesak napas menandai kelainan saluran napas bawah yang dapat memburuk dengan cepat.
Tabel 2. Manifestasi klinis pada Flu Burung (H5N1)
Gejala N %Demam 140/141 99Sesak 133/140 95Batuk 126/140 90
Mual 34/131 26Sakit kepala 24/128 19Diare 20/130 16Muntah 28/132 21Nyeri otot 17/130 13Nyeri lambung 10/128 8Kejang/ Ensefalitis 4/129 3Konstipasi 1//129 1
7/29/2019 AI Case Management Guideline
29/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit10
Derajat Penyakit
Pasien yang telah dikonrmasi sebagai kasus Flu Burung (H5N1) dapat dikategorikan
menjadi :Derajat 1 : Pasien tanpa pneumoniaDerajat 2 : Pasien dengan pneumonia tanpa gagal napasDerajat 3 : Pasien dengan pneumonia dan gagal napasDerajat 4 : Pasien dengan pneumonia dan ARDS atau dengan kegagalan organ
ganda (multiple organ ailure).
F. Diagnosis (sesuai kriteria WHO 2007)
i. Denisi Kasus
Dalam mendiagnosis kasus Flu Burung (H5N1) ada 4 kriteria yang ditetapkan yaitu :
Seseorang dalam Investigasi
Kasus suspek
Kasus probabel Kasus terkonrmasi
1. SeseorangDalamInvestigasi
Seseorang yang telah diputuskan oleh petugas kesehatan setempat (untuk rumah
sakit oleh dokter setempat ) untuk diinvestigasi terkait kemungkinan infeksi Flu Burung
(H5N1).
Kegiatan yang dilakukan berupa surveilans semua kasus Infuenza Like Illness (ILI) dan
Pneumonia di rumah sakit serta mereka yang kontak dengan pasien Flu Burung (H5N1)
di rumah sakit.
Dasar untuk memutuskan orang perlu diinvestigasi adalah bila ada kontak erat dalam
waktu kurang dari 7 hari dengan pasien suspek, probabel dan terkonrmasi Flu Burung
(H5N1) atau disekitar wilayahnya terdapat banyak unggas (ayam, burung, bebek, angsa,
entok) yang mati diduga atau terbukti Flu Burung (H5N1).
2. KasusSuspekFluBurung(H5N1)
Seseorang yang menderita demam dengan suhu > 38o C disertai satu atau lebih gejala
di bawah ini :o batuk
o sakit tenggorokan
o pilek
o sesak napas
7/29/2019 AI Case Management Guideline
30/166
7/29/2019 AI Case Management Guideline
31/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit12
DANDISERTAI
Satu atau lebih dari pajanan di bawah ini dalam 7 hari sebelum mulainya gejala foto
toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto.
- Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti merawat, berbicara atau bersentuhan
dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudah konrmasi.- Terpajan (misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong,
mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, bangkai unggas
atau berada di terhadap lingkungan yang tercemar oleh kotoran unggas itu dalam
wilayah di mana infeksi dengan H5N1 pada hewan atau manusia telah dicurigai atau
dikonrmasi dalam bulan terakhir.
- Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna
di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi
H5N1 dalam satu bulan terakhir.
- Kontak erat dengan binatang lain (selain ternak unggas atau unggas liar), misalnya
kucing atau babi yang telah dikonrmasi terinfeksi H5N1.
- Memegang/ menangani sampel (hewan atau manusia) yang dicurigai mengandung
virus H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya.
- ditemukan leukopeni (nilai hitung leukosit di bawah nilai normal).
- ditemukan adanya titer antibodi terhadap H5 dengan pemeriksaan uji HI
menggunakan sel darah merah kuda atau uji ELISA untuk inuenza A tanpa subtipe.
- foto toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto.
- Seseorang yang mempunyai gejala ILI secara klinis dan radiologis yang cepatmengalami perburukan meskipun riwayat kontak tidak jelas.
3. KasusProbabelH5N1
Kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini :
a. ditemukan kenaikan titer antibodi terhadap H5 pada masa akut dan konvalesen,
minimum 4 kali, dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji
ELISA.
b. hasil laboratorium terbatas untuk inuenza H5 (terdeteksinya antibodi spesik H5
dalam spesimen serum tunggal) menggunakan uji netralisasi (dikirim ke laboratorium
rujukan).
Atau
Seseorang yang meninggal karena suatu penyakit saluran napas akut yang tidak bisa
dijelaskan penyebabnya yang secara epidemiologis berkaitan dengan aspek waktu,
7/29/2019 AI Case Management Guideline
32/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)
13
tempat dan pajanan terhadap suatu kasus probabel atau suatu kasus H5N1 yang
terkonrmasi.
4. KasusH5N1terkonfrmasi
Seseorang yang memenuhi kriteria kasus suspek atau probabelDANDISERTAI
Satu dari hasil positif berikut ini yang dilaksanakan dalam suatu laboratorium inuenza,
yang hasil pemeriksaan H5N1-nya :
a. Hasil PCR H5 positif.
b. Peningkatan >4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen
konvalesen dibandingkan dengan spesimen akut (diambil 1/80.
c. Isolasi virus H5N1
d. Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 >1/80 pada spesimen serum yang diambil pada
hari ke >14 setelah awitan penyakit disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya
titer HI sel darah merah kuda >1/160 atau western blot spesik H5 positif.
ii. Langkah Diagnostik
Diagnosis Banding
Diagnosis banding disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ditemukan.
Penyakit dengan gejala hampir serupa yang sering ditemukan antara lain:
- Pneumonia yang disebabkan oleh virus lain, bakteri atau jamur- Demam Berdarah
- Demam Typhoid
- HIV dengan infeksi
- Leptospirosis
- Tuberkulosis Paru
7/29/2019 AI Case Management Guideline
33/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit14
Tabel 4. Diagnosis banding antara Demam Berdarah dan Flu Burung (H5N1)
Parameter DemamBerdarah FluBurung(H5N1)
Onset demam Mendadak Perlahan-lahan
Derajat Panas Tinggi Tinggi
Batuk Jarang Sering
Nyeri tenggorok Jarang Sering
Sakit kepala Sering Sering
Pembesaran hati Sering Jarang
Tes torniket Positif Negatif
Leukosit Menurun Menurun
Limfosit Normal atau meningkat Menurun
Hitung trombosit Pada tahap awal penurunan hitungtrombosit cenderung lebih cepat danlebih sering terjadi
Pada tahap awal penurunanhitung trombosit cenderunglebih lambat
Hemokonsentrasi Meningkat >20% dari nilai dasar Tidak terjadi
Pneumonia Jarang Sering
Efusi pleura Sering, terutama pada anak dengan DSS Di Indonesia ditemukan 55%
Syok Lebih sering Kadang-kadang
Edema paru Jarang edema paru Sering, edema paruNon kardiogenik
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding tergantung
indikasi, antara lain:
- Dengue blot : IgM, IgG atau NS1 Dengue untuk menyingkirkan diagnosis demam dengue
- Biakan sputum dahak, darah dan urin.
- IgM Salmonella, biakan Salmonella, uji Widal untuk menyingkirkan diagnosis demam tifoid.
- Pemeriksaan anti HIV.
- Pemeriksaan dahak mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA) dan biakan mikobakterium, untuk
menyingkirkan TB Paru.
PemeriksaanPenunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk tujuan mengarahkan diagnostik ke arah kemungkinanFlu Burung (H5N1) dan menentukan berat ringannya derajat penyakit. Pemeriksaan yang dilakukan
adalah :
A. PemeriksaanLaboratoriumnonSpesifk
a. PemeriksaanHematologi
Setiap pasien yang datang dengan gejala klinis seperti diatas dianjurkan untuk sesegera
mungkin dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin yaitu
7/29/2019 AI Case Management Guideline
34/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)
15
hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit, limfosit total. Umumnya
ditemukan leukopeni, limfositopeni dan trombositopeni. Pada kasus Flu Burung (H5N1) di
Indonesia ditemukan leukopenia pada 115 kasus (82,1%) trombositopenia pada 91 kasus
(69,4%) dan limfositopenia pada 38 kasus ( 32,8%).
b. PemeriksaanKimiadarah
Albumin, Globulin, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kreatin Kinase, Analisis Gas Darah, C-Reaktif
Protein atau Prokalsitonin(bila memungkinkan dan tersedia). Umumnya dijumpai penurunan
albumin, peningkatan SGOT dan SGPT, peningkatan ureum dan kreatinin, peningkatan
kreatin kinase, pemeriksaan laktat. Analisis gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan
laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang ditemukan.
B. PemeriksaanLaboratoriumSpesifk
Spesimen aspirasi nasofaringeal, serum, apus hidung, tenggorok atau cairan tubuh lainnya seperti :cairan pleura, cairan ETT (Endotracheal Tube), usap dubur pada kasus anak dan jika ada diare hal
ini digunakan untuk konrmasi diagnostik.
Diagnosis Flu Burung (H5N1) dibuktikan dengan :
1. Uji RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) untuk H5 yang primernya spesik
untuk isolat virus H5N1 Indonesia.
2. Peningkatan >4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen konvalesen
dibandingkan dengan spesimen akut (diambil 1/80.
3. Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 >1/80 pada spesimen serum yang diambil pada hari ke
>14 setelah awitan (onset penyakit) disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya titer HI sel
darah merah kuda >1/160 atau western blot spesik H5 positif.
4. Isolasi virus H5N1
Pemeriksaaan laboratorium lainnya untuk tatalaksana pasien tergantung gejala klinis yang
timbul. Pada umumnya pemeriksaan hematologi dan kimia klinik adalah pemeriksaan yang
tersering yang dilakukan pemeriksaan hemostasis seperti Protrombin Time (PT), Activated Partial
Thromboplastin Time (APTT ), D-dimer dilakukan pada tersangka Disseminated IntravascularCoagulation (DIC).
Penting untuk mengetahui kapan virus dapat terdeteksi, sehingga jenis pemeriksaan laboratorium
dapat disesuaikan dengan perjalanan penyakit sesuai dengan gambar terlampir. Pemeriksaan
RT-PCR dan deteksi antigen dapat dilakukan pada minggu pertama setelah inkubasi, dan titer
antibodi pada umumnya mulai meningkat setelah minggu pertama.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
35/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit16
Gambar 2. Viral Shedding dan respon antibodi pada infeksi Inuenza A H5N1
PemeriksaanRadiologiPemeriksaan foto toraks PA dan Lateral harus dilakukan pada setiap pasien tersangka Flu Burung
(H5N1).
Pemeriksaan foto toraks, dilakukan :
Di ruang gawat darurat pada saat masuk
Di ruang isolasi setiap hari sebaiknya pada waktu yang sama, pasien probabel dan konrm,
dilakukan 2 kali sehari, pagi dan sore secara berkala dengan kondisi foto yang sama agar
dapat dibandingkan sebagai serial foto
Pada kondisi tertentu seperti setelah pemasangan ETT, Central Venous Catheter (CVC), Water
Sealed Drainage (WSD)
Sebelum pasien dipulangkan
Pada saat kontrol , foto dilakukan hanya bila ada keluhan saluran pernapasan.
Semua foto sebaiknya dinilai oleh spesialis radiologi dengan melampirkan fotolama untuk perbandingan.
Foto toraks tersebut berguna antara lain :
* Mendeteksi :
- Status kardiopulmoner
- Pneumonia
- Luas lesiminimal, sedang atau berat
- Edema paru
- Abnormalitas pleura
- Posisi ETT dan CVC
- Komplikasi penggunaan ETT dan CVC seperti pneumotoraks, pneumomediastinum
maupun atelektasis
7/29/2019 AI Case Management Guideline
36/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)
17
* Penentuan derajat ARDS
* Evaluasi hasil pengobatan
GAMBARAN RADIOLOGI
- Pada fase awal foto toraks dapat normal.- Pada fase lanjut ditemukan ground glass opacity, konsolidasi homogen atau heterogen pada
paru, dapat unilateral atau bilateral.
- Lokasi dapat mengenai semua lapangan, tetapi yang tersering di lapangan bawah.
- Serial foto harus dilakukan karena perjalanan penyakitnya progresif.
- Diagnosis banding :
Edema paru
TB
Pneumonia lainnya
Di Indonesia, gambaran pneumonia didapatkan pada 132 kasus (99.2%) dan efusi pleura pada
74 kasus (55%)
PEMERIKSAANCT SCANTORAKS:
Pemeriksaan CT Scan dapat dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan gejala klinis Flu
Burung (H5N1) tapi hasil foto toraks normal.
TeknikCT Scan Toraks :
Potongan tipis tanpa kontras untuk mengidentikasi stadium awal sehingga dapat dilakukan
penanganan lebih dini dan dapat diketahui adanya sekuele apabila pasien sudah sembuh.
Pemeriksaan CT Scan bukan merupakan pemeriksaan standar untuk kasus FluBurung (H5N1).
Contoh-contoh Kasus :
1. In/ 15th, demam, kontak (+) , Lab H5N1 (+) 1x, foto toraks normal (gambar 1a ). CT scan Toraks
normal (gambar 1b).
Gambar 1a Gambar 1b
7/29/2019 AI Case Management Guideline
37/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit18
2. Ar/18th, klinis demam, kontak (+) ibu H5N1 (+), Lab Leukopeni, H5N1 (+). Dari hasil foto
toraks pertama, tampak konsolidasi minimal parakardial kanan (gambar 2a), yang bertambah
jelas pada foto berikutnya dihari yang sama (gambar 2c). CT scan toraks tampak konsolidasi
letaknya di anterior dan posterior kanan bawah dengan air bronchogram (+), (gambar 2c,d,e),
disertai efusi pleura kanan minimal (gambar 2f). Lesi di paru kiri atas yang tidak terlihat padafoto toraks pada hari yang sama terlihat jelas dengan CT scan toraks berupa ground glass opacity
segmen (gambar 2f ) .
Setelah pasien dinyatakan sembuh, PCR (-), klinis membaik, Foto toraks normal (2h), tetapi dari
CT scan toraks tampak lesi di kedua paru (gambar 2i,j )
Gambar 2a Gambar 2b
Gambar 2c Gambar 2d
Gambar 2e Gambar 2f
7/29/2019 AI Case Management Guideline
38/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)
19
Gambar 2g Gambar 2h
Gambar 2i
Kasus 3 :
Wanita 38 tahun dengan klinis demam, serangan sesak nafas akut, anak perempuan dinyatakan
(+) H5N1, dari foto toraks didapat gambaran konsolidasi homogen bilateral sesuai dengan ARDS(gambar 3a) , pada foto serial setelah Pemasangan ETT konsolidasi berkurang( 3b) .
Hari ke 12 setelah dinyatakan sembuh dan PCR (-), foto toraks konsolidasi kanan kiri heterogen
(gambar 3C), dari CT Scan toraks konsolidasi heterogen S6 kanan kiri, ground glass opacity paru
bawah bilateral (gambar 3d,e). hari ke 22 sebelum pulang foto toraks normal (gambar 3f), CT scan
toraks menunjukkan retikular opacity paru bawah bilateral (gambar 3g.)
Gambar 3a Gambar 3b
7/29/2019 AI Case Management Guideline
39/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit20
Gambar 3c Gambar 3d
Gambar 3e Gambar 3f
Gambar 3g
PEMERIKSAANPOSTMORTEM
Pada pasien yang meninggal sebelum diagnosis Flu Burung (H5N1) ditegakkan , dianjurkan
untuk mengambil sediaan post-mortem dengan jalan biopsi pada mayat (nekropsi), spesimen
dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi dan PCR. Jika tidak memungkinkan harus diambil
spesimen lain misalnya : cairan pleura, cairan dari ETT, hapus hidung, hapus tenggorok, usap
dubur.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
40/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 21
BAB IIITatalaksana Medik
di Rumah Sakit Rujukan
Pada dasarnya tatalaksana Flu Burung (H5N1) sama dengan inuenza yang disebabkan oleh virus
yang patogen pada manusia.
A. TATALAKSANADIPOLIKLINIKDANIGD
a. TATALAKSANADIPOLIKLINIKMelakukan anamnesis gejala dan kemungkinan terdapat dalam kelompok yang beresiko
tinggi. Pasien dengan risiko tinggi untuk Flu Burung, pasien dikirim ke ruang triase Flu Burung
(H5N1) untuk dievaluasi lebih lanjut oleh tim Flu Burung (H5N1).
b. TATALAKSANADIIGD
Bila ada informasi rujukan pasien suspek Flu Burung (H5N1) dari rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya, maka langkah-langkah yang harus ditempuh adalah sebagai berikut :
1. Dokter yang merujuk berkonsultasi dengan dokter jaga IGD rumah sakit rujukan
2. Dokter jaga IGD rumah sakit rujukan berkonsultasi dengan tim Flu Burung (H5N1)
rumah sakit rujukan.
3. Dokter tim Flu Burung (H5N1) rumah sakit rujukan berkomunikasi dengan dokter yang
akan merujuk mengenai gejala Flu Burung (H5N1), nilai leukosit dan gambaran foto
toraks.
4. Pasien suspek Flu Burung (H5N1) segera dikirim ke rumah sakit rujukan terdekat bila
7/29/2019 AI Case Management Guideline
41/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit22
layak transpor. Jika tidak layak transpor dilakukan stabilisasi dan isolasi sesuai dengan
buku pedoman ini sambil tetap berkomunikasi dengan tim Flu Burung (H5N1) rumah
sakit rujukan.
5. Pasien tanpa rujukan lakukan anamnesis dan pemeriksaan di tempat terpisah / triase
khusus Flu Burung (H5N1). Bila ternyata pasien suspek dikirim ke ruang isolasi Flu Burung(H5N1).
6. Pasien anak yang didampingi orang tuanya maka orang tuanya harus tetap memakai
APD sesuai protap.
B. EVAKUASIKERUANGISOLASI
Pasien dipindahkan dengan brankar atau kursi roda dan memakai masker bedah. Petugas
kesehatan memakai APD (lihat Bab VII. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
C. TATALAKSANADIRUANGISOLASI
1. Penilaian Klinis
Perhatikankeadaan umum,kesadaran,tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu).
Pantau saturasi oksigen dengan pulse oxymetry.
2. Pemeriksaan penunjang
Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Terapi denitif (antiviral)
4. Terapi suportif dan simptomatik: terapi oksigen, terapi cairan, nutrisi adekuat dll
Antipiretik pilihan pertama adalah parasetamol. Salisilat tidak boleh diberikan pada anak < 18tahun karena dapat menyebabkan Reye Syndrome, kelainan pada hati dan otak yang ditandai
dengan gejala neurologis (letargi, kejang, penurunan kesadaran hingga koma) yang terjadi
dengan cepat.
Antipiretik golongan Non-Steroidal Anti- Infammatory Drugs (NSAID) termasuk ibuprofen tidak
boleh diberikan bila ada riwayat atau gejala perdarahan saluran cerna.
Terapi psikologik untuk mengatasi kecemasan pasien dan stigma.
5. Terapi lainnya :
5.1 Antibiotika
Selama pneumonia akibat kuman dari luar rumah sakit (Pneumonia Komunitas) belum
dapat disingkirkan, maka antibiotik dapat diberikan. Pemilihan antibiotika secara empirik
berdasarkan dugaan kuman penyebab tersering sesuai dengan pola kuman dan
kepekaan setempat. Seperti kita ketahui jika terdapat pneumonia kita harus mulai
memberikan antibiotika dalam waktu kurang dari 4 jam. Jika tidak ditemukan kuman
pada kultur maka antibiotik harus dihentikan.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
42/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB III Tatalaksana Medik di Rumah SakiRujukan
23
Bila tidak tersedia dianjurkan sebagai berikut:
a. Amoksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral pada anak < 5 tahun
karena efektif melawan sebagian besar patogen yang menyebabkan pneumonia
pada anak, ditoleransi dengan baik, dan murah. Alternatifnya adalah ko-amoksiklav,
ceacor, eritromisin, claritromisin, dan azitromisinb. Karena M. pneumoniae lebih prevalen pada anak yang lebih tua, antibiotik golongan
makrolide diberikan sebagai pilihan pertama secara empiris pada anak > 5 tahun.
c. Makrolide diberikan jika M. pneumoniae atau C. pneumonia dicurigai sebagai
penyebab
d. Amoksisilin diberikan sebagai pilihan pertama jika sangat mungkin disebabkan oleh
S. pneumoniae
e. Jika S. aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolide atau kombinasi
ucloxacillin dengan amoksisilin
f. Antibiotik yang diberikan per oral adalah aman dan efektif untuk anak dengan
pneumonia
g. Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima
obat per oral (misal karena muntah) atau termasuk dalam derajat pneumonia
berat
h. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah: co-amoxiclav, cefuroxime, dan
cefotaxime. Jika gejala klinis dan hasil kultur mendukung S. pneumoniae sebagai
penyebab, amoksisilin, ampisilin, atau penisilin saja dapat diberikan
i. Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan jika terdapat perbaikan setelahmendapat antibiotik intravena.
Apabila diduga terjadi Hospital Acquired Pneumonia (HAP), maka antibiotik harus
disesuaikan dengan pola kuman dan uji kepekaan rumah sakit setempat.
Pemberian antibiotika sebagai prolaksis tidak dianjurkan.
5.2 Steroid
Pemberian kortikosteroid secara rutin tidak dianjurkan karena belum ada uji klinis,
bahkan berpotensi merugikan yaitu dapat memperpanjang masa replikasi virus dan
meningkatkan risiko infeksi oportunistik.
Kortikosteroid diberikan pada syok yang tidak responsif dengan terapi cairan dan obat
golongan vasopressor .
Pada keadaan tersebut di atas, kortikosteroid dipertimbangkan untuk diberikan:
7/29/2019 AI Case Management Guideline
43/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit24
Dewasa: Hidrokortison 200-300 mg/hari atau padanannya metilprednisolon 0,5 1
mg/kgBB/hr dibagi dalam 3 - 4 dosis dalam 24 jam (dalam dosis terbagi setiap 8 - 6
jam).
Anak: Hidrokortison 2 mg/kgBB IV
Atau padanannya Dexamethason 0,5 mg/kg BB setiap 8 jam atau Metilprednisolon1-2 mg/kgBB IV setiap 6 jam.
Catatan: Sebagai alternatif lain dapat diberikan dengan dosis awal 50 mg/kgBB/dosis,
dan apabila diperlukan diulang dalam infus drip selama 24 jam.
5.3 Immunomodulator
Hingga saat ini belum ada bukti klinis tentang manfaat imunomodulator pada pasien
Flu Burung (H5N1)
6. Kriteria Masuk ICU :
6.1 Untuk pasien dewasa
Semua pasien yang memenuhi kriteria sepsis berat dan syok septik : Acute Lung Injury
(ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
- Sepsisberat adalah sepsis disertai salah satu gangguan fungsi-fungsi organ, seperti
dibawah ini:
1. Hipotensi : Tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan > 40 mmHg
atau mean arterial pressure (MAP) < 65 mmHg
2. Hiperlaktatemia: laktat serum 2 mmol/L (18 mg/dL)
3. Renal: peningkatan akut kreatinin serum > 176,8 mmol/L (2,0 mg/dL) atau
pengeluaran urine < 0,5 mL/kg/jam selama > 2 jam
4. Paru:Acute Lung Injury(ALI) dengan PaO2/FIO2 300 mmHg (P/F rasio)
5. Liver: peningkatan akut bilirubin > 34,2 mol/L (2 mg/dL)
6. Trombositopenia: penurunan akut dari jumlah trombosit menjadi < 100 000
7. Koagulopati: International Normalized Ratio (INR) > 1,5 atau partial
thromboplastin time (aPTT) > 60 detik
- Syokseptikadalah hipotensi yang di-induksi oleh sepsis (denisi diatas) yang tidak
bisa diatasi dengan resusitasi cairan yang adekuat.
- Acute Lung Injury (ALI) berdasarkan kriteria denisi dari American-European
Consensus Conference adalah, onset akut hipoksemia ((P/F rasio 300 mmHg) dan
inltrat radiologis diuse yang utamanya bukan disebabkan oleh payah jantung.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
44/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB III Tatalaksana Medik di Rumah SakiRujukan
25
- Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah bentuk ALI yang berat dengan P/F rasio
200 mmHg
I. Kriteria Intubasi dan Penggunaan Ventilator
Intubasi dan pernapasan buatan mengikuti kriteria Pontoppidan seperti tabel dibawah ini :
Tabel 5. Gangguan fungsi napas yang memerlukan perawatan intensif
HargaNormal
Tindakan
Fisioterapidada
Terapioksigen
Observasiketat
Intubasi
NapasBuatan
(ALI)
Mekanik
Frekwensi Napas
Kapasitas Vital(VC = ml/KgBB)
Kekuatan Inspirasi
(cm H2O)
FEV1 (ml/KgBB)
Compliance(ml/cmH2O)
12 - 25
30 - 70
50 - 100
50 - 60
50 - 100
25 - 35
15 - 30
25 - 50
10 - 50
-
> 35
< 15
< 25
< 10
-
Oksigenasi
PaO2
(torr)
dengan FIO2
= 0,21
SaO2
atau SpO2
(%)
PaO2/FiO2AaDO2 (torr)
dengan FIO2
= 1,0
QS/QT (%)
75 - 100
95 - 98
500
50 - 200
5
< 75
< 95
300 - 400
200 350
< 60 pada FIO2
= 0,6
(dengan masker)
< 90
< 300
> 350
> 20
Ventilasi
PaCO2
(torr)
VD/VT
35 - 45
0,25 - 0,40
45 - 55
0,40 - 0,60
> 55
> 0,60
a. Bila memasuki kriteria untuk tindakan observasi ketat, sioterapi dada dan terapi oksigen
sebaiknya penderita sudah dirujuk ke ICU.
b. Bila terjadi kecenderungan perburukan dalam waktu kurang dari 6 jam, yang menunjukkan
kebutuhan oksigen yang semakin meningkat untuk mendapatkan SaO2
> 95%.
6.2 Kriteria Masuk ICU untuk pasien anak :
a. Distress napas ditandai dengan meningkatnya upaya napas dan pemakaian otot-otot
7/29/2019 AI Case Management Guideline
45/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit26
pernapasan tambahan sehingga dapat ditemukan napas cepat, retraksi epigastrium,
interkostal, suprasternal dan pernapasan cuping hidung, disertai analisis gas darah : PaO2 55-60 mmHg atau peningkatan cepat > 5 mmHg/jam
c. Gagal napas, ditandai dengan penurunan kesadaran, penurunan respon terhadap rangsang
sik takikardia / bradikardia hebat, kolaps perifer, merintih, takipnea, apnea, penurunansuara napas, upaya napas melemah, hilang kemampuan untuk menangis. Analisis gas darah
: PaO2 < 50 mmHgPaCO2 > 60 mmHg, dan Ratio PaO2/FiO2 :< 300
d. Gangguan hemodinamik yang membutuhkan pemantauan ketat atau tindakan invasive.
Gejala awal syok pada anak adalah penurunan perfusi organ vital yang mencakup penurunan
status mental, waktu pengisian kapiler memanjang, nadi perifer lemah, akral dingin dan
lembab serta oligouria. Jika lebih lanjut, akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi)
dan penurunan tekanan rata-rata arterial (MAP/Mean Arterial Pressure). Nilai referensi tekanan
darah dan denyut jantung anak dapat dilihat pada lampiran.
e. Nilai GCS kurang dari 12. Cara pengukuran skala koma Glasgow pada anak dapat dilihat
pada lampiran.
f. Kejang yang tidak teratasi dengan antikonvulsan lini ke dua, lama kejang lebih dari 30 menit
atau dibutuhkan infus midazolam atau thiopental.
g. Inamasi sistemik dan gagal organ. Batasan inamasi sistemik dan gagal organ pada anak
dapat dilihat pada lampiran.
Tabel 6. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi
Pemeriksaan HariI II III IV V
HI X X
Hematologi X X X X X
PCR X X X
Serologi X X
Pemeriksaan foto toraks dan analisa gas darah (AGD) dilakukan secara berkala , minimal satu
kali setiap 24 jam.
D. Antiviral
1. Pengobatan
Obat antiviral ada yang bekerja sebagai penghambat neuramidase seperti oseltamivir dan
zanamivir sedangkan Amantadin dan Rimantadin menghambat M2 protein.
Antiviral harus diberikan secepat mungkin begitu pasien ditetapkan sebagai suspek Flu
Burung (H5N1). Berdasarkan data dari 141 kasus di Indonesia, pada 35 pasien yang tidak
7/29/2019 AI Case Management Guideline
46/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB III Tatalaksana Medik di Rumah SakiRujukan
27
diberi antiviral 100% meninggal dan 100 pasien yang diberi oseltamivir 25% hidup. Dapat
dipertimbangkan pemberian dosis 2 kali lebih besar dan waktu yang diberikan lebih panjang
untuk kasus pneumonia berat dan progresif.
Hasil dari penelitian LITBANG Kementerian Kesehatan pasien Flu Burung (H5N1) jika tidak
diberikan osetalmivir angka kematian 100% dan jika diberikan angka kematian 72%.Antiviral diberikan secepat mungkin (memberikan efek terbaik dalam 48 jam pertama,
meskipun sudah terlambat tetap diberikan):
Dewasa atau Berat Badan > 40kg : Oseltamivir 2x75 mg per hari selama 5 hari.
Anak 1 tahun dosis oseltamivir 2 mg/kgBB, 2 kali sehari selama 5 hari.
Dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan sbb :
> 40 kg : 75 mg 2x/hari
> 23 40 kg : 60 mg 2x/hari
> 15 23 kg : 45 mg 2x/hari
15 kg : 30 mg 2x/hari
Penggunaan oseltamivir pada perempuan hamil diberikan pada awal pengobatan,
dengan diberikan penjelasan dulu serta dipantau sampai melahirkan.
Antiviral lain : karena oseltamivir sudah terdapat laporan resistensi, Zanamivir efektif
untuk inuenza musiman, dapat diberikan untuk bayi dibawah satu tahun dan dapat
diberikan pada wanita hamil atau menyusui. Tentang Zanamivir, sudah disesuaikan
dengan keputusan badan POM.
Obat antiviral lainnya yang tersedia di Indonesia adalah Amantadin tidak direkomendasikan
karena dari data LITBANG KEMENTERIAN KESEHATAN menunjukkan bahwa 80% kasus FluBurung (H5N1) di Indonesia sudah resisten terhadap Amantadin.
2. Proflaksis
Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya penularan dari manusia ke manusia, namun
penggunaan prolaksis oseltamivir sebelum terpajan tidak dianjurkan. Rekomendasi saat ini
oseltamivir diberikan pada petugas yang terpajan pada pasien yang terkonrmasi dengan
jarak < 1 m tanpamenggunakanAPD. Bagi mereka yang terpajan lebih 7 hari yang lalu,
prolaksis tidak dianjurkan.
Kelompok risiko tinggi untuk mendapat prolaksis adalah :
Petugas kesehatan yang kontak erat dengan pasien suspek atau konrmasi H5N1 misalnya
pada saat intubasi atau melakukan suction trakea, memberikan obat dengan menggunakan
nebulisasi, atau menangani cairan tubuh tanpa APD yang memadai. Termasuk juga
petugas lab yang tidak menggunakan APD dalam menangani sampel yang mengandung
virus H5N1.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
47/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit28
Anggota keluarga yang kontak erat dengan pasien konrmasi terinfeksi H5N1. Dasar
pemikirannya adalah kemungkinan mereka juga terpajan terhadap lingkungan atau unggas
yang menularkan penyakit.
Proflaksis1x75mg diberikan pada kelompok risiko tinggi terpajan sampai 7-10 hari dari
pajanan terakhir. Penggunaan prolaksis jangka panjang dapat diberikan maksimal hingga6-8 minggu.
F. Pengobatanlain
Terapi lainnya seperti terapi simptomatik, vitamin, dan makanan bergizi.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
48/166
7/29/2019 AI Case Management Guideline
49/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit30
B. RujukanPasien
1. Rumah sakit atau Puskesmas yang merujuk harus menyampaikan informasi kepada
rumah sakit rujukan tentang:
a. Riwayat kontak dengan unggas : ada atau tidak
b. Keadaan Umumc. Kesadaran
d. Tanda vital (Suhu, Frekuensi nadi, Tekanan Darah, Frekuensi pernapasan).
e. Pemeriksaan sik (keseluruhan dari kepala ke kaki)
f. Sudah mendapat oseltamivir atau belum
Disarankan dilengkapi dengan :
g. Pemeriksaanpulse oksimetry: saturasi oksigen < 90% atau >90% (tanpa oksigen)
h. Pemeriksaan rontgen foto toraks PA/ lateral
i. Pemeriksaan leukosit < 5000 m3/LPB atau >5000 m3/LPB
2. Prosedur merujuk :
a. Dokter pengirim memberikan penjelasan kepada keluarga tentang keadaan penyakit
pasien
b. Bila pasien belum mendapat oseltamivir sebelum dirujuk, diberikan oseltamivir
dalam jumlah cukup sampai ke rumah sakit rujukan.
c. Pasien menandatangani inormed consentuntuk bersedia mengikuti segala prosedur
penanganan medis Flu Burung (H5N1). Lembar inormed consent ditandatangani
juga oleh keluarga, dokter dan petugas.
d. Pasien diberi masker bedah 2 lapis dan bila harus memakai Oksigen maka maskerdibuka dan diberikan oksigen selama perjalanan.
e. Petugas menggunakan masker bedah 2 lapis dan sarung tangan (sebaiknya petugas
memiliki pengetahuan tentang Basic Lie Supportdan Pengendalian Infeksi).
f. Seluruh dokumen medik pasien disertakan pada saat pengiriman (foto rontgen, hasil
laboratorium, dll).
g. Untuk pasien bayi dan anak harus ada yang mengantar (keluarga).
C. PasienDatangSendiri
1. Pasien datang ke poliklinik rumah sakit (rujukan/non rujukan)
Petugas pendaftaran (dibekali area mapping Flu Burung (H5N1)) :
a. Mendata area tempat tinggal pasien (disesuaikan dengan area mapping Flu Burung
(H5N1)
b. Bila terdapat keluhan demam kurang dari 7 hari, batuk pilek, sakit kepala (ILI), pasien
langsung dikirim ke IGD atau ke ruang isolasi
7/29/2019 AI Case Management Guideline
50/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB IV Tatalaksana Klinis Pasien Flu Bur(H5N1) Pra Rumah Sakit Rujukan
31
c. Dokter melakukan pemeriksaan :
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik, meliputi tanda vital (Suhu, TD, RR, Nadi)
3. Ada atau tidaknya ronkhi pada pemeriksaan sik
4. Pemeriksaan saturasi O2 dengan pulse oksimetri tanpa oksigenDilanjutkan dengan :
1. Pemeriksaan darah perifer lengkap (Hb, Ht, Lekosit, Hitung jenis lekosit, Trombosit,
LED)
2. Pemeriksaan rontgen
3. Pemeriksaan kimia darah : SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, albumin, globulin
4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Untuk rumah sakit rujukan, lengkapi dengan pemeriksaan serologi dan PCR.
Untuk RS non rujukan disarankan :
-Ambil sampel darah sebanyak 5 cc
- Ambil swab : hidung dan tenggorok
kirim sampel tersebut ke laboratorium Regional atau Badan Litbang Kementerian
Kesehatan
2. Pasien datang sendiri ke IGD
Petugas registrasi IGD harus dibekali dengan :
a. Dibekali area mapping
b. Lakukan hal yang sama seperti di poli Rumah sakit non rujukan tadi.
2.1 Setelah menerima informasi telepon ada rujukan pasien Flu Burung (H5N1), petugas
melakukan :
a. Melapor kepada tim lengkap Flu Burung (H5N1)
b. Menyiapkan ruang penerimaan
c. Menyiapkan petugas dengan APD (minimal masker bedah dan sarung tangan)
2.2 Pada saat pasien tiba di RS rujukan (IGD) :
Dibawa langsung ke ruang isolasi (untuk pemeriksaan dan penanganan) atau
langsung masuk ke ruang ICU khusus untuk Flu Burung (H5N1) bila diperlukan
ventilator
3. Saran pemeriksaan sewaktu datang :
Bila pemeriksaan belum ada, lengkapi pemeriksaan tanda vital dengan Laboratorium
DPL, hemostase, gula darah, ureum kreatinin, SGOT SGPT, albumin, globulin, EKG,
rontgen,analisa gas darah sesuai indikasi
7/29/2019 AI Case Management Guideline
51/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit32
- Tambahkan pemeriksaan laboratorium kearah sepsis :
a. Ureum, kreatinin,kultur darah, kultur sputum
b. laktat
c. Pemeriksaan Prokalsitonin serial.
-monitoring hemodinamik, keseimbangan cairan, oksimetri (ukur urin output per jam)
D. TatalaksanaTransportasiRujukan
1. Disarankan Ambulans gawat darurat/mobil puskesmas keliling
2. Dilengkapi tabung oksigen
Saran : sebaiknya ambulansnya dilengkapi dengan :
- Pulse oksimetri
- Emergency kit
- Radio komunikasi
3. Prosedur kendaraan setelah mengantar/merujuk pasien :
a. Bersihkan dengan alat pembersih kuman, tutup selama 10 menit
b. Cuci dengan air / lap basah
c. Jemur / lap kering.
7/29/2019 AI Case Management Guideline
52/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 33
BAB VTatalaksana Klinis di ICU
Tatalaksana di ICU mengikuti rekomendasi Surviving Sepsis Campaign 2008 yang sudah
dipublikasikan, sebagai berikut :
1. Resusitasiawal(6jampertama)
Segera lakukan resusitasi pada pasien dengan hipotensi atau peningkatan serum laktat >
4mmol/L; jangan ditunda menunggu masuk ke ICU (diwajibkan)
Target atau tujuan resusitasi (diwajibkan):
- CVP 8-12 mmHg
- MAP 65 mmHg
- Pengeluaran urin 0.5 mL/KgBB/hari (anak : 1cc/kgBB)
- ScvO2
(Saturasi oksigen vena sentral, darah diambil dari kateter vena sentral) 70% atau
SvO2
(Saturasi vena campuran, darah diambil dari kateter A. Pulmonalis) 65%
Jika target ScvO2 atau SvO2 tidak tercapai (disarankan):- Pertimbangkan penambahan cairan lagi
- Transfusi packed red cells bila diperlukan untuk mencapai hematokrit 30 dan/atau
berikan dobutamin per drip, maksimal 20 g/kgBB/menit
Target CVP yang lebih tinggi yaitu 12 15 mmHg direkomendasikan bila pasien menggunakan
ventilasi mekanis atau terdapat pre-existing decreased ventricular compliance
7/29/2019 AI Case Management Guideline
53/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit34
Lihat algoritme Early Goal-Directed Therapydibawah ini
2.
Pemberian Oksigen
intubasi endotrakea
dan ventilasi mekanik
Vena Central dan
kateterisasi arteri
Sedasi, paralisis
(jika di intubasi),
atau keduanya
CVP
MAP
SvcO2
Goals
achieved
Keluar dari RS
Kristaloid
Koloid
Pemberian vasoaktif
Transfusi sel darah merah
sampai Ht 30%
Pemberian Inotropik
8-12 mmHg
65 dan 90 mmHg
70
Ya
Tidak
7/29/2019 AI Case Management Guideline
54/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU
35
2. Diagnosis
Lakukan pemeriksaan kultur sebelum memulai pemberian antibiotika jika hal ini tidak
menunda pemberian antibiotika secara bermakna (diwajibkan)
i. Lakukan pemeriksaan kultur darah sebanyak dua atau lebih
ii. Salah satu atau lebih kultur darah harus diambil perkutaneusiii. Satu kultur darah diambil dari setiap peralatan akses vena yang terpasang > 48 jam
iv. Kultur dari tempat lain bila secara klinis ada indikasi
Lakukan pemeriksaan pencitraan (imaging) (sinar-x, USG atau scanning) segera untuk
memastikan dan mencari sumber infeksi bila dipandang aman untuk pasien (diwajibkan)
3. TerapiAntibiotik
Berikan antibiotik IV sesegera mungkin dan selalu berikan pada jam pertama setelah
didiagnosis. Antibiotika spektrum luas : agen aktif terhadap bakteri/jamur patogen yang diduga paling
mungkin menjadi penyebabnya yang mempunyai penetrasi baik ke dalam sumber infeksi.
(diwajibkan)
Evaluasi ulang antibiotik setiap hari untuk mengoptimalisasi ekasi, mencegah resistensi,
mencegah toksisitas, meminimalisasi biaya. (diwajibkan)
Pertimbangkan terapi kombinasi untuk infeksi Pseudomonas. (disarankan)
Pertimbangkan terapi kombinasi empiris pada pasien dengan neutropeni. (disarankan)
Terapi kombinasi tidak lebih 3-5 hari dan di de-eskalasi (menjadi spectrum yang lebih
sempit) sesuai dengan test kepekaan antibiotika (disarankan)
Durasi terapi dibatasi 7-10 hari; dapat diperpanjang jika respon lambat atau terdapat
undrainable ociinfeksi atau keadaan imunokompromis. (diwajibkan)
Hentikan terapi antibiotik jika penyebabnya ditemukan adalah non infeksi bakteri.
(diwajibkan)
4. IdentifkasiSumberdanKontrol
Lokasi spesik anatomis sumber infeksi harus ditemukan sesegera mungkin dalam 6 jam
pertama. (diwajibkan) Evaluasi pasien untuk mencari fokus infeksi yang mungkin dapat dilakukan tindakan untuk
mengatasinya (misalnya: drainase abses, debridement jaringan). (diwajibkan)
Pengecualian: inected pancreatic necrosis, dimana intervensi bedah sebaiknya ditunda
Pilihlah tindakan source controlyang menghasilkan ekasi maksimal dan gangguan siologi
minimal. (diwajibkan)
Cabut peralatan akses intravaskuler jika berpotensi ter infeksi. (diwajibkan)
7/29/2019 AI Case Management Guideline
55/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit36
Lakukan tindakan source controlsesegera mungkin setelah resusitasi awal berhasil diselesaikan.
(diwajibkan)
5. TerapiCairan
Resusitasi cairan dengan menggunakan kristaloid atau koloid. (diwajibkan) Target CVP 8 mmHg (jika dengan ventilasi mekanik 12 mmHg). (diwajibkan)
Gunakan fuid challenge technique, dan monitor adakah perbaikan hemodinamik.
(diwajibkan)
Berikan fuid challenge dengan kristaloid 1000 ml atau 300-500 ml koloid selama 30 menit.
Mungkin diperlukan lebih cepat dan volume yang lebih besar bila terdapat hipoperfusi
jaringan yang dipicu oleh sepsis. (diwajibkan)
Laju (rate) pemberian cairan harus diturunkan jika terdapat peningkatan tekanan pengisian
jantung tanpa perubahan hemodinamik secara bersamaan. (diwajibkan)
6. Vasopresor
Mempertahankan MAP 65 mmHg. (diwajibkan)
Pemberian norepineprin dan dopamin lewat vena sentral adalah pilihan vasopresor awal.
(diwajibkan)
Epineprin, phenilefrin, atau vasopressin tidak diberikan sebagai vasopresor awal pada syok
septik. (disarankan)
Vasopresin 0.03 unit/menit dapat ditambahkan ke dalam norepineprin yang berikutnya
dengan mengantisipasi efek yang sama dengan pemberian norepineprin saja. (disarankan) Gunakan epinefrin sebagai agen alternatif pertama pada syok septik bila respons tekanan
darah kurang pada pemberian norepineprin atau dopamin. (disarankan)
Jangan menggunakan dopamin dosis rendah untuk proteksi ginjal. (diwajibkan)
Pada pasien yang membutuhkan vasopresor, pasang kateter arterial segera mungkin.
(diwajibkan)
7. TerapiInotropik
Gunakan pada pasien dengan gangguan miokard yang ditandai dengan peningkatan
tekanan pengisian jantung dan curah jantung yang rendah. (diwajibkan)
Jangan meningkatkan cardiac indexuntuk mendapatkan level supranormal. (diwajibkan)
8. Steroid
(tidak direkomendasikan rutin pada infeksi berat virus H5N1, tapi dosis rendah kortikosteroid
dapat dipertimbangkan pada pasien syok septik yang memerlukan vasopresor dan diduga
7/29/2019 AI Case Management Guideline
56/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU
37
mengalami adrenal insusiensi)
Pertimbangkan pemberian hidrokortison IV pada pasien syok septik dewasa bila hipotensinya
kurang berespons terhadap resusitasi cairan dan vasopresor yang adekwat. (disarankan)
Tes stimulasi ACTH tidak direkomendasikan untuk mengidentikasi kelompok pasien syok
septik dewasa yang harus mendapat hidrokortison. (disarankan) Hidrokortison lebih dipilih daripada deksametason. (disarankan)
Fludrokortison (50 g peroral satu kali sehari) dapat diberikan jika digunakan alternative dari
hidrokortison yang aktivitas mineralokortikoidnya kurang. Fludrokortison digunakan bila
diperlukan jika mengggunakan hidrokortison. (disarankan)
Terapi steroid dapat disapih setelah vasopressor tidak lagi diperlukan. (disarankan)
Dosis hidrokortison sebaiknya < 300 mg/hari. (diwajibkan)
Jangan menggunakan kortikosteroid untuk menangani sepsis apabila tidak ada syok kecuali
endokrin dan dan riwayat pemberian kortikosteroid pasien terbukti memang diperlukan.
(diwajibkan)
9. PemberianKomponenDarah
Berikan sel darah merah bila terdapat penurunan Hb sampai
7/29/2019 AI Case Management Guideline
57/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit38
Gunakan mode ventilator apa saja
Set ventilator setting untuk mencapai inisial VT
= 8 ml/kg prediksi BB (PBB)
Kurangi VT
1 ml/kg pada interval 2 jam sampai VT
= 6 ml/kg PBB
Set inisial laju nafas (respiration rate = RR) mendekati menit volume base line (tidak lebih 35
x/menit) Sesuaikan V
Tdan RR untuk mencapai pH dan target plateau pressure yang diatur berikut ini.
Target volume tidal 6 ml/kg prediksi berat badan pasien dengan ALI/ARDS. (diwajibkan)
Target plateau pressure (Pplat) batas atas awal 30 cm H2O. Pertimbangkan pengembangan
dinding dada ketika menilai tekanan plateau. (diwajibkan)
Cek Pplat (0,5 detik inspiratory pause), sedikitnya tiap 4 jam dan setelah tiap perubahan PEEP
atau VT
Jika Pplat > 30 cm H2O: turunkan V
T1 ml/kg bertahap (minimum = 4 ml/kg)
Jika Pplat < 25 cm H2O dan V
T< 6 ml/kg, tingkatkan V
T1 ml/kg sampai Pplat > 25 cm
H2O atau VT
= 6 ml/kg
Jika Pplat < 30 dan nafas tertumpuk atau dis-sinkroni terjadi: dapat meningkatkan VT
1
ml/kg inkremen sampai 7 8 ml/kg jika Pplat tetap 30 cm H2O.
Target pH: 7,30 7,45
Manajemen asidosis: (pH < 7,30)
Jika pH 7,15 7,30: Tingkatkan RR sampai pH > 7,30 atau PaCO2
< 25 (maksimum RR = 35).
Jika pH < 7,15: Tingkatkan RR sampai 35.
Jika pH tetap < 7,15, VT
dapat ditingkatkan 1 ml/kg bertahap sampai pH > 7,15 (Pplat target
30 mungkin lebih). Dapat diberikan NaHCO
3.
Manajeman alkalosis: (pH > 7,45) Turunkan laju ventilasi jika mungkin.
PaCO2
dapat ditingkatkan diatas normal, jika dibutuhkan, untuk meminimalisir tekanan
plateau dan volume tidal. (diwajibkan)
Target oksigenasi: PaO2
55-80 mmHg atau SpO2
88-95%.
Gunakan PEEP minimum 5 cm H2O. Pertimbangkan penggunaan inkremental FiO
2/PEEP
kombinasi untuk mencapai target.
Pengaturan PEEP untuk mencegah kolaps paru ekstensif pada ekspirasi akhir. (diwajibkan)
Pertimbangkan posisi tengkurap pada pasien ARDS yang memerlukan FiO2
atau tekanan
plateau tinggi yang berpotensi merusak paru, dengan syarat tidak berisiko memperburuk
kondisi pasien. (disarankan)
Pada pasien dengan ventilasi mekanik pertahankan posisi semirecumbent(bagian atas tempat
tidur dinaikkan sampai 45) kecuali terdapat kontraindikasi, dapat digunakan antara 30 45.
(diwajibkan)
7/29/2019 AI Case Management Guideline
58/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU
39
Pertimbangkan ventilasi noninvasif pada pasien ALI/ARDS yang minoritas dengan kegagalan
pernapasan hipoksemia ringan sampai sedang. Pasien membutuhkan hemodinamik stabil,
nyaman, mudah disadarkan, dapat menjaga jalan napas, diperkirakan sembuh dengan cepat.
(diwajibkan namun tidak boleh dipergunakan pada infeksi H5N1 atau H1N1 karena bahaya
menyebarkan infeksi) Gunakan protokol weaning dan SBT secara teratur untuk mengevaluasi potensi untuk
menghentikan ventilasi mekanikal. (diwajibkan)
i. Pemilihan SBT termasukpressure support rendah dengan continuous positive airway
pressure 5 cmH2O atau T-piece system.
ii. Sebelum SBT, pasien seharusnya (diwajibkan):
1. Dapat disadarkan
2. Hemodinamik stabil tanpa vasopresor.
3. Tidak ada kondisi baru berisiko serius.
4. Memiliki kebutuhan ventilator rendah dan tekanan ekspirasi akhir rendah.
5. Kebutuhan level FiO2
yang dapat secara aman diberikan lewat nasal kanul atau
sungkup.
Jangan menggunakan kateter arteri pulmonalis untuk monitor rutin pasien ALI/ARDS.
(diwajibkan)
Gunakan strategi cairan konservatif pada pasien ALI yang tidak terbukti mengalami
hipoperfusi jaringan. (diwajibkan)
11. Sedasi,Analgesia,danBlokNeuromuskulerpadaSepsis
Gunakan protokol sedasi dengan target sedasi untuk pasien ventilasi mekanik dalam keadaan
kritis. (diwajibkan)
Dapat menggunakan sedasi bolus intermiten atau sedasi infus continue untuk mencapai
titik akhir (skala sedasi), dengan lightening/interupsi harian untuk mengembalikan kesadaran.
Titrasi ulang jika dibutuhkan. (diwajibkan)
Cegah blok neuromuskuler jika memungkinkan. Monitor kedalaman blok dengan train-o-
ourketika menggunaan infuse continue. (diwajibkan)
12.KontrolGlukosa Gunakan insulin IV untuk mengontrol hiperglikemia pada pasien dengan sepsis berat setelah
stabilisasi di ICU. (diwajibkan)
Target gula darah < 150 mg/dL (8.3 mmol/L) menggunakan protokol tervalidasi untuk
pengaturan dosis insulin. (diwajibkan)
Berikan sumber kalori glukosa dan monitor nilai gula darah setiap 1-2 jam (setiap 4 jam saat
stabil) pada pasien yang mendapatkan insulin IV. (diwajibkan)
7/29/2019 AI Case Management Guideline
59/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit40
Intrepretasi glukosa darah yang rendah secara hati-hati pada hasil pemeriksaan point o care
testing, karena tehnik ini mungkin memberikan nilai yang lebih tinggi (overestimate) dari nilai
glukosa pada darah arteri atau plasma. (diwajibkan)
13.TerapiSulihGinjal Hemodialisis intermiten dan Continuous Veno-Venous Haemoltration (CVVH) dianggap
sama. (disarankan)
CVVH menawarkan manajemen yang lebih mudah pada pasien dengan hemodinamik tidak
stabil. (disarankan)
14. TerapiBikarbonat
Jangan menggunakan terapi bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau
mengurangi kebutuhan vasopresor sewaktu menangani asidosis laktat yang dipicu oleh
hipoperfusi dengan pH 7,15. (diwajibkan)
15.ProflaksisDeep Vein Thrombosis(DVT)
Gunakan unractionated heparin (UFH) dosis rendah atau low molecular weight heparin (LMWH),
kecuali ada kontraindikasi. (diwajibkan)
Gunakan peralatan prolaksis mekanik, seperti compression stockings atau intermittent
compression device, bila heparin merupakan kontraindikasi. (diwajibkan)
Gunakan kombinasi terapi farmakologi dan mekanik pada pasien yang beresiko sangat tinggi
mendapat DVT. (disarankan) Pada pasien dengan risiko sangat tinggi, sebaiknya lebih dipilih LMWH daripada UFH.
(disarankan)
16.ProflaksisStress Ulcer
Lakukan pencegahan stress ulcerdengan menggunakan H2
bloker atau inhibitor pompa Proton.
Keuntungan pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus mempertimbangkan potensi
munculnya ventilator acquiredpneumonia. (diwajibkan)
17.PertimbangkanKeterbatasanDukungan
Diskusikan rencana perawatan lebih lanjut dengan pasien dan keluarga. Berikan gambaran-
gambaran seperti perkiraan hasil perawatan dan harapan yang realistik. (diwajibkan)
7/29/2019 AI Case Management Guideline
60/166
Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit
BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU
41
TatalaksanaKlinisdiICUuntukkasusanak
1. Penentuan derajat keparahan menggunakan metoda PELOD (lihat lampiran).
2. Ventilator
a. Indikasi penggunaan ventilator
i. Disfungsi otot napas karena kelelahan dan upaya napas berlebihanii. Membutuhkan tekanan positif diakhir inspirasi
iii. Hipoksemia dengan ancaman gagal napas
iv. Hipoksemia refrakter
v. Gagal napas
b. Tatalaksana
i. Upayakan saturasi perifer >92%, pada ARDS 88%
ii. Gunakan PEEP, minimal 3 cm H2O (dilakukan recruitment inspirasi PEEP optimal)
iii. Gunakan FiO2terendah, dapat dilakukan peningkatan mean airway pressure dalam batas
yang aman
iv. Pada ARDS, target volume tidal (VT) 6 ml/kg
v. Upayakan tekanan plateau terendahnya mencapai 30 cm H2O
vi. Lakukan pengaturan ventilator agar waktu inspirasi dan ekspirasi optimal. Pemantauan
waktu inspirasi dan ekspirasi dapat dilakukan melalui grak skalar. Pada pengaturan awal,
dapat digunakan waktu inspirasi