1 FEJEZET

ALLERGIS BETEGSGEK: KZEGSZSGTANI KRDSMindenki ismer legalbb egy allergiban szenved egynt. A fejlett orszgokban az allergis megbetegedsek prevalencija az sszlakossg egyharmadt teszik ki, s ezltal a leggyakoribb krnikus betegsgek kz tartoznak. Az rintett szemlyek letmdja hossztvon befolysolt s ezltal a gazdasgi s szocilis kltsgek is magasak. A jelenkori gazdasgi elvrsok, melyek korltozni kvnjk az egszsggyi kiadsokat, egyre srgetbb teszik az egszsggyi ellts sznvonalnak s a haszon/kltsg arnynak a nvelst. Az egszsggyi elltsnak a krhzi szintrl az alapellts irnyba trtn eltoldsi tendencija nagymrtkben befolysolja az allergis megbetegedsek elltst is.

Terminolgiai krdsekJelenleg az allergia megnevezst gyakran hasznljk a tlrzkenysg szinonimjaknt s az immunrendszer fokozott vlaszreakcijt jelenti az antign tpus anyagokra ill. kls allergnekre, melyet gyakran az IgE medil. Br szemantikai szempontbl egy sor megbetegeds allergisnak tekinthet, sok orszgban mgsem az allergolgusok kezelik (pl. a fertz gensek ill. az autoallergnek okozta tlrzkenysg). Az allergolgia elssorban a kls, nem fertz tnyezk bellegzse, lenyelse ill. injektlsa ltal kivltott megbetegedsekkel foglalkozik: conjunctivitis, rhinitis, asthma, anaphylaxia, atpis s kontakt dermatitis, urticaria s angiooedema. Az atpia egyes egynek IgE kpzsre val genetikai hajlamt jelenti fggetlenl attl, hogy panaszmentesek-e vagy sem. Valamely egyn atpis sttust a kls krnyezetbl bellegzett allergnekre egy sor brteszttel llapthatjuk meg. Az atpis egynek a krnyezet kis mennyisg allergnjre tartsan fokozott IgE tpus antitestkpzssel vlaszolnak. Atpis megbetegedseknek tekintjk az: atpis dermatitist, conjunctivitist, rhinitist s az allergis asthmt. Sok esetben ezek trsultan fordulnak el. Az atpia s allergia nem szinonimk (1.1 tblzat). A rhinitis s az allergis asthma IgE-medilt atpis megbetegedsek, mg az atpis dermatitis az esetek nagy rszben IgE-trsult. Ms szval, a rhinitis s az allergis asthma allergis s atpis megbetegedsek, melyeknek a tneteit az allergnek jelenlte vltja ki, ezzel szemben az atpis dermatitis egy atpis megbetegeds, melyben a tneteket nem allergnek vltjk ki (esetleg slyosbtjk). A mh- s darzs mreg ill. az egyes gygyszerek IgE ltal medilt anaphylaxija allergis, de nem atpis, a krnyezet allergnjeivel szembeni tesztek ltalban negativak. 1

1.1. tblzat. Atpia / allergia viszonya (magyarzat a szvegben)Atpia Atpis dermatitis Allergis asthma Allergis rhinoconjunctivitis Gygyszerallergia Mh- s darzsmreg anaphylaxia Kontakt dermatitis Urticaria / krnikus angiooedema Gygyszer ill. lelmiszer intolerancia Orrpolip (*) sejtes tpus tlrzkenysg + + + Allergia +/+ + +/+ + (*) -

Gyermekeknl a krnikus rhinitisek s az asthma 80%-t, felntteknl csak 30%-t okozza allergia. Az urticaria ill. az orrpolip rendszerint nem allergis eredet. Egyes betegek intolerancit mutatnak a nem-steroid gyulladscskkentkkel szemben (pl. aszpirin) s ez kifejezett rhinorrhoea, slyos asthms krzis, urticaria, angiooedema s anaphylaxis sokk formjban nyilvnulhat meg. Ezekben az allergit utnz esetekben, az allergia helyett az intolerancia megnevezst hasznljuk, mivel ezen reakcik alapjul nem szolgl sem immunvlasz, sem rkletes hajlam, s gy nem-allergis, nem-atpis betegsgeknek tekintjk ket.

Allergolgia a gyakorlatbanAz allergolgusok s ms szakorvosok (csaldorvosok, gyermekgygyszok, belgygyszok, brgygyszok, tdgygyszok, fl-orr-ggszek, szemszek, foglalkozsi betegsgekkel foglalkoz szakorvosok stb.) fel kell mrjk az esetleges allergis mechanizmus szerept szmos izolltan vagy trsultan jelentkez szem-, orr-, td-, br-, emsztrendszeri- vagy szisztms tnet esetn. (1.1. bra) Az allergia fontos szerepet tlt be sok asthms betegnl, de szerepe az urticariban elenysz. A szezonlis rhinoconjunctivitis mindig allergis eredet. A perennilis rhinitis esetn az allergn az esetek tbbsgben a hzipor atktl szrmazik, de sok krnikus rhinitis nem allergis eredet. A gygyszer- ill. tel-rzkeny egyneknl az esetek tbbsgben az allergia nem bizonythat. Ugyanakkor, az allergia mrtke idben mdosulhat, pl. az atpis dermatitis esetn az allergis tnyezk jval kifejezettebbek gyermekkorban, mint felnttkorban. A tnetek allergis vagy nem allergis termszetnek eldntsben fontos valsznsgi tnyez az letkor, amelynl ezek jelentkeznek (1.2. bra). A tlrzkenysgi mechanizmusoknak a tnetek kivltsban jtszott szerept eldnteni hivatott szakember az allergolgus. Dntsnek hatsa van a beteg letminsgre, a betegsg prognzisra s nem utols sorban a kezels

2

kltsgeire. Az allergolgus kivizsglja s kezeli azon betegek nagytbbsgt, akiknek tnetei a valdi allergis megbetegedseket utnozzk, de akiknl a specifikus IgE-medilt mechanizmusok vagy ms specifikus immunmechanizmusok nem bizonythatak.

A

s t h r

m

a

G y g y s z e m e l l k h a t s o k A in l e l m t o l e L L E

R R G

h

in I A

it is

i s z e r r a n c i a C o n j u D e r m a t i t i s s u r t ic a r i a

c t iv i t i s

1.1. bra: Az allergia szerepe egyes megbetegedsekben

Ezen, pseudoallergisnak nevezett reakcik megjelenhetnek fogkony egyneknl jd tartalm radiolgiai kontrasztanyagok, bizonyos gygyszerek ill. lelmiszer adalkok alkalmazsa esetn.

T A U H A A V A N K

t

p p

l i

lk o s r ia d i t a i i m i - a o s l le d s s d

z e / e a a t o r r h r g e r n a

s i r m n a g n g

a a

l le

r g

i a

t it i s io g io e a it i s o o d e e e d d m e e m m a a a

r t i c a e l le l le a r e r g r g

i o o m i n it i s s a C a

s t h r h i n i r m

s o r g m n

l le e o

s t h

m

a

t a k t

t it i s s e G c s S m e r d F l e y e r e k ln I dt t s

3

1.2. bra: Allergis s nem-allergis betegsgek incidencija az letkor fggvnyben

Allergis megbetegedsek epidemiolgijaAz eurpai orszgok tbbsgben az allergis megbetegedsek az sszlakossg 1530%-t rintik, kirdemelve ezltal a 20. szzad jrvnya" titulust. Ez a szzalk olyan epidemiolgiai tanulmnyok eredmnye, amelyek krdvek adatait, brtesztek eredmnyeit s IgE meghatrozst hasznltak fel. Kiterjedt populcin vgzett tanulmnyok az allergis rhinitis (szezonlis s perennilis) prevalencijt az sszlakossg 20%-ra becslik, de az orvoshoz fordulk arnya csak 2%. Az allergis asthma prevalencija 2,5 -10%. Az utbbi vtizedben a gyermekkori asthma prevalencija megktszerezdtt. Az atpis dermatitis prevalencija megkzeltleg 10%. 7 ves kor alatt a kumulatv incidencia drmaian ntt. Utlag, ezen gyermekek 10-20 %-nl alakul ki az asthma. A kontakt dermatitis prevalencija 1%, aggasztan n a nikkel irnti rzkenysg. Az allergis megbetegedsek prevalencijnak nvekedsi oka ismeretlen maradt. A befolysol tnyezk a modern letmdhoz kapcsoldnak: atkkkal val rintkezs fokozdsa (a laksok jobb szigetelse, a nedvessg nvekedse s a szellzs cskkense), a laksban l llatok (kutya, macska) fehrjivel val rintkezs; jobb higiniai viszonyok (!), dohnyzs, levegszennyezds (zon, Diesel rszecskk, NO2, SO2), a csecsemk anyatejes tpllsnak lervidlse s a tehntej korai bevezetse. sszehasonlt tanulmnyok, melyeket szak-Amerikban, NyugatEurpban, kzepesen alacsony jvedelm orszgokban s az egyestett Nmetorszgban vgeztek, azt bizonytjk, hogy a gyengbb gazdasgiszocilis krlmnyek kztt, lelmezsi hinyossgok illetve fokozott fertzsi veszlynek kitett szemlyek krben az allergis betegsgek prevalencija kisebb, mint a fejlett orszgokban. Ltezik egy sejtes prhuzam ennek az epidemiolgiai lltsnak a htterben: a Th1 lymphocytkbl felszabadul citokinek szintje magas a gyakori fertzsek s parazits megbetegedsek ltal rintett populciban, ezzel szemben a Th2 lymphocytkbl felszabadulk fokozottak a magasabb atpis incidencij populciban. Ezen adatok azt sugalljk, hogy az allergit a jlt okozza, s ha ez a hipotzis igaz, akkor a profilaxis nagyon nehz lesz.

Az allergis megbetegedsek kialakulsaAz atpis betegsgek kialakulst meghatroz tnyezk: genetikai hajlam, az allergnekkel s ms jrulkos tnyezkkel val rintkezs, melyek elsegtik a szenzibilizlds folyamatt. Az atpira val hajlam ltalban, az egyes szervek rintettsge s a betegsg slyossga rkldik. gy az atpis betegsg kockzata nagyobb azon szlk gyermekeinl, akik slyos atpis dermatitisben s asthmban 4

szenvednek, szemben a polinzisos szlk gyermekeivel. A potencilis allergnek pl. tehntej s tojs korai bevezetse a csecsemk trendjbe fokozza az atpis dermatitis kockzatt. Az inhalatv allergnekkel val korai rintkezs a gyermekkori asthma f oka. Pl. a magas atka koncentrcinak kitett gyermekek 5-10-szer nagyobb kockzatot mutatnak az rzkenysg s az asthma kialakulsra. Egyre tbbet hallani arrl, hogy a cigarettafst, a fz- ill. ftklyhk ltal kibocsjtott gzak ill. a levegszennyezds szerepet jtszannak az rzkenysg kialakulsban ill. az allergis megbetegedsek prevalencijnak nvekedsben. Ez a megkzelts egyelre spekulatv jelleg.

Atpis megbetegedsek megelzseEgyelre az atpia irnti genetikai hajlam nem mdosthat. A megelzsi stratgik hrom szinten zajlanak: elsdleges megelzs: a tnetmentes, de fokozott kockzat gyermekekre vonatkozik; msodlagos megelzs: a korai tnetekkel rendelkezkkel foglalkozik; harmadlagos megelzs: a krnikus betegeket clozza meg a munkakptelensg megelzsre ill. az letminsg javtsa rdekben. Elsdleges megelzs: (primr profilaxis) Az rzkenysg kialakulsnak kockzata s az allergis betegsg megnyilvnulsa fgg a beteg hajlamtl, melyet a csaldi anamnzis derthet ki. Igy azon gyermekek, akiknl mindkt szl manifeszt atpis megbetegedsben szenved, 50 %-os kockzattal mutatnak tneteket serdlkorig; ez a kockzat 25%-ra cskken, ha csak az egyik szl atpis. Teljesen negatv csaldi anamnzis mellett az atpis betegsg kialakulsnak kockzata 10%. Szigor elsdleges megelzsi lpseket csak azon csecsemk ignyelnek, akiknl mindkt szl atpis ill. csak az egyik szenved slyos atpis megbetegedsben. Az let els hnapjai a legfontosabbak az allergis szenzibilizci szempontjbl, ezrt a megelzsi programok btartsa fontos elssorban az els 6 hnapban, de lehetleg minl tovbb. Az atpis dermatitis megelzse szempontjbl nincsenek klnleges ajnlsok a terhes anya trendjt tekintve, de a szoptats alatt a tehntej, hal, tojs s difogyaszts elkerlse cskkenti a csecsem lelmiszer rzkenysgnek kockzatt. A szoptats vdelmet nyjt az atpis dermatitis ill. az lelmiszer allergia kialakulsval szemben. A fokozott kockzat csecsemk esetn az els 4-6 hnapban kizrlag anyatejes tplls s a szilrd tpllk bevezetsnek ksleltetse ajnlott. Szksg esetn az anyatejet hipoallergn tejksztmnyekkel egszthetjk ki. Tulajdonkppen a 6 hnapig tart szoptats minden csecsemnek ajnlott, figyelembe vve, hogy negatv csaldi anamnzis mellett is 10%-ban kialakulhatnak atpis betegsgek. Az inhalatv allergnekkel szembeni expozci cskkentse (atkktl, kutytl,

5

macsktl, konyhai rovaroktl, pensztl szrmaznak) megelzi a korai szenzibilizldst s cskkenti az allergis lgzsi tnetek prevalencijt. Ajnlott az aeroallergnek kikszblse mr a szlets eltt s ennek folytatsa egsz gyermekkorban. A hlszoba berendezse az allergn koncentrcit minimlisra kell cskkentse. Az llatokat nhny hnappal a gyermek szletse eltt el kell tvoltani a laksbl, cskkenteni kell a nedvessget, a btorzatot s a porfogkat minimlisra kell cskkenteni, a tollal tlttt prnkat szintetikus anyaggal tltttekkel kell kicserlni, a prnk, paplanok, matrac huzata cipzras, vzhatlan kell legyen, az gynemt hetente ki kell fzni (>85C) s gyakran kell porszvzni. A pollenallergia kockzata magasabb s slyosabb azon gyermekeknl, akik a pollen-idszakban vagy kzvetlenl azt megelzen szlettek. Ez a megllapts nem konkretizldott megelzsi stratgikban. A cigarettzs abbahagysa valamint a cigarettafst kerlse a terhes n ill. a gyermek ltal cskkenti a szenzibilizlds, a wheezing s a lgti fertzsek kockzatt. Msodlagos megelzs. A krnyezeti allergnek cskkentse s a cigarettafst teljes elkerlse a legfontosabb msodlagos megelzsi teendk. A rhinitis s asthma tneteinek megjelense megelzhet a cromoglycat, nedocromil s loklis corticosteroidok rendszeres szedsvel. Jelenleg az egyetlen specifikus msodlagos megelzsi lehetsg az allergn-oltsos immunterpia, amely elssorban a mh- s darzsmreg allergia, a szezonlis s peren nilis allergis rhinitis s a dnten allergis eredet asthma esetn eredmnyes. ltalban a preventv hats tbb mint 5 vvel a kezels befejezse utn is fennll. Harmadlagos megelzs. Mivel az allergis lgti s brbetegsgek magas hnyada krnicizldik, a szekundr psziho-szocilis gondok megjelensnek kockzata magas. A psziholgiai tmogats s az nkezelsi tanfolyamok kifejezetten hasznosak fleg a gyermekek esetben.

Szervezsi krdsek allergis megbetegedsekbenRomniban az allergolgia nll szaktudomny. Rendkvl fontos az allergolginak a ktelez egyetemi oktatsba val bevezetse. Tmogatni kell az ltalnos orvosok allergolgiai kpzst a jobb diagnzis s kezels rdekben, mert az allergis betegek elsdleges elltst k biztostjk. Az allergolgiai trsasgok s szervezetek a tudomnyos tancskozsok, az lland egyetem utni oktats megszervezse rvn biztostjk a tovbbkpzst s a kutatsi eredmnyek ismertetst. Fontos ugyanakkor az allergolgus szakorvosok kompetencijnak elklntse az alapelltsban s ms szakgakban dolgozktl. A non-guvernamentlis szervezetek aktv szerepet kell vllaljanak olyan oktatsi programok, tborozsok, az allergis gyermekek s szleik, az iskolai, ill. vodai oktat szemlyzet szmra szervezett tanfolyamok rvn, melyek bvtik az allergis betegsgekkel kapcsolatos ismereteket. Az allergis betegek szmra

6

szervezett sport programok, tancsadsi telefonvonalak, szrlapok, jsgcikkek, vides bemutatk, internet, rdis s televzis msorok mind szles oktatsi lehetsgeket rejtenek magukban, melyeket azonban nlunk mg kevsb alkalmaznak.

Gazdasgi-szocilis kltsgekBr az allergis megbetegedsek okozta mortalits kicsi, a betegsg vtizedekig val elhzdsa jelentsen nveli a kzegszsggyi kltsgeket gy kzvetlen (krhzi ellts, srgssgi ellts, orvosi felgyelet, szllts, diagnosztizls, gygyszeres s egyb kezels) mint kzvetett (munkakptelensgi napok, invalidits, betegnyugdjazs, iskolbl val hinyzs, letminsg cskkense, allergnek kiiktatsra fordtott kltsgek) mdon. Az Eurpai Uniban az allergis betegsgekhez kapcsold kzvetlen kiadsok vente 10 millird ECU-re, mg a kzvetett kiadsok 19 millird ECU-re becslhetk. Ezek 70%-a az asthmval kapcsolatos kiads. Legnagyobb a krhzi ellts okozta kltsg, ennek cskkentse a csaldorvosok munkja rvn trtnhet. Jelenleg a megelzs ill. az orvosok s betegek lland oktatsa a leghatkonyabb mdszerek az allergis betegsgek prevalencijnak cskkentsben.

7

2 FEJEZET

AZ ALLERGIA SEJT- S MOLEKULRIS ALAPJAIMlyrehat immunolgiai vagy gnsebszeti felfedezsek ismerete nlkl is megfelel kezelsben rszesthetik rhinitises, asthms vagy ms allergis megbetegedsben szenved betegeiket. Ezen fejezet clja az utbbi vtizedek azon molekulris biolgiai s immunolgiai vvmnyainak ismertetse, melyek az allergis betegsgek alapjul szolglnak. Megknnytik az ezekkel kapcsolatos fejlds megrtst.

Az immunrendszer rendellenessgei

szerepe

s

mkdsi

Az immunrendszer szerepe az l szervezetek sajt (self) s idegen (nonself) struktrinak megklnbztetse. Az egyn sajt gnjei ltal termelt makromolekulitl eltr struktrk felismerse elengedhetetlen kpessg brmely faj fennmaradsa szempontjbl. A fejlds sorn, a bakterilis fertzsek vezettek az immunrendszer jelenlegi formjnak kialakulshoz. Az embernl, az immunrendszer mkdsi rendellenessgei klnbz klinikai megbetegedsekhez vezethetnek: az enyhe atpis betegsgtl az immundeficiencia szindrmig ill. az autoimmun megbetegedsekig. (2.1 bra) A klinikai gyakorlatban fontos az immunvdelem (fertzssel szemben) s az immunolgiai betegsg (hiperszenzibilits s autoimmun betegsg) megklnbztetse.

r t a

l m

a

t la

n

a

n

t i gT

nn y s g

l r z k e

F

e r t z s

I m

m

u

n h

i

nA y u

t o i m

u n

i t

s

N

o

n - s e

l f S e l f A u t o a n t ig n

2.1.bra: A hiperszenzibilits, immundeficiencia s autoimmunits, mint az immunrendszer mkdsi zavara. Az els kt esetben az immunvlasz fokozott ill. gyenge. Az autoimmunits oka a sajt struktrk felismersnek kptelensge. (Roitt I. szerint, mdostva, 1993)

8

Hiperszenzibilitsi reakcik osztlyozsaA hiperszenzibilits azon megbetegedsekre jellemz, melyekben a tlzott vagy nem megfelel immunvlasz gyulladst s sejtpusztulst eredmnyez. Gell s Coombs 4 hiperszenzibilitsi reakci tpust r le, melyek a gyakorlatban gyakran sszefondnak (2.2. bra). Az els 3 tpust antitestek, mg a 4.-ket fleg a T lymphocytk s a macrofgok mediljk. I.-es tpus vagy azonnali hiperszenzibilitsi reakci: E tpus immunoglobulin (IgE) medilja. A mastocyta s bazophil felsznn rgzlt IgE-hez kapcsold allergn hatsra e sejtek degranulldnak, ami hisztamin s ms meditorok felszabadulshoz vezet. A klinikai reakci, pl. az anaphylaxia, a rhinitis vagy az asthma tnetei nhny percen bell jelentkeznek, ezrt az I-es tpus reakcit azonnali reakcinak is nevezzk. A T lymphocytk s a mastocytk ltal az akut reakci kvetkezmnyeknt felszabadtott citokinek okozzk az eozinophil gyulladst. II-es tpus vagy citotoxikus hiperszenzibilits: a sejtekhez tapad antign s a kering IgG ill. IgM tpus antitestek kapcsoldsa rvn jn ltre, melyet fagocitzis, majd a komplementum-kaszkd aktivldsa s az antignhez kapcsoldott sejtek lzise vagy a K tpus lymphocytk citotoxikus hatsa kvet. Ilyen reakcik a poszttranszfuzionlis balesetek s a gygyszerek okozta hemoliticus anaemia. III-as tpus hiperszenzibilits vagy az immunkomplex betegsg: akkor jelentkezik, ha a kering antign s az IgG tpus antitest nagy mennyisg immunkomplexet kpez vagy, ha ezek kirlse a reticuloendothelialis rendszeren t nem megfelel temben trtnik. Aktivldik a komplementum, s az immunkomplexek lerakdsi helyre vonzott neutrophilek hatsra helyi gyullads alakul ki, amely klinikailag szrumbetegsg formjban nyilvnul meg.

A I g E

ll e

r g

n

F e l le a n t i g C l s e jtC it o li s is

t i n

M M a s t o c y t a

e p n

d i t o r o k r e f o r m l tA n e o f o r m C o m t p lC o m p le

t i t el e m

s te n tC

l s e j tm e d i l t li s is

m

e

n t -

I mC

mo m

u

n

k oe n

mt

p

l e

x e

k

A

n

t ig

n T

p l e m

MN e u t r o p h i l

e

d

i

t o A m

r o

k p h o k i n e k

k t i v L ly t m a c r o f a g

S

z

v e

t

2.2. bra: A ngy hiperszenzibilits tpus brzolsa Gell s Coombs szerint.

9

IV-es tpus, ksi, sejtmedilt hiperszenzibilits akkor jelentkezik, ha a macrofagok ltal megkttt antign nem tud kirlni. Ugyanazon antignnel trtn ismtelt rintkezst kveten az adott antignre szenzibilizlt T lymphocytk lymphokineket szabadtanak fel, melyek egy sor gyulladsos vlaszreakcit medilnak. A tnetek 24-48 rval az antign expozicit kveten jelentkeznek. Ilyen reakci ll a transzplant-kilkds, a kontakt allergis dermatitis, a tuberculin-reakci htterben.

Azonnali hiperszenzibilitsAz I-es tpus vagy azonnali hiperszenzibilits az az allergis reakci, amely rviddel az antignnel ami nmagban nem kros s allergnnek nevezzk val rintkezst kveten jelentkezik. Az allergia, mint fogalom a szervezet mdosult reaktivitst jelenti, melyet 1906-ban von Pirquet vezetett be. Kezdetben az immunvlasz tpustl fggetlenl alkalmaztk. Az utbbi idben az allergia az I-es tpus hiperreaktivits szinonimjaknt hasznlt. Ez a reakci a mastocytk degranulcijt jelenti az IgE-nek az allergnnel val ismtelt rintkezst kveten. Az azonnali hiperszenzibilits klinikai megnyilvnulsait okoz immunolgiai esemnyek sorrendben a kvetkezk: az allergnnel val els kapcsolat; allergn-specifikus IgE szintzis; specifikus IgE kapcsoldsa a mastocyta s bazophil membrnjhoz; allergnnel val ismtelt rintkezs; az allergn kapcsoldsa a mastocyta s bazophil felsznn tallhat specifikus IgE-hez; aktv meditorok felszabadulsa a szenzibilizlt mastocytkbl s ezen meditorok hatsa a klnbz szervekre. (2.3 bra) Ezt a gyors vlaszt a neutrophilek s eozinophilek megjelense kveti, melyek a ksi allergis reakcirt felelsek.

S

e

n

s i b

i l i z c i A l l e r g

P n

r o

v o

k

c i

K

l s

k

r n

y e

z e

t

S C P A

u

b

m

u

c o

s a

M T h B I g E M a s t o

i Kt o l n y - a - r c y t a - d e d

i r n o i kk a i m e g i l v n u l s o k s t h m a h i n i t i s e r m a t i t i s

2.3. bra: Az azonnali hiperszenzibilitsi reakci mechanizmusnak lpsei. (CPA antign prezentl sejt, Th - T helper lymphocyta, B - B lymphocyta).

Az allergn prezentlsa10

Egy idegen makromolekula a szervezetbe behatolva antignknt viselkedik s aktivlja az immunrendszert kizrlag magval- vagy egy epitpnak nevezett rszvel szemben. Ahhoz, hogy az allergnt a lymphocyta felismerje, szksges annak prezentlsa egy antign prezentl sejt ltal (CPA). A kltakar s a lgutak szintjn a legfontosabb CPA-k a Langerhans sejtek, melyek megktik az antignt s peptid lncokra daraboljk, melyek felismerhetk a lymphocytk ltal. Az antignnek a CPA ltali feldolgozst kveten vagy a T lymphocytk stimullsa vagy a B lymphocytk ltali antitest kpzs kvetkezik be. A lymphocytk a regionlis nyirokcsomkban aktivldnak.

Sejt- receptorok s lymphocyta tpusokAz antigneket a lymphocyta sejthrtyjnak felletn elhelyezked receptorok ismerik fel. Minden receptornak megfelel egy CD szm, amely ugyanakkor a klnbz sejttpusok azonostsra is szolgl. A T lymphocytk tbbsge kt alpopulcihoz tartozik, melyeket kt felszni antign: CD4 s CD8 jellemez. A CD4 tpus T lymphocytkat T helpereknek (Th) nevezzk, mert f szerepk az immunvlasz megszervezse az antignnel kapcsolatos informciknak az antignt prezentl sejtektl (CPA, macrofagok) a B lymphocytkhoz vagy T vgrahajt sejtekhez val tovbbtsa ltal. A CD8 tpus T lymphocytk vgrehajt szerepet jtszanak a sejt-medilt citotoxikus reakciban s az immunoglobulinok termelsnek szuprimlsban, ezrt szupresszoroknak is nevezik ket (Ts). A sejt receptor komplementer egy fehrje molekulval kapcsoldsi fehrje.

Az azonnali immunvlasz szablyozsaAz antignjeikkel kapcsolatba nem lp lymphocytkat naiv lymphocytknak nevezzk. Az antign stimullst kveten a naiv B lymphocytk plasmocytkk alakulnak s beindul az antitest szintzis. A T lymphocytk stimullsa ezek aktv T sejtekk val talakulst s a citokin kivlaszts beindulst eredmnyezi. A Th lymphocytk s az ltaluk termelt citokinek szablyozzk a teljes immunvlaszt: fontos szerepk van mind az IgE szintzisben, mind pedig az IgE-medilt allergis reakciban rsztvev gyullads sejtek toborzsban s aktivlsban. (2.4 bra) A citokinek szolubilis fehrje molekulk, melyeket egy olyan sejt termel, mely mdostja ms sejtek viselkedst s tulajdonsgait. Egyes citokinek az interleukin (IL17), msok a colony stimulating factor (pl. GM-CSF), az interferon (INF) s a tumor nekrzis faktor (TNF) elnevezst viselik. Egyes citokinek rendkvl fontos szerepet jtszanak az azonnali hiperszenzibilitsi reakciban: az IL-3 stimullja az eozinophilek s mastocytk prekurzorainak prolifercijt; az IL-4 a B lymphocytkra hatva induklja az gynevezett IgE-izotpikus kommutcit s az IgE szintzist; az IL - 5 az eozinophilek nvekedsi s differencildsi faktora. 11

Az allergis betegsgekben dnt szereppel rendelkez citokineket a Th2 lymphocytk, a mastocytk, az eozinophilek, az epitelilis sejtek, de ms tpus sejtek is termelik.

T A C l le P A r g AH

hI I

1I F N -

I F

-

N

-

L

n

A

l le

r g

n

A

T

h

2

B FI L I L I L - 3I L - 9 - 4I L - 1 3 - 5G M - C S

E

o

z in

o

p

h

i l

I g

E M a l l aN N

n t ig n p e p t i d

s t o d A

c y t a s m e dAI

CF

MGA Z

y uO

i

t o

r a

in

aI

k

f e

ls z

L K I R S E

R K E C A I K C

2.4. bra: Citokinek szerepe a T, B lymphocytk, mastocytk s eozinophilek funkciinak szablyozsban az allergis gyullads folyamatban (CPA- antign prezentl sejt; HLA-II II-es tpus major hisztokompatibilitsi antign; FCM mastocyta nvekedsi faktor, - gtls, + stimulls)

A Th1 s Th2 lymphocytk ms-ms citokin-profillal rendelkeznek. A Th1 lymphocytkat preferencilisan a bakterilis antignek, mg a Th2 lymphocytkat az allergnek s a parazitris antignek stimulljk. A Th1 lymphocytk IL-2-t s INF--t, mg a Th2 lymphocytk IL-4, IL-5 (de IL-10 s IL-13-t is) termelnek. Mindkt T lymphocyta alpopulci termel IL-3-t s GM-SCF-t. Mg a Th1 lymphocytk citokinjei dnten ksi hiperszenzibilitst s IgG termelst eredmnyeznek, addig a Th2 citokinjei IgE szintzist s hipereozinophilit induklnak. A termelt citokinek klnbzsgbl addan a Th1 s Th2 lymphocytk klcsnsen szuprimljk egymst. (2.5 bra)

12

2.5. bra: Allergnekre adott immunvlasz

13

IgE szintziseAz IgE szintzis csak fogkony egyneknl s csak bizonyos antignek (T-dependens) hatsra indukldik. A termszetes allergnek tbbsgnek molekulatmege 10 - 20 kD kztt vltozik. Az allergn-specifikus IgE szintzise szksgess teszi a macrofagok, T lymphocytk s B lymphocytk aktv egyttmkdst. Kezdetben egy allergnnel szembeni specifikus IgE szintzise a Th2 lymphocytktl s az IL-4-tl fgg. Mivel a Th1 lymphocytk ltal termelt INF- antagonizlhatja ezt a folyamatot, az aktivlt Th2 s Th1 lymphocytk arnya dnt tnyez az IgE termels szablyozsban. A nylkahrtykkal (lgutak, tpcsatorna vagy kthrtya) vagy kltakarval kapcsolatba lp allergnt a macrofagok feldolgozzk s prezentljk a Th2 lymphocytknak, majd a B lymphocytk plasmocytkk alakulnak, amelyek az allergn specifikus IgE-t termelik s kivlasztjk. A helyileg termelt IgE elszr a helyi mastocytkhoz, mg a keringsbe kerl IgE a kering bazophilek specifikus receptoraihoz ill. ms szvetek mastocytihoz kapcsoldik. Br az IgE szrum koncentrcija nagyon kicsi s szrum felezsi ideje csak nhny nap, a mastocytk szenzibilizlt llapotban maradnak nhny htig vagy hnapig azltal, hogy az IgE molekula Fc rsze a magas affinits FcR1 receptorokhoz kapcsoldik. (2.6 bra) Az alacsony affinits FcR2 receptorok ms sejtek felsznn vannak jelen, de szerepk az allergis reakciban nem tisztzott. Az IgE s a receptorok elsdleges szerkezete ismert.

F

a

b K n n y l n c

N F c

e

h

z

l

n

c

2.6. bra: IgE vzlatos szerkezete (Fab- az antignt megkt rsz, Fc az FcR receptorokhoz kapcsold rsz)

A mastocyta s bazophil aktivlsaA mastocytk s bazophilek az elsk az IgE medilt hiperszenzibilitsi reakciban. Minden mastocythoz 5000-500000, klnbz antign specificits IgE molekula kapcsoldhat s ezltal nagyszm, klnbz allergnnel lphet kapcsolatba. A mastocyta aktivldshoz egy allergn kt epitpjnak kt fixlt IgE molekulhoz val kapcsoldsa szksges. A mastocytk s bazophilek legfontosabb szerkezeti sajtossgt a nagyszm granulum kpviseli, mely a gyulladsban s az azonnali hiperszenzibilitsi reakciban

14

szerepet jtsz kmiai meditorokat tartalmazza. A mastocytk s bazophilek prekurzorai a csontvelben termeldnek a citokinek hatsra s a vrkerings tjn a csontvelbl a szvetekbe jutnak. A mastocyta egy perivaszkulrisan, elssorban a br, lgutak s tpcsatorna szintjn elhelyezked sejt. Kt tpus mastocyta ltezik: ktszveti (triptzt s chimzt is tartalmaz) s nylkahrtyai (csak triptzt tartalmaz) A triptz a lguti hiperreaktivitsban, mg a chimz a nyk tltermelsben jtszik szerepet. Mindkt protez bontja a vasoaktv intestinlis fehrjt (VIP), mely egy bronchodilattor hats meditor. A bazophilt "kering mastocytnak" tekintjk, melynek szerepe van a szisztms allergis reakcik kialakulsban. Az allergnek a mastocytk s bazophilek aktivlshoz s degranulcijhoz vezetnek az FcR1 receptorokhoz kapcsold IgE-vel val klcsnhats folytn. A degranulci s a meditorok felszabadulsa nemimmunolgiai tnyezk hatsra is trtnhet: pl. krnyezet hmrskletnek hirtelen vltozsa, a komplementum kaszkd aktivldsa, gygyszerek, biolgiailag aktv anyagok stb., melyek szerepet jtszanak a nem allergis orrpolip, asthma, rhinitis s urticaria patogenzisben.

A meditorok felszabadulsaA mastocytkbl s bazophilekbl felszabadul meditorok ktflk: preformlt s az endoplasmatikus granulumokban trolt (pl. hisztamin) ill. a sejthrtya lipidjeibl szintetizltak. Minden meditor sokrt szveti hatssal rendelkezik, de a hatsuk sorrendje s slya az allergis megbetegedsek patogenzisben mg nem teljesen tisztzott. A hisztamint a lisosomk troljk s exocitzis rvn szabadul fel. Az idegsejtvgzdseket stimull, a simaizom sszehzdst s a vrerek permeabilitsnak nvekedst eredmnyez hatsa 1-2 percen bell megjelenik s kb. 10 percig tart, mert a hisztaminz gyorsan semlegesti. A hisztamin hatst kzvetlenl a receptorok szintjn fejti ki. A brben klasszikus papula-erythema reakcit vlt ki, az orr szintjn pruritust, rhinorrhoeat s orrdugulst okoz, bellegzse bronchospazmust indukl, a tpcsatorna szintjn hipermotilitst eredmnyez, ami hasmens s klika formjban nyilvnul meg. Anaphylaxis sokkban a szrum hisztamin magas koncentrcija az rfal simaizomzatnak elernyedse kvetkeztben a vrnyoms zuhanst eredmnyezi. Mindezen hatsokat a H1 receptorok mediljk. A H2 receptorok ltal medilt hatsok: a gyomornedv szekrcijnak, a nyelcs sszehzdsnak fokozdsa, az rfal permeabilitsnak nvekedse, nyktermels s pruritus. A hisztamin percutan beadst kvet papula-erythema reakci gtlshoz a H1 s H2 receptorokat egyarnt gtl gygyszerek kombinlt adagolsra van szksg. Ms, az allergis reakciban fontos szerepet jtsz s a mastocytk degranulcija sorn felszabadul preformlt meditorok a: chimz, triptz, eozinophilek s neutrophilek kemotaktikus faktorai. A triptz aktivlja a 15

komplementum C3 frakcijt. A C3a t anaphyilatoxinnak nevezzk s degranulcit indukl hatsa van. A neoformlt meditorok a sejthrtya lipidjeibl kpzdnek, melyek a foszfolipz A2 hatsra arachidonsavv alakulnak t. Az arachidonsav metabolizcija kt ton trtnhet: a prostaglandinok (PG) s tromboxn A2 kpzdst eredmnyez cikloxigenz t s a leucotrienek (LT) kpzdshez vezet lipoxigenz t. A legfontosabb lipid-meditorok a leucotrienek (LTB4, LTC4, LTD4 s LTE4), PGD2, tromboxn s thrombocyta aktivl faktor (PAF). A hisztamintl eltren szintzisk nemcsak a mastocyta ill. bazophil szintjn trtnik, hanem brmely sejtmaggal rendelkez sejt szintjn belertve az eozinophileket is valamely sejthrtyt krost hats kvetkeztben. A lipid-meditorok hatsra simaizom sszehzds, nyktermels, rpermeabilits fokozds, thrombocyta, neutrophil s eozinophil odavndorls s aktivlds jn ltre. Az LTC4, D4, E4 s PAF hrgkre s/vagy brre gyakorolt hatsa megkzeltleg 1000-szer kifejezettebb, mint a hisztamin. A lipidmeditorok szveti hatsaikat mind allergis, mind nem allergis mechanizmusok rvn fejtik ki, f szerepet jtszva fleg a leucotrienek az asthma patogenzisben.

Az eozinophil szerepeAz eozinophil a csontvelben termeldik a Th2 lymphocytk ltal termelt citokinek (GM-CSF, IL-3 s IL-5) hatsra. A vrben felezsi ideje rvidebb egy napnl. Normlis krlmnyek kztt az egszsges szvetek szintjn az eozinophil koncentrci kicsi s lettartama nhny nap. Az allergis megbetegedsekben szveti koncentrcija, lettartama jelentsen n, kinetikja pedig jelentsen romlik. A szveti eozinophilia alapjul szolgl mechanizmus nagyon bonyolult s mg nem teljesen tisztzott. Az eozinophil a kemotaktikus faktorok hatsra a kapillrisokbl a szvetekbe vndorol. Ez a folyamat az endothelium s a leucocyta adhzis molekulk aktivlst kveten mehet vgbe, melyeknek igen fontos szerepk van a kzvetlen sejtkztti kapcsolatban. A kering eozinophil forog, a szelektinek hatsra az endothlium sejtekhez tapad, majd az ICAM-1 s VCAM-1 hatsra a hajszlr endothlium sejtjei kztt "tprseldik" s vgl az integrinek hatsra a szvetek fele vndorol. A szvetekben az eozinophil aktivldik s az intracitoplazmatikus granulumokban trolt (fleg major bzikus protein MBP s eosinophil cationic protein ECP) meditorokat s lipid meditorokat vlaszt ki, melyek toxikus hatsak a hrgk- s az orrnylkahrtyra.

A korai s ksi vlaszAz aktivlt mastocytkbl felszabadul meditorok ketts hatsak.

16

Kzvetlenl kivlasztsukat kveten egy sor szveti vltozst okoznak (vasodilatci, paraszimpatikus idegek ingerlse, simaizom sszehzds, nyktermels stimullsa), melyek a klinikai tnetekrt felelsek. A meditorok tbbsge azonban kemotaktikus (migrcit elsegt) s egyes gyullads-sejteket aktivl hatssal is rendelkezik. Bizonyos id elteltvel a reakci helyn megjelennek az eozinophilek s neutrophilek, melyek aktivlsa olyan anyagok felszabadulshoz vezet, melyek sejtpusztulst okoznak ugyanakkor kemotaktikus ill. immunmodultor hatssal rendelkeznek. Kvetkezskppen n a macrofagok s mastocytk szma s aktivldsi foka, megjelennek a B s T lymphocytk s megteremtdnek a felttelek nemcsak a gyullads krnicizldsa, de a Th2-IgE tpus immunvlasz megersdsre is. Az allergnnel trtn provokci egyszer modellt jelent a gyullads s az allergis betegsgek fiziopatolgijnak tanulmnyozsra. Az azonnali vlaszreakci nhny percen bell kezddik s egy rt tart. A ksi vlasz az expozicit kveten 4-6 rval jelentkezik s egy j stimulus hinyban maximum 24 rig tart. (2.7 bra)A l le r g n + I g E

A

ll e

r g

i

s

r e

a

k c i

K

o r a r e a

i a l le k c i

r g

i

s

A

n e m - s p e c i f ik u s K s i a l le r e a k t i v i t s r e a k c i n v e k e d s e

r g

i

s

N e m - a l le r g i s s t i m u l u s o k r a j e l e n t k e z t n e t e k ( ir it l a n y a g o k , e f f o r t , s t b . )

2.7. bra: Az allergis asthma s rhinitis lland tneteinek megjelenst s fennmaradst magyarz hipotzis

A korai vlaszreakci a mastocyta degranulcijnak tulajdonthat. A br szintjn a korai vlasz pruritus s papula-erythema formjban jelentkezik, melyeket a H1-antihisztaminikumok szinte teljes mrtkben gtolnak, bizonytva ezltal a hisztamin szerept. A hrgk szintjn simaizom sszehzds jelentkezik, mely megelzhet s helyrellthat 2- agonistk alkalmazsval s rszben leucotrien antagonistk ill. H1- antihisztaminikumok ltal is. A tsszgst, vzszer rhinorrhoeat s orrdugulst vltoz mrtkben gtoljk a H1- antihisztaminikumok, melyek azonban teljes mrtkben gtoljk a szem szintjn kialakul pruritust s kthrtya hipermit. 17

A ksi vlaszreakci sorn Th2 lymphocytk, eozinophilek s ms sejtek halmozdnak fel s aktivldnak, melyek a citokinek, meditorok s citotoxikus fehrjk felszabadtsa rvn szerepet jtszanak a gyulladsos reakci kialakulsban. A corticosteroidok hatsosan gtoljk a ksi reakcit brmely szvet szintjn. A korai vlaszt a hrgkben rendszerint a ksi kveti. A tdfunkcis grbe jellemzen bifzisos. A ksi vlaszreakci jobb modellt kpez a krnikus asthma fiziopatolgijnak tanulmnyozsban, mint a korai vlasz, mivel a hrgk reaktivitsnak fokozdsval trsul.

Genetikai prediszpoziciA magas csaldi incidencival rendelkez megbetegedsek, mint amilyenek az allergis betegsgek is, nem kvetik a klasszikus mendeli genetikai modellt (autoszomlis dominns vagy recesszv, X kromoszmhoz kttt), gy tartjk, hogy multifaktorilis eredetek, genetikai s krnyezeti sszetevkkel. Tbb, egymssal klcsnhatsban lv gn vesz rszt a kialakulsukban. Pillanatnyilag a 11-es kromoszmn azonostottk az atpira hajlamost locust, de bonyolult kutatsok szksgesek az allergis betegsgekben szerepet jtsz genetikai anomlik termszetnek pontos meghatrozshoz.

A kutatstl a klinikai orvoslsigAz immunrendszer, melynek szerepe a szervezet vdelme krnyezetvel szemben, lland fejldsen ment keresztl a vdelem s npusztts kztt ingadozva. Izollt hibi, melyek nagyszm klinikai tnetben nyilvnultak meg, lehetv tettk azon sejtes s molekulris mechanizmusok tanulmnyozst, melyek az immunrendszert irnytjk. Ezen mechanizmusok tisztzsa j immunolgiai modellek megjelenst eredmnyezte. Vrhatan, a nem tl tvoli jvben ezen vvmnyok az oltsok tkletestst, az autoimmun betegsgek, az immundefficiencia s allergik kezelsnek javtst s a gnterpia bevezetst fogjk eredmnyezni.

18

3 FEJEZET

ALLERGNEKltalnos jellemzkAz allergnek antignek, melyek bellegzse, lenyelse vagy injektlsa IgE tpus antitest termelst vlt ki. ltalban fehrjk vagy glikoproteinek s csak ritkn poliszaharidok vagy kis molekulatmeg anyagok (pl. egyes gygyszerek). Tbbsgk molekulatmege 20-40 kD (kilodalton), a hatrrtkek 5 kD (immunogenitsi) s 60 kD (penetrabilitsi) kztt mozog. Az allergizl termkek immunokmiai vizsglatai nagyszm allergnt azonostottak. Egyesek kisszm beteget szenzibilizlnak (minor allergnek), msok a betegek tbbsgben specifikus IgE immunvlaszt vltanak ki (major allergnek). Egy allergn tbb epitppal rendelkezik (antign determinnsok), amelyek kismret polipeptid rszecskk. A klnbz allergnek epitpjaira vagy egy azonos allergn klnbz epitpjra adott vlasz betegenknt vltoz. Egyes allergnek pl. a fflk pollenjei hasonlsgot mutatnak, ezzel magyarzhat a keresztrzkenysg kialakulsa. Az allergnnek a mastocytk s bazophilek felsznn tallhat specifikus IgE-hez val kapcsoldst kveten meditorok szabadulnak fel s ezt az allergis betegsgek tneteinek megjelense kveti (azonnali hiperszenzibilitsi vagy I-es tpus reakci Gell s Coombs szerint). Klinikailag az allergis reakcik (I-es tpus) tbbsgt pollenek, hzipor atkk, pensz sprk, llati eredet hmsejtek, gygyszerek, mh- s darzsmreg ill. lelmiszerek vltjk ki. Az inhalatv allergnek (fleg a pollenek) nagy fldrajzi vltozatossgot mutatnak, ezrt az orvosnak ismernie kell a krnyezetben leggyakrabban elfordulkat, de ugyanakkor figyelembe kell vennie az allergis egynek egyre nagyobb fldrajzi mobilitst is.

PollenekA klnbz pollenek hmivarsejtek, melyeket csak a magvas nvnyek termelnek. Az allergis tneteket a szl ltal pollenizlt nvnyek vltjk ki, melyek nagy mennyisg, kis mret (1-50 m) pollent szabadtanak fel, gyakran lakott terletek kzelben. A rovarok ltal pollenizlt nvnyek (sznes virgok pl. krizntm) kis mennyisg, nagy mret pollent termelnek s gy a tnetek csak a nvny kzvetlen kzelben jelentkeznek. A klnbz pollenek sajtos, mikroszkppal meghatrozhat- elklnthet szerkezetek. A mrskelt gvn, melyhez haznk is tartozik, a fk tavasszal, a fflk nyron (pl. parlagf) mg a gyomnvnyek a nyr vgn (augusztusszeptember) pollenizlnak. Jelents fldrajzi klnbsgek lteznek az

19

allergit okoz pollentermel nvnyek eloszlsban.

3.1. bra: Fpollen (20 m), elektronmikroszkpos kp

Romniban a polinzis legfontosabb kivlt tnyezje a fflk pollenje, mivel ennek nagy rsze kifejezett keresztrzkenysget mutat. A szl, a pollent tbb tz kilomterre szllthatja, a pollen koncentrci alacsonyabb a hideg, ess napokon. A pollenszemcsk viszonylag nagy mretek, ezrt nagyrszk fennakad az orr szintjn. A szezonlis allergis asthma csak abban az esetben jelentkezik, ha a pollenszemcsk mrete 10 m alatti s gy thaladhatnak az orr szrberendezsn.

F

k

F f l k

p r i M i s j u s l

J l i uA s u

g u s S z zt u s t e m e p

b e r

3.2. bra: Egyes pollentpusok megkzelt szezonlis eloszlsa

A hziporatkk (Dermatophagoides)A hzipor egy sszetett biolgiai anyag, amely atkkat, emberi s llati szrt s hmpikkelyeket, tollt, gombkat, textilszlakat, lelmiszer maradkokat, rovar detritusokat, szervetlen anyagokat stb. tartalmaz. A hzipor f allergn forrst az atkk kpezik (Dermatophagoides pteronyssimus s Dermatophagoides farinae), melyek 0,3 mm hosszsg, mikroszkopikus artropdk, s a levl emberi hmpikkelyekkel tpllkoznak. Az atka koncentrci maximlis az gyban (prna, matrac) s krnyezetben (sznyeg, krpitozott btorok, ruhanem, fggnyk, 20

kismret trgyak). A f allergneket az atkk rlke tartalmazza, ezek mretei 10-40 m s a levegbe porszvzs ill. az gy rendezse sorn kerlnek. Az atkk allergnjeivel szembeni expozici elssorban jszaka trtnik a szennyezett gynemvel val rintkezs kvetkeztben.

3.3. bra: Dermatophagoides pteronissimus, a laksban elfordul allergnek legfontosabb forrsa (mikroszkpos kp)

Mivel az ember letnek egyharmadt gyban tlti, a krnikus allergn expozici a lgtak hiperreaktivitsnak nvekedshez vezet s szenzibilizlt egyneknl kivlthatja az asthma ill. a rhinitis tneteit. A szemtnetek megjelense valszntlen ugyanis a kthrtya expozicija rvid, mivel a szem alvs kzben zrva van. Az atkk nedves (70-80%-os relatv pratartalom) s 20 C fltti hmrskleten intenzven szaporodnak. Ilyen, a szaporodsukhoz idelis mikroklmt biztost az gy. Koncentrcijuk maximlis jlius-augusztusban s minimlis tlen. Az atkk magas morbiditst okoznak. Olyan vdkeken ahol magas a relatv pratartalom az asthms gyermekek s fiatalok 80%-a pozitv brprbval rendelkezik az atkkkal szemben. Az sszpopulci 5-10%-ban manifeszt allergis megbetegeds, mg 5-20 %-ban tnetmentes genetikai prediszpozici (atpis hajlam) van jelen.

GombkA pensz, leszt megnevezsek mind a gombkra vonatkoznak, melyek merev fal, klorofill nlkli, a kls krnyezet nvnyi vagy llati eredet glucidjaitl fgg eukarita nvnyek. Az allergnek mind a sprkban, mind a miclium rszekben megtallhatk s a termszetben leggyakrabban elfordul aeroallergnek. Tllskhz a gombk magas pratartalmat s 10 C fltti kls hmrskletet ignyelnek. Fontos kolgiai szereppel rendelkeznek azltal, hogy a szerves hulladkokat humussz alaktjk. Nagyszm, a szl ltal nagy tvolsgra elszlltott sprt termelnek. A kls krnyezetben elfordul legfontosabb gombk az Alternaria s 21

Cladosporium, melyek optimlisan fejldnek tavasztl ks szig. Tlen dormandokk vlnak, de a rvid, meleg idszakokban is gyorsan nvekednek. A Penicillium s Aspergillus a laksokban is jl fejldnek. A nedves laksok, nem szellztetett frdszobk, prst berendezsek elsegtik nvekedsket. A kenyr-, sajt-, sr-, bor- s gygyszerzemekben (antibiotikumok, steroidok) a gombk kifejezett foglalkozsi expozicit kpviselnek. A penszgomba-allergia diagnzisa nehz, mivel a sprk mindentt jelen vannak, a kolniik ltalban lthatatlanok, fajaik szma tbb szz s mindenik ms allergn molekulkat termel. A brtesztek gyengn korelllnak a klinikai tnetekkel. Emellett immunvlaszt s klnbz betegsgeket okozhatnak. Kis mennyisg belgzse esetn a gombk IgE- (asthma, rhinitis), nagy mennyisgben IgG termelst vltanak ki (allergis bronchopulmonris aspergillzis - forrs a hrgkben, extrinsic allergis alveolitis - kls krnyezetbl inhallt).

llati eredet aeroallergnekForrsukat a faggymirigyek vladka, a hml epitheliumsejtek, a vizelettel, nyllal vagy szklettel kirl szrumfehrjk kpezik. Mivel a szr s a toll nem vzoldkonyak, allergnknt nem fontosak. A szenzibilizlt egyneknl a macska s kutya allergnek drmai tneteket vltanak ki. Az allergis asthms/rhinitises egynek 20-30%-a pozitv anamnzissel s tesztekkel rendelkezik ezen allergnekkel szemben. Az sszpopulci (nem szelektlt) megkzeltleg 5%-a rendelkezik pozitv brprbkkal. Ezt az arnyt a laksokban tartott llatok szmnak nvekedse magyarzza. Az allergnek nem fajspecifikusak. ltalban a macska allergnjei slyosabb allergit okoznak, mint a kuty. Az allergnek a ruhzat rvn bejuthatnak az llatokkal nem rendelkez egynek laksba is. A l fehrjivel szembeni allergia vesztett fontossgbl, de a lovagls hobbynak divatoss vlsval gyakorisga ismt emelkedik. A rgcslk (egr, patkny, tengerimalac, hrcsg, nyl) vizelete allergn forrs, mely a velk kapcsolatban ll szemlyek 20%-t szenzibilizlhatja. Sok laksban a rgcslk hzillatknt, fleg a gyermekek ltal igen szeretett s becslt lakk. A hzicstnyok az alacsony gazdasgi-szocilis sznvonal vrosi kzssgek fontos allergn forrsai. A kirtsukra tett ksrletek mindmig eredmnytelenek bizonyultak. Oldhatatlansga folytn a toll nem allergn jelleg a betegek s orvosok eltletei ellenre. Az gynevezett toll okozta allergia elssorban a prnkban tallhat tollt szennyez atkknak tulajdonthat. A szrnyasrlknek masszvan kitett tenysztk magas kockzattal rendelkeznek az asthma (IgE medilt) ill. extrinsic allergis alveolitis (Ig G medilt)

22

kialakulsra. Daphnia ("vzibolha"), egy artropda, az akvriumi halak etetsre gyakran hasznlt szraz tpllk ugyanakkor kedvez tptalaj a hziatkk szaporodshoz.

Hymenoptera mrgekA mh s a darzs a hymenopterk csaldjba tartoznak. Mrgk egy kis molekulatmeg vasoaktv anyag s fehrjk keverke. Csak az utbbiak allergnek, mg az alkotelemek tbbsge enzim (foszfolipz, hialuronidz s savas foszfatz). A mhmreg ezek mellett melitint, mg a darzsmreg 5-s antignt is tartalmaz, melyek allergn jellegek. A szenzibilizci ltalban vagy a mh vagy a darzsmreggel szemben alakul ki.

Foglalkozsi allergnekA foglalkozsi szenzibilizci a termelsi folyamat valamely anyagnak val expozici kvetkezmnye. A kivlt tnyezk lehetnek teljes allergnek (llati fehrjk, gyapott, liszt, enzimek stb.), kismolekulatmeg, haptnknt (penicillin, platinask, izociantok, trimelitikus anhidrid, egyes gygyszerek) vagy nemimmunolgiai mechanizmusok (colofonium) rvn hat kmiai anyagok. Egyes gzak (formaldehid, SO2, NO2, ammnia, stb.) egyszer irritnsokknt viselkednek. Az lelmiszer- s terpis allergnekkel a 14.-ik s 15.-ik fejezetben foglalkozunk.

23

4 FEJEZET

ALLERGIS MEGBETEGEDSEK DIAGNZISAA conjunctivitis, rhinitis, asthma, eczema, urticaria s angiooedema allergis eredetek is lehetnek, ezrt a gyakorl orvos els feladata megllaptani, hogy a tneteket a Gell-Coombs fle I-es tpus hiperszenzibilizcis reakci okozza-e vagy sem. Ha allergis mechanizmust gyantunk, az anamnzist ki kell egszteni az allergn(ek) azonostsval is. A diagnzis a tnetek tpusa, idben s trben val korelllsa valamint a specifikus IgE jelenltnek kimutatsa rvn trtnik.

KrtrtnetAz allergolgiai anamnzis hasonl a ms betegsgek esetn felvettel, klns figyelmet szentelve a tnetek s allergnek tr- s idbeli kapcsolatnak. A korellci ok-okozati s nem asszociatv kell legyen, vagyis a tnetek csakis az allergnnel val rintkezst kveten jelenjenek meg. Egyes esetekben a relevns informci knnyen megszerezhet, de ltalban az allergolgiai anamnzis idt s alapossgot ignyel. Az anamnzis nemcsak a diagnzis fellltshoz, de az azt igazol tesztek kivlasztshoz s kifejezett rzkenysg esetn ezek kockzatnak megllaptshoz is fontos. Minden, felteheten allergis tnetet mutat beteg esetn tisztzni kell: a tnetek megjelensnek pillanatt a nap, ht, v folyamn, gyakorisgukat s idtartamukat a megjelens helyt (otthon, munkahelyen vagy mshol) a beteg mono- vagy pluriszimptomatikus-e (az allergis eredet valsznbb, ha tbb tnet trsul; egy izollt tnet, pl. orrduguls jelenlte ms diagnzisra utal) a tnetek szimmetrikus megjelense (egyoldali tnetek nem-allergis eredetre utalnak) atpis megbetegedsek jelenlte a csaldi vagy szemlyes anamnzisben gygyszerek hatsa (egyes gygyszerek hasonl tneteket vlthatnak ki, mg az antihisztaminikum, bronchodilattor vagy steroid hatsra jelentkez javuls az ex juvantibus diagnzis kritriumknt szolgltatnak) a tnetek lland vagy intermittl jellegt (az allergis tnetek gyakran idszakosak) A csaldorvos felllthat egy valsznsgi diagnzist s elkezdheti a gygyszeres kezelst, de az allergnek azonostsa s a specifikus kezels bevezetse szigoran az allergolgus feladatkre. Minden lehetsges allergis tnet esetn szksges konzultlni vele. Mivel az asthma egy

24

potencilisan hallos kimenetel betegsg, az asthms betegek nagytbbsge teljes szakorvosi kivizsglst ignyel. Az anamnzis gyakran szuggesztv az allergn azonostsban. Jellemzen a pollen allergia szezonlis, tavasszal s nyron jelentkezik. A pensz allergia perennilis (egsz vben jelen van) szezonlis fellngolsokkal fleg a magas pratartalm helyeken (pince, hambr, tejcsarnok, raktr, frd stb.) Nha a bellegzett gombkra szenzibilizlt egynek tnetei megjelenhetnek olyan lelmiszerek fogyasztst kveten, amelyek fermentlshoz penszgombkat hasznltak (bor, sajt, sr). A hzipor atka (Dermatophagoides) okozta allergia tnetei perennilisak, fokozdhatnak rgi laksokban, gy rendezsnl, takarts sorn. A hzillatok okozta tnetek szintn perennilisak, de slyosabbak; ltvnyosan enyhlnek lakson kvl s slyosbodnak a hzillatokkal rendelkez laksokban ill. a velk val kzvetlen rintkezs sorn. A tneteknek a munkahelyen val fokozdsa ill. a szabadsg s htvge alatti enyhlse a foglalkozsi allergnekre jellemz. A teljes felmrs rdekben tisztzni kell a beteg letkort a tnetek megjelensnek pillanatban, gyermek- s serdlkori egszsgi llapott, a tnetek vltozst az vek, vtizedek sorn, a lakhely vltoztatsnak hatst, a munkahely termszett. Dnt jelentsg a tnetek heti ill. szezonlis vltozsa, mg a napszaki vltozsok jelentsge kicsi. Fontos azon helyek azonostsa, ahol a panaszok rendszeresen megjelennek vagy enyhlnek pl. tnetek mdosulsa lakscsert kveten, intenzitsbeli klnbsg lakson bell s kvl, szabadsg alatt, krhzban, rokonok s bartok laksban stb. A betegsg slyossga, melyet a tnetek gyakorisga s idtartama (rk, napok, hetek) hatroz meg, a krhzi beutalsi napok szma s az letveszly dntik el a kezels agresszivitsnak mrtkt s teszik lehetv hatkonysgnak kirtkelst.

Klinikai vizsglatKifejezett figyelmet kell szentelni az allergis betegsgek leggyakrabban rintett szervek: szem, orr, td s br vizsglatra. ltal

Allergolgiai brprbkAz esetek nagyrszben a brprbk elvgzse elgsges az anamnzis s a klinikai vizsglat kiegsztsre. Az j, bonyolult, specifikus IgE meghatrozsi laboratriumi eljrsok nem helyettestettk a brprbkat. sszeren kivlasztott esetekben, pontos anamnzist kveten a brprbk kiegszt informcikkal szolglnak. A pozitv eredmnyek lehetv teszik az allergnek kiiktatsra irnyul tevkenysg megkezdst ill. a specifikus immunterpia ajnlst. (antiallergis vakcinls) Az allergolgiai brprbk alapelve: az azonnali allergis reakci kislptk

25

reproduklsa a betegnek kis mennyisg allergnnel val szndkos rintkezst kveten. Ez egy indirekt mdszer a specifikus IgE kimutatsra, melyet knyelmi meggondolsbl a brn vgnek. A mdszer egyszer, gyors s olcs. A klinikai gyakorlatban kt tpus brprbt hasznlnak: percutan (prick) s intracutan. A karcolsos (scratch) mdszert mr nem alkalmazzk. Az intracutan prbt ltalban az alkarok hajlt felsznn ill. a hton vgzik s csak akkor, ha a prick teszt negatv vagy minimlis reakcit mutat. Az allergnre jelentkez reakcit sszehasonltjk egy pozitv (hiszatmin) s egy negatv (higt folyadk) kontrollal. Leolvassuk 15 perc utn trtnik. A ksi brszezibilits tesztelst (epicutan patch teszt), amely kontakt dermatitisben ajnlott, a 13. fejezetben trgyaljuk.

Prick mdszerA percutan szrs (prick) mdszer esetn allergn kivonatot tartalmaz cseppeket a brre visszk s rajtuk keresztl szrjuk meg a brt (nem vrz eljrs). A tesztet pozitvnak tekintjk, ha a papulla min. 3 milimter tmrj, negatv kontroll mellett. Mg a kismret reakci klinikai jelentsge alacsony, az "llbak" (pszeudopodk) jelenlte maximlis jelentsg. Az allergnek szma s tpusa az eset sajtossgtl fgg. ltalban, megfelel kivlaszts esetn kisszm (5-10 kztti) teszt elgsges informcit szolgltat.

4.1. bra: Prick teszt vzlata

A prick teszt elnye a tnetekkel val j korellci s a pozitv teszteknek a negatvaktl val pontos elklntse. Egy lsben tbb allergnre is elvgezhet, a szvdmnyek megjelensnek kockzata kicsi s az allergn kivonatok stabilak.

Intracutan (intradermicus) mdszerAz intracutan prbt akkor vgezzk, ha a prick teszt negatv vagy hatrrtk jelleg. A prick teszthez hasznlt allergn koncentrcinl alacsonyabb koncentrcij kivonatnak szigoran intradermikus injektlst jelenti. Szenzibilitsa nagyobb, de htrnya, hogy gyakori az lpozitv 26

reakci (specificitsa kisebb). A rossz elny/kockzat arny miatt az allergolgusok tbbsge mr nem hasznlja az lelmiszer allergnek esetn. Tl nagy szm, (10 fltti) egyidejleg pozitv intracutan teszt szisztms reakcit vlthat ki.

Tancsok, javaslatokA szisztms reakcik megjelensnek lehetsge miatt a tesztels pillanatban a beteg klinikailag tnetmentes kell legyen s az orvos jelenlte ill. az elssegly felszerels ktelez. A teszteket csak a dermografizmus kizrst kveten, elvltozs nlkli brfelleten vgezzk. A tesztelst megelzen az antihisztaminikum kezelst meg kell szaktani ezek kirlsi intervalluma fggvnyben: legtbb esetben legalbb 2 nappal elbb; terfenadin, hidroxizin, clorpromazin s triciklikus antidepresszvumok esetn minimlisan 5 nap; ketotifen esetn 4 ht, mg astemizol esetn 6 httel elbb. A brprbk kirtkelsre tbb mdszer ismeretes. Hagyomnyosan a brprba intenzitst a papulla s erythema tmrjnek egy 1+ s 4+ kztti skln val osztlyozsval rtkeljk. A reakcit egy tltsz ragtapasszal is mrhetjk a papulla s erythema kerletnek megjellsvel. A tvedsek elkerlse vgett az tmrket mm-ben mrjk. (4.1 tblzat)4.1. tblzat. Prick teszt kirtkelse Fokozat 0 1+ 2+ 3+ 4+ Papula (mm) 15 (vagy pseudopodalis) Erythema (mm) 05 0 10 5 10 > 10 > 20

A brprbk eredmnyeinek kirtkelseA brprbk kirtkelse megkveteli a krtrtnet pontos ismerett. Egy pozitv brprba bizonytja a specifikus IgE antitestek jelenltt a krdses allergnnel szemben, de nem bizonytja minden ktsget kizran , hogy az illet szemly allergis ill., hogy az adott allergnnel szemben valaha egy szignifikns klinikai megnyilvnulsa volt. A fiatalok 25%-a rendelkezik pozitv brprbkkal, de csak 10-15% -nl jelentkeznek tnetek (4. 2 bra) A tnetek megjelensnek kockzata arnyos a brprba mretvel.

27

lt a l n o s f ia t a l p o p u

l c i

A S

t

p

i p

s o k t o m a

( 2

5

% s

) e s e t e k ( 1 0 - 1 5 %

z im

t ik u

4.2. bra: Az allergnekre pozitv brprbk s a manifeszt allergis megbetegedsek prevalencija

A brprbk diagnosztikai rtkre vonatkozan megjegyezend, hogy inhalatv allergnekre pozitv prick teszt s szuggesztv anamnzis az adott allergnt a tnetek okaknt inkriminlhatja, mg egy negatv brprba s egy nemszuggesztv anamnzis nem allergis megbetegedsre utal. A diszkordns brprba s anamnzis nehezen rtkelhet. Negatv allergolgiai anamnzis s pozitv brprba esetn a beteget visszarendeljk a maximlis allergn expozici peridusban. Ha a beteg tnetmentes s nincsenek klinikai elvltozsok, a brprba eredmnyt nem vesszk figyelembe. Mg az inhalatv allergnek esetn a prick teszt s a tnetek kztt j az sszefggs, addig az lelmiszer allergnek esetn ez gyenge ( megkzeltleg 20%-os egybeess a ketts-vak provokcis teszttel sszehasonltva) A friss lelmiszerekkel vgzett prick teszt javtja a szenzibilitst. A mh- s darzsmreg kivonatok esetn az allergis tnetek jobban korelllnak a prick teszttel, mint az intradermikus tesztekkel. A foglalkozsi allergnek tbbsge nem alkalmas brprbk elvgzsre. Egyes foglalkozsi allergnek helyet kaptak a patch tesztek kztt a sejtes tpus reaktivits kimutatsra, mely hasznos a kontakt dermatitis etiolgijnak megllaptsban.

Provokcis tesztekA hrgk, az orr s a szem szintjn allergnekkel vgzett provokcis tesztek hasznosak lehetnek az allergis betegsgek patogenzisnek tanulmnyozsban, de nagyon ritkn ajnlottak diagnosztikai cllal. Ennek f oka a termszetes expozicitl val nagy eltrs. A hrgk provokcija hasznos lehet a foglalkozsi asthma diagnzisban. Az lelmiszer provokcis teszteket kt lpsben vgezzk. Nylt provokcival kezdjk, amely a leggyakrabban allergis reakcit kivlt lelmiszerek fogyasztst jelenti. Ha az eredmny negatv, az adott lelmiszer kihzhat a gyanstottak listjrl. A pozitv eredmnyt ellenrizni kell egy ketts-vak, placebo kontroll teszttel. Ez specilis felszerelst s viszonylag hossz idt ignyel.

Laboratriumi vizsglatok28

A laboratriumi vizsglatok nem patognmikusak az allergis betegsgekre, csak megerstik vagy cskkentik a krtrtnet ill. a klinikai vizsglat ltal sugallt okozati hipotziseket. Az allergolgiban viszonylag nagyszm laboratriumi vizsglat hasznlatos. Nagyrszk a brprbkkal analg (egy adott allergnnel szembeni specifikus IgE kimutatst szolglja). Sajnos, a forgalomban lev klnbz termkekkel vgzett tesztek eredmnyei nem sszehasonlthatak. A brprbkhoz hasonlan a laboratriumi vizsglatok eredmnyei is lehetnek lpozitvak, lnegatvak vagy rtkelhetetlenek. A brprbk kedveltebbek, mivel az eredmny azonnal rendelkezsnkre ll s a kltsg/haszon arny jobb. Az in vitro tesztek nagyrsze a radioalergoabsorbens (RAST) technikn alapszik. Azon betegek esetn ajnlottak: akik nem tudjk megszaktani az antihisztaminikum kezelst (amely gyengti vagy semlegesti a brprbt); az allergnekkel szemben kifejezett hiperszenzibilitst mutatnak (pl. penicillin, mh- vagy darzsmreg); kiterjedt brlzikkal vagy fokozott dermografizmussal rendelkeznek; azon 3-5 v alatti gyermekeknl, akiknl a prick teszt alacsony br reaktivitst mutat; azon betegeknl, akiknl az adrenalin ellenjavallt vagy nem szakthatjk meg a bta-blokkol kezelst. Az ssz-IgE normlis rtke szles hatrok kztt mozog s szignifikns tfedst mutat az atpis s nem atpis egynek kztt. Br az atpis dermatitissel s lgti tnetekkel rendelkez betegek ssz-IgE szintje magas, ennek rutinszer meghatrozsa nem ajnlott a specificits hinya s a magas kltsgek miatt. Az allergis betegsgekben az eozinophilek szma magas lehet. Az eozinophilia mrtke az rintett szervtl fgg. Minl voluminzusabb az rintett szerv, annl nagyobb lesz a csontvelbl a keringsbe vonzott eozinophilek szma, ezrt az eozinophilia kifejezettebb az asthms s atpis dermatitises betegek esetn, mint a rhinitisben. Asthmban az eozinophilia magval a betegsggel s nem az IgE medilt hiperszenzibilitssal fgg ssze. ltalban, az eozinophilia magasabb a nem-allergis asthmban, mint az allergisban. Az eozinophilek szma egyenesen arnyos az asthma slyossgval s ezrt hasznos mutat a kezels monitorizlsban, fleg ha corticosteroid kezelsre is szksg van. A szrum eosinophil cationic protein (ECP) meghatrozsa kiegszt informcikat szolgltat, mivel az eozinophil gyullads markere. A corticosteroid kezels cskkenti az eozinophilek szmt s elfedheti az alap eozinophilit. Az vr eozinophilija, fleg 15% fltt (50-90% -ig terjedhet) gyakori ms betegsgek esetn is: pl. parazitzisok, Hodgkin kr, periarteritis nodosa, Lffler szindrma, hipereozinophilis szindrma, brbetegsgek, gygyszerekkel szembeni hiperszenzibilitsi reakci, allergis bronchopulmonris aspergillzis, immundefficiencia szindrma (AIDS). Allergis megbetegedsekben a vladkok (conjunctiva, orr s hrgk) eozinophil szma dominlja a kenetet a tnetek jelenlte esetn. Az

29

interkurrens fertzsek tmeneti neutrophilit okoznak. Az irrelevns tesztek ajnlsa nem sszer. Ahhoz, hogy rtelmk legyen, minden teszt eredmnynek korelllnia kell a tnetekkel s a specifikus antign expozici kivltotta klinikai jelekkel. Egyetlen teszt sem helyettesti a klinikai mrlegelst, ezrt az anamnzis s a klinikai vizsglat maradnak az allergis megbetegedsek diagnzisnak alapjai.

30

5 FEJEZET

ALLERGIS BETEGSGEK IMMUNOLGIAI KEZELSEJelenleg 3 mdszer ltezik az allergis betegsgek kezelsre: 1. Allergn expozici ellenrzse 2. Gygyszeres kezels 3. Immunterpia allergn vakcinkkal Ez a fejezet azon kezelsi elveket trgyalja, amelyek befolysoljk az azonnali immunvlaszt. A gygyszeres kezels alapelveit az egyes allergis betegsgeket bemutat fejezetekben trgyaljuk.

Allergn expozici ellenrzseAz allergn expozici elkerlse esetn az allergn-antitest reakci nem megy vgbe, kvetkezskppen nem szabadulnak fel meditorok s citokinek s az allergis megbetegeds nem nyilvnul meg. Ezrt az allergis betegsgek leghatkonyabb kezelsi mdszere a beteg allergn expizicijnak cskkentse. Az a gondolat, hogy a gygyszeres kezels vagy az immunterpia helyettestheti az allergn expozici ellenrzst, hibs. A krnyezet inhalatv allergnjeinek ellenrzsre irnyul standard mdszerek minimlisra cskkentik a beteg laksban az allergn expozicit anlkl, hogy tlzottan befolysolnk a beteg letvitelt ill. anyagi ldozatokat kvetelnnek. A beteg s csaldja meg kell rtse, hogy az evikci elengedhetetlenl fontos a kezels sikere rdekben, ezrt a beteget s csaldjt oktatni kell, a mdszerek alkalmazst pedig, fleg a fellngolsok esetn, peridikusan ellenrizni.

Hzipor atka (Dermatophagoides)Az atkk allergnjeinek teljes elkerlse lehetetlen. Az evikcit szolgl eljrsokat fleg a hlszobban alkalmazzuk, ahol maximlis az atka koncentrci s az eltlttt id (megkzeltleg letnk 30%-a). Az atka expozici jelentsen cskkenthet, ha a tollprnkat szintetikus anyaggal tltttekkel helyettestjk, a prnkat, paplant, matracot atkkat tnem-ereszt huzattal vonjuk be, az gynemt 80-90 C-on mossuk, a sznyegeket sima felletekkel helyettestjk (linoleum, fa). A lehetsgekhez mrten, a hlszobai trgyak lemoshatak kell legyenek, a porfog trgyakat pedig (knyvek, krpitozott btorok) ktelez mdon el kell tvoltani. Mivel az atkk a nedves krnyezetet kedvelik, ezrt minden praforrst, belertve a virgokat is, mellzzk a laksban. A takartst peridikusan kell vgezni, gyakran (hetente) porszvzni a matracokat is. A takartst lehetleg a beteg tvolltben vgezzk. Ha a beteg kell 31

takartson, szksges egy sebszeti-, vagy egy elzleg megnedvestett, tbbrteg gzbl kszlt maszk hasznlata, amely az orrot s szjat szorosan elfedi. A benzil benzot por j atkart szer, melyet peridikusan kell hasznlni, de nem helyettesti a tbbi evikcis mdszert s kevsb hatsos, mint a specilis anyagbl kszlt huzat s gynem, a kltsgek pedig hossztvon hasonlak.

PenszgombkA pensz expozici cskkenthet a penszes sznval ill. felzott helyisgekkel val rintkezs elkerlsvel, a nedvessgtartalom cskkentsvel, a frdszobk, nedves konyhk s pinck gyakori takartsval s szellztetsvel. A pensz allergiban szenved betegeknek kerlni kell azon lelmiszerek s italok fogyasztst, melyek gyrtsnl penszgombkat hasznlnak (bor, sr, sajt).

Ms inhalatv allergnekA pollenek teljes elkerlse lehetetlen. A napstses, magas pollenkoncentrcis napokon ajnlott, hogy a beteg inkbb az pletek belsejben tartzkodjon. A laksok s autk lgkondicionl berendezsei a leveg hatkony szrst teszik lehetv. A macska ill. kutya allergnjeire rzkeny betegek tnetei enyhlnek az llatoknak a laksbl val eltvoltst kveten, br az allergnek mg nhny hnapig fennmaradnak. Az llati allergnek jelen lehetnek olyan laksokban is, ahol nincsenek llatok, az ezekkel kapcsolatba kerl szemlyek ruhja rvn. A hzicstny allergn koncentrcijnak cskkentse rdekben szigor higiniai szablyok btartsa ill. rovarl szerek hasznlata szksges, figyelve azonban arra, hogy ezek magas koncentrciban irritl hatsak. Az allergis lgti betegsgekben szenved egynek rendkvl rzkenyek az inhalatv irritl anyagokra. A dohnyzs, akr a passzv is, nagyon kros, fleg az atpis gyermekek esetn. Egyes tl ers szagok pl. fzs esetn jelentsen slyosbthatjk a tneteket. El kell kerlni, vagy csak a beteg hinyban kell hasznlni a szagtalantkat (test, laks), tisztt- s bltszereket, mosszereket, egyes szappanokat, parfmket s rovarrtszereket. A beteg laksn val felkeresse hasznos lehet az evikcis mdszerek btartsnak ellenrzsre, fleg a nehezen uralhat tnetekkel rendelkez betegek esetn.

Allergnekkel val vakcinlsAz allergnekkel val vakcinls, rgi nevn hiposzenzibilizls ill. specifikus

32

Immunterpia az allergis betegek tneteirt felels specifikus immunvlasz mdostsra tett ksrlet. Lnyege, olyan klinikailag relevns allergnek ismtelt adagolsa fokozatosan nvekv adagban, amelyre az egyn azonnali hiperszenzibilizcis reakcival vlaszol. Az allergnnel trtn vakcinls fokozza az egyn expozicival szembeni tolerancijt, de nem gygytja azt. Nem helyettesti az allergn evikcit; az allergn expozici ellenrzst egsz leten t folytatni kell. Felttelezik, hogy az allergnekkel val vakcinls kedvez hatsa a tnetekre ill. a gygyszerszksgletre a T sejtek vlasznak modullsa, a gtl IgG antitestek titernek nvekedse, a specifikus IgE tarts cskkense, az antiidiotpusos antitestek nvekedse, a mastocytk s bazophilek rzkenysgnek cskkense ltal jn ltre.

Az allergnekkel val vakcinls javallatai1. Specifikus IgE medilt hiperszenzibilits kezelse relevns allergnek esetn, ha pozitv prick teszt s konkordns anamnzis bizonytja 2. Slyos tnetek tbb mint 1-2 ve (kivve rovar mreg) 3. Nem kielgt eredmnyek a helyesen alkalmazott evikcit ill. gygyszeres kezelst kveten 4. Ha a beteg az albbi betegsgek valamelyikben szenved: szezonlis allergis rhinitis/asthma (pollen, pensz), mh- s/vagy darzsmregre jelentkez anaphylaxia, perennilis allergis rhinitis/asthma (Dermatophagoides pteronyssinus, macska-, kutya allergnek)

Alkalmazsi mdszerekA hagyomnyos mdszer esetn a standardizlt allergn oldatot subcutan adagoljuk. A sublingulis mdszer egy jabb, a klasszikushoz hasonl eredmnyeket ad mdszer, melyet a beteg laksn is alkalmazhatunk, sokkal knyelmesebb a betegnek s kevesebb ill. kevsb slyos mellkhatssal rendelkezik.

Alkalmazsi stratgikA kezdeti adagot az allergolgus llaptja meg az egyn szenzibilizldsi foknak fggvnyben, melyet az anamnzis s a brprba intenzitsa alapjn hatroz meg. A gyermek s a felntt adagok azonosak. Kezdetben a subcutan adott adagok fokozatosan nnek egy, az allergolgus ltal sszelltott protokollnak megfelelen. A kezdeti kezels lehet intenzv (30 percenknt alkalmazott, fokozatosan nvekv adagok) 1-2-szer hetente az antign ksztmnytl fggen. Fenntart adag az egyn ltal tolerlt, lland maximlis adag, melyet 4-6 hetente adagolunk (5.1 bra) Minden allergn vakcinlssal kezelt betegnek rendelkeznie kell egy egyni krlappal, amely tartalmazza az olts idpontjt, adagjt, az esetleges tnetekre ill. mellkhatsokra vonatkoz megjegyzseket. A kezelsi protokoll ksse egy olts kimaradsa - esetn az adagot

33

cskkenteni kell (az allergolgus ltal megllaptott stratgia szerint) s ha tllptk a 6 hetes intervallumot, biztonsgi meggondolsbl a vakcinlst jra kell kezdeni. Az adagok mdostsnak ezen elvei a kezdeti s a fenntart kezelsre egyarnt rvnyesek.

HatkonysgA pozitv tesztek kzl csak azokat az allergneket vlasztjuk ki, melyek legszorosabban korelllnak a tnetekkel, ellentkez esetben fennll egy jabb szenzibilizci kockzata. Az egyetlen allergnre szenzibilizlt betegek esetn a kezels eredmnyesebb, mint a tbb allergnre rzkenyek esetn. A legjobb eredmnyek az enyhe s kzpslyos rhinitises s/vagy asthms, 6 vnl idsebb gyermekek s a 35 vnl fiatalabb egynek ill. hymenoptera mregre jelentkez anaphylaxia esetn figyelhetk meg. A terpis hats jobb a rhinitises s mh- vagy darzsmreg anaphylaxis betegeknl, mint az asthmban szenvedknl.I n 7 n a p1 0 0 0 , 2 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 , 2 , 4 0 , 6 , 8 , 0 , 2 , 4 0 , 6 , 8 , 0 , 2 , 4 0 , 6 , 8 0 , 5 , 0 , 2 , 4 0 , 6 , 8 , 0 , 4 0 , 6 , 8 , 0

j e

k t 11

l 4, 0 1

s i

i n p

t e 21 , 0

r v a 81 , 0 1

l l u n, 0

m p1 , 0

n a, 0

a

3

-

5

v

A F1

L/ 1 0

A. 0

K0

O0 FN L0 1 / 1

A. 0 0

K0

O1 F N L1 / 1

A0 0

K

O 2 FN L1 / 1

A0

K

O 3 N F1

/ 1

L

A

K

O

N

J

F

L

A

K

O

N

5.1. bra: A depot allergn tartalm vakcink adagolsi smja.

Pollen allergia esetn az allergn vakcinls javallata a tnetek slyossgtl s a pollenizci idtartamtl fgg. sszeren kivlasztott esetekben a klinikai hatkonysg arnyos a dzissal, ezrt a perennilis adagols egyrtelmen hatsosabb a szezonlis (a legmagasabb pollenkoncentrci idszakban vgzett) vagy a szezon eltti (a pollenizci eltt vgzett s az alatt megszaktott) vakcinls esetn. Pollen allergis rhinitis esetn az allergn vakcinls elsvonalbeli kezelsi md lehet az asthma kialakulsnak megelzsre. Az allergn vakcinls nem javasolt azon asthms s rhinitises betegek esetn akiknl a nem allergis komponens ll eltrben, vagyis azon esetekben, amikor a tnetek fellngolsa nem egyrtelmen az allergn 34

expozicinak tulajdonthat, hanem nem allergis tnyezk pl. virzisok, krnikus sinusitis, vasomotoros rhinitis stb. okozza. Ilyen a helyzetben van az ids szemlyek tbbsge. A rgi "hzipor kivonatok" mr nem hasznltak heterogn sszettelk s magas nem relevns allergn tartalmuk miatt. A pensz-kivonatokkal vgzett Immunterpia hatkonysgt mg nem bizonytottk vglegesen. Az allergnekkel vgzett Immunterpia nem hatsos atpis dermatitis, lelmiszer allergia, urticaria/angiooedema, latex allergia esetn. Klinikailag a bakterilis kivonatok hatkonysga nem bizonytott, ezrt adagolsuk nem tmogatott.

35

EllenjavallatokAz allergnekkel val vakcinls ellenjavallt: slyos, tbbszrs szenzibilizci, tnetek fellngolsa (fleg asthma), egyidej bta-blokkol kezels, angina pectoris, friss miocardialis infarctus, nem kontrolllt hipertnia, vese-, szv-, mj-, s lgzsi elgtelensg, orvossal val kommunikls lehetetlensge (5 v alatti gyermekek, szellemi fogyatkosok, nem komplins szemlyek), immundefficiencik (agammaglobulinmik, kollagenzisok, immunoszupresszv kezels), rkos megbetegedsek esetn. Terhessgben csak a kezels elkezdse ellenjavallt; az Immunterpia folytatst esetenknt kell mrlegelni a kockzat/haszon arny figyelembevtelvel.

MellkhatsokA jelenlegi trvnykezs nem teszi lehetv, hogy az allergolgus szakorvoson kvl ms orvos allergnekkel trtn immunterpit javasoljon. Az allergolgus szakorvos, aki az immunoterpit javallja s kijelli azt a ms szakterleten dolgoz orvost, aki elvgzi azt, teljes felelssggel tartozik a terpia sorn fellp incidensek ill. balesetekrt. Az allergnekkel trtn vakcinlst csak az orvos jelenltben, kardiopulmonris jralesztsi lehetsgekkel rendelkez rendelben vgezhetik el. Az orvos figyelmesen el kell olvassa a termktjkoztatt s, ha brmilyen ktsge van, azonnal kapcsolatba kell lpnie az immunoterpit javall allergolgussal. A helyi reakci az injektls helyn megjelen induratio. Ha ennek tmrje meghaladja az 5 cm-t, a kvetkez adagot nem nvelhetjk, ha pedig 12 cm fltti vagy szisztms reakcik lpnek fel, srgsen rtesteni kell az allergolgust s addig is amg a beteg jelentkezik az allergolgusnl, a csaldorvos tneti kezelst alkalmaz. A szisztms reakcik: urticaria, angiooedema, rhinitises krzisek, asthma, glottis-oedema, hasi fjdalom s anaphylaxia. A szisztms reakcik 15 perccel ill. 6 rval, leggyakrabban 30 perccel az injektlst kveten jelentkeznek, ezrt szksges a beteg felgyelete legalbb 30 percig az oltst kveten. Egy kszenltben lev automata adrenalin fecskend (Ana-Pen) cskkenti a hall kockzatt a rendel elhagysa utn fellp slyos mellkhatsok esetn.

FigyelemAz allergnekkel val vakcinlst kizrlag az allergolgus javasolhatja s kezdheti el, hatrozza meg az adagokat, az adagols gyakorisgt, a kezels idtartamt ill. megszaktst. Az immunterpia megkezdse eltt a beteget rszletesen tjkoztatni kell a kezels elnyeirl s kockzatairl, s rsos beleeggyezst csatolni kell szemlyi krlapjhoz. A csaldorvos elvgezheti a kezelst, de megelzen fel kell legyen kszlve az

36

elsseglynyjtsra anaphylaxia esetn. Brmely incidens kapcsn az allergolgus jra kivizsglja a beteget s mdostja a kezelsi protokollt. A vakcinlst el kell halasztani lz, asthma fellngolsakor vagy ha a VEMS ill. PEF rtkek 20%-al cskkennek. Az injektlst megelzen ktelez az elz injektlst kvet helyi reakci mretre ill. az els 24 rban jelentkez tnetekre vonatkoz informlds. Elvileg az antihisztaminikummal vagy adrenalinnal trtn premedikci nem ajnlott, mert elfedheti a kvetkez adagnl fellp szisztms reakcit. Az injektlst kveten kerlni kell a fizikai megerltetst s a forr frdt, mert ezek fokozhatjk az allergn abszorbcit. Egy j ampulla megkezdsekor az adagot felre cskkentjk a vratlan reakcik elkerlse rdekben. A ksztmnyeket htszekrnyben troljuk, fagyasztsuk ill. a 8 C fltti hmrsklet krostja ket. Nyron a betegek rzkenyebbek a pollen kivonatokkal vgzett immunoterpival szemben, ezrt a pollenizci peridusban az adagokat cskkenteni kell.

Kezels idtartamaA vakcinls elkezdsekor nem lthat elre, kinl lesz hatsos az immunterpia (s milyen mrtkben) s kik azok, akiknl mellkhatsok fognak megjelenni (s ezek mennyire lesznek slyosak). A kedvez hats maximlis 1-2 v fenntart kezels utn. A kezels folytatst az eredmnyek alapjn dntjk el. Az immunterpia idtartama 3-5 v, de meghosszabthat azon betegeknl, akiknl megszaktst kveten a tnetek jra jelentkeznek. ltalban a kedvez hats a vakcinlst kvet 35 vre terjed ki. Lteznek olyan, kifejezetten szenzibilizlt betegek is, akiknl a mellkhatsok megjelense miatt nem rhet el a hatsos fenntart adag vagy szksgess vlik az immunterpia megszaktsa.

A kezels kudarcaA kezelst meg kell szaktani, ha 1-2 vi allergnnel vgzett Immunterpia utn a beteg nem rzkeli a tnetek enyhlst, az allergnekkel szembeni tolerancia nvekedst vagy a gygyszerszksglet cskkenst. Az Immunterpia hatstalansgnak okai lehetnek: a. allergn expozici nem megfelel ellenrzse b. valamely major allergn fel nem ismerse s a vakcinbl val hinya c. allergn vakcina aluladagolsa d. j allergnekre val szenzibilizci e. egyes nem allergis tneteknek tvesen allergisknt val rtkelse (pl. vasomotoros rhinitis allergisknt val rtkelse) f. a beteg nem relis elvrsai g. a beteg nem megfelel kompliancija

37

h. tlzott szenzibilizci, mely megakadlyozza a hatsos fenntart adag elrst (terpisnl kisebb dzis esetn ismtelten fellp anaphylaxis reakci) i. magnak az immunoterpinak a kudarca

38

A beteg nevelse s tmogatsaAz allergis betegsgek kezelsi sikere (pl. az asthm), az orvos, az pol szemlyzet, a beteg s a csald kztti szoros, hossztv egyttmkds nlkl nem valsthat meg. Az orvosok tudatban kell legyenek, hogy egy ilyen megkzelts szksgess teszi a betegsg s a beteg mindennapi lete, munkja, iskolai teljestmnye s anyagi gondjai kztti sszetett kapcsolat megrtst. Az utbbi vekben egyre tbb, betegek s orvosok szmra rt kiadvny jelent meg a kezelsi lehetsgekkel (fleg asthma) kapcsolatban.

39

6 FEJEZET

SZEMALLERGIAA cornea, az ells csarnok, a szemlencse s az vegtest nem rendelkeznek vr- s nyirokerekkel, ezzel magyarzhat, hogy a szemgoly nem reagl immunolgiailag. A cornet, amely kapcsolatban ll a kls krnyezettel a pislogs, knny s a kthrtya immunrendszere vdi.

Sclera Cornea

Conjunctiva bulbaris Conjunctiva tarsalis6.1. bra: Conjunctiva topogrfija (sagitalis metszet).

A conjunctiva idegen testekkel, krokozkkal s allergnekkel rintkezik. Mg a bulbris s tarsalis conjunctiva nagyszm mastocytt tartalmaz, a knnymirigyek keveset, a szemgolybl pedig teljesen hinyoznak. Ezzel magyarzhat, hogy az allergis gyullads elssorban a conjunctivra lokalizlt.

Gyulladsos szem beteg kivizsglsaAz akut vagy krnikus conjunctivitises beteget vizsgl csaldorvos elssorban a ltst veszlyeztet szembetegsgeket kell kizrja: akut keratitis, uveitis, glaucoma, endophtalmitis. A dominns tnetek a ltslessg elvesztse s a fjdalom. A hiperaemia ezen esetekben a cornea limbusa krl helyezkedik el. Az allergis gyullads kifejezettebb a perifrin s enyhl a cornea irnyba haladva. A kvetkez lpst a szem allergis s nem allergis megbetegedseinek elklntse jelenti. A differencil diagnzis nhny fontos jellemzn alapszik: a szezonlis megnyilvnuls az allergis conjunctivitisre jellemz a pruritus a legfontosabb elklnt kritrium: az allergis megbetegedsek pruritussal jrnak a szemhj fleg az atpis s kontakt dermatitis esetn rintett, ritkn seborrhoea ill. rosacea esetn az allergis conjunctivitisekhez trsul asthma, rhinitis s atpis dermatitis a reggeli gennyes vladk, mely a szemhjak sszeragadshoz vezet, fertzs s nem allergia jele

40

A szemallergihoz tartoznak az: allergis conjunctivitis, keratoconjunctivitis vernalis s atpis ketaroconjunctivitis, ris papillris conjunctivitis s kontakt conjunctivitis. Az allergis conjunctivitis lehet izollt, de trsulhat tbbszervi allergis reakcihoz is. Leggyakoribb a szezonlis s perennilis allergis conjunctivitis, melyet elssorban a fertzses conjunctivitisektl (bakterilis, vrusos, chlamidia okozta), a blepharoconjunctivitistl, a keratoconjunctivitis siccatl s az acnea rosaceatl kell elklnteni.

Allergis conjunctivitisekA leggyakoribb allergis conjunctivitis a szezonlis pollen conjunctivitis, amely az esetek tbbsgben allergis rhinitissel trsul. Ha a rhinitis tnetei teljessggel hinyoznak, akkor az allergis conjunctivitis diagnzisa valszntlen. A tnetek akutak, ktoldaliak: szemen jelentkez pruritus s g rzs, knnyezs, homlyos lts. A legzavarbb a pruritus; drzsls kvetkeztben a szem piros s irritlt lesz. A szezonlis allergis conjunctivitis tnetei gyorsan megsznnek a pollen expozci megszaktst kveten. Krnikus allergis conjunctivitis: perennilis allergnek okozzk (fleg a hzillatok s a Dermatophagoides pteronyssinus). A gyullads intenzitsa kisebb, mint a pollen okozta conjunctivitis esetn s kifejezettebb az llati fehrjkkel szemben, mint a hzipor atka allergnjei ltal kivltott allergiban. Az allergis conjunctivitisben szenved betegek szemlyi vagy csaldi krelzmnyben gyakori a rhinitis, asthma s atpis dermatitis. A brprbk ltalban kifejezetten pozitvak. Kezels. Elsdleges feladat az allergn expozici lehetsgekhez mrt elkerlse. Pollen allergia esetn az arc naponta tbbszr trtn mossa ill. a fiziolgis soldattal val conjunctiva moss eltvoltja az allergnt s gyors hatsa van. Az orlis antihisztaminikumok megkzeltleg 30 perccel adagolsukat kveten megszntetik a pruritust, a helyileg alkalmazottak hatsa azonnal jelentkezik s 12 rt tart (levocabastin). A helyileg alkalmazott antihisztaminikumokat gyakran trstjk rszktkkel a hipermia megakadlyozsra. A trsult rhinitis nazlisan alkalmazott corticosteroidokkal val kezelst kveten jelentsen enyhlnek a conjunctivitis tnetei is azltal, hogy javul a knnyelfolys a knnycsatornkon keresztl. A naponta, 4-6 rnknt alkalmazott cromoglycat profilaktikus hats. A maximlis hats 1-2 ht utn jelentkezik, ezrt a kezelst a pollenizci eltt kell elkezdeni. A conjunctivlisan adagolt corticosteroidok jelents mellkhatsaik miatt kizrlag szemsz szakorvos ltal javallhatk. Nagyon slyos esetekben rvid szisztms corticosteroid kezels alkalmazhat. Az immunterpia (allergnekkel trtn vakcinls) jelentsen cskkenti a

41

pollen conjunctivitis tneteit. Alkalmazsa slyos asthmval s rhinitissel trsult esetekben javallt.

Keratconjunctivitis vernalisA keratoconjunctivitis vernalis fleg tavasszal jelentkezik, gyakoribb gyermekeknl. A pruritus kifejezett s lland. Helyileg minimlis hipermia s nagy, nem egyenl papillk figyelhetk meg. A nyls vladk patognomikus. Nlunk ritka, gyakoribb a meleg gvn. Megfelel az atpis dermatitisnek, termszetes lefolysa azonos: gyermekkorban kezddik, 5-10 v alatt megsznik.

Atpis keratoconjunctivitisltalban serdlkorban kezddik, perennilis s tlen slyosbodik. Gyakran trsul atpis dermatitishez. A f tnetek: szem g rzse, viszkets, fotofbia. A klinikai vizsglat felsznes keratitises pontokat s cornea infiltrtumokat mutat ki. Szvdmnyknt blepharoconjunctivitis, cataracta, cornea fekly s neovascularizci alakulhat ki, ami slyos ltszavarhoz vezethet.

Vernalis s atpis keratoconjunctivitis kezelseA slyossgtl s a szvdmnyek jelenlttl fggen antibioticumok, jeges pakolsok s a szemhjak figyelmes higinija ajnlott. Br nincsen ltvnyos hatsuk, az antihisztaminikumok s a cromoglycat a pruritus cskkentsre ajnlottak fleg a pollenizcis idszakban. A corticosteroid cseppek szksgesek, de csak az akutizlds ill. a cornea rintettsge esetn javasoltak. A slyos mellkhatsok miatt (glaucoma, cataracta s keratitis herpetica) a helyi corticosteroidok adagja minimlis kell legyen. A szemsszel val egyttmkds ktelez a vgleges ltszavarok megelzse rdekben.

ris papillris conjunctivitisAz ris papillris conjunctivitis kontaktlencse s szemprotzisek okozta krnikus gyullads kvetkezmnye. A hiperszenzibilizci elve nem egyrtelmen elfogadott. A betegek a kontaktlencse ill. szemprotzis eltvoltst kveten knnyezsre, fjdalomra s szemviszketsre panaszkodnak. A klinikai vizsglat hipermit, sr, mucosus vladkot s a fels szemhjon elhelyezked egyforma, ellaposodott ris papillkat s follikulusokat mutat.

Kontakt dermatoconjunctivitis42

A kivizsgls pillanatban a kontakt conjunctivitis gyakran trsul a szemhjak krnikus dermatitisvel. A kardinlis tnet a viszkets. A szem krli dermatitist nem aeroallergnek okozzk. Gyakoribb nknl; szappanok, mosszerek, krmek, lemosk s kozmetikumok okozzk. Nha a diagnzist maga a beteg llaptja meg, mivel a conjunctivlis reakci rviddel az adott anyaggal val rintkezst kveten jelentkezik s ismtldik. Gyakran azonban a diagnzis fellltsa nehz. Megjegyezend, hogy a kontakt dermatoconjunctivitis oka lehet a test ms terletein alkalmazott kozmetikum is (haj- s krmlakk). Egyes esetekben a kivlt ok tisztzst csak a kozmetikumok 1 hnapig trtn teljes elkerlse s ezt kveten fokozatos bevezetse teszi lehetv. A standard anyagokra ill. sajt kozmetikumokra vgzett epicutan patch tesztek hasznosak lehetnek a diagnzis fellltsban. A kontakt conjunctivitis oka lehet a helyileg alkalmazott gygyszeres kezels is: antibioticumok, gyulladscskkentk, antihisztaminikumok, glaucomban hasznlt rszktk. Az etiolgia gygyszeres eredetre akkor kell gyanakodni, ha egy helyileg jonnan bevezetett kezels a conjunctivitis slyosbodshoz vezet. A kivlt tnyezvel val rintkezs megszaktst kveten a tnetek fokozatosan megsznnek. Sok esetben a kivlt ok nem azonosthat s ilyenkor szksg van a szemsz ltal vezetett krnikus kezelsre.

43

7 FEJEZET

ALLERGIS RHINITISEKAllergis rhinitises beteg kivizsglsaBr a rhinitisek leggyakoribb okt a vrusos fels lgti fertzsek kpezik, a nem fertzses rhinitisek prevalencija vilgszerte nvekszik. Ennek oka mg nem teljesen tisztzott, de felteheten a krnyezeti hatsoknak fontos szerepe van. Az allergis rhinitis (AR) prevalencija vltoz, a fejlett orszgokban 1020%-ra tehet (belertve az enyhe eseteket is). 3 ves kortl jelentkezik, a prevalencia 20 s 25 v kztt maximlis, ezt kveten a nem-allergis rhinitis vlik dominnss, gyakoribb 50 s 55 ves kor kztt. Gyakran az AR-t alulrtkelik, mert sok beteg nem tekinti betegsgnek s nem fordul orvoshoz. Br nem egy slyos betegsg, nagymrtkben rontja az rintett szemlyek letminsgt, szakmai s iskolai teljestmnyt. A kzvetlen (kivizsgls, diagnosztikai tesztek, gygyszerek) s a kzvetett kiadsok (hinyzsok, iskolai s szakmai teljestmny cskkense) magasak. Az AR gazdasgi-szocilis hatst fokozza a conjunctivitissel, asthmval, sinusitissel, otitissel, orrpolippal s als lgti fertzsekkel val trsulsa. A rhinitis s asthma epidemiolgiai, morfopatolgiai s fiziopatolgiai kapcsolata az "egy szerv, egy betegsg" elvet sugallja. Az utbbi vekben a rhinitis patogenzisre vonatkoz ismereteink egyre bvltek. Az AR gyulladsos termszetnek megrtse fontos lps ezen betegek kezelsben. A szakemberek lgjabb megfigyelsei arra utalnak, hogy a kombinlt kezels hatsosabb. A legjabb tanulmnyok azt bizonytjk, hogy az AR-es betegek tnetei jobban javlnak, ha a nemzetkzi mdszertani levelek ajnlsait kvetve kezelik ket.

MeghatrozsAz AR klinikailag az orrnylkahrtya tnetekkel jr megbetegedse, amelyet az allergn expozicit kvet IgE medilt gyullads vlt ki. Az AR tnetei: rhinorrhoea, pruritus, tsszgs s orrduguls, mely legalbb egy rt tart naponta s spontn vagy kezelsre reverzibilisek. Az AR 40%-hoz allergis conjunctivitis trsul s ez fleg a szezonlis pollenallergia esetn jellegzetes. Az AR-es betegek 40-50%-a asthms, az allergis asthms betegek tbb mint 75%-a rhinitises.

OsztlyozsNemrg, a tnetek megjelensi helye s idtartama ill. az v folyamn val megjelensi peridusa alapjn az AR szezonlis s perennilis formjt

44

klntettk el, de ez az osztlyozs nem bizonyult megfelelnek. Az AR terminolgija mdosult: idtartamtl fggen intermittl ill. perzisztl, a slyossga alapjn enyhe, kzpslyos/slyos formkat klntnk el. Intermittl: a tnetek hetente kevesebb mint 4 napig vagy kevesebb mint 4 egymst kvet htig vannak jelen perzisztl: a tnetek a ht napjainak tbbsgben s 4 htnl tovbb vannak jelen enyhe: alvszavarok hinyoznak, a napi tevkenysg (szabadid, sport, iskola vagy munka) zavartalan kzpslyos/slyos: alvszavarok, a tnetek miatt a napi tevkenysg zavart (szabadid, sport, iskola vagy munka) Ez az osztlyozs kpezi az j, lpcszetes kezels alapjt.

Az orr funkciiAz orrreg anatmiai felptse egy viszonylag nagy, nylkahrtyval bortott fellet - szerepe a bellegzett leveg felmelegtse, nedvestse s szrse, mely jval hatkonyabb ezen a szinten, mint a szjregben. Az asthms betegek esetn (gyakori trsuls) az orrlgzs ajnlott, mert a szjlgzs gyakran hrg szkletet okozhat a hiperventillci s a hrgk tlzott lehlse ltal. Ezzel magyarzhat, hogy az asthma jobban uralhat azon betegeknl, akiknl az orr funkcii helyrelltak. Az orr filtrcijnak hatkonysga a bellegzett rszecskk mrettl fgg. A 10 m-nl nagyobb tmrj rszecskk tbbsge fennakad az orrnylkahrtyn, mg a 2 m nagysgak tjuthatnak a hangszalagokon. Ez az oka annak, hogy pollenallergis betegek esetn gyakoribbak az orrtnetek, mint az asthma.

Allergis rhinitis immunpatolgijaAz AR tnetei az orrnylkahrtya allergis gyulladsnak ksznhetek (7.1. bra).

45

K

m

i a i

m

e d i t o r o k

M

a s t o c Hy i ts az

t a m i n L e u c o t r i n e k P r o s t a g la n d i n K i n i k e k

A

A

l l e r g n

I g E s z i n t z i s

z o D -2 -

n p r t r h o b

n a l i o r r - t n e t e k u r i t u s s s z e n t s i n o r e e a s t r u c t i o

T l y m

s s B S e j t e s b e s z r d s p h o c y t kE o z i n o p h i l N e u t r o p h i lM o n o c y t a B a z o p h il

K

o h h

i o b s i p e i p o

r r - t t r u c t r r a k o s m

n e t e k i o t i v i t s i a

7.1. bra: Allergis rhinitis tneteinek patogenzise

A gyulladsos folyamat magba foglalja a: chemotaxist az eozinophilek, mastocyta prekurzorok, macrofagok, Langerhans sejtek s limphocytk, fleg Th toborzsval s transendothelilis vndorlsval. ezen sejteknek az orrnylkahrtya irnyba trtn vndorlst s lettartamuk meghosszabtst gyulladst kivlt meditorok s citokinek pl. hisztamin, leucotrienek s prostaglandinok felszabadulst; az immunrendszer sejtjeinek a vrbl az orrnylkahrtyba val toborzst az adhzis molekulk pl. ICAM-1 ellenrzik az IgE szintzis helyi s szisztms ellenrzst Sok atpis egyn allergnekre adott vlasza bifzisos. Az azonnali allergis reakci rvid ideig tart s pruritus, tsszgs s rhinorrhoea formjban nyilvnul meg. A ksi allergis reakci nhny rval az azonnalit kveten jelentkezik egy jabb allergn expozici nlkl s dominns tnete az orrduguls.A l l e r g n

M a x im lis in s p ir a to r ic u s r a m l s

K

o r a i

K

s i

1

2

3

4 I d (

5 r a )

6

7

46

7.2. bra: Bifzisos allergis reakci az orr szintjn

A rhinitis patogenzisben fontos szerepet jtszik a vegetatv idegrendszer. Az orr tjrhatsgt a szimpatikus, mg az rhinorrhoeat a paraszimpatikus idegrendszer szablyozza. Az idegsejtek ltal helyileg felszabadtott P anyag kivlthatja a mastocytk degranulcijt vagy kzvetlenl rhinorrhoeat s az orrnylkahrtya vrbsgt okozhatja. A hisztamin, amely a szenzibilizlt mastocytkbl s bazophilekbl szabadul fel rviddel az allergn expozicit kveten, a korai allergis reakci meditora. A hisztamin stimullja az rzidegvgzdseket, tsszgst s orrviszketst, vasodilatcit, plasma exsudatiot s a nyksejtek serkentst vltja ki egytt rhinorrhoeat s valamilyen mrtkben orrdugulst okoznak. A hisztaminnak ugyanakkor gyulladsserkent hatsa is van az adhzis molekulk up-regulcija s a citokinek felszabadulsa rvn. A leucotrieneket az orrnylkahrtya mastocyti, eozinophiljei, neutrophiljei s epithelium sejtjei termelik s szabadtjk fel. A ksi allergis reakciban jtszanak szerepet, orrdugulst, nyktermelst s a gyulladsos sejtek toborzst vltva ki. A tnetmentes peridusban is ltezik minimlis perzisztens gyullads az orrnylkahrtya szintjn. Az allergis gyullads mechanizmusainak megrtse lehetv teszi egy sszer terpia megalapozst a tnetekre alapoz empirikus kezels helyett.

Allergnek s rhinitisAz intermittl AR-t leggyakrabban az atpis egynek (genetikailag prediszponlt) pollen, macska- s kutya allergn expozicija, mg a perzisztlt a Hzipor atka (Dermatophagoides) vltja ki. A pollenizci nem ritkn 3 - 4 hnapos, vltoz idtartama s a tbb allergnre val szenzibilizci az AR rgi, szezonlis s perennilis rhinitisre val felosztsnak helyettestshez vezetett. (lsd 3. fejezet)

Allergis rhinitis diagnzisaA rhinitis allergis etiolgija sok esetben elhanyagolt. AR gyanthat gyermekeknl s fiatal felntteknl egy alapos anamnzist kveten s bizonythat inhalatv allergnekre vgzett brprbk segtsgvel.

AnamnzisAz allergolgiai anamnzis elve azonos brmely ms betegsg esetn alkalmazottal, de sajtossgot jelent a tnetek id- s helybeli kapcsolata az esetleges allergn expozicival. Az anamnzis gyakran szuggesztv az allergn azonostsra. Jellegzetes periodicitsnak ksznheten a 47

pollenallergia knnyen azonosthat. Gyermek- vagy serdlkorban kezddik, a tnetek 2-3 vtizeden t minden nyron megjelennek, br intenzitsuk vrl vre vltoz lehet. 50 ves kor utn az allergis rhinoconjunctivitis nagymrtkben enyhl, idskorban teljesen eltnik. Az orr szintjn jelentkez pruritus, tsszents s a vzszer rhinorrhoea jellegzetesen a szabadban jelentkezik, fleg a napfnyes napokon. Az orrnylkahrtya vrbsge gyakori, zavar fleg este s jszaka. A szem pruritusa s a congestioja lland s fokozdik drzslsre (rdgi kr). Egyes betegek garat- s fl-pruritusra, adinmira, fradkonysgra, fejfjsra s tvgytalansgra panaszkodnak. A pollen ltal kivltott rhinoconjunctivitises betegek 20%-a vltoz intenzits s idtartam asthms rohamokat is produkl. A szem s orrtnetek slyossga a leveg pollenkoncentrcijtl fgg: magasabb napos, szraz s alacsonyabb hideg, nedves napokon. A hzipor atka (Dermatophagoides) okozta tnetek ltalban llandak s fellngolsukat a rgi hzak, gy rendezse, takarts okozhatjk. A tnetek nagyrszt a szezonlis rhinitis tneteivel azonosak, de a szem pruritusa ritkbb, az orrduguls viszont kifejezettebb. Br vltoz slyossggal, de az atka okozta AR egsz vben fennll. A kutya- ill. macska allergnek bellegzse ltal kivltott tnetek szintn perennilisak (azaz egsz vben fennllnak), de slyosabbak; ltvnyosan enyhlnek a lakson kvl s fellngolnak olyan laksokban, ahol hzillatok vannak, vagy az ezekkel val kzvetlen kapcsolat sorn. A tnetek munkahelyen val fellngolsa, szabadsg s htvge alatt trtn enyhlse a foglalkozsi expozcira jellemz. A penszallergia kevsb ismert. Perennilisan jelentkezik szezonlis fellngolsokkal, fleg a magas nedvessgtartalm helyisgekben (pince, hambr, tejcsarnok, raktr, frd, penszes szna stb. ) Egyes esetekben, az inhalatv gomba allergiban szenved egynek tnetei olyan lelmiszerek fogyasztst kveten jelentkeznek, melyek erjesztshez penszgombkat hasznltak (sr, bor, sajt) Lteznek fleg tsszentsre s vzszer rhinorrhoeara panaszkod betegek ("sneezers and runners"), msoknl az orrduguls s a nykos orrvladk ll eltrben ("blockers"). A rhinitis slyossgt az orrfvsok gyakorisga, a tsszentsek szma, a tnetek idtartama ill. a napi tevkenysgben fellp zavar alapjn hatrozzk meg. A teljes felmrs rdekben ismerni kell a beteg letkort a betegsg kezdetekor, gyermekkori s is