Aktuelle Richtlinien der kardiopulmonalen Reanimation

Daniel KiblböckAbteilung für Innere Medizin II - Kardiologie

• Epidemiologie Cardiac Arrests

• Algorithmus Adult Advanced Life Support

• Ursachen einer kardiopulmonalen Reanimation

• Post-Resuscitation Care

• Prognosebeurteilung nach CPR

Themenübersicht

Ischämische Herzerkrankung

Die ischämische Herzerkrankung ist die häufigste Todesursache weltweit.

Murray CJ et al. Mortality by cause for eight regions in the world: global burden of disease study. Lancet 1997;349:1269-76

Überlebensraten nach kardiopulmonaler Reanimation weltweit

Berdowski J et al. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospectivestudies. Resuscitation 2010 Nov;81(11):1479-87

Überlebensraten zum Zeitpunkt der KH-Entlassungbei prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand weltweit

Nord-Amerika 6%

Europa 9%

Australien 11%

Asien 2%

Überlebensrate 1 Monat nach prä-hospitaler CPR in Schweden

Ringh M et al. Out of hospital cardiac arrest outside home in Sweden, change in characteristics, outcome and availability forpublic access defibrillation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009 Apr 17;17:18

Kammerflimmern 27%

alle Rhythmen 14%

Outcome following interventions by an IHRT

n = 128

58 in-hospital emergencies(IHE)

July 2008 – December 2010

3 false alarm

64 in-hospital cardiac arrests(IHCA)

3 DNR - orders

Resuscitation 2012

IHRT = in-hospital resuscitation team

Outcome after In-hospital cardiac arrests – BHS Linz

Resuscitation 2012

IHCA = 64

0 20 40 60 80 100

Survival to hospitaldischarge

ROSC

IHCA

31,3%

54,7%

July 2008 – December 2010

Variables for survival to hospital discharge

Resuscitation 2012

0 20 40 60 80 100

IHCA on the weekend

IHCA during the week

IHCA during nighttime

IHCA during daytime

age > 80a

age < 80a

age > 65a

age < 65a

women

men

Survival to hospitaldischarge

p = 0.043

p = 0.074

p = 0.230

p = 0.711

p = 0.017

IHCA – shockable vs. non-shockable rhythms

Resuscitation 2012

0102030405060708090

100

ROSClebend entlassen

SchockbarerRhythmus

n = 11 n = 53

Nicht-schockbarerRhythmus

p < 0.001

p = 0.067

European Resuscitation Council – ALS guidelines 2010

www.CPRguidelines.eu

Chain of survival

Advanced Adult Life Support Algorithm

Der reglose Patient

Notfallcheck (1)

Notfallcheck (2)

Ursachen einer Atemwegsobstruktion

Esmarch-Handgriff

Notfallcheck (3)

Cave:Schnappatmung = Zeichen eines Herz-

Kreislauf-Stillstandes

Notfallcheck (4)

sofort mit der Herzdruckmassage beginnen

Herzdruckmassage

• Position:untere Hälftedes Brustbeins in der Körpermittellinie

• Drucktiefe: mindestens 5cm

• Kompressionsrate: 100-120/min

30 Herzdruckmassagen

Beatmung

• Beatmungszeit: 1 sec.

• Erfolgskontrolle: sichtbare Hebungdes Brustkorbs

2 Beatmungen

CPR während des Anbringens der Klebeelektroden fortsetzen

Rhythmusanalyse

Rhythmusanalyse

Defibrillierbare Rhythmen

Kammerflimmern

Pulslose ventrikuläre Tachykardie

Laden unter laufender CPR

Minimierung der „Prä-Schock-Pause“ < 5 sec

Defibrillation

• 1. Schock: 150 – 200 J biphasisch

• alle weiteren Schocks: 150 – 360 J biphasisch

• alle Schocks: 360 J monophasisch

Effektivität des ersten Schocks bei VF/VT:

• biphasisch 86 - 98%

• monophasisch 54 – 63%

ALS – Defibrillierbarer Rhythmus

• CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen• Rhythmuskontrolle

Rhythmusanalyse

Nicht-defibrillierbare Rhythmen

Asystolie

Pulslose elektrische Aktivität (PEA)

= elektromechanische Dissoziation (EMD)

ALS – nicht-defibrillierbarer Rhythmus

• CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen• Rhythmuskontrolle

Atemwegsmanagement

Oro- / nasotracheale Intubation- bester Aspirationsschutz- Beachtung der sicheren

Intubationskriterien(Stimmritze, Kapnometrie)

Kontinuierliche CPR nach Intubation

Cave:Patient verstirbt nicht, weil er nicht intubiert wurde, sondern an der Hypoxie.

Verwendung von CO2-Detektoren

Beatmungsfrequenz: 10/min

Alternativer Atemweg

Larynxmaske Larynxtubus

Ventilation

Hyperventilation

paCO2 intrathoracicpressure

cerebral vasoconstriction

cardiac output

CEREBRAL ISCHEMIA

Oxygenation and Ventilation

SO2 94 – 98%

Tidalvolumen 6ml/kg IBW

PaCO2 35 – 45mmHg

Nolan JP et al. Current Opinion in Critical Care 2010;16:216-222

Tulder R et al. Notfall Rettungsmed 2010;13:212-218

Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483

Adrenalin

bei nicht-schockbaren Rhythmen (Asystolie, PEA)- Adrenalin 1mg i.v. sobald als möglich verabreichen- Adrenalin 1mg i.v. alle 3-5min

bei schockbaren Rhythmen (VF, pulslose VT)- Adrenalin 1mg i.v. nach dem 3. Schock- Adrenalin 1mg i.v. alle 3-5min

endotracheale Verabreichung wird nicht mehr empfohlen

Amiodaron

bei schockbaren Rhythmen- Amiodaron 300mg i.v. nach dem 3. Schock- Amiodaron 150mg i.v. bei therapierefraktärem Kammerflimmern

Atropin

Atropin wird aufgrund fehlender Evidenz nicht mehr empfohlen

Intraossärer Zugang

„If you can‘t get an i.v., think about an i.o.!“

3-Schock Strategie

Indikation:

initiale, beobachtete VF /pulslose VT - während Coronarangiographie- frühe postoperative Phase nach

herzchirurgischer OP- Patienten, welche schon an einem

manuellen Defibrillator angeschlossensind

Durchführung:

3 schnell aufeinanderfolgende Schocksvor Beginn der Thoraxkompressionen

Thrombolyse während CPR

TROICA trial (1)

Böttiger BW et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;359:2651-62

TROICA trial (2)

TROICA trial (3)

Thrombolyse kann bei Verdacht auf ein Thromboemboliein Erwägung gezogen werden.

Ursachen einer cardiopulmonalen Reanimation

Pell JP et al., Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839—42.

4 H + HITS

H Hypoxie

H Hypo-/Hyperkaliämie, metabolische Urs.

H Hypovolämie

H Hypothermie

H Herzbeuteltamponade

I Intoxikation

T Thrombose koronar/pulmonal

S Spannungspneumothorax

Echocardiographie – FEEL Konzept

Focused Echocardiographic Evaluation in Life supportCampo dell‘Orto M. et al. Echokardiographie als Wegweiser in der Peri-Reanimation – ein Advanced Life Support konformes Konzept. Kardiologe 2010;4:407-424

1. Herzaktion ?

2. Perikarderguss ?

3. RV > LV ?

4. Wandbewegungsstörungen ?

Return of spontaneous circulation – was nun ?!

Return of spontaneous circulation – was nun ?!

A Airway

B Breathing

C Circulation

D Disability

E Exposure

ABCDE approach

A Airway - Atemwege überprüfen

- Tubuslage überprüfen (Auskultation)

B Breathing - SO2 Monitoring- BGA- SO2 Zielwert: 94 – 98%- Beatmungsfrequenz je nach etCO2

C Circulation - RR messen - Ziel-MAP: 65 - 100mmHg- 12-Kanal EKG- Kalium- Zielwert: 4.0 – 4.5mmol/l- Blutglucose: < 180mg/dl

D Disability - neurologische Beurteilung, GCS

E Exposure - Untersuchung, Außenanamnese

Definition: Post-Reanimationssyndrom

Das Post-Reanimationssyndrom subsummiert pathophysiologische, in erster Linie inflammatorische Vorgänge, die im Zuge der Reperfusion auftreten u. eine weitere Schädigung des Organismus, insbesondere des Gehirns, vorantreiben.

Tulder R et al. Notfall Rettungsmed 2010;13:212-218

1. Post-cardiac arrest brain injury

2. Post-cardiac arrest myocardial dysfunction

3. Systemic ischemia / reperfusion injury

4. Persistent precipating pathology

Post-cardiac arrest brain injury

no-flow - Phase re-flow - Phase

Busch et al. Journal des Herzkreislaufzentrum Freiburg 2008;35:14-15

Post cardiac arrest syndrome

Herz-Kreislauf-Stillstand

Kardiopulmonale Reanimation

ROSC

Reperfusions-Schädenoxidativer Stress

SIRSHypoxische Hirnschädigung

Therapeutische Hypothermie

Therapeutische Hypothermie

Hypothermia after cardiac arrest (1)

The Hypothermia after cardiac arrest study group. N Engl J Med 2002;346(8):549-556

„Therapeutische Hypothermie in Österreich“

„Österreich hat eine lange Erfahrung mit therapeutischer Hypothermie.“

Hypothermia after cardiac arrest (HACA-Trial)

NNT 6 - 7

Hypothermia after cardiac arrest (5)

The Hypothermia after cardiac arrest study group. N Engl J Med 2002;346(8):549-556

Hypothermia after cardiac arrest in Down under

Bernard SA et al. N Engl J Med 2002;346(8):557-563

Präklinische Hypothermie

• Zieltemperatur: 32 – 34°C

• Ringerlaktat 30ml/kg KG 4°C

• Auflegen von Cool-packs

Kontraindikation:

• Lungenödem

U. Kreimeier, M. Holzer et. al, ERC Leitlinien 2005 – Umsetzung im klinischen Bereich, Notfall Rettungsmed 2008;11:91-98.

Präklinische Hypothermie (1)

Rhino-Chill ®

Präklinische Hypothermie (2)

Milde therapeutische Hypothermie - ICU

Milde therapeutische Hypothermie:

Kühlung des Patienten auf 32 – 34°C auf der Intensivstation für 12 – 24h

Management of ACS

ESC guidelines on myocardial revascularization 2010

Prognosebeurteilung nach CPR – klinische Untersuchung

• Klinische Untersuchung:

- Fehlen des Pupillen-Licht- und Corneal-Reflexes72h nach CPR ist ein verläßlicher Marker für ein schlechtes neurologisches Outcome

FPR 0%, 95% CI 0-9% [1]

- Fehlen des vestibulären-oculären Reflexes 24h nach CPR

FPR 0%, 95% CI 0-14% [2]

[1] Zandbergen EG et al. Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology 2006;66:62-8

[2] Young GB et al. Anoxic-ischemic encephalopathy: clinical and electrophysiological associations with outcome. Neurocrit Care 2005;2:159-64

Prognosebeurteilung nach CPR – biochemische Marker

Prognosebeurteilung nach CPR – NSE

Elektrophysiologische Untersuchungen zur Prognosebeurteilung

• Somatosensible evozierte Potentiale

das bilaterale Fehlen des kortikalen N20-Potentials nach Reizung des Nervus medianus bei komatösen Patienten 24h nach CPR, welche nicht mit milder therapeutischer Hypothermie behandelt wurden, ist ein verläßlicher Marker für ein schlechtes neurologisches Outcome (Tod, CPC 3 oder 4).

FPR 0.7%, 95% CI 0.1-3.7%

Wijdicks EF et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;67:203-10

Überlebensraten nach kardiopulmonaler Reanimation weltweit

Berdowski J et al. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010 Nov;81(11):1479-87

Überlebensraten zum Zeitpunkt der KH-Entlassungbei prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand weltweit

Nord-Amerika 6%

Europa 9%

Australien 11%

Asien 2%

Is it time for an in-hospital „chain of prevention“ ?

Gary B. Smith. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‚chain of prevention‘? Resuscitation 81 (2010) 1209 - 1211

Is it time for an in-hospital „chain of prevention“ ?

Gary B. Smith. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‚chain of prevention‘? Resuscitation 81 (2010) 1209 - 1211

M edicalE mergencyT eam

Zusammenfassung – JUST DO IT

• Herzdruckmassage

• Herzdruckmassage

• Herzdruckmassage

• 30 HDM : 2 Beatmungen

• bei VFib/VT Defibrillation

• Prä-Schock Pausen kurz halten

• Intubation zur Atemwegssicherung

• alternative supraglottische Atemwegssicherung erwägen

• Hyperventilation vermeiden

• Medikamente- VFib/VT: Adrenalin, Amiodaron- Asystolie: Adrenalin

• prä- u. innerklinische Hypothermie

Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit

Weitere Informationen u. Kurse

CPR guidelines 2010 Download unter www.CPRguidelines.eu

ALS-Kurse des Austrian Resuscitation Council www.arc.or.at

ERC Advanced Life Support Kurs

Plötzliche Herztod

Zheng ZJ et al. Sudden cardiac death in the United States, 1989 – 1998. Circulation 2001;104:2158-76

Der plötzliche Herztod ist für mehr als 60% der Todesfälle bei Erwachsenen mit koronarer Herzerkrankung verantwortlich.

Atropin - SOS KANTO study (1)

The Survey of Survivors after out-of-hospital cardiac arrest in KANTO Area, Japan (SOS-KANTO) Study group. Atropine sulfate for patients with out of hospital cardiac arrest due to asystole and pulseless electrical activity. Circ J. 2011 Jan 8.

Atropin - Asystolie - SOS KANTO study (2)

Atropin - PEA - SOS KANTO study (3)

Einsatz von Atropin bei der CPR wird nicht mehr empfohlen.

Intravenous drug administration during cardiac arrest (1)

Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trialJAMA 2009;302(20):2222-2229

Intravenous drug administration during cardiac arrest (2)

aufgrund des verbesserten Kurzzeit-Überlebens wird derEinsatz von Adrenalin bei der CPR empfohlen.

Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trialJAMA 2009;302(20):2222-2229

Advanced Life Support

Präkordialer Faustschlag

Indikation:

unmittelbar nach beobachtetem u. monitorüberwachter Herz-Kreislauf-Stillstand

+ pulsloser VT / VF

+ kein Defibrillator sofort verfügbar

Präkordialer Faustschlag

Energie:

40 – 50 Joule

Rhythmusanalyse

• Kammerflimmern

• pulslose ventrikuläre Tachykardie

• Asystolie

• pulslose elektrische Aktivität

Innerklinische CPR im Krankenhaus BHS Linz

Auswertungszeitraum: 27.7.2008 – 17.11.2009

37 Herzalarm-Aktivierungen wegen CPR

- 2 Patienten TOT vor Eintreffen

- 35 CPR - 19 ROSC 9 Patienten lebend entlassenCPC 1 4 Pat.CPC 2 4 Pat.CPC 3 1 Pat.CPC 4 0 Pat.

- 16 no ROSC

Überlebensrate zum Zeitpunkt der KH-Entlassung: 24.3%bei über 65-Jährigen: 12%

Reperfusionsschäden

Aktuelle Guidelines der kardiopulmonalen Reanimation

Daniel KiblböckInterne II - Kardiologie

„Alternative“ präklinische Hypothermie

Milde therapeutische Hypothermie

Wann ?

Wie ?

Warum ?

Milde therapeutische Hypothermie

NEJM 2002;346:549-556

NEJM 2002;346:557-563

ILCOR Consensus 2010

AustralianResuscitation

Council

ResuscitationCouncil ofAsia

International Liaison Committee on Resuscitation

Post-cardiac arrest brain injury (2)

Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483

Post-cardiac arrest brain injury

impaired cerebrovascular autoregulation

cerebral edema

postischemic neurodegeneration

coma

seizures

myoclonus

cognitive dysfunction

persistent vegetative state

brain death

Post-cardiac arrest myocardial dysfunction

Acute Coronary Syndrome

Global hypokinesis(myocardial stunning)

Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483

reduced cardiac output hypotension

dysrhythmias cardiovascular collapse

Systemic Ischemia / Reperfusion response

Systemic IschemiaRerperfusion response

Systemic inflammatory response syndrome(SIRS)

Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483

impaired vasoregulation

increased coagulation

adrenal suppression

impaired tissue oxygen delivery and utilization

impaired resistance to infection

hypotension

multiorgan failure

pyrexia

infection

Persistent precipitating pathology

Cardiovascular disease(AMI, ACS, cardiomyopathy)

Pulmonary disease(Asthma, COPD)

CNS disease

Thromboembolic disease

Toxicological (overdose, poisoning)

Infection (sepsis, pneumonia)

Hypovolemia (hemorrhage, dehydratation)

Neumar RW et al. Circulation 2008;118:2452-2483

Kardiovaskuläre Erkrankungen in Europa

Sans S et al. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart K 1997;18:1231-48

In Europa sind 40% aller Todesfälle bei unter 75-Jährigen durch kardiovaskuläre Erkrankungen bedingt.