Alain Rahmouni, PU-PH, service d’imagerie médicale, CHU henri mondor, Président du SRH

Evolution hôpital Evolution des depenses de sante Statuts Questions-discussion References:

Direction recherche etudes evaluation et des statistiques, comptes nationaux de sante

Cours des comptes, certification des comptes SS Nathalie Destais. Le système de santé, L.G.D.J L’hôpital public en France, conseil economique et

social www.srh-info.org et www.g4-radiologie.com

Hospitalia…valeurs « humanistes » L’hôpital est lieu de bienfaisance jusqu’au

19° siècle: accueil des pauvres « Oui, sans doute, il est pitoyable que des

personnes aisées occupent indûment des lits dans les hôpitaux. » Ludovic Naudeau, 1931

« Mettant de côté toutes sollicitudes humaines et ne songeant qu'à mon propre salut [ ... ], désirant par une heureuse transaction échanger contre les biens célestes les biens temporels qui m'ont été accordés par la divine libéralité ( ... ), je fonde, érige, construis et dote [ ... ] l'usage et la demeure des pauvres. » Nicolas Rolin, 15°siècle, chancelier de Bourgogne

Révolution francaise L'assistance se substitue à la charité Les responsabilités de l'individu et de la

Nation se substituent à celles de l'Église Les hôpitaux deviennent «hospices civils”,

nationalisés en 1793-1794, puis confiés aux municipalités par Ie Directoire

Le progrès médical au 19°siècle La Loi du 7 août 1851 distingue l’hôpital chargé

de soigner les malades de l’hospice pour les vieillards et les infirmes (+ hôpital pour les aliènés). L’hôpital devient établissement public avec CA présidé par le maire avec subventions municipales

La loi du 15 juillet 1893 institue l'assistance médicale gratuite, la loi du 27 juin 1904 le service départemental d'aide sociale à l'enfance et la loi du 14 juillet 1905 l'assistance aux vieillards infirmes et incurables

Au 20°siècle, l’accès aux soins tend à devenir un droit

Première moitié du 20° siècle Prix de journée Caisses patronales et assurances sociales Recrutement médicaux et achats

technologiques

L'ordonnance SS du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès. La loi du 22 août 1946 étend les allocations familiales à pratiquement toute la population et la loi du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la sécurité social

Le régime général de sécurité sociale a fait l'objet de plusieurs réorganisations par l'ordonnance du 21 août 1967 instituant les trois caisses nationales : CNAMTS, CNAVTS, CNAF

PIB: 1907

La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) comprend les soins hospitaliers et ambulatoires, transports sanitaires, medicaments etc. Seule la perturbation provisoire de l’état de santé est prise en compte. Exclut les soins aux handicapés et personnes agées en institution

CSBM 2009: 175 soit 9,2% du PIB

Dépense courante de santé: 223 soit 11,7% PIB soit 2724 euros/hab

Croissance CSBM en ralentissement mais en 2009 + 15% personnes agées et + 12,9% prévention (grippe H1N1)

ONDAM, objectif national des dépenses d’assurance maladie

Voté par le parlement, Loi de financement de la SS: 3% en 2010, 2,9% en 2011, 2,8% en 2012

Tout est englobé sauf les frais non couverts par l’assurance maladie: ticket modérateur (mutuelles), dépassements d’honoraires … dépenses de soins de ville dépenses relatives aux établissements tarifés à

l’activité autres dépenses des établissements de santé dépenses relatives aux autres modes de prise en

charge contribution aux dépenses des établissements et

services pour personnes âgées contribution aux dépenses des établissements et

services pour personnes handicapées

L’ONDAM entraine un effet prix/volume Les établissements augmentent leur

volume d’activité, le prix des séjours baissent !....idem pour les soins de ville

Ordonnances « Debré » 30 décembre 1958: 7 articles et 1 page! Idée d’associer enseignement-soins-recherche, CHU et temps plein à l’hôpital

Loi de 1970: planification et rationalisation avec carte sanitaire et indices de besoins; etablissements de service public (établissements publics et privés à but non lucratif)

Années 60 et 70: investissements x 12 pour constructions d’hôpitaux

1950, 240 000 lits à plus de 500 000 lits en 1980

Puis diminution des lits de courts séjours au profit des longs sejours

Loi de 1983: financement qui passe du prix de journée à la dotation globale (contenir les dépenses)

Lois de 1991: SROS complémentarités des établissements sur un territoire de santé

Ordonnance « Juppé » de 1996 avec renforcement de la planification par l’Etat des structures d’hospitalisation (publiques et privées) avec déconcentration et création des ARH + accréditation et ANAES

Loi « Mattei » 2004 = T2A tarification à l’activité MIGAC/MERRI et ONDAM et nouvelle gouvernance hospitalière

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Le Parlement vote chaque année la Loi de Financement de la Sécurité Sociale qui comporte Objectif quantifié des dépenses d ’Assurance Maladie :

ONDAM Le gouvernement définit les enveloppes

Court séjour (T2A) autres disciplines Dotation Missions d’Intérêt Général

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Etablissements de santé tarifés à l'activité en 2011: 53,8 milliards €

Tarifs établissements publics et

para-publics:59%

Tarifs établissements privés : 16%

Médicaments et Dispositifs

Médicaux Implantables

: 8%

Forfaits annuels :2%

MIGAC :15%

ARS: regroupement des administrations et « tutelle » du secteur hospitalier et liberal

Cooperations inter-profesionnelles Nouvelle gouvernance avec

décloisonnement directeur versus chefs de pole

Praticien hospitalier peu modifié depuis 1984 Concours Proposé par le chef de pole et nommé par

directeur Temps partiel ou temps plein ou temps réduit Missions principale de soins et qualité mais R et E

reconnu Centre National de Gestion gère PH, directeurs

MCU-PH et PU-PH Médecins dont l’employeur (principal) est

l’université Fonction soins enseignement recherche et qualité

« sans quota »