Aktuelle Fälle aus der interdisziplinären Sprechstunde für ... Fälle aus der...unscharfe Ränder

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Aktuelle Flle aus der interdisziplinren Sprechstunde fr Schilddrsen- und Nebenschilddrsenerkrankungen

Schilddrsenzentrum, LUKS Luzern

Dr. Walter Arnold, Dr. Stefan Fischli, Prof. Dr. Klaus Strobel, PD Dr. Corinna Wicke

22. Mrz 2019

Wir bndeln unsere Kompetenzen im interdisziplinren Schilddrsenzentrum.

Das Schilddrsenzentrum ist seit 01.01.2019 Teil von EUROCRINE.

Das Schilddrsenzentrum ist seit 01.01.2019 Teil von EUROCRINE.

Russ et al, Eur Thyroid, 2017

EU TIRADS Standard in der Sonographie von Schilddrsenknoten.

spongiform

zystisch

TIRADS 1:

kein Knoten

unscharfe Rnder scharfe Rnder

Mikrokalk

SD Lsion + pathol. LK extrathyreoidale Ausdehnung

Wiederholung der FNP nach 3 Monaten wenn 1. FNP benigne!

comet tail artifacts

EU TIRADS Standard in der Sonographie von Schilddrsenknoten.

Bei hyperfunktionellen Knoten in der Szintigraphie erbrigt sich die FNP.

besonders in Jodmangelgebieten haben bis zu 70% der Patienten mit szintigraphisch hyperfunktionellen Knoten ein normales TSH

7

Moreno-Reyes F1000 Research 2016

EU TIRADS 5

TSH: 0.62

TSH ?

Szintigrafie

(Autonomie?)

Uptake

Sonographie

EU-TIRADS

EU-TIRADS II

(benigne)

1.5 mU/l

Schilddrsenknoten

fehlender Uptake

Andere Ursache

Hyperthyreose

(AK, Anamnese)

LUKS Schema zur Abklrung von Schilddrsenknoten

Keine FNP

TSH-Wert

keine FNP

EU-TIRADS III (>2cm)

EU-TIRADS IV/V

FNP

Der Luzerner Arzt 2018

Fall 1: weiblich, 53 Jahre, euthyreot, selbst Knoten getastet, keine Risikofaktoren.

Andrew S. Tanenbaum: "The nice thing about standards is

that you have so many to choose from."

hypoechogen, unscharf begrenzt, V.a. extrathyreoidale

Ausdehnung, max. 8mm

fraglich auch Mikrokalk = EU TIRADS 5

FNP oder Verlaufskontrolle

Bethesda Klassifizierung

Ali SZ, Cibas ES, editors. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. New York:Springer; 2018.

Zytologische Bethesda Klasse Malignittsrisiko [%] Management

I. Nicht diagnostisch, unbefriedigend

oder kompatibel mit Zysteninhalt

5 - 10

Wiederholung der Untersuchung

II. Benigne 0 - 3 Klinische und sonographische

Nachkontrolle

III. Atypien unklarer Signifikanz

6 - 18 Wiederholung der FNP

(evtl. Molpath)

IV. Follikulre Neoplasie/ Verdacht auf

follikulre Neoplasie (inkl. onkozytr)

10 - 40 Lobektomie

V. Verdacht auf Malignitt 45 - 60 Lobektomie oder Thyreoidektomie

VI. Maligne Neoplasie 94 - 96 Lobektomie oder Thyreoidektomie* *nicht fr Metastasen

Benigne follikulre

Zellverbnde und

Kolloid

Bethesda II

Nicht neoplastisch Molpath neoplastisch

Reaktiv/regressiv Kernvernderungen Papillre Neoplasie

Metaplasie Onkozyten Onkozytre Neoplasie

Hyperplasie Mikrofollikel Follikulre Neoplasie

Atypien unklarer Signifikanz: Bethesda III

Fall 1: Frau 53 Jahre - Hypoechogener Knoten

- 8 mm Durchmesser

- TIRADS 5

Bethesda III

Molekularpathologie am zytologischen Prparat (Patientin A.V. M2018.1040)

Mutations in Various Types of Thyroid Tumors

NIFTP = Non-invasive

follicular thyroid

neoplasm with

papillary-like nuclear

features

eFVPTC =

encapsulated follicular

variant of papillary

thyroid carcinoma

Operation mit Schnellschnitt-untersuchung (Schilddrse rechts) (Patientin A.V. B2018.80538)

Definitive Aufarbeitung am Paraffinmaterial (Schilddrse rechts) (Patientin A.V. B2018.80538)

Definitive Aufarbeitung am Paraffinmaterial (Schilddrse rechts) (Patientin A.V. B2018.80538)

CK19

Ergnzung Schilddrse links (Patientin A.V. B2018.81499)

Papillres Schilddrsenkarzinom,

multifokal

rechts: 4 Herde (6, 4, 3, 2 mm)

links: 2 Herde (2, 1.5 mm)

pT1a(m) L0 V0

Die Molekularpathologie gibt den Ausschlag zur Operation Die Multifokalitt bestimmt den Therapieumfang.

Ferris R., Thyroid, 2015

Die Kapseldissektion schtzt Nebenschilddrsen und Stimmbandnerven

modifiziert nach Gemsenjger E, Atlas der Schilddrsenchirurgie, 2005

Der kritische cm2 fr N. recurrens, Nebenschilddrsen und Blutungskomplikationen bei der chirurgischen Prparation.

modifiziert nach G. Messenbck, 2013

Die Nebenschilddrsen werden frhzeitig identifiziert und geschont.

Flament J.B., Vortrag AFCE Reims, 2007; Gschwandter E., Eur Surg, 2018

Einsatz von Neuromonitoring mit Vagus-Stimulation vor und nach Resektion.

modifiziert nach PROMETHEUS, Thieme, 2006; Schneider R., Laryngoscope, 2018

Fallbeispiel 2: Patientin, 33-jhrig

vor einem Monat Schwellung im Halsbereich rechts bemerkt, keine

Dysphagie/Dysphonie; keine Risikofaktoren fr Schilddrsen-Ca

bestehender Kinderwunsch

TSH 1.46 (0.27-4.2 mU/l)

Sonografisch: singulrer Schilddrsenknoten rechter Lappen

2.6x2.8x3.4cm (EU-TIRADS III); keine path. Lymphadenopathie; keine

Trachealkompression/Verlagerung

1. FNP: Atypische Zellen, Bethesda III, Pat. mchte keine OP

2. FNP: Onkozytr transformierte Thyreozyten, Vd. a. follikulre Neoplasie, Bethesda IV

Molekular-pathologische Untersuchung mit Mutationsnachweis

Fall Nr. 2: Schilddrse rechts (Patientin S.B. B2018.52983) Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFT-P)

Hyperthyreose Ursachen

Morbus Basedow

uni-/multifokale Autonomie

Thyreoiditis chronisch-lymphozytr (Hashimoto, Initialstadium)

subakut (de Quervain)

Medikaments-induziert (z. B. Tyrosinkinase-Inhibitoren, Immune-Checkpoint-Inhibitoren)

HCG-induzierte Hyperthyreose Schwangerschaft

Trophoblasten-Tumoren

Iodinduziert (KM-induziert, Medikamente, z.B. Amiodaron)

Faktitiell

Seltene Ursachen Follikulres, metastasiertes SD-Karzinom

sekundre Hyperthyreose (TSH-om)

Struma ovarii

Hamburger-Thyreotoxikose

Differentialdiagnostik der Hyperthyreose

Pramyothin, NEJM, 2011.

Anamnese (Jodexposition, po-Aufnahme, topische Applikation)

Differentialdiagnose der Hyperthyreose

M. Basedow Autonomie

Alter 20.-50. LJ >60. LJ

Klinik Str. diffusa Str. nodosa

Autoantikrper (TRAK) positiv negativ

Labor manifeste Hy. Subkl. Hy./ fT3

Sonografie hypoechogen, diffus Knoten, regressiv

Besonderes endokrine

Orbitopathie evtl. KM-Exposition

Behandlung Thyreostatika,

ablativ ablativ

Fall 3: weiblich, 44 Jahre, TSH

Fallbeispiel 4: Patient, 80-jhrig

bekannte dilatative Kardiomyopathie (LVEF 30%); ICD-Trger

Chronisch obstruktive Pneumopathie; chronische Niereninsuffizienz; generalisierte Atherosklerose

Behandlung mit Amiodaron seit 3 Jahren

Seit einigen Wochen vermehrte Mdigkeit, vermehrtes Schwitzen, Gewichtsabnahme von 4kg

Klinisch: Struma diffusa I, kein Tremor, keine endokrine Orbitopathie, kardiopulmonal kompensiert, Ruhepuls 71/min

Sonografisch: Homogenes Parenchym, keine Knoten abgrenzbar, Hypoperfusion, Gesamtvolumen vergrssert (30ml)

Thyreostatische Behandlung (Carbimazol),

Glukokortikoide (Prednisolon)

Zunehmende kardiale Dekompensation

Entscheid zur totalen Thyroidektomie

Amiodaron-induzierte Hyperthyreose

Prvalenz: 3-20% (Grad der Jodversorgung)

CAVE: oft oligo- bis asymptomatisch

(intrinsische Effekte von Amiodaron)

Latenzphase einige Mt.e bis Jahre

TSH-Kontrolle vor Beginn, dreimonatlich unter

Behandlung, mind. 1 Jahr nach Absetzen

Kai-Hang et al., JCEM, 2011.

10.7%

31.6%

n=354 Pat.;

mean FU 48 Mt.e

16.1% Hyperthyreose

20.6% Hypothyreose

200mg Amiodaron 6mg anorganisches Jod

(40-fache Tagesdosis)

Eliminations-Halbwertszeit ca. 100d

Der aktuelle LUKS-Fall 5

51-jhriger Patient

B-Zell-Lymphom (small lymphocytic lymphoma nach WHO), ED 05/2018

Chemo-Immunotherapie bis 11/2018

hyperkalzmische Krise 06/2018

Nephrolithiasis, Osteopenie

akutes Abdomen mit 4-Quadranten-Peritonitis 11/2018

Neutropenie 01/2019

Bilezikian J. und Udelsman R., J Clin Endocrinol Metab, 2014; Wilhelm S., JAMA Surgery, 2016

Das Nebenschilddrsenadenom liegt links dorsal die Lokalisationsdiagnostik ist konkordant.

Untch B., J Am Coll Surg, 2011; Stern S., Otolaryngol Head Neck Surg, 2018

159

229

25.1 13.1 21.2

2.