AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA HIZLI TANI … · 2015. 6. 9. · AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA HIZLI TANI YÖNTEMLERİNİN YERİ Dr. Vildan AVKAN-OĞUZ Dokuz Eylül Üniversitesi

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA HIZLI TANI YÖNTEMLERİNİN

YERİ

Dr. Vildan AVKAN-OĞUZ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

KLİMİK Mart 2015 /ANTALYA

Sunum Planı

• Akılcı antibiyotik kullanımı ?

• Hangi yöntemler hızlı tanı yöntemleri ?

• Hızlı tanı yöntemlerinin artıları / eksileri ?

• Pratikte antibiyotik tedavisi ? • Gelecekte ?

Akılcı antibiyotik kullanımı

• 1940 – İlk antibiyotiklerin kullanıma girmesi

• 1956- Jawetz - antibiyotik kullanım problemleri


• 1970 -Antibiyotiklerin uygun kullanımının arttırılması

• 1996 -‘Stewardship’

• 2007 –‘IDSA+SHEA’ Antimicrobial Stewardship Programs (ASPs)

http://www.akilciilac.gov.tr/?page_id=1068&lang=tr_TR


• İnfeksiyon / Kolonizasyon ? (Antibiyotik gerekli mi ?)

• Hangi sistem infeksiyonu ? Kaynak ? • Konak özellikleri ?

• Mikroorganizma/mikroorganizmalar nelerdir ? Direnç özellikleri ?.... • Lokal veriler ?

İnsan mikrobiyomu

Konak özellikleri ?




• Mikroorganizma/mikroorganizmalar nelerdir ? Direnç özellikleri ?.... • Lokal veriler ?

HIZLI TESTLER ?

Hızlı tanı yöntemleri • Biyokimyasal/Serolojik testler;

Metabolik ürünler, antijen-antikor reaksiyonları

• Point –of-care tests; Yatak başı testler

• Moleküler temelli yöntemler

PCR; Real-time PCR, multipleks PCR vs.

Sekans analizi

• MALDI‐TOF MS (Matriks ile desteklenmiş lazer desorpsiyon / iyonizasyon uçuş zamanı kütle spektrometresi)

• PNA-FISH ( Peptid nükleik asit floresan in situ hibridizasyon)

Hızlı tanı testleri

Çiftdoğan DY, Vardar F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 159-166

Fournier PE, et al. Nat Rev Microbiol 2013; 11(8):574-85

Hızlı tanı yöntemleri • Biyokimyasal/Serolojik testler;

Metabolik ürünler, antijen-antikor reaksiyonları

• Point –of-care tests; Yatak başı testler

• Moleküler temelli yöntemler

PCR; Real-time PCR, multipleks PCR vs.

Sekans analizi

• MALDI‐TOF MS (Matriks ile desteklenmiş lazer desorpsiyon / iyonizasyon uçuş zamanı kütle spektrometresi)

• PNA-FISH ( Peptid nükleik asit floresan in situ hibridizasyon)


Caliendo AM, et al. Clin Infect Dis 2013; 57(S3):139-70


Moleküler yöntemler • Sistem /Sendrom temelli kitler;

Santral sinir sistemi, Kan dolaşımı sistemi Solunum sistemi, Genitoüriner sistem, vs • Mikroorganizma temelli kitler; MRSA/MSSA/CoNS, P.aeruginosa, K. pneumoniae C. difficile vs.

Blaschke AJ, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2015;81 (1):57-59

Burilla A, Bouza E. BMC Infect Dis 2014; 14:593 Fournier PE, et al. Nat Rev Microbiol 2013; 11(8):574-85

Tenover FC. Ann NY Acad Sci 2010; 70-80


Tenover FC. Ann NY Acad Sci 2010; 70-80

Goff DA, et al. Pharmacotherapy 2012; 32(8): 677-687


Direkt hasta örneği kan, balgam, BAL, BOS, vs

PCR, Gene Xpert

Kültür pozitif materyalden

MALDI-TOF PNA-FISH

PCR

Sekans analizi Bakteri tanımlanması

Direnç genlerinin saptanması Bakteri tanımı+direnç

O. Liesenfeld et al.

European Journal of Microbiology and Immunology 4 (2014) 1

14

driven by the amplifi cation using PCR and the indepen-

dence from inhibitory infl uences of antibiotics or other

factors present in the blood. On the contrary, laboratory

contamination, background bacterial DNA in blood, and

the potential detection of bacterial DNA from dead and

living organisms are some of the main limitations of these

methods [89]. Of importance, the turnaround time of the

molecular technology alone does not allow to preclude its

value; rapid molecular technologies have to be embedded

into well-defi ned clinical algorithms that allow transport

of the sample to the laboratory, pre-analytics, performance

of the test, and result transmission to the clinician around

the clock. In this regard, most studies using molecular

technologies have reported reduced overall turnaround

times compared to traditional blood culture but mean turn-

around times remained disappointing due to the limitations

of test performance after hours and/or over the weekend.

Furthermore, the extent of clinical benefi t (initiation, esca-

lation, or de-escalation of antimicrobial therapy) provided

by rapid turnaround time in patients who most likely are

pre-treated with broad-range antibiotics as empiric therapy

has to be determined.

Detection of antimicrobial resistance

Despite signifi cant advances in diagnostic technologies,

many patients with suspected sepsis receive empiric anti-

microbial therapy rather than appropriate therapy dictated

by the rapid identifi cation of the infectious agent. The

result is overuse of a limited number of effective antimi-

crobials. A diagnostic strategy that incorporates sensitive

biomarkers to indicate the presence of infection followed

by pathogen-specifi c tests that are linked to a rapid assess-

ment of drug resistance could revolutionize sepsis manage-

ment by enabling the initiation or adjustment of defi nitive

antimicrobial therapy. Rapid identifi cation of antibiotic re-

sistance is also central to infection control policies includ-

ing the timely isolation of patients harboring drug-resistant

organisms. A limited number of bacterial resistance genes

can be routinely detected using commercially molecular

assays such as mecA, vanA and vanB [132], in most cases

combined with the detection of Gram-positive pathogens.

PCR tests for the presence of genes that encode resistance

in Gram-negative bacteria including ESBL and carbapen-

emases are also commercially available (e.g., Hyplex sys-

tems, Amplex, Germany; Check-Points, the Netherlands).

A DNA microarray with high coverage of known vari-

ants allows rapid molecular testing for ESBLs following

growth and isolation of single colonies [133]. However, it

remains to be shown whether the molecular detection of

antimicrobial resistance genes can replace phenotypic mi-

crobiological characterization of antimicrobial susceptibil-

ity since the presence of resistance genes does not always

translate in clinically relevant resistance.

Sample transport, lab workflow, and result reporting

Implementation of the new molecular techniques in the

clinical microbiology laboratory is needed especially in

university and emergency hospitals which are able to meet

the daily increasing demand for such specifi c tests. The

laboratory workfl ow incorporate optimized handling pre-

Fig. 2. Time to result of selected blood culture-dependent and blood culture-independent technologies for the diagnosis of sepsis;

the vertical line indicates the duration of blood culture (fixed at 8 h or longer for this figure)Liesenfeld O, et al Eur J Microbiol Immunol 2014; 4(1):1-25


• Laboratuvarda;

İşlem süresinde kısalma Tanımlanan mikroorganizma sayısında artış Kültürü yapılamayan bakterilerin tanımlanması Zor üreyen bakterilerin tanımlanması Antibiyotik duyarlılığının erken saptanması


• Klinikte;

Etken spesifik tedavi uygulanmasında artış

Hastanede yatış süresinin kısalması

Antibiyotik kullanım süresinde kısalma

Morbidite ve mortalitede azalma


• Kültürde üreme gerekliliği

• Steril olmayan örneklerde ?

• Moleküler testlerin ölü bakteriyi ayıramaması

• Test negatifliğinin infeksiyonu dışlamaması

• Minimal inhibitor konsantrasyon (MIC) ?


• Klasik yöntemlerle birlikte değerlendirilmesi gerekliliği

• Yorum farkı olması Antibiyotik tedavisi alan hastalarda ? Polimikrobiyal infeksiyonlar ? Mutasyon varlığı - direnç ? Direnç genotip- fenotip uyumu ? • Maliyet analizi ?

Baron EJ, et al. Clin Infect Dis 2013;57(4):e22-121




• Mikroorganizma/mikroorganizmalar nelerdir ? Direnç özellikleri ?.... • Diğer laboratuvar testleri - Bölgesel veriler

Diğer Laboratuvar Testleri

• WBC, CRP, Prokalsitonin

Bakteriyel-viral infeksiyon ? Duyarlılığı yüksek Özgüllüğü düşük (prokalsitonin özgüllüğü CRP’den daha yüksek) Tedavi süresince prokalsitonin düzey izlemi önerisi (+)

Wien Klin Wochenschr. 2015 Jan 14. [Epub ahead of print] Comparison of diagnostic values of procalcitonin, C-reactive protein and blood neutrophil/lymphocyte ratio levels in predicting bacterial infection in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD. Tanrıverdi H1, Örnek T, Erboy F, Altınsoy B, Uygur F, Atalay F, Tor MM. Author information 1Faculty of Medicine, Chest Diseases Department, Bülent Ecevit University, Esenköy, Kozlu, 67100, Zonguldak, Turkey, [email protected]. Abstract BACKGROUND: Viral or bacterial upper respiratory infections are the most common cause of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Based on available data, no reliable parameter has been presented to distinguish between bacterial and nonbacterial exacerbations. Therefore, we compared the diagnostic value of procalcitonin (PCT) level, which is a newer marker for predicting bacterial infections in patients with AECOPD, to routine parameters such as C-reactive protein (CRP) levels and the neutrophil/lymphocyte (N/L) ratio. METHODS: This study included all consecutive patients who were admitted for a diagnosis of AECOPD between January 1 and March 31, 2014. PCT, CRP, and the N/L ratio were assessed in addition to cultures from tracheal aspirates or sputum on the first day of admission. Patients with a pneumonic infiltration on chest radiographs, or an extrapulmonary infection focus, or whose blood samples were not obtained for PCT and/or CRP at the same time as sputum culture were excluded from the study. RESULTS: A total of 77 patients were included with a mean age of 71.7 ± 9.5 years. Bacteria were isolated in 37.4 % of the patients. Mean PCT levels were significantly higher in patients with positive sputum cultures than in patients with negative sputum cultures. The cut-off values for PCT, CRP, and the N/L ratio for predicting a bacterial infection were 0.40 ng/mL, 91.50 mg/L, and 11.5, respectively; sensitivity was 61, 54, and 61 % respectively; specificity was 67, 52, and 58 %, respectively; and the area under the curve (AUC) values were 0.64, 0.52, and 0.58, respectively. The AUC value of PCT was significantly better for predicting bacterial infection compared with the CRP level or the N/L ratio (p = 0.042). CONCLUSION: PCT was better than CRP and the N/L ratio for predicting a bacterial infection in hospitalized patients with AECOPD. However, we find PCT not so reliable in predicting bacterial infection in AECOPD due to sensitivity and specificity of less than 80 % and a low AUC value.

Akılcı antibiyotik kullanımı • İnfeksiyon / Kolonizasyon ? (Antibiyotik gerekli mi ?)


• Mikroorganizma/mikroorganizmalar nelerdir ? Direnç özellikleri ?.... • Diğer laboratuvar testleri • Bölgesel veriler

Bölgesel veriler 1000 yatak 58 YBÜ yatak sayısı

2014 yılı - DEÜ verileri (Prof Dr Z Gülay)

Bölgesel veriler

Solunum örnekleri Tür adı %

1 Acinetobacter spp 35,2

2 P. aeruginosa 16,1

3 Candida 12,4

4 K. pneumoniae 10,4

5 S. maltophilia 7,8

İdrar örnekleri Tür adı %

1. Candida 48,1

2. Enterococcus spp 12,4

3. E. coli 10,8

4. P. aeruginosa 9,2

5. K. pneumoniae 8,1

Kan örnekleri

Tür adı %

1. Co NS spp 52,7

2. Acinetobacter spp 10,8

3. K. pneumoniae 10,0

4. P. aeruginosa 5,6

5. S. maltophilia 5,6

Yara örnekleri

Tür adı %

1.K. pneumoniae 15.3

2. Acinetobacter spp 13.5

3. Enterococcus spp 13.5

4. Enterobacter spp 6.8

5. S. aureus 6.8

Bölgesel veriler 1000 yatak 58 YBÜ yatak sayısı

2014 yılı - DEÜ verileri (Prof Dr Z Gülay)

Bakteri Sayı % (Tüm

bakteriler) % (Tür)

ESBL Pozitif Enterobacteriaceae 129 10,70 55,8

Escherichia coli 30 58,8

Klebsiella pneumoniae 86 74,9

Enterobacter spp. 7 36,8

Diğer Enterobacteriaceae 6 13,1

Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae 6,14 32,1

Escherichia coli 1,9

Klebsiella pneumoniae 60,0

Enterobacter spp. 15,7

Diğer Enterobacteriaceae 2,1

Karbapenem Dirençli A. baumannii 13,52 97,1

Karbapenem Dirençli P. aeruginosa 4,56 61,1

MRSA 0,33 13,3

VRE 0,74 *11,4/16/3,4

*: Tüm enterokoklar içerisindeki VRE oranı/E.faecium VRE Oranı/E.faecalis VRE oranı

Livermore DM, Wain J. Infect Chemother 2013; 45(1):1-10


Gelecekte

Gelecekte

• Steril olmayan hasta örneklerinden moleküler testler ?

• Plasmid ilişkili direnç genleri ?

• Fenotipik ve genotipik uyum ?

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0116746 March 18, 2015

Sonuç

• İnfeksiyon / Kolonizasyon ayrımı mutlaka yapılmalı

• Konak ve bakteri özellikleri birlikte değerlendirilmeli • Kültür hala altın standart

• Hızlı tanı yöntemleri ümit verici

MAKUL yöntem ; Hızlı tanı yöntemleri + klasik yöntemler

Sonuç

• Hastanede yatış süresinin kısalma

• Antibiyotik kullanım süresinde kısalma

• Morbidite ve mortalitede azalma

Documents

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA HIZLI TANI … · 2015. 6. 9. · AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA HIZLI TANI YÖNTEMLERİNİN YERİ Dr. Vildan AVKAN-OĞUZ Dokuz Eylül Üniversitesi