ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI … · kôry mozgu v prefrontálnom kortexe a lobus temporalis anterior superior, zistiteľné pri MRI (Mathalon et al., 2003). Napriek tomu, že

ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI (PROTIALKOHOLICKÝ OBZOR)

46,2011,4, s. 207 - 224

PREHLADNÉ PRÁCE

PROBLEMATIKA KOMORBIDITY SCHIZOFRÉNIE A UŽÍVANIA PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTOK, MOŽNOSTI TERAPEUTICKÉHO OVPLYVNENIA

D.KRAJČOVIČOVÁ,K.HANZELOVÁ

Psychiatrická klinika LF UK a UNB, pracovisko Staré mesto, Bratislava

Súhrn

Problematika komorbidity schizofrénie a súčasného užívania psychoaktívnych látok je v súčasnosti pomerne aktuálna. V tejto súvislosti sa stretávame s pojmom toxickej psychózy, ktorú možno chápať aj ako nozologicky samostatnú skupinu (André et al., 2006), kedy so schizofréniou korešponduje len parciálne a istý vymedzený čas. Často sa v klinickej praxi stretávame s preklasifikovaním tejto diagnózy na inú tzv. funkčnú psychózu z okruhu schizofrénie (Caton, 2005; Drake, 2005; First, 2005). V etiopatogenéze komorbidity zohráva dôležitú úlohu viacero faktorov, v dôsledku čoho boli rozpracované viaceré hypotézy, napr. hypotéza o samoliečbe, hypotéza o prekrývaní biologických mechanizmov a genetickej senzitivite a pod. Užívanie psychoaktívnych látok pri schizofrénii podľa Kooba (1992) zhoršuje pozitívne príznaky schizofrénie, zvyšuje riziko relapsu, a tým aj rehospitalizácií, vedie k častejšej noncompliancii (Dóci, 2002). Vplyv na negatívne príznaky schizofrénie nie je jednoznačný (Garaj a Garajová, 2009). Potvrdil sa tiež negatívny vplyv komorbidity na zvýšenie agresivity, na vzostup depresívnych symptómov, vrátane suicidálneho konania. Najvhodnejšou sa v súčasnosti javí komplexná liečba komorbidity realizovaná spoločným tímom odborníkov so zameraním sa na obe zložky (liečba

207

D. KRAJČOVIČOVÁ, K. HANZELOVÁ / PROBLEMATIKA KOMORBIDITY SCHIZOFRÉNIE A UŽÍVANIA PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTOK, MOŽNOSTI TERAPEUTICKÉHO OVPLYVNENIA

schizofrénie a škodivého užívania, príp. abúzu či syndrómu závislosti) s využitím psychofarmakologických, ako aj psychosociálnych postupov.

K ľ ú č o v é s lov á: schizofrénia - komorbidita - psychoaktívne látky

Krajčovičová, D., Hanzelová, K.: ISSUES OF COMORBIDITY OF SCHIZOPHRENIA AND INGESTION OF PSYCHOACTIVE SUBSTANCES, POSSIBILITIES OF THERAPEUTIC INFLUENCE

Summary

Issues of the schizophrenia comorbidity and concurrent ingestion of psychoactive substances are currently quite topical. In relation to this, we use the term of toxic psychosis, which may be understood also as a nosologically independent group (André et al., 2006), when it correspondents with schizophrenia only partially and for a certain specific period of time. Often, in clinical practice we come across reclassification of this diagnosis into another, so-called functional psychosis from the circle of schizophrenia (Caton, 2005; Drake, 2005; First, 2005). An important role in the comorbidity aetiopathogenesis is played by several factors, as a result of which several hypotheses have been developed, e.g., a self-medication hypothesis, biologicaI mechanisms overIapping and genetic sensitivity hypothesis, etc. The ingestion of psychoactive substances in case of schizophrenia deteriorates, according to Koob (1992), positive symptoms of schizophrenia, increases the risk of relapse and thereby also of rehospitalizations, leads to a more frequent non-compliance (Dóci, 2002). Effects of negative symptoms of schizophrenia are not definite (Garaj and Garajová, 2009). Negative effects of comorbidity on an increase in aggressiveness, rise of depressive symptoms, including suicidal acts, have also been confirmed. Currently, complex treatment of comorbidity implemented by a joint team of specialists focusing on both components (treatment of schizophrenia and harmful ingestion or abuse or addiction symptom) using psychopharmacological as well as psychosocial procedures appears to be most suitable.

Key w o r ds: schizophrenia - comorbidity - psycho active substances

Úvod

Vedecký výskum posledných tridsiatich rokov upriamuje pozornosť na štúdium vzájomných vzťahov medzi schizofréniou a užívaním psycho-

208


aktívnych látok. Intenzívne sa skúma epidemiológia tejto komorbidity, patogenéza, vplyv na priebeh, klinický obraz, prognóza a z toho vyplývajúce efektívnejšie liečebné stratégie.

V deväťdesiatych rokoch prebiehali štúdie zamerané na zisťovanie účinnosti nových, atypických antipsychotík v terapii komorbídnych (duálnych) pacientov. Koncom deväťdesiatych rokov bola formulovaná teória o prekrývaní biologických mechanizmov a genetickej predispozícii ako spolupôsobiacom faktore. Začiatok nového tisícročia priniesol štúdie o účinnosti komplexnej liečby komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok, ktorá spája metódy terapie schizofrénie a škodlivého užívania (abúzu), prípadne syndrómu závislosti a apeluje na potrebu vytvárania špeciálnych pracovísk realizujúcich komplexnú liečbu ko morbídnych (duálnych) pacientov.

Vymedzenie pojmov toxickej psychózyakomorbidity

Vzťah medzi užívaním psychoaktívnych látok a psychotickými poruchami sa javí veľmi komplikovaný. Huber (1994) in André et al. (2006) vo vzťahu k schizoformným klinickým obrazom rozlišuje tri možnosti: symptomatickú schizofréniu, schizofréniu vyprovokovanú drogou a primárnu schizofréniu so sekundárnym konzumom psychoaktívnych látok. Uvedená triáda predstavuje tzv. širšie chápanie pojmu toxických psychóz.

MKCH-10 (1993) definuje toxickú psychózu ako poruchu, ktorá vzniká počas užívania alebo bezprostredne po požití drogy. Typický je nápadný produktívny klinický obraz so živými sluchovými halucináciami, zámenou osôb, bludmi, psychomotorickými poruchami a emočnými zmenami. Vedomie je väčšinou jasné, pričom sa pripúšťa aj porucha vedomia. Stav by mal čiastočne vymiznúť do jedného mesiaca, úplne do šiestich mesiacov, všeobecne sa akceptuje, že trvanie toxickej psychózy by nemalo byť dlhšie ako mesiac (Krystal, 2005). Dlhšie trvanie je suspektné pre rozvoj ochorenia z okruhu schizofrénie (André et al., 2003). MKCH-10 (1993), rozlišuje niekoľko typov toxických psychóz (typ schizoformný, prevažne halucinatórny, prevažne polymorfný, s prevahou depresívnych príznakov, s prevahou manických príznakov a zmiešaný typ).

Toxické psychózy sa vyskytujú najčastejšie v súvislosti s konzumom alkoholu, ketamínu (fencyklidínu), kokaínu, kanabinoidov, halucinogénov a psychostimulancií (Kolibáš a Novotný, 1996; Castle a Murray, 2005). Nevyskytujú sa v súvislosti s konzumom opioidov a veľmi raritne sa vyskytujú v súvislosti s konzumom hypnotík a anxiolytík (Schuckit, 1995).

Z hľadiska teoretických aspektov slúžili toxické psychózy ako model na pochopenie schizofrénie (André et al., 2006), ako napríklad amfetamínová

209


psychóza, alkoholická halucinóza, LSD model, ketamínový (fencyklidínový) model a kanabisový model. Uvedenými modelmi sa reprodukuje len parciálna časť schizofrenickej fenomenológie (Novotný et al., 2005). Toxická psychóza (v užšom slova zmysle) by mohla preto predstavovať nozologicky samostatnú skupinu, ktorá so schizofréniou korešponduje len parciálne a istý vymedzený čas (André et al., 2006). Je pre ňu typický akútny priebeh s bohatou produktívmou symptomatológiou, pomerne rýchle odznenie symptomatológie po vysadení drogy a pomerne dobrá reakcia na liečbu. Negatívne symptómy nedokáže droga precipitovať v takej miere ako pozitívne (Novotný et al., 2005). Často sa vyskytuje vývoj v zmysle perzistovania symptómov a postupná chronifikácia stavu, kedy je odlíšenie od chronickej paranoidnej schizofrénie obťažné (André et al., 2006). Podľa týchto autorov je pre stanovanie diagnózy toxickej psychózy dôležitý najmä časový faktor, t. j. trvanie poruchy v čase. Pokračujúci konzum drogy priebeh ochorenia zhoršuje a komplikuje.

Caton (2005) zistil v súbore 386 pacientov s toxickou psychózou, že po troch rokoch sa v 50 % diagnostikovala u pacientov funkčná psychóza. First (2005) v 27,4 % prípadov, podobne aj Drake (2005) v 25,6 % prípadov preklasifikovali po ročnom sledovaní pacientov s toxickou psychózou na primárne psychózy, najčastejšie na schizofréniu. Autori André et al. (2006) diskutujú, že toxické psychózy je možné považovať za drogou vyprovokované schizofrenické psychózy pri istej genetickej a inak podmienenej vulnerabilite.

Komorbidita predstavuje súčasný výskyt viacerých, najmenej však dvoch diagnóz u jedného jedinca (Williams a Cohen, 2000). Ako komorbiditu možno označiť prítomnosť viac ako jednej špecifickej poruchy u jedinca v priebehu definovaného časového úseku, pričom mnohí autori sa domnievajú, že komorbidita psychických porúch je artefakt, ktorý vznikol rozštiepením niektorých nozologických jednotiek na separátne diagnostické kategórie (Forgáčová a Koníková, 2008). Podľa výsledkov viacerých prieskumov je komorbidita psychických porúch 2,5-krát vyššia ako komorbidita pri telesných chorobách (Forgáčová a Koníková, 2008).

Je možné rozlíšiť štyri základné kategórie psychiatrických komorbidít (Miovský, 2006):

1. Závislosť od psychoaktívnych látok so sekundárnymi poruchami nála-dy

2. Úzkosť s následným užívaním psychoaktívnych látok 3. Psychická porucha so súčasným užívaním psychoaktívnych látok 4. Poruchy osobnosti spojené s užívaním psychoaktívnych látok. V rámci tretieho bodu sa rozlišujú dve skupiny pacientov. Prvú skupinu

tvoria pacienti, u ktorých dominuje psychická porucha (iná ako závislosť),

210


druhú skupinu tvoria pacienti, pre ktorých je charakteristické užívanie psychoaktívnych látok a prípadná závislosť.

Etiopatogenéza komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok

V súčasnosti prevládajú štyri teórie mechanizmu vzniku komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok:

1. Hypotéza o samoliečbe - prvýkrát publikovaná v r. 1985 Khantzianom. Táto teória považuje za hlavný dôvod užívania psychoaktívnych látok pacientmi so schizofréniou snahu o zmiernenie negatívnych symptómov (napr. apatie a anhedónie), nežiaducich účinkov antipsychotík (napr. extrapyramídové príznaky, postneuroleptický depresívny syndróm, tarditívna dyskinéza atď.), potlačenie kognitívneho deficitu a spoločenskej stigmy, reziduálne abstinenčné syndrómy.

Alkohol môže redukovať extrapyramídový syndróm (EPS) facilitáciou GABA a antagonizmom NMDA receptorov (Fitzerald a Nestler, 1995). Spolu s nikotínom, kanabisom a kokaínom taktiež stimuluje uvoľňovanie dopamínu. Kokaín môže dočasne potláčať negatívne príznaky (Serper et al., 1996), pričom okrem neho majú tento efekt aj alkohol, nikotín či psychostimulanciá. Efekt všetkých týchto látok je len krátkodobý a škodlivý, lebo zvyšuje prítomnosť pozitívnych symptómov schizofrénie.

Účinky psychoaktívnych látok a neurobiológia schizofrénie sa môžu prekrývať, alebo v interakcii viesť k vyššiemu stupňu komorbidity medzi týmito poruchami.

2. Užívanie drog je primárne a prostredníctvom chronickej aktivácie mezolimbických dopamínergných dráh u citlivých jedincov vyvoláva schizofréniu. Túto hypotézu podporujú štúdie, ktoré preukázali významnú väzbu medzi užívaním kanabisu v adolescencii a následnom vzniku schizofrénie alebo inej psychózy, ktorý je dvakrát vyšší oproti kontrolám (Weiser a Noy, 2005).

3. Užívanie drog je príznakom schizofrénie. Psychóza spôsobuje dysfunkciu v prefrontálnom alebo temporálnom kortexe, hippocampe, n.accumbens septi. Narušenie okruhu odmeny vedie k vyššej potrebe drogy (Chambers et al., 2001; Green et al., 2002; Green et al., 2003). Narušením inhibičnej hippocampálnej projekcie do n.accumbens septi dochádza k zníženiu dopamínom sprostredkovanej kontroly nad vyplavením dopamínu. Schizofrénia sama vyvolá neuronálne zmeny, meniace motiváciu pacienta, podobne ako chronické užívanie drogy. Tento názor podporuje aj zistenie, že alkohol a schizofrénia vyvolávajú rovnaké morfologické zmeny v sivej hmote

211


kôry mozgu v prefrontálnom kortexe a lobus temporalis anterior superior, zistiteľné pri MRI (Mathalon et al., 2003). Napriek tomu, že celoživotné užívanie alkoholu bolo v komorbídnej skupine päťkrát nižšie, boli morfologické abnormity v tejto skupine vyššie.

4. Hypotéza o prekrývaní biologických mechanizmov a genetickej senzitivite. Užívanie psychoaktívnych látok pacientmi so schizofréniou je podľa tejto teórie výsledkom špecifickej náchylnosti k rozvoju niektorej zo závislostí (Buckley, 1998). Táto vulnerabilita sa môže prejavovať ako neustále hľadanie nového, alebo ako sociopatia a môže spôsobovať či zhoršovať priebeh komorbídneho užívania psychoaktívnych látok u pacientov so schizofréniou.

Vzhľadom na vyššie formulovanú hypotézu sa v súčasnosti odporúča

u pacientov so schizofréniou a pridruženým užívaním psychoaktívnych látok použiť ako farmaká prvej voľby atypické antipsychotiká pre ich schopnosť modulovať receptory spolupodieľajúce sa na vzniku závislosti.

Klinický obraz komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok

Užívanie psychoaktívnych látok je najčastejšou komorbiditou u pacientov so schizofréniou (Regier et al., 1990). Novotný (2003), Gemza (2006), Green a Brown (2006) uvádzajú, že u pacientov so schizofréniou je najčastejšie zneužívaný alkohol a kanabis (88 % zo zneužívaných drog). Abúzus alkoholu je u chorých so schizofréniou dvakrát častejší ako v bežnej populácii (21-24 % V.s. 12 %), abúzus iných drog je 2 a viackrát vyšší ako v bežnej populácii 14 %-37 % (z toho 28 % kanabis) v.v. 7 %.

Alkohol je najdostupnejšou, všeobecne tolerovanou, potenciálne návykovou látkou. Prevalencia v bežnej populácii sa udáva 16 %, u pacientov so schizofréniou až 46 % (Regier et al., 1990). Longitudinálna štúdia venovaná chronológii alkoholovej závislosti u chorých so schizofréniou zistila, že zneužívanie alkoholu typicky predbieha prvé príznaky schizofrénie a je nasledované prvým pozitívnym symptómom (Hambrecht a Hafner, 1996).

Užívanie kanabisu je u chorých so schizofréniou častejšie ako v bežnej populácii (Kavanagh et al., 2004). Jeho užívanie môže byť rizikový faktor pre skorší nástup ochorenia (Semple et al., 2005, Smith et al., 2005). Novotný et al. (2005), Van Os (2005), uvádzajú, že dnes už existujú dôkazy o tom, že kanabis v interakcii s genetickými faktormi kauzálne spolupôsobí pri rozvoji schizofrénie. Kanabinoidy sú agonisty kanabinoidných receptorov mozgu (CB1 receptory), pričom dochádza k uvoľneniu neuromediátorov vrátane dopamínu (André et al., 2006). Podľa Lewekeho et al. (2004) sa v rámci ka-

212


nabisových psychóz rozlišujú tranzientné psychotické stavy a perzistujúce formy, ktoré sú asociované so schizofrenickou vulnerabilitou. André et al. (2006) poukazujú na to, že kanabis dokáže vyprovokovať psychózy aj u ľudí bez vulnerability pre schizofréniu. Podobne Gemza (2006) tvrdí, že toxické, napr. kanabisové schizofreniformné psychózy by mohli predstavovať samostatnú nozologickú jednotku, t. j. nemusia nevyhnutne znamenať aktiváciu latentnej dispozície pre schizofréniu. Podľa D Souza et al. (2004) sa predpokladajú dva typy kanabisových psychóz - endogénne a exogénne. Či sa vyskytne toxická alebo typická schizofrenická psychóza, rozhoduje miera výskytu schizoidných a schizotypálnych čŕt u postihnutých jedincov a ich príbuzných. Aj podľa Castle aMurraya (2005) je výskyt kanabisových psychóz menlivý, pričom záleží nielen na výskyte rizikových osobnostných čŕt, ale aj na intenzite a dÍžke konzumu kanabinoidov. Relatívne vysoké riziko existuje pre ťažkých užívateľov kanabisu, u ktorých sa zaznamenal rýchlejší nástup ochorenia z okruhu schizofrénie a viac pozitívnych symptómov (Green et al., 2004). Verdoux et al. (2003) konštatovali u užívateľov kanabinoidov výskyt pozitívnej, ale aj negatívnej symptomatológie. V pilotnom súbore (André et al., 2003) v súbore 26 toxických psychóz dominovali kanabinoidy ako vyvolávajúca droga a klinický obraz mal charakter akútneho paranoidno-halucinatórneho obrazu.

Pri LSD intoxikácii boli popísané optické halucinácie, bludy s religióznym obsahom, manická nálada a manické bludy. Pre halucinogény sú typické aj tzv. flashback psychózy, t. j. krátkodobé psychotické stavy s poruchami vnímania (halucinácie a psychosenzorické poruchy). Po fencyklidíne a ketamíne sa pozorovali paranoidné psychózy s výraznou agresivitou. V súvislosti s užívanímpsychostimulancií (amfetamínu a jeho derivátov) sa vyskytli nasledujúce klinické obrazy: akútna paranoidná psychóza s agresívnym správaním, toxická delirantná psychóza s dezorientáciou, poruchou vedomia v zmysle delíria a amnéziou a tiež ako tzv. chronická schizofreniformná paranoidná psychóza, ktorú viacerí považujú za schizofréniu (André et. al, 2006). V štúdii Palkovič a Alexanderčíková (2010) sa zdôrazňuje nevyhnutnosť rozšíreného toxikologického skríningu pri psychotických poruchách, keďže sa katamnestickým sledovaním u 30 % pacientov (celkový súbor 240 pacientov), ktorí užívali metamfetamíny diagnostikovalo psychotické ochorenie z okruhu schizofrénie. Podobne aj v štúdii Cook et al. (2008) sa zistil najčastejší súvis medzi drogou a psychózou u pacientov konzumujúcich amfetamín a jeho deriváty (2/3, t. j. 67 % pacientov súboru, n = 49), pričom najčastejšie sa vyskytoval paranoidno-halucinatórny obraz.

Pacienti so schizofréniou a súčasným užívaním psychoaktívnych látok, t. j. duálni pacienti, majú tendenciu konzumovať menšie množstvo alkoholu

213


a drog a vykazujú menšiu frekvenciu symptómov v porovnaní s pacientmi so schizofréniou bez komorbidity (Mueser et al., 1990). Koob (1992), Bailey et al. (1997) poukazujú na skutočnosť, že užívanie psychoaktívnych látok pri schizofrénii zhoršuje pozitívne symptómy schizofrénie. Vysvetľujú to tak, že psychoaktívne látky zvyšujú dopamínergickú aktivitu mozgu, čo zvyšuje riziko exacerbácie psychotických (pozitívnych) príznakov schizofrénie a podieľa sa na častejšom výskyte relapsov (Kosten et al., 2002). Týmto mechanizmom je možné vysvetliť nižšiu efektivitu niektorých (hlavne typických) antipsychotík (Zimmet et al., 2000). Pôsobenie na negatívne symptómy schizofrénie nie je chápané jednoznačne (Garaj a Garajová, 2009). Pacienti s duálnou diagnózou vysvetľujú užívanie drog ako snahu o potlačenie negatívnych symptómov, napr. apatia a anhedónia (Pristach a Smith, 1996; Green a Brown, 2006) alebo ako snahu o zlepšenie spánku a redukciu extrapyramídových symptómov (EPS). Niektoré štúdie poukazujú na to, že duálni pacienti majú lepšie premorbídne fungovanie a menej vážne negatívne príznaky schizofrénie (Dixon, 1999).

Viaceré štúdie (De Quardo et al., 1994; Linszen et al., 1994; Cuffel, 1999) potvrdzujú, že pacienti s duálnou diagnózou menej často spolupracujú pri liečbe, neužívajú predpísané lieky, zanedbávajú kontrolné návštevy ambulancie, t. j. častejšie sa u nich stretávame s fenoménom noncompliance (Dóci, 2002).

Psycho aktívne látky sú podľa Regiera et al. (1990) predisponujúcim faktorom pre rozvoj agresívneho správania u chorých so schizofréniou. Prevalencia agresívneho správania v bežnej populácii je 2 %, u pacientov so schizofréniou 12,7 %, 24,5 % u ľudí, ktorí požívajú alkohol, 34,7 % u ľudí zneužívajúcich iné psychoaktívne látky. Regier et al.(1990) udáva 34 % výskyt hostilného správania u duálnych pacientov.

Komorbidita abúzu a schizofrénie je spojená s vyšším rizikom depresívnych porúch vrátane suicidálneho konania s horším terapeutickým efektom. Pacienti so schizofréniou s komorbiditou so psycho aktívnymi látkami vysvetľujú užívanie drog ako snahu o potlačenie depresie a úzkosti (Dixon et al., 1990). Viaceré štúdie potvrdzujú priamoúmerný vzťah medzi dysforickou náladou a zneužívaním alkoholu a drog. Počet depresívnych symptómov priamo úmerne zvyšuje riziko vzniku závislosti (Cuffel, 1999).

Z výsledkov mnohých štúdií sa vyprofilovali typické znaky duálnych pacientov: mužské pohlavie, viac pozitívnych a menej negatívnych symptómov, skorší nástup prvého ataku schizofrénneho ochorenia, vyšší sklon k násiliu, väčšia afektívna labilita, zvýšené riziko suicídia, častejší výskyt tardívnej dyskinézy, častejšia refraktérnosť na terapiu a potreba užívania vyšších dávok antipsychotík, častejšia neznášanlivosť liekov, častejšie hospitalizácie, častejšie odmietanie pomoci (Soyka, 2000).

214


Liečebné postupy u chorých s komorbiditou

Ako už bolo uvedené, duálni pacienti mávajú výrazné pozitívne (psychotické) príznaky schizofrénie, ktoré sú vyvolané a umocňované užívaním psychoaktívnych látok. Na to, aby liečba duálnych pacientov prebiehala úspešne, je potrebné poskytnúť koordinované a integrované služby (Miovský, 2006).

V liečbe schizofrénie je snaha o redukovanie pozitívnych, ako aj negatívnych príznakov, o minimalizovanie kognitívneho deficitu, depresie, hostility, prípadne agresie. Hlavným cieľom v liečbe škodlivého užívania (abúzu), pripadne syndrómu závislosti je dosiahnuť abstinenciu, pričom je nevyhnutné odstrániť baženie (craving), syndróm z vysadenia, ako aj ovplyvniť kognitívne funkcie, depresiu a hostilitu (Maršálek, 2008).

Jedným z cieľov dlhodobej terapie je prevencia relapsov. Buckley (1998) rozlišuje tri základné modely liečby komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok - sekvenčný, paralelný a integrovaný model. Integrovaný model sa v súčasnosti považuje za najefektívnejší (Bellack a Gearon, 1998), keďže predstavuje súčasnú liečbu schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok realizovanú na jednom pracovisku (ambulantnom, alebo lôžkovom) jedným pracovným tímom (Gearon a Bellack, 2000).

Základné princípy v liečbe komorbidity schizofrénie a užívania psychotropných látok formuloval Drake et al. (1998) takto:

1. Pacienti sú účastníkmi jedného programu, ktorý je zameraný na liečbu dvoch porúch - psychickej poruchy (schizofrénie) a škodlivého užívania (abúzu), pripadne syndrómu závislosti od psychoaktívnych látok.

2. Psychická porucha a škodlivé užívanie (abúzus), prípadne syndróm závislosti od psychoaktívnych látok je liečená rovnakým lekárom alebo skupinou lekárov.

3. Lekári majú znalosti, skúsenosti, výcvik v oblasti psychopatológie, diagnostiky a liečby oboch porúch.

4. Klinickí pracovníci ponúkajú v programe liečbu škodlivého užívania (abúzu), pripadne syndrómu závislosti pacientom, ktorí majú psychickú poruchu. Táto liečba sa odlišuje od klasickej liečby závislosti tým, že je zameraná na: a) prevenciu anxiety, b) kladie dôraz na empatiu a dôveru, než na konfrontáciu a kritiku, c) uprednostňuje redukciu negatívneho pôsobenia psychoaktívnych látok pred okamžitou abstinenciou, d) uprednostňuje pomalý postup pred rýchlou detoxifikáciou a následnou krátkou liečbou závislosti, e) klinickí pracovníci sú dostupní pre rodinných príslušníkov v priebehu neformálnych rodinných stretnutí, D uprednostňuje sa podávanie psychofarmák v závislosti od klinického stavu.

215


5. Časti programu zamerané priamo na redukciu užívania psychoaktívnych látok sú: a) riadenie psychofarmakologickej liečby psychického ochorenia a užívania psychoaktívnych látok, b) skupinová terapia, c) pomoc sociálnych pracovníkov pri zabezpečení a udržaní bývania, d) rodinná psychoedukácia, e) psychosociálna rehabilitácia.

Podľa Dóciho (2002) sa liečba komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok delí na liečbu schizofrénie (psychofarmakologická, psychoterapeutická, rehabilitačná, elektrokonvulzívna) a na liečbu škodlivého užívania (abúzu), prípadne syndrómu závislosti od psychoaktívnych látok (psychofarmakologická, psychoterapeutická). Za najdôležitejšie súčasti liečby tejto komorbidity sa považujú:

1. Farmakologická liečba komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok

2. Psycho sociálna liečba komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok

Farmakologická liečba komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok

Niektoré atypické antipsychotiká majú spoločné využitie v liečbe oboch diagnóz. Naopak, niektoré klasické antipsychotiká môžu stav dokonca zhoršovať (McEvoy et al., 1995). Napr. haloperidol zosilňuje efekt kokaínu, pravdepodobne up-reguláciou postsynaptických D2 receptorov pri chronickej liekovej blokáde.

Viacero štúdií sa zaoberá účinkom atypických antipsychotík na abúzus kokaínu. Risperidón v tejto indikácii významne znížil baženie (craving) a počet rehospitalizácií (Smelson et al., 2002). Štúdie s depotným risperidónom prebehli na vzorke závislých pacientov bez schizofrénie, pričom nebol zaznamenaný lepší účinok ako po podaní placeba (Loebl et al., 2008). Navyše sa u pacientov bez komorbidity objavila depresia a prírastok hmotnosti. V otvorenej komparatívnej štúdii s pacientmi s komorbiditou kokainizmu a schizofrénie bol zaznamenaný lepší terapeutický efekt pri depotnom risperidóne ako pri zuklopentixole (Rubio et al., 2006).

V retrospektívnej štúdii mal clozapín väčší efekt na abstinenciu alkoholizmu a kokainizmu u chorých so schizoftréniou ako risperidón (LittrelI et al., 2001). Podobne aj olanzapín v niektorých štúdiách u pacientov so schizofréniou znižuje baženie, a tým vedie k abstinencii pri kokainizme (Tsuang et al., 2002). Priame porovnanie účinku olanzapínu s haloperidolom u duálnych pacientov jednoznačne ukázalo lepší účinok olanzapínu pri kokainizme

216


(Smelson et al., 2006). V šesťtýždňovej dvojito zaslepenej porovnávacej štúdii olanzapín signifikantne viac redukoval baženie a zistilo sa menej pozitívnych toxikologických výsledkov moču (Sayers et al., 2005).

U pacientov so schizofréniou, schizoafektívnou psychózou, bipolárnou poruchou a depresiou so súčasným užívaním kokaínu, alebo iných psychostimulancií, po prevedení z antipsychotík prvej generácie na quetiapín dochádzalo k zlepšeniu psychotických symptómov a k zníženiu baženia (Brown et al., 2002).

Významné zníženie užívania kokaínu a baženia po ňom ukázala štúdia s aripiprazolom u duálnych pacientov (Beresford et al., 2005).

Horšie výsledky sa dosiahli v liečbe duálnych pacientov s alkoholizmom. Olanzapín nebol účinnejší ako placebo v štúdii s pacientmi bez psychotického ochorenia. Potlačenie baženia sa pozorovalo u všetkých alkoholikov bez schizofrénie po podaní aripiprazolu (Martinotti et al., 2007), ale multicentrická štúdia kontrolovaná placebom neukázala lepšie výsledky ako placebo (Anton et al., 2008).

Porovnávali sa účinky typických antipsychotík s atypickými na fajčenie. Atypické antipsychotiká štatisticky významne redukovali chuť na cigaretu u 55,6 % pacientov, oproti 22,2 % liečených niektorým z antipsychotík prvej generácie (George et al., 2000). Olanzapín v malej dávke pomohol redukovať baženie (Hutchinson et al., 2004), u osôb bez psychózy redukoval syndróm z vysadenia a znižoval pocit potreby fajčiť (Rohsenowet al., 2008).

Účinnosť atypických antipsychotík v liečbe duálnych pacientov sa zdajú výhodné pre ich anticravingový efekt u chorých so schizofréniou s pridruženou diagnózou závislosti, ale nie u čistých závislostí bez psychotickej poruchy (Maršálek, 2008).

Psychosociálna liečba komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok

Základné princípy liečby porúch vyplývajúcich z užívania psychoaktívnych látok u pacientov so schizofréniou formulovali Osher a Kofoed (1989). Títo autori rozlišujú štyri štádiá liečby:

1. Angažovanie - proces, v ktorom sa chorý stretáva s liečbou a súhlasí s ňou.

2. Persuázia - v tejto fáze je pacient presvedčený, že užívanie psychoaktívnych látok mu škodí a jeho hlavným cieľom je abstinencia. Kľúčové je pacienta motivovať (vyjadrujeme mu empatiu, zvýrazňujeme rozdiely v jeho terajšom správaní, ktoré je ovplyvnené abúzom látok a jeho cieľmi, nepoužívame konfrontačné postupy, podporujeme sebavedomie pacienta).

217


3. Aktívna liečba obsahuje postupy, ktoré majú za cieľ dosiahnuť a udržať abstinenciu (individuálny prístup k pacientovi, psychoedukačné skupiny, modifikácia životného štýlu).

4. Prevencia relapsov oboch diagnóz, keďže sú v úzkom vzťahu. Užívanie psychoaktívnych látok vedie k relapsu schizofrénie a zhoršenie príznakov schizofrénie vedie k porušeniu abstinencie.

Socioekonomický aspekt komorbidity schizofrénie a užívania psychoaktívnych látok

Podľa retrospektívnej štúdie, ktorú realizovali Dickey et al. (1996) sú náklady na psychiatrickú liečbu pacientov so schizofréniou a užívaním psychoaktívnych látok o takmer 100 % vyššie ako náklady na pacienta so schizofréniou bez komorbídneho ochorenia. Za podstatné uvádzajú najmä dôvody, akými sú: užívanie psychoaktívnych látok skracuje obdobia remisie, zvyšuje množstvo a intenzitu psychotických symptómov a počet rehospitalizácií. Pridružená diagnóza závislosti priamo aj nepriamo zvyšuje náklady na liečbu. Priame náklady sú spojené so zvýšeným počtom hospitalizácií, z vyššieho počtu ťažko ovplyvniteľných symptómov, zo zvýšeného využívania zdravotníckych služieb. Nepriame náklady sa zvyšujú tým, že duálni pacienti majú nižšiu efektivitu práce, častejšie sú nezamestnaní a bezdomovcami, čo zaťažuje sociálne poisťovne. Nedostatok finančných prostriedkov znemožňuje zabezpečovanie si alkoholu, cigariet, či nelegálnych drog, z čoho vyplýva vyššia kriminalita, ktorá zaťažuje justičný systém (Dóci et al., 2003). Ďalším vážnym sociálnym problémom je fajčenie. V skupine duálnych pacientov je vyšší počet fajčiarov, ako v skupine bez pridruženej diagnózy škodlivého užívania (abúzu), prípadne syndrómu závislosti (Dóci et al., 2003). U pacientov so schizofréniou je vyššia miera morbidity a mortality, k čomu podľa Bartelsa et al. (1993) signifikantne prispieva užívanie psychoaktívnych látok.

Záver

Problematika komorbidity pri schizofrénii je v súčasnosti veľmi aktuálna. Užívanie psychoaktívnych látok je najčastejšou komorbiditou u pacientov so schizofréniou (Regier et al. 1990), pričom vzťah medzi užívaním psychoaktívnych látok a psychotickými poruchami sa javí komplikovaný. V súčasnosti prevláda názor, že užívanie psychoaktívnych látok urýchľuje nástup schizofrénie (Semple et al., 2005, Smith et al., 2005). Z údajov viacerých autorov (Koob, 1992, Bailey et al., 1997 a ďalší) vyplýva vyšší výskyt

218


pozitívnych (psychotických) príznakov u duálnych pacientov a menší vplyv na výskyt negatívnych príznakov schizofrénie (Green a Brown, 2006). Užívanie psychoaktívnych látok pri súčasnom výskyte schizofrénie zvyšuje riziko výskytu hostilného, agresívneho správania sa, zvyšuje podiel depresívnych príznakov vrátane suicidálneho konania, dysfóriu, ako aj výskyt extrapyramídových nežiaducich účinkov antipsychotík (Regier et al., 1990). V etiopatogenéze tejto komorbidity sa podieľa viacero faktorov, čo viedlo k vypracovaniu viacerých hypotéz (napr. hypotéza o samoliečbe a pod.). Psychopatologické prejavy komorbidity sú pestré a závisia najmä od druhu psychoaktívnej látky. V terapii komorbidity sa dôraz kladie na užívanie atypických antipsychotík, keďže sa zdôrazňuje ich anticravingový vplyv a ich schopnosť modulovať receptory spolupodieľajúce sa na vzniku závislosti (Maršálek, 2008). Podľa niektorých štúdií (McEvoy et al., 1995) niektoré klasické antipsychotiká môžu stav dokonca zhoršovať. Terapeutické postupy pri komorbidite je potrebné posudzovať individuálne, ale v každom prípade sa presadzuje komplexný prístup, t. j. súčasné využitie psychofarmakologických a psychosociálnych postupov (Dóci, 2002).

Literatúra

André, l. - Novotný, V. - Somošová, J.: Toxické psychózy - diagnostické úvahy. Alkohol Drog Záv, 38, 2003, 3, s. 137 -142

André, l. - Novotný, V. - Cook, J.: Toxické psychózy. II. časť-Psychopatológia toxických psychóz. Alkohol Drog Záv, 41, 2006, 2, s. 77 - 84

Anton, R. - Kranzler, H. - Breder, C. - Marcus, R. - Carson, W. - Han, J.: A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of aripiprazole for the treatment of alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol, 2008, 28, s. 5 - 12

Bailey, L. - Maxwell, S. - Brandabur, M.: Substance abuse as a risk factor for tadive dyskinesia: a retrospective analysis of 1,027 patients. Psychopharmacol Bull, 33, 1997, 1, s. 177 - 181

Bartels, S. - Teague, G. - Drake, R. - Clark, R. - Bush, P. - Noordsy, D.: Substance abuse in schizophrenia:service utilization and costs. J Nerv Ment Dis, 1993, 181, s. 227 - 232

Bellack, A. S. - Gearon, J. S.: Substance abuse treatment for people with schizophrenia. Addictive Behaviors 23, 1998, 6, s. 749 - 766

Beresford, T. - Clapp, L. - Martin, B. - Wiberg, J. - Alfers, J. - Beresford, H.: Aripiprazole in schizophrenia with cocaine dependence: a pilot study. J Clin Psychopharmacol, 2005, 25, s. 363 - 366

219


Brown, E. - Nejtek, V. - Perantie, D. - Bobadilla, L.: Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Bipolar Disord, 2002, 4, s. 406 - 411

Buckley, P. F.: Substance Abuse in Schizophrenia: A Review. J Clin Psychiatry, 59, 1998, 3, s. 26 - 30

Castle, D. - Murray, R.: Marijuana and madness. Cambridge: Cambridge University Press,2005,s.218

Caton, C. L. M: Differences betweeen early-phase primary psychotic disorderswith concurretnt substance use and substance indced psychosis. Arch gen Psychiatry, 62, 2005, 2, s. 137 - 145

Cook, J. - Novotný, V. - André, I.: Toxické psychózy 4. časť- náš klinický súbor, Alkohol Drog Záv, 43, 2008, 3, s. 149 - 157

Cuffel, B.: Prevalence estimates of substance abuse in schizophrenia and their correlates. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1999, 180, s. 589 - 592

DeQuardo, J. R. - Carpenter, C. F. - Tandon, R.: Patterns of substance abuse in schizophrenia: nature and significance. J Psychiatr Res 28, 1994,3, s. 267 - 275

Dickey, B. - Normand, S. - Norton, E. - Azeni, H. - Fisher, W. - Altaffer, F.: Managing the care of schizophrenia. Lessons from a 4-year Massachusetts Medicaid study. Arch Gen Psychiatry, 1996, 54, s. 945 - 952

Dixon, L.: Dual diagnosis of substance abuse in schizophrenia: prevalence and impact outcomes. Schizophrenia Research, 1999, 35, s. 93 - 35

Dixon, L. - Haas, G. - Wieden, P.: Acute effects of drug abuse in schizophrenic patients' selfreports. Schizophrenia Bulletin, 1990, 16, s. 69 - 79

Dóci, 1.: Vplyv abúzu psychotropných látok na priebeh, prognózu a psychofarmakologickú liečbu schizofrénie. Psychiatrie, 6, 2002, 1, s. 22 - 27

Dóci, 1. - Kafka, J. - Kovárová, M. - Džodla, P.: Negatívny vplyv zneužívania psychotropných látok na schizofréniu:výsledky štúdie. Psychiatrie, 7, 2003, 1, s. 12 -17

Drake, R.: Substance induced psychosis presages primary psychosis, 158th APA Annual meeting, Atlanta, 23. 5. 2005

Drake, R. - Brunette, M. In: Galanter M (ed) Recent developments in alkohosm: The consequencies of alkoholism. New York, NY, Plenum Press, 1998, s. 285 - 299

D Souza, C. - Cho, H. S. - Perry, E. B. - Krystal, J. H.: Cannabonoid "model" psychosis, dopamine-cannabinoid interactions and implications fof schizophrenia. In. Castrle, D., 2004

Fitzgerald, L. - Nestler, E.: MolecuIar and cellular adaptations in signal transduction pathways following etanol exposure. Clin Neurosci, 3, 1995, s. 165 - 173

First, M. B.: Does longitidinal-up improve diagnostic accurancy in dual diagnosis patients? 158th APA Annual meeting, Atlanta, 23. 5. 2005

Forgáčová, L. - Koníková, M.: Komorbidita duševných porúch - klinická realita alebo artefakt, VIII. Slov. psychiatrický zjazd, 18.-21. jún 2008, Trnava, Alkohol Drog Záv, 2008, supI. 1, s. 16

220


Garaj, V. - Garajová, E.: Akútne "drogové" stavy a prvá epizóda psychózy, Alkohol Drog Záv, 44, 2009, 1, s. 13 - 22

Gearon, J. - Bellack, A.: Sex differences in illness presentation, course, and level of functioning in substance-abusing schizophrenia patients. Schizophr Res, 25, 2000, 43, s. 65 - 70

Gemza, E.: Schizofreniformná kanabisová psychóza -kazuistika. Alkohol Drog Záv, 41,2006,2, s. 97 -104

George, T. - Ziedonis, D. - Feingold, A. - Pepper, W. - Satterburg, C. - Winkel, J. -Rounsaville, B. - Kosten, T.: Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry, 2000, 157, s. 1835 - 1842

Green, A. et al.: Current Drug Targets. CNS Neurol Disord, 2002,1, s. 129 -139 Green, A. - Canuso, C. - Brenner, M. - Wojcik, J.: Detection and management of co

morbidity in patients with schizophrenia. Psychiatr Clin North Am, 15,2003,26, s. 115 -139

Green, A. et al.: First epizode schizophrenia-related psychosis and substance use disorders: acute responce to olanzapín and haloperidol. Schizophr Res, 66, 2004, 2-3, s. 125 - 135

Green, A. - Brown, E.: Comorbid schizophrenia and substance abuse. J Clin Psychiatry, 67,2006,9,s. 908

Hambrecht M, Hafner H.: Substance abuse and the onset of schizophrenia. Biol Psychiatry, 1, 1996, 40, s. 1155 - 1163

Huber, G.: Psychiatrie. 5 Aufl. Stuttgard, New Zork, Schattauer V., 1994,776 s. Hutchison, K - Rutter, M. - Niaura, R. - Swift, R. - Pickworth, W. - Sobik, L.:

Olanzapine attenuates cue-elicited craving for tobacco. Psychopharmacology (BerI), 2004, 174, s. 407 - 413

Chambers, R. - Krystal, J. - Self, D.: A neurobiological basis for substance abuse comorbidity in schizophrenia. Biol Psychiatry, 15, 2001, 50, s. 71 - 83

Kavanagh, D. - Waghorn, G. - Jenner, L. - et al.: Demographic and clinical correlates of comorbid substance use disorders in psychosis: multivariate analyses froman epidemiological sample. Schizophrenia Research, 2004, 66, s. 115 - 124

Khantzian, E: The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence. Am J of Psychiatry, 1985, 142, s. 1259 - 1264

Kolibáš, E. - Novotný, V.: Alkoholizmus a drogové závislosti, Univerzita Komenského, Bratislava, 1996, s. 120

Koob, G.: Neural mechanisms of drug reinforcement. Annals of the New York Academy of Sciences, 1992, 28, s. 171 - 191

Kosten, T. et al.: Human therapeutic cocaine vaccine: safety and immunogenicity. Vaccine, 2002, 20, s. 1196 - 1204

Krystal, J. H.: The neurobiology of substance induced psychoses. 158 th AOPA Annual meeting, Atlanta, 23. 5. 2005

221


Leweke, F. M. - Gerth, C. W. - Klosterkotter, J.: Cannabis- associated psychosis, Current status of research. CNS Drugs, 18, 2004, 13, s. 895

Linszen, D. H. - Dingemans, P. M. - Lenior, M. E.: Cannabis abuse and the course of recent-onset schizophrenic disorders. Arch Gen Psychiatry 1994, 51, s. 273 -279

Littrell, K - Petty, R. - Hilligoss, N. - Peabody, C. - Johnson, C.: Olanzapine treatment for patients with schizophrenia and substance abuse. J Subst Abuse Treat, 2001, 21, s. 217 - 221

Loebl, T. - Angarita, G. - Pachas, G. - Huang, K - Lee, S. - Nino, J. - Logvinenko, T. - Culhane, M.: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of longacting risperidone in cocaine-dependent men. J Clin Psychiatry, 2008, 69, s. 480 -486

Maršálek, M.: Extrapyramídové polékové poruchy, In: Seifertová, D., Praško, J., Horáček, J., HoschI, C (Eds), Postupy v léčbií psychických poruch. Academia Medica Pragensis, Praha, 2008

Martinotti, G. - Di Nicola, M. - Janiri, L.: Efficacy and safety of aripiprazole in alcohol dependence. Am J Drug Alcohol Abuse, 2007, 33, s. 393 - 401

Mathalon, D. - Pfefferbaum, A. - Lim, K - Rosenbloom, M. - Sullivan, E.: Compounded brain volume deficits in schizophrenia-alcoholism comorbidity. Arch Gen Psychiatry, 2003, 60, s. 245 - 252

McEvoy, J. - Freudenreich, O. - Levin, E. - Rose, J.: Haloperidol increases smoking in patients with schizophrenia. Psychopharmacology (BerI), 1995, 119, s. 124 -126

Miovský, M.: Kvalitativní prístup a metody v psychologickém výzkumu. Vydání 1. Praha: Grada Publishing 2006, 332 s.

MKCH-IO (Medzinárodná klasifikácia chorôb-príručka), 10. revízia, Obzor Bratislava, 1993, 171 s.

Mueser KT et al.: Prevalence of substance abuse in schizophrenia: demographic and clinical correlates. Schizophrenia Bulletin, 1990, 16, s. 31 - 56

Novotný, V.: Kanabinoidy, psychózy a schizofrénia. ČS. Psychiatria, 99, 2003, 4, s. 203 - 206

Novotný, V. - André, 1. - Somošová, E.: Toxické psychózy. 1. časť - terminológia, výskyt, diagnostika. Alkohol Drog Záv, 40, 2005, 5, s. 283 - 298

Osher, F. - Kofoed, L.: Tretment of patients with psychiatric and psychoactive substance abuse disorders. Hospital and Community Psychiatry, 40, 1989, s. 1025 -1030

Palkovič, P. - Alexanderčíková, Z.: Kombinovaná diagnóza: závislosť od metamfetamínov a psychóza, 9. slovenská a 50. česko - slovenská AT konferencia, Revúčka - Pstružné, 8. - 10. október 2010, Alkohol Drog Záv, supI. 2, 2010, s. 19

Pristach, C. - Smith, C.: Self reported effects of alcohol use on symptoms of schizophrenia. Psychiatric Services, 1996,47, s. 421 - 423

222


Regier, D. A - Farmer, M. E. - Rae, D. S. - Locke, B. Z. - Keith, S. J. - Judd, L. L. - Godwinn, F. K: Comorbidity of Mental Disorders with Alkohol and Other Drug Abuse: Results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) Study. J of the Am Medical Association, 1990,264, s. 2511- 2518

Rohsenow, D. - Tidey, J. - Miranda, R. - McGeary, J. - Swift, R. - Hutchison, K -Sirota, A: Olanzapine reduces urge to smoke and nicotine withdrawal symptoms in community smokers. Exp Clin Psychopharmacol, 2008, 16, s. 215 - 222

Rubio, G. - Martínez, I. - Ponce, G. - Jiménez-Arriero, M. - López-Mu oz, F. - Alamo, C.: Long-acting injectable risperidone compared with zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse comorbidity. Can J Psychiatry, 2006, 51, s. 531 - 539

Sayers, S. - Campbell, E. - Kondrich, J. - Mann, S. - Cornish, J. - O 'Brien, C. -Caroff, S.: Cocaine abuse in schizophrenic patients treated with olanzapine versus haloperidol. J Nerv Ment Dis, 2005, 193, s. 379 - 386

Semple, D. - Mclntosh, A - Lawrie, S.: Cannabis as a risk factor for psychosis: systematic review, Journal of Psychopharmacology, 2005, 19, s. 187 - 194

Serper, M. - Alpert, M. - Trujillo, J.: Recent cocaine use decreases negative signs in acute schizophrenia: a case study over two consecutive. Archives of General Psychiatry, 1996, 55, s. 1 - 9

Schuckit, M. A: Drug and alcohol abuse. A clinical guide to doagnosis and treatment. 4th edition, Plenum, New York and London, 1995, s. 371

Smelson, D. - Losonczy, M. - Davis, C. - Kaune, M. - Williams, J. - Ziedonis, D.: Risperidone decreases craving and relapses in individuals with schizophrenia and cocaine dependence. Can J Psychiatry, 2002, 47, s. 671- 675

Smelson, D. - Ziedonis, D. - Williams, J. - Losonczy, M. - Williams, J. - Steinberg, M. - Kaune, M.: The efficacy of olanzapine for decreasing cue-elicited craving in individuals with schizophrenia and cocaine dependence: a preliminary report. J Clin Psychopharmacol, 2006, 26, s. 9 - 12

Smith, J. E. et al.: Cocaine increases extraneuronallevels of aspartate and glutamate in the nucleus accumbens. Brain Research, 2005, 683, s. 264 - 269

Soyka, M.: Substance misuse, psychiatric disorder and viole nt and disturbed behaviour. British J of Psychiatry, 2000, 176, s. 345 - 350

Tsuang, J. - Marder, S. - Han, A - Hsieh, W.: Olanzapine treatment for patients with schizophrenia and cocaine abuse. J Clin Psychiatry, 2002, 63, s. 1180 -1181

Van Os, J.: Is the party over? Evidence that cannabis is a causal risk factor for schizophrenia. 18th ECNP Congress, Amsterdam 2005

Verdoux, H. - Sorbara, F. - Gindre, C. - Swendsen, D. - van Os, J.: Cannabis and dimensions of psychosis in a non-clinical population of female subjects. Schizophr Res, 59, 2003,1, s. 77 - 84

223


Weiser, M. - Noy, s.: Interpreting the association between cannabis use and increased risk for schizophrenia. Dialogues Clin Neurosci, 2005, 7, s. 81 - 85

Williams, R. - Cohen, J.: Substanee use and misuse in psychiatrie wards. Psychiatrie Bulletin, 2000, 24, s. 43 - 46

Zimmet, S. et al.: Effects of clozapine on substanee use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a retrospective survey. Journal of Clinical Pharmacology, 2000, 20, s. 94 - 98

Do redakcie prišlo: 28. 7. 2011 Prijaté na publikáciu po recenzii: 10. 9. 2011

Adresa autora: MUDr. D. Krajčovičová, CSc., Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

224

Documents

ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI … · kôry mozgu v prefrontálnom kortexe a lobus temporalis anterior superior, zistiteľné pri MRI (Mathalon et al., 2003). Napriek tomu, že