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Aktuelles aus der Nephrologie
Gesponsort durch Bristol Myers Squibb
Fedai ÖzcanKlinik für Nephrologie, Dialyse
und Notfallmedizin
Diagnostik von Nierenfunktionsstörungen
Glomeruläre Filtrationsrate vs. S-KreatininGlomeruläre Filtrationsrate vs. S-Kreatinin
Kreatinin Anstieg, erst wenn GFR <60 ml/min
1.8
Cystatin C: Cysteinprotease-Inhibitor
Molekulargewicht: 13.000 D
Konstante Bildungsrate
Cystatin C wird in der gesunden Niere frei filtriert
Tubulär: Rückresorption und Degradation
Hohe Korrelation mit GFR
Anstieg, wenn GFR <90 ml/min
Störfaktoren: Hyperthyreose & hochdosierte
Steroide
Cystatin C
Berechnung der Berechnung der glomerulären Filtrationsrateglomerulären Filtrationsrate nach der Formel der nach der Formel der MDRD-StudieMDRD-Studie**
GFR (ml/min/1.73 mGFR (ml/min/1.73 m22) =) =
186 x (186 x (KreaKrea))-1.154-1.154 x ( x (AlterAlter))-0.203-0.203 x (0.742 für Frauen) x (0.742 für Frauen)
*MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
Welche Methode zur GFR-Bestimmung?Welche Methode zur GFR-Bestimmung?Welche Methode zur GFR-Bestimmung?Welche Methode zur GFR-Bestimmung?
180
150
120
90
60
30
00 30 60 90 120 150
kalkulierte GFR [ml/min] nach MDRD
„wah
re“
125I-
Ioth
alam
at G
FR
[m
l/m
in]
Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005: 16: 459
MDRD-Formelunzuverlässig beiGFR >60 ml/min
MDRD-FormelRelativ zuverlässig bei GFR <60 ml/min
I Nierenschaden allein >90
II Leicht reduzierte GFR 60-89
III Mittelgradig reduzierte GFR 30-59
IV Hochgradig reduzierte GFR 15-29
V Nierenversagen <15
StadiumStadium KlinikKlinik Glomeruläre Glomeruläre Filtrationsrate Filtrationsrate (ml/min/1,73m²)(ml/min/1,73m²)
StadiumStadium KlinikKlinik Glomeruläre Glomeruläre Filtrationsrate Filtrationsrate (ml/min/1,73m²)(ml/min/1,73m²)
Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffienz nach K/DOQI
Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffienz nach K/DOQI
Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung
Coresh et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:180-188;
5,6 5,7
7,4
0,3 0,43
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5
Mil
lio
ns
of
Peo
ple
≥90 60-89 30-59 15-29 <15CKD StageeGFR(ml/min/1.73 m2)
12% der adulten US Population betroffen
EPI CKD FormelEPI CKD Formel
Urin-Streifentest
Screening Tool:
Protein: Erfasst primär Albumin (>200 mg/l)
Keine Mikroalbuminurie, keine Leichtketten,
Keine Differenzierung zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie & Myoglobinurie
Proteinurie-Diagnostik
Bestimmung im Spoturin:
Leitproteine
Albumin
IgG
α1-Mikroglobulin
Angabe der Eiweissauscheidung als ACR
Albumin / Kreatinin ratio, z.B. 1200 mg/ g Krea
Angabe der Eiweissauscheidung als ACR
Albumin / Kreatinin ratio, z.B. 1200 mg/ g Krea
Dialysepatienten in Deutschland
- PD Patienten [%]- PD Patienten- HD Patienten
Quelle: Berichte der Quasi-Niere 2007
ImmunologischeSystemkrankheiten
(3%)
Typ II Diabetes(23%) Typ I Diabetes
(4%)
Alport u.a. (2%)
Vaskulär (27%)
Zystennieren(7%)
InterstitielleNephropathie
(13%)
Glomerulonephritis(20%)
Jahreswechsel 2005/2006: 63.427 Dialyse-Pat. + 23.724 Nierentransplantierte = Gesamtprävalenz 1057 pmpJahreswechsel 2005/2006: 63.427 Dialyse-Pat. + 23.724 Nierentransplantierte = Gesamtprävalenz 1057 pmp
Ursachen des NierenversagensUrsachen des NierenversagensUrsachen des NierenversagensUrsachen des Nierenversagens
Möglichkeiten der Progressionshemmung
Möglichkeiten der Progressionshemmung
GF
RG
FR
JahreJahre
Dialyse
Tod
Dialyse
Tod
Bedeutung des RAAS für die Progression der Nierenerkrankung
Wirkung von RAAS HemmerWirkung von RAAS Hemmer
ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker und Renin-Hemmer wirken
ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker und Renin-Hemmer wirken
RAAS Hemmer wirken nephroprotektiv
NEJM, Hou et al, 2006
Risikoreduktion um 43 %, unabhängig
vom Blutdruck
Proteinurie Reduktion um 52 %
Krea 1,5-3,0
Krea 3,1-5,0
RAAS Doppelblockade:RAAS Doppelblockade:
Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache, Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache, Myokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HFMyokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HF
n = 25620 Pts / Follow-up: 4.5 Jahre
Sekundärer renaler Endpunkt:
Krea-Verdopplung oder Dialyse
Lancet 372:547-553, 2008
vermindert Proteinurie, erhöht aber das Risiko eines ANVvermindert nicht das CV Risikosorgfältige Kontrolle der Patienten, wenn man die Kombination zur Senkung einer Proteinurie einsetzt
vermindert Proteinurie, erhöht aber das Risiko eines ANVvermindert nicht das CV Risikosorgfältige Kontrolle der Patienten, wenn man die Kombination zur Senkung einer Proteinurie einsetzt
Reich HN et al, JASN 2007
0
0,5
1,0
0 2 4 6 8 10 12 14
Ren
ales
Üb
erle
ben
Jahre
<0,3
0,3-1
1-2
2-3
>3
Proteinurie [g/d]Mittel aus 6-monatlichen Messungen
Reduktion unter1 g/die renalesÜberleben in allenGruppen >70%
Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Therapie) bestimmen PrognoseTherapie) bestimmen Prognose
Beispiel: IgA-Nephropathie
Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Therapie) bestimmen PrognoseTherapie) bestimmen Prognose
Beispiel: IgA-Nephropathie
Vitamin D zur Senkung der ProteinurieVital Studie
Welbourne, T, Weber, M, Bank, N; J Clin Invest 1972, 51:1852
Metabolische Azidose bei CKD
Metabolische Azidose häufig bei eGFR < 40 – 50 ml/min
Ausgleich der metabolischen Azidose durch Gabe von Natriumbicarbonat verlangsamt den Progress der NI (Kidney Int. 2010)
Indikation für Bikarbonatsubstitution: Serum-Bic. < 23 mmol/l
Samir et al, Am J. Kidney Dis, 2009
N= 5124
Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt die Progression
Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt die Progression
Überlebensrate nach Beginn der Dialyse in Abhängigkeit von der frühzeitigen oder späten
Erstkonsultation bei einem Nephrologen (n=2078)
•NierentransplantationNierentransplantation
Aufklärungsgespräch über Nierenersatzverfahren-nach Möglichkeit in der frühen präterminalen Phase (eGFR 15-29 ml/Min)
•HämodialyseHämodialyse •Peritonealdialyse Peritonealdialyse
Wirkprinzip der Peritoneal Dialyse
28
10687
3376
1077
Entwicklung der Warteliste und der Nierentransplantationen im ET-Bereich
2008
www.eurotransplant.org
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007
Lebendspende WartelisteLeichenspende
Aktuelles aus der Hypertensiologie
31
Prävalenz der Hypertonie in der Prävalenz der Hypertonie in der BevölkerungBevölkerung
Prävalenz der Hypertonie in der Prävalenz der Hypertonie in der BevölkerungBevölkerung
Ca. 20% der Bevölkerung (16 Mio)
11 Mio diagnostiziert Dunkelziffer 5 Mio
9 Mio unter Therapie 2 Mio ohne Therapie
Ca. 4 Mio ausreichend therapiert
Ca. 5 Mio nicht ausreichend therapiert
90 %
10 %
Primäre Hypertonie
Sekundäre Hypertonie
Inzidenz von HypertonieformenInzidenz von Hypertonieformen
Sekundäre HypertonieformenSekundäre HypertonieformenSekundäre HypertonieformenSekundäre Hypertonieformen
Sekundäre Hypertonie
Renal :• parenchymatös• vaskulär5 %
Endokrin:• Hyperaldosteronismus• M. Cushing• Phäochromozytom
Sonstige:• Schlaf-Apnoe Syndrom• Aortenisthmusstenose• Kontrazeptiva• Lakritze / Drogen• Monogenetische Formen
5 %
Hypertonie und das RAAS System
Rump, Reinecke. DÄ, Heft 4, Januar 2003
Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig
AASK MAD <92
Zielwert(mmHg)
Anzahl der Antihypertensiva1
UKPDS DBD <85
ABCD DBD <75
MDRD MAD <92
HOT DBD <80
Studie 2 3 4
IDNT SBD/DBD 135/85
VALUE SBD/DBD 140/90
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.LIFE =Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension StudyBakris et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.Julius et al., Lancet 2004; 363: 2022-31
Strategien der Hochdruckbehandlung
nach den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga
PROs der Fixkombination
Synergistische Wirkstärken
Gute Verträglichkeit
Aufhebung von Nebenwirkungen
Einfaches Therapieregime
Complianceförderung
günstiger Preis
Sinnvolle Kombi: ACE + CCB (Accomplish Study)
ß Blocker + Diuretikum vermeiden. Diabetes Risiko
RAAS Hemmer nicht kombinieren (Ontarget)
ACE und Renin Hemmer nicht kombinieren (Altitude Study)
Renin Hemmer + Amlodipin: Effektive Therapie
Sinnvolle KombinationenSinnvolle Kombinationen
Diuretische Therapie bei Hypertonie Chlorthalidon vs HCT
Fazit für die Praxis
Sowohl HCT als auch Chlorthalidon reduzieren das CV Risiko
Im Vergleich, scheint Chlorthalidon effektiver als HCT
Aus Sicht der Autoren: Chlorthalidon ist Medikament der Wahl bei Patienten mit Hypertonie und hohem kardiovaskulären Risiko
Limitation: Beobachtungs bzw Retrospektive Analyse
Hypertension 2011
Blutdruck systolisch 130-140, diastolisch 80-90 mmHg für alle ok
(wird aber nur bei 50 % aller Patienten erreicht)
Bei CKD + Proteinurie > 1 g/die Ziel RR < 130/80 mmHg
Bei > 80 jährigen Ziel RR < 150/90 (HYVETT Study)
Multiple Discrete TreatmentsMultiple Discrete TreatmentsMaximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in Maximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in
a Single Segmenta Single Segment
Treated PatientsTreated PatientsSignificant, Sustained BP ResponseSignificant, Sustained BP Response
92% of patients have BP ↓
BP change(mmHg)
Sievert et al. European Society of Cardiology. 2010.
Gefäßverkalkung und CV RisikoGefäßverkalkung und CV Risiko
Kardio-vaskuläre Mortalität ist signifikant Kardio-vaskuläre Mortalität ist signifikant größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur GesamtpopulationGesamtpopulation
Foley RN et al. AJKD 1998
14. Dortmunder Endokrinologisches Symposium, 02. Dezember 2009
(bei Nierengesunden)
N Engl J Med 2009;360:1395-407.
AURORA Study
Die Verkalkung kleiner und mittlerer peripherer Arterien bewirkt sehr
schmerzhafte, tief reichende Hautnekrosen.
CalciphylaxieCalciphylaxie
Kalk in der Subcutis - Kalk in den Gefäßen
Gesicherte und wahrscheinliche Gesicherte und wahrscheinliche Risikofaktoren für die CalciphylaxieRisikofaktoren für die Calciphylaxie
Ketteler M, DÄ-Jg 104-Heft 50-2007
Promotoren und Inhibitoren
der lokalen (Gefäß-) Kalzifikation
Bedeutung der VerkalkungsinhibitorenBedeutung der Verkalkungsinhibitoren
am Beispiel der Fetuin A (-) Mausam Beispiel der Fetuin A (-) Maus
Strenge Indikation für Marcumar bei Dialysepatienten !
Strenge Indikation für Marcumar bei Dialysepatienten !
als Itohiki-Nattō, (deutsch: klebriges Nattō) werden gedämpfte Sojabohnen bezeichnet, die durch Zugabe von Bacillus subtilis ssp. natto fermentieren und dadurch Fäden ziehen.
NattoNatto ist ein traditionelles japanisches Lebensmittel aus Sojabohnen und besonders reich an Vitamin K2
Sind die neuen oralen Antikoagulanzien eine sinnvolle
Alternative ?
Sind die neuen oralen Antikoagulanzien eine sinnvolle
Alternative ?
Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf folgende Endpunkte signifikant überlegenfolgende Endpunkte signifikant überlegen
Schlaganfall/Schlaganfall/systemische Emboliesystemische Embolie
Schwere Blutungen
Gesamtmortalität
21 % RRR
p = 0,01
31 % RRR
p < 0,001
11 % RRR
p = 0,047
Primärer Wirksamkeitsendpunkt Primärer Sicherheitsendpunkt Wichtiger sekundärer Endpunkt
Ere
ign
isra
te (
% p
ro J
ah
r)
► Medianwert der Beobachtungszeit: 1,8 Jahre
Abbildung adaptiert nach Daten von Granger et al. N Engl J Med 2011; 365:981–92.RRR = Relative Risikoreduktion; n/N (n = Anzahl der Patienten mit einem Ereignis; N = Anzahl der Patienten in der ELIQUIS®- oder Warfarin-Gruppe); INR: International Normalised Ratio
3,94 %669/9081 3,52 %
603/91203,09 %462/9052
2,13 %327/90881,60 %
265/9081 1,27 %212/9120
Apixaban*
Warfarin (INR-Zielwert: 2,0–3,0)
61
* Bei 95,3 % der Patienten wurde ELIQUIS® in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Eine Dosis von zweimal täglich 2,5 mg ELIQUIS® wurde bei Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllten: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel von 1,5 mg/dl (133 μmol/l) oder mehr.
Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler AntikoagulanzienAntikoagulanzien
Apixaban1,2 Rivaroxaban1,3 Dabigatran1,4
WirkmechanismusDirekter Faktor-Xa-
InhibitorDirekter Faktor-Xa-
InhibitorDirekter Thrombin-
Inhibitor
Orale Bioverfügbarkeit ~ 50 % 80–100 % ~ 6,5 %
Prodrug Nein Nein Ja
Einfluss von Nahrung Nein
Ja (Die Dosierungen zu 20 mg und 15 mg sind
mit einer Mahlzeit einzunehmen.)
Nein
Renale Clearance ~ 27 % ~ 33 %* 85 %
Dialyse Nicht empfohlen Nicht dialysierbar Dialysierbar
Mittlere Halbwertszeit (t1/2)
~ 12 Stunden 5–13 Stunden***12–14 Stunden (Patienten)**
Tmax 3–4 Stunden 2–4 Stunden 0,5–2 Stunden
1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:221-8. 2. Fachinformation ELIQUIS®, November 2012. 3. Rivaroxaban, Fachinformation, 2012. 4. Dabigatran, Fachinformation, 2012.
Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS®, Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen. Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS®, Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen.
WELTNIERENTAG
Akutes Nierenversagen vermeiden
14. März 2013
Schmerztabletten, Kontrastmittel, Rauchen: Die unbekannten Nieren-Killer
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