Akut Solunum YetmezliğiOlgu Sunumları

Prof. Dr. N. Defne ALTINTAŞ

21-23 Mart 2019

Akut Solunum Yetmezliği

Akciğerlerde oksijen ve karbon dioksit

değişiminde bozulma :

Hipoksemi

Hayati organlara oksijen sunumunda bozulma

Solunumsal asidoz gelişimi

Solunum Yetmezliği Belirti ve Bulguları

Hipoksemi:

dispne, takipne

siyanoz

anjina

taşikardi, disritmiler

hipertansiyon

huzursuzluk, endişe

konfüzyon, deliryum

tremor

Hiperkapni:

taşikardi

hipertansiyon

periferal ve konjunktivalhiperemi

başağrısı

bilinç bulanıklığı

asteriks, miyoklonus

papilödem

koma

Pulmoner, kardiyak ve nörolojik semptomlar ile gelen hastalar solunum yetmezliği açısından da değerlendirilmelidir.

https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/breathing-in-america/resources/chapter-20-respiratory-failure.pdf

Tip III SY

Perioperatif süreçte

Ağrı

Atelektazi vb

Tip IV SY

Şok durumlarında

Tip I SY

paO2<60 mmHg

Parankim hasarı

Tip II SY

PaCO2>50 mmHg

±hipoksi

Ventilasyonda sorun

Tip III SY

Gastrointestinalcerrahilerden sonra

KVC sonrası

Tip IV SY

Hemorajik şok

Septik şok

Tip I SY

Pulmoner ödem

Pnömoni

ARDS

Pulmoner tromboemboli

Atelektazi

Tip II SY

KOAH alevlenme

Nöromiyopatiler

Göğüs duvarı patolojileri

Obesite

Tanı & Ayırıcı Tanı

Öykü ve fizik muayene

Yaş, travma, enfeksiyon, sigara öyküsü

Eşlik eden bulgular

Arter kan gazı

PAAG

Tam kan sayımı, d-dimer, EKG, BNP

Ekokardiyografi

Bilgisayarlı tomografi

Mikrobiyolojik incelemeler

OLGU SUNUMU

65y, kadın

Ürosepsis ve kalp yetmezliği

Yoğun bakıma kabülünde :

TA:70/50 mmHg Nb:94/dk Sol:28 spO2:%88 VI:36.4 GKS:8

Bilinci uykuya meyilli, kooperasyon kurulamıyor

Bilateral bazallerde ince ralleri var

S1 S2 ritmik, ek ses ya da üfürüm yok

Abdomende hassasiyet-defans-rebound yok , organomegali yok

Sakrumda 1, derece bası yarası var

Ekstremiteler soğuk

PTÖ +/+

Tedavi Yönetimi

Oksijen desteği

Maskeler

Yüksek akımlı nazal kanül

Non-invaziv mekanik ventilasyon

İnvaziv mekanik ventilasyon

Ekstrakorporeal membran oksijenasyon vb

Altta yatan nedenin tedavisi

Tedavi Yönetimi

Non-invaziv Mekanik Ventilasyon

Havayolunu koruyabilecek, sekresyonlarını çıkartabilecek, maskeyi tolere edebilecek hastalarda uygun.

Bilinci açık ve koopere hastalar

Oronazal maske/tam yüz maskesi ile

Özellikle KOAH alevlenme

Kardiyojenik pulmoner ödemde ilk seçenek.

OLGU SUNUMU

ph:7,22 pC02:25 s02:86 laktat:17 HCO3:11

NIMV başlandı.

KB 80/30 mmHg 500cc SF puşe verildi

Santral venöz kateter takıldı, CVP: 10 mmHg ölçüldü.

Dopamin 20mcg/kg/dk alıyordu,

Noradrenalin infüzyonu başlandı ve dopamin infüzyonuazaltılarak kesildi.

Femoral arterden invaziv kan basıncı takibi yapıldı.

Noninvaziv X İnvaziv MV

NIMV ile uyum sağlayamayan hasta entübeedilerek invazif mekanik ventilasyon başlandı.

Fizik Muayenede İnvaziv Mekanik Ventilasyon İhtiyacına İşaret Eden Bulgular

Apneik solunum, arrest

Bilinç durumunda bozulma – uyku hali, ajitasyon

Hemodinamik instabilite – aritmiler, hipotansiyon

Eşlik eden akut organ disfonksiyonu varlığı

Havayolunu korumada sorun yaşama

Medikal tedaviye/ NIMV’ye yanıtsız solunum yetmezliği

Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoksik karın duvarı hareketleri

Fasiyel cerrahi, travma, deformite, üst havayolu obstrüksiyonu, yakın zamanlı gastroözefageal cerrahi, tüp yerleştirilmemiş pnömotoraks

Prognoz

Akut solunum yetmezliği gelişen hastaların yaklaşık %40’ı kaybedilmekte,

Bir kısmının uzun süreli oksijen desteğine ihtiyacı olmakta,

Bir kısmına trakeostomi açılmakta,

Bir kısmına ev tipi mekanik ventilatör gerekmektedir.

OLGU SUNUMU - 24.saatte

Kan basıncı 115/55mmHg, sO2> %90

Noradrenalin 0,08mcg/kg/dk

Saatlik idrar çıkışı arttı.

A/C moddan spontan moda geçildi.

FiO2 %60’dan %50’ye inildi.

AKG:

pH:7,42 pO2:114 pCO2:21 sO2:98 laktat:3,8

Ertesi gün T-tüp denemesinde başarılı olarak ekstübe edildi.

OLGU SUNUMU – 2

62 y, E

Artan dispne

3 gün önce yapılan balgam kültüründe H.influenza üremesi mevcut.

Dilate KMP, DM, KOAH

KB: 90/72 mmHg, nabız: 128/dk, solunum: 28/dk, VI:35,7

Bilinci açık, koopere, oriente

Bilateral orta-bazallerde ralleri mevcut.

Pretibial ödemi yok

pH:7,29 pO2:64 pCO2:79 sO2:89 HCO3: 32 laktat:0,5

Yoğun miktarda, koyu kıvamlı sekresyonu mevcuttu.

İnvaziv mekanik ventilasyon tercih edildi.

Volüm asist kontrolde

Uygun antibiyotik tedavisi

Bronkodilatör tedavi

Beslenme tedavisi

DVT profilaksisi

Fizyoterapi

4.günde ekstübe edildi.

Evde USOT öyküsü olan hasta 7.günde YBÜ’den, 10.günde hastaneden taburcu edildi.

OLGU - 3

26 y, K, obez

Gribal semptomlar ile dış merkez poliklinik başvurusu var, ayaktan izleme alınmış.

Altta yatan bilinen hastalığı yok.

Takibinde nötropenik (WBC:1.6,PMNL:1.2) ve hipertermik (>39ºC) seyretmesi üzerine yatışı yapılarak seftazidim,moksifloksasin,filgrastim başlanmış.

Solunum sıkıntısı artınca ünitemize transfer edildi.

Bilateral infiltrasyonu mevcuttu.

Ekokardiyografisinde sol ventrikül fonksiyonları normaldi.

PaO2:FiO2 oranı<100 idi.

Solunum yolu viral bakteriyel paneli kültürleri alındı. Meropenem,klaritromisin,oseltamivir başlandı.

PEEP=16mmHg , %100 FİO2 altında pH:7,24,pCO2:65,pO2:52,HCO3:25,BE:3,1,sPO2:76,Lac:0.9

ARDS’de Mekanik Ventilasyon

sO2 ≥ %88, PaO2≥ 55 mm Hg tutacak en düşük FiO2

Düşük tidal volüm (6mL/kg)

Plato basınçları 30 cmH2O ile sınırlanmalı

Barotravmayı ve volutravmayı engeller

Sedasyon ve basınç kontrollü ventilasyon

‘Permissive hypercapnia’

artmış intrakraniyal basınç varlığında uygun değil

Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP)

Ekspiryum sonunda alveol ve küçük havayollarının kollapsını önler

Uygulama sırasında hipotansiyon gelişirse sıvı yüklemesine yanıt verir.

Pron pozisyon uygulanması

Ekstrakorporeal membran oksijenasyon (ECMO)

9.günde venovenöz ECMO’dan ayrıldı;

11. gününde ekstübe edilerek aralıklı NİMV ile takip edilmeye başlandı.

13. gününde NİMV ihtiyacı sonlanan hasta 16. gününde enfeksiyon hastalıkları servisine devredildi.

Mobilize olan hastanın 18. gününde sol bacakta derin ven trombozu gelişmesi üzerine kateterle mekanik trombolitik tedavi yapıldı.

Hasta kabulünden 45 gün sonra taburcu edildi.

ASY ile Başvuran Hastalarda Sık Yapılan Hatalar Havayolu güvenliğini sağlamada gecikme.

Tehlike sinyali bulguların fark edilmesinde gecikme.

Tek fizik muayene bulgusuna fazla güvenme.

Uygun ayırıcı tanının yapılmaması.

Hastanın seyrinin takip edilmemesi.

CO zehirlenmesi, PTE tanılarının unutulması.

Takipnenin yanlış yorumu (nonpulmoner nedenler)

metabolik asidoz, beyin herniasyonu …

Solunum sıkıntısı olan hastaların radyoloji birimine gönderilmesi

Taburculuk sırasında yetersiz bilgilendirme.

Koruyucu Öneriler Çok Önemli !!!

Teşekkürler …

Teşekkürler …

Yatışının 15.saatinde sağ internal juguler venden 19 Fr 15 cm ve sağ femoralvenden 21 Fr 55 cm venöz kanüller ultrasonografi eşliğinde yerleştirilerek, ECMO tedavisine başlandı. Sentrifugal pompa (Maquet Rotaflow, Restatt,Germany), ısıtıcı ünite (Maquet Heater Unit HU 35, Restatt, Germany) ve hava oksijen karıştırıcı (Sechrist 3500 low flow, United Kingdom) kullanıldı. Hasta için ECMO akımı 5 L/dk (60-80ml/kg/dk) idi. Midazolam ve fentanil infüzyonu ile sedasyon,rokuronyum bromür ile nöromüsküler blokaj ve heparin infüzyonu ile antikoagülasyon başlandı. Akciğer koruyucu ventilasyonstratejileri ile mekanik ventilasyon desteği sürdürüldü. Testlerinde H1N1 pozitif bildirildi. Kliniği düzelen hasta