Akut Enfeksiyöz İshaller ve Besin

Zehirlenmeleri

Dr. Recep ÖZTÜRK İstanbul Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi Enfeksiyon

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

rozturk@medipol.edu.tr,drrozturk@gmail.com

1 Kasım 2017, BUHASDER, Dalaman

İshal

• Sıklık: ≥ 3 kez/gün

• Miktar: ≥ 200/250 gram

• yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak değişebilir

• Normal dışı, sulu dışkılama olayı

• Artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olur

World Health Organization (WHO). Diarrhoea.

http://www.who.int/topics/diarrhoea/en/

https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1093/cid/cix669

Terminoloji

• Gastroenterit: Bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi gastrointestinal semptomlarla seyreden sendrom

• Enterokolit: Hem ince hem de kalın barsak mukozasını tutan iltihaplanma olayı

• Dizanteri: Dışkıda kan ve mukus bulunması ile birlikte seyreden gastrointestinal sistemin inflamatuvar bir rahatsızlığı

• Tabloya karında kramp tarzında ağrı ve ateş eşlik eder

• Genelllikle kalın barsak hastalıklarında görülür

İshal Sınıflama

• Akut ishal (< 7gün)

– Sekretuar, eksüdatif

• Uzamış ishal :7-13 gün

• Persistan ishal:14-29 gün

• Kronik ishal: ≥ 30 gün

İshal Cinsel temas

Nozo-komiyal

Bakım evi

Kreş

Gıda/su kaynaklı

Cinsel temas

Seya-hat

Antimik-robik

madde

Bağışıklık-lığı bozuk

konak

Hayvan maru-ziyeti

Halk Sağlığı Açısından İshal Sınıflandırması, IDSA Guideline 2017

Gıda zehirlenmesi

• Yenilen gıdada üremiş mikroorganizmalarca (bakteri, mantar”mikotoksinler”) yapılan toksinlerin vd toksinlerin (kimyasal maddeler, ağır metaller…) etkisiyle oluşan bulantı, kusma ishal gibi belirtilerle seyreden durum

– “Gıda kaynaklı hastalıklar (Food borne diseases):

• 1)Gıdayla bulaşan enfeksiyonlar (food infection),

• 2) Gıda zehirlenmesi (food poisoning),

• 3) Gıda alerjisi .

Gıda zehirlenmesi • Gıda zehirlenmesi (GZ), gıdayla bulaşan enfeksiyonlar

(çoğu kere ishale neden olan) günlük yaşamda ve çoğu kaynakta eş anlamlı olarak kullanılmakta

• Mikroorganizmaların canlı olarak alınıp bağırsaklardaki etkileriyle oluşan tablo ile mikroorganizmaların bir gıdada üreyip oluşturdukları toksinle oluşan iki tablo ayrı tutulmalı

• GZne neden olan toksinler dondurma veya pişirme ile (ısıya duyarlı olanlar hariç) gıdadan uzaklaştırılamaz

• Gıda zehirlenmeleri : Salgın Toplumsal Panik

İshal

• Gelişmekte olan ülkelerde, infeksiyöz ishaller önemli bir sağlık sorunudur

• <5 yaş çocuklar gelişmiş ülkelerde yılda 2-3, gelişmemiş ülkelerde 10-18 kez ishal atağı geçirmektedir

• Dünyada >2-3 milyarı ishal olgusu/yıl meydana gelmekte, çoğunu çocukların oluşturduğu 1, 4 milyon kişi ishale bağlı komplikasyonlardan ölmektedir.

• Salgınlar: ortak su (içme, yüzme )/gıda

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

İshal olguları 2010-2015 arasında önemli oranda azalmış;

Halen 1,4 milyon ölüm/yıl.

Akut Gastroenterit • ABD

– 179 milyon poliklinik ziyareti, – 500 000 hastaneye yatış – > 5000 ölüm – Tüm hastanede taburcu edilenlerin % 1.5'u gastroenterit

tanı kodu almış – Erişkinlerde prevalans %3-7 – İnsidans < 5 yaş en yüksek – Hastaneye yatış ve ölüm ≥ 65 en yüksek

• Erişkinlerde ishalden ölümlerin %80 den fazlası 65 yaş ve üzerindekilerde görülmektedir.

• Türkiye?

Akut ishal nedenleri

Enfeksiyöz nedenler

Bakteriler (Shigella, Campylobacter, Salmonella, EHEC, EIEC, EPEC, Yersinia , Aeromonas vd), Virusler (Rotavirus, norovirus, adenovirus tip 40,41), Protozoonlar (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptsporidium, Cyclospora, Isospora), Helmintler, Mantarlar

Toksik nedenler

Bakteri toksinleri - Gıda zehirlenmeleri: S.aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, ETEC, antibiyotikle ilişkili ishal (C. difficile), C.botulinum İlaç ve inorganik maddeler: Laksatifler, diüretikler, teofilinler, ACE inhibitörleri; organofosfatlar, mantarlar, deniz ürünleri, sodyum nitrit, arsenik, kurşun, civa

Diğer nedenler

Gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, iskemik kolit, radyasyon koliti; ozmotik ishaller

Düşük gelirli ülkelerde ishal nedenleri

ETEC

RV

Sh Cry

?

Campy

Vc

ABD etken

• Norovirus

• Salmonella NT

• Rotavirus. <5 yaş

• Campylobacter

• Shigella

• Yersinia

• EHEC

Ülkemizde ishal etkenleri

• Shigella (%10-12), • Salmonella (%5-7), • Campylobacter (%4-6) • EP E. coli çocuk yaş grubunda %5

– ETEC, EIEC, EHEC, EAEC:?

• Y.enterocolitica: <%1 • Rotavirus (0-5 yaş grubunda %20-25), • Enterik adenovirusler (tip 40 ve 41) (0-5 yaş

grubunda %10) • Norovirus: %10

Ülkemizde yapılmış değişik çalışmalardan

İstanbul’da Akut İshal Etkenleri (1990-96) (1)

• Bakteriler Shigella sp. 10.9

Salmonella spp 6,5

Campylobacter sp. 6

EPEC(0-15 yaş) 5.4

Aeromonas sp. 2.7

Diğer patojenler <1

(Vibrio,Yersinia,....)

Öztürk R ve ark. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994;24:42-45.

Öztürk r ve ark. Klimik Derg.1994;7:45-47; Öztürk R ve ark. Klimik Derg.1994;7:103-4.

İstanbul’da Akut İshal Etkenleri (1990-96) (2)

• Parazitler

• (Giardia,E. histolytica.T. trichiura) 2

• Cryptosporidium 2

• Virusler

• Rotavirus 25

• Adenovirus 10

• Norovirus 10

Öztürk R ve ark. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994;24:42-45

Öztürk R ve ark. 5.Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi,4-6

Eylül 1995,İstanbul,Kongre Kitabı,s:102

https://www.promedmail.org/

SALMONELLOSIS -

TURKEY: (MANISA)

BARRACKS

https://www.promedm

ail.org/post/5074323

https://www.promedmail.org/post/1895920

BULAŞICI HASTALIKLAR DAİRE BAŞKANLIĞI

AKUT BARSAK ENFEKSİYONLARI TÜRKİYE 2016

İSTANBUL 2016

TÜRKİYE 2017 6 AYLIK

İSTANBUL 2017 6 AYLIK

A09; enfeksiyoz kaynaklı olduğu tahmin edilen diyare ve gastro enteritler

0-59 AYLIK 277195 64625 126433 36495 5 YAŞ VE ÜZERİ 568575 134633 244651 82924

TOPLAM 845770 199258 371084 119419

R11; bulantı, kusma 0-59 AYLIK 1072694 108609 516596 75108 5 YAŞ VE ÜZERİ 3847497 418104 1940056 323833 TOPLAM 4920191 526713 2456652 398941

K52; enfektif olmayan diğer gastroenterit ve kolit

0-59 AYLIK 1117188 100249 473931 51324 5 YAŞ VE ÜZERİ 2806702 257216 1158190 138652 TOPLAM 3923890 357465 1632121 189976

TÜRKİYE 2016

İSTANBUL 2016

TÜRKİYE 2017 6 AYLIK

İSTANBUL 2017 6 AYLIK

VİRAL ETGEN İNCELEME SAYISI 993849 79200 636883 37254

ROTA VİRUS (A08.0) 97580 17023 46935 7859

NORO VİRUS (A08.1) 1083 593 514 283

ADENO VİRUS (A08.2) 41053 5003 20541 2375

Listeria monocyto-genes

Norovirüs Rotavirüs Trişinoz Salmonella sp.

Shigella sp. Yersınıa sp. Enfeksiyonu

Vaka Sayısı Vaka Sayısı

Vaka Sayısı

Vaka Sayısı

Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı

78 1557 83 10 1

83 1274 86 12 6

161 2831 169 22 7

Listeria monocyto-genes

Norovirüs Rotavirüs Trişinoz Salmonella sp.

Shigella sp. Yersinia sp. Enfeksiyonu

Vaka Sayısı Vaka Sayısı

Vaka Sayısı

Vaka Sayısı

Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı

93 1472 115 16 3

78 1238 107 4 1

171 2710 222 20 4

İSTANBUL 2016

ERKEK

KADIN

TOPLAM

İSTANBUL (2017, 9 aylık)

ERKEK

KADIN

TOPLAM

İSTANBUL 2016

Campylobacter jejuni/coli

Chlamydia trachomatis

Cryptosporidium sp.

Entamoeba histolytica

Enterohemorajik Echerichia coli [EHEC]

Giardia intestinalis

Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı ERKEK 25 6 2 408 5 83 KADIN 23 3 3 431 8 45 TOPLAM 48 9 5 839 13 128

İSTANBUL 2017 (9 aylık)

Campylobacter jejuni/coli

Chlamydia trachomatis

Cryptosporidium sp.

Entamoeba histolytica

Enterohemorajik Echerichia coli [EHEC]

Giardia intestinalis

Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı Vaka Sayısı ERKEK 27 9 3 394 4 62 KADIN 26 6 5 364 3 45 TOPLAM 53 15 8 758 7 107

Güvenli veri?

E. histolytica: İstanbul?

Diğer etkenler

Years Region Study Group % Notes

2011* Marmara food 9.6

Enterotoxic Staphylococcu

s aureus was found in

9.6% of food samples

(n:1070) from retail

markets and dairy farms in

the Marmara Region

(2011 publication) 1

2014 - 2016 Istanbul food 0.019

0.019% of ready-to-eat

food samples (n:5421)

(single sample was toxin-

positive) 2

https://web.gideononline.com/web/epidemiology/#

Aydin A, Sudagidan M, Muratoglu K. Prevalence of staphylococcal enterotoxins, toxin

genes and genetic-relatedness of foodborne Staphylococcus aureus strains isolated in the

Marmara Region of Turkey, Int J Food Microbiol 2011 Aug 02;148(2):99-106.

Ulusoy BH, Çakmak Sancar B, Öztürk M. Prevalence of Staphylococcal Enterotoxins in

Ready-to-Eat Foods Sold in Istanbul.J Food Prot 2017 Sep 18;:1734-1736.

• ABD 2003-2008 arası 1200 salgının 232sinde bir gıda sorumlu bulundu

– Salgınların çoğu bakım evlerinde

– FoodNet

• İstanbul 50 salgın (GTHB)

– S.aureus, B.cereus, C.perfringens

– Sağlık Bakanlığı- GTHB yakın ilişkili çalışıyor

– Gıdalardan yeterli örnek alınıyor

• İstanbul GTHB İl Müdürlüğü

İshal Neden Sık

Gelişmiş Ülkeler

Yaygın antibiyotik kullanımı

HIV infeksiyonu

İmmun yetmezlik

Kanser kemoterapisi

Seyahatler

Gelişmekte Olan Ülkeler

Kişisel hijyen azlığı Besin hazırlanması Yetersiz su kaynakları

İshal Patogenezi

• Sekresyon artışı – Enterotoksin üreten bakteriler (adenilat siklaz aktivasyonu yapnalar:V.

cholera toksini ve E.coli ısıya duyarlı toksini; guanilat siklaz aktivasyonu yapanlar, : E. coli ısıya direnli toksin)

– İnvazif olmayan mikrobiyal gastroenteritler ( viral gastroenteritis, Giardia)

– Karsinoid sendrom, vazoaktif intestinal peptid salgılayn tm’ler (Vipoma) ; villöz adenom

• İnflamasyon(eksüdatif ishal) – İnvazif mikrobik gastroenteritler (Shigella, Entamoea) – Sitotoksik bakteri gastroenteritleri (C.difficile, EHEC) – Ulseratif kolit, Crohn hastalığı, radyasyon gastroenteriti

• Ozmotik yük artışı

– Sorbitol (şekersiz sakız), safra tuzlarımalabsorbisyonu, pankreas yetmezliği(lipd malabsorbsiyuonu), laktaz yetmezliği (laktoz intoleransı, rotavirus ishalı), çöliak hst, gluten intoleransı, magnezyum içeren laksatifler

• Barsak motilite değişikliği

– Tirotoksikoz, İrritabl barsak sendromu, nörolojik hst ( diyabetik enteropati)

İshalde Tanım • Anamnez ve klinik muayene

• Benzer hastalığı olanları irdeleme

• Genel laboratuvar incelemeleri

• Dışkı mikroskopisi: lökosit, parazit

• TS, Lugol, özel boyalar

• Dışkı kültürü: Rutin , özel

• İmmunolojik metotlar: ELISA, LA,

immunokromatografi; DFA

• PZR vd moleküler metotlar

• Virus kültürü

• Histopatoloji

• Elektron mikroskopi

Anamnez ve klinik muayene(I)

• İshal akut mu, kronik mi? Devamlı mı, aralıklı mı?

• Hastanın yaşı, bağışıklık durumu?

• Seyahat öyküsü, piknik/kamp/yüzme (havuz, göl

vd) vd, kreş, bakım evi, hastanede kalış...

• Şüpheli gıda/su, antibiyotik , anti-asit kullanımı

• Klinik yakınmalar ve klinik bulgular: bulantı ,

kusma, ateş, dehidratasyon, hipovolemik şok

• Doğru tanım için klinisyenin laboratuvara ayrıntılı

ve yönlendirici bilgi vermesi gerekir.

Anamnez ve klinik muayene(II)

• Yenilen besinin türü: • kabuklu deniz hayvanları, çiğ süt, pastörize edilmemiş meyve

suyu, az pişmiş et, balık veya yumurta, kirlenmiş meyve veya

sebzeler

• Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli

patates salatası- S. aureus,

• Pirinç pilavı, diğer baklagil yemekleri, makarna- B.

cereus,

• Et ve et ürünleri- C. perfringens

Anamnez ve klinik muayene(III)

• Endemik alanlarda su ile bulaş- V.cholerae,

ETEC

• İyi pişirilmemiş et-kümes hayvanı -

Campylobacter,

• İyi pişirilmemiş deniz ürünleri-

V. parahaemolyticus, Norovirus

• Antibiyotik kullanım öyküsü- C. difficile

• Kabızlık, gevşek felç:C.botulinum

Anamnez ve klinik muayene(IV)

• Ateş- Shigella, Salmonella, Campylobacter,

Yersinia, EHEC, EİEC, V. parahaemolyticus

• Dışkı özellikleri –

• İnce barsak(sıklıkça az, miktarça bol dışkılama)

veya kalın barsak tipi ishal(dizanteri tablosu-kramplı

karın ağrısı, kanlı, müküslü, tenezmli, sık sık az

dışkılama)

• İshalin süresi: >10 gün parazit

(E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium),

Mycobacterium....

Mutad besin zehirlenmesi etkenlerinin

epidemiyolojik ve klinik özellikleri Patojen KD vd epidemiyolojik özellikler Ateş Karın

ağrısı Bulantı Kusma

Kanlı dışkı

Dışkıda lökosit

S.aureus KD<6-24 saat; DS:12s-2 gün; kremalı pasta, yumurtalı/mayonezli yiyecekler

- + ++ - -

B.cereus KD:emetik tip:15 dak-4 s DS:12s-2 gün ; ishali tipi: 8-12 saat; kızarmış pirinç pilavı, makarna, irmik helvası

- + +

++ -

- -

- -

C. perfringens

KD ( 8 saat- 1 gün); DS:12 s-1 gün; Et (özellikle kümes hayvanı) et ürünleri (sucuk, pastırma, salam, sosis, konserve, et suyu)

- + - - -

C. botulinum

KD:12-36 saat; uygun hazırlanmamış düşük ve orta asitli ortamda et, balık ve diğer bazı konserve gıdalar

- - + - -

Mutad ishal etkenlerinin epidemiyolojik ve klinik özellikleri

Patojen KD vd epidemiyolojik özellikler

Ateş Karın ağrısı

Bulantı Kusma

Kanlı dışkı

Dışkıda lökosit

Salmonella spp KD:6s-2gün, DS: 48s-7 gün sürebilir ; toplum kökenli, gıda kaynaklı (kümes hayvanı eti, süt, yumurta)

++

++

+ + ++

Shigella KD:1-4 gün, DS:2-3 gün; Toplum kökenli, kişiden kişiye bulaşma; sebzeler, infekte su

++ ++ ++ + ++

Campylobacter KD:2-11 gün; DS:3 gün-3 hafta; Toplum kökenli; iyi pişmemiş kümes hayvanı ürünleri, süt, dışkıyla bulaşmış su

++

++

+/-

+

++

Mutad ishal etkenlerinin epidemiyolojik ve klinik özellikleri

Patojen KD vd epidemiyolojik özellikler

Ateş Karın ağrısı

Bulantı Kusma

Kanlı dışkı

Dışkıda lökosit

EPEC KD:1-2 gün; DS:haftalarca;

+/-

++

+ - -

ETEC KD:1-7 gün; DS: 2-6 gün; seyahat; salatalar, peynir, etler,endemik alanda su

++ + - -

EİEC KD:1-3 gün; DS:7-10 gün; ++

++

+

+

++

EHEC ( E.coli O157 vd Shiga toksin pozitifler)

KD:3-4 gün; 5-10 gün; sebzeler, etler(hamburger)

+/- ++ + ++ -

Mutad ishal etkenlerinin epidemiyolojik ve klinik özellikleri

Patojen KD vd epidemiyolojik özellikler

Ateş Karın ağrısı

Bulantı / Kusma

Kanlı dışkı

Dışkıda lökosit

C. difficile Hastane kökenli, antibiyotik sonrası, %50 olguda belirgin lökositoz

-+ + - + ++

Vibrio ( V.prhm, V.ch)

Deniz ürünleri, su +/– +/– +/– +/– +/–

Yersinia Toplum kökenli, gıda kaynaklı

++ ++ + + +

E.histolytica Tropikal, su kaynaklı +

+

+/–

++

+/–

Giardia intestinalis

Su kaynaklı, bakım evi, IgA eksikliği, semptomlar>10 gün

- ++ + - -

Mutad ishal etkenlerinin epidemiyolojik ve klinik özellikleri

Patojen KD vd epidemiyolojik özellikler

Ateş Karın ağrısı

Bulantı / Kusma

Kanlı dışkı

Dışkıda lökosit

Cryptosporidium Su kaynaklı salgınlar, seyahat, bağışıklık yetmezliği, semptomlar>10 gün

+/– +/– + - -

Cyclospora Seyahat, gıda kaynaklı, ileri derece halsizlik

+/– +/– + - -

Rotavirus Çocukluk çağı ishalleri, kışın sık; bakım evleri

+/- ++ ++ - -

Norovirus Kış salgınları, bakım evleri, gemiler, okullar, kabuklu deniz ürünleri

+/-

++

++

-

-

İshal komplikasyonları • Dehidratasyon • Metabolik asidoz • Elektrolit bozuklukları(Na:N,,, hipokalemi) • Kolon dilatasyonu/perforasyonu

• Toksik megakolon: C.difficile, Shigella, Salmonella(nadir) • Hemolitik üremik sendrom • Reaktif artrit • Konvülziyon • Guillain-Barré sendromu • Kİ baskılanması: S.typhi/S.paratyphi • Diğer

• Pnömoni, arterlerin tutulması (Salmonella, Campylobacter), üriner sistem infeksiyonu, septik artrit, osteomyelit, endokardit, perikardit, menenjit, troidit ve glomerulonefrit

• Kaynakları sınırlı ülkelerde ishalli hastalıklar çocuklarda yetersiz

beslenme, yavaşlamış büyüme ve bilişsel gelişimin bozulması gibi

sonuçlara da da yol açmaktadır

Enfeksiyon sonrası belirtiler Belirti Mikroorganizma

Eritema nodozum Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella

Glomerulonefrit Shigella, Campylobacter, Yersinia

Guillain-Barre sendromu Campylobacter

HUS STEC, Shigella dysenteriae serotip 1

IgA nefropatisi Campylobacter

Reaktif artrit Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, nadiren: Giardia, Cyclospora cayetanensis

İBS Campylobacter, Salmonella, Shigella, STEC, Giardia

Ekiri sendromu (öldürücü, toksik ensefalopati) ve/veya konvülziyon

Shigella

Aortit, osteomyelit, damar dışı derin doku enf

Salmonella, Yersinia

Barsak perforasyonu Salmonella including Salmonella typhi, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Entamoeba histolytica

İshalli hastada laboratuvar değerlendirmeyi

gerektiren durumlar

• Hipovolemi bulgularıyla birlikte ileri derecede ishal

• Kan ve mukus içeren , az miktarda sık sık dışkılama,

• Günde ≥6 kez dışkılama veya >48 saat devam eden ishal,

• Kanlı ishal,

• Ateş≥38,5oC,

• Ciddi karın ağrısı,

• Hastaneye yatırılan hastalar veya yeni antibiyotik kullanımı olanlar;

• ≥70 yaş yaş veya bağışıklık yetmezliği olanlar

• İshalle birlikte sistemik hastalığı olanlar(özellikle gebelerde- listerioz?)

Genel laboratuvar incelemeleri

• Tam kan sayımı, lökosit förmülü (eritrosit morfolojisi,

sola kayma, eozinofili), ESH, BUN; elektrolitler....

• Dışkının incelenmesi:

• Makroskopi: kıvam, mukus, kan

• Mikroskopi:Lökosit, eritrosit, helmint yumurtası,

protozoon kist ve trofozoiti, sindirim özellikleri:kas lifleri,

nişasta varlığı....

• Beklemiş dışkıda lökositler parçalanır, inflamatuavar

ishal laktoferrin varlığıyla saptanır.

Kolerada pirinç suyu

görünümlü dışkı

Amip kolitinde dışkı

Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992

Dışkı mikroskopisinde lökosit(PMN) ve eritrositler-metilen mavisi: şigelloz Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed,

Dışkı kültürü endikasyonları

• Kanlı ishal

• Toksik görüntü( ateş, ciddi karın ağrısı)

• Olası salgın

• Turist ishali öyküsü

• Bağışıklık yetmezliği

• Komplikasyon riskini artıran komorbidite

• Persistan ishal(10-30 gün devam eden ishal)

• Gıda çalışanı • işe başlayabilmek için kültür sonucu negatif olmalı

Laboratuvarda etken araştırma

• Anamnez, temas, risk durumu, klinik tetkik spektrumunu belirler

– Gıda zehirlenmesi, gıda kaynaklı hastalık,

– Temas ( hayvan, su (içme, yüzme), sağlık hizmeti, kreş, bakım evi),

– Antimikrobik madde kullanımı,

– Seyahat,

– Yaş grubu,

– Bağışıklık durumu,

Shane et al. 2017 IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious

Diarrhea

Laboratuvarda etken araştırma

• Ateş, kanlı-mukuslu ishal, ciddi karın ağrısı, karında hassasiyet, sepsis?

– Dışkıda Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, STEC

• Bağışıklığı bozuk hastada geniş spektrumlu etyoloji

– Bakteri, virüs, protozoon, mantar

Shane et al. 2017 IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious

Diarrhea

Durum, temas, risk Aranması gereken etkenler

Otel, gemi, lokanta, yemek tedarikçileri…

Norovirus, nontyphoidal Salmonella, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Campylobacter spp, ETEC, STEC, Listeria, Shigella, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium sp

Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri

Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, S. aureus toxin, Cryptosporidium, STEC. Listeria , Brucella , Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii

Yüzme veya klorsuz içme suyu

Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC, Plesiomonas shigelloides

Yeni antimikrobik tedavi

C.difficile, MDR Salmonella

Sağlık hizmeti, bakım evi, cezaevi, iş yeri

Norovirus, Clostridium difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC, rotavirus

Shane et al. 2017 IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea

Bakteriyoloji incelemeleri

• Dışkı, rektum sürüntüsü, kusmuk, gıda örnek olarak incelenir.

• Shigella için 1/2-1 saatlik örnek tercih edilir; bekleyecek dışkılar taşıma vasatına alınır.

• Direkt mikroskopi, faz kontrast mikroskopi, gerekirse Gram boyama, şüphe halinde EZN yapılır.

• Zenginleştirme (GN, tetrationat buyyon, selenitli buyyon, tiyoglikolatlı buyyon, APS..) besiyerlerinde 6-8 saat inkübasyon

• Kanlı agar, MacConkey, Endo, SS,

• Özel besiyerleri: Campy-BAP, sorbitollu MacConkey, agar/özel kromojenik agar TCBS, CIN agar

Kültür

• Rutin dışkı kültürü

– Salmonella enterica, Shigella spp, Campylobacter spp

• Özel besiyerlerinde kültür

– Yersinia spp, Aeromonas spp, Plesiomonas spp, Edwardsiella tarda, Staphylococcus aureus, E. coli (enterotoksijenic, enteroinvasif,enteropatojenik, enteroagregatif)

İshalde hemokültür

• <3 ay yeni doğan

• Sistemik enfeksiyon ve/veya sepsis bulguları

• Tifo/paratifo kuşkusu

• Bağışıklık bozukluğu olan hasta

• Tifo riski yüksek ülkelerde seyahat/seyahatden dönenlerde nedeni bilinmeyen ateşli hastalık

MacConkey agarda üremiş

laktoz negatif(Salmonella)

ve pozitif (E.coli)koloniler

Campy-BAP agarda üremiş

Campylobacter kolonisinden

Gram boyama preparatı

Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,,1992

Boyama/ histopatoloji

• Boyama

– Parazitler: yumurta, trofozoit, kist

– Modifiye aside dirençli: Cryptosporidium, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli

– Modifiye trikrom: Microsporidium

• Histopatoloji:Microsporidium, Cytomegalovirus

Cyclospora cayatensis Cystoisospora belli

EIA, diğer immunolojik metotlar

• C.difficile: GDH antijen, C.dif toksin A/B • Shiga toksin (EIA)

– E.coli O157

• Gıda:S.aureus enterotoksin, B.cereus toksin, • Dışkı: C.perfringes toksini

– Referans lab özel testler

• ETEC toksin • E.histolytica antijen, • G.lamblia, Crytosporidium, Cylospora: DFA; EIA • Rotavirus, norovirus, adenovirus

NAAT • Mutad ve özel etkenler

• C.difficile toksin A/B geni

• S.aureus, ETEC toksin genleri

• Shiga toksin geni

– ST 1,2

• E.histolytica, G.lamblia, Crytosporidium, Cylospora

• Microsporidium (+Histopatoloji EM ile)

• Rotavirus, calicivirusler (norovirus, sapovirus), adenovirus vd virusler

İSHAL TEDAVİSİ

• Hastanın hemodinamik durumu belirlenir, sıvı

açığı karşılanır:

• Rehidratasyon (Oral/ Parenteral ) + Yakın

gözlem

• Beslenmenin devam ettirilmesi

• Endikasyon varsa antimikrobik madde

kullanılması

• Antimotiliter maddeler?

Hafif derecede dehidratasyon

• Hastanın hastaneye yatırılması gerekmez. Evde elektrolitli ve elektrolitsiz su alımı ve özellikle çocuklarda beslenmenin devamı önerilir.

• ORS, tuzlu ayran ve tuzlu çorba, ayrıca su, şekersiz çay , şeftali, muz , haşlanmış patates/pirinç önerilir.

• Alkol, kafein ve laktoz içeren gıdalar yenmez • Meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, şeker içeriği

yüksek sıvılar hiperozmolariteye yol açarak ishali şiddetlendirir

• Erişkin bir hastanın alacağı sıvı miktarı ‘ishal geçene kadar istediğin kadar sıvı ve su iç’ şeklinde tarif edilmelidir. Çocuklara içebildikleri kadar içirmelidir.

Orta derecede dehidratasyon

• Oral sıvı replasmanıyla tedavi edilebilir.

• Tedavi, hastanede gözlem altında yapılmalıdır.

• Vücut ağırlığının %7.5’u kadar sıvı verilir

• Replasman ağız yoluyla yapılıyorsa bu miktar 4 saatte, iv yoldan yapılıyorsa üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte verilmelidir.

• Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır.

• Hasta hafif derecede dehidratasyon durumuna gelince bunun gereğine göre tedavi edilir.

İleri derecede dehidratasyon(1)

• Hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakın

takip ve intravenöz (iv) sıvı replasmanı

yapılmalıdır; hastalar erkenden oral alıma

teşvik edilirler.

• Ringer Laktat solüsyonu tercih edilir; yoksa

izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir

• Sıvı 100 ml/kg verilir (üçte biri yarım-bir

saatte, geri kalanı 2.5-3 saatte )

İleri derecede dehidratasyon(2)

• Tedavinin yeterliliği saat başı değerlendirilmeli ve infüzyon hızı duruma göre ayarlanmalı

• Kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalı.

• Parenteral tedavi imkanı bulunmazsa ORS tedavisi ağız yoluyla yapılı veya ORS, nazogastrik sondadan 20 ml/saat hızıyla 6 saat boyunca verilir.

• Hastanın durumu orta derecede dehidratasyon durumuna geçince bunun gereği yapılır.

WHO/UNICEF

• ORS: düşük glukoz ve tuz içerikli yeni formül:

– İshal süresini kısaltır

– İV sıvı gereksinimi azalır

• Akut ishal sırasında 10-14 gün çinko (6 ay- <5 yaş):

– İshal süre ve şiddetini azaltır

– Sonraki 2-3 ayda ishal sıklığını azaltır

– İştah ve gelişime olumlu etki

Ampirik antibiyotik gereken ishaller

• Günde 8 defadan fazla dışkılaması olanlar

• İleri derecede dehidratasyona yol açan ishali olanlar

(kolera?) veya bir haftadan uzun süren

dehidratasyon bulguları

• İnflamatauvar ishali olup (dışkıda lökosit var), genel

durumu bozuk (ateş, karın ağrısı) olanlar (Shigella,

Salmonella, C.jejuni?)

• İshalin başlamasından önceki bir ay içinde herhangi

bir sebeple antimikrobiyal bir ilaç kullanan veya

kullanırken ishali başlayan (C.difficile?) hastalar

• Bağışıklık yetmezliği olan kişide gelişen ishal

Antimikrobik Maddelerin Etkili

Olduğu Akut İshalli Hastalıklar

• Şigelloz

• Kolera

• Turist ishali ( en sık neden ETEC)

• C. jejuni ishali ( tedaviye erken başlanırsa)

• C. difficile ishali

• Tifo

• Parazitler

Antimikrobiyal ilaçların etkisinin kanıtlanmış olduğu akut enfeksiyöz ishal

etkenlerinin tedavisi

Shigella Siprofloksasin* 750 mg mgx1, 3 gün Azitromisin 500 mg/gün, 3 gün Trimetoprim-sulfametoksazol, 160/800 mg x2, 5 gün

Salmonella** Levofloksasin 500 mg x1, 7-10 gün Trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mgx2, 10 gün Azitromisin 500 mg/gün, 7 gün Seftriakson 1-2 gr/gün, 7-10 gün

C. jejuni Azitromisin 500 mg/gün , 3 gün Eritromisin stearat 250 mg x 4, po, 5 gün Siprofloksasin 500 mg x 2, 5 gün

C.difficile Metronidazol 500 mg, pox3, 10-14 gün Vankomisin 125 mg, pox4, 10-14 gün Fidaksomisin 200 mg 2x1, po, 10 gün

ETEC Siprofloksasin* 500 mgx2, 5 gün Trimetoprim-sulfametoksazol, 160/800 mg x2, 5 gün Doksisiklin, 2 x100 mg, 3 gün Rifaksimin 3x200 mg, 3 gün

V.cholerae Tetrasiklin 500mgx4,3 gün Doksisiklin 300 mg po x1, Azitromisin 10 mg/kg/gün , 3 gün (çocuklarda)

G. intestinalis Tinidazol 2 g po X1 Metronidazol*** 250 mg, pox3, 5-7 gün Nitazoksanid 500 mg po 2X1 , 3 gün Albendazol 400 mg/gün (yemekle birlikte), 5 gün Furazolidon**** 100 mg x3, 5 gün Küinakrin**** 100 mg, pox3, 7 gün

E. histolytica Metronidazol*** 500-750 mg, pox3, 7-10 gün Tinidazol 2 g/gün, 3 gün Aşağıdaki seçeneklerden biriyle tedaviye devam edilir Paromomisin **** 25-35 mg/kg/gün (üçe bölünerek), 7 gün, İodoküinol ****650 mg, pox3, 20 gün

non-tifoid Salmonella gastroenteritleri

• Normal durumlarda non-tifoid Salmonella

gastroenteritlerinde antimikrobik madde kullanılmaz

• Endikasyonlar:

– <12 ay

• Çocuklarda, non-typhi Salmonella bakteriyemisinde menenjit

sıktır,

– >50 yaş,

– Ciddi aterosklerozlu hastalar,

– Kardiyovasküler sistemde anatomik anomali veya protezi

olanlar (damar enfeksiyonlarını önlemek için),

– AIDS, organ transplantı yapılanlar,, hemoglobinopatililer,

eklem ve kemik protezliler

Semptomatik tedavi • Loperamid

– sodyum ve su emilimini arttırarak krampları ve dışkılama sıklığını azaltır

– Turist ishalinde kullanılabilir (48-72 saat) – Verilmez: <18 yaş, ateş, kanlı ishalli olan hasta (Shigella,

EHEC, C.difficile ) , toksik megakolon

• Bizmut subsalisilat, turist ishalinde korunma ve tedavi amaçlı kullanılır

• Attapulgit, turist ishali olan gebe için önerilmektedir. • Antikolinerjik ilaçlar genellikle etkisizdirler ve

önerilmezler.

Shane et al. 2017 IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea

Probiyotikler

• İshal ciddiyetini azaltıcı(?!), süresini kısaltıcı etki

– 25 saat (16-34 s)

• Bağırsakda patojen olmayan mikrooorganizmalarla yeniden kolonizasyonu temin için (tekrarlayan C.difficile ishalinde),

• Turist ishalinde

• Çocukların akut özgül olmayan (nonspesifik) ishallerinde yararlı olmakta.

Shane et al. 2017 IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious

Diarrhea

İshalde önleme ve kontrol

• Temiz su,

• Emniyetli gıda temini

• Kişisel hijyen kurallarına uyulması,

• Uygun tuvalet ve kanalizasyon sistemi,

• Süt çocuklarının emzirilmesi,

• Sinek kontrolü

İshalde önleme ve kontrol

• Gıdaların uygun şekilde hazırlanması, sunulması ve tüketilmesi

• Soğukta saklama,

• Suların klorlanması,

• Atıkların uygun şekilde muamele edilmesi,

• Sütün pastörizasyonu,

• Kabuklu deniz hayvanlarının monitorize edilmesi

Güvenli gıda

• Çiğ yumurta, süt; iyi pişirilmemiş et, balık, deniz ürünleri kullanılmamalı

• Sporlu bakteriler haricindeki mikroplar > 700C ölür.

– Parça et 145 °C , kıyma 160 °C , kümes hayvanları 165 °C’ye ulaşan ısıda pişirilmelidir. P

– Pişirilerek hazırlanan değişik gıdalar taze olarak kullanılmalı,

– Soğuma işlemi sonrası buz dolabında muhafaza edilmeli

Güvenli gıda • Kritik kontrol noktası tehlike analizi : HACCP (Hazard

Analysis Critical Control Point) sistematik yönteminin uygulanması

– Gıda üretim tesislerinin HACCP kurallarına uyması, “ISO 22000 Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi” esaslarına göre çalışması sağlanmalı

• Gıdanın bulaşma kaynakları, gıda emniyetini bozacak durumlar değerlendirilip gerekli önlemler alınır

• Pastörizasyon, ısıtma, ışınlama, antibakteriyel etkili boya ve katkı maddeleri

– çiftlik ürünleri, kırmızı et, yumurta ürünleri ve deniz ürünleri radyasyonla dekontaminasyon için uygun

Güvenli gıda

• Emniyetli gıda kullanmak – Çiğ/az pişmiş ; yumurta/çiftlik ürünleri/et

/balık/deniz ürünleri kullanmamak • Sporlu bakteriler hariç >700C mikroorganizmaları

öldürür • Parça et 145 °C , kıyma 160 °C , kümes hayvanları

165 °C’ye ulaşan ısıda pişirilmelidir

Önleme, kontrol

• El hijyenine uyum – Yemek hazırlarken, yemek öncesi ve sonrası elleri

yıkamak – Sağlık kurumlarında alkol bazlı antiseptik

– Cryptosporidium, norovirus, C. difficile vd sporlu bakteriler için su ve sabunla el yıkama

Önleme, kontrol

• Çiğ süt ve ürünlerini kullanmamak • Pastörize olmayan süt ve süt ürünleri kullanmamak • Emniyetli olmayan su/buz kullanmamak • Riskli durumlarda aşı

– Tifo(Ty21a, Vi aşısı), – Canlı kolera aşısı(18-64 yaş)?

• 10 gün sonra ciddi koleradan %90 koruma, • 3 ay sonra %80 koruyucu • 3-6 aydan sonra koruma?

– Rotavirus aşısı

Sürveyans

• Gıda zehirlenmesi

• Gıda kaynaklı ishaller ve hastalıklar

• Risk ve temas grubuna göre ishaller

• Bildirimi zorunlu hastalık ve etkenlerin düzenli bildirimi

– Geri bildirim

– Süreç iyileştirme

Sonuçlar (1)

• Akut ishal ve besin zehirlenmesi halen önemli bir

halk sağlığı sorunu

• Olgulara iyi anamnez, klinikle yaklaşım – Temas, risk durumu

• Akılcı tanı

• Akılcı antimikrobik madde kullanımı

– Antibiyotik reçete edilenler %10-20 den fazla olmamalı

• Ulusal veriye ve kanıta dayalı «Akut İshal ve Besin

Zehirlenmesi» Rehberi hazırlanması

Sonuçlar (2)

• Ülke verileri sağlıklı temin edilmeli

– Sürveyans

– Etken dağılımı, antimikrobik maddelere direnç

– Geri bildirim yapılmalı

• Emniyetli gıda ve su teminine stratejik bakış

• Sanitasyon tedbirleri, Kişisel hijyen

• Sağlık Bakanlığı , Gıda Tarım ve Hayvanclılık

Bakanlığının sürekli entegre çalışması

İlginize Teşekkür Ederim

Fotoğraflar alıntıdır