AL PAZIENTE NEOPLASTICO

Storia clinica ed esame obiettivo completoDimostrazione istologica della neoplasia (tipo e grading)Determinazione delle manifestazioni della neoplasia

secondarie all’invasione di organisecondarie all’attività metabolica della neoplasiasecondarie all attività metabolica della neoplasia

Determinazione di malattie pre / coesistenti alla neoplasiaDeterminazione dello stato immunologico del pazienteDeterminazione del “Performance Status”Determinazione dello stato psicologico del paziente

(i t i ll di i h ll t i )(in rapporto sia alla diagnosi che alla terapia)Pianificazione della terapia

primaria (terapia integrata)primaria (terapia integrata)specifica (multidisciplinare):

secondaria (recidive e/o metastasi)di supporto

DIAGNOSI ISTOLOGICA

poiché neoplasie possono simulare condizioni benigneod infiammatorie e vice versaod infiammatorie e vice versa,

LA PROVA ISTOLOGICA DI MALIGNITÀÈ LA PIETRA MILIARE DELLA DIAGNOSI E DELLA TERAPIA

ATTENZIONE

Fonti di errore della prova istologicaInterpretazione del campione

selezione

prelievo processazione

QUINDI….

QUINDIQUINDI….

Non considerare ultimativa la diagnosi istopatologica

Non basarsi su diagnosi di altri ospedali o su diagnosi riferiteverbalmente → revisione del preparato

Assicurarsi che il patologo abbia un campione sufficiente

Se il dato istopatologico non è coerente con il comportamentoSe il dato istopatologico non è coerente con il comportamentoclinico:

assicurarsi che il campione appartenga al pazienterivedere nuovamente i vetrini con il patologorivedere nuovamente i vetrini con il patologo

In caso di incertezza:rifare una nuova biopsia oppurerifare una nuova biopsia oppureriferire il caso ad un altro patologo

COME OTTENERE TESSUTO UTILE PER LA DIAGNOSI ( I )

i

PROMETODOLOGIA CONTRO

AGOASPIRATO

anestesianon necessaria od anestesia locale

tessuto non adeguatoper esame istologico

possibili errori anche da(FNAB - Fine Needle Aspiration Biopsy)

possibili errori anche da parte di citologi esperti

non distingue fra t. non ginvasivi ed invasivi

AGOBIOPSIA(Needle Core Biopsy)

anestesia locale solitamente sufficiente

possibili errori di campionamento

campione adeguato per lo studio istologicoistologico

COME OTTENERE TESSUTO UTILE PER LA DIAGNOSI ( II )

PROMETODOLOGIA CONTRO

BIOPSIA CHIRURGICA INCISIONALE

( t i di di

anestesia locale solitamente sufficiente

campione adeguato per lo

possibili errori di campionamento

rischio di diffusione(per tumori di grandi dimensioni e/o per i quali la terapia prevista non è chirurgica)

p g pstudio istologico ed immunoistochimico

rischio di diffusione del tumore(evidenze incerte)

chirurgica)

BIOPSIA CHIRURGICA ESCISSIONALE

campione adeguato per lo studio istologico ed immunoistochimico

anestesia generale talvolta necessaria

limitata a tumori piccoli

V A L U T A Z I O N E P A T O L O G I C A

DIAGNOSI ISTOLOGICAAgobiopsia transcutanea

Biopsia endoscopica (Broncoscopia, Mediastinoscopia, Pl i E f i G t i R tt i )Pleuroscopia, Esofascopia, Gastroscopia, Rettoscopia)

Biopsia incisionale

Biopsia escissionaleMalignitàIstogenesi

C i i h l ifi i O i i iCaratteristiche classificative Origine anatomicaGrado di differenziazione(Grading 1/2/3)

Diagnosi di naturaScopi dell'esame Controllo estensione della malattiabioptico Controllo radicalità chirurgica

Controllo evoluzione nel tempo

R I S C H I D I U N E S A M E B I O P T I C O

POSSIBILI COMPLICANZE

Emorragia

Perforazione di visceri cavi

Infezioni

Creazione di processi reattivi cicatriziali

R I S C H I D I U N E S A M E B I O P T I C O

RISCHI ONCOLOGICI

Possibilità di diffusione della neoplasia per via ematogena quale conseguenza del trauma e dell'apertura del letto sanguigno

Possibilità di diffusione locale qualora la via di accesso passi attra erso tess ti saniaccesso passi attraverso tessuti sani

Apertura di vie linfatiche con insemenzamentoApertura di vie linfatiche con insemenzamento (biopsie linfonodali)

S T A D I A Z I O N ES T A D I A Z I O N E

Programmare il trattamento

Formulare una prognosi

Valutare i risultati del trattamento

Confrontare i risultati e scambiare informazioni con altre istituzionicon altre istituzioni

Impostare studi clinici controllatip

Sistema T N MS ste aUnione Internazionale Contro il Cancro (U.I.C.C.)( )American Joint Committee on Cancer (A.J.C.C.)

T estensione del tumore primitivo (dimensioni, grado e/o sedi di infiltrazione)

N presenza o assenza di metastasi ai linfonodi pregionali e grado di interessamento

M presenza o assenza di metastasi a distanza e sedi di metastasidi metastasi

Indagini di stadiazioneIndagini di stadiazione

Biopsia

Rx-grafia Ecografia TAC RMRx-grafia, Ecografia, TAC, RM

Scintigrafia, PET

Endoscopia

LinfografiaLinfografia

Laparotomia

Marcatori tumorali

Grading istopatologicoGrading istopatologico

C L A S S I F I C A Z I O N E C L I N I C A D E L T N M

T T i i iT - Tumore primitivoTXTX Assenza dei requisiti minimi per definire

il tumore primitivo

T0 Mancata evidenza del tumore primitivo

Tis Carcinoma in situ

T1, T2, Gradi successivi delle dimensioni e/oT3, T4 dell'estensione locale del tumore

primitivo

C L A S S I F I C A Z I O N E C L I N I C A D E L T N M

N - Linfonodi regionali

NX Assenza dei requisiti minimi per definire ilinfonodi regionalilinfonodi regionali

N0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionaliN0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali

N1 N2 G di i i di i t t d iN1, N2, Gradi successivi di interessamento dei

N3 linfonodi regionali

C L A S S I F I C A Z I O N E C L I N I C A D E L T N M

M - Metastasi a distanza

MX Metastasi a distanza non accertata

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza (definiteM1 Presenza di metastasi a distanza (definite secondo le sedi metastatiche)

P O S S I B I L I T A' D I S U D D I V I S I O N E I N S T A D I D I U N A N E O P L A S I A

St di T N M E t i d ll l ttiStadio T N M Estensione della malattia

0 Ti NO MO i it0 Tis NO MO in situ

I° T1 NO MO l li tI° T1 NO MO localizzata

II° T2 N1 MO l l t li it tII° T2 N1 MO localmente limitata

III° T1 T3 NO N3 MO l l t tIII° T1-T3 NO-N3 MO localmente estesa

IV° T1 T4 NO N3 M1 di i tIV° T1-T4 NO-N3 M1 disseminata

STADIAZIONE DI UNA NEOPLASIASTADIO 0 Carcinoma in situ

STADIO I Malattia localizzataInvasione locale minima (T1) senza segni di metastasi linfonodali (NO) o a distanza (MO)

STADIO II Diffusione locoregionale limitataEstensione locale limitata (T2) e/o interessamento limitato dei linfonodi regionali (N1), senza segni di metastasi a distanza (MO)

STADIO III Diffusione locoregionale ampiaTumore localmente esteso (T3) e/o interessamento marcato dei linfonodi regionali (N2), senza segni di metastasi a distanza (MO)

STADIO IV Metastasi a distanzaTumore giudicato inoperabile in base a:- estensione locale (T4)( )- interessamento linfonodale (N3) - presenza di metastasi a distanza (M1)

STADIAZIONE DI UNA NEOPLASIASulla base del coinvolgimento di sedi anatomiche diverse

ADENOCARCINOMA COLON-RETTOADENOCARCINOMA COLON RETTO

CARCINOMA COLO-RETTALESOPRAVVIVENZA A 5 ANNI IN RELAZIONE ALLO STADIOSOPRAVVIVENZA A 5 ANNI IN RELAZIONE ALLO STADIO

90%

70-85%

55 70%55-70%

< 10%

STADIAZIONE DI UNA NEOPLASIAMODALITA' DI DEFINIZIONE DEL T1-T4

Sulla base di dimensioni ben definiteMelanoma

GRADING – G1

Carcinoma epidermoide ben differenziato

perchè:

1. produce evidente cheratina (corpi psammomatosi);

2 l i i i i t ll l i 2. le giunzioni intercellulari sono presenti (desmosomi e thight junctions);

3. l'aspetto delle cellule ricorda quello delle cellule dell'epitelio pi tt di i in (m t pl sic s l piatto di origine (metaplasico se la metaplasia piatta è insorta su un epitelio cilindrico).

GRADING – G2

Carcinoma epidermoide Carcinoma epidermoide moderatamente differenziato

perchè:perchè:

1. produce ancora cheratina (non corpi psammomatosi);

2. non si vedono bene le giunzioni intercellulari;

3. l'aspetto delle cellule ricorda solo vagamente quello delle cellule dell'epitelio piatto di originedell epitelio piatto di origine.

GRADING – G3

Carcinoma epidermoide d ffscarsamente differenziato

perchè:p

1. la cheratina prodotta deve essere evidenziata con metodi immunocitochimici;

2 sono assenti le giunzioni 2. sono assenti le giunzioni intercellulari;

3 l'aspetto delle cellule non 3. l aspetto delle cellule non ricorda quello delle cellule dell'epitelio piatto di origine.p p g

SEGNI E SINTOMI GENERALI

AsteniaAnoressiaCalo PonderaleCalo PonderaleCachessiaFebbreS dora ioni Nott rneSudorazioni NotturneAnemiaPrurito

SEGNI E SINTOMI LOCALISEGNI E SINTOMI LOCALI(riferibili alla neoplasia primitiva e/o a metastasi;variabili in rapporto alla sede ed all’estensione)

C i /i filt i / tit iCompressione/infiltrazione/sostituzioneOstruzioneVersamentiEmoftoe / melena - enterorragiaDolore

MARCATORI TUMORALIDEFINIZIONE

I marcatori tumorali (o marcatori di malattia) sono sostanze che possono

essere misurate quantitativamente nei tessuti o nei fluidi corporei atteq p

1. ad individuare un tumore e, se possibile, anche l’organo nel quale sia

localizzato

2. a misurare l’estensione del tumore prima della terapia

3. monitorare la risposta alla terapiap p

NON sarebbero da considerare marcatori procedure meramente qualitative:p q

citometria a flusso , PAP test, sangue occulto fecale

MARCATORI TUMORALIUSO CLINICO

I marcatori possono essere utili:

nello screening (popolazione generale e/o popolazione ad alto rischio)

come supporto alla diagnosi istopatologica

f tt i ti i (i di tt t )come fattori prognostici (indirettamente)

nel monitoraggio della malattia e della eventuale recidivagg

B I O M A R C A T O R I C I R C O L A N T I

CARATTERISTICHE DEL MARCATORE IDEALE

Estrema sensibilità per svelare un numero minimo di cellule tumorali

I livelli sierici dovrebbero correlare con il numero di cellule tumorali presenti

Specificità per una determinata neoplasia

La tecnica deve essere semplice ed economica

B I O M A R C A T O R I C I R C O L A N T I

ASPETTATIVE DEL CLINICO NELL'USO DEI BIOMARCATORI

che sia utile per la diagnosi precoce di neoplasia, cioè prima della sua diffusione

che abbia un valore prognostico, cioè che sia in grado di prevedere una recidiva in fase preclinica

che sia utile nel monitorare le varie fasi del t tt ttrattamento

CLASSIFICAZIONE DI ALCUNI MARCATORI TUMORALIMARCATORI TUMORALI

ANTIGENI TUMORE ASSOCIATI CA 125CA19.9CA50CEA: Antigene Carcino-EmbrionarioPSA A ti P t ti S ifiPSA: Antigene Prostatico SpecificoTPA: Antigene Polipeptidico Tissutale

ORMONI HCG: Gonadotropina Corionica UmanaORMONI HCG: Gonadotropina Corionica Umana CatecolamineCT: Calcitonina

ENZIMIENZIMI PAP: Fosfatasi Acida ProstaticaNSE: Enolasi Neurone SpecificaFosfatasi Alcalina (Leucinaminopeptidasi)Latticodeidrogenasi (isoenzimi)Latticodeidrogenasi (isoenzimi)Lisozima

ALTRI TG: TireoglobulinaFerritinaBeta2-Microglobulina

M A R C A T O R I S I E R I C I D I I M P I E G O C L I N I C O C O R R E N T EI M P I E G O C L I N I C O C O R R E N T E

N E L L E N E O P L A S I E

Tumori della tiroide CT*, TG*, CEA, TPA, (NSE)

Cancro dello stomaco CA 19.9, CEA, (CA 195)( )

Cancro del colon-retto CEA, CA 19.9, TPA (CA 50)

Pancreas CA 19.9, CA 50, CEA

Carcinomi delle vie biliari CA 50, CA 19.9, CEA

Epatocarcinoma AFP*, (Ferritina)

i it i NSE* (b b i )microcitomi NSE*, (bombesina)Cr polmone

non-microcitomi CYFRA 21-1, (CEA, TPA)

Cr mammella CA 15.3, TPA, CEA, MCA

M A R C A T O R I S I E R I C I D I I M P I E G O C L I N I C O C O R R E N T ED I I M P I E G O C L I N I C O C O R R E N T E

N E L L E N E O P L A S I E

epiteliali CEA, (CA 125)Cr utero

mola vescicolare HCG

Ovaio AFP*, HCG*, CA 125

Tumori germinali del testicolo AFP* HCG* LDHTumori germinali del testicolo AFP , HCG , LDH

Cr prostata PSA*, PAP

Cr renale (CA 50, MCA)

Cr vescica TPA, CA 50

Neuroblastoma NSE*

Carcinoidi catecolamine (urinarie)

Feocromocitomi VMA (urinario)

Aumenti della CT nelle seguenti neoplasie:Carcinoma midollare della tiroide

Non sono note condizioni con aumento aspecifico della CTp

Aumenti di NSE nelle seguenti neoplasie:g pNeuroblastomi

Neoplasie del sistema APUD

Carcinomi polmonari a piccole cellule

Non sono note condizioni con aumento aspecifico di NSENon sono note condizioni con aumento aspecifico di NSE

Aumenti del PSA nelle seguenti neoplasie:Aumenti del PSA nelle seguenti neoplasie:Carcinomi della prostata

Aumento aspecifico del PSA: Ipertrofia prostatica, prostatiti

Aumenti dell'AFP nelle seguenti neoplasie:Tumori epatici primitivi (80%)

Tumori germinali del testicolo e dell'ovaio (70%)

In modo erratico su: Tumori gastrici, pancreatici e polmonari

Monitoraggio dei trattamentiMonitoraggio dei trattamenti

Condizioni con aumento aspecifico dell'AFP: Gravidanza

Aumenti dell'HCG nelle seguenti neoplasie:Ovaio (Corioncarcinoma)

Tumori germinali del testicolo

Condizioni con aumento aspecifico dell' HCG:

L'HCG è normalmente secreta dal sincizio trofoblastico placentare durante la gravidanza.

Aumenti del CEA nelle seguenti neoplasie:Stomaco (61%)Colonretto (78%)Pancreas (76)Pancreas (76)Ovaio (65%)Mammella (40%)Polmone (72%)Prostata (35%)Vescica (38%)( %)Tiroide, Vie biliari, Utero

Impiego nella diagnostica delle recidive (precede di 2-18 mesi)p g g (p )

Condizioni con aumento aspecifico del CEA:FumoAlcoolItteroNefropatie ed epatopatie cronicheNefropatie ed epatopatie cronicheStati infiammatori

AFP: AlfaFetoproteinaCA: Cancer antigen XXCEA: Antigene Carcino-EmbrionarioC CCT: CalcitoninaCYFRA: CitocheratinaHCG G d t i C i i UHCG: Gonadotropina Corionica Umana HVA: Acido OmovanilicoMCA: Antigene MucinosimileMCA: Antigene MucinosimileNSE: Enolasi Neurone SpecificaPAP: Fosfatasi Acida ProstaticaPAP: Fosfatasi Acida ProstaticaPSA: Antigene Prostatico SpecificoTG: TireoglobulinaTG: TireoglobulinaTPA: Antigene Polipeptidico TissutaleVIP: Peptide Intestinale VasoattivopVMA: Acido Vanilmandelico