İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2012;13(2):74-78doi: 10.5505/1304.8503.2012.82905

KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE

Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010: Klinik ÖzelliklerOutbreak of Acute Hemorrhagic Conjunctivitis in Istanbul in 2010: Clinical Features

Mustafa DOĞAN, Alper AĞCA, Kadir ELTUTAR

ÖZETAmaç: 2010 yılı Temmuz ve Eylül aylarında İstanbul’da görülen akut hemorajik konjonktivit salgınının klinik özel-liklerini belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Kliniğimize başvuran 2625 akut hemo-rajik konjonktivit olgusunun ayrıntılı anamnezi alındı. Kli-nik özellikleri ayrıntılı olarak kaydedildi. Randomize ola-rak seçilen 12 olgudan konjonktival sürüntü örneği alına-rak incelenmek üzere İ.Ü. Cerrahapaşa Tıp Fakültesi Kli-nik Mikrobiyoloji bölümüne gönderildi. Bulgular: Salgın 2010 yılı Temmuz ayı ortalarından baş-layarak, Eylül ayı sonlarına kadar devam etti. Kliniğimi-ze başvuran hastaların 1353 erkek (%51,54), 1272 kadın-dı (%48,46). Ortalama yaş 32,46±19,33 (dağılım, 11 ay - 93 yaş) idi. En fazla belirtilen şikayet yabancı cisim his-si (%98,4) idi. Yabancı cisim hissini fotofobi izlemektey-di (%79,7). Yapılan 12 adet konjonktival sürüntü örnekle-rinin tamamında Coxsackievirus A24 (CA24) izole edildi.Sonuç: Hemoraji görülen konjonktivit olgularında akut he-morajik konjonktivit ve Coxackievirus A24 (CA24) düşü-nülmelidir. Anahtar sözcükler: Akut hemorajik konjonktivit; coxackievirus A24; salgın.

SUMMARY Objectives: The aim of this study is to describe clinical as-pects and features of acute hemorrhagic conjunctivitis (AHC) outbreak in Istanbul between July and September 2010.Methods: In Ophthalmology Department of Istanbul Re-search and Trainig Hospital; 2625 cases of AHC were ex-amined. A detailed anamnesis were taken. Symptoms and findings were recorded carefully. Conjunctival swabs of 12 randomly chosen patients were collected and sent to Istan-bul University Cerrahpasa Medical Faculty Microbiology Department to aetiological agent.Results: The outbreak started mid-July and outbreak peak was in second and third weeks of august. Continued till last week of September. 1353 male (51.54%), 1272 female (48.46%) patients suffered. Mean age was 32.46±19.33 (range 2 months - 93 years). The most common reported symptom was irritation and foreign body sensation (98.4%). Followed by photophobia (79.7%). Coxackievirus A24 (CA24) virus isolated all of 12 patients conjunctival swabs. Conclusion: In conjunctivitis cases with hemorrhage, AHC and Coxackievirus A24 (CA24) have to be considered.Key words: Acute hemorrhagic conjunctivitis; out break; coxacki-evirus A24.

Geliş tarihi (Submitted): 18.09.2011 Kabul tarihi (Accepted): 19.02.2012

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, İstanbul

İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Doğan. e-posta (e-mail): ophthalmologistmustafadogan@gmail.com

74

GİRİŞAkut viral konjonktivit (AVK) önemli sayıda polik-

linik hastasıyla sonuçlanan oldukça bulaşıcı bir enfeksi-yondur. Çeşitli klinik prezentasyon formları vardır; fa-

ringokonjonktival ateş, epidemik keratokonjonktivit ve akut hemorajik konjonktivit (AHK).[1] Coxackievirus A24 (CA24v), Enterovirüs 70 (EV70) ve daha az sıklık-la Adenovirüs 11 AHK en önemli etyolojik ajanlardır.[2]

Akut hemorajik konjonktivit çok bulaşıcı olan, salgınlar yapan, daha çok aniden başlayan ağrı, bat-ma, sulanma ve subkonjonktival kanama ile kendi-ni belli eden bir konjonktivit çeşididir.[3] Virüse ma-ruz kalan duyarlı bir bireyde, kısa bir kuluçka döne-mini (1-2 gün) takiben ağrı, şişlik, kırmızı göz, lak-rimasyon, yabancı cisim hissi ve birçok olguda sub-konjonktival kanamanın eşlik ettiği hızlı bir başlan-gıç gelişir. Bulaşma öncelikle kişiden-kişiye direkt temas ya da kontamine olmuş nesnelerin (havlu vb.) ile teması ile olur. Belirtiler genellikle 3-7 gün için devam eder.[3,4]

İlk AHK salgını 1969 yılında Gana, Batı Afrika’da tanımlanmıştır ve aynı yıl Apollo uzay aracının aya inişi sonrası meydana geldiği için Apollo hastalığı olarak adlandırılmıştır.[4] Gana’dan gelen ilk rapor-lardan bu yana, Çin, Hindistan, Mısır, Küba, Singa-pur ve Japonya dahil olmak üzere, diğer pek çok ülke-de enfeksiyon olmuştur.[5-7] 2006 yılında Brezilya’da 200.000’den fazla kişiyi içeren bir salgın meydana geldiği rapor edilmiştir.[8] CA24v tarafından kaynak-lanan AHK salgını ilk 1970 yılında rapor edilmiştir, salgın süresince Singapur’dan 60.000 olgu bildiril-miştir.[9] Bu ajan, farklı ülkelerde maydana gelen en son AHK salgınlarının ana faktörüdür.[9,10] AVK tanısı esas olarak klinik özelliklere dayanmaktadır. Ancak, salgın hastalık sırasında, ajanın belirlenmesi epide-miyolojik farkındalık, doktor ve hasta eğitimi, pato-lojik bir süreç tanımı ve terapötik sonuçları değerlen-dirme açısından yararlıdır. Doku kültüründe üretme, elektron mikroskopi ile doğrudan tespit, immünoflo-resan ile viral antijenlerin tespiti ve viral nükleik asit-lerin amplifikasyonu etyolojik ajan belirlenmesi için kullanılan bazı yöntemlerdir.[6,7]

Temmuz ve Eylül ayları arasında İstanbul’da meydan gelen salgında yaklaşık 5500 kişi etkilendi. Salgın Temmuz ayının ikinci bölümünde başladı ve Ağustos ortasında zirveye ulaştı, neredeyse Eylül ayı ortalarında sona erdi.

Bu çalışmada amacımız, Temmuz-Eylül ayları arasında İstanbul’da meydan gelen salgında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği’ne baş-vuran ve tedavi edilen hastaların klinik semptom ve bulgularını belirlemek ve etyolojik ajanı ortaya çı-karmaktı.

GEREÇ VE YÖNTEM2010 yılının Temmuz ayının ikinci yarısında kon-

jonktivit vakalarında belirgin artış olduğunu gözlem-lendi. Kliniğimize başvuran hastaların semptom ve bulguları içinde en sık bildirilen semptom batma, ya-bancı cisim hissi ve sulanma olmasına rağmen sub-konjonktival hemoraji oranları normalden daha yük-sek oluşu dikkatleri çekiyordu. Ayrıca hastaların anamnezi benzeri, ailesinde veya çevresinde kon-jonktivit olan birisi ile karşılaşma sonrası, çok kısa bir sürede (bir veya iki gün) belirtileri ve bulguları başlamıştı. Subkonjonktival kanama oluşu nedeniy-le görünüm olarak çevredekiler için korkutucu olsa da, hastaların bundan rahatsızlığı fazla değildi. Va-kaların yoğunlaşması üzerine kliniğimiz bünyesinde bir tanesi servis katında diğeri poliklinik binasında olmak üzere 2 adet “Kırmızı Göz” odası oluşturul-du. Kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bulguları olanlar dışında başka hasta kabul edilmedi. Başka şi-kayetlerle başvuran hastaların bu odalar dışında mu-ayene ve tedavileri yapıldı. Kırmızı göze sahip has-talar diğer hastalardan izole edildi. Hastane Acil Tıp Kliniği ve Acil Bölümü ile temasa geçilerek kırmı-zı göz veya konjonktivit belirti ve bulguları olanların hastane içinde bulunma zamanlarını azaltmak ama-cı ile bekletilmeden ilgili kırmızı göz odalarına yön-lendirilmeleri sağlandı. Yardımcı personel de benzer şekilde kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bul-guları olanların ivedilikle ilgili kırmızı göz odalarına yönlendirilmeleri için gerekli bilgilendirmeler yapıl-dı. Böylece hastane içerisinde bulaşma olmasına en-gel olunmaya çalışıldı. Kırmızı göz veya konjonkti-vit belirti ve bulguları olanlar içinde topikal ilaç kul-lanan, oküler hastalık öyküsü olan ve kontakt lens kullanıcıları dışında kalan hastaların ayrıntılı anam-nezleri alındı ve ayrıntılı muayeneleri yapıldı. Kan-lanma, batma-yanma, yabancı cisim hissi, ışığa du-yarlılık, çapaklanma, kanama, bulanık görme, ba-şağrısı olup olmadığı, havuz, deniz, kaplıca gibi or-tamlarda bulunup bulunmadığı, toplu yaşam alanla-rında yaşanıp yaşanmadığı, çevresinde konjonktivi-ti olan kimse olup olmadığı, hiperemi, hemoraji, fo-likül, sulanma, sekresyon, kapak ödemi, konjonkti-val ödem, korneal tutulum, ateş, döküntü gibi bulgu-ların olup olmadığı tek tek kaydedildi. Rastgele seçi-len bazı hastaların fotografları çekildi. Etyolojik aja-

Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010

75

İstanbul Tıp Derg

76

nın belirlenebilmesi için, gerekli görüşmeler yapıl-dıktan sonra, hastanemizde olmaması nedeniyle, ran-domize olarak seçilen 12 hastadan İstanbul Üniversi-tesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabi-lim Dalı Viroloji Laboratuvarı’na gönderilmek üzere konjonktival sürüntü örneği alındı. Konjonktival sü-rüntü için steril pamuklu çubuklar kullanıldı ve alı-nan örnekler hemen 2 ml’lik viral transport tüpleri-nin içine konuldu.

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuva-rı kliniğimize yürüme mesafesinde olması nedeniyle transport esnasında alınan örneklere herhangi bir za-rar gelmedi ve incelemede yetersizliğe neden olmadı.

Tedavi olarak koruyucu içermeyen suni gözyaş-ları (4 ila 8 kez gün), non-steroid antienflamatuvar ilaç (NSAİİ) göz damlaları (günde 4 kez) ve eğer göz akıntısı mevcut ise antibiyotikli göz damlaları (gün-de 4-8 kez) kullanıldı.

Sınırlı sayıda hastaya %5’lik povidon iyodin ha-zırlanarak, prezervan içermeyen suni gözyaşı ile be-raber günde 4 kez uygulandı.

Kontroller içi belirli bir aralık belirlenmedi, has-tadan hastaya göre değişen farklı aralıklarla kontrol-ler yapıldı. Ama genel olarak tanı konulduktan son-ra ilk kontrol, 3 gün sonrasında ikinci kontrol ve bir hafta sonrasında üçüncü kontrol yapıldı.

BULGULARSalgın Temmuz ayı ortalarında başladı ve Ağus-

tos ayının ikinci ve üçüncü haftası içinde zirve nok-

tasına ulaştı ve yaklaşık Eylül ayı ortalarında sona erdi (Şekil 1).

Toplam 2625 (1353 erkek [%51,54], 1272 kadın [%48,46]) hasta etkilendi. Ortalama yaş 32,46±19,34 (2 ay - 93 yaş) idi. En sık bildirilen semptom irritas-yon, batma, yanma, yabancı cisim hissi idi (2583 has-ta [%98,4]). Bunu fotofobi (2092 hasta [%79,7]) iz-lemekteydi. Diğer bulgular, aşırı göz yaşarması veya epifora (2053 hasta [%78,2]), konjunktival hipere-mi (1927 hasta [%73,4]), subkonjonktival kanama (1473 hasta [%56,1]), göz ağrısı (974 hasta [%37,3]) ve palpebral kemozis (903 hasta [%34,4]) idi. Daha az görülen belirtiler konjonktival ödem (811 hasta [%30,9]), bulanık görme (499 hasta [%19,0], akın-tı (373 hasta [%14,2]), ateş (365 hasta [%13,9]), baş ağrısı (242 hasta [%9,2]) ve grip benzeri semptom-lardı (134 hasta [%5,1]) (Şekil 2, 3).

Bulgular arasında en sık görüleni folliküllerdi (2625 hasta [%100]). Diğer bulgular sırası ile aşırı göz yaşarması veya epifora (2053 hasta [%78,2]), kon-junktival hiperemi (1927 hasta [%73,4]), subkonjonk-tival kanama (1473 hasta [%56,1]) idi. Korneal stro-mal keratit izlenmedi. Punktat korneal epitelyal kera-tit azımsanmayacak miktarda idi (200 hasta [%7,6]). Sadece 22 [%0,84] hastada subepitelial infiltrat gelişti.

Yapılan 12 adet konjonktival sürüntü örneklerinin incelenmesi sonucunda tamamında Coxackievirus A24 (CA24) izole edildiği İstanbul Üniversitesi Cer-rahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuarı tarafından bildirildi.

Şekil 1. Haftalara göre başvuran hasta sayısı. Şekil 2. Semptomlar.

0

100

Temmu

z3. 1. 1.3.4. 2. 2. hafta

ay

4.

Temmu

z

Ağust

os

Ağust

os

Ağust

os

Ağust

osEyl

ül

Sayı

Eylül

600

200

700

300

800

400

900

500

İrrita

syon

-bat

ma-

yanm

a-ya

banc

ı cisi

m h

issi

Aşırı

göz

yaşa

rmas

ı ve e

pifo

ra

Hipe

rem

i

Foto

fobi

Sunk

onjo

nktiv

al he

mor

aji

Göz a

ğrısı

Kapa

k kem

ozisi

Grip

ben

zeri

sem

ptom

lar

Konj

onkt

ival ö

dem

Bulan

ık gö

rme

Akın

tı

Ateş

Başa

ğrısı

0

20

40

60

80

100

Şekil 3. (a) Subkonjonktival hemorajili hasta. (b) Belirtilerin başlamasından itibaren 5. gününde olan hastada subkonjonkti-val hemoraji.

Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010

77

TARTIŞMAKonjonktivitler içinde viral konjonktivitler sık

görülür.[12] Viral konjonktivitler içinde adenovirüsle-rin sebep olduğu epidemik keratokonjonktivit daha sıktır ve daha yaygındır.[13] Adenovirüslerin oluştur-duğu epidemik keratokonjonktivite göre çok daha az da olsa Coxsackievirus A24 (CA24v), Enterovirüs 70 (EV70) ve daha az sıklıkla Adenovirüs 11 tarafın-dan oluşturulan AHK’de salgınlar halinde ortaya çı-kabilmektedir.[2]

Bu salgınlar genellikle göz klinikleri, yenidoğan servisleri, hasta ve yaşlı bakım evleri ile askeri bir-likler gibi toplu yaşama ortamlarında daha fazla or-taya çıkarlar.[2,12,21]

Bulaşmanın artmasında ve salgının yaygınlaşma-sında yakın temas; hastane, ev ve iş ortamında hijye-nin etkin şekilde sağlanamaması önemli rol oynar.[2] Özellikle göz hastalıkları klinikleri, ilk birkaç vaka-nın görülmesi durumunda yeterli hijyenik tedbirlerin alınmaması sebebiyle salgının yayılmasına katlkı sağ-layabilmektedir. Adenovirüslerin özellikle plastik ve metal yüzeylerde canlılıklarını 30 günden daha uzun süre devam ettirebileceği bildirilmektedir.[22] Göz kli-niklerinde, muayene eden elin göze teması, tonometri uçları, gözlük deneme çerçeveleri, muayene ve teda-vi amaçlı göz yüzeyine temas eden lensler ve kullanı-lan solüsyonlar bulaşma için odaklar olabilmektedir.[2]

Gerek toplu yaşam alanlarında, gerekse bireysel yaşam alanlarında ve gerekse göz hastalıkları klinik-lerinde uygulanan rutin hijyenik tedbirler enfeksiyo-nun yayılmasına çoğu zaman engel olamamaktadır. Ancak yinede gerek el yıkamak gibi bireysel hijyenin gerekse dezenfeksiyon özelliği olan sabunlarla el hij-

yeninin uygulanması bulaşıcılığın şiddetinde, yayı-lımın hızında azalmaya katkı sağlayabilir.[3] Yapılan çalışmalar dezenfeksiyon özelliği olan sabunlarla el yıkamanın; Schiötz, pnömotonometri ve aplanasyon tonometrisi uçlarının üretici önerileri doğrultusunda %70’lik propil alkol ile temizlenmesinin dahi kimi zaman enfeksiyonun yayılmasına engel olamadığını göstermiştir.[23] Muayene ekipmanının her hastadan-sonra dezenfekte edilmesinin kliniğimizin fiziki şart-larında mümkün olmadığını da belirtmemiz gerekir.

Konjokvtivit olgularında direkt temasın önemli bir yeri olduğu için, bulaşmanın olmaması için kon-jonktivit olgularının toplu yaşam alanlarından uzak durmaları gereklidir. Kliniğimizde kırmızı göz şika-yeti ile gelen hastaların, diğer hastalar ile temasını önlemek ve hastane içinde kalış zamanlarını azalt-mak amacı ile kırmızı göz odası oluşturulmuş ve kır-mızı göz şikayeti ile gelen hastalar ilgili odaya yön-lendirilmiştir. Ancak buna rağmen gerek hastane per-soneline gerekse hastaneye başka şikayetler ile gelen hastalara bulaşma olduğu gözlenmiştir.

Akut hemorajik konjonktivit, bilateral konjunkti-val kızarıklık, tahriş, epifora, oküler ağrı, göz kapa-ğı ödemi, göz akıntısı ve şiddeti değişen derecelerde subkonjonktival kanama ile ani başlangıçlı klinik ile karakterizedir.[3,11] Hastalık son derece bulaşıcıdır ve yakın temas sırasında hızla yayılır.

AHK, dünyanın çeşitli yerlerinde (Gana, Çin, Hindistan, Mısır, Küba, Singapur, Japonya vs) sal-gınlar oluşturmuştur.[5-10] Hepsinde konjonktivit olan birisi ile temas sonrası kısa süren kuluçka dönemi sonrası belirtilerin ortaya çıktığı ve en ayırt edici be-lirtinin de subkonjonktival hemoraji olduğu görül-

(a) (b)

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.istanbultipdergisi.org)

İstanbul Tıp Derg

78

mektedir. Subkonjonktival hemoraji travma, enfek-siyonlar, başka hastalıklarla beraber (hipertansiyon gibi) veya kendiliğinden oluşabilmektedir.[14-19]

Subkonjonktival hemoraji AHK dışındaki vi-ral konjonktivitlerde de[13] görülebilmektedir. Ancak AHK dışındakiler sporadik olarak ortaya çıkmakta-dır. AHK’deki subkonjonktival hemoraji hastalığın belirgin özelliklerindendir.[3]

Subkonjonktival hemorajili konjonktivit olgular-da AHK akılda tutulmalıdır.

AHK oluşturan ajanlardan Enterovirüs 70 (EV70) daha fazla görülürken, Coxsackievirus A24 (CA24v) daha az görülür.[20] Klinik olarak ayırt edilmeleri im-kansız olsa da, tedavi rejimleri değişmemektedir.

Sonuç olarak, AHK salgınları önemli ekonomik sonuçlara neden olabileceğinden AHK kontrolü cid-diye alınmalıdır. AHK için henüz özel bir tedavi ol-madığı için, AHK hızlı kontrolü temasın saptanması-nı takiben semptomatik enfekte bireylerin eğitimine bağlıdır. CA24 AHK’nın bu salgınının etyolojik aja-nı olarak teyit edildi.

KAYNAKLAR1. Tavares FN, Costa EV, Oliveira SS, et al. Acute hemor-

rhagic conjunctivitis and coxsackievirus A24v, Rio de Janeiro, Brazil, 2004. Emerg Infect Dis 2006;12:495-7.

2. Gopalkrishna V, Patil PR, Kolhapure RM, et al. Out-break of acute hemorrhagic conjunctivitis in Maha-rashtra and Gujarat states of India, caused by Coxsack-ie virus A-24 variant. J Med Virol 2007;79:748-53.

3. Wright PW, Strauss GH, Langford MP. Acute hemor-rhagic conjunctivitis. Am Fam Physician 1992;45:173-8.

4. Chatterjee S, Quarcoopome CO, Apenteng A. Unusual type of epidemic conjunctivitis in Ghana. Br J Oph-thalmol 1970;54:628-30.

5. Khan A, Sharif S, Shaukat S, et al. An outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis (AHC) caused by coxsackievirus A24 variant in Pakistan. Virus Res 2008;137:150-2.

6. Wu D, Ke CW, Mo YL, et al. Multiple outbreaks of acute hemorrhagic conjunctivitis due to a variant of coxsackievirus A24: Guangdong, China, 2007. J Med Virol 2008;80:1762-8.

7. Cabrerizo M, Echevarria JE, Otero A, et al. Molecular characterization of a coxsackievirus A24 variant that caused an outbreak of acute haemorrhagic conjuncti-vitis in Spain, 2004. J Clin Virol 2008;43:323-7.

8. Moura FE, Ribeiro DC, Gurgel N, et al. Acute haem-

orrhagic conjunctivitis outbreak in the city of Fortale-za, northeast Brazil. Br J Ophthalmol 2006;90:1091-3.

9. Mirkovic RR, Schmidt NJ, Yin-Murphy M, et al. En-terovirus etiology of the 1970 Singapore epidemic of acute conjunctivitis. Intervirology 1974;4:119-27.

10. Ishiko H, Takeda N, Miyamura K, et al. Phyloge-netic analysis of a coxsackievirus A24 variant: the most recent worldwide pandemic was caused by progenies of a virus prevalent around 1981. Virology 1992;187:748-59.

11. Sethuraman U, Kamat D. The red eye: evaluation and management. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:588-600.

12. Ishiko H, Shimada Y, Konno T, et al. Novel human adenovirus causing nosocomial epidemic keratocon-junctivitis. J Clin Microbiol 2008;46:2002-8.

13. Kaufman HE. Adenovirus advances: new diagnos-tic and therapeutic options. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:290-3.

14. Shields SR. Managing eye disease in primary care. Part 2. How to recognize and treat common eye prob-lems. Postgrad Med 2000;108:83-6, 91-6.

15. Wirbelauer C. Management of the red eye for the pri-mary care physician. Am J Med 2006;119:302-6.

16. Pong JC, Lam DK, Lai JS. Spontaneous subconjunc-tival haemorrhage secondary to carotid-cavernous fis-tula. Clin Experiment Ophthalmol 2008;36:90-1.

17. Quezada AA, Shields CL, Wagner RS, et al. Lymph-angioma of the conjunctiva and nasal cavity in a child presenting with diffuse subconjunctival hemorrhage and nosebleeds. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2007;44:180-2.

18. Rhee DJ. Subconjunctival hemorrhage. In: Wills Eye Manual: Office & Emergency Room Diagnosis & Treatment of Eye Disease. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 130-1.

19. van Heuven WAJ. Subconjunctival hemorrhage. In: Decision making in ophthalmology: an algorithmic approach. Mosby-Year Book; 2000. p. 66-7.

20. Goh KT, Ooi PL, Miyamura K, et al. Acute haemor-rhagic conjunctivitis: seroepidemiology of coxsacki-evirus A24 variant and enterovirus 70 in Singapore. J Med Virol 1990;31:245-7.

21. Dominguez-Berjon MF, Hernando-Briongos P, Miguel-Arroyo PJ, et al. Adenovirus transmission in a nursing home: analysis of an epidemic outbreak of-keratoconjunctivitis. Gerontology 2007;53:250-4.

22. Gordon YJ, Gordon RY, Romanowski E, et al. Pro-longed recovery of desiccated adenoviral serotypes 5, 8, and 19 from plastic and metal surfaces in vitro. Ophthalmology 1993;100:1835-9.

23. Sönmez B, Beden Ü, Öztürk H ve ark. Adenovi-ral keratokonjonktivit epidemisinde klinik özel-likler ve salgınla mücadele. MN Oftalmoloji Dergisi 2007;14:197-200.